martes, 15 de octubre de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 29 años con eritema y descamación en pulpejos de dosos de la mano?

 Dr. Macaluso un gusto saludarlo nuevamente. Muchas gracias por su ayuda del caso anterior. Tengo otro caso para discutirlo en el grupo y sugerir posibles diagnóstico y tratamiento adecuado.

Le saludo desde Bolivia-santa cruz oriente del país.




Paciente femenina de 29a, antecedente de rinitis alérgica sobre todo al cambio de clima. con cuadro clínico de 4 días caracterizado por lesiones eritematosas, descamativas menores de 1cm en región distal de dedos de las manos y hacia el centro se observan líneas verticales. No hay prurito. Niega antecedentes de uso de algún detergente nuevo.

Adjunto las imágenes.

 





Dra. Dalcy Garcia Lino.

Santa Cruz de la Sierra. Bolivia

 



Opinión: Efectivamente se ve en algunos pulpejos de los dedos, pequeñas zonas de eritema y descamación fina distal. Se adivina un ligero engrosamiento de la piel a nivel de las zonas eritematosas. Eritema, descamación y engrosamiento de la piel a ese nivel, sin la presencia de prurito o dolor, describen a una DERMATITIS DE MANOS. La dermatitis de manos puede ser una DERMATITIS DE CONTACTO (alérgica o irritativa), o a una DERMATITIS ATÓPICA.  Esta paciente parece tener un componente de atopía (rinitis alérgica), lo que puede contribuir al trastorno. En estos pacientes atópicos, el contacto frecuente o prolongado con el agua (p. ej., lavarse las manos con frecuencia, trabajo con agua o sustancias húmedas), en particular con detergentes, son desencadenantes comunes. También la sequedad excesiva, o el uso de productos químicos agresivos contenidos en fragancias, cremas antibacterianas etcétera. Alternancia de contacto frío/calor (por causa laboral por ejemplo), puede ocasionar dermatitis. Es muy importante interrogar a fondo sobre actividades en el hogar o en ambientes de trabajo, contacto con níquel, o joyas de mala calidad, uso de guantes de látex (alergias al látex), y otras causas como deficiencias vitamínicas (niacina), o toxicidad por vitamina A etcétera. El tratamiento depende la causa que de acuerdo a la historia haya sido la causa del problema. 

 

 

 


lunes, 14 de octubre de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 82 años con dolor en miembros inferiores y rash generalizado.

 El Dr. Julio Contreras Pasiminio, de Lima Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas tardes doc. Estoy de guardia

Paciente femenina de 82 anos de edad sin antecedentes médicos ingresa al servicio de urgencias cuadro de dolor en miembros inferiores. Antecedentes de hipertension arterial riesgo alto

Refiere las siguientes lesiones de 7 meses de aparición. En cara también

Qué impresión le dan esas lesiones?

Doctor llegaron los leucocitos 23.000 neutrofilo 95%. PCR 48

Infección de tejidos blandos.... Ectima gangrenoso?

Lesión eritematodescamativas (psoriasis dermatitis seborreica pitiriasis alba rosada liquen plano)






 

 

 

Opinión: A primera vista me impresiona como una eritrodermia crónica (dermatitis exfoliativa), con lesiones de rascado, engrosamiento cutáneo, aumento de las marcas cutáneas, liquenificación etc. Las causas de eritrodermias son muchas, aunque las más frecuentes son la psoriasis (eritrodermia psoriásica), la dermatitis atópica, hipersensibilidad a fármacos y más raramente a síndrome de Sézary  entre otras. Habría que buscar lesiones de psoriasis que es una causa frecuente de eritrodermia, habría que interrogar sobre uso de medicamentos. Hay que estar atentos a las alteraciones hidroelectrolíticas de estos pacientes así como a la termorregulación (hipotermia o hipertermia), las alteraciones metabólicas y hasta insuficiencia cardíaca de alto gasto.  La pérdida de proteínas a través de la exfolicación puede llevar a hipoalbuminemia, edema y atrofia muscular. Además las fisuras que se producen en piel pueden ser puerta de entrada para infecciones sistémicas  por SAMR.

Creo que es fundamental biopsiar.

En cuanto a la leucocitosis con neutrofilia habría que descartar infección, y por lo tanto habría que realizar pancultivos. La piel es en este caso una importante puerta de entrada de infecciones y hay que vigilar clínicamente buscando signos de respuesta inflamatoria sistémica (por sepsis estafilocócica !!!). Interrogar sobre uso de corticoides que en estos pacientes es muy frecuente situación que es causa muy común de leucocitosis con neutrofilia de este nivel.

 

 

 




domingo, 13 de octubre de 2024

Mujer de 75 años con edema, artritis y proteinuria

Una mujer de 75 años fue evaluada en este hospital debido a artritis, dolor abdominal, edema, malestar y fiebre.

Tres semanas antes de su ingreso actual, la paciente notó un dolor punzante que iba aumentando y disminuyendo en la parte superior derecha del abdomen, que calificó con 9 (en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo) en su intensidad máxima. El dolor se asoció con náuseas y fiebre con una temperatura de hasta 39,0 °C. El dolor empeoró después de la ingestión de alimentos y se alivió con paracetamol. Durante las 3 semanas anteriores al ingreso actual, desarrolló edema en ambas piernas; había comenzado en los tobillos y progresado gradualmente hacia las caderas. Cuando el edema comenzó a afectar su deambulación, se presentó en el departamento de urgencias de este hospital.

En la revisión de los sistemas que se obtuvo de la paciente y su familia se observó fiebre intermitente, distensión abdominal, anorexia y fatiga que habían progresado durante las 3 semanas anteriores. La paciente refirió ortopnea nueva y tos no productiva. Aproximadamente 4 semanas antes, había tenido diarrea durante varios días. Durante las 6 semanas anteriores al ingreso actual, la paciente había perdido 9 kg de forma involuntaria; también había tenido dolor en las muñecas y las manos, 3 días de ardor y sequedad en los ojos y mialgias difusas. No había tenido sudores nocturnos, sequedad de boca, claudicación mandibular, cambios en la visión, síntomas urinarios ni úlceras orales, nasales o genitales.

La historia clínica de la paciente incluía mieloma múltiple (para el cual se había iniciado tratamiento con talidomida y melfalán 2 años antes y se había interrumpido aproximadamente 1 año antes del ingreso actual); hipotiroidismo; infección por el virus chikungunya (diagnosticada 7 años antes); artritis reumatoide erosiva seropositiva que afectaba las manos, las muñecas, los codos y los hombros (diagnosticada 3 años antes); vitíligo; y osteoartritis de la cadera derecha, para la que se había sometido a una artroplastia. Se informó de que se observaron evidencias de gastritis en una endoscopia que se había realizado 6 meses antes. Los medicamentos incluían un tratamiento diario con levotiroxina y paracetamol e hidrocloruro de pipazetato según fuera necesario para la tos. La paciente consumía infusiones de manzanilla y cola de caballo. No tenía alergias conocidas a medicamentos, pero se le había recomendado no tomar antiinflamatorios no esteroideos después de su diagnóstico de mieloma múltiple.

Aproximadamente 5 meses antes de su ingreso actual, la paciente había emigrado de América Central. Vivía con su hija y sus nietos en una zona urbana de Nueva Inglaterra. Anteriormente había trabajado en el sector sanitario. No tenía antecedentes de consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias. No había antecedentes familiares de cáncer ni de enfermedades autoinmunes, renales, gastrointestinales, pulmonares o cardíacas.

En el examen, la temperatura temporal era de 37,1 °C, la frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto, la presión arterial de 152/67 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Tenía un aspecto frágil y caquexia bitemporal. El peso era de 41 kg y el índice de masa corporal de 15,2. Su dentadura era pobre; faltaban la mayoría de los dientes, había caries presentes en los dientes restantes y las membranas mucosas estaban secas. Tenía dolor abdominal a la palpación en el lado derecho y distensión abdominal leve, sin organomegalia ni defensa. Se palpaban linfadenopatías axilares bilaterales. Se observaron sibilancias inspiratorias infrecuentes.

La paciente tenía deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal, desviación cubital e hiperextensibilidad distal de los pulgares ( Fig. 1 ). Se observaron nódulos subcutáneos en las articulaciones interfalángicas proximales del segundo y tercer dedo de la mano derecha y en la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo de la mano izquierda. Se notó engrosamiento sinovial de las articulaciones metacarpofalángicas de los segundos dedos. Había hinchazón leve y dolor a la palpación en las muñecas. Tenía dolor con la flexión de los hombros y la cadera derecha, y había hinchazón sutil de los hombros y la rodilla derecha. Se notaron edema con fóvea (3+) y vitíligo en las piernas. No había esclerodactilia, fóvea digital, telangiectasias, calcinosis apreciable, nódulos, cambios ungueales (incluyendo fóvea) o tofos. El resto del examen fue normal.

 


Figura 1. Fotografía de las Manos.

La fotografía clínica muestra deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal, desviación cubital e hiperextensibilidad distal de los pulgares. Se observan nódulos subcutáneos en las articulaciones interfalángicas proximales del segundo y tercer dedo de la mano derecha y en la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo de la mano izquierda. También se observa engrosamiento sinovial de las articulaciones metacarpofalángicas de los segundos dedos.

 

Los niveles sanguíneos de glucosa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina, globulina, lactato, lipasa, magnesio y fósforo eran normales, al igual que el tiempo de protrombina y el índice internacional normalizado; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina mostró proteína 3+ y sangre 3+, y el examen microscópico del sedimento reveló de 5 a 10 glóbulos rojos por campo de alto aumento y cilindros granulosos. Se obtuvieron orina y sangre para cultivo. Un electrocardiograma cumplió (en un nivel limítrofe) los criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración intravenosa de material de contraste, reveló nódulos pulmonares subcentimétricos dispersos (incluidos cúmulos en el lóbulo medio derecho y opacidades irregulares y en vidrio esmerilado en el lóbulo superior izquierdo), trazas de derrame pleural en el pulmón izquierdo, calcificaciones coronarias y valvulares, y trazas de derrame pericárdico, ascitis y anasarca. Las exploraciones también mostraron un ligero agrandamiento de los ganglios linfáticos axilares (hasta 11 mm en el eje corto) bilateralmente y una fractura por compresión de aspecto crónico que afectaba el cuerpo vertebral T12.

Se le administró morfina y solución de Ringer lactato por vía intravenosa. El segundo día en el departamento de urgencias (también conocido como segundo día de hospitalización), los niveles sanguíneos de haptoglobina, folato y vitamina B 12 fueron normales; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Una prueba rápida de antígenos para malaria fue positiva. La tinción de Wright-Giemsa de frotis gruesos y finos de sangre periférica fue negativa para parásitos; los frotis también mostraron cuerpos de Döhle y punteado basófilo. No se detectaron anticuerpos antigliadina ni anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Las pruebas para anticuerpos de hepatitis A IgG y hepatitis C fueron positivas. Las pruebas para anticuerpos de superficie y del núcleo de hepatitis B fueron negativas. Una prueba para virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2) fue negativa.

Los hallazgos en la ecografía abdominal realizada el segundo día ( Fig. 2A y 2B ) fueron notables por un pequeño volumen de ascitis y riñones con parénquima ecogénico. La ecografía de las piernas no mostró trombosis venosa profunda. Un ecocardiograma mostró tamaño y función ventricular normal, esclerosis aórtica con insuficiencia aórtica leve, insuficiencia tricuspídea moderada, una presión sistólica ventricular derecha de 39 mmHg y un pequeño derrame pericárdico circunferencial. Se administró hidromorfona intravenosa y el paciente fue ingresado en el hospital.



Figura 2. Estudios de imágenes del abdomen y las manos.

Se realizó una ecografía del abdomen el segundo día en el departamento de emergencias y una radiografía de las manos el tercer día. Una imagen ecográfica del cuadrante superior derecho (Panel A) muestra un pequeño volumen de ascitis (flecha). Una imagen ecográfica del riñón derecho (Panel B) muestra un aspecto parenquimatoso hiperecogénico (flechas) que sugiere una enfermedad renal crónica. Las radiografías frontales de las manos izquierda y derecha (Paneles C y D, respectivamente) muestran una desviación cubital de la tercera y quinta articulación interfalángica proximal de ambas manos, así como una desviación cubital de la cuarta articulación interfalángica proximal de la mano derecha (asteriscos). Las erosiones óseas que afectan las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos son más pronunciadas en las quintas articulaciones interfalángicas proximales (flechas blancas). Se presentan cambios erosivos con remodelación en la estiloides cubital de la mano derecha (Panel D, flecha amarilla). El estrechamiento del espacio articular de las articulaciones radiocarpianas está presente en ambas muñecas, pero es más pronunciado en la muñeca derecha (Panel D, flecha negra). Las radiografías laterales de las manos izquierda y derecha (Paneles E y F, respectivamente) son notables por la deformidad en cuello de cisne en múltiples dedos (flechas blancas), erosión y subluxación dorsal de la articulación interfalángica proximal del quinto dedo de la mano izquierda (Panel E, flecha amarilla), y erosión marcada y dislocación volar de la articulación interfalángica proximal del quinto dedo de la mano derecha (Panel F, asterisco).

El tercer día, las pruebas de ácido nucleico para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis C dieron negativo, y una prueba de antígeno en heces para Helicobacter pylori dio negativo. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis también dio negativo. Se administró paracetamol e ivermectina por vía oral e hidromorfona y furosemida por vía intravenosa.

Las radiografías de las manos ( Fig. 2C a 2F ) mostraron estrechamiento del espacio articular de ambas articulaciones radiocarpianas y erosiones interfalángicas proximales que afectaban ambas manos. Las radiografías de los hombros mostraron artritis de la articulación glenohumeral y alineación sugestiva de un desgarro del manguito rotador derecho. Una radiografía de la pelvis mostró un estrechamiento difuso del espacio articular de la cadera izquierda, sin osteofitosis, y una prótesis de cadera derecha intacta.

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Esta paciente es una mujer de 75 años que emigró recientemente de América Central. Se presentó en este hospital con una enfermedad multisistémica que afectaba los sistemas respiratorio, gastrointestinal, renal y musculoesquelético. Su historial médico es notable por artritis reumatoide erosiva seropositiva y mieloma múltiple, que había sido tratado con melfalán y talidomida. Las características clínicas relevantes en la presentación incluyen pérdida de peso involuntaria y caquexia, linfadenopatía axilar, serositis, citopenia en dos líneas celulares, hipocomplementemia y niveles elevados de cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero (con una proporción normal de cadenas ligeras libres) sin pico monoclonal. El recuento de glóbulos blancos estaba elevado, pero no tenía eosinofilia. Las imágenes de TC del tórax mostraron nódulos pulmonares dispersos de subcentímetro. En cuanto a la anemia del paciente, no se detectaron esquistocitos, el nivel de haptoglobina era normal y los estudios de hierro no mostraron hallazgos destacables. Estos hallazgos, en combinación con el nivel elevado de ferritina, indican anemia por inflamación crónica. Los hallazgos renales son más destacados en el contexto de la hipertensión del paciente, anasarca, nivel elevado de cistatina C, sedimento urinario activo con proteinuria en el rango nefrótico y riñones pequeños y ecogénicos en la ecografía.

Al elaborar un diagnóstico diferencial, consideraré el uso de medicamentos, el cáncer, las enfermedades infecciosas y las enfermedades autoinmunes. Se pueden descartar los medicamentos como causa de la enfermedad de esta paciente, ya que solo estaba tomando levotiroxina, paracetamol y el agente antitusivo pipazetato.

 

Cáncer

El paciente tiene antecedentes de mieloma múltiple, que puede manifestarse con una enfermedad multisistémica que afecta los riñones, pero la electroforesis de proteínas séricas no mostró proteína monoclonal. Dada la presencia de síndrome nefrótico en el contexto de mieloma múltiple, la amiloidosis sistémica de cadenas ligeras de inmunoglobulina sería la más importante en el diagnóstico diferencial con respecto al cáncer; sin embargo, la relación normal de cadenas ligeras del paciente hace que este diagnóstico sea poco probable. Es importante considerar el desarrollo de neoplasias mieloides, como leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas, en el contexto del tratamiento previo con agentes alquilantes, 1 que este paciente había recibido. Sin embargo, el frotis de sangre periférica no mostró hallazgos que indicaran un cáncer hematológico, y dicho diagnóstico no explicaría la lesión renal aguda del paciente con proteinuria en rango nefrótico.

 

Enfermedad infecciosa

Varias características del caso de esta paciente merecen una consideración especial, incluyendo su historia de inmunosupresión debido a artritis reumatoide y mieloma tratado previamente, junto con el hecho de que había emigrado de América Central, donde ciertas infecciones pueden ser prevalentes. La infección por virus de hepatitis A, virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, VIH-1 y VIH-2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, H. pylori y M. tuberculosis se puede descartar sobre la base de estudios de laboratorio. Se informó que una prueba rápida de antígenos para especies de plasmodium fue positiva, pero este ensayo tiene una reactividad cruzada conocida con el factor reumatoide. 2 Además, los frotis de sangre periférica gruesos y finos fueron negativos. Por lo tanto, la malaria sería un diagnóstico poco probable.

El paciente tiene antecedentes de infección por el virus chikungunya, un arbovirus transmitido por un mosquito vector que ha sido responsable de grandes epidemias en las Américas desde 2013. 3 Los síntomas agudos incluyen fiebre, exantema, artralgia y mialgia. El desarrollo de una artritis crónica que puede cumplir con los criterios de clasificación de la artritis reumatoide, según la definición del Colegio Americano de Reumatología y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología, se ha informado en hasta el 60% de los pacientes infectados por el virus chikungunya. 4,5 En el contexto de esta discusión, consideré si la infección por el virus chikungunya podría ser la causa de los síntomas de este paciente, ya que esta infección ocurrió antes del diagnóstico de artritis reumatoide. Sin embargo, el grado de erosión y pérdida de espacio articular que era visible en las radiografías sería más inusual para la artritis asociada con la infección por el virus chikungunya y no explicaría las manifestaciones renales.

La estrongiloidiasis es una infección por helmintos (causada por Strongyloides stercoralis ) que está muy extendida en los países en desarrollo. La infección suele producirse a través del contacto con el suelo y la mayoría de las personas afectadas son asintomáticas. Sin embargo, en personas inmunodeprimidas, puede desarrollarse un síndrome de hiperinfección por strongyloides o una infección diseminada como consecuencia de una autoinfección acelerada. 6 La presentación clínica del síndrome de hiperinfección por strongyloides puede incluir síntomas gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, náuseas o vómitos), síntomas respiratorios (tos, disnea o sibilancias) y exantema debido a la migración de larvas a través de los tejidos subcutáneos. Cabe destacar que solo una minoría de los pacientes presentan eosinofilia. Varios informes de casos describen el desarrollo de proteinuria en rango nefrótico, microangiopatía trombótica y vasculitis por IgA en pacientes con síndrome de hiperinfección por strongyloides. 7-9 Sin embargo, la estrongiloidiasis no explicaría las citopenias ni la hipocomplementemia de este paciente.

 

Enfermedad autoinmune

La paciente tiene antecedentes de artritis reumatoide de 3 años de duración, aunque sus características clínicas de deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal e inestabilidad articular sugieren una mayor duración de la enfermedad. No sabemos si había recibido tratamiento previo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o agentes biológicos, pero el posible uso de dichos tratamientos puede ser una consideración con respecto a la progresión de la enfermedad y el grado general de inmunosupresión. Los niveles sanguíneos de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico estaban elevados, y las radiografías de las manos mostraron enfermedad erosiva, aunque hubo una relativa escasez de hallazgos metacarpofalángicos. Una revisión de aparatos y sistemas fue negativa para boca seca, pero su examen físico mostró mala dentadura y boca seca, hallazgos que hacen que se considere el síndrome de Sjögren secundario.

La enfermedad renal puede ocurrir en pacientes con síndrome de Sjögren. Las dos presentaciones más típicas son la nefritis tubulointersticial y, con menos frecuencia, el síndrome nefrítico (glomerulonefritis membranoproliferativa relacionada con crioglobulinemia). La nefritis tubulointersticial puede manifestarse con enfermedad renal de gravedad variable, generalmente con un sedimento urinario blando y a menudo con anomalías de la función tubular, como acidosis tubular renal distal. La glomerulonefritis membranoproliferativa causada por crioglobulinemia es la enfermedad glomerular más común asociada con el síndrome de Sjögren. Aunque la proteinuria en rango nefrótico puede ocurrir con el síndrome de Sjögren, es relativamente poco común. 10 La enfermedad renal es poco común en pacientes con artritis reumatoide y generalmente está relacionada con enfermedades cardiovasculares coexistentes. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades autoinmunes (principalmente antiinflamatorios no esteroides) pueden estar asociados con enfermedad renal, pero no esperaría la presencia de un sedimento urinario activo, como se observó en este paciente.

La amiloidosis por amiloide A (AA), una afección poco frecuente en la era del tratamiento agresivo de la artritis reumatoide, se ha descrito en pacientes con artritis reumatoide erosiva seropositiva grave y de larga duración. El amiloide sérico A (SAA) es una proteína que se produce en el hígado en respuesta a la inflamación crónica asociada con la interleucina-1, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral α (TNF- α ) en el contexto de infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes (clásicamente, artritis reumatoide), enfermedades autoinflamatorias y cánceres, incluido el carcinoma de células renales y el linfoma no Hodgkin. 11 Los signos y síntomas de la amiloidosis AA están relacionados con el depósito de la proteína en los órganos, y los pacientes a menudo presentan signos y síntomas multisistémicos. El riñón es el órgano que se ve afectado con mayor frecuencia, pero el depósito puede ocurrir en el corazón, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso, el sistema musculoesquelético y los pulmones. La proteinuria es la primera manifestación clínica en casi el 95% de los pacientes con amiloidosis AA, y el 50% de los pacientes afectados presentan síndrome nefrótico. 12 El sedimento urinario es generalmente blando y los niveles de complemento en sangre son normales. La amiloidosis AA sigue siendo parte del diagnóstico diferencial en esta paciente, pero no explicaría completamente su enfermedad renal.

 

Hipocomplementemia

La clave de este caso es comprender la causa de la hipocomplementemia de esta paciente. La hipocomplementemia puede deberse a una disminución de la producción de complemento en el contexto de una enfermedad hepática, una deficiencia congénita del complemento o un mayor consumo de complemento como resultado de la activación del sistema inmunitario innato. Esta paciente no tiene antecedentes de enfermedad hepática crónica y los resultados de sus pruebas de laboratorio indicaron una buena función de síntesis hepática. La deficiencia clásica del complemento (incluida la deficiencia de C4) que comienza en etapas tempranas de la vida se asocia con enfermedades autoinmunes, y la deficiencia temprana de C3 se caracteriza por infecciones piógenas graves. Sería inusual que un paciente de esta edad tuviera deficiencia tanto de C3 como de C4 sin consecuencias clínicas tempranas. Por lo tanto, concluí que la hipocomplementemia en este caso estaba relacionada con el consumo de complemento.

Las enfermedades reumáticas que pueden estar asociadas con manifestaciones renales prominentes incluyen vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, esclerosis sistémica con crisis renal, vasculitis crioglobulinémica, enfermedad de la membrana basal glomerular y lupus eritematoso sistémico (LES). De estas afecciones, el LES sería el que probablemente se manifestaría por un sedimento urinario activo y proteinuria en rango nefrótico con consumo tanto de C3 como de C4 en el contexto de fiebre, trombocitopenia y serositis . La fiebre, la trombocitopenia y la serositis de este paciente también encajan con este diagnóstico. 13

Debido a que el paciente padece de artritis reumatoide erosiva seropositiva de larga data, se sospecha firmemente un diagnóstico de amiloidosis AA. Además, dada la presencia de trombocitopenia, hipocomplementemia y sedimento urinario activo, recomendaría una biopsia renal para evaluar la nefritis lúpica y la amiloidosis AA.

Diagnóstico Presuntivo:

Síndrome de superposición de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico con amiloidosis por amiloide A (AA)

 

Discusión patológica

Se realizaron pruebas de anticuerpos autoinmunes. Una prueba de anticuerpos antinucleares dio positivo con un título de 1:5120 con un patrón homogéneo, y una prueba de anticuerpos anti-ADN bicatenario dio positivo con un título de 1:2560.

El procedimiento diagnóstico en este caso fue una biopsia con aguja gruesa del riñón. El examen de la muestra con microscopía óptica reveló 20 glomérulos, el 45% de los cuales estaban esclerosados ​​globalmente, junto con fibrosis que afectaba aproximadamente al 60% del intersticio y atrofia tubular. Los glomérulos difusamente agrandados con paredes capilares engrosadas y un mesangio expandido fueron débilmente positivos en la tinción de ácido peryódico-Schiff; los glomérulos se tiñeron de azul pálido en la tinción tricrómica de Masson. La tinción con rojo Congo reveló un depósito metacromático de color salmón que afectaba a los glomérulos, las paredes de los vasos sanguíneos y el intersticio, que se asoció con birrefringencia verde manzana cuando se observó bajo luz polarizada ( Fig. 3A ). Además, se identificó hipercelularidad mesangial y endocapilar en aproximadamente el 30% de los glomérulos no esclerosados ​​y se asoció con cariorrexis ( Fig. 3B ). También se detectó una semiluna celular, características propias de la glomerulonefritis proliferativa activa.

 


Figura 3. Muestra de biopsia del riñón.

La tinción con rojo Congo (Panel A) resalta los depósitos birrefringentes metacromáticos de color verde manzana bajo la luz polarizada, un hallazgo característico de la amiloidosis. La tinción con hematoxilina y eosina (Panel B) muestra glomérulos con expansión mesangial que involucra material amorfo (flechas amarillas) mezclado con hipercelularidad mesangial (flechas blancas) e hipercelularidad endocapilar segmentaria con cariorrexis (flecha negra). La microscopía de inmunofluorescencia muestra depósitos inmunes que se tiñen para IgG (Panel C) y C1q (Panel D) a lo largo de las membranas basales glomerulares y dentro del mesangio. Un estudio de inmunofluorescencia adicional (Panel E) muestra una fuerte tinción de amiloide A sérico dentro de las paredes de los vasos sanguíneos y el intersticio. La microscopía electrónica (Panel F) muestra depósitos electrodensos subendoteliales (flecha negra) y mesangiales (flecha amarilla) adyacentes a fibrillas (flecha roja) que son característicos de los depósitos amiloides.

 

La microscopía de inmunofluorescencia reveló una tinción granular prominente para IgG (4+), IgM (4+), C3 (3+), C1q (3+), IgA (1+), kappa (3+) y lambda (3+) a lo largo de las membranas basales glomerulares y dentro del mesangio, así como depósitos granulares focales de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal tubular ( Fig. 3C y 3D ). Estudios de inmunofluorescencia adicionales mostraron una fuerte positividad (4+) para SAA dentro de los glomérulos, las paredes de los vasos sanguíneos y el intersticio ( Fig. 3E ), mientras que la tinción para beta 2 -microglobulina, transtiretina y apolipoproteína A1 fue débil.

La microscopía electrónica reveló la presencia de depósitos electrodensos subendoteliales y mesangiales (sin subestructura identificada) adyacentes a fibrillas dispuestas aleatoriamente (que miden entre 8,2 y 10,6 nm de diámetro) dentro de las membranas basales glomerulares y el mesangio ( Fig. 3F ). Las células endoteliales glomerulares parecían reactivas y contenían inclusiones tubuloreticulares, características que sugerían una activación mediada por interferón.

Los hallazgos en la tinción con rojo Congo fueron característicos de la amiloidosis con material birrefringente típico. La fuerte positividad de SAA dentro de los depósitos en comparación con la tinción tenue de otros reactantes identificó el tipo de amiloide como SAA, lo que es consistente con la historia del paciente de artritis reumatoide. La biopsia también mostró una glomerulonefritis proliferativa mediada por complejos inmunes con un patrón de "casa llena" (definido como positividad para las tres clases de inmunoglobulina IgG, IgM e IgA y los dos componentes del complemento C3 y C1q, en referencia a la mano de "casa llena" en un juego de póquer). Se ha informado de glomerulonefritis proliferativa mediada por complejos inmunes en pacientes con artritis reumatoide que estaban recibiendo terapia anti-TNF- α , 14 lo que no fue el caso en este paciente. La prueba positiva para anticuerpos de hepatitis C provocó la consideración de glomerulonefritis membranoproliferativa relacionada con la hepatitis C. Sin embargo, en conjunto, la prueba de ácidos nucleicos negativa para el virus de la hepatitis C, el patrón full house en la inmunofluorescencia, los depósitos en la membrana basal tubular y la prueba positiva para anticuerpos anti-ADN bicatenario favorecen un diagnóstico de nefritis lúpica de al menos clase III (definida como glomerulonefritis proliferativa focal), según los criterios de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal, superpuesta a la amiloidosis AA.

Diagnóstico patológico

Nefritis lúpica proliferativa de clase III de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal, superpuesta a amiloidosis amiloide A.

 

Discusión sobre la gestión

Basándonos en el hallazgo de riñones ecogénicos en la ecografía y los hallazgos de fibrosis intersticial extensa y atrofia tubular en la biopsia renal, sabemos que este paciente tiene una enfermedad renal crónica avanzada que es poco probable que sea reversible. También se observa que el paciente tiene una tasa de filtración glomerular (TFG) notablemente inferior a la prevista por el nivel de creatinina en sangre debido a la presencia de caquexia, y esto se corrobora por la TFG basada en cistatina C y un aclaramiento de creatinina de 24 horas de 22 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal. La terapia de inducción típica para la nefritis lúpica en estadio III o IV consiste en glucocorticoides en dosis altas y micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. Otras alternativas razonables para la terapia inicial incluyen micofenolato de mofetilo en combinación con un inhibidor de la calcineurina o belimumab, o ciclofosfamida en combinación con belimumab. 15 También se recomienda la hidroxicloroquina como parte de la terapia, ya que ha demostrado beneficios en la mejora de la respuesta al tratamiento y la reducción de los brotes de la enfermedad. 16 El micofenolato de mofetilo y la ciclofosfamida tienen una eficacia similar con respecto a la respuesta clínica, que incluye una reducción de la proteinuria y una mejora de la función renal o la estabilización de la función renal; los riesgos de infecciones y eventos adversos asociados con estos medicamentos también son similares. 17,18

Dada la gravedad de la nefritis lúpica con amiloidosis AA suprayacente a la artritis reumatoide activa, las opciones de tratamiento propuestas fueron glucocorticoides en dosis altas y rituximab con micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. 19 Después de discusiones con consultores multidisciplinarios de reumatología, enfermedades infecciosas y nefrología, surgieron inquietudes persistentes sobre la infección y la fragilidad del paciente; finalmente, se tomó la decisión de iniciar una terapia con glucocorticoides en dosis altas en combinación con micofenolato de mofetilo, rituximab e hidroxicloroquina.

La pauta posológica de micofenolato de mofetilo de la paciente fue inconsistente debido a efectos secundarios gastrointestinales, y el tratamiento finalmente se suspendió debido a pancitopenia y fiebre. Desafortunadamente, su función renal empeoró y se inició terapia de reemplazo renal dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de la terapia de inducción. Se pensó que la causa de su insuficiencia renal fue la progresión de la enfermedad, agravada por una lesión tubular mediada hemodinámicamente en el contexto de una infección. Si bien se interrumpió la administración de micofenolato de mofetilo, se continuó el tratamiento con rituximab, con una reducción gradual lenta de la dosis de glucocorticoides según las indicaciones del reumatólogo. Siguió dependiendo de la diálisis y se consideró que tenía enfermedad renal terminal después de 3 meses de diálisis.

El paciente tiene LES con nefritis, artritis reumatoide erosiva seropositiva y amiloidosis AA sistémica. La amiloidosis AA es poco frecuente debido a la disponibilidad de terapias efectivas para la artritis reumatoide y se controla mediante un tratamiento agresivo de la inflamación debida a la artritis reumatoide. Los informes que abordan el tratamiento de la amiloidosis AA inducida por artritis reumatoide generalmente citan la estabilidad del daño en los órganos diana causado por el amiloide AA como evidencia del tratamiento eficaz de la afección (a través del tratamiento de la inflamación de la artritis reumatoide). El metotrexato, la piedra angular del tratamiento de la artritis reumatoide, está contraindicado en este caso debido a la presencia de enfermedad renal. Se ha informado que el agente alquilante ciclofosfamida es eficaz para el tratamiento de la amiloidosis AA de la artritis reumatoide 20 y tiene una eficacia conocida en pacientes con nefritis lúpica, lo que lo convierte en una opción de tratamiento viable. También se ha informado que el rituximab es eficaz para el manejo de la amiloidosis AA inducida por artritis reumatoide 21 , está aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide y se utiliza para las manifestaciones del LES, incluidas la trombocitopenia y la nefritis. Aunque se ha informado que los agentes anti-TNF- α , abatacept e inhibidores de la cinasa Janus son eficaces para el tratamiento de la amiloidosis AA en pacientes con artritis reumatoide, 22 publicaciones recientes han coincidido en la capacidad de la terapia anti-interleucina-6 para bloquear la producción hepática de SAA inducida por interleucina-6. 23-25

La superposición de artritis reumatoide erosiva seropositiva y LES (a veces denominada “rhupus”) generalmente se parece más a la artritis reumatoide que al LES; las manifestaciones incluyen trombocitosis, leucocitosis, una velocidad de sedimentación globular elevada, un nivel elevado de proteína C reactiva en sangre y la presencia de erosiones marginales en las radiografías. 26 En contraste, el LES sin artritis reumatoide erosiva seropositiva se manifiesta característicamente con trombocitopenia, leucopenia y una velocidad de sedimentación globular elevada, pero generalmente no un nivel elevado de proteína C reactiva; además, se observa comúnmente artritis inflamatoria no erosiva con deformidades reversibles. Este paciente tenía un perfil de laboratorio mixto, sobre la base de los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-ADN de doble cadena. El desafío de tratar un síndrome de superposición de artritis reumatoide y LES es elegir fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad que sean eficaces y seguros en ambas afecciones. La manifestación más grave de la enfermedad en este paciente es la nefritis lúpica; por lo tanto, el régimen de tratamiento debe apuntar a la nefritis junto con la amiloidosis AA y la artritis inflamatoria.

Como se señaló anteriormente, la terapia de inducción actual para la nefritis lúpica incluye micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. El micofenolato de mofetilo puede proporcionar un tratamiento inadecuado de la artritis reumatoide y la amiloidosis, mientras que la ciclofosfamida trataría la nefritis lúpica, tiene una posible eficacia para el tratamiento de la amiloidosis AA y trataría la artritis reumatoide. Se podría agregar rituximab a la ciclofosfamida o al micofenolato de mofetilo para tratar la artritis reumatoide y la amiloidosis AA resultante y también podría ayudar a tratar la nefritis lúpica. La adición de terapia anti-interleucina-6 al micofenolato de mofetilo o la ciclofosfamida es una opción interesante que puede tratar eficazmente la artritis reumatoide y la amiloidosis AA posterior. Se ha informado que la adición de belimumab al micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida mejora la respuesta renal en pacientes con nefritis lúpica, 27 al igual que la adición de voclosporina al micofenolato de mofetilo.28 Sin embargo, el belimumab es ineficaz para el tratamiento de la artritis reumatoide, y la voclosporina no se ha estudiado en pacientes con artritis reumatoide o en aquellos con una TFG de 45 mililitros por minuto o menos. Los glucocorticoides en dosis altas que se utilizan en la terapia de inducción para la nefritis lúpica controlarán eficazmente la artritis inflamatoria de este paciente y probablemente también la amiloidosis AA posterior. Por último, es importante que todos los pacientes con nefritis lúpica reciban hidroxicloroquina, que mejora la respuesta al tratamiento de inducción.29

 

Seguimiento

La evolución de la paciente en el hospital se complicó aún más por una presunta trombocitopenia inmunomediada, por la que recibió inmunoglobulina intravenosa. La pancitopenia y la artritis finalmente remitieron. Lamentablemente, no se recuperó de la función renal y continúa recibiendo hemodiálisis. Después de una estancia hospitalaria prolongada, recibió el alta y se fue a su casa.

Diagnóstico final

Síndrome de superposición de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico complicado con nefritis lúpica proliferativa, superpuesta a amiloidosis amiloide A.

 

Traducido de: 


Case 28-2024: A 75-Year-Old Woman with Edema, Arthritis, and Proteinuria

Authors: Beth L. Jonas, M.D., Rene Balza Romero, M.D., Lisa G. Criscione-Schreiber, M.D., Pui W. Cheung, M.D., and Claire Trivin-Avillach, M.D.Author Info & Affiliations

Published September 11, 2024

N Engl J Med 2024;391:942-953

VOL. 391 NO. 10


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402483

 

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sábado, 12 de octubre de 2024

Un hombre de 47 años con confusión y fallo renal

Un hombre de 47 años fue ingresado en este hospital debido a confusión e insuficiencia renal aguda.

El paciente se encontraba bien hasta 6 días antes de su ingreso, cuando empezó a presentar fatiga y mialgias. Durante los 2 días siguientes, siguió acudiendo a su trabajo en un restaurante. Cuatro días antes de su ingreso, los compañeros de trabajo del paciente notaron que estaba ligeramente confundido. El día de su ingreso, la confusión aumentó notablemente y aparecieron nuevas dificultades para encontrar palabras y un habla confusa. Se llamó a los servicios médicos de urgencia y el paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital.

En la evaluación en el departamento de urgencias, el paciente no pudo participar plenamente en la entrevista ni en la revisión de sistemas debido a la confusión, pero describió que se sentía acalorado y le faltaba el aire. No había referido a sus familiares ni a compañeros de trabajo, la presencia de tos, náuseas, vómitos, diarrea o dolor de cabeza recientes. No se sabía de caídas, traumatismos, viajes ni contactos con enfermos.

Se obtuvieron antecedentes adicionales de la familia del paciente. No tenía problemas médicos conocidos ni alergias a medicamentos. No tomaba medicamentos recetados, pero tomaba extracto de ginseng y suplementos de raíz de bardana. Vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con un amigo y sin mascotas en una antigua fábrica que se había convertido en apartamentos. El paciente fumaba marihuana ocasionalmente y había fumado cigarrillos cuando era adolescente. Bebía alcohol con poca frecuencia y no consumía drogas ilegales. Su hermana tenía síndrome de Sjögren, miopatía nemalínica, miocardiopatía, anemia de Fanconi y acidosis tubular renal. Sus padres estaban sanos.

En el examen, la temperatura temporal era de 35,8 °C, la presión arterial de 142/78 mm Hg, el pulso de 114 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El paciente parecía ansioso. Estaba alerta y orientado; sin embargo, cuando se le hacía una pregunta, a menudo necesitaba una aclaración y era lento para responder. No podía recitar los días de la semana al revés y tenía dificultad para seguir órdenes complejas. Su rostro era simétrico y no se observó disartria. La función de los nervios craneales, el tono y la fuerza muscular, la sensibilidad, la propiocepción, los reflejos tendinosos profundos y la marcha eran normales. No tenía fotofobia. Las membranas mucosas estaban húmedas y el cuello flexible. No había distensión venosa yugular. Los ruidos cardíacos eran normales y los pulmones estaban limpios en la auscultación. El abdomen no estaba dolorido y no había hepatoesplenomegalia. No tenía hinchazón ni sarpullido en las piernas.

El paciente tenía un recuento de glóbulos blancos de 13.270 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000). El nivel de nitrógeno ureico en sangre era de 117 mg por decilitro (rango de referencia, 8 a 25 mg por decilitro), el nivel de creatinina 13,0 mg por decilitro (rango de referencia, 0,6 a 1,5 mg por decilitro), y el nivel de creatina quinasa 28.581 U por litro (rango de referencia, 60 a 400). Tenía hiponatremia, hipercalemia y acidosis, así como niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa en sangre. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un análisis toxicológico completo de orina fue negativo, al igual que un análisis toxicológico sérico para acetaminofeno, salicilatos, etanol y antidepresivos tricíclicos. La prueba de ácidos nucleicos de una muestra obtenida de la nasofaringe fue negativa para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, adenovirus, metapneumovirus humano, virus de la influenza tipos A y B, virus de la parainfluenza tipos 1 a 4 y virus respiratorio sincitial, así como Bordetella pertussis , B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae .

 

Se realizaron estudios de diagnóstico por imágenes. La radiografía de tórax reveló una opacidad en el lóbulo inferior derecho ( Figura 1A ). La tomografía computarizada (TC) de la cabeza fue normal.




Figura 1. Estudios de imagen del tórax.

Se obtuvieron estudios de imagen en el momento del ingreso. Una radiografía de tórax anteroposterior (Panel A) muestra una opacidad en el lóbulo inferior derecho (flecha). Una imagen axial obtenida en la TC de tórax, abdomen y pelvis (Panel B), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, muestra consolidación en el lóbulo inferior derecho con mínima opacidad en vidrio deslustrado adyacente (flecha). No tenía linfadenopatía.

 




Tabla 1.Datos de laboratorio.

 

Se le administró dextrosa intravenosa, insulina, gluconato de calcio y líquidos, y se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina intravenosas. Se le colocó una sonda de Foley y se observó oliguria. El paciente fue ingresado en este hospital.

Tres horas después de la llegada del paciente, la temperatura temporal aumentó a 38,2 °C. La frecuencia respiratoria aumentó a 45 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno disminuyó al 89% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se le administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 98%.

La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, realizada sin administración de material de contraste intravenoso, mostró consolidación en el lóbulo inferior derecho con mínima opacidad adyacente en vidrio deslustrado ( Figura 1B ). No había evidencia de linfadenopatía.

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 47 años de edad presentó una enfermedad aguda que se caracterizaba por rabdomiólisis no traumática y no relacionada con el esfuerzo, insuficiencia renal oligúrica, consolidación pulmonar con inflamación sistémica, encefalopatía y lesión hepática. Cabe destacar que tenía antecedentes familiares de miopatía nemalínica y sus exposiciones incluían el uso de suplementos dietéticos, la residencia en una fábrica reconvertida y el consumo de marihuana.

Para elaborar el diagnóstico diferencial, intentaré distinguir los “factores desencadenantes” de este caso (hallazgos que indican los mecanismos que impulsan la presentación de este paciente) de las consecuencias de los factores desencadenantes. La presentación sugiere dos posibles factores desencadenantes: rabdomiólisis no traumática y no relacionada con el esfuerzo y consolidación pulmonar con inflamación sistémica. Las otras afecciones que se observaron en la presentación (insuficiencia renal oligúrica, acidosis metabólica con y sin brecha aniónica, lesión hepática y encefalopatía) pueden clasificarse razonablemente como lesiones de órganos diana resultantes del proceso primario.

De los dos posibles desencadenantes, la rabdomiólisis no traumática y sin esfuerzo será el foco de mi diagnóstico diferencial. Utilicé deliberadamente una descripción evasiva para el segundo desencadenante posible: consolidación pulmonar con inflamación sistémica. Me resisto a utilizar la etiqueta más específica de neumonía porque la presentación del caso no se ajusta a mi guión teórico de enfermedad para la neumonía. En los casos de neumonía adquirida en la comunidad clásica, esperaría que el paciente sea un adulto mayor con afecciones coexistentes que presente una combinación de fiebre, disnea, tos y dolor torácico. En este caso, el paciente es un adulto más joven cuyos síntomas primarios incluyen fatiga, mialgias y confusión. Como resultado, construiré mi diagnóstico diferencial en torno a la rabdomiólisis no traumática y sin esfuerzo, teniendo en cuenta que el diagnóstico final debe vincular los dos desencadenantes primarios y las afecciones secundarias.

 

Rabdomiólisis no traumática y sin esfuerzo

La historia de este paciente no apoya el traumatismo o el esfuerzo como causa de la rabdomiólisis, lo que limita el diagnóstico diferencial. Existen varias causas de rabdomiólisis no traumática y no relacionada con el esfuerzo. 1,2 La historia y los resultados de la evaluación de laboratorio no apoyan el uso de alcohol o medicamentos (p. ej., estatinas o estimulantes), anomalías electrolíticas o endocrinopatías como causa en el caso de este paciente. Por lo tanto, analizaré la exposición a toxinas, las miopatías inflamatorias y las causas infecciosas de la rabdomiólisis no traumática y no relacionada con el esfuerzo, cualquiera de las cuales podría ser compatible con la presentación de este paciente. Por lo general, no se cree que las miopatías congénitas causen rabdomiólisis en adultos; sin embargo, los antecedentes familiares de miopatía nemalínica justifican una revisión.

 

Miopatía nemalínica

La miopatía nemalínica es un trastorno genético poco frecuente causado por variantes genéticas que afectan las proteínas del filamento delgado del sarcómero del músculo esquelético. 3 La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad congénita y al nacer presentan niveles normales a levemente elevados de creatina quinasa y debilidad generalizada simétrica que es desproporcionadamente bulbar y axial. 4 La enfermedad de inicio en la edad adulta es posible y generalmente se manifiesta como atrofia y debilidad subagudas de evolución lenta, que se presentan con mayor frecuencia con niveles normales de creatina quinasa. 5 En una serie de casos que incluía a 76 pacientes con miopatía nemalínica de inicio tardío, la mitad de los pacientes tenían gammapatía monoclonal de significado desconocido. 6 Las características del caso no coincidentes y la evolución temporal hacen que la miopatía nemalínica sea poco probable que el diagnóstico en este caso.

 

Toxinas, venenos y drogas

La exposición a toxinas y venenos puede causar rabdomiólisis. Se ha informado que los metales pesados ​​y el veneno causan rabdomiólisis, al igual que la enfermedad de Haff, que está asociada con el consumo de pescado. El uso de suplementos, como creatina, efedra y cafeína, se ha descrito en casos de rabdomiólisis y es relevante en este caso. Los pacientes con rabdomiólisis que tomaron estos suplementos a menudo tenían otros factores a considerar, como el esfuerzo, la exposición al calor o el uso de medicamentos recetados. Este paciente informó que tomaba suplementos de ginseng y raíz de bardana, que no se han asociado con la rabdomiólisis. Sin embargo, debido a la limitada supervisión regulatoria, a menudo es difícil discernir los ingredientes de muchos suplementos.

Se han identificado muchos medicamentos recetados y drogas recreativas como posibles inductores de la rabdomiólisis. Sin embargo, en este caso, el paciente no informó haber consumido medicamentos recetados y la falta de informes de casos sugiere que el consumo de marihuana no produce rabdomiólisis.

 

Miopatía inflamatoria

La miopatía inflamatoria merece consideración, dada la historia familiar de este paciente de síndrome de Sjögren, que se caracteriza por inflamación de las glándulas lagrimales y salivales. Las manifestaciones pulmonares incluyen bronquiolitis, enfermedad pulmonar quística y enfermedad fibrótica; la consolidación pulmonar no es un hallazgo radiográfico típico. Las manifestaciones musculares del síndrome de Sjögren son raras y generalmente progresan en un curso temporal subagudo.

La miopatía se presenta con mayor frecuencia en otras enfermedades reumatológicas, como la dermatomiositis, el síndrome antisintetasa, la polimiositis, la miopatía necrotizante inmunomediada y la miositis por cuerpos de inclusión. Los pacientes suelen presentar debilidad muscular progresiva subaguda. Estos diagnósticos suelen estar respaldados por hallazgos en el examen (p. ej., erupción en heliotropo), detalles positivos pertinentes en la historia clínica (p. ej., fenómeno de Raynaud o artritis inflamatoria), niveles elevados de creatina quinasa y lactato deshidrogenasa y la presencia de marcadores específicos de la enfermedad (p. ej., anticuerpos contra las aminoacil-transfer RNA [tRNA] sintetasas). Se realizan estudios de conducción nerviosa, electromiografía y biopsia para realizar un diagnóstico definitivo. La dermatomiositis, el síndrome antisintetasa y la polimiositis pueden provocar manifestaciones pulmonares; sin embargo, los hallazgos de las imágenes suelen incluir bronquiectasias, opacidades en vidrio esmerilado y reticulación. La neumonía organizada es una posibilidad que explicaría la consolidación pulmonar observada en la TC de tórax de este paciente. Aunque no se puede descartar por completo la miopatía inflamatoria, el inicio agudo y la gravedad de la presentación (es decir, insuficiencia renal aguda) sugieren otra causa.

 

Infección

Las infecciones virales, fúngicas y bacterianas múltiples pueden causar rabdomiólisis. La presencia combinada de rabdomiólisis y consolidación pulmonar, junto con el inicio agudo y la gravedad de la presentación de este paciente, es compatible con un diagnóstico de influenza. Es poco probable que se trate de influenza, dada la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) negativa; sin embargo, cuando la probabilidad previa a la prueba es alta, es prudente considerar una prueba negativa falsa. Se han observado NAAT nasofaríngeas negativas falsas con algunos subtipos de influenza que tienen predilección por el tracto respiratorio inferior, como H1N1 y H5N1. 7

La infección aguda o crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) puede provocar rabdomiólisis en casos raros. 8 En este caso, se debe considerar la posibilidad de infección por VIH, dada su presentación variable y la posibilidad de neumonía concurrente en pacientes con VIH no tratado. Aunque el inicio agudo de la presentación contradice la infección por VIH como diagnóstico subyacente, se debe realizar la prueba del VIH al paciente.

La infección por Aspergillus puede causar rabdomiólisis y afectación pulmonar. Es una infección poco común que puede ser difícil de diagnosticar. Los signos y síntomas típicos de presentación incluyen fiebre, dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis. Al considerar el diagnóstico de la infección por Aspergillus, es importante considerar los factores del huésped que confieren una predisposición a la infección. Las personas en riesgo incluyen aquellas que tienen enfermedades o toman medicamentos que resultan en inmunodepresión o tienen enfermedad pulmonar estructural. Con factores del huésped compatibles, el uso de marihuana sería una exposición relevante. Además, el ritmo del proceso de la enfermedad en este paciente es más rápido de lo que se esperaría con una infección por Aspergillus, y los hallazgos de la TC no son sugestivos del clásico "signo del halo" descrito en pacientes con aspergilosis angioinvasiva.

Aunque muchas infecciones bacterianas pueden causar rabdomiólisis, dos patógenos merecen una consideración especial: Streptococcus y Legionella. La infección con cualquiera de estas bacterias puede causar rabdomiólisis y consolidación pulmonar y puede dar lugar a una enfermedad similar a la observada en este paciente, en términos de gravedad y aparición aguda. 9-11 Vale la pena reevaluar los síntomas que presenta este paciente para determinar si son compatibles con neumonía. Las series de casos de neumonía por Legionella y neumonía por estreptococos indican que algunos pacientes se presentan sin tos, disnea ni dolor torácico. 11,12 Mialgias, confusión y síntomas neurológicos no focales (hallazgos que se observaron en este caso) son comunes en pacientes con infección por legionela (también conocida como enfermedad del legionario) y ocurren con menos frecuencia en aquellos con infección estreptocócica. En conjunto, estas características sugieren que podemos vincular la causa de los dos principales impulsores identificados previamente (consolidación pulmonar y rabdomiólisis) con una infección bacteriana.


Cómo distinguir la infección por Legionella de la infección por estreptococos

La causa de la enfermedad de este paciente podría ser una infección por legionela o estreptococos. Los hallazgos en la presentación y los resultados de las pruebas de laboratorio por sí solos no permiten distinguir de manera confiable una de la otra. En más de la mitad de los casos de neumonía, no se identifica ningún patógeno causal. En este caso, fue prudente tratar ambas causas empíricamente. Mientras intento distinguir una causa de la otra, revisaré los detalles del caso que pueden informar el diagnóstico final.

Ciertas características de la presentación de este paciente favorecen el diagnóstico de infección por legionela. Vive en una fábrica reconvertida. Aunque los datos distan mucho de ser concluyentes, la transmisión de legionela parece estar relacionada con factores ambientales del edificio (en particular, la plomería) y se informa con mayor frecuencia en edificios grandes que en viviendas unifamiliares. 13 Además, la rabdomiólisis se asocia más comúnmente con la infección por legionella que con la infección por estreptococos. Los hallazgos de laboratorio inespecíficos en este paciente también encajan con un diagnóstico de legionella. Estos incluyen hiponatremia, leucocitosis con linfopenia, una velocidad de sedimentación globular mayor de 90 mm por hora, un nivel sanguíneo de proteína C reactiva mayor de 180 mg por litro, hematuria microscópica, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, un nivel de ferritina de más del doble del límite superior del rango normal y un nivel elevado de lactato deshidrogenasa. 14-16 La ausencia de síntomas gastrointestinales es notable, ya que estos síntomas son una característica común de la infección por legionella.

Después de desarrollar el diagnóstico diferencial, plantearía la representación del problema en este caso como un hombre de 47 años que reside en una fábrica reconvertida y que presenta neumonía aguda adquirida en la comunidad complicada con rabdomiólisis, insuficiencia renal oligúrica, lesión hepática y encefalopatía. Soy partidario de una causa infecciosa, dado el inicio agudo y la gravedad de la presentación. En concreto, creo que el diagnóstico más probable es la infección por legionela, y obtendría una muestra de orina para realizar una prueba de antígeno de legionela.

Diagnóstico presuntivo

Infección por legionela.

 

Pruebas de laboratorio

La prueba de diagnóstico en este caso fue una prueba de antígeno urinario de legionella, que fue positiva y confirmó el diagnóstico de infección por legionella. Legionella pneumophila es un bacilo gramnegativo aerobio, exigente, que se encuentra en todas partes en el medio ambiente, con preferencia por hábitats cálidos de agua dulce. El organismo crece a temperaturas que oscilan entre 20 y 42 °C y se puede encontrar en altas concentraciones en torres de agua contaminadas y tuberías calientes, a menudo en comunidades microbianas complejas incrustadas dentro de biopelículas. La enfermedad humana generalmente ocurre después de la alteración de una biopelícula, la posterior aerosolización y luego la inhalación de muchos organismos por un huésped susceptible. Aunque no pudimos probarlo, sospechamos que este paciente probablemente estuvo expuesto a través del sistema de ventilación de su casa, que era una antigua fábrica que se había convertido en apartamentos. Dada la gravedad de sus síntomas al momento de la presentación, presumimos que había inhalado una gran carga de organismo, aunque tenía pocos de los factores de riesgo para malos resultados, que incluyen edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo intenso, enfermedades cardiovasculares crónicas coexistentes, enfermedad renal terminal e inmunodepresión relacionada con la exposición a glucocorticoides o trasplante de órganos sólidos.

Existe una gran diversidad dentro del género Legionella en términos de especies y serotipos específicos de especie, pero hasta el 98% de las infecciones por Legionella están relacionadas con el serogrupo 1 de L. pneumophila. El subgrupo monoclonal Pontiac del serogrupo 1 se aísla en el 80 a 90% de los aislamientos clínicos y es el objetivo de la prueba de antígeno urinario.

La identificación de la legionella como agente causal de una enfermedad puede ser un desafío ( Figura 2 ). El organismo es muy difícil de visualizar en la tinción de Gram debido a la composición única de su lipopolisacárido, que no se une con la contratinción de rojo safranina que se utiliza para identificar organismos gramnegativos. La Legionella tiene una apariencia cocobacilar en el esputo y el tejido, que difiere de la apariencia de bastón largo y delgado que forma cuando crece en cultivo. Los cambios en la forma pueden reflejar la capacidad del organismo, cuando está en su hábitat natural, de cambiar entre un estado replicativo (que existe dentro de una célula huésped) y un estado transmisivo (en el que disminuye de tamaño y se vuelve móvil para facilitar la búsqueda de una nueva célula huésped). La sensibilidad del cultivo está directamente relacionada con la gravedad de la infección, que está asociada con la carga del organismo presente en el huésped en el momento del muestreo.

 


Figura 2. Fuentes ambientales, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio y hallazgos radiológicos de la neumonía por Legionella.

La transmisión ocurre típicamente a través de aerosolización de una fuente ambiental. La inhalación y la inoculación dan lugar a síntomas prodrómicos, que incluyen fiebre, malestar y dolor de cabeza. En el transcurso de varios días, se desarrolla una tos que puede o no producir esputo purulento. El estado mental alterado se describe con frecuencia en los casos graves. Los síntomas no pulmonares, como el dolor de cabeza y los síntomas gastrointestinales, pueden ser graves y conducir a un diagnóstico erróneo. Los hallazgos de laboratorio son consistentes con una neumonía grave adquirida en la comunidad y pueden mostrar leucocitosis o leucopenia, niveles elevados de enzimas hepáticas, lactato deshidrogenasa y creatina quinasa, e hiponatremia; sin embargo, estos hallazgos carecen de especificidad. Los hallazgos radiológicos casi siempre incluyen una neumonía consolidada en el momento de la presentación. La infección extrapulmonar es rara y ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos.

 

 

En este paciente, a pesar de la presencia de una clara consolidación lobar, no se aisló legionella en el cultivo de una muestra de esputo obtenida 48 horas después del ingreso. Esto puede explicarse por la combinación de una mala calidad de la muestra debido al estado mental alterado del paciente, la exposición previa a agentes antibióticos y los desafíos del cultivo de legionella in vitro. El cultivo del organismo requiere agar suplementado con hierro, cisteína y α-cetoglutarato, así como un pH estrictamente controlado y carbón activado para eliminar los radicales tóxicos del oxígeno. Además, los medios de cultivo a menudo se complementan con antibióticos debido al potencial de sobrecrecimiento de la flora respiratoria típica. En este caso, la tinción de Gram de la muestra de esputo mostró polimorfonucleocitos raros y ningún organismo. Esta apariencia es típica de la neumonía por legionella, que a menudo se caracteriza por una falta de neutrófilos en las muestras de esputo. Este factor puede llevar a los laboratorios de microbiología que utilizan el recuento de neutrófilos como parte de los criterios de puntuación para la calidad del esputo a rechazar inadvertidamente muestras viables. En los casos en los que la neumonía por legionella está en el diagnóstico diferencial, se debe notificar al laboratorio para que cultive cualquier muestra de esputo independientemente de los criterios de puntuación.

La prueba de antígenos en orina se ha convertido en el método estándar para el diagnóstico de la infección por L. pneumophila serogrupo 1. Existen varios ensayos comerciales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, siendo el más común el ensayo de flujo lateral. Todos estos ensayos están diseñados para detectar el lipopolisacárido del subgrupo monoclonal Pontiac de L. pneumophila serogrupo 1, y se estima que la sensibilidad clínica es del 90% para las infecciones graves de este subgrupo. Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 50% entre los pacientes con casos leves que no resultan en hospitalización y varía del 5 al 40% entre los pacientes con infección debido a otros serogrupos o especies. La antigenuria puede ser detectable durante semanas o meses después de la infección y no indica una infección en curso. La NAAT tiene una mayor sensibilidad que el cultivo y la prueba de antígenos en orina y permite la detección de todas las cepas de L. pneumophila , así como otras especies de legionella. Sin embargo, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) sólo se puede realizar en laboratorios de referencia y, como todas las pruebas moleculares, no permite diferenciar los organismos viables de los no viables. En la Tabla 2 se describen las diferentes pruebas diagnósticas para la infección por legionella y sus características.

 


Tabla 2. Características de las pruebas diagnósticas comunes para la neumonía por Legionella.

 

 

Diagnóstico de laboratorio

Infección por Legionella pneumophila serogrupo 1.

 

 

Discusión sobre la gestión

El paciente recibió inicialmente tratamiento con ceftriaxona y azitromicina, de acuerdo con las pautas de la Sociedad Torácica Americana para el tratamiento de la neumonía grave adquirida en la comunidad que resulta en hospitalización. 17 El régimen antimicrobiano se redujo a azitromicina después de que se realizó el diagnóstico de infección por legionella, y sus fiebres, estado mental y requerimiento de oxígeno suplementario mejoraron gradualmente durante los siguientes 4 días. El tratamiento se cambió brevemente a doxiciclina el día 5 de hospitalización debido a la preocupación por la prolongación del intervalo QT; sin embargo, después de que su hipoxemia empeoró notablemente y regresó la fiebre, se tomó la decisión de suspender la doxiciclina y reiniciar la terapia con macrólidos. Las imágenes de tórax repetidas mostraron un empeoramiento de las opacidades en vidrio esmerilado, pero los cultivos de esputo siguieron siendo negativos. El régimen de tratamiento del paciente se cambió a monoterapia con levofloxacino el día 9 de hospitalización. Tuvo una rápida resolución de su requerimiento de oxígeno suplementario y fiebre, así como un retorno a su estado mental inicial. En total, completó 10 días de terapia dirigida al patógeno.

Las decisiones sobre el tratamiento de la neumonía por legionella se toman en base a estudios retrospectivos. 18,19 El organismo se replica dentro de los macrófagos alveolares; por lo tanto, las clases de antibióticos utilizados para el tratamiento incluyen tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas porque penetran la membrana celular humana y permanecen bioactivos. Los betalactámicos y los aminoglucósidos no son efectivos en este contexto. Varios metanálisis han demostrado que las fluoroquinolonas son equivalentes o superiores a los macrólidos; los resultados variaron según si el comparador era azitromicina, que tiene la mayor actividad contra la legionella, o claritromicina o eritromicina. 20,21 Aunque los datos son limitados, las tetraciclinas generalmente se evitan, a menos que el paciente tenga efectos secundarios inaceptables con macrólidos o fluoroquinolonas. La prevención de la legionelosis generalmente implica la identificación y descontaminación de la fuente ambiental de infección. En este caso, la fuente probablemente fue el sistema de ventilación de la fábrica reconvertida donde vivía el paciente.

Debido a la alteración metabólica del paciente y a la insuficiencia renal oligúrica, se consultó al servicio de nefrología y se colocó un catéter de hemodiálisis de urgencia inmediatamente después del ingreso. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) obtenido el segundo día de hospitalización mostró un ventrículo izquierdo difusamente hipocinético sin anomalías regionales del movimiento de la pared y con una fracción de eyección del 37%. Se inició tratamiento con dinitrato de isosorbida, hidralazina y metoprolol para el manejo de la insuficiencia cardíaca. Su función renal se recuperó en las siguientes 2 semanas y el catéter de diálisis temporal se retiró el décimo día de hospitalización. No se realizó biopsia renal y la lesión renal aguda se atribuyó a rabdomiólisis e infección grave. Un nuevo ETT obtenido 9 días después del primero mostró una recuperación completa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; por lo tanto, se determinó que la miocardiopatía previa estaba relacionada con el estrés.

El paciente fue dado de alta el día 16 del ingreso, momento en el que solo necesitaba oxígeno cuando deambulaba. En una visita de seguimiento en su clínica de atención primaria tres semanas después, los niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico y creatinina habían vuelto a los valores basales y ya no tenía disnea de esfuerzo ni ortopnea. Dos meses después del alta, se le retiraron los medicamentos cardiovasculares. Cinco meses después del alta, el único síntoma que informó el paciente fue una “niebla” mental.

 

Preguntas e incertidumbre

¿Podrían los antecedentes familiares de miopatía del paciente haber contribuido a esta presentación?

Los investigadores han tratado de identificar una predisposición genética a la rabdomiólisis. Las variantes genéticas que afectan la glucólisis, el metabolismo de los lípidos, las proteínas del ciclo de Krebs, el ciclo de los nucleótidos de purina y la cadena respiratoria mitocondrial y que pueden dar lugar a distrofias musculares parecen aumentar la susceptibilidad a la rabdomiólisis. 22-24 Una referencia cruzada de los genes que se han identificado como causas de la miopatía nemalínica y los asociados con la rabdomiólisis muestra al menos una variante encontrada en ambos ( RYR1 ). 25 Sería necesario realizar una biopsia muscular y una prueba genética (si aún no se ha completado) para investigar más a fondo si los antecedentes familiares de miopatía nemalínica podrían haber contribuido a su presentación.

 

Diagnóstico final

Infección por Legionella complicada con rabdomiólisis.

 

Traducido de:

Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and Kidney Failure

Authors: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., and Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H. https://orcid.org/0000-0002-1221-5725Author Info & Affiliations

Published September 18, 2024

N Engl J Med 2024;391:1039-1048

VOL. 391 NO. 11

 

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