domingo, 3 de noviembre de 2024

Casos Clínicos: Paciente femenina de 4 años con lesiones nodulares dolorosas en manos, rodillas, asociado a rash cutáneo.

Buen día Dr. Juan Macaluso






Le presento el caso de una niña de 4 años, acude desde hace 3 días presentando lesiones planas circunscrita eritematosas bien definidas en rostros de aproximadamente 2 cm de diámetro. Además presenta en extremidad y tórax mismas características anteriormente descritas pero con bordes mal definidos. Un día antes se agrega en rodillas lesión flogótica eritematosa con aumento de volumen, dolorosa a la palpación,  limitando la deambulación

Niega algún antecedente de importancia.








Dr. Sebastian Becerra.

Chiclayo. Perú.



 

 Opinión: En la cara no se ven muy claras las lesiones. Tanto en dorso de mano como en la región de rodillas se observan zonas de celulitis, que en el caso de rodillas tienen centros más oscuros de aspecto purpúrico/contusiforme. También podría haber sinovitis en rodillas. No sabemos si existe o existió precediendo al cuadro, un cuadro febril, si hay contacto con niños que presentaron cuadro similares en forma reciente, si existe algún cuadro infectocontagioso circulando en la comunidad de la paciente, si ha tomado medicamentos recientemente etcétera. Es importante también saber cómo está el resto del examen físico, si existe compromiso mucoso, faríngeo, organomegalias, adenopatías, si existe sinovitis, dolor a la movilización articular etcétera. Por otro lado, es importante también conocer un laboratorio básico de la paciente. Cómo está la fórmula leucocitaria, cómo está el hepatograma, la función renal, el sedimento de orina, los reactantes de fase aguda (VSG, PCR)  etcétera. Cómo está el factor reumatoideo, FAN. A veces las infecciones por parvovirus B19 pueden dar en el contexto de eritema infeccioso un cuadro similar a este con compromiso articular como parece haber dado la imposibilidad en la deambulación, sin embargo, la ausencia aparente de eritema en mejillas aleja la posibilidad de eritema infeccioso. El síndrome de Gianotti-Crosti, que es un exantema paraviral a veces relacionado con hepatitis B, puede dar un cuadro similar a este. El eritema nodoso, aunque no explicaría la lesión de la cara, también podría dar un cuadro inflamatorio nodular doloroso en piernas y raramente en manos también. Las vasculitis urticarianas a veces pueden dar cuadros dolorosos con más dolor que prurito. A veces las leucemias agudas en niños pueden generar una diversidad de compromisos dermatológicos que pueden confundir con muchas entidades. Me parece demasiada abrupta la presentación para sospechar una enfermedad reumatológica como artritis reumatoidea juvenil. Por supuesto nunca hay que olvidar frente a un niño con lesiones de etiología indeterminada, sobre todo como lesiones que pueden simular ser contusas como en ambas rodillas, el mal trato infantil.

Casos Clínicos: Mujer de 54 años hipotiroidea y alteraciones electrocardiográficas.












Buen día doctor, le comparto este EKG a ver si me puede dar su opinión en algunos hallazgos

No sé si haya bloqueo fascicular en esas muescas de R

igual en V1-V2 esas ausencias de p, son incidentales?

Contexto, paciente de 54 años hipotoroidea tratada con 50 mcg de levotiroxina con TSH de 4.1

Le realizaron ajuste a 125 mcg cada 24h, llegando a TSH a 0.03 (por 6 meses). Este EKG es como parte de una nueva evaluación (actual) luego de detectar el manejo anterior y la supresión excesiva de TSH.

Saludos y gracias dr


  

Dr Ernesto Bucio.

Ciudad de México México.

 



Opinión: Ese “empastamiento” o muescas de R creo obedecen a trastornos de conducción intraventriculares inespecíficos. En general, si la duración del complejo QRS es normal, como en este caso, se considera que no tiene importancia patológica esta alteración. La línea isoeléctrica  en V1 está un poco “vibrada” como si hubiese alternancia eléctrica (problema de cables del electrocardiógrafo). Las ondas P están presentes en V1 y V2, pero se ven chatas o casi inexistentes por un problema de eje eléctrico de P que en las precordiales derechas en este caso no son bien evidenciadas.





sábado, 2 de noviembre de 2024

Casos Clínicos: Un movimiento anormal en el cuello.




Buenos días Doctor. Este es un hallazgo casual en una reunión, me interesó, y obtuve un video para documentarlo. Creo que es interesante discutir acerca de él y se lo envío por si usted considera que puede ser de interés para el grupo.


 


 

 



 


Dr. Oscar Brand

Managua Nicaragua.

 



Opinión: Parece latido arterial transmitido a la región anterior del cuello a la derecha de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo por probable aneurisma de aorta torácica o dilatación aneurismática de 


 

viernes, 1 de noviembre de 2024

Varón de 37 años con fiebre, mialgias, ictericia e insuficiencia respiratoria

Un hombre de 37 años fue ingresado en este hospital debido a fiebre, mialgia, ictericia e hipoxemia.

El paciente había estado sano hasta 9 días antes de su ingreso, cuando presentó malestar, fatiga y debilidad generalizada. Los síntomas eran graves y dormía casi todo el día y toda la noche. Siete días antes de este ingreso, el paciente tuvo una temperatura oral de 39,4 °C y desarrolló dolor de cabeza, así como dolor y rigidez en los brazos, hombros, rodillas y piernas. No podía comer una comida completa debido a la disminución del apetito y las náuseas. No tenía dolor abdominal, vómitos ni diarrea.

Cinco días antes de este ingreso, la fiebre y el dolor de cabeza remitieron; sin embargo, el dolor aumentó y el paciente notó que su orina era de color amarillo oscuro. Tres días antes de este ingreso, el paciente buscó evaluación en la clínica de atención de urgencias de otro hospital. Las pruebas fueron negativas para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, el virus respiratorio sincitial y los virus de la influenza tipos A y B. Se le indicó que descansara e hidratara adecuadamente. Dos días antes de este ingreso, los síntomas no habían remitido y el paciente regresó a la clínica de atención de urgencias. En el examen, se observó una nueva coloración amarillenta de la piel y los ojos, y se le indicó que fuera al departamento de emergencias del otro hospital.

En la evaluación, la temperatura temporal fue de 36,8 °C, la presión arterial de 106/70 mm Hg, el pulso de 109 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El recuento de glóbulos blancos fue de 17.900 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000), el recuento de plaquetas de 34.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000) y el nivel de hemoglobina de 15,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,0 a 17,0). El nivel de creatinina fue de 3,0 mg por decilitro (rango de referencia, 0,6 a 1,4 mg por decilitro), el nivel de bilirrubina total de 15,9 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 1,2 mg por decilitro), y el nivel de bilirrubina directa más de 10,0 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 0,5 mg por decilitro). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron hemocultivos. El paciente fue ingresado en el otro hospital.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

Durante los dos días siguientes, el paciente recibió líquidos intravenosos. El tercer día de hospitalización, la presión arterial descendió a 71/60 mm Hg y la saturación de oxígeno también había disminuido. El nivel de creatinina aumentó a 3,8 mg por decilitro, el nivel de hemoglobina disminuyó a 10,3 g por decilitro y el nivel de bilirrubina total aumentó a 20,9 mg por decilitro. Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal y se administraron bolos de líquidos intravenosos. El paciente fue trasladado a este hospital para recibir tratamiento adicional.

En la evaluación, el paciente refirió cansancio y falta de aire, pero no tos, rinorrea ni congestión. No tenía ninguna enfermedad conocida, no tomaba ningún medicamento y no tenía alergias a medicamentos conocidas. Vivía en un apartamento en una zona urbana de Nueva Inglaterra con su pareja, que había tenido una enfermedad aguda caracterizada por fiebre, malestar, náuseas y diarrea que comenzó 7 días antes de este ingreso y se resolvió después de 4 días.

El paciente trabajaba en una oficina y paseaba a diario con su perro por el bosque y a lo largo de un río; recordaba haber recibido múltiples picaduras de insectos durante esos paseos. No informó de ningún viaje reciente. Había fumado un paquete de cigarrillos al día durante 16 años y consumía marihuana a diario. Consumía dos bebidas alcohólicas a la vez, unas cuantas veces por semana, y no consumía drogas ilícitas.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,3 °C, la presión arterial de 100/56 mm Hg, el pulso de 103 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. Estaba alerta y orientado, pero parecía enfermo. Tenía un mayor trabajo respiratorio, con el uso de los músculos accesorios de la respiración; se escuchaban estertores difusos en ambos pulmones. No había dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, asterixis o hinchazón de las piernas. Había ictericia escleral marcada y piel ictérica, pero no tenía sufusión conjuntival, erupción o úlceras. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

La radiografía del tórax reveló opacidades bilaterales, predominantemente periféricas y en parches ( Figura 1A ). La ecografía del abdomen mostró tríadas portales hiperecogénicas y prominentes con una apariencia de "cielo estrellado"; no había dilatación del conducto biliar ni hidronefrosis. La tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló opacidades multifocales consolidativas y en vidrio esmerilado con nodularidad en árbol en brote en ambos pulmones ( Figura 1B y 1C ), así como pequeños derrames pleurales y ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares agrandados ( Figura 1D ). No se observaron lesiones hepáticas, dilatación del conducto biliar ni hepatoesplenomegalia ( Figura 1E ).

 


Figura 1. Estudios de imágenes del tórax, abdomen y pelvis.

La radiografía de tórax (Panel A) muestra opacidades en el espacio aéreo, predominantemente periféricas y en parches (flechas) en ambos pulmones. Las imágenes de TC del tórax, el abdomen y la pelvis se obtuvieron sin la administración de material de contraste intravenoso. Las imágenes de TC axiales (Panel B) y coronales (Panel C) del tórax en una ventana pulmonar muestran opacidades consolidativas multifocales (flechas naranjas) y opacidades en vidrio esmerilado (flechas blancas) en ambos pulmones. Una imagen de TC axial del tórax en una ventana de tejidos blandos (Panel D) muestra un ganglio linfático mediastínico agrandado (flecha blanca) y un derrame pleural derecho (flecha naranja). Una imagen de TC coronal del abdomen y la pelvis en una ventana de tejidos blandos (Panel E) no muestra lesiones hepáticas focales, dilatación de los conductos biliares ni hepatoesplenomegalia.

 

El paciente inició tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias. Se administró tratamiento empírico con vancomicina y cefepima intravenosas y doxiciclina oral.

Se realizó una prueba diagnóstica.


Diagnóstico diferencial

Este hombre de 37 años, previamente sano, presentó un síndrome febril agudo inespecífico con fatiga, malestar y mialgias prominentes, que se complicó con insuficiencia respiratoria hipóxica y múltiples anomalías de laboratorio, incluidas leucocitosis, insuficiencia renal aguda e hiperbilirrubinemia conjugada. Al elaborar un diagnóstico diferencial, consideraré las enfermedades febriles agudas que pueden ocurrir en un paciente presuntamente inmunocompetente y pueden progresar rápidamente a una enfermedad crítica con insuficiencia orgánica multisistémica.

 

Enfermedad febril aguda

La enfermedad febril aguda es un síndrome clínico frecuente con muchas causas posibles. Este paciente no presentaba síntomas localizados evidentes, antecedentes médicos clínicamente significativos ni factores de riesgo epidemiológicos importantes que pudieran ayudar a limitar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, el diagnóstico diferencial puede ser más específico cuando se consideran entidades que pueden hacer que una persona sana enferme gravemente con extrema rapidez.

El cáncer y las enfermedades inflamatorias pueden provocar una enfermedad febril aguda y deben tenerse en cuenta. Sin embargo, el hemograma completo de este paciente no muestra ninguna anomalía macroscópica en el recuento diferencial de glóbulos blancos o blastos que sugiera leucemia aguda, y solo se observó una linfadenopatía leve y probablemente reactiva en las imágenes, que no sería compatible con un linfoma. Las enfermedades inflamatorias como la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) pueden causar una enfermedad grave con manifestaciones proteicas y variables, que incluyen afectación pulmonar, renal y cutánea, y requieren un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas. Los hallazgos pulmonares en la TC de este paciente son inespecíficos, pero podrían verse en un paciente con vasculitis asociada a ANCA, incluso sin el exantema clásico, y deben realizarse pruebas.

Dado el inicio agudo de la presentación de este paciente, parece probable una causa infecciosa. Se debe considerar una amplia gama de enfermedades bacterianas, virales, parasitarias, fúngicas y transmitidas por garrapatas. Dentro de cada categoría de patógenos potenciales, hay patógenos típicos y atípicos, aunque lo que se considera atípico depende de factores epidemiológicos locales. Las infecciones con patógenos virales y parasitarios, como el dengue, la chikungunya y la malaria, pueden manifestarse con signos y síntomas clínicos similares, incluyendo fiebre, malestar y mialgia, todos los cuales se observaron en este paciente. Estas enfermedades son comunes en áreas tropicales pero raras en Nueva Inglaterra. Por lo tanto, a menos que haya antecedentes de viajes a una región donde estas enfermedades son endémicas, es poco probable que sean causas de la enfermedad de este paciente.

 

Enfermedades transmitidas por garrapatas

Este paciente pasea regularmente a su perro y recuerda las picaduras de insectos. La enfermedad de Lyme, aunque es común en Nueva Inglaterra, no suele causar este grado de enfermedad. La anaplasmosis puede causar enfermedad grave, anemia y trombocitopenia, características que se observaron en este paciente, pero se asocia más comúnmente con leucopenia y niveles elevados de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina. La babesiosis es una infección parasitaria con manifestaciones similares a las de la malaria, incluyendo enfermedad grave con trombocitopenia, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria, características que se observaron en este caso. Sin embargo, debido a que la babesiosis se asocia con anemia hemolítica, sería de esperar la presencia de hiperbilirrubinemia no conjugada. Las enfermedades rickettsiales transmitidas por garrapatas, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, pueden causar enfermedad grave con trombocitopenia y anomalías en los resultados de las pruebas de función hepática. Históricamente, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas ha sido poco frecuente en Nueva Inglaterra, pero su incidencia puede estar aumentando en esta zona, posiblemente debido al cambio climático y al calentamiento estacional asociado. Este paciente no presenta el sarpullido típico; sin embargo, el sarpullido puede aparecer más adelante en el curso de la enfermedad, después de que se presente una enfermedad grave, o puede no desarrollarse en absoluto, como en los casos denominados fiebre “sin manchas”. Por lo tanto, es difícil descartar la rickettsiosis.

 

Infecciones por hongos

Este paciente no tiene factores de riesgo conocidos (p. ej., uso intravenoso de sustancias o inmunosupresión) para la enfermedad fúngica invasiva causada por patógenos fúngicos típicos como la cándida. Se pueden considerar infecciones fúngicas endémicas, como coccidioidomicosis, blastomicosis e histoplasmosis. La coccidioidomicosis es poco probable en este paciente porque no tiene antecedentes de viajes al suroeste de los Estados Unidos. La blastomicosis puede causar enfermedad extrapulmonar, pero con mayor frecuencia conduce a lesiones cutáneas, osteomielitis y enfermedad del sistema nervioso central. Aunque la blastomicosis puede causar una enfermedad grave, este paciente no tiene antecedentes de viajes al medio oeste o sureste de los Estados Unidos. La histoplasmosis se asocia con enfermedad grave e insuficiencia respiratoria; sin embargo, la neumonía asociada con histoplasmosis tiende a ser un hallazgo temprano porque la transmisión se produce a través de la inhalación de esporas. Ninguna de estas micosis endémicas suele causar el patrón de lesión hepática que se observó en este paciente.

 

Infecciones virales

Tanto el virus de Epstein-Barr como el citomegalovirus pueden provocar una enfermedad con afectación multiorgánica, pero rara vez causan una enfermedad grave en ausencia de inmunosupresión. La afectación hepática por el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus se caracteriza típicamente por hepatitis, no por hiperbilirrubinemia aislada. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aguda puede manifestarse con una enfermedad febril aguda inespecífica, pero la hiperbilirrubinemia sería un hallazgo inusual en un paciente con un síndrome retroviral agudo. En este paciente se debe realizar una revisión exhaustiva de los factores de riesgo y se deben realizar pruebas si se identifica alguno.

 

Hiperbilirrubinemia conjugada

Cuando una evaluación diagnóstica exhaustiva guiada por una consideración estructurada de los síntomas clínicos, la inmunocompetencia, los factores epidemiológicos y los valores de laboratorio aún no ha dado una respuesta, puede ser útil considerar una característica clínica o de laboratorio única para ampliar el diagnóstico diferencial. Muchos de los hallazgos clínicos en este paciente son inespecíficos. Fiebre, mialgia, leucocitosis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y anomalías en las imágenes son hallazgos comunes en pacientes con cualquier tipo de infección grave; sin embargo, la hiperbilirrubinemia conjugada grave y aislada es un hallazgo inusual.

El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia conjugada sin lesión colestásica en un adulto no es extenso. El síndrome de Rotor y el síndrome de Dubin-Johnson, que son resultado de errores congénitos del metabolismo de la bilirrubina, pueden incluir hiperbilirrubinemia conjugada leve, pero no explicarían las otras características de la enfermedad de este paciente. Las causas infecciosas de la hiperbilirrubinemia conjugada (como la colangitis, el absceso hepático y la tuberculosis, entre otras) suelen asociarse con la colestasis, y en este paciente no se presentó lesión colestásica. Sin embargo, una causa infecciosa que se asocia particularmente con esta anomalía de laboratorio y las otras características de la presentación de este paciente es la leptospirosis.

 

Leptospirosis

La leptospirosis es una infección zoonótica causada por espiroquetas que es más frecuente en ambientes tropicales. Los humanos pueden contraer leptospirosis a través del contacto con la orina de mamíferos infectados (a menudo ratas) o por exposición a un ambiente de agua dulce contaminada con orina. Aunque la leptospirosis es relativamente poco común en Nueva Inglaterra, este paciente paseaba regularmente a su perro por un río, y es posible que nadar en el río o que el agua le salpicara una membrana mucosa pudiera explicar su exposición. No sabemos si su perro había recibido la vacuna contra la leptospirosis, que se administra comúnmente a los perros en esta región.

La leptospirosis se manifiesta con mayor frecuencia como una enfermedad febril leve, autolimitada e inespecífica; sin embargo, en el 10 al 15% de los casos, puede progresar a leptospirosis ictérica, también conocida como enfermedad de Weil. La leptospirosis ictérica se caracteriza por fiebre, insuficiencia orgánica multisistémica progresiva, insuficiencia renal aguda e hiperbilirrubinemia conjugada (se desconoce el mecanismo de la hiperbilirrubinemia conjugada). 1,2 Otras complicaciones pueden incluir sufusiones conjuntivales, hemorragia pulmonar y miocarditis. La insuficiencia respiratoria y la hipotensión observadas en este caso podrían haber sido resultado de una hemorragia pulmonar o una miocarditis (o ambas).

Aunque este paciente no tiene el factor de riesgo característico de viajar a una región tropical, tiene un perro y es posible que haya estado expuesto a agua dulce, y el síndrome clínico y las anomalías de laboratorio únicas son compatibles con un diagnóstico de leptospirosis, específicamente leptospirosis ictérica. Recomendaría obtener una muestra de biopsia de hígado para realizar una tinción para detectar especies de leptospira, así como pruebas serológicas y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para establecer el diagnóstico de leptospirosis.

Diagnóstico Presuntivo

Leptospirosis.

 

Discusión patológica

Las pruebas de ANCA fueron negativas y el paciente se sometió a una biopsia hepática percutánea no focal con guía ecográfica. El examen histológico de la muestra de biopsia mostró un contorno hepático liso y una arquitectura lobulillar normal ( Figura 2A ). Los tractos portales contenían un infiltrado inflamatorio mixto que estaba compuesto de neutrófilos y células mononucleares, como linfocitos. También se observaron neutrófilos circulando en los sinusoides adyacentes, y estaban presentes muchas formas de banda desplazadas a la izquierda. Un tracto portal contenía conductos biliares con citoplasma eosinofílico prominente, que es un cambio reactivo, no específico ( Figura 2B ). Los lobulillos mostraron actividad mitótica de hepatocitos dispersa ( Figura 2C ). Además de neutrófilos, había glóbulos rojos nucleados en los sinusoides ( Figura 2D ), al igual que megacariocitos raros. En este hospital se realizaron tinciones de Steiner, tinción de ácido peryódico-Schiff con diastasa y tinción inmunohistoquímica para espiroquetas, que no revelaron ningún microorganismo. La inflamación mixta en los espacios porta con una reacción leucoeritroblástica y parénquima hepático regenerativo fueron hallazgos leves e inespecíficos que sugirieron un proceso reactivo. Las posibles causas incluyeron infección o lesión hepática inducida por fármacos, y se recomendaron pruebas microbiológicas y serológicas adicionales.

 

Figura 2. Muestra de biopsia del hígado.

Se realizó una biopsia hepática percutánea no focal. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia (Panel A) muestra un contorno liso y una arquitectura lobulillar normal, que incluye los tractos porta (TP) y las venas centrales (VC). Un aumento mayor de un tracto porta (Panel B) muestra una inflamación mixta, que incluye neutrófilos (círculos) y células mononucleares, junto con cambios reactivos no específicos en los conductos biliares (flechas). Un aumento mayor de los lobulillos (Paneles C y D) muestra neutrófilos circulantes con formas de banda desplazadas a la izquierda (círculos), figuras mitóticas dispersas (Panel C, rectángulo) y glóbulos rojos nucleados (Panel D, rectángulo).

 

Pruebas de laboratorio

Las especies de Leptospira son bacterias gramnegativas de forma espiral, largas (de 6 a 20 μm) y delgadas (0,1 μm). 3,4 El diagnóstico de leptospirosis se puede realizar mediante la detección directa del organismo, que se puede realizar con varios métodos, o mediante la detección de anticuerpos contra leptospiras ( Figura 3 ). 3,5,6

 


Figura 3. Fases de la leptospirosis y pruebas diagnósticas.

El diagnóstico de leptospirosis se puede realizar mediante la detección directa del organismo, que se puede realizar con varios métodos, o mediante la detección de anticuerpos contra las leptospiras. En la primera semana después de la aparición de los síntomas, las leptospiras están presentes en la sangre, y se recomienda la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de sangre completa. Si no se dispone de sangre completa, se puede utilizar suero, pero es menos sensible. Durante la primera semana después de la aparición de los síntomas, se pueden encontrar anticuerpos IgM e IgG en la sangre. Se debe obtener una muestra de suero aguda para la prueba de IgM y la prueba de aglutinación microscópica (MAT). Más allá de la primera semana después de la aparición de los síntomas, las leptospiras pueden estar presentes en la orina, momento en el que la orina es la muestra preferida para la NAAT. Sin embargo, la eliminación de leptospiras en la orina es intermitente, lo que limita la eficacia de la NAAT, por lo que la prueba en múltiples puntos temporales puede ser útil. También se deben obtener muestras de suero de convaleciente para la prueba de IgG y MAT. Después de 4 semanas, los anticuerpos IgM e IgG pueden persistir.

 

El tipo de muestra a obtener y la prueba apropiada a realizar para el diagnóstico de leptospirosis dependen del tiempo desde el inicio de los síntomas. 3,5,6 En la primera semana de los síntomas, se recomienda que se obtenga sangre completa para NAAT. 5,6 Además, se debe obtener suero para pruebas serológicas; los anticuerpos, específicamente los anticuerpos IgM, se pueden encontrar en la sangre de 5 a 7 días después del inicio de los síntomas. 3,5 Los anticuerpos IgM pueden persistir durante meses a años después de la exposición y pueden reaccionar de forma cruzada con otros organismos, por lo que se debe tener cuidado al interpretar los resultados. 3,5,6 Los ensayos que detectan anticuerpos IgM son más sensibles para el diagnóstico que la prueba de aglutinación microscópica (MAT) en la fase aguda de la leptospirosis. 6,7 El suero es menos sensible que la sangre completa para las pruebas de ácido nucleico, pero se puede utilizar si no se dispone de sangre completa. 8 Después de la primera semana de los síntomas, la orina es la muestra preferida para NAAT. 5,6 Si el paciente presenta síntomas neurológicos, se debe obtener líquido cefalorraquídeo para realizar pruebas de reacción en cadena de la polimerasa. Además, se debe utilizar una muestra de suero obtenida durante la fase convaleciente de la enfermedad (muestra de suero convaleciente) para los ensayos de detección, que también se pueden combinar con una muestra de suero obtenida durante la fase aguda (muestra de suero aguda), si está disponible, para la MAT. 3

Los ensayos serológicos para detectar anticuerpos IgM o IgG contra leptospiras se pueden dividir en pruebas de detección y confirmatorias. 9 Las pruebas de detección rápida son pruebas de detección sencillas que no requieren equipo especializado, 5 mientras que otras pruebas de detección requieren equipo y experiencia técnica. Se obtuvo suero de este paciente 11 días después del inicio de los síntomas y se envió a un laboratorio de referencia para realizar pruebas serológicas mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para IgM, que dio positivo para anticuerpos IgM contra leptospiras. El único ensayo serológico confirmatorio para la leptospirosis es la MAT, que detecta tanto anticuerpos IgM como IgG, pero tiene una baja sensibilidad en la fase aguda y no se realizó en este caso. 3,5,6

El aislamiento de leptospiras o la detección del ADN de leptospira en una muestra clínica es otro enfoque confirmatorio para la leptospirosis. 9 El cultivo de leptospiras es difícil y requiere mucho tiempo. Las leptospiras requieren medios específicos que deben inocularse poco después de obtener la muestra clínica, como sangre completa u orina; tienen dificultades para sobrevivir en la orina. 3,5,6 Puede llevar 6 semanas o más para que se detecte el crecimiento. Por esta razón, los cultivos son propensos a la contaminación por otros organismos. 5,6 El tiempo de procesamiento de los ensayos moleculares, específicamente NAAT, es sustancialmente más corto que el del cultivo. Las muestras de sangre completa y orina de este paciente, obtenidas 11 días después del inicio de los síntomas, se enviaron a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). NAAT fue positivo en la muestra de sangre completa pero negativo en la muestra de orina. La NAAT realizada para este paciente se centró en lipL32 (el gen que codifica la lipoproteína de 32 kDa), que se encuentra solo en leptospiras patógenas. 10,11 Existe una ventana estrecha de bacteriemia y las leptospiras se eliminan intermitentemente en la orina, lo que limita la eficacia de las pruebas de ácido nucleico. 3,5,6

Cabe destacar que la prueba NAAT tuvo resultados diferentes en sangre y orina en este caso. Esta diferencia podría explicarse por la eliminación intermitente de leptospiras en la orina o la posibilidad de que las bacterias no hubieran infectado los túbulos renales, aunque las pruebas se habían realizado más de una semana después del inicio informado de los síntomas. Se recomienda que se realicen múltiples tipos de pruebas con múltiples tipos de muestras en varios puntos temporales si las pruebas iniciales son negativas ( Figura 3 ). 6 Es importante señalar que el tratamiento con medicamentos antimicrobianos podría limitar la detección de organismos y disminuir la respuesta de anticuerpos. 6 El tratamiento no debe retrasarse mientras se espera obtener muestras clínicas para realizar pruebas de leptospirosis.

Diagnóstico de laboratorio

Leptospirosis.

 

Discusión sobre la gestión

La leptospirosis es una de las infecciones zoonóticas más extendidas en el mundo. La bacteria puede infectar los túbulos renales y se excreta en la orina de los mamíferos infectados. Muchos mamíferos actúan como reservorios de la bacteria, siendo los roedores los portadores más comunes en las zonas urbanas. Los seres humanos pueden infectarse cuando entran en contacto con agua, tierra u otras partes del entorno contaminadas. Los factores de riesgo de la leptospirosis incluyen vivir en entornos urbanos empobrecidos y abarrotados con infestación de roedores; exposiciones ocupacionales en la agricultura, la medicina veterinaria y el alcantarillado y el tratamiento del agua; y exposiciones a perros domésticos y ganado doméstico, en particular cerca de fuentes de agua dulce. El contacto con agua estancada y nadar en agua dulce son factores de riesgo adicionales. Este paciente probablemente adquirió la leptospirosis por contacto cercano con su perro mascota, con agua dulce contaminada como fuente de la bacteria. Más tarde, durante la hospitalización, el paciente contó que, además de los paseos regulares con su perro, recordaba un episodio en el que el perro había saltado al río. El momento de este episodio habría sido coherente con la evolución temporal de la enfermedad de este paciente. El período de incubación de la leptospirosis es de 3 a 30 días; sin embargo, los síntomas se desarrollan en la mayoría de las personas, como en este paciente, dentro de las 2 semanas posteriores a la exposición.

La carga mundial de leptospirosis puede estar aumentando, posiblemente debido a la combinación del cambio climático y la urbanización. 12,13 Se estima que cada año se producen más de un millón de casos de leptospirosis en todo el mundo. Los fenómenos meteorológicos extremos que implican inundaciones pueden precipitar brotes al facilitar la transmisión de reservorios ambientales y animales a los seres humanos. Se han notificado numerosos brotes de leptospirosis después de inundaciones. 12 La urbanización puede contribuir a los brotes a través del hacinamiento urbano, que facilita las inundaciones por aguas pluviales y aumenta la probabilidad de contacto humano con vectores roedores.

La leptospirosis tiene una variedad de manifestaciones clínicas ( Figura 4 ), y realizar el diagnóstico en entornos con recursos limitados es un desafío, en particular porque otras infecciones pueden manifestarse con síndromes superpuestos.Los brotes de infección por el virus del dengue suelen presentarse simultáneamente con la leptospirosis, y las presentaciones clínicas comunes de las dos enfermedades hacen que sea muy difícil distinguirlas. 14 La malaria, la fiebre amarilla, la gripe y la infección por hantavirus se encuentran entre las otras infecciones que tienen síndromes superpuestos con la leptospirosis. 15 Los pacientes con enfermedades rickettsiales también pueden presentar signos y síntomas similares, como fiebre, malestar, trombocitopenia y lesión hepática. Por lo general, se necesitan varios días para recibir los resultados de las pruebas de leptospirosis, por lo que si se sospecha el diagnóstico, no esperamos a que la prueba sea positiva para iniciar la terapia empírica.

 


Figura 4. Manifestaciones clínicas de la leptospirosis.

La leptospirosis puede manifestarse con una amplia variedad de posibles signos y síntomas clínicos. Las características presentes en este paciente (mostradas en azul) incluyen fiebre, trombocitopenia, hipoxia, hipotensión, insuficiencia renal y un nivel de bilirrubina notablemente elevado.

 

A pesar de la amplia gama de signos y síntomas clínicos, la mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados. Los pacientes con leptospirosis ictérica pueden presentar fiebre, hiperbilirrubinemia e insuficiencia renal aguda (como en este caso). Los pacientes también pueden presentar sufusión conjuntival en el examen. La hemorragia pulmonar, que presagia un mal pronóstico, se desarrolla en una pequeña fracción de pacientes. En este paciente, las opacidades difusas del espacio aéreo y la insuficiencia respiratoria que se desarrollaron simultáneamente con una disminución del hematocrito podrían haber sido indicativas de hemorragia pulmonar. La hipotensión en este paciente podría haber estado relacionada con un compromiso circulatorio o cardiovascular con posible miocarditis, que puede ocurrir en pacientes con enfermedad grave. La meningitis aséptica, la uveítis y otras manifestaciones del sistema nervioso también pueden ocurrir en pacientes con leptospirosis ictérica.

El pilar del tratamiento de la leptospirosis ictérica es la terapia de apoyo para el daño a los órganos diana. Dicha atención incluye la administración de oxígeno y asistencia respiratoria para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, así como terapia de reemplazo renal para pacientes con insuficiencia renal aguda anúrica.La leptospirosis leve se puede tratar con doxiciclina, azitromicina o amoxicilina. La enfermedad grave, como la que se observó en este paciente, se debe tratar con ceftriaxona o doxiciclina intravenosa. Se han utilizado terapias complementarias, como glucocorticoides y plasmaféresis, en algunos casos de enfermedad ictérica grave; sin embargo, la evidencia de alta calidad que respalda su uso es limitada. En la mayoría de los casos, los pacientes se recuperan sin el uso de terapia antimicrobiana. Cuando este paciente se presentó en el hospital, la probabilidad de leptospirosis era lo suficientemente alta como para que iniciáramos una terapia empírica con doxiciclina mientras esperábamos los resultados de las pruebas diagnósticas.

 

Seguimiento

El tratamiento con doxiciclina se continuó mientras se esperaban los resultados de las pruebas de leptospirosis. El uso de la terapia empírica con vancomicina y cefepima se suspendió una vez que los cultivos de sangre habían sido negativos durante 48 horas. El quinto día de hospitalización, el recuento de glóbulos blancos alcanzó un máximo de 54.950 por microlitro, y el nivel de bilirrubina directa alcanzó un máximo de 39,0 mg por decilitro; el nivel de creatinina había mejorado y era de 1,59 mg por decilitro. La hipoxia, que podría haber estado relacionada con la hemorragia pulmonar, se resolvió; la insuficiencia renal aguda, que se atribuyó a la necrosis tubular aguda, remitió. Al octavo día de hospitalización, el recuento de glóbulos blancos descendió a 18.870 por microlitro, el nivel de bilirrubina directa a 26,1 mg por decilitro y el nivel de creatinina a 1,4 mg por decilitro (124 μmol por litro). El paciente fue dado de alta.

En su domicilio, el paciente completó un tratamiento de 14 días con doxiciclina. El color de la piel, la orina y las heces gradualmente volvieron a la normalidad, y el malestar y la fatiga se redujeron lentamente. Un mes después del alta, la insuficiencia renal aguda se había resuelto; dos meses después del alta, la hiperbilirrubinemia se había resuelto. Ahora, 11 meses después del alta, el paciente todavía lucha por hacer frente a los efectos sobre la salud mental del trauma médico relacionado con su enfermedad crítica y la hospitalización.

Diagnóstico final

Leptospirosis ictérica.

 

Traducido de:

A 37-Year-Old Man with Fever, Myalgia, Jaundice, and Respiratory Failure

Authors: William C. Hillmann, M.D., Ryan Chung, M.D., Amir M. Mohareb, M.D. https://orcid.org/0000-0002-3761-6154, Miranda E. Machacek, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0003-1067-0561, and Robyn A. Stoddard, D.V.M., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published October 9, 2024

N Engl J Med 2024;391:1343-1354

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493

VOL. 391 NO. 14

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402493

 

 

References

 1. Kozyk M, Strubchevska K, Nadeau B.

Leptospirosis: a rare cause of hyperbiliru

binemia and acute kidney injury in a non

endemic area. Cureus 2022; 14(11): e30963.

 2. Jiang K, Bazarbashi AN, Dahdal S,

Voiculescu A, Khalaf N. The spiraling

case of a yellow chef: isolated hyperbili

rubinemia. Case Reports Hepatol 2018;

2018:5876718.

 3. Adler B. Leptospira and leptospirosis.

Berlin: Springer, 2015 (https://link.springer

 .com/10 .1007/978-3-662-45059-8).

 4. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P.

Leptospira and leptospirosis. 2nd ed. Mel

bourne, Australia:  MedSci, 1999.

 5. Haake DA, Galloway RL. Leptospiral

infections in humans. Clin Microbiol Newsl

2021;43:173-80 (https://www.sciencedirect

 .com/science/article/abs/pii/

 S019643992100060X?via%3Dihub).

 6. Sykes JE, Reagan KL, Nally JE, Gallo

way RL, Haake DA. Role of diagnostics in

epidemiology, management, surveillance,

and control of leptospirosis. Pathogens

2022;11:395.

 7.

Dawson P, Marfel M, Galloway R, et al.

Notes from the field: interpretation of rapid

diagnostic tests for leptospirosis during a

dengue outbreak — Yap State, Federated

States of Micronesia, 2019. MMWR Morb

Mortal Wkly Rep 2020; 69: 1832-3.

 8. Riediger IN, Stoddard RA, Ribeiro GS,

et al. Rapid, actionable diagnosis of urban

epidemic leptospirosis using a pathogenic

Leptospira lipL32-based real-time PCR

assay. PLoS Negl Trop Dis 2017; 11(9):

e0005940.

 9. Centers for Disease Control and Pre

vention. Leptospirosis (Leptospira inter

rogans) 2013 case definition (https://ndc

.services.cdc.gov/case-definitions/

 leptospirosis-2013/).

 10. Stoddard RA, Gee JE, Wilkins PP, Mc

Caustland K, Hoffmaster AR. Detection

of pathogenic Leptospira spp. through

TaqMan polymerase chain reaction tar

geting the LipL32 gene. Diagn Microbiol

Infect Dis 2009;64:247-55.

 11. Galloway RL, Hoffmaster AR. Opti

mization of LipL32 PCR assay for in

creased sensitivity in diagnosing leptospi

rosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2015; 82:

199-200.

 12. Lau CL, Smythe LD, Craig SB, Wein

stein P. Climate change, flooding, urban

isation and leptospirosis: fuelling the fire?

Trans R Soc Trop Med Hyg 2010; 104: 631-8.

 13. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, et al.

Global morbidity and mortality of lepto

spirosis: a systematic review. PLoS Negl

Trop Dis 2015;9(9):e0003898.

 14. LaRocque RC, Breiman RF, Ari MD, et

al. Leptospirosis during dengue outbreak,

Bangladesh. Emerg Infect Dis 2005; 11:

766-9.

 15. McBride AJA, Athanazio DA, Reis MG,

Ko AI. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis

2005;18:376-86.

jueves, 31 de octubre de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 72 años diabética, con lesiones cutáneas de 20 días de evolución

Doctor buenas tardes, me gustaría enviar un caso al grupo del rincón de medicina interna, se trata de una paciente mujer de 72 años con antecedente de Diabetes mellitus 2 diagnosticada hace 2 años en tto irregular con metformina y glibenclamida, pcte proviene de zona rural de Perú, crianza de aves, bovinos, gatos y perros. Acude a emergencias por presentar desde hace 20 días lesiones maculares eritematoviolaceas en región tibial anterior izquierda, genitales y glúteos, pcte presenta oliguria y tendencia a la hipotensión. En una interconsulta a dermatología se diagnosticó dermatitis de pañal y eritrasma.






Por favor si me podrían orientar con el diagnóstico y tratamiento, adjunto fotos.



  



Dra. Giuliana Segovia

Puente Piedra. Perú.




Opinión: Sería importante saber un poco más de la historia clínica, especialmente porque la paciente está oligúrica e hipotensa, con lo cual hay que saber si cuál es la temperatura, cuál es la TA, su frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática, la frecuencia respiratoria etcétera. Una cosa muy importante en este tipo de pacientes es el estado general, es decir el aspecto a la sola visión del médico, algo que solo el médico tratante puede percibir solamente con la inspección en el primer contacto con el paciente. No es lo mismo esta paciente si se la ve bien, colaborativa en el examen, lúcida, y ubicada temporoespacialmente, que una paciente estuporosa de mal aspecto. Sabemos que la paciente es diabética y con “tratamiento irregular” con hipoglucemiantes orales, por lo que asumimos mal controlada, y por lo tanto, es importante saber su estado metabólico actual, su glucemia, si tiene o no acidosis metabólica, su función renal, su relación urea/creatinina, si está deshidratada, cómo fue el resultado de los cultivos, de sangre y orina (paciente diabética con sonda vesical) etcétera. Es difícil saber si su oliguria y su hipotensión obedecen a un cuadro séptico por ejemplo, o bien se trata de un estado de deshidratación en una paciente con descompensación diabética entre otras cosas. A nivel de piel se observan lesiones de aspecto celulítico con superficies erosionadas que afectan la región anterior de la pierna derecha, la región glútea y compromiso intertriginoso inguinal con afectación de labios mayores (lamentablemente tuvimos que cubrir la imagen). La colega aporta que en dermatología se hizo diagnóstico de eritrasma, por lo que asumimos que fue examinada con luz de Wood, presentando la fluorescencia de color rojo coral característica del cuadro. De todos modos, más allá de que obviamente debe ser tratado el probable eritrasma con macrólidos (claritromicina, eritromicina),  el compromiso en superficie, sobre todo a nivel de la pierna creo excede al diagnóstico de eritrasma y habría que pensar en celulitis infecciosa, o bien infección de partes blandas más profunda.

 

miércoles, 30 de octubre de 2024

Casos Clínicos: Varón de 17 años con erupción vesicular indolora en cara y cuello.

 

El Dr. Targa Daniel, de Brasilia Brasil envía esta imagen con el siguiente texto:

 


Hola doctor, todo bien?

Estoy con un caso de un Chico de 17 anos de edad , que ingresó en el Hospital referiendo que a 2 dias de evolución, apareción estas lesiones en el cuello, dijo que fue a la noche y cuando amaneció, ya estaba con estas lesiones vesiculosas agrupadas. Niega prurito, dolor y ardor, sin sintomas. Pregunté sobre la posibilidad de picadura de arana, no sé acuerda, por ló que estaba durmiendo. Que puder ser esto? Como niega prurido, ardor, descartaria Sindrome de Ramsay Hunt? Picadura de arana?

 



  



Dr. Daniel Targa

Brasilia Brasil



Opinión: Se trata de una erupción vesicular en el lado derecho de la cara que afecta preferentemente la región maxilar, extendiéndose hasta la región anterior del cuello, parte alta de la región dorsal y comprometiendo asimismo el pabellón auricular, especialmente a nivel del antehélix y el lóbulo de la oreja. El aspecto es típico de HERPES ZÓSTER afectando las raíces cervicales C2, C3. (“HERPES ZÓSTER OCCIPITOCOLLARIS”). No se trataría de Ramsay-Hunt ya que éste se produce como consecuencia de la afectación del ganglio geniculado y ocasionando parálisis facial periférica y compromiso del conducto auditivo externo y a veces la mucosa oral. No obstante es importante realizar otoscopía para ver si existe compromiso del conducto auditivo externo o la membrana timpánica. Si bien el dolor se presenta en la mayoría de los pacientes, y a veces el mismo precede a la erupción, la ausencia de dolor, al menos por ahora, no descarta herpes zóster. Si bien el diagnóstico de herpes zóster es la mayoría de las veces clínico, cuando existen dudas se puede llevar a cabo una prueba de PCR del contenido de las lesiones. Si no está disponible se puede hacer una prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA), o bien cultivo viral.

Creo que este paciente, tiene indicación de tratamiento antiviral a pesar de la edad y de su aparente inexistencia de inmunocompromiso, dado la extensión del proceso, y a que el cuadro tiene menos de 72 horas de evolución. Después de las 72 horas hay quienes dicen que la terapia antiviral solo estaría indicada en pacientes ancianos, inmunocomprometidos o aquellos que presenten riesgo de compromiso ocular. El tratamiento antiviral puede hacerse indistintamente con valaciclovir 1000 mg tres veces al día, famciclovir 500 mg tres veces al día, o aciclovir 800 mg cinco veces al día durante siete días. En este caso no habría aún, indicación de uso de corticosteroides ni analgésicos/antineuríticos dado que el paciente está asintomático