viernes, 6 de septiembre de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 31 años con embarazo a término y un rash cutáneo en dorso de ambos pies.

 

El Dr. Diego González de Medellín Colombia, envía estas imágenes con el siguiente texto:





Buenos días doctor, quería compartir un caso que no sé qué tan común sea en otros países distintos a Colombia.

Paciente de 31 años primigestante quien ingresa con un embarazo de 38.4 semanas por ecografía del primer trimestre. Todo su control prenatal se encuentra adecuado y ella en estos momentos refiere actividad uterina regular. El hallazgo que quiero compartir del examen físico, es una quemadura localizada en cara anterior de pierna y compromete dorso de pie refiere ella de una semana de evolución posterior a bañarse con unas "matas que le regaló la cuñada para que le fuera mejor en el embarazo". Las lesiones son pruriginosas y en el momento indoloras. Envío la foto de la paciente!

Alguien sabe de qué planta nos encontramos hablando y por qué mecanismo produce tal quemadura?

 

Dr. Diego González.

Medellín. Colombia.

 

 

Opinión: Creo que podría tratarse de la llamada fitofotodermatosis que es una entidad que requieren el contacto de algún vegetal (plantas), sobre lo que posteriormente actúa la radiación ultravioleta. Las plantas capaces de producir estos trastornos son aquellas que presentan furocumarinas (psoralenos).

No sé en este caso exactamente qué sustancia pero la distribución simétrica distal en miembros inferiores hacen sospechar que en el baño de pies seguramente sugerido por algún “comedido con buenas intenciones” para mejorar la hinchazón propia del tercer trimestre del embarazo contenía la sustancia vegetal que le generó el cuadro.

El Dr. Antonio López Ríos de la ciudad de Bogotá, me envió este comentario que creo sirve para completar la explicación del cuadro:

“Doctor Juan Pedro Macaluso. En Colombia usan con mucha frecuencia este vegetal conocido como "hoja del brevo". Con la cual buscan que las mujeres a término de su embarazo tengan actividad uterina más regular y de mejor intensidad. Lo que se ve comúnmente es este tipo de lesiones en tobillos y muñecas ya que es el sitio donde comúnmente se ponen esa hoja. efectivamente aumenta la actividad uterina causando casos de polisistolia y abrupcio por la marcada hipertonía que se asocia a esta hoja. Lo vemos muy frecuentemente en el instituto materno infantil de Bogotá”

jueves, 5 de septiembre de 2024

Mujer de 59 años con afasia, anemia y masa mamaria.

Una mujer de 59 años fue derivada a la clínica multidisciplinaria de oncología mamaria de este hospital para evaluación de una lesión mamaria de larga duración.

La paciente había recibido atención médica limitada desde que tenía 34 años. Tres semanas antes de la evaluación actual, se presentó en otro hospital con fiebre, confusión y dificultades para encontrar palabras. En el momento de esa presentación, la paciente estaba desatenta y desorientada, y presentaba una afasia expresiva leve sin déficits motores. Tenía una gran masa exofítica sangrante en el seno derecho.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una zona en forma de cuña de baja densidad en la región temporoparietal izquierda. Este hallazgo es compatible con un infarto agudo.

La prueba de detección del coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) dio positivo. Los estudios de laboratorio, incluido un hemograma completo, mostraron un nivel de hemoglobina de 4,3 g por decilitro (rango de referencia, 11,0 a 15,0), un volumen corpuscular medio de 69,7 fl (rango de referencia, 80,0 a 100,0) y un recuento de plaquetas de 922 000 por microlitro (rango de referencia, 130 000 a 400 000).

La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa quística y sólida en la mama derecha, que medía 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm ( Figura 1A y 1B ). Se observó prominencia asociada de los ganglios linfáticos intramamarios, mamarios internos, subpectorales y axilares. También se observaron lesiones heterogéneas de las costillas y nódulos pulmonares que podrían indicar enfermedad metastásica ( Figura 1C ). La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada después de la administración de gadolinio intravenoso, proporcionó evidencia adicional de accidente cerebrovascular isquémico y no mostró evidencia de metástasis intracraneales ( Figura 1D y 1E ).

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó una TC de tórax. Las imágenes axiales y sagitales (paneles A y B, respectivamente) muestran una gran masa quística y sólida multilobulada (que mide 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm) que afecta toda la mama derecha y la piel suprayacente (flechas). Una imagen axial (panel C) muestra un nódulo pulmonar sólido de 0,8 cm en el lóbulo inferior derecho (flecha). También se realizó una resonancia magnética de la cabeza. Las imágenes axiales de una secuencia de recuperación de inversión atenuada por líquido y de imágenes ponderadas por difusión (paneles D y E, respectivamente) muestran un infarto agudo en los lóbulos temporal posterior izquierdo, parietal y occipital (flechas).

 

La paciente fue ingresada en el hospital. Se le transfundieron concentrados de glóbulos rojos y se le aplicó un vendaje compresivo en la lesión mamaria. Al segundo día de internación, la confusión y la falta de atención de la paciente se habían resuelto, pero persistía una afasia expresiva leve. Se obtuvo el consentimiento de la paciente y se le realizó una biopsia incisional de la lesión mamaria bajo anestesia local. La hospitalización de la paciente se complicó por una celulitis en el brazo derecho en el lugar donde se le había colocado un catéter intravenoso periférico, por lo que se la trató con antibióticos intravenosos. Fue dada de alta el día 11 de internación con los resultados patológicos pendientes y se programó un seguimiento con la clínica de oncología mamaria de este hospital.

Cuatro días después del alta, la paciente tuvo un inicio repentino de sangrado profuso de la lesión mamaria, lo que provocó hipotensión, y fue ingresada nuevamente en el otro hospital. Recibió un total de 5 unidades de concentrado de glóbulos rojos y el sangrado se trató de manera conservadora con gasa estéril y vendaje compresivo. No se produjeron más episodios de sangrado. El cuarto día de hospitalización, fue dada de alta y se le planeó asistir a una evaluación oncológica multidisciplinaria en este hospital 2 días después.

En la clínica de oncología mamaria, la paciente informó que el malestar empeoró, que había sangrado y que la masa mamaria y la herida asociada sufrieron un drenaje. Señaló que había desarrollado una fatiga progresiva en las últimas semanas, pero no informó de fiebre ni escalofríos. Había notado por primera vez una lesión palpable en la mama derecha cuando tenía 32 años, aproximadamente 27 años antes de la presentación actual. La paciente había solicitado una evaluación con imágenes mamarias en ese momento y recordaba que la lesión se había caracterizado como un hallazgo benigno. No se había realizado una biopsia. Durante los años intermedios, no había recibido atención médica de rutina, incluidas las imágenes mamarias. Atribuyó la falta de seguimiento médico a las demandas constantes relacionadas con el cuidado de su hijo pequeño y a los factores estresantes en su vida personal y laboral. Informó que durante esos años se había producido un crecimiento lento pero constante de la lesión mamaria. Aproximadamente 2 años antes de la presentación actual, la paciente había notado un crecimiento más rápido de la lesión con deterioro progresivo de la piel, malestar y drenaje que pensó que estaba relacionado con una infección crónica.

La menarquia se había producido cuando la paciente tenía 10 años de edad y la menopausia a los 50 años de edad. La paciente había tenido un embarazo y había utilizado anticonceptivos hormonales durante un total de 15 años durante su vida. No había recibido ninguna terapia de reemplazo hormonal. En el momento de la presentación actual, la puntuación del estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group era 1 (evaluada en una escala de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad). Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina, sulfato ferroso y polietilenglicol. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de mama en su tía materna. Vivía en Nueva Inglaterra con su hijo adulto y era propietaria de una pequeña empresa. Bebía alcohol ocasionalmente y no fumaba cigarrillos.

En el examen físico, la temperatura oral era de 36,5 °C, la presión arterial de 136/81 mm Hg, el pulso de 116 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se observó una gran masa fungosa en el seno, que tenía focos de necrosis y áreas de sangre seca sin linfadenopatía ipsilateral palpable. La auscultación del corazón era notable por taquicardia sin soplo. Un examen neurológico no reveló déficits motores y la afasia expresiva informada previamente se había resuelto. La paciente estaba atenta y orientada en persona, lugar, tiempo y situación. El afecto y el estado de ánimo eran apropiados y no refirió alucinaciones, ideación suicida o síntomas de depresión. Tenía una percepción y una capacidad normales con respecto a la naturaleza de su diagnóstico y la evolución clínica reciente.

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 59 años presentó una gran masa mamaria fungosa, que había notado por primera vez aproximadamente 27 años antes. El diagnóstico diferencial de una masa mamaria de crecimiento lento y de larga duración incluye tanto procesos malignos como benignos.

 

Masa mamaria

Los cánceres de mama invasivos representan un amplio espectro de enfermedades. 1 Aproximadamente el 70% de los cánceres de mama son cánceres con receptores hormonales (RH) positivos, que son impulsados ​​por vías de señalización dependientes de estrógeno, y aproximadamente el 20% son cánceres con receptores 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivos, que dependen de la activación de la vía HER2. Los cánceres de mama triple negativos, que son negativos para los receptores de estrógeno y progesterona y para la sobreexpresión de HER2, representan aproximadamente el 10% de los tumores de mama invasivos.

En términos de subtipo histológico, aproximadamente el 70 al 80% de los cánceres de mama invasivos son carcinomas ductales infiltrantes que se manifiestan como lesiones de masa sólida. 2 Los carcinomas lobulillares son menos comunes y pueden manifestarse con una enfermedad más difusa y menos cohesiva, que puede ser difícil de detectar con el uso de imágenes de mama y examen clínico. También se han definido múltiples subtipos histológicos adicionales poco comunes. 2 Otras enfermedades invasivas poco frecuentes que pueden manifestarse como masas mamarias incluyen tumores filoides (un tipo de lesión fibroepitelial), linfomas, sarcomas, carcinomas adenoides quísticos (que pueden surgir en la mama pero se presentan con mayor frecuencia en la región de la cabeza y el cuello) y lesiones metastásicas en la mama provenientes de otros sitios primarios. Cada uno de estos escenarios probablemente representa menos del 1% de los diagnósticos invasivos de mama.

Las lesiones mamarias benignas también pueden manifestarse como masas de crecimiento lento y de larga duración. 3 Los fibroadenomas son comunes y suelen desarrollarse en mujeres jóvenes. Las pacientes con fibroadenomas pueden tener múltiples lesiones concurrentes, que pueden agrandarse o encogerse con el tiempo y suelen estar asociadas con los ciclos menstruales. Otras lesiones benignas que pueden agrandarse con el tiempo incluyen quistes simples, abscesos y necrosis grasa (generalmente una respuesta benigna a un traumatismo mamario o una cirugía previa).

 

Curso prolongado de la enfermedad y patrón de crecimiento

En esta paciente, el curso temporal extremadamente prolongado y el patrón de crecimiento, con deterioro de la piel y sangrado, hacen que varios diagnósticos sean poco probables. Por ejemplo, esta presentación sería altamente atípica para el cáncer de mama HER2-positivo y triple negativo, dado que el intervalo de crecimiento prolongado y el grado de erosión tumoral local serían inusuales sin enfermedad metastásica concurrente, aumento de los síntomas sistémicos y la amenaza de muerte en etapas más tempranas del proceso de la enfermedad. Algunos tumores HR-positivos, en particular las lesiones de grado inferior, pueden tener un crecimiento lento y causar erosión local, sangrado y dolor durante períodos prolongados sin propagación metastásica. La presentación de esta paciente también sería atípica para lesiones benignas, incluidos fibroadenomas (dada la apariencia clínica y la ausencia de una relación con ciclos menstruales previos), quistes (dada la apariencia clínica), abscesos (dada la ausencia de signos sistémicos de infección y la evolución temporal) y necrosis grasa (dada la naturaleza progresiva, la ausencia de traumatismo o cirugía previos y la apariencia).

Los tumores filodes tienen varios patrones de crecimiento, con un subconjunto que crece lentamente con el tiempo y causa daño local a la piel, ulceración y sangrado. Otras lesiones invasivas atípicas que serían posibles con esta presentación clínica incluyen ciertos tipos de sarcoma, que pueden ser localmente progresivos sin diseminación sistémica, y carcinomas adenoides quísticos, que también son lesiones de crecimiento lento con potencial metastásico limitado.

 

Consideraciones psiquiátricas

En el caso de un paciente que presenta un tumor de mama avanzado localmente y de larga evolución, también es necesario tener en cuenta la dinámica interpersonal y psiquiátrica. En algunos casos, el paciente puede tener una enfermedad psiquiátrica subyacente establecida (por ejemplo, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia) y antecedentes de dificultad para interactuar con el sistema de atención de la salud debido a una enfermedad psiquiátrica controlada de manera inadecuada. En estos casos, es fundamental la participación temprana y la coordinación cuidadosa y continua con el equipo de psiquiatría, y puede estar justificada la hospitalización del paciente.

Esta paciente presentó una masa mamaria desatendida de larga data, pero tenía un estado mental normal y una percepción y orientación adecuadas durante las consultas ambulatorias iniciales con los equipos de oncología médica, oncología quirúrgica y oncología radioterápica. No tenía antecedentes de enfermedades psiquiátricas intercurrentes mal controladas y tenía relaciones familiares bien establecidas y un funcionamiento social normal (es decir, dirigía una pequeña empresa y cuidaba a su hijo como madre soltera). La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) planteó factores estresantes adicionales que limitaron su disposición a acceder a la atención médica en el período anterior a su presentación en el otro hospital. En las conversaciones iniciales con los equipos de oncología, expresó desconfianza en el sistema médico en un sentido amplio, pero mostró un compromiso inmediato con su plan de atención y posteriormente se adhirió a su curso de tratamiento.

Durante estas conversaciones iniciales, fue fundamental que todos los miembros del equipo preguntaran sobre las motivaciones de los pacientes y las barreras para acceder a la atención sin parecer críticos. Establecer confianza y una buena relación con el paciente fue importante para fomentar un plan de atención y manejo a largo plazo. Las derivaciones prematuras y reflexivas a psiquiatría o la contratransferencia no intencional durante las visitas iniciales tienen el potencial de socavar la alianza terapéutica, lo que puede hacer que los pacientes se alejen aún más de la atención y puede dar lugar a un mayor descuido.

 

Enfoque diagnóstico

A todos los pacientes con lesiones mamarias desatendidas resultantes de procesos presuntamente invasivos se les realizan estudios de diagnóstico por imágenes para estadificar el tumor, junto con la toma de muestras de tejido para un diagnóstico definitivo. Si se identifican linfadenopatías regionales anormales o lesiones sospechosas fuera de la mama y los ganglios linfáticos regionales, se considera la toma de muestras de tejido adicionales en estas áreas para estadificar por completo, obtener información pronóstica y planificar el tratamiento. Los tumores localmente avanzados pueden presentar complicaciones, como dolor progresivo, sangrado e infección superpuesta, que pueden dar lugar a intervenciones adicionales.

En la mayoría de los casos, los tumores mamarios invasivos desatendidos no son fácilmente susceptibles de una escisión quirúrgica inicial debido a consideraciones cosméticas y dificultades relacionadas con la extirpación del tumor hasta márgenes negativos y un cierre adecuado de la piel. Como resultado, la mayoría de los pacientes reciben terapia sistémica preoperatoria. La selección de un régimen específico depende del fenotipo del tumor, y se debe considerar el uso de quimioterapia combinada citotóxica, terapia antiestrógeno, inmunoterapia y terapia dirigida en escenarios específicos. Si se identifica enfermedad metastásica, también se justifica el inicio de una terapia sistémica, y el régimen se selecciona en función del subtipo de cáncer de mama.

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de mama metastásico no buscan una terapia local definitiva en la mama, algunos pacientes con tumores de mama avanzados y desatendidos pueden finalmente comenzar intervenciones locales paliativas, incluso en presencia de enfermedad metastásica. Para estos pacientes, el objetivo de buscar una escisión de la mama o un tratamiento de radiación no sería lograr una cura a largo plazo, sino más bien mejorar la calidad de vida y limitar el riesgo de más dolor, sangrado o complicaciones infecciosas en la mama después de que se haya observado una respuesta suficiente a la terapia sistémica.

En este caso, un plan detallado para la terapia sistémica y local dependía de los resultados patológicos verificados de la biopsia incisional de la mama. La presentación clínica de la paciente era totalmente compatible con una lesión invasiva de crecimiento lento. Al evaluar a esta paciente antes de que se revisaran los resultados definitivos de una biopsia, pensé que el cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo era estadísticamente el diagnóstico más probable. Sin embargo, los procesos invasivos menos comunes, incluidos el sarcoma y el carcinoma adenoide quístico, todavía estaban bajo consideración.

 

Diagnóstico Presuntivo

Lesión mamaria invasiva de crecimiento lento que es más compatible con cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo; sarcoma; o carcinoma adenoide quístico.

 

Discusión patológica después de la biopsia

La biopsia incisional de la mama reveló un carcinoma con un patrón cribiforme que infiltraba la dermis, con material mixoide presente dentro del lumen ( Figura 2A y 2B ). El diagnóstico diferencial incluyó carcinoma adenoide quístico y carcinoma cribiforme. La tinción inmunohistoquímica del tumor fue positiva para p63 en la capa de células mioepiteliales intactas, así como para CD117 en células epiteliales luminales ( Figura 2C ). Estos hallazgos son consistentes con la población de dos células observada en el carcinoma adenoide quístico y descartan el carcinoma cribiforme. La tinción inmunohistoquímica también fue positiva para MYB ( Figura 2D ). Los estudios de biomarcadores de cáncer de mama fueron negativos para el receptor de estrógeno, el receptor de progesterona y HER2. El diagnóstico patológico fue carcinoma adenoide quístico.

 

 


Figura 2. Muestra de biopsia de mama derecha.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por punción incisional (panel A) muestra células tumorales que se infiltran en la dermis y lindan con la epidermis (flechas). A mayor aumento (panel B), se observa un patrón de crecimiento cribiforme, que incluye dos tipos de células: células epiteliales luminales rodeadas de células mioepiteliales con material mixoide (asteriscos) dentro del lumen. La tinción inmunohistoquímica para CD117 (panel C) es positiva en las células epiteliales (flechas naranjas) y negativa en las células mioepiteliales (flechas negras). La tinción inmunohistoquímica para MYB (panel D) es positiva en las células tumorales.

 

 

Diagnóstico patológico

Carcinoma adenoide quístico.

 

Discusión sobre la gestión

En la evaluación inicial de la paciente en este hospital, quedó claro que no podía realizar de manera segura ni siquiera los cuidados básicos de la herida ni los cambios de apósitos en su casa sin correr el riesgo de una hemorragia extrema que pusiera en peligro su vida. Dada la naturaleza localmente destructiva del tumor, el riesgo constante de hemorragia e infección y las características patológicas altamente atípicas, optamos por elaborar un plan multidisciplinario colaborativo en el ámbito ambulatorio con el aporte constante de los equipos de oncología médica de mama, oncología radioterápica, oncología de cabeza y cuello y oncología quirúrgica.

 

Oncología radioterapéutica

La radioterapia tiene un papel bien establecido en el tratamiento adyuvante de los cánceres de mama ductales y lobulares. Múltiples ensayos aleatorizados han demostrado que la radioterapia adyuvante se asocia con un mayor control local después de una lumpectomía o una mastectomía. Además, un metaanálisis realizado en la Universidad de Oxford mostró que la radioterapia adyuvante redujo el riesgo de muerte por cáncer de mama. 4 En el contexto del carcinoma adenoide quístico de mama, también se ha demostrado que la radioterapia tiene un beneficio con respecto tanto al control local como a la supervivencia después de la lumpectomía. 5,6 Sin embargo, dada la rareza de la enfermedad, el papel de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma adenoide quístico de mama irresecable y localmente avanzado no está bien establecido.

En pacientes con carcinoma adenoide quístico irresecable de cabeza y cuello, se ha demostrado que el uso simultáneo de quimioterapia y radioterapia aumenta el control local, con una respuesta observada en más del 80% de los pacientes. 7,8 Sin embargo, en un estudio, aproximadamente el 20% de los pacientes no tuvo control local después de la quimioterapia y radioterapia definitivas. 8 La radioterapia neoadyuvante, que se utiliza con menos frecuencia, se puede realizar en un intento de convertir el cáncer de mama localmente avanzado en una enfermedad resecable. 9

En esta paciente, se inició de manera urgente radioterapia de mama completa, con objetivos de tratamiento que incluían hemostasia, control local del tumor y conversión a un estado de enfermedad resecable. Recibió radioterapia fotónica conformada tridimensional, que se administró 5 días a la semana durante un período de 7 semanas por una dosis total de 70 Gy en 35 fracciones. También recibió quimioterapia con cisplatino concurrente. La radioterapia se dirigió a la mama, la pared torácica y la axila del lado derecho con el uso de un arreglo de haz tangencial. Sobre la base de la baja incidencia de propagación ganglionar o fallas en pacientes con carcinoma adenoide quístico de mama, no se administró radioterapia ganglionar electiva más allá de la axila. 5,10 Las áreas adyacentes de la piel que no estaban afectadas por el tumor se trataron con mometasona tópica para reducir el riesgo de descamación húmeda inducida por la radiación. 11 Hacia el final del tratamiento, el mal olor del tumor se trató con crema tópica de metronidazol. 12 Efectos secundarios esperados de la radioterapia desarrollados en el paciente, incluidos dolor en los senos, eritema cutáneo y descamación húmeda focal.

 

Oncología de cabeza y cuello

Cuando un paciente presenta un subtipo histológico de cáncer que es atípico para el sitio primario, aún se puede utilizar el sistema de estadificación para el sitio primario. Por lo tanto, este paciente presentó carcinoma adenoide quístico de mama en estadio IV (cT4b, cNX, cM1). 13 La afectación de los ganglios linfáticos se consideró equívoca; la afectación de los ganglios linfáticos regionales en la variante cribiforme del carcinoma adenoide quístico es muy poco frecuente. Por lo tanto, los ganglios linfáticos que se muestran en la TC de tórax pueden haber reflejado una linfadenopatía reactiva.

El carcinoma adenoide quístico es un cáncer de las glándulas secretoras que se origina con mayor frecuencia en las glándulas salivales mayores o menores de la cabeza y el cuello, y representa aproximadamente el 1 % de todos los cánceres de cabeza y cuello. 14 El carcinoma adenoide quístico surge con menor frecuencia en las glándulas secretoras fuera de las glándulas salivales, como la glándula lagrimal, la glándula de Bartolino o la glándula del árbol traqueobronquial, la mama o el conducto auditivo externo. Debido a que las características histopatológicas, las características moleculares y la evolución de la enfermedad de los carcinomas adenoide quísticos primarios que surgen fuera de las glándulas salivales son paralelas a las de la enfermedad primaria de las glándulas salivales, el enfoque de tratamiento para el carcinoma adenoide quístico primario extra-glándula salival se basa en los principios establecidos para la enfermedad primaria de las glándulas salivales más común.

El abordaje preferido para el tratamiento del carcinoma adenoide quístico es la resección quirúrgica completa seguida de radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia concurrente, incluso en un paciente con enfermedad metastásica de bajo volumen, dada la naturaleza indolente de la mayoría de los carcinomas adenoide quísticos, los largos tiempos de supervivencia y el deseo de lograr un control local a largo plazo. 15 Aunque el carcinoma adenoide quístico no es un cáncer sensible a la quimioterapia, a menudo se agrega quimioterapia concurrente basada en platino al régimen de tratamiento para la sensibilización a la radiación, particularmente en pacientes con enfermedad irresecable, sobre la base de estudios de cohorte retrospectivos que mostraron un mejor control local con quimiorradioterapia que con radioterapia sola. 16,17 Por lo tanto, este paciente fue tratado con cisplatino intravenoso a una dosis de 40 mg por metro cuadrado de área de superficie corporal, administrado semanalmente durante el curso de 7 semanas de radioterapia. El paciente completó el curso completo de tratamiento, sin interrupciones en la terapia.

 

Oncología quirúrgica

Después de iniciar la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, la paciente acudió a la clínica de cirugía de mama con un vendaje compresivo que se le había colocado 10 días antes. Debido a la supuración, el olor y las molestias constantes, se recomendó un cambio de vendaje. Dado el riesgo de sangrado y dolor recurrentes, se programó el cambio de vendaje para que se realizara en el quirófano, donde se dispondría de recursos como cauterización, ligaduras de sutura, agentes hemostáticos y sangre para transfusión, en caso de ser necesario.

Un examen realizado mientras la paciente estaba bajo anestesia reveló una masa exofítica fungosa, que medía aproximadamente 15 cm por 15 cm, con múltiples áreas de necrosis. La masa afectaba toda la mama derecha, con obliteración del complejo areola-pezón ( Figura 3 ), y parecía ser sustancialmente más grande que la mama izquierda. La masa no estaba obviamente fijada a la pared torácica, pero afectaba la mayor parte de la piel de la mama. Se podían ver múltiples varices dentro del tejido superficial. Se irrigó el área y se controló la supuración mínima con gasa hemostática. Se aplicó un vendaje compresivo limpio que consistía en gasa vaselinada no adherente, gasa esponjosa y una venda elástica.

 


Figura 3. Fotografía Clínica Inicial.

Una fotografía clínica obtenida en el momento del examen inicial en el quirófano muestra la masa en la mama derecha. El complejo areola-pezón está ausente y la mayor parte de la piel está ulcerada con áreas de tejido necrótico maloliente, supuración y varices visibles.

 

 

Durante el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, la paciente se sometió a cambios de apósitos seriados bajo anestesia, con irrigación y desbridamiento de las úlceras necróticas ( Figura 4A y 4B ). Se aplicó crema tópica de metronidazol en las áreas ulceradas para ayudar a controlar el olor, y la paciente realizó un refuerzo del apósito para reducir la filtración. Finalmente, comenzó a realizar cambios de apósitos en casa con la ayuda de enfermeras visitantes, lo que le permitió ducharse entre las aplicaciones de apósitos.

 



Figura 4. Fotografías clínicas obtenidas durante el tratamiento.

En el momento de un cambio de apósito intraoperatorio, mientras la paciente se encontraba recibiendo quimioterapia y radioterapia, la masa mamaria muestra un aumento del tejido de granulación y una disminución de la necrosis (Panel A). Cinco días después de finalizar la radioterapia, se observa una descamación extensa de la piel (Panel B). En la mesa de operaciones, inmediatamente antes de la mastectomía, se reduce el tamaño de la masa con la resolución de los cambios agudos de la radiación y una disminución de la necrosis (Panel C). Después de la mastectomía, el defecto resultante no es susceptible de cierre primario (Panel D). El cierre temporal del defecto de la mastectomía se completa con el uso de un dispositivo de cierre asistido por vacío (Panel E). El cierre definitivo diferido de la herida se completa con el uso de un colgajo de dorsal ancho (Panel F).

 

Se planeó un tratamiento definitivo con mastectomía total derecha. Dada la gran masa y la extensión de la afectación cutánea, la paciente fue derivada a servicios de cirugía plástica antes de la operación para analizar el cierre de la herida. Debido a la posibilidad de márgenes quirúrgicos positivos, que justificarían una resección cutánea adicional, se recomendó una mastectomía total con cierre diferido de la herida.

La paciente fue sometida a una mastectomía total derecha en la que se realizó una escisión amplia alrededor de toda la masa palpable, hasta el músculo ( Figura 4C y 4D ). Esto creó un defecto de 16,0 cm por 11,0 cm, sobre el cual se colocó un apósito con el uso de cierre asistido por vacío ( Figura 4E ). No se realizó estadificación axilar ya que se trataba de un procedimiento paliativo con sospecha de enfermedad metastásica. La paciente fue dada de alta del hospital y regresó de forma electiva para cambiar el apósito de cierre asistido por vacío antes del seguimiento con los servicios de cirugía plástica.

 

Discusión patológica después de la cirugía

La muestra de mastectomía macroscópica contenía una masa bien delimitada, lobulada, firme y de color tostado, que medía 15,0 cm por 13,0 cm por 6,5 cm. El examen microscópico reveló islas de estructuras glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y tubular periférico, material eosinofílico y mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico denso circundante ( Figura 5A ). El tumor invadía focalmente la epidermis. No había evidencia de necrosis tumoral, arquitectura sólida, invasión perineural, invasión linfovascular o transformación de alto grado. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos para carcinoma. La detección molecular por medio de un ensayo de fusión de tumor sólido reveló una fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando fusión) ( Figura 5B ). El diagnóstico patológico final fue carcinoma adenoide quístico con fusión del gen MYB::NFIB .

 


Figura 5. Muestra de mastectomía de la mama derecha y representación del ensayo de fusión de tumor sólido.

En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de mastectomía de la mama derecha (Panel A) muestra islas de estructuras glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y patrones de crecimiento tubular periférico (no se muestran), material eosinofílico y mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico denso circundante. Una representación esquemática (Panel B) muestra la translocación de MYB y NFIB en el carcinoma adenoide quístico (el dibujo no está a escala). En esta paciente, se identificó una transcripción de fusión que involucraba al exón 15 de MYB y al exón 9 de NFIB. ​​MYB es un oncogén y NFIB es un factor de transcripción. La fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando fusión) da como resultado la sobreexpresión de la proteína MYB, que regula al alza los genes involucrados en el control del ciclo celular, la apoptosis, el crecimiento celular y la angiogénesis, y la adhesión celular. DBD denota dominio de unión al ADN, dominio asociado topológicamente TAD y dominio regulador negativo NRD.

 

Después de la confirmación patológica de los márgenes negativos, el servicio de cirugía plástica realizó un cierre parcial de la herida con cierre asistido por vacío para disminuir el tamaño del defecto. Posteriormente se realizó un cierre definitivo diferido de la herida con el uso de un colgajo de dorsal ancho ( Figura 4F ). Fue dada de alta el tercer día postoperatorio.

 

 

Seguimiento

La paciente se recuperó bien. Cuatro meses después de su última cirugía, el dolor había disminuido sustancialmente. Estaba participando en terapia ocupacional y fisioterapia, con una función neurológica mejorada después de su accidente cerebrovascular anterior y menos limitaciones físicas relacionadas con su tratamiento contra el cáncer. La TC de tórax reveló un nuevo nódulo en el lóbulo superior izquierdo (que medía 0,5 cm), así como un agrandamiento de los nódulos pulmonares, incluido un nódulo en el lóbulo inferior derecho (de 1,1 cm a 1,8 cm) y un nódulo en el lóbulo inferior izquierdo (de 0,4 cm a 1,2 cm). Se continuó la vigilancia activa. Nueve meses después de la última cirugía, la paciente no tenía dolor y estaba asintomática, aparte de déficits cognitivos y del lenguaje sutiles. La TC de tórax reveló un mayor agrandamiento de los nódulos pulmonares, que medían 0,6 cm en el lóbulo superior izquierdo, 2,5 cm en el lóbulo inferior derecho y 1,5 cm en el lóbulo inferior izquierdo. La aspiración con aguja fina guiada por TC del nódulo del lóbulo inferior derecho confirmó la presencia de carcinoma adenoide quístico metastásico sin desdiferenciación a un subtipo histológico más agresivo. La secuenciación de próxima generación reveló un reordenamiento del gen MYB::NFIB y una mutación EZH2 T646C, que se considera una variante de importancia clínica desconocida. Actualmente, no se han aprobado terapias sistémicas para el tratamiento del carcinoma adenoide quístico recurrente o metastásico. La paciente fue derivada para participar en un ensayo clínico de fase 1 patrocinado por la industria.

 

Diagnóstico final

Carcinoma adenoide quístico metastásico, originado en la mama.

 

 

Traducción de:

“A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass”

Authors: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.Author Info & Affiliations

Published August 21, 2024

N Engl J Med 2024;391:747-757

VOL. 391 NO. 8

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402489

 

Referencias

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miércoles, 4 de septiembre de 2024

Casos Clínicos: Paciente de 6 años sexo femenino con sospecha de viruela símica.

 

El Dr. Ant Del Galan de Esmeraldas Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola doctor.

Tengo un caso sospechoso de viruela simica





Paciente de 6 años de edad femenino, una semana de evolución: empezó con pápulas evolucionó a pústulas y hoy está con costras

Alza térmica no cuantificada al momento

Ganglio inguinales presente dolorosos

Esquema de vacunas completo

La hermanita de 3 años ha empezado con el mismo cuadro ahora esta en pústulas

Se recoge muestra y se envía analizar para posterior resultados en 48 horas

 




Dr. Ant Del Galan

Esmeraldas Ecuador

 

Opinión: Se trata de una erupción formada por lesiones de características similares, localizadas al menos en tronco y miembro superior derecho. Estas son lesiones elevadas y costrosas con tendencia a depresión central (umbilicación), que según la historia fueron precedidas por una etapa de pápulas que evolucionaron a pústulas. No menciona la historia la presencia de prurito, aunque sí, síntomas sistémicos como fiebre, asociado a la presencia de adenopatías inguinales dolorosas. Desde el punto de vista epidemiológico la historia nos muestra un dato importante que es la presencia de una hermana menor de la paciente que está cursando aparentemente el mismo proceso en etapa pustular.

Dentro de los diagnósticos diferenciales, como bien dice el colega hay que plantear la VIRUELA SÍMICA. Se trata de una zoonosis producida por un ortopoxvirus (MPOX), que pertenece al mismo género que el virus de la viruela, y los virus vaccinia que se utilizan en la vacuna antivariólica. Los brotes se producen pueden producir por transmisión de persona a persona a través del contacto doméstico sobre todo en niños pequeños, en ámbitos sanitarios, y existe asimismo papel la transmisión sexual, especialmente en el contexto de homosexualidad masculina y de trabajadoras sexuales. Puede haber transmisión de animales a humanos a través del contacto con fluidos corporales de un paciente sintomático o entre uno y cuatro días antes de aparecer los síntomas, o de un animal infectado o por una mordedura, o la preparación de carne de animales silvestres (carne cruda o mínimamente procesada que proviene de animales salvajes como perritos de las praderas, ardillas, lirones y diferentes especies de monos. Los monos y los humanos son huéspedes incidentales; el reservorio sigue siendo desconocido, pero es probable que sean roedores. Hay todavía incertidumbre sobre la posibilidad de transmisión a través de fómites contaminados con material infectado en el hogar o el entorno de atención al paciente, como ropa o sábanas contaminadas con material infeccioso de fluidos corporales o llagas. Tampoco hay certidumbre respecto de la posibilidad de transmisión a través de secreciones respiratorias como gotitas o aerosoles. Por otro lado, el virus atraviesa la placenta y puede haber transmisión vertical con la posibilidad de provocar MPOX congénito. La enfermedad instalada puede producir, después de una incubación de 5 a 13 días aunque puede ser hasta 3 semanas, un cuadro de mialgias, cefalea, fiebre, escalofríos, adenopatías, y una erupción que comienza como máculas de 2 a 5 mm de diámetro,

que evolucionan posteriormente a pápulas, vesículas y luego pseudopústulas (pápulas que simulan pústulas pero que están predominantemente llenas de restos celulares y no contienen líquido ni pus), y suelen tener umbilicación central. Evolucionan finalmente a costras y caen entre 7 y 14 días de comenzada la erupción. Las lesiones a menudo suelen comenzar simultáneamente y evolucionan juntas en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente en relación al sitio de inoculación suelen doler aunque en la fase de costras puede haber prurito. El número de lesiones puede ser desde una a cientos y las localizaciones como se dijo antes pueden ser variadas aunque las lesiones genitales, perianales o periorales probablemente sean las más frecuentes. Puede haber proctitis, faringitis ulcerosa o amigdalitis, manifestaciones oculares como conjuntivitis, blefaritis, celulitis periocular, queratitis, nódulos subconjuntivales y pérdida de la visión. Hay casos descriptos de encefalitis/encefalomielitis, bronconeumonía, sepsis, miocarditis, parotiditis, epiglotitis, absceso periamigdalino, linfadenopatía grave que puede ser necrotizante u obstructiva, perforación de la pared rectal en pacientes con proctitis mpox y linfohistiocitosis hemofagocítica. Algunos pacientes han presentado una erupción morbiliforme de manchas rosadas a rojas en el tronco, los brazos y las piernas después de la administración de ciertos antibióticos (p. ej., ampicilina o amoxicilina ). En  el laboratorio puede haber aumento de las enzimas hepáticas, leucocitosis, trombocitopenia e hipoalbuminemia. La mortalidad asociada con el mpox varía e¡de acuerdo al clado del virus y a la condición de los pacientes mayores con el clado I (4 A 11% sobre todo en niños de menos de 5 años), y con el clado II, con unaletalidad históricas de <0,1 por ciento.

El diagnóstico se confirma con pruebas de laboratorio como son la detección del ADN del virus por PCR  o anticuerpos de inmunoglobulina (Ig)M antiortopoxvirus (ELISA), que estarán presentes entre 4 a 56 díass de aparecida la erupción. Las muestras para estudios del virus se toman hisopando varias lesiones con distintos hisopos.

En el diagnóstico diferencial de mpox deben considerarse varias infecciones, entre ELLAS VARICELA, el VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS), otras enfermedades de transmisión sexual, IMPÉTIGO, MOLUSCO CONTAGIOSO, VIRUELA (bioterrorismo), VIRUS VACCINIA, la ESTOMATITIS BOVINA Y POR ORF, SÍFILIS SECUNDARIA

En cuanto al manejo de estos pacientes sin enfermedad grave suelen tener una enfermedad leve y se recuperan con cuidados paliativos. En algunos pacientes que tienen enfermedad severa o con riesgo potencial por su condición de base se han usado antivirales como tecovimirat, cidofovir o brincidofovir. La vacunación antivariólica como se dijo, previene contra la enfermedad

martes, 3 de septiembre de 2024

Intensive Review of Internal Medicine: Alergia e Inmunología.

Las enfermedades alérgicas e inmunológicas, incluido el asma, son la quinta enfermedad crónica más importante en los Estados Unidos y afectan a personas de todas las edades. Es muy probable que la prevalencia sea mucho mayor si se incluyen las alergias a medicamentos y alimentos. La incidencia de los trastornos alérgicos está aumentando. En este capítulo, el objetivo general es centrarse en el amplio espectro de estos trastornos.

 

RINITIS Y CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

La rinoconjuntivitis alérgica es la enfermedad alérgica más común. Afecta al 20% de la población y está asociada con una sensibilidad alérgica mediada por la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica (a alérgenos como polen, ácaros del polvo, moho, caspa de gato, perro y otros animales) unida a los mastocitos tisulares. La reticulación de la IgE específica con los alérgenos induce la desgranulación local de los mastocitos y la liberación de potentes mediadores inflamatorios como la histamina, las proteasas, las prostaglandinas, los leucotrienos y las citocinas. Estos mediadores se unen a los receptores tisulares y actúan localmente (nariz, ojos, orofaringe y oídos) para inducir síntomas alérgicos como secreción nasal bilateral clara, estornudos y congestión. Los cornetes nasales están pálidos e hinchados. El prurito está presente típicamente y afecta los conductos nasales, el paladar, las trompas de Eustaquio y los ojos. La conjuntivitis con secreción clara y obstrucción del oído son síntomas comunes. Los síntomas pueden ser estacionales o perennes: los síntomas estacionales se asocian con sensibilidades al polen de árboles, pastos y malezas, mientras que los síntomas perennes se asocian con sensibilidades a alérgenos de interiores como ácaros del polvo, caspa de gatos y perros y mohos como especies de Aspergillus y Alternaria. La rinoconjuntivitis alérgica se asocia con asma en una proporción sustancial de pacientes. Un estudio informó que el 28% de los pacientes con asma tienen rinitis alérgica y el 17% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. El diagnóstico se realiza en función de los síntomas clínicos y de la presencia de una respuesta positiva a las pruebas cutáneas por punción e intradérmicas con alérgenos ambientales.

El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica incluye la rinitis infecciosa, la rinitis colinérgica y la sinusitis. El tratamiento incluye el control ambiental y la evitación de los alérgenos, agentes farmacológicos e inmunoterapia específica para alérgenos. En pacientes sensibilizados, la eliminación de los animales peludos de la casa puede eliminar por completo los síntomas. Los medicamentos intranasales incluyen esteroides y antihistamínicos. Los antagonistas del receptor de histamina H1 no sedantes orales incluyen loratadina, desloratadina, zetiricina y fexofenadina. Además, los descongestionantes orales, los estabilizadores de mastocitos nasales (incluido el cromoglicato sódico), los agentes oculares (incluida la olopatadina) y los anticolinérgicos intranasales (incluido el bromuro de ipratropio) pueden ayudar a controlar los síntomas. La vacunación con alérgenos o la inmunoterapia están indicadas para proporcionar un alivio a largo plazo de los síntomas en pacientes calificados (ver más adelante). Las modalidades de inmunoterapia con alérgenos incluyen inyecciones subcutáneas clásicas y, recientemente, se han puesto a disposición comprimidos sublinguales con una eficacia similar.

 

ASMA

La Iniciativa Global para el Asma se formó en 1993 bajo los auspicios del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Organización Mundial de la Salud y tenía como objetivo reducir la discapacidad crónica y las muertes prematuras asociadas con el asma. El primer taller condujo a la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, que publicó su informe inicial con la clasificación de la gravedad del asma y las recomendaciones para su tratamiento en 1995. Desde entonces ha habido varias actualizaciones, la última en 2009, que establecieron un plan integral de manejo del asma y enfatizaron la importancia crítica de los esteroides inhalados. El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias asociado con hiperreactividad y episodios recurrentes de obstrucción reversible del flujo aéreo. Dependiendo de la gravedad, la limitación del flujo aéreo se asocia con falta de aire, sibilancias, opresión en el pecho y tos y puede resolverse espontáneamente o con medicamentos. La clasificación incluye cuatro grados de gravedad. En el asma intermitente leve, el paciente presenta breves exacerbaciones, síntomas nocturnos no más de dos veces al mes y pruebas de función pulmonar normales entre episodios. Los asmáticos persistentes leves experimentan síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día. Los síntomas nocturnos son dos veces al mes pero menos de una vez por semana y la función pulmonar es normal entre episodios. Los asmáticos persistentes moderados presentan síntomas diarios, las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño y los síntomas nocturnos ocurren al menos una vez por semana. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) puede variar entre el 60% y el 80% de los valores predictivos del medidor de flujo máximo pulmonar. Los pacientes con asma persistente grave presentan síntomas diarios, exacerbaciones frecuentes, síntomas nocturnos diarios y un FEV1 <60% del predictivo o el valor mínimo máximo es <60% del mejor. Los factores que afectan la gravedad del asma incluyen la exposición a alérgenos ambientales, tabaco (tabaquismo pasivo y activo), contaminación del aire (exterior: dióxido de azufre, ozono, óxidos de nitrógeno; interior: humos de estufas de leña, queroseno, compuestos orgánicos volátiles), gases de escape de diésel, presencia de rinitis o sinusitis, reflujo gastroesofágico, medicamentos como betabloqueantes, exposición ocupacional e infecciones virales.

Los asmáticos propensos a morir incluyen aquellos con intubaciones previas, aquellos que abusan de broncodilatadores (más de un envase por mes de broncodilatador de inicio de acción rápido) y aquellos con alergias alimentarias. Los endotipos de asma incluyen asma alérgica, asma sensible a la aspirina, asma hipereosinofílica de inicio tardío grave, asma viral exacerbada, asma premenstrual y asma no eosinofílica.

 

INMUNOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICO Y LA RINOCONJUNTIVITIS

La inmunoterapia con vacunas específicas para alérgenos atenúa el aumento estacional de los niveles de IgE y aumenta la IgG específica para alérgenos y la interleucina (IL)-10. La protección inmunitaria se genera al cambiar de una respuesta Th2 (mediada por IL-4 e IL-5) a una respuesta mediada por IL-10, impulsada por células T reguladoras. Los ensayos aleatorios han proporcionado evidencia de que la inmunoterapia con alérgenos ha sido exitosa en la prevención de los síntomas de asma y rinitis en pacientes monosensibilizados a la ambrosía, el moho Alternaria, los ácaros del polvo o el alérgeno de caspa de gato. Esta modalidad de tratamiento también se utiliza en pacientes sensibilizados a múltiples alérgenos que son refractarios a la evitación ambiental y la intervención farmacológica. Datos recientes indican que la inmunoterapia previene el desarrollo de asma en niños y adolescentes sensibilizados con rinitis alérgica. La inmunoterapia incluye inyecciones subcutáneas semanales con cantidades crecientes de alérgenos hasta niveles de mantenimiento (que varían de 1 a 13 μg de proteínas alergénicas purificadas o recombinantes) e inyecciones mensuales durante hasta 5 años. En ese momento se puede lograr una reducción de hasta el 80% de los síntomas nasales, oculares y respiratorios. La inmunoterapia sublingual, la vacunación con péptidos (utilizando péptidos de células T desprovistos de potencial alergénico) y el ADN inmunoestimulante (ADN no metilado que contiene motivos CpG activos a través de TLR9 en células dendríticas) se están considerando para mejorar la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia convencional. Las nuevas terapias incluyen un anticuerpo monoclonal humanizado contra IgE, que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en marzo de 2003, para el asma persistente de moderado a grave en pacientes con FEV1 <80%, IgE elevada y evidencia de IgE específica para el alérgeno, y más recientemente, los anticuerpos monoclonales humanizados contra IL-5 fueron aprobados en 2015 por la FDA, que se dirigen a pacientes con asma y eosinofilia periférica o tisular.

 

ASMA Y SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA: LA ASPIRINA EXACERBÓ LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Hasta un 20% de todos los asmáticos adultos tienen sensibilidad a la aspirina y presentan un brote agudo de asma al exponerse a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ciclooxigenasa (COX)-1/COX-2. Estos asmáticos presentan la tríada descrita inicialmente por Samter, que incluye asma moderada persistente a grave, poliposis nasal con pérdida del olfato e intolerancia a la aspirina y los AINE. La mayoría de los pacientes también presentan rinosinusitis crónica. Con la exposición a la aspirina y los AINE, el FEV1 disminuye un 12% o más. Son características las cifras elevadas de eosinófilos y el aumento de la expresión de la leucotrieno C4 (LTC4) sintasa (que genera los leucotrienos LTC4, D4 y E4) en los pólipos y el aumento de los leucotrienos en la orina y el líquido de lavado broncoalveolar. El tratamiento de estos pacientes incluye el bloqueo de la 5-lipoxigenasa o antagonistas del receptor de leucotrienos y cirugía. En los pacientes con poliposis nasal recurrente con múltiples cirugías que no recuperan el sentido del olfato, o cuyo asma no está bien controlado, se recomienda la desensibilización con aspirina. La aspirina se reintroduce lentamente para inducir una reacción controlada, que produce falta de respuesta a las dosis completas. Se utilizan dosis aumentadas de hasta 1200 mg diarios para mantener el estado de desensibilización. La desensibilización cruzada a todos los AINE se logra mediante la desensibilización con aspirina, y estos pacientes pueden utilizar inhibidores de la COX-1 para el dolor o la inflamación. Recientemente se han descrito marcadores que pueden identificar a los pacientes intolerantes a la aspirina, entre ellos los agregados de leucocitos y plaquetas en sangre periférica.

 

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

La urticaria se caracteriza por la presencia de ronchas que pueden ser agudas (<6 semanas) o crónicas (>6 semanas) (Fig. 1).

 


Figura 1. (A–B) Ejemplos de urticaria.

 

Las lesiones son de tamaño variable (>3 mm), maculares, redondas o con forma geográfica y aclaramiento central, muy pruriginosas y de corta duración (<24 horas). Afecta principalmente a las extremidades superiores e inferiores, y pueden respetarse las palmas, las plantas de los pies, la cara y el cuello. El angioedema puede asociarse a urticaria en hasta el 50% de los casos y se presenta con hinchazón de la dermis profunda y dolor. La desgranulación de los mastocitos dérmicos es el hallazgo patológico de las lesiones de urticaria y angioedema, pero también pueden infiltrarse células mononucleares, eosinófilos y basófilos. Por el contrario, la vasculitis urticarial se presenta con vasculitis de vasos pequeños y lesiones de urticaria que duran más de 24 horas y se resuelven con hematomas.

La urticaria aguda es una enfermedad de corta duración en la que se encuentra una causa en menos del 20% de los casos. Los fármacos como la aspirina y los AINE, los alimentos (huevo, leche, maní, nueces, mariscos y crustáceos), las infecciones, las infecciones bacterianas y virales (hepatitis B y C) y el contacto (polen de árboles, pasto y malezas y caspa y saliva de animales) son las causas más comunes.

La urticaria crónica es una enfermedad de larga duración y recurrente en la que la causa se encuentra en <10% de los casos. La urticaria se presenta en episodios y puede durar días o meses. Los desencadenantes no son evidentes, excepto en las urticarias físicas, en las que los síntomas son inducidos por la actividad física, los cambios de temperatura o la exposición solar. Las urticarias físicas incluyen dermatografismo sintomático, así como síntomas de presión retardada, colinérgicos, inducidos por ejercicio, inducidos por frío, solares, acuagénicos y vibratorios.

Más recientemente, se han descrito formas autoinmunes de urticaria crónica en pacientes con anticuerpos IgG contra el receptor de IgE o IgE soluble. El diagnóstico se realiza mediante la prueba cutánea con suero autólogo, en la que se inyecta suero autólogo debajo de la piel para producir una reacción de roncha y eritema (fig. 2), y el tratamiento incluye esteroides e hidroxicloroquina.

 


Figura 2. Reacción típica de roncha y eritema. Reacción (esquina superior derecha) a la prueba cutánea con histamina (control positivo).

 

La tiroiditis de Hashimoto con aumento de anticuerpos antiperoxidasa y antimicrosomales y la enfermedad de Graves se han asociado con urticaria crónica y recurrente. La terapia de reemplazo tiroideo es más eficaz en las formas asociadas con hipotiroidismo. La crioglobulinemia, las enfermedades del tejido conectivo (lupus, vasculitis leucocitoclástica) y las neoplasias malignas (mieloma múltiple, plasmocitoma) se han asociado con urticaria crónica a través de la generación de fragmentos del complemento C3a y C5a (anafilatoxinas), que pueden activar los mastocitos.

El tratamiento de la urticaria incluye antihistamínicos antagonistas del receptor H1 (no sedantes y sedantes), antagonistas H2 como ranitidina y cimetidina, y doxepina.

Se pueden agregar antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast, zairlukast) y corticosteroides en días alternos para aumentar la eficacia. Los casos graves y los que no responden a las terapias convencionales deben tratarse con colchicina, dapsona, hidroxicloroquina, sulfasalazina, ciclosporina, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La levotiroxina en la tiroiditis de Hashimoto no hipotiroidea asociada con urticaria crónica se ha utilizado con resultados variables. Recientemente, la urticaria inducida por el frío y la urticaria autoinmune se ha tratado con éxito con anti-IgE (omalizumab), y un estudio controlado con placebo proporcionó evidencia de eficacia en la urticaria idiopática crónica. En 2014, la FDA aprobó el omalizumab para todos los casos de urticaria idiopática crónica resistente al tratamiento estándar.

 

ANGIOEDEMA

El angioedema no asociado con la urticaria puede ser hereditario o adquirido. En el angioedema familiar hereditario, existe una mutación del gen de la serpina que induce una disminución o ausencia del inhibidor de C1 (C1INH; tipo I: 85% de los pacientes) o que se presenta con C1INH normal pero deficiente en su función (tipo II: 15% de los pacientes). Se han identificado más de 100 mutaciones y entre el 20% y el 25% de los casos son nuevas mutaciones espontáneas. El angioedema de tipo III o dependiente de estrógenos es una forma hereditaria de angioedema que se observa en mujeres de familias con síntomas que imitan la deficiencia de C1INH pero con niveles y función normales de C1INH y C4 normal. El síndrome se asocia con mutaciones activadoras del factor XII. En la forma adquirida de angioedema hay un consumo excesivo de un C1INH. El consumo puede ser causado por una neoplasia maligna o por la presencia de IgG y/o anticuerpos antiidiotípicos secretados por las células B del linfoma que inhiben la función de C1INH. Los síntomas del angioedema hereditario y adquirido incluyen hinchazón episódica de la cabeza, la cara, el cuello, las extremidades y el tracto gastrointestinal con dolor abdominal, náuseas y vómitos, que responden a líquidos y narcóticos. El edema laríngeo es la complicación más grave y puede provocar asfixia cuando se retrasa la intubación o la traqueotomía.

Los niveles de bradicinina en suero están elevados en las formas hereditarias y se cree que son la causa de la hinchazón tisular.

El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de complemento. En el angioedema hereditario, el nivel de C4 está disminuido, el C1INH puede estar disminuido pero puede estar presente en formas no funcionales; C1q siempre está presente y en el rango normal, y C2 puede estar disminuido. En las formas adquiridas, C4 está bajo, así como C1q y C1INH. Los niveles de C2 pueden estar disminuidos. Durante los ataques agudos de dolor e hinchazón de los tejidos, se ha demostrado que el plasma fresco congelado, el ácido épsilon-aminocaproico, el C1INH purificado o recombinante y los inhibidores de los receptores de quinina y bradicinina son eficaces. Estas últimas terapias han sido aprobadas recientemente por la FDA y están disponibles en los Estados Unidos. El tratamiento a largo plazo incluye esteroides androgénicos como danazol y estanozolol y el uso de C1INH recombinante o purificado semanal o diariamente. La epinefrina y los esteroides no son útiles durante los ataques agudos y deben evitarse. Se ha informado de muerte por asfixia como resultado de ataques laríngeos graves.

 

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La enfermedad se presenta con asma, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales. Se asocia con IgE sérica total elevada por encima de 1000 ng/mL, eosinofilia periférica, pruebas cutáneas positivas para Aspergillus y presencia de precipitinas de IgG contra Aspergillus. El tratamiento incluye esteroides orales y, en casos refractarios, antimicóticos. Existe una asociación entre la fibrosis quística y la aspergilosis broncopulmonar alérgica en pacientes con antígeno leucocitario humano (HLA)DR. Recientemente se ha propuesto la terapia anti-IgE como un posible beneficio.

 

ALERGIA ALIMENTARIA

La alergia alimentaria se define como una reacción de hipersensibilidad a un alimento específico que se reproduce tras la reexposición en individuos sensibilizados y es causada por una respuesta inmunitaria específica a los alérgenos alimentarios. Algunos alérgenos de frutas y verduras provocan reacciones cuando se consumen crudos, pero pueden tolerarse cocidos. Los frutos secos, los mariscos, las conchas y los cereales conservan su potencial alergénico incluso después de cocinarlos. Los síntomas de la alergia alimentaria pueden desencadenarse por la ingestión de alimentos con reactividad cruzada, que comparten epítopos alergénicos comunes. El síndrome de alergia oral se produce en pacientes alérgicos al polen (como el polen del abedul) que reaccionan al comer frutas crudas como las manzanas debido a la sensibilización a los antígenos comunes de la profilina. Los síntomas de la alergia alimentaria incluyen urticaria, angioedema, náuseas, vómitos, diarrea, sibilancias, estornudos, anafilaxia, reactivación de dermatitis atópica/eccema, síndromes gastrointestinales eosinofílicos, proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y síndrome de Heiner. La prevalencia de la alergia alimentaria en los Estados Unidos está aumentando, con un 0,6% de la población sensibilizada a los cacahuetes. La prevalencia de la alergia a los mariscos es mayor en las mujeres, con un 2,6% frente al 1,5% en los hombres. La alergia a la leche, el huevo, la soja y el trigo suele superarse en la pubertad.

La evitación es el único tratamiento, y las personas alérgicas deben llevar etiquetas en todo momento y llevar consigo epinefrina autoinyectable. Los pacientes asmáticos que tienen alergia alimentaria corren el riesgo de morir por anafilaxia. Recientemente se han explorado las desensibilizaciones alimentarias y la inmunoterapia oral, y se ha inducido tolerancia en pacientes con alergia a la leche, el huevo, el cacahuete y otros alérgenos. Los resultados de 2015 del estudio LEAP (Learning Early About Peanut Allergy) indicaron que la evitación del maní en la infancia se asocia con mayores tasas de alergia al maní, en marcado contraste con la introducción temprana de alérgenos del maní, que protege a los niños menores de 3 años. Actualmente, se utiliza inmunoterapia oral para tratar las alergias alimentarias.

 

ANAFILAXIA

La anafilaxia es una emergencia médica poco informada y poco reconocida causada por la liberación aguda de mediadores de los mastocitos y basófilos que afecta a más de un sistema orgánico o se presenta con edema laríngeo y puede provocar colapso cardiovascular, asfixia y muerte en minutos a menos que se trate.

Los síntomas incluyen enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, broncoespasmo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y mareos y pueden progresar a insuficiencia respiratoria, hipotensión, shock cardiovascular, insuficiencia orgánica, convulsiones, coagulación intravascular diseminada y muerte. La asfixia causada por edema laríngeo puede ser el síntoma de presentación. El principal factor de riesgo de anafilaxia letal es el asma, pero una reacción grave previa, el uso de betabloqueantes y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también se han asociado con desenlaces fatales. La incidencia de anafilaxia letal en la población general es del 0,002% para fármacos como la penicilina, del 0,001% para himenópteros, que inducen 40 muertes por año, y anafilaxia inducida por alimentos, siendo el maní el alimento más ofensivo. La anafilaxia no letal ocurre en 1:2700 hospitalizaciones y puede ser causada por picaduras de himenópteros, medios de contraste radiológico, penicilina y otros antibióticos, anestesia general o hemodiálisis, así como exposición al látex. Otras causas de anafilaxia inducida por IgE incluyen nueces, mariscos y leche; extractos de alergia; veneno de himenópteros y hormigas rojas; vacunas; y hormonas. En los últimos años, también se ha demostrado que los fármacos quimioterapéuticos, como los derivados del platino (carboplatino, cisplatino y oxaliplatino), los taxanos (paclitaxel, docetaxel) y los anticuerpos monoclonales, inducen anafilaxia.

Otras causas de anafilaxia no mediada por IgE incluyen la activación del complemento y la activación directa de los mastocitos por medios de contraste radiológico, derivados del curare, vancomicina, metabolitos opiáceos, inhibidores de la COX-1 y la COX-2, como la aspirina, y los AINE. Las reacciones asociadas al látex y/o la reactividad cruzada con alimentos incluyen plátano, castaña, aguacate, kiwi, mango, maracuyá, papaya, melocotón, sandía, patata y tomate. Los trabajadores de la salud, los trabajadores de la industria del caucho y los pacientes con espina bífida con anomalías urogenitales con múltiples cirugías tienen un mayor riesgo de alergia al látex y anafilaxia. El diagnóstico de anafilaxia incluye, en la fase aguda, la elevación sérica de triptasa total >11,5 ng/mL o triptasa madura >1 ng/mL dentro de los 30 minutos a 2 horas del inicio de los síntomas graves o la hipotensión. Los metabolitos de histamina pueden estar elevados en la recolección de orina de 24 horas; también se puede encontrar activación del complemento o hemoconcentración con fuga poscapilar.

El diagnóstico retrospectivo de anafilaxia incluye la medición de IgE específica de antígeno en suero y pruebas cutáneas. Las pruebas para látex incluyen la medición en suero de IgE específica con una sensibilidad del 38% al 82% y una prueba cutánea, que no está disponible en los Estados Unidos.

 

Alergia y anafilaxia por himenópteros

Las picaduras de veneno de himenópteros pueden inducir una reacción de hipersensibilidad y, en pacientes sensibilizados a la IgE, estas reacciones pueden ser graves e incluir anafilaxia. Los pacientes con reacciones hipotensivas después de picaduras de himenópteros y triptasa elevada deben evaluarse mediante una biopsia de médula ósea para detectar mastocitosis sistémica, incluso en ausencia de mastocitosis cutánea, porque un subconjunto de estos pacientes tendrá agregados de mastocitos y serán candidatos a una inmunoterapia que les salve la vida. La historia natural de la alergia a las picaduras de himenópteros en pacientes sin mastocitosis es que las reacciones de re-picaduras ocurren solo en el 60% de los pacientes que reaccionaron inicialmente. Cuanto más grave sea la reacción anafiláctica inicial, más probable será que haya una reacción de re-picadura, y la gravedad de la reacción a la picadura no está relacionada con el grado de sensibilidad de la prueba cutánea o el título de IgE sérica específica del veneno. Las elevaciones de triptasa pueden predecir pacientes con reacciones más graves y pacientes que reaccionarán a la inmunoterapia con veneno. El riesgo de reacciones sistémicas a la picadura para pacientes tratados con inmunoterapia con veneno disminuye a <10% en comparación con los pacientes tratados de manera conservadora, en quienes las reacciones a la picadura repetida pueden inducir hasta un 60% de reacciones sistémicas. Los pacientes con anafilaxia inducida por veneno de himenópteros deben recibir inmunoterapia de por vida, porque se han reportado muertes después de picaduras de himenópteros en pacientes que habían interrumpido la inmunoterapia con alérgenos. Los pacientes con anafilaxia por himenópteros que también tienen triptasa elevada tienen mastocitosis.

 

Manejo de la anafilaxia

La epinefrina es el tratamiento de referencia para la anafilaxia, y el fracaso o el retraso en su administración resulta en hipotensión prolongada, colapso cardiovascular o muerte. La epinefrina debe administrarse por vía intramuscular (IM) en el músculo cuádriceps a 0,3 ml de una solución 1/1000 y repetirse dos veces a intervalos de 5 minutos para la hipotensión prolongada. La administración intravenosa debe reservarse para el colapso cardiovascular, porque se han descrito síndromes de Tako Tsubo y Kounis con insuficiencia cardíaca durante la anafilaxia después de una administración prolongada de epinefrina intravenosa. El tratamiento incluye oxigenación adecuada y broncodilatadores nebulizados, monitorización del gasto cardíaco y la perfusión tisular, y el uso de antihistamínicos bloqueadores H1 y H2 con 25 a 50 mg de difenhidramina IM o IV, ranitidina 150 mg y metilprednisolona IV 0,5 a 1 mg/kg. Si hay betabloqueo, se debe administrar glucagón 5 a 15 μg/min IV en infusión continua, y el paciente con anafilaxia debe ser observado durante 6 a 12 horas debido a las reacciones tardías. Después del alta, es obligatoria la educación para evitar futuras reacciones, la derivación a una consulta de alergia y la prescripción de epinefrina autoinyectable. Se recomienda a los pacientes que toman inhibidores de la ECA o betabloqueantes que cambien su medicación antihipertensiva. Evidencias recientes indican que el anti-IgE, omalizumab, puede proteger a los pacientes con anafilaxia idiopática.

 

Anafilaxia inducida por el ejercicio

La anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) es una forma poco frecuente de presentación de anafilaxia durante o poco después del ejercicio. Por lo general, los pacientes presentan enrojecimiento, picazón, urticaria y otras manifestaciones que conducen a la anafilaxia, incluida la hipotensión una vez que la frecuencia cardíaca es 1,5 veces mayor que la frecuencia basal. Puede ocurrir a los pocos minutos de comenzar el ejercicio o poco después de este y puede no estar asociada con síntomas de asma. Los ejercicios implicados en la AIE incluyen correr, andar en bicicleta, caminar y bailar, pero rara vez nadar. En más del 30% de los casos, hay una ingestión de alimentos asociada que precede al evento anafiláctico, y el alimento más comúnmente implicado es el trigo, pero también se han asociado otros alimentos como el apio o los camarones. El manejo de estos pacientes incluye la interrupción inmediata del ejercicio y el uso de epinefrina. Hasta que se encuentre la causa de la AIE, se debe evitar la comida de 4 a 6 horas antes del ejercicio. La medicación como los inhibidores de la COX-1, los días calurosos y húmedos y el período menstrual pueden ser factores agravantes. Es obligatorio evitar el ejercicio después de las inyecciones de alérgenos para inmunoterapia, así como de betabloqueantes e inhibidores de la ECA, que pueden provocar episodios de hipotensión graves. La epinefrina revierte la mayoría de las reacciones y los pacientes deben llevar o llevar una pulsera con la identificación de la afección y el plan de tratamiento. Es obligatorio investigar los posibles alimentos asociados con las reacciones de AIE y evitarlos puede curar el síndrome.

 

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS

Las reacciones adversas a los medicamentos pueden ser reacciones de hipersensibilidad inmediata de tipo I relacionadas con la sensibilización por IgE y no IgE y que se presentan con prurito, enrojecimiento, urticaria e incluyen anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV, que suelen presentarse como erupciones maculopapulares. Las reacciones adversas a la penicilina y otros betalactámicos pueden presentarse como reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Las cefalosporinas y la penicilina comparten epítopos antigénicos de IgE y existe una reactividad cruzada del 3% al 11%, con aztreonam reaccionando de forma cruzada con ceftazidima. El diagnóstico de las reacciones adversas a medicamentos por hipersensibilidad de tipo I incluye la medición de los niveles de triptasa en sangre en el momento de la reacción para confirmar la activación de los mastocitos y pruebas cutáneas para demostrar la presencia de IgE específica. Las pruebas cutáneas negativas deben ir seguidas de una provocación graduada porque la probabilidad de una reacción es muy baja. Más del 80% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina tienen pruebas cutáneas negativas y pueden tolerar la penicilina. Si la prueba cutánea es positiva, se debe evitar el medicamento específico y se debe usar una pulsera o cadena con el medicamento identificado. Las reacciones cutáneas graves (SSR) incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, las reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y la pustulosis exantemática generalizada aguda. Varios genotipos HLA específicos se han asociado con las reacciones de SSR, como las reacciones a HLA-B5710 y abacavir y las reacciones a HLA-B1501 y carbamazepina y anticonvulsivos. La aspirina y los AINE pueden causar enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina caracterizada por poliposis nasal, anosmia y exacerbación del asma tras la exposición a aspirina. Estos pacientes reaccionan a todos los inhibidores de COX-1, toleran los inhibidores de COX-2 y se benefician de la desensibilización a la aspirina. La generación de bradicininas inflamatorias se ha relacionado con el angioedema inducido por inhibidores de la ECA.

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, incluida la anafilaxia, han aumentado en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia, pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas tratados con anticuerpos monoclonales y pacientes con fibrosis quística expuestos a múltiples ciclos de antibióticos. La desensibilización a medicamentos es una opción de tratamiento novedosa que se ha desarrollado en los últimos años para permitir que los pacientes sean tratados con sus medicamentos alérgicos, mejorando su calidad de vida y aumentando su expectativa de vida. Los pacientes cardíacos alérgicos a la aspirina también son candidatos. La desensibilización a medicamentos para las reacciones de tipo I se realiza mediante una escalada progresiva rápida de soluciones diluidas de 3 a 4 veces a 10 veces y de 12 a 16 pasos de duplicación para alcanzar la dosis objetivo en pocas horas para pacientes con tratamientos intravenosos o intraperitoneales. Para las reacciones de tipo IV, existen protocolos de desensibilización oral en escaladas más lentas que abarcan días.

 

MASTOCITOSIS

La mastocitosis es una enfermedad poco frecuente que se presenta como una expansión clonal localizada (cutánea) o sistémica de los mastocitos causada por mutaciones en el exón 17 de c-kit, un receptor de la tirosina quinasa para el factor de células madre. La mutación más común es la D816V y se presenta en más del 90 % de los pacientes con mastocitosis sistémica, lo que impide el tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa utilizado para la leucemia mieloide crónica, que se une al sitio D816V. La urticaria pigmentosa o mastocitosis maculopapular es la forma más común de mastocitosis cutánea e implica lesiones no confluentes de color marrón/bronceado de 1 a 3 mm en las extremidades superiores e inferiores que presentan un signo de Darier positivo al acariciarlas (reacción de roncha y eritema). La mastocitosis sistémica se presenta con un aumento de los agregados de mastocitos en la médula ósea, los huesos, el tracto gastrointestinal, los ganglios linfáticos y otros órganos como el hígado y el bazo. Los criterios de diagnóstico incluyen un criterio mayor de infiltrados multifocales de 15 o más mastocitos en la médula ósea o en órganos extracutáneos y cuatro criterios menores que incluyen agregados de mastocitos en los que el 25% de los mastocitos tienen forma de huso, la presencia de la mutación KIT D816V y la expresión aberrante del marcador CD25 en los mastocitos por citometría de flujo, así como niveles elevados de triptasa (una proteasa secretada por los mastocitos) de 20 ng/mL en ausencia de síntomas anafilácticos. Los pacientes con mastocitosis cutánea y síntomas relacionados con la activación de los mastocitos deben ser evaluados para mastocitosis sistémica mediante biopsia de médula ósea. Los síntomas comunes incluyen prurito, rubor, dolor abdominal, diarrea, confusión mental, dolor óseo, osteoporosis, fracturas vertebrales y episodios de hipotensión, que pueden ser incapacitantes. La mastocitosis sistémica indolente es la forma más común con una esperanza de vida normal. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas con antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1 y H2, cromoglicato sódico e inhibidores de leucotrienos. Las formas agresivas y la leucemia de mastocitos se tratan con quimioterapia como la cladribina, el interferón alfa 2b y los nuevos inhibidores de la proteína quinasa C serina/treonina, incluida la midostaurina, que es eficaz en la mastocitosis agresiva y la leucemia de mastocitos y puede abordar la KIT mutada.

Se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos clonal denominado síndrome de activación de mastocitos monoclonal en pacientes que presentan episodios de hipotensión aguda y se ha etiquetado como anafilaxia idiopática, en el que la mutación de c-kit D816V se encuentra en los mastocitos de la médula ósea o en los precursores de mastocitos de sangre periférica. Estos pacientes presentan síntomas agudos o crónicos de activación de mastocitos pero no presentan agregados de mastocitos en la médula ósea y pueden tener niveles normales de triptasa. Los metabolitos de la metilhistamina y de la prostaglandina, ambos productos de la activación de los mastocitos, pueden estar aumentados en la orina de 24 horas. Recientemente se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos no clonal en pacientes sin mutación KIT y sin hiperplasia de mastocitos ni síntomas compatibles con la activación de mastocitos. Se pueden encontrar niveles elevados de metabolitos de histamina y prostaglandina D2 en la orina.

 

INMUNODEFICIENCIAS

Las inmunodeficiencias más comunes que se encuentran en pacientes adultos incluyen la inmunodeficiencia variable común (IDCV) y la deficiencia de IgA. La deficiencia de IgA se encuentra en 1 de cada 400 de la población general y es típicamente asintomática. La sinusitis, la neumonía y las infecciones urinarias aumentan en pacientes con niveles muy bajos o ausentes de IgA, y estos pacientes tienen riesgo de anafilaxia durante las transfusiones de sangre y el reemplazo de gammaglobulina IV debido a los anticuerpos anti-IgA preformados. La IDCV se asocia con infecciones de los senos nasales y los pulmones, incluidos dos o más episodios al año de sinusitis, uno o dos episodios de neumonía, infecciones del tracto urinario e infecciones profundas. La presencia de niveles de IgG, IgA e IgM que están dos desviaciones estándar por debajo del rango normal permite el diagnóstico. Estos pacientes tienen respuestas deficientes a la neumonía, la Haemophilus influenzae o las vacunas contra la hepatitis. El tratamiento incluye la reposición de por vida con gammaglobulina, por vía subcutánea o intravenosa, a razón de 400 a 1200 mg/kg cada 3 a 4 semanas. Recientemente se han identificado defectos moleculares en la IDCV, como mutaciones de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral TACI (activador transmembrana e interactor CAML [ligando de ciclofilina y modulador de calcio]) y otros, en los que hay una mayor asociación con enfermedades autoinmunes y linfoma, pero no se recomienda realizar pruebas moleculares para la IDCV de forma rutinaria.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD