Casos Clínicos: Pigmentación lineal en uña de pie.

 

 

HALLAZGO INCIDENTAL de franja negra ungueal unilateral y crónica en una consulta del tracto gastrointestinal

Paciente que acude a consulta externa con facies pálida, activa y reactiva, capaz de deambular, en posición de libre elección, orientada en persona, lugar/espacio, tiempo y situación, gsw:15 puntos, con adecuada permeabilidad de vía aérea, sequedad de tegumentos y mucosas. Nota relevante para la evolución: colonoscopia diagnóstica reciente que revela polipomatosis, abundantes divertículos colónicos en segmento sigmoideo, antecedentes quirúrgicos abdominales recurrentes (cesáreas y cirugías gastrointestinales), presencia de adherencias intestinales. Hipertensión arterial grado 2 de riesgo moderado a grado 2 (esc 2024). otras patologías preguntadas y negadas.

 

El paciente inicia el día de hoy con más de 3 deposiciones  Bristol 6-7, con rectorragia con sangrado profuso que disminuye el color de la sangre con cada evacuación. Dolor en epigastrio que inicia junto al panorama actual, EVA 6, de tipo cólico agudo no transfictivo, irradiado al flanco derecho e izquierdo, hipogastrio y fosa ilíaca derecha, con agravamiento a la palpación profunda principalmente. al examen físico del abdomen se presenta: a la inspección, abdomen globular a expensa de panículo adiposo, distendido y depresible, con rigidez aumentada en el hipogastrio, con cicatrices paraumbilicales derecha e izquierda.

 

A la auscultación se presenta peristalsis aumentada acompañada de borborigmo en epigastro y gran parte de los cuadrantes superior e inferior derechos. a la percusión se encuentra abdomen con timpanismo en el marco colónico, principalmente en el colon ascendente y transverso. a la palpación superficial se presenta dolor en epigastro con respuesta antálgica tras la palpación (sup, prof), así como en hipogastrio. por otra parte, el paciente relata dolor lumbosacro y cervical crónico eva 7 u 8 de carácter eléctrico, el dolor lumbosacro se irradia al inmigrante izquierdo, atenuándose al reposo y agravándose a la actividad física y movimientos inadecuados.

 

Ayuda, ¿podría ser un melanoma subungueal?, mujer de 70 años, HTA, sin DM2, colon sigmoideo diverticular, algunos pólipos, sin otros PMHx relevantes

 

 

 

Dr. César Julián Ortiz Castellanos

Mérida Yucatán México.

 

 

Opinión: Me voy a referir solamente al hallazgo ungueal y no a su cuadro digestivo, ya que la consulta está dirigida a ese punto, el cual además no parece estar directamente relacionado ni con el dolor abdominal ni con el sangrado.

La primera imagen mostrada muestra dos bandas de MELANONIQUIA LONGITUDINAL una más ancha que la otra, sin signo de Hutchinson visible. La melanoniquia longitudinal es una banda de pigmentación marrón a negra de la uña, debido a la presencia de melanina en la placa ungueal. Aunque habitualmente hay una banda única, afectando una sola uña, o bien, presentarse como múltiples bandas  que afectan una o varias uñas. Los individuos de piel oscura tienen más tendencia a presentar afectación de más bandas y más uñas. Siempre es muy importante ver si existe el signo de Hutchinson que es la presencia del pigmento en los pliegues proximal o laterales (eponiquio, paroniquio). Este dato es muy importante porque aumenta la probabilidad de que la causa de la melanoniquia se deba a melanoma subungueal. La presencia del signo de Hutchinson no es específico de melanoma sino que puede verse en alrededor de un tercio de los casos de lentigo o nevos y otras condiciones benignas como el síndrome de Laugier-Hunziker (pigmentación mucosa). En estos casos se lo denomina signo de pseudo-Hutchinson. El mecanismo de la melanoniquia puede ser por activación (también llamada estimulación melanocítica), causa un aumento en la pigmentación melánica del epitelio de la matriz ungueal sin aumento del número de melanocitos, y la hiperplasia melanocítica. La activación melanocítica explica el 70 por ciento de los casos melanoniquia longitudinal en adultos. Factores fisiológicos (étnicos, embarazo), traumáticos, dermatológicos, sistémicos (porfiria, alcaptonuria, argiria, hemosiderosis, Addison, acromegalia, hipertiroidismo etc),  o iatrogénicos (metotrexato, imatinib, busulfan, hidroxiurea etc etc). La dermatoscopía ayuda a discriminar entre la activación y la hiperplasia melanocítica. En la activación melanocítica la dermatoscopía puede mostrar un fondo gris con finas líneas grises paralelas. En los casos de hiperplasia melanocítica (proliferación de melanocitos dentro de la matriz ungueal o en el epitelio del lecho ungueal), el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas (lentigo o nevus) y un melanoma incipiente suele ser dificultoso. Generalmente los lentigos y nevos no tienen más de 5 mm de ancho y pueden tener pigmentación pigmentación periungueal (signo de pseudo-Hutchinson). Es importante preguntarle al paciente el tiempo de evolución, ya que si refiere que “siempre lo tuvo desde que recuerda”, muy probablemente se deba a la causa más frecuente de melanoniquia longitudinal, que es la melanoniquia étnica. Sin embargo, a veces es necesaria una consulta dermatológica y biopsiar, ya que esta última, permite la diferenciación entre melanoniquia longitudinal benigna y melanoma ungueal temprano. Si se decide por el seguimiento de acuerdo a los hallazgos tranquilizadores de la dermatoscopía, debe hacerse un monitoreo cada 6 meses. En el caso de este paciente, la impresión es de melanoniquia longitudinal étnica, aunque habría que evaluar si la más ancha supera los 5 mm en cuyo caso estaría indicada la biopsia.

En el siguiente link se puede ampliar el tema.

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2013/02/enfermedades-de-las-unas.html

 

 

Casos Clínicos: Varón de 75 años con dolor en el borde inferior de las encías

 

La Dra. Denise Bockwoldt envía estas imágenes con el siguiente texto:

 Un paciente de 75 años con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, fumador activo consulta debido a dolor en la encía inferior donde dice que le roza la dentadura postiza. En el examen, la encía parece estar abierta y separada como intento indicar con la línea amarilla que apunta a una división. Qué les parece que pueda ser?

 

Opinión: Efectivamente parece verse una división o fisura en el repliegue inferior y externo de la encía inferior a nivel de la línea media. Podría tratarse de una HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA también llamada ÉPULIS FISSURATUM. El epulis fissuratum es la lesión más común de tejidos blandos en la cavidad oral y se produce como resultado de la presión mecánica constante de una dentadura postiza mal ajustada. La prótesis inadecuada adaptación protésica causada por la reabsorción del reborde alveolar de asiento que provoca un trauma crónico de baja intensidad en la mucosa que lo recubre. Se trata de un crecimiento pseudotumoral localizado en los tejidos blandos del surco vestibular o los rebordes alveolares, siendo las regiones anteriores más afectadas que las posteriores. Mientras no se ulceran, estas formaciones suelen no ocasionar síntomas. Raramente la persistencia del trauma a nivel de esta lesión puede predisponer al paciente al carcinoma.

En cuanto al manejo, obviamente hay que eliminar los factores causales y tratar de ser conservador. Para ello, la adaptación de la prótesis y el acondicionamiento tisular son muy importantes. Sin embargo, a veces es necesario la resección quirúrgica por cirujano maxilofacial.

 

Casos Clínicos: Varón de 47 años con hiperpigmentación e hiperqueratosis en algunas zonas de las manos.

 

Un colega de Armenia Colombia envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenos días, soy de la Región de Quindio en la región Oeste-Central de Colombia y quería presentarle un caso y agradezco su colaboración para buscar una interpretación y eventual tratamiento de esta patología que se expresa como dermatitis en manos

Se trata de un paciente de 47 años con máculas hiperqueratósicas y callosidad en las zonas mostradas, exclusivamente en manos manos. No todos los dedos. Su avance ha sido muy poco en el tiempo, con una afectación de más de 10 años de evolución.

En la interconsulta con dermatología se diagnosticó que las lesiones estaban producidas por hongos dermatológicos. A pesar de múltiples tratamientos, el cuadro no se ha modificado.

 

 

Opinión: Se ven zonas hiperpigmentadas de engrosamiento cutáneo, limitado al dorso de los dedos, principalmente de mano derecha. El mayor compromiso es a nivel de la tercera falange del índice derecho, y el meñique izquierdo, donde se observa hiperqueratosis y descamación. Las regiones de los nudillos de varios dedos están afectadas. Creo que debiera considerarse DERMATITIS DE CONTACTO CON ECCEMA CRÓNICO, y en ese sentido debe hacerse un cuidadoso interrogatorio sobre actividades laborales, ambiente de trabajo, hobbies y contactos en general. Obviamente, y con el antecedente de que dermatología diagnosticara dermatomicosis, es importante hacer una investigación por raspado de las zonas afectadas para hacer tinción con OHK y cultivos para hongos.  

Más alejados quedan otros diagnósticos diferenciales como ACANTOSIS NIGRICANS, ENFERMEDAD DE ADISSON o PÁPULAS DE GOTRON etc

Casos Clínicos: Mujer de 30 años con erupción pruriginosas en región de tobillo izquierdo

 

Una colega de Lima Perú envía esta imagen con el siguiente texto:

Anónimo por favor doctor.

Doctor, envío esta imagen de una paciente femenina de 30 años de edad, con antecedentes de rinitis alérgica a repetición quien consulta por presentar lesiones múltiples en tobillo izquierdo cara lateral, pruriginosas. No sabe exactamente el tiempo de evolución pero dice que hace mucho que las tiene.

 

 

Opinión: Hay varias lesiones, que podrían describirse como placas o papulares, es decir elevadas, la más importante de las cuales por el tamaño está ubicada más posteriormente. La misma presenta bordes definidos, ligera hiperqueratosis, xerosis y pequeñas lesiones más elevadas en su superficie. El resto de las lesiones, más pequeñas, impresionan más crónicas, son de color amarronado, tienen aumento de las marcas cutáneas con liquenificación (seguramente por rascado crónico). Podría tratarse de DERMATITIS DE CONTACTO o IRRITATIVA, por lo que hay que realizar un interrogatorio dirigido a demostrar factores causales, prendas, contactos relacionados con sus actividades, hobbies, prendas, mascotas etc. Un diagnóstico a considerar es LIQUEN PLANO CUTÁNEO dado la característica pruriginosa del cuadro. Si un tratamiento inespecífico como dermatitis de contacto (cremas o lociones hidratantes para controlar la xerosis y corticoides tópicos de alta potencia, además de individualizar el factor causante),no mejora el cuadro,  creo que estaría indicada una biopsia de piel.

Casos Clínicos: Mujer de 44 años con antecedentes de DBT2 y tuberculosis pulmonar que consulta por fiebre y tumoración en cuello.

 

El Dr. Limberth Rodríguez Alvarez de Machala Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr, buenas noches, soy interno de medicina y quería plantearle este caso para estudio y resolución del mismo.

Paciente de sexo F, 44 años de edad, con APP de Tb resuelta hace 6 años más DMT2 desde hace 8 años en tratamiento con metformina, acude a la sala de Emergencias del hospital Básico Huaquillas por presentar polidipsia, polifagia, poliuria y masa que ocupa espacio en región lateral derecha de cuello, de 10 cms de diámetro, de consistencia dura, con rubor, calor y eritema, además acompañado de fiebre de predominio nocturno y diaforesis; pacte además refiere pérdida de peso, astenia y anorexia desde hace 1 mes aproximadamente. No refiere tos ni expectoración. Al ingreso se le realiza glucosa en sangre reportando un valor de 386 mg/dL y una Biometria hemática que reportó LEUCOCITOS: 8000, HG: 12, HCTO: 36, además UREA y CREATININA fueron NORMALES, VDRL Y VIH: NO REACTIVO.

Esas imágenes son a los 5 días de evolución.

Se le realizó una ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS que reportó FISTULACIÓN DE MASA HACIA ESÓFAGO.

En su 5to día de evolución, MASA HA CRECIDO DE TAMAÑO, muy dolorosa, que limita movilidad de cuello, calor, rubor, eritema, y en el centro se observa colección purulenta.

Como curiosidad, se debe acotar que a la PALPACIÓN de masa, la misma CREPITA.

Paciente esta siendo tratada con OXACILINA 2 GRAMOS CADA 6 HORAS y CLINDAMICINA 600 MG CADA 8 HORAS, más analgésicos IV e Hidratación y corrección de glicemias, en caso de ser necesario.

Se envió a realizar TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE CUELLO a espera de resultados e informe, y, aún no se decide a drenar absceso para estudio de muestra.

¿Comentarios, Dx diferenciales? El caso está en entredicho aún y está siendo vigilado y seguido por equipo multidisciplinario. Sería bueno sus comentarios para resolución del mismo.

¿Escrófula? Aunque paciente no refiere sintomático respiratorio, pero, refiere APP de TB; en caso de ser esto, ¿podría considerarse pacte MDR? ¿Linfoma de Burkitt, Hodking?

Al examen físico todo normal. Es una masa aislada

Para ver Dr si puede publicarlo en el rincón.

 

 

 

 

 

Opinión: Un caso muy interesante y los diagnósticos diferenciales prácticamente los has planteado Limberth en el resumen. Es una masa lateral de cuello dura y aspecto supurado fistulizada a esófago (aunque me cuesta entender cómo con una ecografía se haya podido establecer la fistulización a esófago de la masa, sin contar con ningún otro estudio de imágenes). Como siempre, es necesario primero establecer un diagnóstico anatómico, es decir si se trata de una ganglio o masa adenopática, o bien se trata de una masa no relacionada con el sistema ganglionar para proceder luego al diagnóstico etiológico. En ese sentido la TC es fundamental para establecer diagnóstico anatómico, la localización exacta del proceso, su relación con estructuras vecinas sobre todo teniendo en cuenta la fístula descripta a esófago.

En principio la localización, la consistencia dura, y la supuración evidente tal como se deja ver a través de la superficie cutánea con fistulización externa espontánea inminente, en una paciente diabética con antecedentes de tuberculosis hacen lógico sospechar escrófula. Hay un elemento que no es característico de la escrófula en esta paciente que es el dolor, aunque si existe una sobreinfección bacteriana con agregado de un proceso inflamatorio agudo, sí puede haber dolor. La fistulización a esófago si bien no es frecuente, está descrita en tuberculosis ganglionar.

La crepitación que describes Limberth, siempre es un dato preocupante por la posibilidad de infección por gérmenes productores de gas. Sin embargo la fístula a una víscera hueca como esófago podría explicar este hallazgo.

Yo diseñaría un plan de estudio entonces dirigido a establecer inicialmente un diagnóstico anatómico (TAC con contraste EV de cabeza y cuello, tórax,abdomen y pelvis) En los cortes de cabeza y cuello ver si existe patología de VAS (cavum !!!), tratar de establecer la localización y transcurso del trayecto fistuloso a esófago, descartar patología intrínseca de esófago, si se trata de adenopatías ver si se observa el realce periférico con el contraste que está descrito en tuberculosis ganglionar. En tórax buscar secuelas de la tuberculosis previa, descartar lesiones que sugieran actividad actual, y descartar masas no relacionadas con tuberculosis. En mediastino descartar la presencia de ganglios. Y en abdomen y retroperitoneo ver por la presencia de adenomegalias sugestivas de procesos linfoproliferativos o lesiones sugestivas de MTTS (hígado, suprarrenales etc). Creo que lo que mayor rédito diagnóstico va a dar en este caso es la punción y eventual biopsia de la masa con análisis del contenido para la investigación de bacilos ácido alcohol resistentes, amplificación de ácidos nucleicos para secuencias relacionadas con TBC en el caso no infrecuente de que no se vean bacilos, pero también para hongos, bacterias y por supuesto para anatomía patológica.

Más allá de todas estas disquisiciones de diagnóstico diferencial es fundamental el control de la diabetes con hidratación e insulinización adecuadas y tratamiento antibiótico de amplio espectro para tratar la segura sobre infección bacteriana como consecuencia de la comunicación a una víscera hueca como el esófago. La cobertura debe incluir espectro para anaerobios. Finalmente creo que esta paciente debe ser controlada muy de cerca por equipo multidisciplinario que incluya un cirujano de cabeza y cuello con experiencia en infecciones de partes blandas y tener un muy bajo umbral para la toma de decisiones quirúrgicas agresivas en el caso de que se sospeche infecciones como fascitis necrotizante o mionecrosis por anaerobios. Si las imágenes detectaran abscedación y no una masa flemonosa, el drenaje y la limpieza de la colección es perentoria, antes de tomar decisiones más definitivas.

 

Casos Clínicos: Mujer de 72 años con dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho.

 

Una colega de Guadalajara México envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor que tal buenas tardes, lo saludo desde México. Soy MPSS. Quisiera su opinión acerca de este caso.

Acude a consulta paciente femenino de 72 años de edad, diabética e hipertensa de larga evolución. Tratada actualmente por osteoartrosis, con tramadol/paracetamol y celecoxib. Refiere la incapacidad de la extremidad inferior derecha ha aumentado progresivamente así como el dolor. A la exploración notable incapacidad para la deambulacion, edema, rigidez y dolor a la palpación. Se acompaña de la siguiente Rx.

Me llama la atención la imagen redondeada que aparece en fémur.

De antemano gracias. Espero pueda ayudarme. Mis respetos para su trabajo.

Si lo comparte favor de no mencionar mi nombre por favor.

 

 

Opinión: Además de la severa osteoartrosis del compartimiento externo de la rodilla con pinzamiento, reacción esclerótica y osteofitosis se ve una imagen metafisaria de calcificaciones puntiformes que adoptan un aspecto redondeado y que parecen asentar en una zona de menor densidad ósea. Podría corresponder a ENCONDROMA. Sería importante una incidencia lateral para localizar la lesión y eventual TC o RMN. Seguramente el dolor es consecuencia de la osteoartrosis con severo pinzamiento articular especialmente en el platillo tibial interno, y es importante la semiología y exploración minuciosa de la rodilla para determinar si lo que duele es la interlínea articular, a la vez que realizar todas las maniobras clínicas a ese efecto. Pero si el dolor se localiza en la lesión descripta sería importante diferenciar de condrosarcoma, ya que encondroma es un tumor benigno generalmente asintomático.  Se ven asimismo calcificaciones vasculares compatibles con enfermedad de Monckeberg. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer con rash papulopustular centrofacial

 

Una colega de Quito Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

Doc buenas noches envio una foto para enriquecimiento de conocimiento a los colegas y q puedan dar sus opiniones diagnósticas. Por favor le pido q sea anonima la publicacion. Gracias

 

 

Opinión: Parece ROSÁCEA PEPULOPUSTULOSA y FIMATOSA. Existe eritema centrofacial sobre todo malar donde se observa engrosamiento de la piel con numerosas papulopústulas en su superficie. Los cambios fimatosos se ven principalmente en la punta de la nariz con hipertrofia tisular manifestada por piel engrosada y de contornos irregulares. Podría haber incipiente rinofima. No son visibles telangiectasias pero la imagen no permite ver los párpados, las orejas, ni la porción superior del tórax. En cuanto al manejo de esta entidad, hay que tener en cuenta medidas generales como evitar fuentes de calor, la luz solar directa, comidas picantes, consumo de alcohol, ejercicio intenso, estrés y algunos medicamentos. La brimonidina tópica, que es un vasoconstrictor, es efectiva para el eritema facial persistente. Para las pápulas y pústulas, las terapias tópicas como metronidazol , ácido azelaico , e ivermectina tópicos, son efectivos, a lo que se puede agregar terapia sistémica con tetraciclinas (doxiciclina o minociclina), en dosis variables durante 4 a 8 semanas, seguido de ivermectina una dosis diaria durante 40 días (Demodex). Por supuesto que existen muchos otros tratamientos como terapias fotodinámicas láser pulsado para formas refractarias de rosácea.

 

Casos Clínicos: Mujer de 65 años con tos, expectoración y dificultad respiratoria de 4 meses de evolución.

Paciente de sexo femenino de 65 años de edad sin antecedentes de enfermedades previas con cuadro clínico caracterizado por tos con expectoración blanquecina, sensación de ronquido orofaringeo, y leve dificultad respiratoria de 4 meses de evolucion antecedente de trabajo vendía tripitas azadas por favor interpretación de placa radiografica y probables diagnósticos.

 

 

Dr. Patricio Veliz.

Machala. Ecuador.

 

 

Opinión: Existe una enfermedad parenquimatosa pulmonar bilateral con predominio en tercios  superiores y sobre todo en vértices, caracterizada por múltiples imágenes de oquedades (quísticas o pequeñas cavitaciones) en ambas regiones apicales, alternando con pequeñas imágenes nodulares. Todo el hemitórax izquierdo está parcialmente velado y y velamiento completo en vértice izquierdo (probable colapso de LSI). Existe gran retracción de las estructuras mediastínicas hacia la izquierda con un incipiente raquis desnudo. Retracción de la tráquea hacia la izquierda. El velamiento del hemitórax izquierdo podría tener alguna explicación por derrame pleural ya que esta placa está tomada en decúbito horizontal.

Creo que una TC podría agregar mucha información, y el estudio bacteriológico y sobre todo  investigación de BAAR en esputo son obligados. Descartar tuberculosis cavitada. Serología para VIH.

Casos Clínicos: Mujer joven con hiperpigmentación crónica

 

Una colega de Lima, Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr buen día, me podría ayudar con un caso por favor? O quizás de manera anónima si podría compartir en el grupo del “rincón de la medicina interna”

Me impresiona como un melasma o tiña? O se podría pensar en acantosis quizás Dr?

Es crónico (años) de la cara y últimamente en estos últimos meses está abarcando más y más la piel corporal

 

Opinión: Efectivamente se observa un aumento de la pigmentación de distribución heterogénea en las imágenes mostradas, con afectación predominante de la región superior del tronco. Cuando estamos frente a un cuadro de hiperpigmentación cutánea debemos preguntarnos si esta obedece a HIPERMELANOSIS, es decir por aumento de la síntesis y deposición de melanina en la epidermis (capa basal y suprabasal), o en la dermis (aunque en la dermis no hay melanocitos puede haber hipermelanosis por transferencia de melanina desde la epidermis como en la incontinencia pigmentaria, o producción de melanocitos dérmicos ectópicos como en el nevo de Ota y el nevo de Ito), o si es producida por OTROS PIGMENTOS como hemosiderina, plata, oro, mercurio, teniendo en cuenta que a veces, metales como el hierro pueden no solo aumentar la hemosiderina en piel sino estimular la melanogénesis, como se observa en pacientes con hemocromatosis.

En este caso podemos decir que se trata de hiperpigmentación adquirida (si bien hace tiempo que la presenta no es desde el nacimiento), de color amarronado a negruzco, que afecta zonas expuestas a la luz solar

Los diagnósticos diferenciales son muchos en este caso. Por haber comenzado en la cara, creo que MELASMA debe ser tenido en cuenta, sobre todo por su prevalencia, y es importante saber si apareció en relación a algún embarazo, si toma medicación anticonceptiva etc, aunque no me impresiona que se trate de melasma o cloasma. Otra consideración a plantear podría ser ERITEMA DISCRÓMICO PERTANS también llamado "DERMATOSIS CENICIENTA", que es una trastorno de pigmentación de causa desconocida que aparece en adultos jóvenes, a veces asociado a medicamentos (benzodiacepinas, penicilina), contrastes radiológicos, pesticidas, endocrinopatías, infección por Trichuris trichiura e infección por VIH. La PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT Y CARTEAUD probablemente relacionada con infección por Pityrosporum, (antes conocido como Malassezia), y que responde a los antibióticos, es una dermatosis poco común que se caracteriza por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes en el centro y presentan un patrón reticular en la periferia, se ve en adultos jóvenes. La PITIRIASIS o TIÑA VERSICOLOR, puede tener alguna similitud con este cuadro y es importante al menos considerarla y ante la duda hacer un raspado cutáneo para examen con OHK

La afectación facial en el caso de esta paciente creo que aleja la probabilidad de ACANTOSIS NIGRICANS, aunque habría que descartar endocrinopatías sobre todo diabetes o cualquier forma de resistencia a la insulina.

Para terminar hay que decir que la historia clínica es fundamental en todo paciente con hiperpigmentación y debe incluir una búsqueda cuidadosa de signos y síntomas cutáneos y extracutáneos adicionales. Hay que hacerse varias preguntas, ¿el trastorno es congénito o adquirido? ¿comenzó en la infancia o la adolescencia?, ¿la pigmentación es localizada o difusa, está bien delimitada o mal definida?, ¿tiene un patrón (por ejemplo, lineal, reticular)?, ¿está asociada con inflamación y/o lesión cutánea previa?, ¿es estable, está progresando o está retrocediendo?, ¿tiene el paciente enfermedades sistémicas concomitantes, o exposición a medicamentos recientes?. Hay que saber si el paciente tiene alguna enfermedad de base, si toma medicamentos, anticonceptivos, conocer la historia ginecológica, saber si fuma, lugar de trabajo, exposiciones, hobbies etc.

También tenemos que saber que hay complementos de la historia clínica que pueden ayudar mucho en el diagnóstico de las dermopatías en general pero de las hiperpigmentaciones en particular como son el examen con luz visible y con LUZ DE WOOD, y la DERMATOSCOPÍA. Ambas son realizadas habitualmente por el dermatólogo. La luz de Wood, también conocida como "luz negra", es luz ultravioleta A (UVA) con una emisión máxima a 365 nm, con la que se examina al paciente en una habitación oscura con la fuente de luz a una distancia de 10 a 15 cm de la piel. La luz de Wood puede ser útil para determinar si la deposición de pigmento es predominantemente epidérmica, dérmica o mixta. Hay que saber que su eficacia es limitada en pacientes con piel de pigmentación oscura. La dermatoscopia, que es el examen de la piel mediante un microscopio de superficie, que permite en el caso de las hiperpigmentaciones evaluar simetría frente a la asimetría, la homogeneidad frente a la heterogeneidad, la distribución del pigmento, la morfología vascular y el borde de la lesión. La dermatoscopia puede proporcionar información para identificar los trastornos pigmentarios y ayudar a evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por último, la BIOPSIA DE PIEL, que no se utiliza rutinariamente en los trastornos de hiperpigmentación, excepto en casos donde el diagnóstico es incierto, o existe la sospecha de malignidad.

 

 

Casos Clínicos: Varón de 21 años con púrpura en piel y mucosas

Una colega de Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor Macaluso buenas tardes, quisiera pedirle considere subir este caso a su grupo para su discusión. Por favor en forma anónima.

Soy la Dra… le escribo desde Parcoy, Trujillo , Peru

Tuve el siguiente caso

Paciente varón de 21 años quien acude por presentar petequias en cuello, espalda y miembros inferiores

Y lesiones en boca

Sangrantes

Que le producen dolor al masticar alimentos

No refiere algún otro síntoma. Fue atendido por otro médico hace 13 días por Parotiditis la cual fue tratada con amoxicilina + ácido clavulanico y naproxeno

Solo pude sacarle hemograma Plaquetas 10 000

 

 

Opinión:  

Se observa una púrpura petequial generalizada asociada a blebs hemorrágicos mucosos.

Lo primero que tenemos que decir es que estamos frente a un cuadro purpúrico secundario a trombocitopenia con riesgo de vida. Son esas situaciones donde las especulaciones de diagnóstico diferencial de la causa pasa a un segundo plano para dar lugar a actitudes terapéuticas proactivas de emergencia, por supuesto basadas en un criterio lógico.

Dicho esto, digamos que la trombocitopenia puede explicarse por diferentes mecanismos a saber: fallo de la médula ósea en su fabricación (por ej aplasia/hipoplasia, mielodisplasias, infiltración, fibrosis de MO etc), destrucción periféricas anticuerpos (por ej PTI), consumo en trombos (por ejemplo microangiopatías trombóticas como PTT, CID, SUH ETC), dilución en el contexto de reanimación con líquidos o transfusión masiva, y por último, el secuestro de plaquetas en el bazo en individuos con hipertensión portal y / o esplenomegalia.

Por lo tanto una acabada historia clínica, interrogatorio exhaustivo con énfasis en posibles mecanismos del problema, como por ejemplo la ingesta reciente de medicamentos nuevos, fiebre, antecedentes de hepatopatías, de colagenopatías,infecciones virales recientes (rubéola, paperas, varicela, parvovirus, HCV, HBV, EBV, VIH, viajes o epidemiología para malaria, babesiosis, síntomas neurológicos sugestivos de PTT, SUH etc). Un examen físico exhaustivo es muy necesario buscando púrpura, esplenomegalia, adenopatías, sangrado en el fondo de ojo, signos de sangrado meníngeo o SNC, etc etc.

En este caso no debemos siquiera reconfirmar el dato de laboratorio ya que la clínica de púrpura generalizada con compromiso mucoso descarta pseudotrombocitopenia que es una situación que hay que considerar en situaciones donde existe una discrepancia entre el laboratorio y el paciente.

Desde el punto de vista práctico hay que interrogar al paciente sobre si conocía el trastorno, si alguna vez antes lo ha presentado, si alguna vez le dijeron que tenía plaquetas bajas, si ha tenido sangrados en el pasado etc. Un frotis de sangre periférica puede dar mucha información no sólo para confirmar el diagnóstico sino para el diagnóstico de microangiopatía trombótica, la presencia de plaquetas gigantes, ver si existe anemia, leucopenia, leucocitosis, blastos etc que sugieran determinados diagnósticos.

En cuanto al tratamiento de este paciente por supuesto que va a depender de las conclusiones que obtengamos del approach diagnóstico inicial y de la discusión con un equipo médico que incluya por supuesto a un hematólogo pero seguramente consideraremos la transfusión de plaquetas, corticoides en dosis altas (pulsos?) o inmunoglobulina IV si la sospecha es PTI, la plasmaféresis si la sospecha es PTT etc etc. Por supuesto suspender toda medicación que esté tomando el paciente especialmente aquella que pueda estar relacionada con trombocitopenia

Este caso en particular mi impresión es que podría tratarse de una PTI es decir una púrpura trombocitopénica autoinmune, siempre que no hubiese alguna medicación reciente (la lista de fármacos de la práctica diaria o de venta libre capaces de inducir trombocitopenia es enorme. El naproxeno es una de esas drogas descriptas como causa de trombocitopenia. La parotiditis epidémica o urliana está dentro de las causas de trombocitopenia secundaria a infecciones.

Casos Clínicos: Mujer de 57 años con rash cutáneo después de ingesta de analgésicos.

 

Un colega de Lima Perú envía esta imagen con el siguiente texto:

Buenas tardes Dr Macaluso, quisiera compartir el siguiente caso de manera anónima

Mujer de 57 años acude por presentar lesiones en miembros superiores, abdomen, muslo y tórax, a predominio de miembros superiores, de las mismas características de la foto, asociado a prúrito intenso en las lesiones. No lesiones en mucosas, ni otros síntomas. Refiere haber consumido analgésico el mismo día para el dolor de espalda, no recuerda nombre ni dosis. Antecedente: ¨Alergia negra¨ a los aines, paracetamol, penicilina diagnosticada por dermatólogo desde hace 10 años que le provoca un cuadro sintomático similar al actual. Se le administra corticoides y antihistamínicos y hay mejoría de síntomas

Gracias dr

Lamentablemente no cuento con más fotos

Me parece que tiene apariencia de eritema fijo medicamentoso pero tengo entendido que no suele ser bilateral y tan numeroso

 

 

 Opinión: Totalmente de acuerdo con el diagnóstico de eritema pigmentado fijo por drogas. Este puede ser localizado o generalizado como este caso (UpToDate)

El Eritema pigmentado fijo ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

 

El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.

 

Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Casos Clínicos: Varón de 53 años con tumefacción hemorrágica dolorosa en dedo de la mano de comienzo brusco

 

El Dr. Diego Laverde envía esta imagen con el siguiente texto:

Dr tengo este caso interesante.. pte de 53 años de edad. Área urbana colombia. Sin antecedentes de importancia excepto colesterol total 260. Trigliceridos 180. Glucemia 122. Con cuadro clínico de 1 hora de edema y cianosis del 3 dedo mano derecha. Sin trauma previo

Sv. Ta 124/75. Fc 70. Fr 18. T 36. Sato2 99. Presenta leve edema y cianosis que palidece a la dígito presión. Asociado a dolor al realizar movimiento activos de los dedos. Niega otra sintomatologia.. primer episodio de enfermedad actual

 

 

 

 

Opinión: Me impresiona como un hematoma digital espontáneo paroxístico. En general se produce después de haber realizado alguna actividad más o menos intensa con la mano aunque a veces no se registra ningún antecedente significativo. Suele producirse por ruptura espontánea de una vénula digital y se resuelve espontáneamente sin tratamiento. En general no hay coagulopatía aunque hay que interrogar sobre el uso de aspirina que puede hacer que el sangrado después de una ruptura venular sea más significativo. A veces en raros casos se produce en forma repetida este fenómeno y en tal caso recibe el nombre de síndrome de Achenbach.

Casos Clínicos: Mujer de 68 años con formación dolorosa en dedo medio de la mano derecha.

 

Doctor Macaluso, le escribo desde Ecuador, acudo a su ayuda para discutir en el grupo el Dx y manejo de esta lesión.

Se trata de una paciente de 68 años, que, en la actualidad, ya le han operado dos veces, pero esta formación, ha recidivado después de ambas cirugías. La lesión se ubica en dedo medio de mano derecha. Refiere que causa mucho dolor. Es duro y no se moviliza o desplaza a la palpación. Se presenta sólo en esa localización y no existen lesiones similares enotro lado. Le he solicitado una radiografía ya que la paciente dice que no tiene. Mi inquietud es ¿cuál sería el procedimiento o manejo a seguir de aquí en más?

Muchas gracias por su respuesta. Por favor Dr. Necesito urgente su ayuda. La paciente tiene miedo operarse otra vez, porque la anestesia le genera trastornos especialmente cefalea y vómitos.

Espero lo publique para leerlo. Gracias

 

Dra. Lugui Jiménez.

Quito. Ecuador.

 

Opinión: Se trata de una formación en el borde cubital del dedo medio, a nivel de la articulación interfalángica proximal. Las tumoraciones más frecuentes a nivel de dedos son quistes sinoviales llamados también gangliones. Los mismos suelen ser indoloros aunque ocasionalmente pueden generar dolor en relación a procesos inflamatorios agregados, traumas repetidos etcétera. En general son blandos y algo móviles aunque la consistencia y comportamiento son variables. De todos modos, la descripción de la historia no parece corresponder a quiste sinovial en principio. El antecedente de la exéresis en dos oportunidades es curioso, sobre todo porque a pesar de dos cirugías previas, la paciente no cuenta con estudios radiológicos y más importante aún, no sabemos si el material extraído fue enviado para estudio histopatológico y en tal caso, cuál fue el resultado. Los diagnósticos diferenciales son amplios desde tumores (benignos o malignos), óseos, cartilaginosos (por ejemplo osteocondromas, econdromas, condroblastomas), vasculares (tumores glómicos), tofos gotosos, nódulos reumatoideos .Yo esperaría la radiografía para ver si la lesión tiene o no compromiso óseo o cartilaginoso, y si además existe o no compromiso articular, si existe tumefacción de partes blandas etcétera y en tal caso la densidad de la lesión, si existen calcificaciones… Intentaría rastrear el informe del material extraído de las cirugías previas, el cual sería de extraordinario valor a la hora de interpretación del cuadro. 

Casos Clínicos: Imágenes nodulares en la radiografía de tórax.

 

Una colega de Villa Clara Cuba envía esta Rx de tórax con el siguiente texto:

Hola doctor, muy buenas noches, y disculpe la hora. Le envió una radiografía de tórax y si cree oportuno la publica para tener impresiones del grupo. Lamentablemente no tengo datos del paciente, solo me la hace llegar un colega sobre un paciente actualmente internado. Si usted cree se podría presentar aun sin datos para hacer un ejercicio radiológico. Muchas gracias y siempre seguimos su grupo El Rincón de la Medicina Interna en Facebook y en su blog

 Me olvidaba, ANÓNIMO por favor

 

Opinión: Las imágenes tienen el aspecto de CALCIFICACIONES PLEURALES NODULARES BILATERALES. La mayor concentración de estas imágenes se ve proyectada en la región baja de ambos campos pulmonares. Parece haber también calcificaciones en la pleura diafragmática bilateralmente. Este tipo de calcificaciones pleurales masivas y bilaterales se ven en exposición al ASBESTO. De hecho, las calcificaciones pleurales relacionadas con asbesto se las describe principalmente a lo largo de las costillas sexta a novena y a lo largo del diafragma, son típicamente bilaterales, y característicamente respetan los ángulos costofrénicos. Creo que es importante descartar entre los antecedentes del paciente exposición a asbesto. De no existir tal antecedente epidemiológico, hay que interrogar sobre antecedentes pasados o incluso remotos de derrames pleurales bilaterales, infecciones especialmente tuberculosas etcétera. Una radiografía lateral, y especialmente una TC de tórax puede agregar mucha información especialmente en cuanto la exacta localización y extensión del proceso, así como afectación de la pleura diafragmática bastante característica de asbestosis pleural.

La SILICOSIS, puede dar imágenes que en la radiografía de tórax pueden recordar la de este paciente,  pero en ese caso, las calcificaciones son parenquimatosas y asientan sobre un gran componente de fibrosis pulmonar y ganglios mediastinales que a veces pueden tener la característica calcificación “en cáscara de huevo”. Por eso la TC sería de mucha ayuda en este caso, para ver si hay compromiso de pulmón y adenopatías mediastinales.

A continuación dejo una imagen de UpToDate que muestra múltiples placas pleurales en un trabajador de un astillero expuesto al amianto. Estas lesiones pueden confundirse con múltiples nódulos pulmonares.

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Paciente en edad pediátrica con erupción serpiginosa en antebrazo

 

Dr. Disculpe la hora, le escribe Aurelio Pizarro médico en Naranjal, Guayas, Ecuador. Voy a enviarle una imagen de un caso que se me ha presentado en mi año rural.

 

 

 

Dr. Aurelio Fernando Pizarro Astudillo.

Guayas. Ecuador.

 

Opinión: Existe un trayecto serpiginoso y eritematoso en el antebrazo del niño que tiene el aspecto típico de LARVA MIGRANS CUTANEA (LMC). Se trata de un síndrome clínico que ocurre con mayor frecuencia como resultado de una infección humana con larvas filariformes de anquilostomas del perro o del gato, Ancylostoma braziliense o Ancylostoma caninum, aunque también puede ser causada por larvas de otros parásitos animales que no son parásitos humanos naturales, especialmente en países tropicales y subtropicales del sudeste asiático, África, Sudamérica, el Caribe y las partes sudorientales de los Estados Unidos. Las larvas se encuentran en playas arenosas, en cajas de arena, debajo de las viviendas y en huertos y los niños son la población más comúnmente afectada. Las larvas penetran la piel y son transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta los pulmones, donde penetran en los alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y son tragadas.  Los seres humanos pueden infectarse cuando las larvas filariformes del suelo penetran parcialmente la piel. Las larvas de la mayoría de las especies no pueden madurar dentro del huésped humano, ya que los seres humanos son huéspedes intermediarios accidentales. Las larvas migran dentro de la epidermis, carecen de la colagenasa necesaria para atravesar la membrana basal de los  vasos, y por lo tanto, producen una reacción inflamatoria a lo largo del tracto cutáneo de su migración, que puede continuar durante semanas. Generalmente las extremidades inferiores son las más comúnmente afectadas, así como las nalgas y la región anogenital. El tronco y las extremidades superiores se afectan menos. Las larvas migran a una velocidad de varios milímetros (hasta unos pocos centímetros) por día. Las lesiones tienen aproximadamente 3 mm de ancho y pueden tener hasta 15 a 20 mm de longitud, y la larva propiamente dicha suele estar ubicada de 1 a 2 cm por delante de la erupción. Por lo general, hay una a tres lesiones presentes. Las lesiones serpiginosas suelen desarrollarse de dos a seis días después de la exposición, pero pueden aparecer semanas o incluso muchos meses después, a veces después del regreso de un viaje con un tiempo medio de aparición de 5 a 16 días. A veces son lesiones vesículo ampollosas y caso siempre muy pruriginosas, y se resuelven espontáneamente incluso en ausencia de terapia específica en dos a ocho semanas, aunque se ha informado de una mayor duración de la infección y que, además, los síntomas cutáneos pueden reaparecer días o meses después.  El diagnóstico es clínico epidemiológico, y los pacientes infectados suelen tener el antecedente de exposición a suelo o arena contaminados (caminar descalzos o acostarse sobre la arena) y la característica lesión serpiginosa en la piel. La eosisofilia es poco frecuente. El diagnóstico diferencial puede hacerse con la LARVA CURRENS, de la ESTRONGILOIDIASIS, que se diferencia por su componente urticariano y la rapidez de su migración (puede progresar aproximadamente 1 cm en cinco minutos y de 5 a 15 cm por hora!!!). La GNATOSTOMIASIS, la LOIASIS, DRACUNCULOSIS PARAGONIMIASIS y la FASCIOLIASIS. En cuanto al tratamiento, la terapia antihelmíntica es útil para aliviar los síntomas y reducir la probabilidad de sobreinfección bacteriana. Las opciones de tratamiento incluyen ivermectina o albendazol . El tratamiento preferido es ivermectina (200 mcg/kg por vía oral una vez al día durante uno o dos días). Una dosis única de ivermectina produce tasas de curación del 94 al 100 por ciento.