Una mujer de 35 años fue ingresada en este hospital
debido a dificultad para respirar y edema en las piernas.
Ocho semanas antes de la
presentación actual, la paciente fue ingresada en este hospital para la
inducción del parto a las 39 semanas de gestación debido a la avanzada edad
materna y a un feto pequeño para la edad gestacional. Había comenzado a tomar
aspirina en dosis bajas a las 13 semanas de gestación para disminuir el riesgo
de preeclampsia asociada con la obesidad preparto. No tenía antecedentes de
hipertensión antes ni durante el embarazo.
Al ingreso, la presión
arterial era de 141/81 mm Hg y había edema con fóvea en las piernas; se
realizaron pruebas de laboratorio para evaluar preeclampsia. El nivel de
albúmina en sangre fue de 2,1 g por decilitro (rango de referencia, 3,3 a 5,0),
y la relación de proteína a creatinina en orina fue de 4,1 (valor de
referencia, <0,15); otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1. La paciente no tenía dolor de cabeza, cambios en la visión ni
dificultad para respirar. Se administró misoprostol y oxitocina para la
inducción del parto. El tercer día de hospitalización, nació un bebé sano por
parto vaginal sin complicaciones. La presión arterial de la paciente después
del parto fue de 122/88 mm Hg. Fue dada de alta a su casa el quinto día de
hospitalización.
Tabla 1. Datos de
laboratorio.
Después del alta, las
mediciones de presión arterial sistólica obtenidas en el hogar fueron
inferiores a 140 mm Hg. En las 2 semanas posteriores al alta, el peso de la
paciente disminuyó en 9 kg. Seis semanas antes de la presentación actual,
desarrolló dolor de cabeza. El dolor de cabeza era casi constante; notó que el
dolor variaba de 3 a 10 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más
severo). El dolor disminuyó con el uso de ibuprofeno.
Cuatro semanas antes de
la presentación actual, la paciente notó hinchazón en los pies y las piernas,
junto con dolor de cabeza. Durante la semana siguiente, la hinchazón progresó y
el peso aumentó en 6 kg. Las mediciones de presión arterial sistólica se
mantuvieron por debajo de 140 mm Hg. La paciente fue evaluada en la unidad de
preparto de este hospital. La presión arterial era de 121/71 mm Hg y se observó
edema simétrico con fóvea en las piernas. Se le indicó a la paciente que
continuara tomando ibuprofeno para el dolor de cabeza y fue derivada a la
clínica de neurología de este hospital para una evaluación del dolor de cabeza.
Una semana antes de la
presentación actual, el paciente fue evaluada en el departamento de emergencias
de otro hospital por aumento de hinchazón en las piernas. El nivel de nitrógeno
ureico en sangre fue de 22 mg por decilitro (rango de referencia, 6 a 20 mg por
decilitro), el nivel de creatinina 0,70 mg por decilitro (rango de referencia,
0,50 a 1,10 mg por decilitro ), el nivel de albúmina 1,5 g por decilitro (rango
de referencia, 3,5 a 5,2) y el nivel de proteína total 4,8 g por decilitro
(rango de referencia, 5,8 a 7,7). El nivel de péptido natriurético tipo B (BNP)
en sangre fue normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. La ecografía de las piernas no mostró evidencia de trombosis venosa
profunda. Se inició tratamiento con furosemida oral y fue dada de alta del servicio de urgencias.
Durante los siguientes 6
días, el peso continuó aumentando, la hinchazón en las piernas empeoró y
desarrolló disnea de esfuerzo. La paciente se presentó al departamento de
emergencias de este hospital para evaluación. Refirió dolor de cabeza continuo.
El peso era 11 kg más alto que su peso más bajo después del parto. Tenía
antecedentes de obesidad, con un índice de masa corporal pregrávido de 40.
También tenía antecedentes de ansiedad. Como parte de la atención prenatal de
rutina, la paciente se había sometido a pruebas 9 meses antes de la
presentación actual, y las pruebas de detección de virus de inmunodeficiencia
humana tipos 1 y 2, virus de hepatitis B y virus de hepatitis C habían sido
negativas; los niveles sanguíneos de hemoglobina glucosilada y tiroglobulina
habían sido normales en ese momento. Tomó furosemida, así como ibuprofeno según
fuera necesario para el dolor de cabeza. La penicilina le había causado
urticaria. La paciente estaba casada y vivía con su esposo. No bebía alcohol ni
consumía drogas ilícitas. En el pasado, había fumado tabaco ocasionalmente,
pero había dejado de fumar un año antes de la presentación actual, en previsión
del embarazo. No había antecedentes familiares de preeclampsia.
En el examen, la
temperatura temporal era de 35,8 °C, la presión arterial de 142/85 mm Hg, el
pulso de 62 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones
por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba
aire ambiente. El IMC era de 45,2. Había edema con fóvea en las piernas. El
nivel de albúmina en sangre era de 2,2 g por decilitro. El nivel de BNP en
sangre era normal. El nivel de tirotropina en sangre era de 7,87 μIU por
mililitro (rango de referencia, 0,40 a 5,00), y el nivel de tiroxina libre era
de 0,9 ng por decilitro (12 pmol por litro; rango de referencia, 0,9 a 1,8 ng
por decilitro [12 a 23 pmol por litro]). El análisis de orina fue notable para
la proteína 3+ (valor de referencia, negativo) pero por lo demás era normal. La
relación entre proteína y creatinina en la orina fue de 5,2.
La radiografía de tórax
no mostró anormalidades. La tomografía computarizada de tórax, realizada
después de la administración de material de contraste intravenoso de acuerdo
con un protocolo de embolia pulmonar, mostró un engrosamiento leve de la pared
bronquial con áreas dispersas de tapones mucosos. La ecografía de las piernas
fue negativa para trombosis venosa profunda.
Se realizó un
procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Cuando esta mujer de 35
años fue internada para la inducción del parto a las 39 semanas de gestación,
se detectó que tenía un nivel de proteína en orina de más de 4 g por día e
hipoalbuminemia. La proteinuria de nueva aparición durante el embarazo es un
desafío diagnóstico y tiene implicaciones tanto para la salud materna como para
la fetal.
El embarazo induce
cambios notables tanto en la fisiología sistémica como en la renal. 1 La
interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidas
durante el embarazo debe tener en cuenta las diferencias en los valores
esperados en las adultas embarazadas en comparación con los de las adultas no
embarazadas, así como la variación de los valores esperados según la edad
gestacional. 2 A partir de las 6 semanas de gestación, se desarrolla la
circulación placentaria de baja resistencia, lo que conduce a una disminución
de la presión arterial media y a aumentos del gasto cardíaco y del volumen
sanguíneo. La vasodilatación resultante y el aumento del flujo plasmático en
los riñones conducen a un aumento de la tasa de filtración glomerular. 3 Se
producen cambios en el manejo tubular renal de proteínas, glucosa, aminoácidos
y electrolitos para mantener el entorno óptimo para el desarrollo fetal. Sin
embargo, a pesar del aumento de la tasa de filtración glomerular, la
proteinuria en el embarazo es anormal. Además, aunque el nivel de albúmina
sérica disminuye durante todo el embarazo, el nivel de albúmina de 2,0 g por
decilitro medido en esta paciente en el tercer trimestre fue anormalmente bajo.
Cuando esta paciente fue
admitida para la inducción del parto, cumplía los criterios de síndrome
nefrótico, un síndrome clínico que consiste en proteinuria intensa (un nivel de
proteína urinaria de >3,5 g por día), hipoalbuminemia y edema periférico. El
síndrome nefrótico es resultado de una falla de la barrera de filtración
glomerular, que normalmente impide que las proteínas se filtren hacia el
espacio urinario. La mayoría de las causas del síndrome nefrótico afectan a los
podocitos. Al evaluar a una paciente con síndrome nefrótico durante el
embarazo, el primer paso es distinguir entre afecciones específicas del
embarazo (preeclampsia) y enfermedades glomerulares de nueva aparición ( Figura
1 ). El diagnóstico correcto es crucial porque las estrategias de manejo para
estas afecciones difieren sustancialmente, especialmente cuando el feto está
lejos de término.
Figura 1. Proteinuria en
el embarazo.
En una persona
embarazada, la proteinuria en rango nefrótico puede ser causada por
enfermedades glomerulares de nueva aparición, incluidas las manifestaciones
renales de enfermedades sistémicas (p. ej., nefropatía membranosa lúpica), así
como enfermedades renales primarias (nefropatía membranosa, enfermedad de
cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria). La proteinuria en
rango nefrótico en el embarazo también puede ser causada por enfermedad
placentaria como la preeclampsia, que puede ocurrir en el contexto del síndrome
HELLP (caracterizado por hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y
recuentos bajos de plaquetas). La proteinuria en rango subnefrótico en el
embarazo puede ser el resultado de otras enfermedades glomerulares primarias:
nefropatía por IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa, vasculitis,
microangiopatía trombótica, lesión renal aguda y otras. Además, la proteinuria
preexistente puede verse exacerbada por la hiperfiltración glomerular gestacional
(con un aumento de la tasa de filtración glomerular que conduce a un aumento
del nivel de proteína urinaria), y también puede desarrollarse proteinuria
gestacional. ANA denota anticuerpos antinucleares, dsDNA ADN bicatenario,
factor de crecimiento placentario PlGF y sFlt-1 soluble fms-like tirosina
quinasa 1.
Preeclampsia
La preeclampsia es un
síndrome exclusivo del embarazo humano. Se presenta en la segunda mitad del
embarazo y se diagnostica mediante criterios clínicos, que incluyen
hipertensión de reciente aparición con proteinuria u otros signos de disfunción
de órganos diana. 4 Las pacientes con preeclampsia tienen un mayor riesgo de
sufrir un deterioro rápido debido a complicaciones obstétricas o médicas
potencialmente mortales. Cuando la preeclampsia no se trata, puede progresar a
eclampsia y causar accidente cerebrovascular, edema pulmonar, lesión renal
aguda, ruptura hepática y convulsiones. El único tratamiento para la
preeclampsia es el parto del feto y la placenta.
La preeclampsia es
causada por un estado de desequilibrio angiogénico. 5 La placenta enferma
libera una cantidad excesiva de una proteína llamada tirosina quinasa soluble
tipo fms 1 (sFlt-1), un receptor soluble del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF). En las embarazadas sanas, los factores proangiogénicos como el
VEGF y el factor de crecimiento placentario (PlGF) mantienen la salud del
endotelio materno. En las pacientes con preeclampsia, el exceso de sFlt-1 se
une al VEGF y al PlGF, lo que causa una disfunción endotelial generalizada que
conduce a las manifestaciones clínicas de la preeclampsia. La proporción de
sFlt-1 a PlGF se puede medir directamente en la sangre de las embarazadas y se
ha demostrado que predice la aparición de preeclampsia grave. 6,7 Esta proporción
se ha utilizado como biomarcador en Europa y Canadá durante casi una década y
recientemente la Administración de Alimentos y Medicamentos autorizó su uso en
los Estados Unidos. Aunque todavía no se utiliza ampliamente, este biomarcador
puede ser una herramienta importante para diagnosticar la preeclampsia,
especialmente cuando las características clínicas no son concluyentes y el feto
es prematuro.
¿Este paciente tiene
síndrome nefrótico debido a preeclampsia? La preeclampsia es la causa más
frecuente de proteinuria en rango nefrótico durante el embarazo. Además, la
paciente tenía evidencia de disfunción placentaria (un feto pequeño para la
edad gestacional) y factores de riesgo de preeclampsia (obesidad pregrávida y
edad materna avanzada). Sin embargo, solo tenía una medición de presión
arterial levemente elevada, mientras que las pacientes con preeclampsia suelen
tener hipertensión más sostenida y grave. Debido a que esta paciente presentó
hipertensión cuando estaba a término (39 semanas de gestación), se la trató
como si tuviera preeclampsia, sin estudios adicionales para el síndrome
nefrótico. Si hubiera presentado hipertensión, proteinuria o hinchazón en una
etapa anterior del embarazo y no hubiera tenido un parto inmediato, la
obtención de los niveles de marcadores angiogénicos podría haber sido útil para
el diagnóstico; una baja proporción de sFlt-1 a PlGF habría sugerido que la
preeclampsia no era la causa del síndrome nefrótico.
La evolución de esta
paciente después del parto también contradice el diagnóstico de preeclampsia,
que habría remitido rápidamente. Las pruebas de seguimiento para detectar
proteinuria después del parto no forman parte de la atención estándar para la
preeclampsia porque la proteinuria se resuelve por completo a las 6 semanas después
del parto en la mayoría de los casos. 8 Cuando la proteinuria no se resuelve,
generalmente se encuentra en el rango subnefrótico y es causada por daño renal
residual de preeclampsia prematura grave. Esta paciente tenía proteinuria
persistente en el rango nefrótico a las 8 semanas después del parto, lo que
hace que el diagnóstico de preeclampsia sea poco probable. Por lo tanto,
revisaré otras posibles causas del síndrome nefrótico en esta paciente.
Enfermedad glomerular de
nueva aparición
El sistema inmunológico
materno debe adaptarse para permitir la coexistencia de la madre y el feto, que
contiene antígenos paternos “extraños”. 9 Los altos niveles de estrógeno
durante el embarazo inhiben las respuestas inmunes mediadas por células y
aumentan la producción de anticuerpos. El embarazo puede desencadenar una
recaída o una nueva aparición de enfermedad glomerular en la que los
autoanticuerpos atacan la membrana basal glomerular.
Enfermedad de cambio
mínimo
La enfermedad de cambios
mínimos es el tipo más común de síndrome nefrótico en niños. En adultos, la
afección puede estar asociada con el uso de medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE), puede ser un efecto paraneoplásico del cáncer o puede verse
como idiopática. 10 La enfermedad de cambios mínimos se diagnostica mediante
una biopsia renal. El término "cambio mínimo" se refiere a la
apariencia normal del glomérulo en la microscopía óptica a pesar del
borramiento difuso de los pedicelos de las células epiteliales en la
microscopía electrónica. Se desconoce la causa subyacente de la enfermedad de
cambios mínimos, pero se cree que implica la producción de un factor de
permeabilidad glomerular circulante que se dirige a la barrera de filtración
que conduce al borramiento de los pedicelos de los podocitos y a la
proteinuria. Más del 40% de los pacientes con enfermedad de cambios mínimos
primaria tienen autoanticuerpos antinefrina circulantes. 11,12 La nefrina es un
componente importante del diafragma de hendidura glomerular y los
autoanticuerpos antinefrina inducen la disfunción de los podocitos. Una mejor
comprensión de la patogenia de la enfermedad de cambios mínimos puede permitir
pruebas diagnósticas no invasivas y terapias más personalizadas en el futuro.
Aunque esta paciente
estaba tomando AINE para el dolor de cabeza, su proteinuria en rango nefrótico
precedió al uso de esta clase de medicamentos. Además, la aparición gradual de
los síntomas (a lo largo de un período de semanas) no es una característica
típica de la enfermedad de cambios mínimos, que generalmente se manifiesta
rápidamente (en un período de días). Su edad también es atípica para este
diagnóstico.
Nefropatía membranosa
La nefropatía membranosa
es uno de los tipos más comunes de síndrome nefrótico primario
en adultos y se presenta
con mayor frecuencia en hombres blancos mayores. La afección se diagnostica
mediante una biopsia renal, que muestra un engrosamiento de la membrana basal
glomerular con depósitos electrodensos. La nefropatía membranosa primaria es
causada con mayor frecuencia por autoanticuerpos dirigidos contra el receptor
de fosfolipasa A2 (PLA2R) en los podocitos. 13 Recientemente se han
identificado múltiples antígenos adicionales en asociación con la nefropatía
membranosa, incluido el factor de crecimiento epidérmico neural tipo 1 (NELL1).
Muchos pacientes con nefropatía membranosa asociada a NELL1 tienen cáncer
subyacente o antecedentes de uso de medicamentos ayurvédicos, que pueden
contener altos niveles de mercurio. 14,15 La proteinuria y la evolución de la
enfermedad de esta paciente se alinean con la nefropatía membranosa primaria,
pero su edad hace que el diagnóstico sea poco probable.
Nefropatía membranosa
lúpica
Aunque la nefropatía
membranosa primaria es poco probable en este paciente, otra variante sigue
siendo una posibilidad: la nefropatía membranosa lúpica, también conocida como
nefritis lúpica de clase V. Se sabe que el lupus eritematoso sistémico se
presenta en mujeres en edad reproductiva, y puede desarrollarse un brote o una
nueva aparición de la enfermedad durante el embarazo. Aunque las pruebas de
autoanticuerpos PLA2R suelen ser positivas en pacientes con nefropatía
membranosa primaria, dichas pruebas son negativas en pacientes con nefropatía
membranosa lúpica. 16 Esta afección representa aproximadamente el 10% de los
casos de nefritis lúpica. En raras ocasiones, los pacientes afectados se
presentan sin otras manifestaciones clínicas o serológicas de lupus, de modo
que tienen niveles normales de complemento y tienen pruebas negativas para
anticuerpos anti-ADN bicatenario. Aunque la nefropatía membranosa lúpica es una
posibilidad en este paciente, la ausencia de manifestaciones extrarrenales de
lupus hace que el diagnóstico sea poco probable en general.
Glomeruloesclerosis focal
y segmentaria
La glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (GEFS) es una de las lesiones más comunes que subyacen al
síndrome nefrótico idiopático en adultos. La GEFS se caracteriza por áreas
segmentarias o focales de colapso mesangial y esclerosis en la microscopía
óptica. La GEFS primaria es distinta de la GEFS secundaria, que es un patrón
patológico que se observa después de la pérdida de nefronas. 17 Los pacientes
con GEFS primaria suelen presentar un síndrome nefrótico de inicio agudo y
borramiento difuso del proceso podocitario. La edad de este paciente y la
evolución de la enfermedad son compatibles con una GEFS primaria de nueva
aparición. Una biopsia renal fue el siguiente paso para confirmar el
diagnóstico.
Diagnóstico presuntivo
Glomeruloesclerosis focal
y segmentaria primaria.
Discusión patológica
La porción de la muestra
de biopsia de riñón enviada para microscopía óptica consistió en dos núcleos de
corteza con 24 glomérulos, 4 de los cuales mostraron cambios consistentes con
GEFS ( Figura 2A ). Uno de los glomérulos con FSGS contenía características de
colapso: había una proliferación de células epiteliales extracapsulares
(pseudocrescente) que rodeaban áreas de cicatrización y colapso con gotitas de
reabsorción de proteínas asociadas y sin evidencia de necrosis, fibrina,
inflamación o roturas en la membrana basal glomerular ( Figura 2B ). Los
glomérulos también mostraron podocitos reactivos y algo de hinchazón de células
endoteliales. No se detectó un aumento patológicamente significativo en la
celularidad mesangial o intracapilar.
Figura 2. Muestra de
biopsia de riñón.
En la tinción con ácido
peryódico-Schiff, un glomérulo muestra cicatrización segmentaria con adherencia
a la cápsula de Bowman (Panel A, círculo). También se observa duplicación
segmentaria de la membrana basal glomerular (Panel A, flechas). Otro glomérulo
muestra una proliferación de células epiteliales (pseudocrescente) alrededor de
las áreas de cicatrización, una característica de la glomerulopatía colapsante
(Panel B). Un estudio de inmunofluorescencia muestra gotitas prominentes de
reabsorción de células epiteliales glomerulares y numerosas gotitas de
reabsorción de células epiteliales tubulares con tinción para albúmina,
hallazgos compatibles con proteinuria intensa (Panel C). Un asa capilar
representativa de la microscopía electrónica muestra un borramiento extenso del
proceso del pie del podocitos y una duplicación segmentaria de la membrana
basal glomerular (Panel D).
La tinción con ácido
peryódico de Schiff, que resalta las membranas basales, mostró una duplicación
focal y segmentaria de la membrana basal glomerular ( Figura 2A ). Esta
característica es sugestiva de lesión crónica de las células endoteliales, que
puede estar asociada con varias causas, incluidas la isquemia, la
microangiopatía trombótica y la glomerulonefritis membranoproliferativa. En el
contexto clínico de un embarazo reciente, este hallazgo sugiere la posibilidad
de una microangiopatía trombótica crónica relacionada con la preeclampsia. Sin
embargo, no hubo evidencia de microangiopatía trombótica aguda (p. ej., trombos
de fibrina o glóbulos rojos fragmentados) en la muestra de biopsia renal.
No se observó inflamación
intersticial patológicamente significativa. Las células epiteliales tubulares
proximales mostraron características de proteinuria intensa, incluida
vacuolización citoplasmática y gotitas prominentes de reabsorción de proteínas
( Figura 2C ). En el fondo, se observó arteriosclerosis mínima a leve e
hialinosis arteriolar, con solo cambios parenquimatosos crónicos mínimos en
general. Los estudios de inmunofluorescencia realizados en tejido congelado fueron
negativos para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrina, kappa y lambda, lo que descartó
enfermedades por depósito de complejos inmunes asociadas con el síndrome
nefrótico, como nefropatía membranosa y nefritis lúpica.
La microscopía
electrónica de dos glomérulos reveló un borramiento difuso y global del proceso
podocitario que afectaba esencialmente toda la superficie capilar ( Figura 2D
). Además, se observó una duplicación segmentaria ocasional de la membrana
basal glomerular, lo que es consistente con los hallazgos observados en la
microscopía óptica. También se observaron escasas densidades electrónicas y
deposición hialina en áreas de cicatrización.
En resumen, la biopsia
renal reveló evidencia de glomerulopatía esclerosante focal y segmentaria
(GEFS), y un glomérulo mostró características de glomerulopatía colapsante.
Dado el borramiento difuso del proceso podocitario, se favoreció el diagnóstico
de GEFS primaria. Aunque la duplicación de la membrana basal glomerular sugirió
un componente de microangiopatía trombótica crónica que posiblemente estaba
relacionada con la preeclampsia, el equipo de atención consideró que el curso
clínico general de la paciente no era compatible con la preeclampsia.
Diagnóstico patológico
Síndrome nefrótico
posparto debido a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Discusión sobre la
gestión
Es importante señalar que
la GEFS es un patrón histopatológico de lesión observado en la biopsia renal,
en lugar de una entidad patológica específica. Existen cuatro categorías
generales: GEFS primaria (que se presume relacionada con el factor de
permeabilidad), GEFS secundaria, GEFS genética y GEFS de causa indeterminada.
18 En esta paciente, dada la evolución del síndrome nefrótico, el borramiento
difuso y global del proceso podocitario observado en la biopsia y la ausencia
de una causa desencadenante clara de la GEFS secundaria (p. ej., fármacos o
infección vírica), se realizó un diagnóstico de GEFS primaria.
El tratamiento de los
pacientes con GEFS primaria que presentan síndrome nefrótico se centra en la
inmunosupresión, con glucocorticoides en dosis altas utilizados como primera
línea de terapia. 18 En todos los pacientes con cualquier forma de GEFS, la
reducción de la proteinuria con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
control de la presión arterial y restricción de sal en la dieta también es
importante.
El objetivo del
tratamiento es la remisión de la proteinuria. La remisión completa se define
por un nivel de proteína en orina de menos de 0,3 g por día (300 mg por día),
un nivel estable de creatinina sérica y un nivel de albúmina sérica de más de
3,5 g por decilitro. Los pacientes que están en remisión parcial o completa
tienen un riesgo mucho menor de progresión a enfermedad renal terminal que los
pacientes con síndrome nefrótico persistente. 19
Esta paciente recibió
terapia con prednisona en dosis altas diariamente durante 2 semanas, seguida de
un ciclo de prednisona de disminución gradual, junto con
trimetoprima-sulfametoxazol profiláctico, omeprazol y calcio con suplementos de
vitamina D. Después de 4 semanas de terapia con prednisona, estaba en remisión
parcial; su nivel de proteína urinaria había disminuido de 6,2 g por día a 2,7
g por día, y su nivel de albúmina sérica había aumentado de 2,4 g por decilitro
a 3,3 g por decilitro.
Aproximadamente a las 8
semanas de iniciar el tratamiento con prednisona, la paciente sufrió una
recaída del síndrome nefrótico, con un aumento del edema en las piernas, un
aumento de peso de 7 kg y un nivel de proteína en orina de 4,3 g por día.
También informó numerosos efectos secundarios de la terapia con prednisona,
incluidos insomnio, ansiedad y fatiga, además del aumento de peso.
Más del 50% de los
pacientes con FSGS que están en remisión parcial pueden tener una recaída de la
enfermedad. 19 Debido a que la recaída de esta paciente ocurrió mientras estaba
recibiendo un ciclo de prednisona decreciente, se consideró que tenía una
enfermedad dependiente de glucocorticoides. Dado que se habían desarrollado
efectos secundarios, reanudar la terapia con prednisona en dosis altas no era
lo ideal para ella. No hay consenso sobre cuál es la siguiente mejor línea de
tratamiento para pacientes con FSGS dependiente de glucocorticoides. Se ha
demostrado que el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, tiene eficacia
en el tratamiento de pacientes con GEFS dependiente de glucocorticoides. 20-22
Otras opciones incluyen inhibidores de la calcineurina, micofenolato de
mofetilo y ciclofosfamida. 18
Después de analizar las
opciones de tratamiento con la paciente, decidimos añadir un tratamiento breve
con ciclofosfamida oral en dosis bajas (administrado durante 2 meses) y dos
dosis de rituximab (separadas por 2 semanas) seguidas de infusiones de
rituximab cada 4 meses, con el objetivo de lograr una reducción continua de las
células B. La paciente también recibió nuevamente un tratamiento con prednisona
en dosis altas durante 1 semana, seguido de un tratamiento de prednisona de
reducción gradual durante un período de 6 meses con un control estricto de los
efectos secundarios. Aproximadamente 6 semanas después de este tratamiento,
estaba nuevamente en remisión parcial. El nivel de proteína urinaria había
disminuido a 1,4 g por día, el nivel de albúmina sérica se había normalizado y
el edema de la pierna se había resuelto.
En la última visita de
seguimiento, la paciente había completado 2 años de tratamiento con rituximab y
no había recibido tratamiento adicional con glucocorticoides. Seguía en
remisión parcial, con un nivel de proteína urinaria de 1,2 g por día y función
renal normal.
Diagnóstico final
Síndrome nefrótico
posparto debido a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Traducido de
Case 1-2025: A 35-Year-Old Woman with Shortness of
Breath and Edema in the Legs
Authors: Jessica S. Tangren, M.D., Anushya Jeyabalan,
M.D., and Veronica E. Klepeis, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations
Published January 8, 2025
N Engl J Med 2025;392:186-194
VOL. 392 NO. 2
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402498
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