Una mujer de 30 años fue evaluada en la clínica de
psiquiatría de este hospital 4 semanas después del nacimiento de su primer hijo
debido a ansiedad y pensamientos intrusivos.
La paciente (embarazo 1, parto 1) había tenido
hipertensión gestacional, para la cual no había recibido medicación; por lo
demás, su embarazo no había tenido complicaciones. Cuatro semanas antes de la
evaluación actual, se puso de parto a las 39 semanas y 1 día de gestación y dio
a luz a un niño sano de sexo masculino por parto vaginal espontáneo en la
unidad de parto y alumbramiento de este hospital. El contacto piel con piel, en
el que el bebé se coloca sobre el pecho desnudo de la madre, se inició
inmediatamente después del nacimiento del bebé. Durante los dos días
siguientes, la paciente se mostró comprometida e inquisitiva durante el
asesoramiento y la educación posparto. Pudo iniciar la lactancia materna y
parecía estar creando un vínculo apropiado con el bebé. El cuarto día de
hospitalización, fue dada de alta y se fue a su casa.
En casa, la paciente amamantó al bebé, pero notó que
no se prendía bien. Un día después del alta, la paciente llamó a la clínica de
obstetricia de este hospital para solicitar asesoramiento sobre lactancia.
También describió que tenía dificultades para dormir y se sentía ansiosa y
nerviosa desde el parto. Se le recomendó que comenzara a extraerse leche
materna además de amamantar. Se inició tratamiento con sertralina.
Tres semanas antes de la evaluación actual, la
paciente volvió a llamar a la clínica de obstetricia para pedir consejo sobre
el uso del extractor de leche. También le preocupaba que las dificultades con
la lactancia materna estuvieran interfiriendo con el vínculo con el bebé, y
notó que su presión arterial, que había medido con un monitor ambulatorio en
casa, era de 164/101 mm Hg. Se le recomendó a la paciente que se hiciera una
evaluación en la unidad de partos de este hospital.
En la evaluación, la paciente describió insomnio,
ansiedad, dolor en los pezones, disminución del apetito y dolor de cabeza leve.
No refirió visión borrosa ni dolor abdominal. La presión arterial era de 140/84
mm Hg y el pulso de 107 latidos por minuto. La paciente parecía preocupada y
ansiosa. El resto del examen físico fue normal. Los niveles sanguíneos de
electrolitos fueron normales, al igual que el hemograma completo y los
resultados de las pruebas de función renal y hepática. El análisis de orina fue
normal. Se inició tratamiento con nifedipina para la hipertensión, junto con
lorazepam según fuera necesario para la ansiedad. Se continuó el tratamiento
con sertralina. La paciente fue dada de alta a su domicilio.
Al día siguiente, la paciente se despertó y le dijo a
su marido: “No puedo seguir así. No puedo seguir con esto. No puedo despertarme
sintiéndome así otra vez”. Llamó a la clínica de obstetricia y le indicaron que
la llevaran a la unidad de partos. En la evaluación, la paciente afirmó que
había dejado de amamantar debido al sangrado de los pezones y había comenzado a
alimentar con fórmula. Se sentía agotada y “emocionalmente entumecida”, y a
veces no podía recordar si había amamantado al bebé. Describió que se sentía
sola, aislada, angustiada e incapaz de realizar la mayoría de las tareas de
cuidado del niño. La madre de la paciente la había estado visitando a ella y a
su marido para ayudarlos con el cuidado del niño.
La paciente informó que, durante el embarazo, había
estado emocionada y se había sentido “lista y preparada”, aunque algo nerviosa
por la anticipación del parto. No se había sentido traumatizada después del
embarazo ni del parto, pero cuando regresó a casa, se sintió “atropellada por
una tonelada de trenes”. Se despertaba con frecuencia durante la noche cuando
el bebé hacía ruidos. Cuando el bebé estaba tranquilo, la paciente no podía
dormir debido a los pensamientos acelerados y a la sensación de estar abrumada.
Dijo: “La idea de ser la madre de este bebé por el resto de mi vida es
demasiado para mí. No quiero hacer esto ahora ni por el resto de mi vida”.
Agregó: “A veces desearía estar muerta”, pero no informó de ninguna ideación o
plan suicida u homicida activo.
La paciente tenía antecedentes de insomnio
intermitente y migrañas. Había tenido síntomas distímicos cuando era
adolescente, cuando se mudó a los Estados Unidos desde América Central, y había
tenido ansiedad generalizada leve y ansiedad al hablar en público durante la
universidad, por lo que había tomado propranolol. No había tenido ideación
suicida u homicida previa ni antecedentes de conductas autolesivas, y nunca
había sido internada en un psiquiátrico ni había recibido tratamiento
psiquiátrico intensivo. La paciente tomaba vitaminas prenatales, nifedipina y sertralina.
También tomaba lorazepam según fuera necesario para la ansiedad, paracetamol e
ibuprofeno según fuera necesario para los dolores de cabeza, y docusato para el
estreñimiento. No se conocían alergias a medicamentos. Estaba de baja por
maternidad de su trabajo como administradora y vivía en los suburbios de Nueva
Inglaterra con su bebé y su marido. Se sentía segura y apoyada en el hogar. La
paciente bebía alcohol rara vez y no fumaba tabaco ni consumía drogas ilegales.
Su madre padecía migrañas, su padre hipertensión y ansiedad, su hermano
ansiedad, su abuela materna cáncer hematológico y su abuela paterna
hipertensión. Su abuelo materno había muerto de cáncer de pulmón y su abuelo
paterno de un derrame cerebral.
El día de la evaluación actual, la paciente se
presentó en este hospital para recibir atención con un psiquiatra. En la
evaluación, la paciente dijo repetidamente: "El bebé es un buen bebé"
y afirmó que no quería lastimar al bebé ni a otras personas; sin embargo,
describió pensamientos intrusivos de apuñalar al bebé y tuvo alucinaciones
visuales de ella misma sosteniendo un cuchillo. Observó que los pensamientos
habían comenzado después del parto y se habían vuelto cada vez más vívidos y
frecuentes. Causaban angustia y ansiedad y condujeron a episodios de llanto
intenso, respiración rápida y sensación de temblor. Evitaba la cocina porque
había cuchillos allí y había dejado de cocinar, una actividad que antes
disfrutaba. La paciente no se sentía cómoda sosteniendo o alimentando al bebé
debido a los pensamientos intrusivos no deseados y, por lo tanto, evitaba el
contacto físico con él. Sin embargo, lo controlaba cada pocos minutos para
asegurarse de que estuviera vivo y respirando y con frecuencia le preguntaba a
su esposo si el bebé estaba bien. La paciente buscó repetidamente en Internet
para asegurarse de que no actuaría según estos pensamientos. Se puso en
contacto con otras madres a través de Internet y habló con su marido y su madre
para asegurarse de que no era “una mala madre”. Sin embargo, no les había
contado a ellas ni a sus médicos sobre los pensamientos intrusivos porque tenía
miedo de que le arrebataran al bebé.
En el examen, la presión arterial era de 138/83 mmHg y
el pulso de 68 latidos por minuto. La paciente estaba llorosa y parecía agotada.
Su estado de ánimo era ansioso y disfórico, y su afecto era restringido y
congruente con su estado de ánimo. No presentaba pensamiento desorganizado,
contenido delirante ni alteraciones perceptivas.
Se realizó un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad psiquiátrica posparto es una de las
complicaciones más comunes del parto. Los factores de riesgo incluyen
antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica, primiparidad, estrés,
resultados adversos del parto, trauma, poco apoyo de la pareja, embarazo no
planificado y antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica. Sin embargo,
a menudo es difícil determinar prospectivamente si una persona tiene riesgo de
padecer una enfermedad psiquiátrica durante el período posparto. 1
La evaluación de una paciente con síntomas de
enfermedad psiquiátrica posparto debe centrarse en tres tipos principales de
síntomas. El primer tipo son los síntomas del estado de ánimo, que incluyen
sentirse deprimido, triste o melancólico; la presencia de anhedonia; o
evidencia de manía, pensamientos suicidas o pensamientos de daño al bebé. El
segundo tipo son los síntomas de ansiedad, que incluyen la presencia de
pensamientos rumiantes, imágenes intrusivas de daño particularmente enfocado al
bebé, ansiedad generalizada, ataques de pánico o síntomas de estrés agudo si ha
ocurrido un evento traumático. El tercer tipo son los síntomas psicóticos, que
incluyen evidencia de alteración de la evaluación de la realidad, síntomas
similares al delirio, pensamientos delirantes o alucinaciones. En esta
paciente, el diagnóstico diferencial de enfermedad psiquiátrica posparto, en
particular dado el grado de pensamiento obsesivo, incluye trastorno de ansiedad
generalizada, pensamientos obsesivos normales que ocurren durante el período
posparto y condiciones médicas coexistentes que causan enfermedad psiquiátrica,
así como trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y
psicosis posparto ( Figura 1 ). 2
Figura 1. Características del trastorno depresivo
mayor posparto, el trastorno obsesivo-compulsivo y la psicosis.
Depresión post-parto
La depresión posparto, un episodio depresivo mayor que
ocurre en el período posparto temprano, es el trastorno psiquiátrico periparto
más común, y hay evidencia creciente de una asociación genética que es mayor
que la del inicio de la depresión fuera del período periparto. 3 Sin embargo,
la depresión posparto tiene una presentación clínica heterogénea, y los
subtipos se pueden diferenciar mediante el examen del momento de aparición de
los síntomas, la presencia de características clínicas distintivas (p. ej., el
grado de ansiedad coexistente, agitación o pensamientos suicidas), enfermedad
psiquiátrica concurrente y complicaciones obstétricas y del embarazo. 4
Trastorno obsesivo compulsivo
Una evaluación cuidadosa de los criterios del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , quinta edición (DSM-5),
tanto para el trastorno depresivo mayor, con inicio en el período periparto,
como para el TOC es un ejercicio importante al evaluar a esta paciente con
enfermedad psiquiátrica posparto que incluye pensamiento obsesivo. 5 Es crucial
distinguir los síntomas del TOC de las preocupaciones normales que tienen los
padres sobre el bienestar de su hijo; tales pensamientos ocurren en la mayoría
de las madres (34 a 65%) después del parto. 2 Se cree que tener preocupaciones
sobre la seguridad de un niño es adaptativo y ayuda a proteger al bebé. Estas
preocupaciones suelen ser temporales y no afectan el funcionamiento normal de
la madre, ni interfieren con el cuidado apropiado del niño.
Es probable que el TOC se presente durante los años
fértiles debido al efecto de las fluctuaciones hormonales reproductivas sobre
la salud mental. Se ha observado que el TOC aparece en el momento del inicio de
la menstruación y durante el período periparto.El período periparto, en
particular, se ha asociado con un mayor riesgo de empeoramiento del TOC
existente y de aparición de nuevos síntomas de TOC. 6 Las preocupaciones sobre
la aparición de los síntomas de TOC durante el período periparto a menudo se
centran en cualquier comportamiento que pueda provocar daño al bebé, incluidos
los pensamientos agresivos de daño al bebé. La incidencia de TOC de nueva
aparición en el embarazo varía del 2 al 22% y es similar a la del período
posparto (del 2 al 24%). 6 Es común que los pacientes con TOC existente tengan
un empeoramiento de los síntomas en el período periparto. Las obsesiones que
comienzan durante el embarazo a menudo se centran en la contaminación y pueden
ir acompañadas de compulsiones de limpiar o lavar. Por el contrario, las
obsesiones que ocurren durante el período posparto probablemente se centren en
prevenir el daño al bebé, con compulsiones de revisarlo. 6
Psicosis posparto
Además de la evaluación del estado de ánimo, la
ansiedad y los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo que son comunes en el
período posparto, también es vital considerar si esta paciente tiene psicosis
posparto, una complicación del parto mucho menos común pero potencialmente devastadora.
En estudios de registro basados en la población sobre admisiones
psiquiátricas después del parto, la incidencia informada de psicosis o manía
posparto que se presentó por primera vez fue de 0,25 a 0,6 casos por cada 1000
nacimientos. 7 En total, entre el 20 y el 50% de las pacientes con psicosis
posparto tendrán un solo episodio. Otras tendrán posteriormente episodios que
ocurren fuera del período periparto, y dichos episodios generalmente conducen a
un diagnóstico dentro del espectro bipolar. 7 Un predictor de psicosis posparto
es la primiparidad. Por lo tanto, si la psicosis posparto no se desarrolla
después del nacimiento del primer hijo, entonces el riesgo es mucho menor en un
embarazo posterior. A diferencia de la depresión posparto, la psicosis posparto
no está asociada con eventos vitales estresantes . 8
Para distinguir entre el TOC posparto y la psicosis
posparto es necesario evaluar características diferenciadoras importantes. En
las personas con TOC posparto, existe una percepción y conciencia de que los
pensamientos son irracionales, indeseados y egodistónicos. Por lo general, la
madre siente una ansiedad intensa por tener pensamientos obsesivos. En
consecuencia, las madres con TOC posparto tienden a tomar enormes precauciones
para evitar dañar a su bebé. 2 En cambio, las madres con psicosis posparto
tienen una percepción marcadamente deteriorada y pueden mostrar síntomas
compatibles con un delirio o trastorno bipolar, como una menor necesidad de
dormir, delirios, alucinaciones, fuga de ideas o comportamiento agitado,
hiperactivo o imprudente. La psicosis posparto se considera una emergencia
psiquiátrica que a menudo implica la hospitalización psiquiátrica del paciente
para garantizar la seguridad de la madre y el bebé. 2 Dado que esta paciente
parecía tener una percepción adecuada y estaba marcadamente preocupada por
evitar dañar a su bebé, es poco probable que tenga psicosis posparto.
Condiciones médicas coexistentes
También es importante evaluar a esta paciente para
detectar posibles afecciones médicas coexistentes que podrían haber causado su
enfermedad psiquiátrica, incluida anemia inducida por pérdida de sangre,
hipertensión, infección o un trastorno de la tiroides u otro trastorno
endocrinológico. Los trastornos autoinmunes de la tiroides se presentan en el 5
al 7% de las pacientes durante el período posparto, y la incidencia es mucho
mayor (hasta un 20%) entre las pacientes con psicosis posparto. 7 La presencia
de síntomas neurológicos (es decir, convulsiones, disminución de la conciencia,
discinesia, síntomas motores evidentes o síntomas extrapiramidales) además de
síntomas psicóticos sugiere la posibilidad de encefalitis antirreceptor de N
-metil- d -aspartato. 7
Esta paciente cumple los criterios de TOC posparto. Es
muy probable que también cumpla los criterios de trastorno depresivo mayor
coexistente, con inicio en el período posparto. No tenemos el momento exacto
para saber si tuvo 2 semanas de síntomas del estado de ánimo (lo que cumpliría
los criterios del DSM-5), pero probablemente fue así, dada la cronología
presentada.
Diagnóstico Presuntivo
Trastorno obsesivo-compulsivo posparto, muy
probablemente con trastorno depresivo mayor coexistente.
Pruebas de diagnóstico
Esta paciente cumple los criterios del DSM-5 para el
TOC. Para mayor claridad, cabe señalar que, a diferencia de los trastornos del
estado de ánimo, en el DSM-5 no hay ningún factor que permita diagnosticar el
TOC en el período periparto. No obstante, durante el primer mes del período
posparto, la paciente tuvo pensamientos obsesivos, intrusivos y recurrentes de
hacerle daño a su bebé, que eran egodistónicos; estos pensamientos se
produjeron en ausencia de síntomas psicóticos. Los pensamientos no sólo le
causaban angustia a la paciente, sino que también la atormentaban. También
comprobaba compulsivamente que el bebé estuviera vivo y respirando. Pasaba
horas al día buscando en Internet la confirmación de que no haría daño al bebé
y buscaba la confirmación de su marido y su madre de que no era "una mala
madre". Sus síntomas estaban claramente asociados con una angustia lo
suficientemente importante como para cumplir los criterios de deterioro social,
en particular con respecto a su nuevo papel maternal. La evaluación médica no
reveló ninguna condición médica a la que se pudieran atribuir sus síntomas y el
cuadro clínico no podía explicarse mejor por un trastorno psiquiátrico
diferente.
Diagnostico clinico
Trastorno obsesivo-compulsivo con inicio en el periodo
posparto.
Discusión sobre el manejo psiquiátrico
El tratamiento del TOC posparto implica comprender la
necesidad de mitigar el tormento de las pacientes que tienen pensamientos
intrusivos egodistónicos que se centran con frecuencia en la posibilidad de
causar daño al recién nacido o tienen pensamientos paralizantes sobre el
bienestar del bebé. Estos pensamientos provocan conductas como el pensamiento
obsesivo y la comprobación constante del bienestar físico del bebé.
Si bien se dispone de datos sistemáticos fiables sobre
el tratamiento farmacológico y no farmacológico del TOC fuera del período
periparto, 9 las orientaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del
TOC posparto son relativamente limitadas. Se han hecho algunos esfuerzos para
evaluar las recomendaciones de mejores prácticas en relación con el tratamiento
del TOC posparto, 10 pero no está claro hasta qué punto dichas prácticas
deberían guiar el tratamiento.
En ausencia de evidencia que oriente el tratamiento
específico del TOC periparto, el tratamiento del TOC posparto debe alinearse
con el tratamiento del TOC en otros contextos, con algunas modificaciones dado
el contexto posparto de los síntomas, que debe subrayarse. El grado de
sufrimiento causado por los síntomas obsesivo-compulsivos no tratados o tratados
de forma incompleta que ocurren en el período posparto puede ser sustancial;
por lo tanto, para el beneficio tanto de la paciente como de la familia, el
objetivo de las intervenciones de tratamiento debe ser la mejora de los
síntomas. Hay datos sustanciales que respaldan el uso combinado de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) con la terapia de exposición y prevención de
respuesta para el tratamiento de los síntomas del TOC fuera del período
periparto 11-13 ; sin embargo, la justificación para el uso de la TCC como
monoterapia de primera línea independiente para el TOC posparto es limitada,
particularmente en pacientes más sintomáticos. La TCC con terapia de exposición
y prevención de respuesta generalmente implica de 12 a 16 sesiones semanales
para lograr una reducción clínicamente significativa de los síntomas, y no se
ha demostrado la aceptabilidad y viabilidad de dicho tratamiento para una
persona sintomática en el período posparto.
La disponibilidad de recursos de TCC en el área local
de un paciente y el proceso de localización de dichos recursos pueden ser
sumamente desafiantes y podrían ser aún más difíciles para una madre primeriza
con TOC posparto, como se describe en esta paciente. A medida que la promesa de
la TCC que se implementa a través de plataformas digitales se confirma cada vez
más para los trastornos del espectro TOC, 14,15 su valor crítico en el contexto
del TOC posparto puede hacerse realidad más plenamente en el futuro y puede
mejorar el acceso a la atención para estos pacientes en un momento tan crítico.
Existen varios informes sobre el uso eficaz de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en mujeres con
TOC posparto que datan de hace tres décadas 16-18 ; sin embargo, los datos
acumulados de estos estudios carecen de suficiente rigor. Estos hallazgos
contrastan con los amplios datos que respaldan el uso de ISRS en el tratamiento
del TOC fuera del período periparto. 19 Dado que faltan datos que respalden la
superioridad de un ISRS sobre otro en el manejo del TOC, se debe priorizar la
monitorización estrecha de la aparición de efectos secundarios asociados con el
uso de ISRS particulares. La historia de la respuesta de un paciente también
puede guiar la selección de antidepresivos de esta clase. La dosis de ISRS para
el tratamiento del TOC posparto debe basarse en datos obtenidos de estudios que
han indicado que pueden requerirse dosis más altas. 20 En pacientes con TOC
posparto, la ansiedad coexistente es común; El uso de benzodiazepinas
adyuvantes como lorazepam o clonazepam en estos pacientes no está
contraindicado (excepto en aquellos con antecedentes de trastorno por consumo
de sustancias) y puede facilitar la mejoría clínica. 21
El TOC puede ser una enfermedad incapacitante con
complicaciones clínicamente significativas. Cuando el TOC está presente en un
paciente durante el período posparto, la amalgama de la nueva paternidad (con
sus factores estresantes y desafíos concomitantes) y los síntomas del TOC que
incluyen pensamientos intrusivos de dañar al bebé o miedo a dañarlo hacen que
el costo psicológico de la enfermedad sea aún más sustancial. En ese contexto,
una respuesta incompleta al tratamiento inicial con un ISRS o un ISRS en
combinación con TCC no es aceptable. Los datos sobre el uso de estrategias de
aumento específicamente para el TOC posparto son escasos 22 ; sin embargo, se
ha descrito el uso de agentes antipsicóticos complementarios (p. ej.,
quetiapina u olanzapina) y de los antidepresivos clomipramina y mirtazapina
para lograr una resolución más completa de los síntomas entre los pacientes que
previamente tuvieron una respuesta parcial. 23 Aunque el tratamiento del TOC
posparto sigue algoritmos farmacológicos y no farmacológicos relativamente
estándar utilizados fuera del período periparto, la disponibilidad de grupos de
apoyo para pacientes con TOC posparto (por ejemplo, grupos organizados por
Postpartum Support International) puede ser de gran valor, ya que dichos
pacientes enfrentan la novedad de la paternidad y la carga concurrente de los
síntomas del TOC.
Discusión sobre el manejo obstétrico y ginecológico
Para que las afecciones de salud mental periparto,
como el TOC posparto, se traten con éxito (es decir, que los síntomas remitan),
primero se debe reconocer clínicamente la afección de la paciente afectada y
diagnosticarla de manera provisional; posteriormente, se debe recomendar que la
paciente reciba tratamiento, seguido de la administración del tratamiento
apropiado y adecuado. Actualmente, existen profundas lagunas en la atención en
cada paso. Aunque faltan datos que respalden este proceso continuo de atención
para el TOC posparto, los datos metaanalíticos han demostrado que solo entre el
3 y el 5 % de las mujeres con depresión periparto logran la remisión de sus
síntomas depresivos. 24 Como fue el caso de esta paciente, los primeros pasos
en la cascada de atención de la salud mental periparto suelen estar a cargo de
médicos obstétricos.
Aunque las directrices profesionales han recomendado
desde hace tiempo que los médicos obstétricos realicen pruebas de detección de
la depresión periparto, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG, por sus siglas en inglés) recién hace poco comenzó a recomendar la
detección universal de los síntomas de ansiedad. 25 El enfoque importante,
aunque quizás miope, en la depresión periparto ha dejado lagunas en la forma en
que los médicos obstétricos abordan el diagnóstico diferencial en una paciente
con angustia emocional. En esta paciente, no se realizó un diagnóstico
provisional; específicamente, no se le realizó una evaluación para el trastorno
bipolar antes de iniciar el tratamiento con sertralina. El período posparto es
un momento de riesgo particularmente alto para un diagnóstico incidental de
trastorno bipolar, y el tratamiento con ISRS sin una evaluación adecuada de los
síntomas previos de trastorno bipolar puede conducir a manía o psicosis. 26 Se
necesitan enfoques para integrar sistemáticamente la detección del trastorno
bipolar en los flujos de trabajo clínicos de los médicos obstétricos.
En el caso de esta paciente, el equipo de atención
obstétrica le recetó un ISRS; sin embargo, muchos médicos obstétricos
manifiestan su incomodidad al prescribir psicofarmacoterapia debido a su falta
de capacitación en el uso de medicamentos psiquiátricos y sus preocupaciones
sobre las ramificaciones médico-legales de brindar un tratamiento que
posiblemente esté fuera de su ámbito de práctica directo. Sin embargo, la
relativa escasez de psiquiatras que se especializan en atención periparto hace
que la atención de salud mental durante ese período sea a menudo inaccesible.
El reconocimiento de la salud mental como un componente importante de la
atención integral de la salud reproductiva se refleja en una guía de práctica
clínica actualizada del ACOG, 27 que establece explícitamente que la
prescripción de medicamentos psiquiátricos para la depresión o la ansiedad está
dentro del ámbito de la práctica del médico obstétrico. Esta nueva afirmación
puede ayudar a estos médicos a iniciar la psicofarmacoterapia.
Aunque se inició la terapia con sertralina en esta
paciente, no está claro si había un sistema implementado para monitorear la
respuesta de la paciente. Un ejemplo de un sistema de este tipo son los modelos
integrados de salud conductual, como el modelo de atención colaborativa (
Figura 2 ). El modelo de atención colaborativa incorpora un administrador de
atención en las clínicas de obstetricia para coordinar la prestación de
atención centrada en la paciente y monitorear la respuesta de los síntomas,
bajo la supervisión de un psiquiatra especializado en atención periparto. Otro
recurso importante de los servicios de salud son los programas de acceso
psiquiátrico periparto. Estos programas implican una consulta integrada de
proveedor a proveedor para apoyar a los médicos obstétricos en su manejo de los
diagnósticos de salud mental y la planificación del tratamiento.
Figura 2. Diagrama esquemático de la integración de
recursos para apoyar la prestación adecuada de atención de salud mental
periparto.
Los modelos de salud conductual integrados, como el
modelo de atención colaborativa, pueden mejorar el acceso directo a la atención
de salud mental en las prácticas de atención periparto. Los administradores de
atención y los médicos obstétricos tienen acceso a programas de acceso
psiquiátrico periparto y al directorio de proveedores de Postpartum Support
International. Durante el período periparto, todas las personas deben estar
informadas sobre la línea directa nacional de salud mental materna, disponible
las 24 horas del día, los 7 días de la semana, así como sobre los recursos en
línea, incluidos los grupos de apoyo en línea gratuitos organizados por
Postpartum Support International. Por último, hay una gran cantidad de nuevos
recursos disponibles para apoyar la educación de los médicos obstétricos en la
prestación de atención de salud mental periparto. Las colaboraciones de calidad
periparto a nivel estatal pueden respaldar la puesta en práctica de esta
prestación de atención y su integración a través de proyectos de mejora de la
calidad. ACOG significa Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y AIM
Alianza para la Innovación en Salud Materna.
Seguimiento
La paciente continuó recibiendo atención en la clínica
de psiquiatría periparto y recibió una amplia psicoeducación sobre el TOC. Se
interrumpió el tratamiento con sertralina debido a molestias
gastrointestinales, se inició fluoxetina y se continuó con lorazepam según
fuera necesario. La paciente participó tanto en terapia individual con un
trabajador social en la clínica de obstetricia como en terapia grupal para
pacientes con TOC periparto.
La paciente también participó en un programa de
hospitalización parcial, que incluye atención psiquiátrica ambulatoria
intensiva diaria; durante este tiempo, se inició el tratamiento con olanzapina.
Posteriormente, la paciente tuvo una disminución de la ansiedad y el insomnio.
Además, participó en una terapia de exposición y prevención de respuesta, que
incluía cocinar con el bebé en la cocina y leer artículos de noticias sobre
enfermedades mentales posparto.
En una visita de seguimiento reciente, la paciente
informó que los pensamientos intrusivos son poco frecuentes, fugaces y solo
mínimamente angustiantes. Las conductas compulsivas se han resuelto y describió
un mejor estado de ánimo y un mejor sueño. Está creando un buen vínculo con su
nuevo bebé y se siente más segura de sí misma como madre. Renunció a su trabajo
para convertirse en madre y quedarse en casa.
Diagnostico final
Trastorno obsesivo compulsivo posparto.
Traducido de:
“A 30-Year-Old Woman with Postpartum Anxiety and
Intrusive Thoughts”
Authors: Samantha Meltzer-Brody, M.D., M.P.H., Lee S.
Cohen, M.D., and Emily S. Miller, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations
Published August 7, 2024
N Engl J Med 2024;391:550-557
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312735
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312735
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