Casos Clínicos: Varón de 70 años con prurito generalizado y lesiones por rascado.

 

La Dra. Higia Radexman de Cuenca Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches estimado doctor saludos de Ecuador.

Por comentar un caso, paciente de 70 años masculino, antecedente alcoholismo, tabaquismo. Diabético hace más de diez años sin control. Refiere que hace varios meses presenta prurito intenso, colocándose cremas corticoides, humectantes, con ligera mejoría. Hace un mes el prurito se intensifica, produciendo lesiones por rascado en espalda, cuero cabelludo, brazos, piernas.

Adjunto imágenes de lesiones en brazo.

Por favor es muy importante para mí sus opiniones para manejar de manera más adecuada este caso.

 

Opinión: Lo que se ve en las imágenes son lesiones por rascado sobre piel eritematosa, excoriaciones cubiertas por algunas costras, que sólo son indicativas de prurito. Hubiese sido importante ver imágenes del resto de la superficie cutánea involucrada por el proceso, no sé si  para establecer algún diagnóstico, pero sí para tener una idea más acabada del cuadro. Se puede decir que estamos frente a un cuadro de PRURITO GENERALIZADO. El prurito generalizado puede obedecer a causas propias de la piel como a trastornos sistémicos, neurológicos o inclusive psiquiátricos. Hay que tener en cuenta que este paciente tiene dos condiciones que lo predisponen a presentar prurito, la edad y la diabetes. La edad avanzada suele presentar PIEL SECA O XEROSIS que lo predispone al prurito, pero a su vez, los adultos mayores pueden presentar como el resto de la población DERMATITIS ATÓPICA, DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO, LIQUEN SIMPLE CRÓNICO así como ESCABIOSIS entre otras causas. La DIABETES es como dijimos, una causa sistémica de prurito. Este paciente tiene además, un tiempo de evolución de 6 meses, y hay que tener en cuenta que el prurito que dura más de 6 semanas es considerado PRURITO CRÓNICO. En estos casos de prurito crónico es donde mayor importancia tienen llevar a cabo una detallada historia clínica, un minucioso examen físico, y un laboratorio ad-hoc de acuerdo al caso, para poder diferenciar CAUSAS DERMATOLÓGICAS, SISTÉMICAS, NEUROLÓGICAS O PSICÓGENAS. En este tipo de pacientes añosos hasta no tener el resultado de laboratorio no se puede descartar por ejemplo PRURITO URÉMICO, o el PRURITO COLESTÁSICO que no necesariamente puede cursar con ictericia (ejemplo la colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante), las enfermedades endocrinas como la TIROTOXICOSIS, y la DIABETES, pero también la MALIGNIDAD, que en los ancianos cobran mayor importancia, sobre todo NEOPLASIAS ONCOHEMATOLÓGICAS (ENFERMEDAD DE HODGKIN, POLICITEMIA VERA, MICOSIS FUNGOIDE, SÍNDROME DE SÉZARY, LLC, MM, el SÍNDROME NET GÁSTRICO que a diferencia del enrojecimiento cutáneo intermitente, que no suele ser pruriginoso, asociado con los carcinoides intestinales, el enrojecimiento "histamínico" intermitente asociado con los carcinoides gástricos atípicos tiende a ser pruriginoso. Pero también hay CAUSAS INFECCIOSAS, capaces de dar prurito como  la INFECCIÓN PRIMARIA POR VARICELA ZÓSTER, y la INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH). También algunas ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS como por ejemplo la DERMATOMIOSITIS, la ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA) y la ENFERMEDAD DE SJÖGREN PRIMARIA. Nunca hay que olvidar frente a un paciente con prurito crónico generalizado las REACCIONES A MEDICAMENTOS. Los medicamentos pueden causar prurito por diversos mecanismos, por ejemplo, la sequedad de la piel inducida por retinoides sistémicos, o como una característica asociada de la fototoxicidad inducida por medicamentos, como puede ocurrir después de la terapia con doxiciclina. El consumo de algunas DROGAS ( cocaína, metanfetamina) pueden generar prurito. Los TRASTORNOS NEUROLÓGICOS (PRURITO NEUROPÁTICO), aunque este tipo de prurito suele ser más regional que generalizado (PRURITO BRAQUIORRADIAL, NOTALGIA PARESTÉSICA, NEURALGIA POSHERPÉTICA y otros trastornos, algunos más generalizados como la ESCLEROSIS MÚLTIPLE. El PRURITO PSICÓGENO, es un diagnóstico al cual se arriba después de haber hecho un examen exhaustivo y descartado todas las posibilidades diagnósticas. Por último no hay que olvidar el PRURITO CRÓNICO DE ORIGEN DESCONOCIDO.

En cuanto al manejo del prurito, si bien hay medidas generales e inespecíficas, el tratamiento o la erradicación de la causa específica es la forma más efectiva de controlar los síntomas en forma definitiva.

 

Casos Clínicos: Varón de 47 años con tumor pediculado en cuero cabelludo

 

Una colega de Guayaquil Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola Dr buenas tardes, un gusto saludarlo, me tomo el atrevimiento de molestarlo.

Me gustaría comentarle de un caso necesito que me encaminen en el diagnóstico del paciente. Si es de forma anónima le agradecería muchísimo

Se trata de un paciente masculino de 47 años de edad sin app de importancia clínica el cual acude a la consulta externa con masa localizada cuero cabelludo en región occipital. Cuadro clínico que inició hace 6 meses con un absceso el cual fue drenado en múltiples ocasiones indica paciente que con el paso del tiempo está más fue creciendo y permanece siempre supurativa, niega dolor u otro síntoma agregado.

Yo sospecho de un granuloma piogeno.

 

 

Opinión: Se trata de una tumoración pediculada de cuero cabelludo, de superficie lisa aunque ligeramente irregular. Esta lesión es pasible de tratamiento quirúrgico independientemente de la etiología. Por lo tanto, cualquier discusión es sólo a fines académicos. El GRANULOMA PIÓGENO O HEMANGIOMA CAPILAR FOLICULAR puede presentarse de manera similar a este paciente, pero sin embargo la historia menciona que comenzó con un absceso y que desde entonces ha debido ser drenado en varias ocasiones. Digamos que la supuración no es un síntoma prevalente en el granuloma piógeno. No se menciona sangrado de la lesión con traumas mínimos ni espontáneamente lo cual sí, es característico del granuloma piógeno, y un síntoma casi obligado y constante. El CARCINOMA EPIDERMOIDE de cuero cabelludo, el CILINDROMA, el CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL , el QUISTE TRIQUILEMAL y otros tumores benignos y malignos pueden confundir con granuloma piógeno, por lo que creo que esta lesión tiene indicación de exéresis quirúrgica y estudio histopatológico.

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer añosa con lesiones pruriginosas en piel

 

El Dr. José Guillermo Clemente de Caracas Venezuela envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas tardes doctor, paciente vista ayer por crisis hipertensiva, resuelta exitosamente, en consulta refiere estas lesiones en piel algo pruriginosas, confluentes en distintos estadios evolutivo, la lesión inicial es la del dorso pie derecho, tiempo de un año. Agradecería su comentario.

PD. Tengo dificultad para enviarle la lesión inicial hiperqueratósica en dorso del pie derecho.

 

Dr. José Guillermo Clemente

Caracas. Venezuela

Opinión: Efectivamente son lesiones hiperqueratósicas pigmentadas, algunas extensas, otras elevadas  con intensa xerosis y liquenificación por rascado. A veces las lesiones de muchas dermopatías en este estadio son difíciles de categorizar o determinar cuál es la principal condición de base. Incluyendo enfermedades ampollares que no logran ser detectadas en el período de vesiculación, y el rascado o la sequedad de la piel propias de la edad pueden hacer difícil el diagnóstico. Sin embargo, la imagen última de ambas zonas distales de miembros inferiores, que por otro lado según la historia, son el comienzo del proceso, arrojan algo de luz sobre probables diagnósticos. Allí se ven placas y pápulas elevadas de aspecto amesetadas en su superficie que evocan LIQUEN PLANO. Hay que recordar que liquen plano es una dermopatía caracterizada clínicamente por "las 5 P" (prurito, pápulas, placas, poligonales y púrpuras es decir violáceas). La región anterior de los tobillos, como comenzó este paciente es un lugar de comienzo muy característico del liquen plano cutáneo, así como también lo es la cara palmar de las muñecas. Siempre que estamos frente a un paciente con sospecha de liquen plano tenemos que descartar INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV), dado que existe una relación entre ambas entidades. Por otro lado, siempre hay que interrogar sobre medicamentos que toma regularmente dado que existe una entidad, la ERUPCIÓN LIQUENOIDE MEDICAMENTOSA, que no es otra cosa que LIQUEN PLANO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS. La lista de medicamentos que producen esta entidad es enorme y entre ellos muchos medicamentos antihipertensivos (esta paciente es hipertensa) como los IECA, Bloqueantes Beta etcétera. También se ha reportado la aparición de liquen plano después de la VACUNACIÓN CONTRA LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-19) (y, en menor medida, después de padecer COVID-19).

Por lo tanto, frente a un paciente con sospecha de liquen plano cutáneo se debe preguntar a los pacientes sobre los medicamentos que toma, así como solicitar serología para hepatitis C, y no olvidar de examinar las mucosas oral o genital dado la posibilidad de liquen LIQUEN ORAL o LIQUEN GENITAL concomitante. (Hay que preguntar sobre odinofagia, disfagia, dolor genital. Ante la duda, llevar a cabo BIOPSIA que confirmará el diagnóstico. La dermatoscopía en liquen plano puede detectar las ESTRIAS DE WICKHAM que son características del liquen plano. En cuanto al manejo de estos pacientes con liquen plano, las formas localizadas se pueden tratar con corticosteroides tópicos de alta potencia o inyección intralesional de corticoides, pero en este caso, con enfermedad extensa puede utilizarse la fototerapia, la acitretina y eventualmente corticoides sistémicos.

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 17 años con fiebre periódica.

 

Un colega de Argentina me envía esta historia clínica con el siguiente texto:

Estimado amigo, me interesaría mucho tener tu opinión de éste caso.

Mujer de 17 años

MOTIVO DE CONSULTA: fiebre periódica, dolor abdominal intermitente, cefalea, cansancio.

ENFERMEDAD ACTUAL: comienza a los 15 años de edad con dolor abdominal y fiebre de 38-39 grados. El dolor abdominal se localizaba en epigastrio, sin irradiación, continuo, sin acidez. La ve su médico de cabecera. Examen físico negativo. Le indica dieta y solicita una ecografía el 10 de agosto del 2016. (Ver informe) A nivel de la región periumbilical se observan imágenes hipoecoicas la mayor de 14 mm  compatibles con adenitis mesentérica. A la semana se repite la ecografía (Ver informe) No se observa patología apendicular. Tres ganglios aislados, el mayor de 3 mm. en la región umbilcal. Se observa imagen con aspecto de cuerpo lúteo en anexo derecho hemorágico de 48 mm. (No recuerda día del periodo). El cuadro dura 15 días aproximadamente con fiebre y dolores intermitentes.

Consulta con un inmumólogo quien hace el diagnóstico presuntivo de mononucleosis

Luego presenta cefaleas con algunos picos febriles que duraban 1 a 3 días y con una periodicidad mensual aproximadamente.

Se consulta con un ginecólogo en abril del 2018 que descarta patología ginecológica.

Las cefaleas eran hemicraneanas de comienzo lento, dolor ocular, mareos y naúseas. Cuando la cefalea era intensa se acompañaba de hipotensión e incluso presentó algunas veces desmayos. Cabe destacar que presenta antecedentes familiares de migraña. Los cuadros se presentan en general cuando vive situaciones de stress o falta de sueño. Se le indica migral comprimidos que no mejoran el cuadro.

En mayo del 2019 consulta a un neurólogo quién le solicita una resonancia nuclear magnética de cerebro que no muestra alteraciones significativas. En el mismo momento se realiza una angiorresonancia que da normal.

Se le indica Teledol (ketorolac 10mg.) al inicio del cuadro si persiste naproxeno 250 mg. Las cefaleas mejoran en general con el Teledol solo. La paciente por su cuenta a veces agrega Ibuprofeno 600. Tiene aproximadamente dos episodios mensuales. Se siente muy cansada después de los episodios. No se acompañan de malestares abdominales.

Los episodios febriles, entre 37,5 y 38,5 se repiten de manera irregular, con intervalos variables que oscilan entre 15 días a dos meses y duran 1 día. No presenta dolor abdominal durante los episodios pero sí cansancio y sueño.

Antecedentes personales:

Parto por cesárea sin complicaciones. Tuvo varicela a los 7 años.

Antecedentes familiares: migraña.

Examen físico: negativo (Siempre presentó examen físico negativo)

 Opinión: Hay algunas cosas que me gustaría saber de la historia: saber por ejemplo su origen étnico, si nunca tuvo artralgias o artritis, si nunca tuvo rash cutáneo, si hay antecedentes familiares de fiebre periódica, si ha tenido episodios de dolores torácicos de tipo pleural, si no tiene estudios de sedimentos de orina (en la historia no figura ningún resultado de orina, y si alguna vez durante uno de los episodios de cefalea se le realizó punción lumbar para análisis del LCR.

Dicho esto igual voy a hacer algunas consideraciones con los elementos con los que contamos.

Creo que basados en los datos de la historia podríamos decir que la paciente presenta un SÍNDROME DE FIEBRE PERIÓDICA. Los síndromes de fiebre periódica evocan inmediatamente las enfermedades autoinflamatorias dentro de las cuales la FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR (FMF) es la más frecuente de todas ellas (o por lo menos de las que cursan con síndrome de fiebre periódica). Y por eso preguntaba arriba el origen étnico y los antecedentes familiares, ya que generalmente en estos casos suele haber antecedentes familiares y una etnia judía o de regiones del Mediterráneo. Casualmente la FMF puede dar muchas cosas que ésta paciente presenta entre ellas la fiebre, el dolor abdominal, y la cefalea, aun con meningitis aséptica y por eso preguntaba si la paciente tenía algún estudio de su LCR durante un cuadro de cefalea. De los demás cuadros de fiebres periódicas asociados a enfermedades autoinflamatorias, creo que no vale la pena considerar ninguno de ellos en éste caso, primero por su rareza, pero fundamentalmente porque no tiene clínicamente un espectro de manifestaciones que obliguen a descartar entidades como : PFAPPA (periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis), TRAPS (TNF receptor-1 associated periodic syndrome), HIDS (hyperimmunoglobulin D síndrome), CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes), etc. Más allá de las enfermedades autoinflamatorias hay otras entidades que pueden cursar con fiebre periódica o al menos episódica como algunas enfermedades infecciosas (BRUCELOSIS, PALUDISMO), neoplásicas (ENFERMEDAD DE HODGKIN con la fiebre de Pel Ebstein), metabólicas (PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA, que cursa además con dolor abdominal), para los que ésta paciente tampoco tiene sustrato clínico ni epidemiológico que ameriten considerarlas excepto ésta última (PAI), páralo que al menos solicitaría estudios de porfirinas y porfobilinógeno en orina . Una entidad que creo merece al menos ser tenida en cuenta es el SÍNDROME DE MOLLARET, teniendo en cuenta la fiebre y la cefalea. El síndrome de Mollaret que es una meningitis benigna recurrente a líquido claro asociada con infección por HSV (generalmente HSV2), y que puede cursar con fiebre y es por eso muy importante realizar una punción lumbar si repitiese el episodio de fiebre y cefalea.

Finalmente quiero hacer dos consideraciones, una es que ésta paciente presentó infección aguda/subaguda por EBV en abril de 2018 como lo muestra la presencia de VCA-IgM para EBV, así como positividad de EBNA. Sin embargo su enfermedad comenzó 2 años antes lo cual hace que no pueda atribuirse a EBV todo el cuadro. Y por otro lado, el SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA que suele darse en pacientes de ésta edad en el contexto generalmente de infección por EBV y que a veces puede cursar con aumento de la temperatura y muchas veces se quejan de síntomas algunos de los cuales ésta paciente presenta. Sin embargo, la temperatura en estos casos es de bajo tenor y no como ésta paciente que presenta picos de hasta 39°C por lo que no consideraría síndrome de fatiga crónica. Los pacientes inmunocompetentes con infección aguda o crónica por CMV pueden tener fiebre prolongada y ésta paciente tiene una infección por CMV pero en esos casos la fiebre no suele ser periódica y en mi experiencia siempre cursan con hepatomegalia o esplenomegalia o ambas y alteraciones importantes del hepatograma (aumento de aminotransferasas). Por último, hago referencia a una entidad que siempre hay que dejarla para el final, después de haber transitado por el derrotero diagnóstico sin éxito y que es la FIEBRE FACTICIA. La fiebre facticia suele ser una manifestación de una afección psiquiátrica subyacente que afecta predominantemente a mujeres y profesionales de la salud. Los pacientes con fiebre facticia simulan estar enfermos para obtener algún beneficio secundario. Los pacientes con fiebre facticia también pueden mostrar evidencia de automutilación y, por lo general, tienen antecedentes de múltiples hospitalizaciones, numerosas pruebas diagnósticas negativas (p. ej., cateterismo cardíaco) y hasta cirugías. La fiebre puede aumentar mediante la manipulación de termómetros. Las elevaciones de temperatura manipuladas pueden ser extremas, a veces superiores a los 41 ºC, y los ciclos de fiebre pueden no ir acompañados del comportamiento esperado del paciente ni de signos físicos como escalofríos, cubrirse con mantas, extremidades frías, sudoración, extremidades calientes y taquicardia. Por eso es de buena práctica al menos una vez comprobar uno mismo la temperatura. El uso generalizado actual de termómetros electrónicos disminuye la posibilidad de manipular o cambiar termómetros. La fiebre también puede ser inducida por la toma de medicamentos a los que los pacientes son alérgicos (por ejemplo, fenolftaleína) o por inyección parenteral de sustancias extrañas (por ejemplo, leche, orina, material de cultivo, heces). La enfermedad resultante puede estar asociada con bacteriemia polimicrobiana, episodios de bacteriemia causados ​​por diferentes patógenos o infecciones recurrentes de tejidos blandos. Las pistas para la fiebre ficticia incluyen la falta de otros signos objetivos de enfermedad o testigos que confirmen los episodios febriles. Una evaluación psiquiátrica de la paciente, puede dar pistas que fortalezcan nuestra presunción. Por otro lado, las intervenciones psiquiátricas no han demostrado ser efectivas para mejorar el cuadro cuando fiebre facticia es el diagnóstico.

 

Casos Clínico: Varón de 6 años de edad asintomático con púrpura generalizada.

 

El Dr Caín Estrella de Chiclayo, Perú,  envió esta imagen con el siguiente texto:

Doctor buenas noches. Quisiera su opinión de este hemograma. El paciente es un niño de 6 años, y presenta petequias en todo el cuerpo y púrpura en extremidades miembro superiores e inferiores. Petequias en paladar.

Le envío dos imágenes de las lesiones de piel y mucosas del paciente y el hemograma por el que quedo atento a su interpretación.

 

 

Opinión: El diagnóstico sindrómico obviamente es PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA. Nuestro approach debe ser entonces determinar la causa o el mecanismo de la trombocitopenia, aunque en este caso debieran considerarse antes aún, algunas acciones terapéuticas ya que se trata de un cuadro grave por la probabilidad de sangrado espontáneo a nivel gastrointestinal o SNC, este último, la causa más frecuente de muerte en estos pacientes. Por debajo de 20.000 plaquetas/dl, el riesgo de sangrado es muy significativo y este paciente tiene un recuento de 15.000 y con manifestaciones hemorrágicas en piel y mucosas.

Es muy importante (cuándo no?), hacer una exhaustiva historia clínica, en este caso hablando con los padres, interrogando sobre antecedentes de ingesta de medicamentos, de sangrados o trombocitopenia previos, sangrado prolongado ante traumas menores o heridas superficiales, epistaxis, procedimientos odontológicos, antecdentes de cuadros similares en la familia, viajes etc. En este caso la paciente tiene una TROMBOCITOPENIA AISLADA en el laboratorio, es decir, con respeto por las otras dos series que de haber estado también alteradas (anemia, leucopenia o bien leucocitosis, blastos, eosinofilia, etc), aumentarían enormemente la lista de diferenciales. Lo mismo, la ausencia de otros síntomas o signos además de la purpura (ausencia de fiebre, dolores óseos, alteraciones del estado general etc), alejan la probabilidad de una gran cantidad de diagnósticos a considerar. Creo que el primer diagnóstico a considerar es PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE (antes llamada púrpura trombocitopénica idiopática). Muchos de estos pacientes suelen presentar una enfermedad prodrómica como por ejemplo una enfermedad viral, vacunación con virus vivos (p. ej., sarampión, paperas y rubéola).

Es importante en este caso, que el volumen plaquetario medio (VPM), es de 6,6 fl es decir normal. Normal es entre 6 y 10 fl. En los procesos destructivos de plaquetas como en PTI, el VPM suele estar ligeramente elevado, aunque un valor normal no lo descarta. El VPM sirve también, porque cuando el valor está muy por encima del rango normal sugiere uno de los síndromes de macrotrombocitopenia (p. ej., síndrome de Bernard-Soulier o trastornos relacionados con MYH9), mientras que un VPM bajo (3 a 5 fl) se observa casi exclusivamente en pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich o trombocitopenia ligada al cromosoma X.

Por lo tanto, muy probablemente este paciente presente púrpura trombocitopénica inmune (PTI). Cuando estamos frente a un cuadro de PTI debemos investigar si este mecanismo inmune es primario o bien es secundario como se puede ver en LES, inmunodeficiencia común variable, VIH) etcétera. A su vez la PTI primaria se clasifica en la PTI recién diagnosticada (dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico), la PTI persistente (que persiste entre 3 y 12 meses desde el diagnóstico inicial), y la PTI crónica (que dura más de 12 meses).

En cuanto al manejo de este paciente (obviamente debe estar internado, y se debe  aprovechar la internación para completar estudios de laboratorio, monitoreo de sangrado activo, así como eventuales imágenes si cupiese). Se debe evitar todo medicamento con efecto antiplaquetario (p. ej., aspirina , ibuprofeno , otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) y obviamente los anticoagulantes. Si fuese necesario se podría usar paracetamol en reemplazo. Y sin con paracetamol no se logra aliviar adecuadamente los síntomas, se pueden probar otros agentes, como un AINE selectivo de la ciclooxigenasa-2 (p. ej., celecoxib ), ya que estos agentes tienen una actividad antiplaquetaria menor en comparación con el ibuprofeno y la aspirina . Otras medidas para el dolor que no se controla adecuadamente con paracetamol incluyen medidas no farmacológicas y/o opioides, si corresponde. Si se produjese una hemorragia potencialmente mortal (p. ej., hemorragia intracraneal, traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal con inestabilidad hemodinámica, hemorragia pulmonar con compromiso cardiopulmonar), se requiere una intervención inmediata con una terapia combinada con transfusiones de plaquetas, metilprednisolona en dosis altas , inmunoglobulina intravenosa (IVG) y, posiblemente, inmunoglobulina anti-D intravenosa (aոti-D) si el paciente es elegible para aոti-D. Hay por supuesto muchas opciones terapéuticas en estos pacientes que deen aplicarse según el caso incluyendo Factor VIIa humano recombinante, agentes antifibrinolíticos (p. ej., ácido épsilon aminocaproico , ácido tranexámico ), agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA), vincristina, y esplenectomía de emergencia que en determinadas situaciones puede salvar la vida de los pacientes con hemorragia catastrófica refractaria al tratamiento médico, pero debe considerarse como último recurso.

NUEVA INFORMACIÓN

El Dr. Caín Estrella ha enviado nuevas imágenes con información actualizada:

Doctor buenas tardes el diagnostico fue el que usted  hizo púrpura trombocitopénica inmune  salió positivo a VEB tto con prednisona y plaquetas

Pero ahora nuevamente esta en 50 mil sus plaquetas. Usted cree que quizás hay error en el diagnóstico agradecería su respuesta

Tiene hepatomegalia y esplenomegalia

 

Agradecería doctor su ayuda

 

 

 

OPINIÓN

El resultado del EBV es negativo, porque el VCA IgM es negativo.  El EBNA no cuenta para el diagnóstico de infección aguda. Por otro  lado, en el hemograma no se observa linfomonocitosis ni elementos que hagan sospechar síndrome mononucleósico. El título elevado de IgG para HSV  puede significar infección pasada y es poco probable que tenga relación con el cuadro actual.

Ahora tiene una importante  leucocitosis con neutrofilia además de la trombocitopenia, por  lo tanto, no se trata de trombocitopenia aislada. Lo de la hepatoesplenomegalia no lo habían referido en la historia porque frente a esto es importante primero ver imágenes que confirmen la organomegalia y después descartar una enfermedad sistémica.

Si efectivamente tiene hepatoesplenomegalia, DEFINITIVAMENTE NO ES PTI. Hay que buscar enfermedades sistémicas como por ejemplo la ENFERMEDAD DE GAUCHER, LINFOMAS LEUCEMIAS, ENFERMEDAD DE NIEMAN PICK etcétera.  La ausencia de anemia descarta en principio MALARIA, y la ausencia de fiebre y el tiempo de evolución descarta algunos cuadros infecciosos agudos como DENGUE u otras arbovirosis.

A la luz de estos nuevos datos, volvería a realizar una  historia clínica completa, con exploración de todos los sistemas y reestudiaría el caso basado en los nuevos elementos de la historia.

Casos Clínicos: Varon de 60 años con infección en pulgar izquierdo

 

La Dra Melanie Nicole, de Guayaquil, Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas tardes estimado doctor me encantaría presentarle este caso clínico para que me pueda orientar sobre el diagnóstico y el manejo

Paciente masculino de 60 años de edad, con antecedente de infección micótica en la uña del dedo pulgar, acude a centro de salud por presentar infección a nivel del dedo pulgar

El paciente refiere haber presentado mucho dolor hace 2 días acompañado de un olor muy pestilente el cual se ha mantenido hasta el día de hoy, no manifiesta compromiso a nivel sistémico no presenta alza térmica ni compromiso del estado general.

Al examen físico podemos observar que el dedo pulgar se encuentra edematizado aparentemente con contenido purulento en sus laterales al presionar la uña podemos observar la salida de un líquido claro amarillento adicional el paciente presenta una erupción cutánea casi imperceptible en el antebrazo que recorre en sentido del dedo pulgar.

Se procedió a retirar la uña en donde se observa que la placa ungueal presenta tejido necrótico y a pesar de haber realizado la limpieza del tejido el dedo aún continúa con un olor pestilente, cabe aclarar que no se evidenció pus en ningún momento del procedimiento

Se envió analgésico ibuprofeno por 7 días acompañado de una inyección intramuscular de penicilina G benzatinica.

 

 

Dra. Melanie Nicole.

Guayaquil Ecuador

 

Opinión: Creo que se trata de un panadizo con abscedación pulpar como consecuencia de paroniquia aguda favorecida por onicomicosis previa. Existen importantes signos de flogosis en el dedo pulgar así como en el antebrazo, consecuencia de linfangitis, y probablemente tenga un componente celulítico proximal agregado. Existe entonces una infección de la pulpa digital, la cual está dividida en múltiples compartimentos por tabiques fibrosos que proporcionan soporte estructural. Cuando se establece un absceso del espacio pulpar como en este caso, se produce un aumento de la presión que puede provocar necrosis isquémica del tejido circundante, osteomielitis, tenosinovitis flexora o artritis séptica de la articulación interfalángica distal. Un absceso pulpar  puede ser consecuencia de una paroniquia aguda no tratada como en este caso. La mayoría de los pacientes con un absceso pulpar requieren una intervención quirúrgica. Una simple incisión y un procedimiento de drenaje, mejor en el quirófano, dado que la infección puede ser más extensa de lo que sugieren los síntomas y la apariencia clínica. El dolor, así como la continua supuración, así como el olor, creo son consecuencia de un foco abscesado incompletamente drenado. Creo que hay que realizar una incisión drenaje rápidos en quirófano para determinar la extensión real del cuadro infeccioso (utilizando una incisión mediolateral que divide adecuadamente los tabiques fibrosos). Respecto a la cobertura antibiótica creo que el germen a tratar como más probable es Staphylococcus aureus. Dependiendo de laprevalencia en la comunidad de   meticilino resistencia se debe considerar administrar trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), clindamicina, doxiciclina o linezolida, y si no existe meticilino resistencia tratar con una cefalosporina de primera generación. Frío local y elevación del miembro superior para propiciar la desedematización del dedo y de la mano, y chequear muy de cerca la posibilidad de síndrome compartimental más proximal  (dado el intenso dolor que refiere el paciente)

 EVOLUCIÓN:

La Dra. Melanie Nicole ha enviado estas imágenes actualizadas con el siguiente texto:

 Buenos días doctor envío actualización del caso del señor del dedo

Posterior a limpiezas periódicas (viernes, sábado, domingo y hoy lunes) y cambio de antibiótico a TMP /SMX el dedo ha dejado de tener mal olor y muestra una notable mejoría.

Casos Clínicos: Aumento de moco en materia fecal.

 

El Dr.  Miguel Angel Angel de  San Miguel, Lima, Peru, envió esta imagen con el siguiente texto:

Estimado Dr buen día .

Tengo un paciente con este tipo de deposiciones. Cuál sería la causa del mismo ? Jamás vi unas deposiciones así, es gelatinoso transparente, tiene características de maicena preparada !!

 

 

 Dr.  Miguel Angel Angel

San Miguel, Lima, Peru.

Opinión: Si bien observar el aspecto de las heces es muy importante, sobre todo cuando el paciente consulta no ya solo por diarrea sino por cualquier sintomatología relacionada con el aparato digestivo y nunca habría que prescindir de esta práctica a veces olvidada por muchos médicos, observar solamente una muestra de materia fecal descontextualizada de la historia clínica no suele dar demasiado rédito diagnóstico. Saber la edad y el sexo del paciente, motivo de consulta, tiempo de evolución de la enfermedad, hábitos alimenticios, lugar de residencia, síntomas sistémicos, síndrome de repercusión general, conductas sexuales, saber si tiene o no diarrea, y cuántas deposiciones diarias presenta, así como el volumen de las mismas, si va acompañado o no de síntomas rectales como pujos, tenesmo, entre otras cosas.

Lo que puede observarse en la imagen es abundante cantidad de moco, lo cual no es patognomónico  de una entidad determinada, aunque sabemos que puede verse en patologías infecciosas como disenterías, inflamatorias como en las enfermedades inflamatorias del colon, colopatía o diarrea por antibióticos, en enfermedades neoplásicas benignas como adenoma velloso, o malignas como cáncer de colon variedades mucosecretantes. Una de las causas más frecuentes de la presencia de abundante moco en heces es el colon irritable, antiguamente llamado colopatía mucomembranosa.

Casos Clínicos: Varón de 30 años con obesidad y rash cutáneo en su regreso del Sudeste Asiático

 

Un colega de EEUU envía estas imágenes con el siguiente texto:

TRADUCCIÓN

Paciente obeso de 30 años con AMAB que regresa de un viaje al sudeste asiático (Vietnam, Taiwán) y presenta la erupción diseminada que se muestra. Niega cualquier contacto íntimo o con la piel, no tocó ningún animal. Originalmente pensó que era una reacción a su mochila, ya que las lesiones primarias estaban debajo de la correa abdominal de dicha mochila / en la correa del cuello de su bolso. Algunas lesiones previamente pruriginosas, pero en general no pican. No hay síntomas generalizados. Las lesiones aparecen principalmente en el torso, afectando ambas axilas, pliegue inguinal, en el abdomen, el cuello, detrás de las orejas, posiblemente progresando hacia la cabeza / cara. Antecedentes: cirugía de bypass hace aproximadamente 10 años.

¿Más pruebas? ¿Diagrama? ¿Tratamiento?

 

30 y/o obese AMAB patient returning from a trip to SE Asia (Vietnam, Taiwan) presenting with the displayed disseminated rash. Denies any skin or intimate contact, did not touch any animals. Pat originally thought it was a reaction to his backpack, as the primary lesions were under the belly strap of said backpack/on the neck strap of his bag. Some lesions previously pruritic, but overall not itchy. No generalized symptoms. Lesions appear mostly on the torso, affected both armpits, inguinal fold, on the abdomen, the neck, behind the ears, possibly progressing onto the head/face. Hx: Bypass-Surgery approx 10 years ago.

 

Further testing? Dx? Tx?

 

 

 

Opinión: No sabemos el tiempo de evolución ni tampoco el significado de las siglas AMAB.

(Una colega cubana me envió este comentario para aclarar las siglas: "Dr. Macaluso AMAB significant assigned male at birth(. Es un término que a veces usamos aqui para mencionar el género del paciente. Le preguntaría al colega si el paciente es homosexual o gender neutral"))

Las lesiones que se muestran un patrón maculopapular, con compromiso predominante en tronco. Las lesiones, de diferentes tamaños y formas, presentan una coloración rosada, y algunas son descamativas. El rash parece haber comenzado en forma localizada, cercana a la correa de la mochila a nivel del cuello o del abdomen. No sabemos qué características tuvieron las o la lesión original, o si pudo o no tratarse de la placa heráldica descripta en la PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT, que de hecho es un diagnóstico a considerar. Hay otros dos  diagnósticos a tener en cuenta a pesar de la ausencia de síntomas sistémicos y de la aparente epidemiología negativa referida por el paciente, que son el SECUNDARISMO SIFILÍTICO, que puede presentar lesiones de aspecto similares a las de este paciente, y el SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO POR HIV. Otros diagnósticos que se puede plantear en la lista de diferenciales son la TIÑA CORPORIS, la TIÑA VERSICOLOR, y menos probablemente la PITIRIASIS LIQUENOIDE CRÓNICA. Hay que interrogar sobre uso crónico de medicamentos, ya que hay algunos como omeprazol, naproxeno, terbinafina, captopril e isotretinoina, así como la aplicación de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19), pueden producir lesiones similares a la pitiriasis rosada.

Solicitaría serología para HIV y sífilis, y llevaría a cabo la prueba de OHK para detectar hifas de dermatofitos eligiendo para el raspado alguna lesión bien demostrativa sobre todo las eritematoescamosas

El tratamiento creo que no habiendo un prurito importante debe ser sintomático mientras se espera el resultado de los estudios diagnósticos. Hay que tener en cuenta que la pitiriasis rosada es un proceso benigno y autolimitado aunque puede durar hasta 2 meses o a veces más tiempo, y si bien se lo relaciona con una causa viral (virus del herpes humano 7 (HHV-7)), la terapia antiviral no se usa rutinariamente en este proceso.

 

 

 

 

We do not know the time of evolution nor the meaning of the acronym AMAB.

The lesions show a maculopapular pattern, with predominant involvement of the trunk. The lesions, of different sizes and shapes, have a pink color, and some are scaly. The rash seems to have started in a localized form, close to the backpack strap at the level of the neck or abdomen. We do not know what characteristics the original lesion had, or whether or not it could have been the heraldic plaque described in PITYRIASIS ROSEA, which is in fact a diagnosis to consider. There are two diagnoses to consider despite the absence of systemic symptoms and the apparent negative epidemiology reported by the patient: SECONDARY SYPHILITIC DISEASE, which may present lesions with an appearance similar to those of this patient, and ACUTE RETROVIRAL SYNDROME DUE TO HIV. Other diagnoses to consider in the differential list are TINEA CORPORIS, TINEA VERSICOLOR, and less likely PITYRIASIS LICHENOIDES CHRONICA. It is necessary to ask about chronic use of medications, since there are some such as omeprazole, naproxen, terbinafine, captopril and isotretinoin, as well as the application of the vaccine against coronavirus disease (COVID-19), which can produce lesions similar to pityriasis rosea.

I would request serology for HIV and syphilis, and carry out the OHK test to detect dermatophyte hyphae, choosing for the scraping some very demonstrative lesions, especially erythematous scaly ones.

I think that the treatment, in the absence of significant itching, should be symptomatic while waiting for the results of the diagnostic studies. It should be noted that pityriasis rosea is a benign and self-limiting process although it can last up to 2 months or sometimes longer, and although it is related to a viral cause (human herpes virus 7 (HHV-7)), antiviral therapy is not routinely used in this process.