Buenos días Doctor. Este es un hallazgo casual en una
reunión, me interesó, y obtuve un video para documentarlo. Creo que es
interesante discutir acerca de él y se lo envío por si usted considera que
puede ser de interés para el grupo.
Dr. Oscar Brand
Managua Nicaragua.
Opinión: Parece latido arterial transmitido a la región anterior del cuello a la derecha de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo por probable aneurisma de aorta torácica o dilatación aneurismática de
Un hombre de 37 años fue ingresado en este hospital debido a fiebre, mialgia, ictericia e hipoxemia.
El paciente había estado sano hasta 9 días antes de su
ingreso, cuando presentó malestar, fatiga y debilidad generalizada. Los
síntomas eran graves y dormía casi todo el día y toda la noche. Siete días
antes de este ingreso, el paciente tuvo una temperatura oral de 39,4 °C y
desarrolló dolor de cabeza, así como dolor y rigidez en los brazos, hombros,
rodillas y piernas. No podía comer una comida completa debido a la disminución
del apetito y las náuseas. No tenía dolor abdominal, vómitos ni diarrea.
Cinco días antes de este ingreso, la fiebre y el dolor
de cabeza remitieron; sin embargo, el dolor aumentó y el paciente notó que su
orina era de color amarillo oscuro. Tres días antes de este ingreso, el
paciente buscó evaluación en la clínica de atención de urgencias de otro
hospital. Las pruebas fueron negativas para el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo, el virus respiratorio sincitial y los virus de la
influenza tipos A y B. Se le indicó que descansara e hidratara adecuadamente.
Dos días antes de este ingreso, los síntomas no habían remitido y el paciente
regresó a la clínica de atención de urgencias. En el examen, se observó una
nueva coloración amarillenta de la piel y los ojos, y se le indicó que fuera al
departamento de emergencias del otro hospital.
En la evaluación, la temperatura temporal fue de 36,8
°C, la presión arterial de 106/70 mm Hg, el pulso de 109 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El recuento de
glóbulos blancos fue de 17.900 por microlitro (rango de referencia, 4500 a
11.000), el recuento de plaquetas de 34.000 por microlitro (rango de
referencia, 150.000 a 400.000) y el nivel de hemoglobina de 15,7 g por
decilitro (rango de referencia, 13,0 a 17,0). El nivel de creatinina fue de 3,0
mg por decilitro (rango de referencia, 0,6 a 1,4 mg por decilitro), el nivel de
bilirrubina total de 15,9 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 1,2 mg
por decilitro), y el nivel de bilirrubina directa más de 10,0 mg por decilitro
(rango de referencia, 0,0 a 0,5 mg por decilitro). Otros resultados de pruebas
de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron hemocultivos. El
paciente fue ingresado en el otro hospital.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Durante los dos días siguientes, el paciente recibió
líquidos intravenosos. El tercer día de hospitalización, la presión arterial
descendió a 71/60 mm Hg y la saturación de oxígeno también había disminuido. El
nivel de creatinina aumentó a 3,8 mg por decilitro, el nivel de hemoglobina
disminuyó a 10,3 g por decilitro y el nivel de bilirrubina total aumentó a 20,9
mg por decilitro. Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula
nasal y se administraron bolos de líquidos intravenosos. El paciente fue
trasladado a este hospital para recibir tratamiento adicional.
En la evaluación, el paciente refirió cansancio y
falta de aire, pero no tos, rinorrea ni congestión. No tenía ninguna enfermedad
conocida, no tomaba ningún medicamento y no tenía alergias a medicamentos
conocidas. Vivía en un apartamento en una zona urbana de Nueva Inglaterra con
su pareja, que había tenido una enfermedad aguda caracterizada por fiebre,
malestar, náuseas y diarrea que comenzó 7 días antes de este ingreso y se
resolvió después de 4 días.
El paciente trabajaba en una oficina y paseaba a
diario con su perro por el bosque y a lo largo de un río; recordaba haber
recibido múltiples picaduras de insectos durante esos paseos. No informó de
ningún viaje reciente. Había fumado un paquete de cigarrillos al día durante 16
años y consumía marihuana a diario. Consumía dos bebidas alcohólicas a la vez,
unas cuantas veces por semana, y no consumía drogas ilícitas.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,3 °C,
la presión arterial de 100/56 mm Hg, el pulso de 103 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de
una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. Estaba alerta y
orientado, pero parecía enfermo. Tenía un mayor trabajo respiratorio, con el
uso de los músculos accesorios de la respiración; se escuchaban estertores
difusos en ambos pulmones. No había dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, asterixis
o hinchazón de las piernas. Había ictericia escleral marcada y piel ictérica,
pero no tenía sufusión conjuntival, erupción o úlceras. Los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La radiografía del tórax reveló opacidades
bilaterales, predominantemente periféricas y en parches ( Figura 1A ). La
ecografía del abdomen mostró tríadas portales hiperecogénicas y prominentes con
una apariencia de "cielo estrellado"; no había dilatación del
conducto biliar ni hidronefrosis. La tomografía computarizada (TC) del tórax,
el abdomen y la pelvis, realizada sin la administración de material de
contraste intravenoso, reveló opacidades multifocales consolidativas y en
vidrio esmerilado con nodularidad en árbol en brote en ambos pulmones ( Figura
1B y 1C ), así como pequeños derrames pleurales y ganglios linfáticos
mediastínicos e hiliares agrandados ( Figura 1D ). No se observaron lesiones
hepáticas, dilatación del conducto biliar ni hepatoesplenomegalia ( Figura 1E
).
Figura 1. Estudios de imágenes del tórax, abdomen y
pelvis.
La radiografía de tórax (Panel A) muestra opacidades
en el espacio aéreo, predominantemente periféricas y en parches (flechas) en
ambos pulmones. Las imágenes de TC del tórax, el abdomen y la pelvis se
obtuvieron sin la administración de material de contraste intravenoso. Las
imágenes de TC axiales (Panel B) y coronales (Panel C) del tórax en una ventana
pulmonar muestran opacidades consolidativas multifocales (flechas naranjas) y
opacidades en vidrio esmerilado (flechas blancas) en ambos pulmones. Una imagen
de TC axial del tórax en una ventana de tejidos blandos (Panel D) muestra un
ganglio linfático mediastínico agrandado (flecha blanca) y un derrame pleural
derecho (flecha naranja). Una imagen de TC coronal del abdomen y la pelvis en
una ventana de tejidos blandos (Panel E) no muestra lesiones hepáticas focales,
dilatación de los conductos biliares ni hepatoesplenomegalia.
El paciente inició tratamiento con presión positiva
continua en las vías respiratorias. Se administró tratamiento empírico con
vancomicina y cefepima intravenosas y doxiciclina oral.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 37 años, previamente sano, presentó un
síndrome febril agudo inespecífico con fatiga, malestar y mialgias prominentes,
que se complicó con insuficiencia respiratoria hipóxica y múltiples anomalías
de laboratorio, incluidas leucocitosis, insuficiencia renal aguda e
hiperbilirrubinemia conjugada. Al elaborar un diagnóstico diferencial,
consideraré las enfermedades febriles agudas que pueden ocurrir en un paciente
presuntamente inmunocompetente y pueden progresar rápidamente a una enfermedad
crítica con insuficiencia orgánica multisistémica.
Enfermedad febril aguda
La enfermedad febril aguda es un síndrome clínico
frecuente con muchas causas posibles. Este paciente no presentaba síntomas
localizados evidentes, antecedentes médicos clínicamente significativos ni
factores de riesgo epidemiológicos importantes que pudieran ayudar a limitar el
diagnóstico diferencial. Sin embargo, el diagnóstico diferencial puede ser más
específico cuando se consideran entidades que pueden hacer que una persona sana
enferme gravemente con extrema rapidez.
El cáncer y las enfermedades inflamatorias pueden
provocar una enfermedad febril aguda y deben tenerse en cuenta. Sin embargo, el
hemograma completo de este paciente no muestra ninguna anomalía macroscópica en
el recuento diferencial de glóbulos blancos o blastos que sugiera leucemia
aguda, y solo se observó una linfadenopatía leve y probablemente reactiva en
las imágenes, que no sería compatible con un linfoma. Las enfermedades
inflamatorias como la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) pueden causar una enfermedad grave con manifestaciones
proteicas y variables, que incluyen afectación pulmonar, renal y cutánea, y
requieren un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas. Los
hallazgos pulmonares en la TC de este paciente son inespecíficos, pero podrían
verse en un paciente con vasculitis asociada a ANCA, incluso sin el exantema
clásico, y deben realizarse pruebas.
Dado el inicio agudo de la presentación de este
paciente, parece probable una causa infecciosa. Se debe considerar una amplia
gama de enfermedades bacterianas, virales, parasitarias, fúngicas y
transmitidas por garrapatas. Dentro de cada categoría de patógenos potenciales,
hay patógenos típicos y atípicos, aunque lo que se considera atípico depende de
factores epidemiológicos locales. Las infecciones con patógenos virales y
parasitarios, como el dengue, la chikungunya y la malaria, pueden manifestarse
con signos y síntomas clínicos similares, incluyendo fiebre, malestar y
mialgia, todos los cuales se observaron en este paciente. Estas enfermedades
son comunes en áreas tropicales pero raras en Nueva Inglaterra. Por lo tanto, a
menos que haya antecedentes de viajes a una región donde estas enfermedades son
endémicas, es poco probable que sean causas de la enfermedad de este paciente.
Enfermedades transmitidas por garrapatas
Este paciente pasea regularmente a su perro y recuerda
las picaduras de insectos. La enfermedad de Lyme, aunque es común en Nueva
Inglaterra, no suele causar este grado de enfermedad. La anaplasmosis puede
causar enfermedad grave, anemia y trombocitopenia, características que se
observaron en este paciente, pero se asocia más comúnmente con leucopenia y
niveles elevados de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y
fosfatasa alcalina. La babesiosis es una infección parasitaria con
manifestaciones similares a las de la malaria, incluyendo enfermedad grave con
trombocitopenia, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria,
características que se observaron en este caso. Sin embargo, debido a que la
babesiosis se asocia con anemia hemolítica, sería de esperar la presencia de
hiperbilirrubinemia no conjugada. Las enfermedades rickettsiales transmitidas
por garrapatas, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, pueden causar
enfermedad grave con trombocitopenia y anomalías en los resultados de las
pruebas de función hepática. Históricamente, la fiebre maculosa de las Montañas
Rocosas ha sido poco frecuente en Nueva Inglaterra, pero su incidencia puede
estar aumentando en esta zona, posiblemente debido al cambio climático y al
calentamiento estacional asociado. Este paciente no presenta el sarpullido
típico; sin embargo, el sarpullido puede aparecer más adelante en el curso de
la enfermedad, después de que se presente una enfermedad grave, o puede no
desarrollarse en absoluto, como en los casos denominados fiebre “sin manchas”.
Por lo tanto, es difícil descartar la rickettsiosis.
Infecciones por hongos
Este paciente no tiene factores de riesgo conocidos
(p. ej., uso intravenoso de sustancias o inmunosupresión) para la enfermedad
fúngica invasiva causada por patógenos fúngicos típicos como la cándida. Se
pueden considerar infecciones fúngicas endémicas, como coccidioidomicosis,
blastomicosis e histoplasmosis. La coccidioidomicosis es poco probable en este
paciente porque no tiene antecedentes de viajes al suroeste de los Estados
Unidos. La blastomicosis puede causar enfermedad extrapulmonar, pero con mayor
frecuencia conduce a lesiones cutáneas, osteomielitis y enfermedad del sistema
nervioso central. Aunque la blastomicosis puede causar una enfermedad grave,
este paciente no tiene antecedentes de viajes al medio oeste o sureste de los
Estados Unidos. La histoplasmosis se asocia con enfermedad grave e
insuficiencia respiratoria; sin embargo, la neumonía asociada con
histoplasmosis tiende a ser un hallazgo temprano porque la transmisión se
produce a través de la inhalación de esporas. Ninguna de estas micosis endémicas
suele causar el patrón de lesión hepática que se observó en este paciente.
Infecciones virales
Tanto el virus de Epstein-Barr como el citomegalovirus
pueden provocar una enfermedad con afectación multiorgánica, pero rara vez
causan una enfermedad grave en ausencia de inmunosupresión. La afectación
hepática por el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus se caracteriza
típicamente por hepatitis, no por hiperbilirrubinemia aislada. La infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aguda puede manifestarse con una
enfermedad febril aguda inespecífica, pero la hiperbilirrubinemia sería un
hallazgo inusual en un paciente con un síndrome retroviral agudo. En este
paciente se debe realizar una revisión exhaustiva de los factores de riesgo y
se deben realizar pruebas si se identifica alguno.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Cuando una evaluación diagnóstica exhaustiva guiada
por una consideración estructurada de los síntomas clínicos, la
inmunocompetencia, los factores epidemiológicos y los valores de laboratorio
aún no ha dado una respuesta, puede ser útil considerar una característica
clínica o de laboratorio única para ampliar el diagnóstico diferencial. Muchos
de los hallazgos clínicos en este paciente son inespecíficos. Fiebre, mialgia,
leucocitosis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y anomalías
en las imágenes son hallazgos comunes en pacientes con cualquier tipo de
infección grave; sin embargo, la hiperbilirrubinemia conjugada grave y aislada
es un hallazgo inusual.
El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia
conjugada sin lesión colestásica en un adulto no es extenso. El síndrome de
Rotor y el síndrome de Dubin-Johnson, que son resultado de errores congénitos
del metabolismo de la bilirrubina, pueden incluir hiperbilirrubinemia conjugada
leve, pero no explicarían las otras características de la enfermedad de este
paciente. Las causas infecciosas de la hiperbilirrubinemia conjugada (como la
colangitis, el absceso hepático y la tuberculosis, entre otras) suelen asociarse
con la colestasis, y en este paciente no se presentó lesión colestásica. Sin
embargo, una causa infecciosa que se asocia particularmente con esta anomalía
de laboratorio y las otras características de la presentación de este paciente
es la leptospirosis.
Leptospirosis
La leptospirosis es una infección zoonótica causada
por espiroquetas que es más frecuente en ambientes tropicales. Los humanos
pueden contraer leptospirosis a través del contacto con la orina de mamíferos
infectados (a menudo ratas) o por exposición a un ambiente de agua dulce
contaminada con orina. Aunque la leptospirosis es relativamente poco común en
Nueva Inglaterra, este paciente paseaba regularmente a su perro por un río, y
es posible que nadar en el río o que el agua le salpicara una membrana mucosa
pudiera explicar su exposición. No sabemos si su perro había recibido la vacuna
contra la leptospirosis, que se administra comúnmente a los perros en esta
región.
La leptospirosis se manifiesta con mayor frecuencia
como una enfermedad febril leve, autolimitada e inespecífica; sin embargo, en
el 10 al 15% de los casos, puede progresar a leptospirosis ictérica, también
conocida como enfermedad de Weil. La leptospirosis ictérica se caracteriza por
fiebre, insuficiencia orgánica multisistémica progresiva, insuficiencia renal
aguda e hiperbilirrubinemia conjugada (se desconoce el mecanismo de la
hiperbilirrubinemia conjugada). 1,2 Otras complicaciones pueden incluir
sufusiones conjuntivales, hemorragia pulmonar y miocarditis. La insuficiencia
respiratoria y la hipotensión observadas en este caso podrían haber sido
resultado de una hemorragia pulmonar o una miocarditis (o ambas).
Aunque este paciente no tiene el factor de riesgo
característico de viajar a una región tropical, tiene un perro y es posible que
haya estado expuesto a agua dulce, y el síndrome clínico y las anomalías de
laboratorio únicas son compatibles con un diagnóstico de leptospirosis,
específicamente leptospirosis ictérica. Recomendaría obtener una muestra de
biopsia de hígado para realizar una tinción para detectar especies de
leptospira, así como pruebas serológicas y pruebas de amplificación de ácidos
nucleicos (NAAT) para establecer el diagnóstico de leptospirosis.
Diagnóstico Presuntivo
Leptospirosis.
Discusión patológica
Las pruebas de ANCA fueron negativas y el paciente se
sometió a una biopsia hepática percutánea no focal con guía ecográfica. El
examen histológico de la muestra de biopsia mostró un contorno hepático liso y
una arquitectura lobulillar normal ( Figura 2A ). Los tractos portales
contenían un infiltrado inflamatorio mixto que estaba compuesto de neutrófilos
y células mononucleares, como linfocitos. También se observaron neutrófilos
circulando en los sinusoides adyacentes, y estaban presentes muchas formas de
banda desplazadas a la izquierda. Un tracto portal contenía conductos biliares
con citoplasma eosinofílico prominente, que es un cambio reactivo, no
específico ( Figura 2B ). Los lobulillos mostraron actividad mitótica de
hepatocitos dispersa ( Figura 2C ). Además de neutrófilos, había glóbulos rojos
nucleados en los sinusoides ( Figura 2D ), al igual que megacariocitos raros.
En este hospital se realizaron tinciones de Steiner, tinción de ácido
peryódico-Schiff con diastasa y tinción inmunohistoquímica para espiroquetas,
que no revelaron ningún microorganismo. La inflamación mixta en los espacios
porta con una reacción leucoeritroblástica y parénquima hepático regenerativo
fueron hallazgos leves e inespecíficos que sugirieron un proceso reactivo. Las
posibles causas incluyeron infección o lesión hepática inducida por fármacos, y
se recomendaron pruebas microbiológicas y serológicas adicionales.
Figura 2. Muestra de biopsia del hígado.
Se realizó una biopsia hepática percutánea no focal.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia (Panel A) muestra
un contorno liso y una arquitectura lobulillar normal, que incluye los tractos
porta (TP) y las venas centrales (VC). Un aumento mayor de un tracto porta
(Panel B) muestra una inflamación mixta, que incluye neutrófilos (círculos) y
células mononucleares, junto con cambios reactivos no específicos en los
conductos biliares (flechas). Un aumento mayor de los lobulillos (Paneles C y
D) muestra neutrófilos circulantes con formas de banda desplazadas a la
izquierda (círculos), figuras mitóticas dispersas (Panel C, rectángulo) y
glóbulos rojos nucleados (Panel D, rectángulo).
Pruebas de laboratorio
Las especies de Leptospira son bacterias gramnegativas
de forma espiral, largas (de 6 a 20 μm) y delgadas (0,1 μm). 3,4 El diagnóstico
de leptospirosis se puede realizar mediante la detección directa del organismo,
que se puede realizar con varios métodos, o mediante la detección de
anticuerpos contra leptospiras ( Figura 3 ). 3,5,6
Figura 3. Fases de la leptospirosis y pruebas
diagnósticas.
El diagnóstico de leptospirosis se puede realizar
mediante la detección directa del organismo, que se puede realizar con varios
métodos, o mediante la detección de anticuerpos contra las leptospiras. En la
primera semana después de la aparición de los síntomas, las leptospiras están
presentes en la sangre, y se recomienda la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos (NAAT) de sangre completa. Si no se dispone de sangre completa, se
puede utilizar suero, pero es menos sensible. Durante la primera semana después
de la aparición de los síntomas, se pueden encontrar anticuerpos IgM e IgG en
la sangre. Se debe obtener una muestra de suero aguda para la prueba de IgM y
la prueba de aglutinación microscópica (MAT). Más allá de la primera semana
después de la aparición de los síntomas, las leptospiras pueden estar presentes
en la orina, momento en el que la orina es la muestra preferida para la NAAT.
Sin embargo, la eliminación de leptospiras en la orina es intermitente, lo que
limita la eficacia de la NAAT, por lo que la prueba en múltiples puntos
temporales puede ser útil. También se deben obtener muestras de suero de
convaleciente para la prueba de IgG y MAT. Después de 4 semanas, los
anticuerpos IgM e IgG pueden persistir.
El tipo de muestra a obtener y la prueba apropiada a
realizar para el diagnóstico de leptospirosis dependen del tiempo desde el
inicio de los síntomas. 3,5,6 En la primera semana de los síntomas, se
recomienda que se obtenga sangre completa para NAAT. 5,6 Además, se debe
obtener suero para pruebas serológicas; los anticuerpos, específicamente los
anticuerpos IgM, se pueden encontrar en la sangre de 5 a 7 días después del
inicio de los síntomas. 3,5 Los anticuerpos IgM pueden persistir durante meses
a años después de la exposición y pueden reaccionar de forma cruzada con otros
organismos, por lo que se debe tener cuidado al interpretar los resultados.
3,5,6 Los ensayos que detectan anticuerpos IgM son más sensibles para el
diagnóstico que la prueba de aglutinación microscópica (MAT) en la fase aguda
de la leptospirosis. 6,7 El suero es menos sensible que la sangre completa para
las pruebas de ácido nucleico, pero se puede utilizar si no se dispone de
sangre completa. 8 Después de la primera semana de los síntomas, la orina es la
muestra preferida para NAAT. 5,6 Si el paciente presenta síntomas neurológicos,
se debe obtener líquido cefalorraquídeo para realizar pruebas de reacción en
cadena de la polimerasa. Además, se debe utilizar una muestra de suero obtenida
durante la fase convaleciente de la enfermedad (muestra de suero convaleciente)
para los ensayos de detección, que también se pueden combinar con una muestra
de suero obtenida durante la fase aguda (muestra de suero aguda), si está
disponible, para la MAT. 3
Los ensayos serológicos para detectar anticuerpos IgM
o IgG contra leptospiras se pueden dividir en pruebas de detección y
confirmatorias. 9 Las pruebas de detección rápida son pruebas de detección
sencillas que no requieren equipo especializado, 5 mientras que otras pruebas
de detección requieren equipo y experiencia técnica. Se obtuvo suero de este
paciente 11 días después del inicio de los síntomas y se envió a un laboratorio
de referencia para realizar pruebas serológicas mediante un ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas para IgM, que dio positivo para anticuerpos IgM contra
leptospiras. El único ensayo serológico confirmatorio para la leptospirosis es
la MAT, que detecta tanto anticuerpos IgM como IgG, pero tiene una baja
sensibilidad en la fase aguda y no se realizó en este caso. 3,5,6
El aislamiento de leptospiras o la detección del ADN
de leptospira en una muestra clínica es otro enfoque confirmatorio para la
leptospirosis. 9 El cultivo de leptospiras es difícil y requiere mucho tiempo.
Las leptospiras requieren medios específicos que deben inocularse poco después
de obtener la muestra clínica, como sangre completa u orina; tienen
dificultades para sobrevivir en la orina. 3,5,6 Puede llevar 6 semanas o más
para que se detecte el crecimiento. Por esta razón, los cultivos son propensos
a la contaminación por otros organismos. 5,6 El tiempo de procesamiento de los
ensayos moleculares, específicamente NAAT, es sustancialmente más corto que el
del cultivo. Las muestras de sangre completa y orina de este paciente,
obtenidas 11 días después del inicio de los síntomas, se enviaron a los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). NAAT fue positivo en la
muestra de sangre completa pero negativo en la muestra de orina. La NAAT
realizada para este paciente se centró en lipL32 (el gen que codifica la
lipoproteína de 32 kDa), que se encuentra solo en leptospiras patógenas. 10,11
Existe una ventana estrecha de bacteriemia y las leptospiras se eliminan
intermitentemente en la orina, lo que limita la eficacia de las pruebas de
ácido nucleico. 3,5,6
Cabe destacar que la prueba NAAT tuvo resultados
diferentes en sangre y orina en este caso. Esta diferencia podría explicarse
por la eliminación intermitente de leptospiras en la orina o la posibilidad de
que las bacterias no hubieran infectado los túbulos renales, aunque las pruebas
se habían realizado más de una semana después del inicio informado de los
síntomas. Se recomienda que se realicen múltiples tipos de pruebas con
múltiples tipos de muestras en varios puntos temporales si las pruebas
iniciales son negativas ( Figura 3 ). 6 Es importante señalar que el
tratamiento con medicamentos antimicrobianos podría limitar la detección de
organismos y disminuir la respuesta de anticuerpos. 6 El tratamiento no debe
retrasarse mientras se espera obtener muestras clínicas para realizar pruebas
de leptospirosis.
Diagnóstico de laboratorio
Leptospirosis.
Discusión sobre la gestión
La leptospirosis es una de las infecciones zoonóticas
más extendidas en el mundo. La bacteria puede infectar los túbulos renales y se
excreta en la orina de los mamíferos infectados. Muchos mamíferos actúan como
reservorios de la bacteria, siendo los roedores los portadores más comunes en
las zonas urbanas. Los seres humanos pueden infectarse cuando entran en
contacto con agua, tierra u otras partes del entorno contaminadas. Los factores
de riesgo de la leptospirosis incluyen vivir en entornos urbanos empobrecidos y
abarrotados con infestación de roedores; exposiciones ocupacionales en la
agricultura, la medicina veterinaria y el alcantarillado y el tratamiento del
agua; y exposiciones a perros domésticos y ganado doméstico, en particular
cerca de fuentes de agua dulce. El contacto con agua estancada y nadar en agua dulce
son factores de riesgo adicionales. Este paciente probablemente adquirió la
leptospirosis por contacto cercano con su perro mascota, con agua dulce
contaminada como fuente de la bacteria. Más tarde, durante la hospitalización,
el paciente contó que, además de los paseos regulares con su perro, recordaba
un episodio en el que el perro había saltado al río. El momento de este
episodio habría sido coherente con la evolución temporal de la enfermedad de
este paciente. El período de incubación de la leptospirosis es de 3 a 30 días;
sin embargo, los síntomas se desarrollan en la mayoría de las personas, como en
este paciente, dentro de las 2 semanas posteriores a la exposición.
La carga mundial de leptospirosis puede estar
aumentando, posiblemente debido a la combinación del cambio climático y la
urbanización. 12,13 Se estima que cada año se producen más de un millón de
casos de leptospirosis en todo el mundo. Los fenómenos meteorológicos extremos
que implican inundaciones pueden precipitar brotes al facilitar la transmisión
de reservorios ambientales y animales a los seres humanos. Se han notificado
numerosos brotes de leptospirosis después de inundaciones. 12 La urbanización
puede contribuir a los brotes a través del hacinamiento urbano, que facilita
las inundaciones por aguas pluviales y aumenta la probabilidad de contacto
humano con vectores roedores.
La leptospirosis tiene una variedad de manifestaciones
clínicas ( Figura 4 ), y realizar el diagnóstico en entornos con recursos
limitados es un desafío, en particular porque otras infecciones pueden
manifestarse con síndromes superpuestos.Los brotes de infección por el virus
del dengue suelen presentarse simultáneamente con la leptospirosis, y las
presentaciones clínicas comunes de las dos enfermedades hacen que sea muy
difícil distinguirlas. 14 La malaria, la fiebre amarilla, la gripe y la
infección por hantavirus se encuentran entre las otras infecciones que tienen
síndromes superpuestos con la leptospirosis. 15 Los pacientes con enfermedades
rickettsiales también pueden presentar signos y síntomas similares, como
fiebre, malestar, trombocitopenia y lesión hepática. Por lo general, se
necesitan varios días para recibir los resultados de las pruebas de
leptospirosis, por lo que si se sospecha el diagnóstico, no esperamos a que la
prueba sea positiva para iniciar la terapia empírica.
Figura 4. Manifestaciones clínicas de la
leptospirosis.
La leptospirosis puede manifestarse con una amplia
variedad de posibles signos y síntomas clínicos. Las características presentes
en este paciente (mostradas en azul) incluyen fiebre, trombocitopenia, hipoxia,
hipotensión, insuficiencia renal y un nivel de bilirrubina notablemente
elevado.
A pesar de la amplia gama de signos y síntomas
clínicos, la mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados. Los
pacientes con leptospirosis ictérica pueden presentar fiebre,
hiperbilirrubinemia e insuficiencia renal aguda (como en este caso). Los
pacientes también pueden presentar sufusión conjuntival en el examen. La
hemorragia pulmonar, que presagia un mal pronóstico, se desarrolla en una
pequeña fracción de pacientes. En este paciente, las opacidades difusas del
espacio aéreo y la insuficiencia respiratoria que se desarrollaron
simultáneamente con una disminución del hematocrito podrían haber sido
indicativas de hemorragia pulmonar. La hipotensión en este paciente podría
haber estado relacionada con un compromiso circulatorio o cardiovascular con
posible miocarditis, que puede ocurrir en pacientes con enfermedad grave. La
meningitis aséptica, la uveítis y otras manifestaciones del sistema nervioso
también pueden ocurrir en pacientes con leptospirosis ictérica.
El pilar del tratamiento de la leptospirosis ictérica
es la terapia de apoyo para el daño a los órganos diana. Dicha atención incluye
la administración de oxígeno y asistencia respiratoria para pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda, así como terapia de reemplazo renal
para pacientes con insuficiencia renal aguda anúrica.La leptospirosis leve se
puede tratar con doxiciclina, azitromicina o amoxicilina. La enfermedad grave,
como la que se observó en este paciente, se debe tratar con ceftriaxona o
doxiciclina intravenosa. Se han utilizado terapias complementarias, como
glucocorticoides y plasmaféresis, en algunos casos de enfermedad ictérica
grave; sin embargo, la evidencia de alta calidad que respalda su uso es
limitada. En la mayoría de los casos, los pacientes se recuperan sin el uso de
terapia antimicrobiana. Cuando este paciente se presentó en el hospital, la
probabilidad de leptospirosis era lo suficientemente alta como para que
iniciáramos una terapia empírica con doxiciclina mientras esperábamos los
resultados de las pruebas diagnósticas.
Seguimiento
El tratamiento con doxiciclina se continuó mientras se
esperaban los resultados de las pruebas de leptospirosis. El uso de la terapia
empírica con vancomicina y cefepima se suspendió una vez que los cultivos de
sangre habían sido negativos durante 48 horas. El quinto día de
hospitalización, el recuento de glóbulos blancos alcanzó un máximo de 54.950
por microlitro, y el nivel de bilirrubina directa alcanzó un máximo de 39,0 mg
por decilitro; el nivel de creatinina había mejorado y era de 1,59 mg por
decilitro. La hipoxia, que podría haber estado relacionada con la hemorragia
pulmonar, se resolvió; la insuficiencia renal aguda, que se atribuyó a la
necrosis tubular aguda, remitió. Al octavo día de hospitalización, el recuento
de glóbulos blancos descendió a 18.870 por microlitro, el nivel de bilirrubina
directa a 26,1 mg por decilitro y el nivel de creatinina a 1,4 mg por decilitro
(124 μmol por litro). El paciente fue dado de alta.
En su domicilio, el paciente completó un tratamiento
de 14 días con doxiciclina. El color de la piel, la orina y las heces
gradualmente volvieron a la normalidad, y el malestar y la fatiga se redujeron
lentamente. Un mes después del alta, la insuficiencia renal aguda se había
resuelto; dos meses después del alta, la hiperbilirrubinemia se había resuelto.
Ahora, 11 meses después del alta, el paciente todavía lucha por hacer frente a
los efectos sobre la salud mental del trauma médico relacionado con su
enfermedad crítica y la hospitalización.
Diagnóstico final
Leptospirosis ictérica.
Traducido de:
A 37-Year-Old Man with Fever, Myalgia, Jaundice, and
Respiratory Failure
Authors: William C. Hillmann, M.D., Ryan Chung, M.D.,
Amir M. Mohareb, M.D. https://orcid.org/0000-0002-3761-6154, Miranda E.
Machacek, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0003-1067-0561, and Robyn A.
Stoddard, D.V.M., Ph.D.Author Info & Affiliations
Published October 9, 2024
N Engl J Med 2024;391:1343-1354
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493
VOL. 391 NO. 14
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402493
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Doctor buenas tardes, me gustaría enviar un caso al grupo del rincón de medicina interna, se trata de una paciente mujer de 72 años con antecedente de Diabetes mellitus 2 diagnosticada hace 2 años en tto irregular con metformina y glibenclamida, pcte proviene de zona rural de Perú, crianza de aves, bovinos, gatos y perros. Acude a emergencias por presentar desde hace 20 días lesiones maculares eritematoviolaceas en región tibial anterior izquierda, genitales y glúteos, pcte presenta oliguria y tendencia a la hipotensión. En una interconsulta a dermatología se diagnosticó dermatitis de pañal y eritrasma.
Por favor si me podrían orientar con el diagnóstico y
tratamiento, adjunto fotos.
Dra. Giuliana Segovia
Puente Piedra. Perú.
Opinión: Sería importante saber un poco más de la
historia clínica, especialmente porque la paciente está oligúrica e hipotensa,
con lo cual hay que saber si cuál es la temperatura, cuál es la TA, su
frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática, la frecuencia
respiratoria etcétera. Una cosa muy importante en este tipo de pacientes es el
estado general, es decir el aspecto a la sola visión del médico, algo que solo
el médico tratante puede percibir solamente con la inspección en el primer
contacto con el paciente. No es lo mismo esta paciente si se la ve bien,
colaborativa en el examen, lúcida, y ubicada temporoespacialmente, que una
paciente estuporosa de mal aspecto. Sabemos que la paciente es diabética y con
“tratamiento irregular” con hipoglucemiantes orales, por lo que asumimos mal
controlada, y por lo tanto, es importante saber su estado metabólico actual, su
glucemia, si tiene o no acidosis metabólica, su función renal, su relación
urea/creatinina, si está deshidratada, cómo fue el resultado de los cultivos,
de sangre y orina (paciente diabética con sonda vesical) etcétera. Es difícil
saber si su oliguria y su hipotensión obedecen a un cuadro séptico por ejemplo,
o bien se trata de un estado de deshidratación en una paciente con
descompensación diabética entre otras cosas. A nivel de piel se observan
lesiones de aspecto celulítico con superficies erosionadas que afectan la
región anterior de la pierna derecha, la región glútea y compromiso
intertriginoso inguinal con afectación de labios mayores (lamentablemente
tuvimos que cubrir la imagen). La colega aporta que en dermatología se hizo
diagnóstico de eritrasma, por lo que asumimos que fue examinada con luz de
Wood, presentando la fluorescencia de color rojo coral característica del
cuadro. De todos modos, más allá de que obviamente debe ser tratado el probable
eritrasma con macrólidos (claritromicina, eritromicina), el compromiso en superficie, sobre todo a
nivel de la pierna creo excede al diagnóstico de eritrasma y habría que pensar
en celulitis infecciosa, o bien infección de partes blandas más profunda.
El Dr. Targa Daniel, de Brasilia Brasil envía esta
imagen con el siguiente texto:
Hola doctor, todo bien?
Estoy con un caso de un Chico de 17 anos de edad , que
ingresó en el Hospital referiendo que a 2 dias de evolución, apareción estas
lesiones en el cuello, dijo que fue a la noche y cuando amaneció, ya estaba con
estas lesiones vesiculosas agrupadas. Niega prurito, dolor y ardor, sin
sintomas. Pregunté sobre la posibilidad de picadura de arana, no sé acuerda, por
ló que estaba durmiendo. Que puder ser esto? Como niega prurido, ardor,
descartaria Sindrome de Ramsay Hunt? Picadura de arana?
Dr. Daniel Targa
Brasilia Brasil
Opinión: Se trata de una erupción vesicular en el lado derecho
de la cara que afecta preferentemente la región maxilar, extendiéndose hasta la
región anterior del cuello, parte alta de la región dorsal y comprometiendo
asimismo el pabellón auricular, especialmente a nivel del antehélix y el lóbulo
de la oreja. El aspecto es típico de HERPES ZÓSTER afectando las raíces
cervicales C2, C3. (“HERPES ZÓSTER OCCIPITOCOLLARIS”). No se trataría de
Ramsay-Hunt ya que éste se produce como consecuencia de la afectación del
ganglio geniculado y ocasionando parálisis facial periférica y compromiso del
conducto auditivo externo y a veces la mucosa oral. No obstante es importante
realizar otoscopía para ver si existe compromiso del conducto auditivo externo
o la membrana timpánica. Si bien el dolor se presenta en la mayoría de los
pacientes, y a veces el mismo precede a la erupción, la ausencia de dolor, al
menos por ahora, no descarta herpes zóster. Si bien el diagnóstico de herpes
zóster es la mayoría de las veces clínico, cuando existen dudas se puede llevar
a cabo una prueba de PCR del contenido de las lesiones. Si no está disponible
se puede hacer una prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA), o bien
cultivo viral.
Creo que este paciente, tiene indicación de
tratamiento antiviral a pesar de la edad y de su aparente inexistencia de
inmunocompromiso, dado la extensión del proceso, y a que el cuadro tiene menos
de 72 horas de evolución. Después de las 72 horas hay quienes dicen que la
terapia antiviral solo estaría indicada en pacientes ancianos, inmunocomprometidos
o aquellos que presenten riesgo de compromiso ocular. El tratamiento antiviral
puede hacerse indistintamente con valaciclovir 1000 mg tres veces al día,
famciclovir 500 mg tres veces al día, o aciclovir 800 mg cinco veces al día
durante siete días. En este caso no habría aún, indicación de uso de
corticosteroides ni analgésicos/antineuríticos dado que el paciente está
asintomático
Un colega de Ecuador, envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Buenas noches Dr Macaluso, que gusto saludarle desde
Ecuador, me gustaría que me ayude subiendo el caso en anónimo por favor,
Paciente masculino de 43 años de edad, alérgico a las Sulfas, niega otros
antecedentes de importancia, refiere cuadro clínico de un día de evolución
caracterizado por deposiciones líquidas por varias ocasiones, más de 8,
acompañado de dolor abdominal tipo retortijón, no alza térmica, no vómitos, por
lo que hace 7 horas se automedica Con Bactrim forte
(Sulfametoxazol/Trimetoprima) una tableta, agregándose posteriormente a la
ingesta, prurito generalizado, intenso, acompañado de múltiples parches
eritematosas, redondeadas, de bordes mal definidos, algunas con tendencia a
coleccionar líquido seroso, en tórax, abdomen, y extremidades, además de
angioedema leve a nivel de labios, no signos de dificultad respiratoria,
manifiesta que es la cuarta vez que padece dicho cuadro, por automedicarse,
último hace un año, a sido manejado en el contexto de Urticaria aguda con
hidratación, Dexametasona, Hidrocortisona por 48 horas persiste lesiones en
piel en similar intensidad, como se muestran en las imágenes, no presenta
deposiciones líquidas, ni dolor, adjunto imágenes con la autorización del
paciente, de antemano muy agradecido Dr.
IgE total 54, posterior a corticoterapia
Opinión: El aspecto, el color, las formas, y el contexto
clínico, son típicas de ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. A su vez el
paciente parece presentar un cuadro asociado de URTICARIA/ANGIOEDEMA
relacionado con sulfas. Ambas situaciones son dos de los integrantes de las
cuatro farmacodermias más frecuentes junto al exantema medicamentoso y al
eritema exudativo multiforme. Este tipo de reacciones a fármacos, no suelen
repetirse ante cada nueva exposición al fármaco involucrado, sino que las
presentaciones suelen ser más rápidas y severas, y en algunos casos pueden poner en riesgo la vida (no el eritema
pigmentado fijo precisamente).
El eritema pigmentado fijo por drogas afecta piel y
eventualmente mucosas, apareciendo característicamente siempre en los mismos
sitios de exposiciones anteriores, y justamente la sulfametoxazol-trimetoprim, es la droga más
frecuentemente responsable, junto con los AINE, psicofármacos, anticonceptivos
orales. Sin embargo, hay que saber que cualquier medicamento puede ser la causa
del eritema fijo por drogas, aun aquellos de venta libre.
Lo que no se entiende es por qué, este paciente, sabiéndose
“alérgico a las sulfas”, echa mano a ellas ante cualquier situación, inclusive
en esta donde la indicación de sulfas no era la primera opción. Es muy
importante explicarle que debe evitar en adelante exposición a TMP/SMX, así
como a cualquier sulfodroga, a riesgo de producir reacciones más graves.
El tratamiento obviamente es retirar el fármaco responsable,
con lo cual generalmente las lesiones se resuelven en unos días, pudiendo
quedar como secuela hiperpigmentaciones
posinflamatorias. Cuando existe prurito cabe el tratamiento sintomático con
corticoides tópicos de potencia media a alta y antihistamínicos sistémicos. Los
corticosteroides tópicos se aplican dos veces al día durante 7 a 10 días. En
pacientes como este caso, con eritema pigmentado fijo generalizado cuando
evoluciona a vesiculación, puede caber un tratamiento corto con
corticosteroides sistémicos en dosis moderadas (p. ej., prednisona 0,5 a 1
mg/kg por día durante tres a cinco días).
La Dra. Déborah Darlene Stonefield, de Whashington
EEUU envió estas imágenes con el siguiente resumen de historia:
Erupción vesicular recurrente después de una caminata
en el monte Rainier, Washington
Mujer de 33 años con erupción de lesiones
papulovesiculares principalmente en los brazos, pero también algunas veces en
la espalda baja y las piernas, áreas expuestas al sol. Brote inicial hace 4-5
semanas que apareció 2 días después de una caminata. Dura alrededor de 5 días
antes de que los síntomas disminuyan. Luego aparece en otra área. Los síntomas
incluyen picazón, dolor, erosión de la vesícula con escaso drenaje
transparente. La foto más reciente es de hace 3 días. La tercera foto muestra
cicatrices restantes de hace 1 mes. Ha probado crema de hidrocortisona,
Benadryl, Zyrtec con un efecto mínimo. Caladryl Clear alivia mejor. El
exfoliante Zanfel ayudó y pareció eliminarlo más rápido. Parece un contacto con
veneno, pero ¿por qué vuelve a aparecer en varios lugares un mes después?
Opinión: Mi primera impresión por las circunstancias de
aparición, por la distribución agrupada de las lesiones vesiculares y por la
sintomatología, mi primera impresión es prurigo por picaduras de insectos
(cimiciasis). Se trata de una dermatosis reaccional a la picadura de insectos.
Los insectos más prevalentemente involucrados en este cuadro son la chinche
(Cimex lectularius), la pulga (Pulex irritans) y otros ectoparásitos, como mosquitos),
trombidias, tunga (“nigua”) y garrapatas. La picadura origina una reacción de
hipersensibilidad tanto precoz como tardía. La primera se origina por IgE e
histamina, que generan edema vasomotor transitorio de la dermis, y se
manifiesta por una roncha; la segunda es una respuesta celular tipo IV y
depende de linfocitos T, que producen un infiltrado linfohistiocítico
resolutivo, y se manifiesta por pápulas. El tratamiento es sintomático con
antihistamínicos y terapia tópica con corticosteroides.
Podría haber alguna contribución de la exposición a la
luz solar (fotodermatosis)
