En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Historia
Una mujer de 27 años se presentó al departamento de
emergencias con la aparición repentina de palpitaciones, disnea y opresión en
el pecho después de fumar cannabis. También tuvo un episodio de vómitos, pero
no presentó síntomas gripales ni otros síntomas de infección. No tenía
afecciones médicas conocidas ni antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular, tromboembolismo venoso o muerte súbita cardíaca. Fumaba 10
cigarrillos al día y cannabis ocasionalmente, pero no consumía otras drogas
ilícitas. No tomaba medicamentos regularmente, no había recibido ninguna vacuna
recientemente y nunca había recibido la vacuna contra el síndrome respiratorio
agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Durante los 8 días previos al ingreso,
había estado tomando una pastilla para adelgazar sin licencia que contenía
Garcinia gummi-gutta (también conocida como Garcinia cambogia ), almidón,
semillas de aloe, semillas de casia y hoja de loto, y había estado realizando
ejercicio físico, principalmente levantamiento de pesas.
Ponente
La presentación de la paciente con palpitaciones,
disnea y opresión torácica aumenta la sospecha de taquiarritmia. El consumo de
cannabis o del suplemento dietético por parte de la paciente podría haber sido
un desencadenante de los síntomas. La G. cambogia es una fruta tropical y un
popular suplemento para bajar de peso que la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) considera peligroso debido al riesgo de efectos tóxicos en
el hígado. La miocarditis, la embolia pulmonar y el síndrome coronario agudo
también deben considerarse como causa de sus síntomas, aunque su corta edad
hace que esto último sea poco probable.
Evolución
La temperatura corporal de la paciente era de 37 °C,
la frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
16 respiraciones por minuto, la presión arterial de 115/80 mm Hg y la
saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. El índice de
masa corporal fue de 30,2. El examen cardiovascular reveló una frecuencia
cardíaca regular sin soplos. La presión venosa yugular no estaba elevada y los
pulmones estaban limpios en la auscultación. El examen neurológico fue normal
con tono normal, sin temblores y sin evidencia de debilidad en las extremidades
que sugiriera una miopatía esquelética. El electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones en la presentación reveló elevación del segmento ST inferolateral.
El recuento de glóbulos blancos fue de 8,8 × 10 9 por litro, con un recuento de
neutrófilos de 6,2 × 10 9 por litro (rango normal, 1,5 a 6,1), un recuento de
linfocitos de 1,9 × 10 9 por litro (rango normal, 0,8 a 3,5) y un recuento de
eosinófilos de 0,02 × 10 9 por litro (rango normal, 0 a 0,4). El nivel de
hemoglobina fue de 128 g por litro y el recuento de plaquetas fue de 319 × 10 9
por litro. Los niveles de creatinina, calcio, proteínas totales,
aminotransferasas, albúmina, fosfatasa alcalina y proteína C reactiva fueron
normales, al igual que la velocidad de sedimentación globular y el perfil
lipídico. El nivel de creatinquinasa fue de 4461 UI por litro (valor normal:
<150) y el de troponina T fue de 5934 ng por litro (valor normal: <14).
La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 resultó
negativa.
Ponente
La exploración física no presenta hallazgos
destacables; sin embargo, el ECG y los biomarcadores cardíacos son anormales.
La causa más frecuente de elevación del segmento ST es el infarto agudo de
miocardio. El infarto de miocardio por rotura de placa coronaria
aterosclerótica es muy improbable en una mujer joven, especialmente si no
existen antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana, pero debe
considerarse la disección coronaria espontánea o el espasmo coronario. La
miocarditis aguda también forma parte del diagnóstico diferencial.
Evolución
El paciente fue transferido a la sala de catéteres del
hospital terciario remitente para una angiografía coronaria invasiva, que
reveló arterias coronarias lisas sin obstrucciones. Tanto un ecocardiograma a
pie de cama antes de la angiografía como un ecocardiograma transtorácico formal
realizado en la unidad de cuidados coronarios mostraron un ventrículo izquierdo
de tamaño normal con función sistólica moderadamente deteriorada globalmente y
una fracción de eyección del 40%. La calidad de la imagen estaba limitada por
el hábito corporal, pero era sugestiva de hipocinesia global, más pronunciada
en los segmentos medio a apical. Un ECG posterior mostró ritmo sinusal a 80
latidos por minuto con una duración normal del QRS, sin ondas Q y una elevación
más difusa del segmento ST en las derivaciones inferior y anterolateral (
Figura 1 ).
Figura 1. Electrocardiograma de doce derivaciones.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones muestra ritmo
sinusal a 80 latidos por minuto con duración normal del QRS, sin ondas Q y
elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores y anterolaterales.
Ponente
La angiografía coronaria normal en esta joven paciente
no es sorprendente. Se debe realizar una resonancia magnética cardiovascular
(RM) para determinar si este evento fue un infarto de miocardio con arterias
coronarias no obstructivas o se debió a un proceso no isquémico (p. ej.,
miocarditis, síndrome de Takotsubo, sarcoidosis o una miocardiopatía no
isquémica).
Tras regresar a su habitación del hospital, se observó
que la paciente tenía hipotensión (presión arterial sistólica, 80 a 90 mm Hg) y
episodios de taquicardia ventricular no sostenida en la monitorización
cardíaca. Continuó informando dolor torácico intermitente que era leve en
comparación con el episodio inicial. Se realizó una resonancia magnética
cardiovascular a 1,5 teslas. El examen anatómico extracardíaco no reveló
ganglios linfáticos axilares o mediastínicos patológicos ni anomalías del
parénquima pulmonar. El ventrículo izquierdo era de tamaño normal. La fracción
de eyección fue del 37 % (rango normal, 57 a 77); se observó hipocinesia en los
segmentos inferior, lateral y septal. El ventrículo derecho era de tamaño
normal con una función globalmente leve alterada, pero sin cambios focales ni
aneurismas. La caracterización del tejido precontraste con adquisiciones de
mapeo mostró una elevación difusa y parcheada clínicamente significativa en T1
miocárdico (1218 a 1334 ms; rango normal, 950 a 1100) y T2 (67 a 75 ms; rango
normal, 42 a 48) ( Figura 2A ). Las adquisiciones tardías poscontraste de
gadolinio mostraron un realce tardío circunferencial epicárdico y de la pared
media del ventrículo izquierdo sorprendentemente denso que era transmural en
algunos lugares, con afectación del tabique ventricular derecho ( Figuras 2B y
2C y Fig. S1 en el Apéndice suplementario , disponible con el texto completo de
este artículo en NEJM.org).
Figura 2. Resonancia magnética cardiovascular.
Los mapas T2 miocárdicos muestran una elevación difusa
irregular clínicamente significativa (67 a 75 ms; rango normal, 42 a 48) (Panel
A, vista de cuatro cámaras [izquierda], vista basal de eje corto [centro] y
vista de dos cámaras [derecha]). El valor más-menos es la media ± DE. Las
adquisiciones tardías poscontraste de gadolinio muestran un realce tardío
circunferencial epicárdico y de la pared media del ventrículo izquierdo notablemente
denso, que alcanza la transmuralidad en lugares con afectación del tabique
ventricular derecho (Panel B, vistas basal y dos vistas medias de eje corto del
ventrículo izquierdo; y Panel C, vista de cuatro cámaras [izquierda], vista de
tres cámaras [centro] y vista de dos cámaras [derecha]). La pila completa de
eje corto del ventrículo izquierdo se muestra en la Figura S1.
Ponente
La cantidad y distribución del edema miocárdico y la
inflamación (imágenes de mapeo T2) y el realce tardío de gadolinio en la
resonancia magnética cardiovascular son impresionantes. El patrón no es
isquémico y apunta a afecciones como la miocarditis aguda. Otras posibilidades
incluyen la miocarditis de células gigantes, que también puede causar deterioro
sistólico del ventrículo izquierdo, hipotensión y taquicardia ventricular no
sostenida, o una forma aguda de miocarditis eosinofílica necrosante, que se ha
descrito con el uso de G. cambogia . También es posible una fase aguda de una
afección genética como la miocardiopatía arritmogénica desmosómica o las
miocardiopatías filamin y lamin, todas las cuales se asocian con un patrón
"en anillo" de realce tardío de gadolinio. Tanto las miocardiopatías
filaminosas como las laminosas pueden manifestarse con arritmias, aunque no hay
evidencia de afectación muscular periférica, que puede asociarse con ambas, ni
anomalías de la conducción ni arritmias auriculares, que suelen asociarse con
estas últimas. Tampoco se puede descartar la sarcoidosis cardíaca, aunque la
ausencia de hallazgos extracardíacos o bradiarritmias sería inusual en una
presentación tan florida. En vista del deterioro sistólico del ventrículo
izquierdo y las arritmias, está indicada una biopsia endomiocárdica.
Evolución
Dada la taquicardia ventricular no sostenida, la
hipotensión y los hallazgos en la resonancia magnética cardiovascular, se
sospechó una miocarditis de células gigantes y se inició tratamiento empírico
con una dosis de glucocorticoide intravenoso, además de bisoprolol, ramipril y
eplerenona. El caso del paciente también se discutió con los equipos de
reumatología y enfermedades infecciosas. Se realizó una biopsia endomiocárdica
del ventrículo derecho (tras lo cual se continuó el tratamiento con
glucocorticoide intravenoso) y se obtuvieron siete muestras del septo
miocárdico. El análisis histopatológico mostró cambios reactivos leves en los
miocitos y linfocitos intersticiales ocasionales que no cumplían los criterios
de miocarditis linfocítica (Fig. S2). No se observaron células gigantes,
eosinófilos, neutrófilos ni granulomas. La fibrosis intersticial fue mínima. La
inmunotinción mostró algunas células T CD3 y CD4 positivas dispersas. La
tinción para linfocitos T citotóxicos CD8+ y linfocitos B CD20+ fue negativa.
No se observaron depósitos de amiloide, hierro ni de almacenamiento. La PCR de
una muestra de sangre fue negativa para el virus de Epstein-Barr, y la PCR de
hisopados nasales fue negativa para adenovirus, virus de la influenza A y virus
respiratorio sincitial. Los niveles de enzima convertidora de angiotensina se
mantuvieron dentro del rango normal. Las pruebas de factor reumatoide,
antígenos nucleares extraíbles, anticuerpos de músculo cardíaco, anticuerpos
anticardiolipina, anticuerpos antimieloperoxidasa y anticuerpos antiproteinasa
3 fueron negativas.
Ponente
Los resultados falsos negativos de la biopsia
endomiocárdica son posibles en la miocarditis aguda, pero el número de muestras
obtenidas del ventrículo derecho y la evidencia de afectación del tabique
ventricular derecho en las imágenes de mapeo T2 y de realce tardío de gadolinio
en la resonancia magnética cardiovascular aumentan la sensibilidad. La ausencia
de células gigantes y eosinófilos descarta la miocarditis de células gigantes y
la miocarditis eosinofílica, respectivamente.
Evolución
El estado de la paciente mejoró, sin dolor torácico ni
arritmias adicionales y con niveles de troponina en descenso, y el
glucocorticoide se cambió a administración oral con una reducción programada.
Fue dada de alta con un plan para realizar más pruebas ambulatorias y un
seguimiento temprano en la clínica. Se le colocó un monitor Holter 10 días
después del alta hospitalaria tras un seguimiento telefónico, durante el cual
la paciente refirió palpitaciones; mostró arritmias ventriculares frecuentes
con episodios de taquicardia ventricular no sostenida de hasta 210 latidos por
minuto (Fig. S3). Se inició amiodarona oral, lo que resultó en la resolución de
los síntomas. La tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía
computarizada (TC) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) no mostró
linfadenopatías, ni captación de FDG en el parénquima pulmonar ni captación de
grandes vasos, lo que sugiere que no hay sarcoide extracardíaco activo ni
vasculitis de grandes vasos. Se observó una leve captación miocárdica, lo que sugiere
inflamación cardíaca ( Figura 3 ).
Figura 3. Tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada con 18 F-fluorodesoxiglucosa.
Una captación miocárdica leve sugiere una inflamación
cardíaca en curso.
Ponente
Junto con el patrón sugestivo de realce tardío de
gadolinio, los resultados normales de la PET-TC con 18 F-FDG y la presencia de
taquiarritmias aumentan la sospecha de una miocardiopatía arritmogénica.
Evolución
Se consultó al equipo de cardiopatías hereditarias. La
paciente se mostró reticente a someterse a pruebas genéticas y no quiso hablar
sobre el cribado clínico (como se recomienda con el ECG de 12 derivaciones, la
ecocardiografía y la resonancia magnética cardiovascular) con sus familiares de
primer grado.
La resonancia magnética cardiovascular repetida 12
meses después de la presentación del índice agudo mostró un ventrículo
izquierdo levemente dilatado (volumen telediastólico, 104 ml por metro cuadrado
de área de superficie corporal; rango normal, 65 a 99) con hipocinesia global
moderada y adelgazamiento focal y acinesia de las paredes basal y
medioinferolateral. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue
del 39%. El ventrículo derecho era de tamaño normal con función preservada. Los
valores de T2 miocárdico todavía estaban levemente elevados de forma difusa, en
consonancia con el edema miocárdico residual y la inflamación. Había un extenso
realce tardío de gadolinio subepicárdico y mediocardiocárdico, que era
circunferencial y se extendía desde la base hasta el ápex ( Figura 4A a 4C y
Fig. S4). Los niveles de troponina y creatina quinasa eran normales.
Figura 4. Resonancia magnética cardiovascular a los 12
meses.
Los mapas T2 miocárdicos muestran la persistencia de
valores ligeramente elevados, lo que sugiere edema o inflamación miocárdica
residual (Panel A, vista de cuatro cámaras [izquierda], vista basal de eje
corto [centro] y vista de dos cámaras [derecha]). El valor más-menos es la
media ± DE. Se observó un extenso realce tardío de gadolinio subepicárdico y
mesocardial, circunferencial y extendido desde la base hasta el ápex (Panel B,
vista basal y dos vistas medias de eje corto del ventrículo izquierdo; y Panel
C, vista de cuatro cámaras [izquierda], vista de tres cámaras [centro] y vista
de dos cámaras [derecha]). La pila completa de eje corto del ventrículo
izquierdo se muestra en la Figura S4.
Ponente
En la miocarditis, el edema miocárdico suele
resolverse en aproximadamente 6 meses tras la presentación inicial. Por el
contrario, las nuevas imágenes en este caso muestran inflamación persistente 1
año después del ingreso inicial.
Tras la repetición de la resonancia magnética
cardiovascular, que mostró anomalías persistentes, el paciente consintió en
someterse a una prueba genética. Esta reveló una variante con cambio de marco
de lectura (deleción c.3639_364 p. Glu1213AspfsTer2) en el gen que codifica la
desmoplaquina ( DSP ), que se prevé que cause un truncamiento prematuro de la
proteína, lo que conlleva pérdida de función y es patógena para la miocardiopatía
arritmogénica (ClinVar ID, 1445018).
La DSP codifica la proteína desmoplaquina, que
desempeña un papel vital en la adhesión celular desmosómica. Las variantes con
pérdida de función son un mecanismo patológico conocido en la miocardiopatía arritmogénica.
Esta variante se ha clasificado como patógena según las directrices del Colegio
Americano de Genética Médica y Genómica (ACMG) y la Asociación de Patología
Molecular (AMP) para la interpretación de variantes de secuencia.
Se discutió con la paciente el diagnóstico y el riesgo
asociado de muerte súbita cardíaca. Tras la reunión del equipo
multidisciplinario de cardiopatías hereditarias, se recomendó la colocación de
un desfibrilador cardíaco implantable como prevención primaria (debido a la considerable
cantidad y el patrón del realce tardío de gadolinio, la taquicardia ventricular
no sostenida y la fracción de eyección reducida). Se analizaron los beneficios
y los riesgos, incluyendo la necesidad prevista de múltiples cambios de
generador dada su corta edad, el riesgo asociado de infección y el riesgo de
fractura del electrodo; la paciente aún no ha tomado una decisión. También se
le aconsejó evitar el ejercicio moderado a intenso, suspender los suplementos
de venta libre y realizar pruebas de detección a la familia, además de
ofrecerle apoyo psicológico.
Comentario
Esta mujer de 27 años presentó palpitaciones, dolor
torácico y niveles elevados de enzimas cardíacas. La resonancia magnética
cardiovascular mostró una marcada inflamación cardíaca difusa con un extenso
realce tardío circunferencial no isquémico de gadolinio tras tomar una pastilla
para adelgazar y realizar ejercicio físico. Inicialmente se sospechó
sarcoidosis, miocarditis de células gigantes y miocarditis eosinofílica
necrosante, pero se descartaron mediante estudios exhaustivos que incluyeron
biopsia endomiocárdica y PET-TC con 18 F-FDG. El descartar estas afecciones y
el hallazgo de realce tardío de gadolinio condujeron a la realización de
pruebas genéticas y a la identificación de una mutación DSP relacionada con la
miocardiopatía arritmogénica, considerada patogénica según las directrices del
ACMG y la AMP. 1
La miocardiopatía arritmogénica es una enfermedad
miocárdica de origen genético que resulta de mutaciones en los genes que codifican
las proteínas desmosómicas.<sup> 2 </sup> La desmoplaquina
desempeña un papel vital en la adhesión celular desmosómica entre los miocitos
cardíacos, y las variantes con pérdida de función son un mecanismo patológico
conocido en la miocardiopatía arritmogénica. En particular, las variantes
truncadas de la DSP son responsables de una forma específica de miocardiopatía
arritmogénica caracterizada por inflamación miocárdica, fibrosis ventricular
izquierda que precede al deterioro sistólico y una alta incidencia de arritmias
ventriculares. <sup>3</sup>
Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de
1:2000 a 1:5000 en la población general. Puede manifestarse a cualquier edad,
pero lo más común es en la adultez temprana. En el pasado, la miocardiopatía
arritmogénica se consideraba una enfermedad del ventrículo derecho; sin
embargo, ahora se reconocen bien la afectación del ventrículo izquierdo, así
como una variante puramente dominante izquierda. 2 Los síntomas típicos se
relacionan con arritmias ventriculares o disfunción ventricular. Sin embargo,
algunas personas tienen dolor torácico agudo y elevación de biomarcadores
cardíacos, una presentación clínica que se ha denominado "fase
caliente" y que puede imitar síndromes coronarios agudos y miocarditis. 4
En tales casos, los infiltrados inflamatorios se identifican comúnmente en los
hallazgos de autopsia y muestras de biopsia. 5,6 Los infiltrados inflamatorios
se informan de manera similar en modelos animales experimentales de
miocardiopatía arritmogénica, 7 aunque también se ha descrito la activación de
una respuesta inmune innata en los miocitos cardíacos que es independiente de
las acciones de células inflamatorias específicas. 8 Por lo general, cuando la
miocardiopatía no está en una fase crítica, los biomarcadores de daño
miocárdico son normales o casi normales, a menos que el paciente tenga
complicaciones coexistentes, como insuficiencia cardíaca. 9
Se ha informado previamente que las infecciones
virales y la actividad física actúan como desencadenantes de la fase de
calor.<sup> 2</sup> También es posible que la pastilla para
adelgazar contribuyera como desencadenante en este caso, actuando en
combinación con el ejercicio. Un informe previo describió el desarrollo de
miocarditis eosinofílica necrosante aguda en un paciente que tomaba G. cambogia
. <sup>10</sup>
El diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica
puede ser complejo. Los criterios diagnósticos más recientes se basan en un
enfoque multiparamétrico que incluye anomalías ventriculares funcionales y
estructurales del miocardio, hallazgos de caracterización tisular, cambios en
el ECG y arritmias ventriculares, así como antecedentes familiares y genéticos.
2 En particular, destacan el papel de la resonancia magnética cardiovascular
como herramienta fundamental de imagen en el diagnóstico, permitiendo la
caracterización tisular y centrando la atención en el fenotipo ventricular
izquierdo. 11
Aunque el sello histológico distintivo de la
miocardiopatía arritmogénica es la sustitución fibroadiposa, pueden presentarse
fases calientes. La inflamación, la necrosis miocítica y el edema son
características detectables mediante resonancia magnética
cardiovascular.<sup> 4</sup> Durante la fase caliente, hasta el 50
% de los pacientes pueden presentar edema y realce tardío en las secuencias de
realce tardío con gadolinio. Con el creciente uso de la resonancia magnética
cardiovascular, la biopsia ya no se realiza de forma rutinaria para establecer
el diagnóstico, aunque debe considerarse en pacientes que presentan un cuadro
similar a la miocarditis, para ayudar a diferenciar entre la miocardiopatía
arritmogénica y otras causas.<sup> 12</sup>
Al igual que en nuestro caso, las pruebas genéticas
pueden contribuir en gran medida al diagnóstico y la estratificación del
riesgo, y deben considerarse en pacientes con miocarditis aguda. En un estudio
reciente, se identificaron variantes genéticas de miocardiopatía dilatada o
miocardiopatía arritmogénica en el 8 % de los pacientes con miocarditis aguda,
en comparación con menos del 1 % de los controles sanos.<sup> 13
</sup> Además, una revisión sistemática reciente mostró que el 69 % de
los pacientes con miocardiopatía arritmogénica que presentaron episodios
similares a la miocarditis presentaron mutaciones en la DSP . <sup> 14
</sup> Además, un metaanálisis mostró que, entre los pacientes adultos
con miocarditis complicada que presentaron insuficiencia cardíaca aguda,
fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida o arritmias
ventriculares potencialmente mortales, el 21,9 % presentó una variante
patogénica o probablemente patogénica de los genes asociados a la
miocarditis.<sup> 15</sup>
Este caso sirve como recordatorio de que afecciones
genéticas previamente asintomáticas pueden manifestarse más adelante en la
vida, en algunos casos tras un impacto ambiental. También destaca que las
miocardiopatías genéticas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de
lo que parece ser una miocarditis aguda.
Traducido de
A “Hot” Cardiomyopathy
Authors: Gautam Sen, M.B., B.Ch.
https://orcid.org/0000-0002-9037-0907, Elizabeth Wilson, M.Sc., Daniel Sado,
M.D., Pg.C.M.E., Rachel Bastiaenen, M.B., B.S., Ph.D., and Stefania Rosmini,
M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations
Published April 2, 2025 N Engl J Med 2025;392:1335-1342
DOI: 10.1056/NEJMcps2401333 VOL. 392 NO. 13
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