martes, 20 de agosto de 2024

Mujer de 30 años con Ansiedad post parto y Pensamientos Intrusivos

Una mujer de 30 años fue evaluada en la clínica de psiquiatría de este hospital 4 semanas después del nacimiento de su primer hijo debido a ansiedad y pensamientos intrusivos.

La paciente (embarazo 1, parto 1) había tenido hipertensión gestacional, para la cual no había recibido medicación; por lo demás, su embarazo no había tenido complicaciones. Cuatro semanas antes de la evaluación actual, se puso de parto a las 39 semanas y 1 día de gestación y dio a luz a un niño sano de sexo masculino por parto vaginal espontáneo en la unidad de parto y alumbramiento de este hospital. El contacto piel con piel, en el que el bebé se coloca sobre el pecho desnudo de la madre, se inició inmediatamente después del nacimiento del bebé. Durante los dos días siguientes, la paciente se mostró comprometida e inquisitiva durante el asesoramiento y la educación posparto. Pudo iniciar la lactancia materna y parecía estar creando un vínculo apropiado con el bebé. El cuarto día de hospitalización, fue dada de alta y se fue a su casa.

En casa, la paciente amamantó al bebé, pero notó que no se prendía bien. Un día después del alta, la paciente llamó a la clínica de obstetricia de este hospital para solicitar asesoramiento sobre lactancia. También describió que tenía dificultades para dormir y se sentía ansiosa y nerviosa desde el parto. Se le recomendó que comenzara a extraerse leche materna además de amamantar. Se inició tratamiento con sertralina.

Tres semanas antes de la evaluación actual, la paciente volvió a llamar a la clínica de obstetricia para pedir consejo sobre el uso del extractor de leche. También le preocupaba que las dificultades con la lactancia materna estuvieran interfiriendo con el vínculo con el bebé, y notó que su presión arterial, que había medido con un monitor ambulatorio en casa, era de 164/101 mm Hg. Se le recomendó a la paciente que se hiciera una evaluación en la unidad de partos de este hospital.

En la evaluación, la paciente describió insomnio, ansiedad, dolor en los pezones, disminución del apetito y dolor de cabeza leve. No refirió visión borrosa ni dolor abdominal. La presión arterial era de 140/84 mm Hg y el pulso de 107 latidos por minuto. La paciente parecía preocupada y ansiosa. El resto del examen físico fue normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos fueron normales, al igual que el hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal y hepática. El análisis de orina fue normal. Se inició tratamiento con nifedipina para la hipertensión, junto con lorazepam según fuera necesario para la ansiedad. Se continuó el tratamiento con sertralina. La paciente fue dada de alta a su domicilio.

Al día siguiente, la paciente se despertó y le dijo a su marido: “No puedo seguir así. No puedo seguir con esto. No puedo despertarme sintiéndome así otra vez”. Llamó a la clínica de obstetricia y le indicaron que la llevaran a la unidad de partos. En la evaluación, la paciente afirmó que había dejado de amamantar debido al sangrado de los pezones y había comenzado a alimentar con fórmula. Se sentía agotada y “emocionalmente entumecida”, y a veces no podía recordar si había amamantado al bebé. Describió que se sentía sola, aislada, angustiada e incapaz de realizar la mayoría de las tareas de cuidado del niño. La madre de la paciente la había estado visitando a ella y a su marido para ayudarlos con el cuidado del niño.

La paciente informó que, durante el embarazo, había estado emocionada y se había sentido “lista y preparada”, aunque algo nerviosa por la anticipación del parto. No se había sentido traumatizada después del embarazo ni del parto, pero cuando regresó a casa, se sintió “atropellada por una tonelada de trenes”. Se despertaba con frecuencia durante la noche cuando el bebé hacía ruidos. Cuando el bebé estaba tranquilo, la paciente no podía dormir debido a los pensamientos acelerados y a la sensación de estar abrumada. Dijo: “La idea de ser la madre de este bebé por el resto de mi vida es demasiado para mí. No quiero hacer esto ahora ni por el resto de mi vida”. Agregó: “A veces desearía estar muerta”, pero no informó de ninguna ideación o plan suicida u homicida activo.

La paciente tenía antecedentes de insomnio intermitente y migrañas. Había tenido síntomas distímicos cuando era adolescente, cuando se mudó a los Estados Unidos desde América Central, y había tenido ansiedad generalizada leve y ansiedad al hablar en público durante la universidad, por lo que había tomado propranolol. No había tenido ideación suicida u homicida previa ni antecedentes de conductas autolesivas, y nunca había sido internada en un psiquiátrico ni había recibido tratamiento psiquiátrico intensivo. La paciente tomaba vitaminas prenatales, nifedipina y sertralina. También tomaba lorazepam según fuera necesario para la ansiedad, paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para los dolores de cabeza, y docusato para el estreñimiento. No se conocían alergias a medicamentos. Estaba de baja por maternidad de su trabajo como administradora y vivía en los suburbios de Nueva Inglaterra con su bebé y su marido. Se sentía segura y apoyada en el hogar. La paciente bebía alcohol rara vez y no fumaba tabaco ni consumía drogas ilegales. Su madre padecía migrañas, su padre hipertensión y ansiedad, su hermano ansiedad, su abuela materna cáncer hematológico y su abuela paterna hipertensión. Su abuelo materno había muerto de cáncer de pulmón y su abuelo paterno de un derrame cerebral.

El día de la evaluación actual, la paciente se presentó en este hospital para recibir atención con un psiquiatra. En la evaluación, la paciente dijo repetidamente: "El bebé es un buen bebé" y afirmó que no quería lastimar al bebé ni a otras personas; sin embargo, describió pensamientos intrusivos de apuñalar al bebé y tuvo alucinaciones visuales de ella misma sosteniendo un cuchillo. Observó que los pensamientos habían comenzado después del parto y se habían vuelto cada vez más vívidos y frecuentes. Causaban angustia y ansiedad y condujeron a episodios de llanto intenso, respiración rápida y sensación de temblor. Evitaba la cocina porque había cuchillos allí y había dejado de cocinar, una actividad que antes disfrutaba. La paciente no se sentía cómoda sosteniendo o alimentando al bebé debido a los pensamientos intrusivos no deseados y, por lo tanto, evitaba el contacto físico con él. Sin embargo, lo controlaba cada pocos minutos para asegurarse de que estuviera vivo y respirando y con frecuencia le preguntaba a su esposo si el bebé estaba bien. La paciente buscó repetidamente en Internet para asegurarse de que no actuaría según estos pensamientos. Se puso en contacto con otras madres a través de Internet y habló con su marido y su madre para asegurarse de que no era “una mala madre”. Sin embargo, no les había contado a ellas ni a sus médicos sobre los pensamientos intrusivos porque tenía miedo de que le arrebataran al bebé.

En el examen, la presión arterial era de 138/83 mmHg y el pulso de 68 latidos por minuto. La paciente estaba llorosa y parecía agotada. Su estado de ánimo era ansioso y disfórico, y su afecto era restringido y congruente con su estado de ánimo. No presentaba pensamiento desorganizado, contenido delirante ni alteraciones perceptivas.

Se realizó un diagnóstico.


Diagnóstico diferencial

La enfermedad psiquiátrica posparto es una de las complicaciones más comunes del parto. Los factores de riesgo incluyen antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica, primiparidad, estrés, resultados adversos del parto, trauma, poco apoyo de la pareja, embarazo no planificado y antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica. Sin embargo, a menudo es difícil determinar prospectivamente si una persona tiene riesgo de padecer una enfermedad psiquiátrica durante el período posparto. 1

La evaluación de una paciente con síntomas de enfermedad psiquiátrica posparto debe centrarse en tres tipos principales de síntomas. El primer tipo son los síntomas del estado de ánimo, que incluyen sentirse deprimido, triste o melancólico; la presencia de anhedonia; o evidencia de manía, pensamientos suicidas o pensamientos de daño al bebé. El segundo tipo son los síntomas de ansiedad, que incluyen la presencia de pensamientos rumiantes, imágenes intrusivas de daño particularmente enfocado al bebé, ansiedad generalizada, ataques de pánico o síntomas de estrés agudo si ha ocurrido un evento traumático. El tercer tipo son los síntomas psicóticos, que incluyen evidencia de alteración de la evaluación de la realidad, síntomas similares al delirio, pensamientos delirantes o alucinaciones. En esta paciente, el diagnóstico diferencial de enfermedad psiquiátrica posparto, en particular dado el grado de pensamiento obsesivo, incluye trastorno de ansiedad generalizada, pensamientos obsesivos normales que ocurren durante el período posparto y condiciones médicas coexistentes que causan enfermedad psiquiátrica, así como trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y psicosis posparto ( Figura 1 ). 2

 


Figura 1. Características del trastorno depresivo mayor posparto, el trastorno obsesivo-compulsivo y la psicosis.

 

Depresión post-parto

La depresión posparto, un episodio depresivo mayor que ocurre en el período posparto temprano, es el trastorno psiquiátrico periparto más común, y hay evidencia creciente de una asociación genética que es mayor que la del inicio de la depresión fuera del período periparto. 3 Sin embargo, la depresión posparto tiene una presentación clínica heterogénea, y los subtipos se pueden diferenciar mediante el examen del momento de aparición de los síntomas, la presencia de características clínicas distintivas (p. ej., el grado de ansiedad coexistente, agitación o pensamientos suicidas), enfermedad psiquiátrica concurrente y complicaciones obstétricas y del embarazo. 4

 

Trastorno obsesivo compulsivo

Una evaluación cuidadosa de los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , quinta edición (DSM-5), tanto para el trastorno depresivo mayor, con inicio en el período periparto, como para el TOC es un ejercicio importante al evaluar a esta paciente con enfermedad psiquiátrica posparto que incluye pensamiento obsesivo. 5 Es crucial distinguir los síntomas del TOC de las preocupaciones normales que tienen los padres sobre el bienestar de su hijo; tales pensamientos ocurren en la mayoría de las madres (34 a 65%) después del parto. 2 Se cree que tener preocupaciones sobre la seguridad de un niño es adaptativo y ayuda a proteger al bebé. Estas preocupaciones suelen ser temporales y no afectan el funcionamiento normal de la madre, ni interfieren con el cuidado apropiado del niño.

Es probable que el TOC se presente durante los años fértiles debido al efecto de las fluctuaciones hormonales reproductivas sobre la salud mental. Se ha observado que el TOC aparece en el momento del inicio de la menstruación y durante el período periparto.El período periparto, en particular, se ha asociado con un mayor riesgo de empeoramiento del TOC existente y de aparición de nuevos síntomas de TOC. 6 Las preocupaciones sobre la aparición de los síntomas de TOC durante el período periparto a menudo se centran en cualquier comportamiento que pueda provocar daño al bebé, incluidos los pensamientos agresivos de daño al bebé. La incidencia de TOC de nueva aparición en el embarazo varía del 2 al 22% y es similar a la del período posparto (del 2 al 24%). 6 Es común que los pacientes con TOC existente tengan un empeoramiento de los síntomas en el período periparto. Las obsesiones que comienzan durante el embarazo a menudo se centran en la contaminación y pueden ir acompañadas de compulsiones de limpiar o lavar. Por el contrario, las obsesiones que ocurren durante el período posparto probablemente se centren en prevenir el daño al bebé, con compulsiones de revisarlo. 6

 

Psicosis posparto

Además de la evaluación del estado de ánimo, la ansiedad y los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo que son comunes en el período posparto, también es vital considerar si esta paciente tiene psicosis posparto, una complicación del parto mucho menos común pero potencialmente devastadora. En estudios de registro basados ​​en la población sobre admisiones psiquiátricas después del parto, la incidencia informada de psicosis o manía posparto que se presentó por primera vez fue de 0,25 a 0,6 casos por cada 1000 nacimientos. 7 En total, entre el 20 y el 50% de las pacientes con psicosis posparto tendrán un solo episodio. Otras tendrán posteriormente episodios que ocurren fuera del período periparto, y dichos episodios generalmente conducen a un diagnóstico dentro del espectro bipolar. 7 Un predictor de psicosis posparto es la primiparidad. Por lo tanto, si la psicosis posparto no se desarrolla después del nacimiento del primer hijo, entonces el riesgo es mucho menor en un embarazo posterior. A diferencia de la depresión posparto, la psicosis posparto no está asociada con eventos vitales estresantes . 8

Para distinguir entre el TOC posparto y la psicosis posparto es necesario evaluar características diferenciadoras importantes. En las personas con TOC posparto, existe una percepción y conciencia de que los pensamientos son irracionales, indeseados y egodistónicos. Por lo general, la madre siente una ansiedad intensa por tener pensamientos obsesivos. En consecuencia, las madres con TOC posparto tienden a tomar enormes precauciones para evitar dañar a su bebé. 2 En cambio, las madres con psicosis posparto tienen una percepción marcadamente deteriorada y pueden mostrar síntomas compatibles con un delirio o trastorno bipolar, como una menor necesidad de dormir, delirios, alucinaciones, fuga de ideas o comportamiento agitado, hiperactivo o imprudente. La psicosis posparto se considera una emergencia psiquiátrica que a menudo implica la hospitalización psiquiátrica del paciente para garantizar la seguridad de la madre y el bebé. 2 Dado que esta paciente parecía tener una percepción adecuada y estaba marcadamente preocupada por evitar dañar a su bebé, es poco probable que tenga psicosis posparto.

 

Condiciones médicas coexistentes

También es importante evaluar a esta paciente para detectar posibles afecciones médicas coexistentes que podrían haber causado su enfermedad psiquiátrica, incluida anemia inducida por pérdida de sangre, hipertensión, infección o un trastorno de la tiroides u otro trastorno endocrinológico. Los trastornos autoinmunes de la tiroides se presentan en el 5 al 7% de las pacientes durante el período posparto, y la incidencia es mucho mayor (hasta un 20%) entre las pacientes con psicosis posparto. 7 La presencia de síntomas neurológicos (es decir, convulsiones, disminución de la conciencia, discinesia, síntomas motores evidentes o síntomas extrapiramidales) además de síntomas psicóticos sugiere la posibilidad de encefalitis antirreceptor de N -metil- d -aspartato. 7

Esta paciente cumple los criterios de TOC posparto. Es muy probable que también cumpla los criterios de trastorno depresivo mayor coexistente, con inicio en el período posparto. No tenemos el momento exacto para saber si tuvo 2 semanas de síntomas del estado de ánimo (lo que cumpliría los criterios del DSM-5), pero probablemente fue así, dada la cronología presentada.

Diagnóstico Presuntivo

Trastorno obsesivo-compulsivo posparto, muy probablemente con trastorno depresivo mayor coexistente.

 

Pruebas de diagnóstico

Esta paciente cumple los criterios del DSM-5 para el TOC. Para mayor claridad, cabe señalar que, a diferencia de los trastornos del estado de ánimo, en el DSM-5 no hay ningún factor que permita diagnosticar el TOC en el período periparto. No obstante, durante el primer mes del período posparto, la paciente tuvo pensamientos obsesivos, intrusivos y recurrentes de hacerle daño a su bebé, que eran egodistónicos; estos pensamientos se produjeron en ausencia de síntomas psicóticos. Los pensamientos no sólo le causaban angustia a la paciente, sino que también la atormentaban. También comprobaba compulsivamente que el bebé estuviera vivo y respirando. Pasaba horas al día buscando en Internet la confirmación de que no haría daño al bebé y buscaba la confirmación de su marido y su madre de que no era "una mala madre". Sus síntomas estaban claramente asociados con una angustia lo suficientemente importante como para cumplir los criterios de deterioro social, en particular con respecto a su nuevo papel maternal. La evaluación médica no reveló ninguna condición médica a la que se pudieran atribuir sus síntomas y el cuadro clínico no podía explicarse mejor por un trastorno psiquiátrico diferente.

Diagnostico clinico

Trastorno obsesivo-compulsivo con inicio en el periodo posparto.

 

Discusión sobre el manejo psiquiátrico

El tratamiento del TOC posparto implica comprender la necesidad de mitigar el tormento de las pacientes que tienen pensamientos intrusivos egodistónicos que se centran con frecuencia en la posibilidad de causar daño al recién nacido o tienen pensamientos paralizantes sobre el bienestar del bebé. Estos pensamientos provocan conductas como el pensamiento obsesivo y la comprobación constante del bienestar físico del bebé.

Si bien se dispone de datos sistemáticos fiables sobre el tratamiento farmacológico y no farmacológico del TOC fuera del período periparto, 9 las orientaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del TOC posparto son relativamente limitadas. Se han hecho algunos esfuerzos para evaluar las recomendaciones de mejores prácticas en relación con el tratamiento del TOC posparto, 10 pero no está claro hasta qué punto dichas prácticas deberían guiar el tratamiento.

En ausencia de evidencia que oriente el tratamiento específico del TOC periparto, el tratamiento del TOC posparto debe alinearse con el tratamiento del TOC en otros contextos, con algunas modificaciones dado el contexto posparto de los síntomas, que debe subrayarse. El grado de sufrimiento causado por los síntomas obsesivo-compulsivos no tratados o tratados de forma incompleta que ocurren en el período posparto puede ser sustancial; por lo tanto, para el beneficio tanto de la paciente como de la familia, el objetivo de las intervenciones de tratamiento debe ser la mejora de los síntomas. Hay datos sustanciales que respaldan el uso combinado de la terapia cognitivo-conductual (TCC) con la terapia de exposición y prevención de respuesta para el tratamiento de los síntomas del TOC fuera del período periparto 11-13 ; sin embargo, la justificación para el uso de la TCC como monoterapia de primera línea independiente para el TOC posparto es limitada, particularmente en pacientes más sintomáticos. La TCC con terapia de exposición y prevención de respuesta generalmente implica de 12 a 16 sesiones semanales para lograr una reducción clínicamente significativa de los síntomas, y no se ha demostrado la aceptabilidad y viabilidad de dicho tratamiento para una persona sintomática en el período posparto.

La disponibilidad de recursos de TCC en el área local de un paciente y el proceso de localización de dichos recursos pueden ser sumamente desafiantes y podrían ser aún más difíciles para una madre primeriza con TOC posparto, como se describe en esta paciente. A medida que la promesa de la TCC que se implementa a través de plataformas digitales se confirma cada vez más para los trastornos del espectro TOC, 14,15 su valor crítico en el contexto del TOC posparto puede hacerse realidad más plenamente en el futuro y puede mejorar el acceso a la atención para estos pacientes en un momento tan crítico.

Existen varios informes sobre el uso eficaz de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en mujeres con TOC posparto que datan de hace tres décadas 16-18 ; sin embargo, los datos acumulados de estos estudios carecen de suficiente rigor. Estos hallazgos contrastan con los amplios datos que respaldan el uso de ISRS en el tratamiento del TOC fuera del período periparto. 19 Dado que faltan datos que respalden la superioridad de un ISRS sobre otro en el manejo del TOC, se debe priorizar la monitorización estrecha de la aparición de efectos secundarios asociados con el uso de ISRS particulares. La historia de la respuesta de un paciente también puede guiar la selección de antidepresivos de esta clase. La dosis de ISRS para el tratamiento del TOC posparto debe basarse en datos obtenidos de estudios que han indicado que pueden requerirse dosis más altas. 20 En pacientes con TOC posparto, la ansiedad coexistente es común; El uso de benzodiazepinas adyuvantes como lorazepam o clonazepam en estos pacientes no está contraindicado (excepto en aquellos con antecedentes de trastorno por consumo de sustancias) y puede facilitar la mejoría clínica. 21

El TOC puede ser una enfermedad incapacitante con complicaciones clínicamente significativas. Cuando el TOC está presente en un paciente durante el período posparto, la amalgama de la nueva paternidad (con sus factores estresantes y desafíos concomitantes) y los síntomas del TOC que incluyen pensamientos intrusivos de dañar al bebé o miedo a dañarlo hacen que el costo psicológico de la enfermedad sea aún más sustancial. En ese contexto, una respuesta incompleta al tratamiento inicial con un ISRS o un ISRS en combinación con TCC no es aceptable. Los datos sobre el uso de estrategias de aumento específicamente para el TOC posparto son escasos 22 ; sin embargo, se ha descrito el uso de agentes antipsicóticos complementarios (p. ej., quetiapina u olanzapina) y de los antidepresivos clomipramina y mirtazapina para lograr una resolución más completa de los síntomas entre los pacientes que previamente tuvieron una respuesta parcial. 23 Aunque el tratamiento del TOC posparto sigue algoritmos farmacológicos y no farmacológicos relativamente estándar utilizados fuera del período periparto, la disponibilidad de grupos de apoyo para pacientes con TOC posparto (por ejemplo, grupos organizados por Postpartum Support International) puede ser de gran valor, ya que dichos pacientes enfrentan la novedad de la paternidad y la carga concurrente de los síntomas del TOC.

 

Discusión sobre el manejo obstétrico y ginecológico

Para que las afecciones de salud mental periparto, como el TOC posparto, se traten con éxito (es decir, que los síntomas remitan), primero se debe reconocer clínicamente la afección de la paciente afectada y diagnosticarla de manera provisional; posteriormente, se debe recomendar que la paciente reciba tratamiento, seguido de la administración del tratamiento apropiado y adecuado. Actualmente, existen profundas lagunas en la atención en cada paso. Aunque faltan datos que respalden este proceso continuo de atención para el TOC posparto, los datos metaanalíticos han demostrado que solo entre el 3 y el 5 % de las mujeres con depresión periparto logran la remisión de sus síntomas depresivos. 24 Como fue el caso de esta paciente, los primeros pasos en la cascada de atención de la salud mental periparto suelen estar a cargo de médicos obstétricos.

Aunque las directrices profesionales han recomendado desde hace tiempo que los médicos obstétricos realicen pruebas de detección de la depresión periparto, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recién hace poco comenzó a recomendar la detección universal de los síntomas de ansiedad. 25 El enfoque importante, aunque quizás miope, en la depresión periparto ha dejado lagunas en la forma en que los médicos obstétricos abordan el diagnóstico diferencial en una paciente con angustia emocional. En esta paciente, no se realizó un diagnóstico provisional; específicamente, no se le realizó una evaluación para el trastorno bipolar antes de iniciar el tratamiento con sertralina. El período posparto es un momento de riesgo particularmente alto para un diagnóstico incidental de trastorno bipolar, y el tratamiento con ISRS sin una evaluación adecuada de los síntomas previos de trastorno bipolar puede conducir a manía o psicosis. 26 Se necesitan enfoques para integrar sistemáticamente la detección del trastorno bipolar en los flujos de trabajo clínicos de los médicos obstétricos.

En el caso de esta paciente, el equipo de atención obstétrica le recetó un ISRS; sin embargo, muchos médicos obstétricos manifiestan su incomodidad al prescribir psicofarmacoterapia debido a su falta de capacitación en el uso de medicamentos psiquiátricos y sus preocupaciones sobre las ramificaciones médico-legales de brindar un tratamiento que posiblemente esté fuera de su ámbito de práctica directo. Sin embargo, la relativa escasez de psiquiatras que se especializan en atención periparto hace que la atención de salud mental durante ese período sea a menudo inaccesible. El reconocimiento de la salud mental como un componente importante de la atención integral de la salud reproductiva se refleja en una guía de práctica clínica actualizada del ACOG, 27 que establece explícitamente que la prescripción de medicamentos psiquiátricos para la depresión o la ansiedad está dentro del ámbito de la práctica del médico obstétrico. Esta nueva afirmación puede ayudar a estos médicos a iniciar la psicofarmacoterapia.

Aunque se inició la terapia con sertralina en esta paciente, no está claro si había un sistema implementado para monitorear la respuesta de la paciente. Un ejemplo de un sistema de este tipo son los modelos integrados de salud conductual, como el modelo de atención colaborativa ( Figura 2 ). El modelo de atención colaborativa incorpora un administrador de atención en las clínicas de obstetricia para coordinar la prestación de atención centrada en la paciente y monitorear la respuesta de los síntomas, bajo la supervisión de un psiquiatra especializado en atención periparto. Otro recurso importante de los servicios de salud son los programas de acceso psiquiátrico periparto. Estos programas implican una consulta integrada de proveedor a proveedor para apoyar a los médicos obstétricos en su manejo de los diagnósticos de salud mental y la planificación del tratamiento.

 


Figura 2. Diagrama esquemático de la integración de recursos para apoyar la prestación adecuada de atención de salud mental periparto.

Los modelos de salud conductual integrados, como el modelo de atención colaborativa, pueden mejorar el acceso directo a la atención de salud mental en las prácticas de atención periparto. Los administradores de atención y los médicos obstétricos tienen acceso a programas de acceso psiquiátrico periparto y al directorio de proveedores de Postpartum Support International. Durante el período periparto, todas las personas deben estar informadas sobre la línea directa nacional de salud mental materna, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, así como sobre los recursos en línea, incluidos los grupos de apoyo en línea gratuitos organizados por Postpartum Support International. Por último, hay una gran cantidad de nuevos recursos disponibles para apoyar la educación de los médicos obstétricos en la prestación de atención de salud mental periparto. Las colaboraciones de calidad periparto a nivel estatal pueden respaldar la puesta en práctica de esta prestación de atención y su integración a través de proyectos de mejora de la calidad. ACOG significa Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y AIM Alianza para la Innovación en Salud Materna.

 

Seguimiento

La paciente continuó recibiendo atención en la clínica de psiquiatría periparto y recibió una amplia psicoeducación sobre el TOC. Se interrumpió el tratamiento con sertralina debido a molestias gastrointestinales, se inició fluoxetina y se continuó con lorazepam según fuera necesario. La paciente participó tanto en terapia individual con un trabajador social en la clínica de obstetricia como en terapia grupal para pacientes con TOC periparto.

La paciente también participó en un programa de hospitalización parcial, que incluye atención psiquiátrica ambulatoria intensiva diaria; durante este tiempo, se inició el tratamiento con olanzapina. Posteriormente, la paciente tuvo una disminución de la ansiedad y el insomnio. Además, participó en una terapia de exposición y prevención de respuesta, que incluía cocinar con el bebé en la cocina y leer artículos de noticias sobre enfermedades mentales posparto.

En una visita de seguimiento reciente, la paciente informó que los pensamientos intrusivos son poco frecuentes, fugaces y solo mínimamente angustiantes. Las conductas compulsivas se han resuelto y describió un mejor estado de ánimo y un mejor sueño. Está creando un buen vínculo con su nuevo bebé y se siente más segura de sí misma como madre. Renunció a su trabajo para convertirse en madre y quedarse en casa.

Diagnostico final

Trastorno obsesivo compulsivo posparto.

 

Traducido de:

“A 30-Year-Old Woman with Postpartum Anxiety and Intrusive Thoughts”

Authors: Samantha Meltzer-Brody, M.D., M.P.H., Lee S. Cohen, M.D., and Emily S. Miller, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations

Published August 7, 2024

N Engl J Med 2024;391:550-557

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312735

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312735

 

 

References

 1. Bauer AE, Maegbaek ML, Liu X, et al.

Familiality of psychiatric disorders and

risk of postpartum psychiatric episodes: a

population-based cohort study. Am J Psy

chiatry 2018;175:783-91.

 2. Sharma V, Sommerdyk C. Obsessive

compulsive disorder in the postpartum

period: diagnosis, differential diagnosis

and management. Womens Health (Lond)

2015;11:543-52.

 3. Guintivano J, Byrne EM, Kiewa J, et al.

Meta-analyses of genome-wide associa

tion studies for postpartum depression.

Am J Psychiatry 2023; 180: 884-95.

 4. Postpartum Depression: Action To

wards Causes and Treatment (PACT) Con

sortium. Heterogeneity of postpartum

depression: a latent class analysis. Lancet

Psychiatry 2015;2:59-67.

 5. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders. 5th ed. Washington, DC:

American Psychiatric Association, 2013

(https://psychiatryonline.org/doi/book/

10.1176/appi.books.9780890425596).

 6. Hudepohl N, MacLean JV, Osborne

LM. Perinatal obsessive-compulsive dis

order: epidemiology, phenomenology, eti

ology, and treatment. Curr Psychiatry Rep

2022;24:229-37.

 7.

Bergink V, Rasgon N, Wisner KL.

Postpartum psychosis: madness, mania,

and melancholia in motherhood. Am J

Psychiatry 2016;173:1179-88.

 8. Di Florio A, Jones L, Forty L, et al.

Mood disorders and parity — a clue to the

aetiology of the postpartum trigger. J Af

fect Disord 2014; 152-154:334-9.

 9. Koran LM, Hanna GL, Hollander E,

Nestadt G, Simpson HB, American Psy

chiatric Association. Practice guideline for

the treatment of patients with obsessive

compulsive disorder. Am J Psychiatry

2007;164:Suppl 7:5-53.

 10. Mulcahy M, Long C, Morrow T,

Galbally M, Rees C, Anderson R. Consen

sus recommendations for the assessment

and treatment of perinatal obsessive

compulsive disorder (OCD): a Delphi

study. Arch Womens Ment Health 2023;

26:389-99.

 11. Fisher PL, Wells A. How effective are

cognitive and behavioral treatments for

obsessive-compulsive disorder? A clinical

significance analysis. Behav Res Ther

2005;43:1543-58.

 12. Nakatani E, Nakagawa A, Nakao T, et

al. A randomized controlled trial of Japa

nese patients with obsessive-compulsive

disorder — effectiveness of behavior ther

apy and fluvoxamine. Psychother Psycho

som 2005;74:269-76.

 13. Rothbaum BO, Shahar F. Behavioral

treatment of obsessive-compulsive disor

der in a naturalistic setting. Cognit Behav

Pract 2000;7:262-70.

 14. Weingarden H, Garriga Calleja R,

Greenberg JL, et al. Characterizing ob

served and effective behavioral engage

ment with smartphone cognitive behav

ioral therapy for body dysmorphic disorder:

a methods roadmap and use case. Inter

net Interv 2023;32:100615.

 15. Wilhelm S, Weingarden H, Greenberg

JL, et al. Efficacy of app-based cognitive

behavioral therapy for body dysmorphic

disorder with coach support: initial ran

domized controlled clinical trial. Psycho

ther Psychosom 2022;91:277-85.

 16. Brakoulias V, Viswasam K, Dwyer A,

Raine KH, Starcevic V. Advances in the

pharmacological management of obses

sive-compulsive disorder in the postpartum

period. Expert Opin Pharmacother 2020;

21:163-5.

 17. Brandes M, Soares CN, Cohen LS.

Postpartum onset obsessive-compulsive

disorder: diagnosis and management.

Arch Womens Ment Health 2004; 7: 99-110.

 18. Sichel DA, Cohen LS, Dimmock JA,

Rosenbaum JF. Postpartum obsessive com

pulsive disorder: a case series. J Clin Psy

chiatry 1993;54:156-9.

 19. Goodman WK. Obsessive-compulsive

disorder: diagnosis and treatment. J Clin

Psychiatry 1999;60:Suppl 18:27-32.

 20. Pittenger C, Bloch MH. Pharmaco

logical treatment of obsessive-compulsive

disorder. Psychiatr Clin North Am 2014;

37:375-91.

 21. Gale C, Glue P, Guaiana G, Coverdale

J, McMurdo M, Wilkinson S. Influence of

covariates on heterogeneity in Hamilton

Anxiety Scale ratings in placebo-controlled

trials of benzodiazepines in generalized

anxiety disorder: systematic review and

meta-analysis. J Psychopharmacol 2019;

33:543-7.

 22. Misri S, Milis L. Obsessive-compul

sive disorder in the postpartum: open-label

trial of quetiapine augmentation. J Clin

Psychopharmacol 2004;24:624-7.

 23. Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen

RM, et al. Augmentation of serotonin

reuptake inhibitors in refractory obses

sive-compulsive disorder using adjunctive

olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin

Psychiatry 2004;65:565-8.

 24. Cox EQ, Sowa NA, Meltzer-Brody SE,

Gaynes BN. The perinatal depression

treatment cascade: baby steps toward im

proving outcomes. J Clin Psychiatry 2016;

77:1189-200.

 25. Screening and diagnosis of mental

health conditions during pregnancy and

postpartum: ACOG clinical practice guide

line no. 4. Obstet Gynecol 2023; 141: 1232

61.

 26. Jones I, Craddock N. Bipolar disor

der and childbirth: the importance of

recognising risk. Br J Psychiatry 2005;

186:453-4.

 27. Treatment and management of men

tal health conditions during pregnancy

and postpartum: ACOG clinical practice

guideline no. 5. Obstet Gynecol 2023; 141:

1262-88.

lunes, 19 de agosto de 2024

Casos Clínicos: Varón de 36 años con SIDA, fiebre y lesiones cutáneas generalizadas.







Dr Buenas noches.  Le saludo desde Lima- Perú. Paciente varón de 36 años con Dx. VIH en abandono de TAR hace 4 años. Con antecedentes de Tuberculosis pulmonar MDR en tratamiento incompleto hace 3 años. Ingresa con lesiones desde hace 8 meses aprox las cuales han ido en incremento durante la hospitalización por inmunosupresión se realiza fondo de ojo evidenciando lesión oftálmica compatible con Retinitis por candida; por completar estudios se realiza Punción lumbar siendo diagnóstico cin Neurocriptococosis actualmente en fase de consolidación.  Las lesiones qué le muestran han ido en incremento sin ninguna mejoría y actualmente cursando febril. Aún pendiente los resultados de biopsias de la lesión. Agradezco su guía y su ayuda. Saludos cordiales desde Perú una fiel admiradora dr su trabajo Doctor!




Dra. Mayra Peláez.

Lima Perú.

 


Opinión: Se trata de un cuadro generalizado de compromiso dermatológico por lesiones redondas u ovales de aspecto nódulo ulcerativas, con componentes proliferativos en algunas de ellas. Creo que hay que tener en cuenta el contexto del paciente, donde uno tiene alta sospecha de severo inmunocompromiso, dado la suspensión del TAR hace 4 años. En los pacientes con SIDA en estadios avanzados de enfermedad, nos hemos acostumbrado a que la expresión de las enfermedades, especialmente infecciosas y neoproliferativas, no tienen el aspecto que vemos en pacientes con inmunidad normal. Por lo tanto, si bien uno puede especular al momento de plantear hipótesis diagnósticas, basado en casos vistos anteriormente, el diagnóstico definitivo muy frecuentemente nos sorprende al recibir los resultados. Por lo tanto, siempre deben tomarse muestras de la lesión (en este caso probablemente de varias de ellas), en la primera consulta, para investigaciones bacteriológicas, micobacteriológicas, micológicas, anatomopatológicas, estudios de PCR cuando corresponda, además por supuesto de solicitar estudios serológicos y humorales generales ad hoc. No es infrecuente también que estos pacientes puedan tener más de una etiología involucrada en la expresión fenotípica de las lesiones. Una vez escuché decir a un experto, que estos pacientes (referido al aspecto microbiológico), suelen “tener un zoológico”.  Sin embargo, siempre la observación de una enfermedad, especialmente dermatológica, evoca en el médico experiencias anteriores y que hacen que uno exprese sin filtro su opinión. En este caso, el paciente me recuerda un caso que vimos hace un tiempo en la sala de sífilis maligna, muy similar a esta presentación generalizada. La “sífilis maligna” es una forma de presentación de la sífilis secundaria, que adopta la forma nódulo ulcerativa febril muy similar a la que presenta este paciente. Sin embargo, esto puede también verse en papulosis linfomatoide, PLEVA, criptococosis, coccidioidomicosis, varicela zóster generalizado, herpes simples, eritema multiforme, micobacterias atípicas etcétera en pacientes con SIDA en estadios avanzados.

Sería importante doctora, que nos comparta el resultado de los estudios una vez arribado a la resolución del caso y a un diagnóstico definitivo. 


A continuación voy a dejar un enlace que siempre consulto frente a rash en un paciente febril con SIDA.

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2011/07/fiebre-y-rash-en-pacientes-infectados.html


  •   La Dra Peláez agregó este texto, una vez publicado el caso:

"Se le realizó biopsia con tinción para descarte de tuberculosis e infecciones fúngicas todo salio negativo. Cuenta con cultivos, GenXpert y Bks negativos motivo por el cual no se le da el pase para reinicio de antituberculosos"



 

domingo, 18 de agosto de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 26 años con erupción en región anterior de tórax y miembros superiores de 20 años de evolución.

 




Hola Dr buenos días le escribo desde santa Barbara Honduras para solicitar ayuda sobre este caso que me encuentro al llegar a mi servicio social. Es sobre una paciente de 26 años con historias de lesiones en tórax y miembros superiores de 20 años de evolución la cual ya estado siendo tratada con cremas de hidrocortisona prednisona de 5mg cada dia mas inyecciones de hidrocortisona semanalmente sin buscar ayuda de médico especialista lo cual ya se convirtió en costumbre. Muchas gracias



Dr. Josue Cordón.

Santa Bárbara, Honduras.

 

 

 

 

Opinión: Desde el punto de vista descriptivo podemos decir que esta paciente presenta una dermopatía crónica, caracterizada por zonas de aspecto eccematoso, con algunas costras que por probable rascado, lo que hace sospechar la naturaleza pruriginosa del trastorno. Como dato importante en la interpretación y la generación de hipótesis diagnósticas está la localización de las lesiones en zonas expuestas al sol, como son la región anterosuperior del tórax, el borde externo de los miembros superiores y el dorso de las manos. Por lo que creo podríamos hablar de un TRASTORNO DE FOTOSENSIBILIDAD o FOTODERMATOSIS. Los trastornos de fotosensibilidad consisten en una respuesta anormal frente a exposición a la radiación ultravioleta (UV) o la luz visible. La mayoría de las fotodermatosis son idiopáticas, y entre las que podríamos considerar en esta paciente es la ERUPCIÓN POLIMORFA LUMÍNICA, el PRURIGO ACTÍNICO, la DERMATITIS ACTÍNICA CRÓNICA y la URTICARIA SOLAR. La erupción polimorfa lumínica es la fotodermatosis idiopática más común y a veces se la denomina coloquialmente "intoxicación solar" o "alergia solar". El prurigo actínico, también conocido como prurigo de verano de Hutchinson, o erupción polimorfa lumínica familiar o hereditaria comparten muchas similitudes con la erupción polimorfa lumínica de la que se considera una variante de la misma. También frente a un paciente con fotosensibilidad hay que considerar muchas otras causas como por ejemplo la FOTOSENSIBILIDAD INDUCIDA POR DROGAS. La mayoría de las drogas utilizadas en Medicina Interna pueden producir fotosensibilización entre ellas las tetraciclinas (sobre todo doxiciclina), las sulfas, la hidroclorotiazida, metformina, AINES etcétera. También hay que considerar la fotosensibilidad debida a agentes endógenos como las PORFIRIAS, y las dermatosis fotoexacerbadas, como el LUPUS ERITEMATOSO, la PELAGRA, DERMATOMIOSITIS etcétera.

En cuanto al manejo de estos cuadros lógicamente depende de la causa. La erupción polimorfa lumínica y el prurigo actínico, la protección solar es la piedra angular del tratamiento. Los corticosteroides tópicos pueden ofrecer un alivio adicional para algunos pacientes; así como la aplicación tópica del inhibidor tópico de calcineurina tacrolimus, que es eficaz en pacientes con enfermedad más leve. Los glucocorticoides orales pueden mejorar temporalmente los síntomas durante las exacerbaciones agudas. La fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB) o psoraleno más luz ultravioleta A (PUVA) es una opción terapéutica en pacientes con síntomas persistentes.

----------

Transcribo textualmente un comentario vertido en nuestro grupo de Facebook, del Profesor Eduardo Fonseca Capdevila, que es una autoridad mundial en Dermatología, y que me pareció muy interesante:

 

“Excelente planteamiento del Dr. Juan Pedro Macaluso. Con los datos disponibles, una porfiria es una opción imprescindible de descartar, así como su asociación a hepatitis C. Con una evolución tan larga es raro que no se hubiera detectado un desencadenante farmacológico o laboral, pero a veces son responsables productos utilizados de forma discontinua, por ejemplo para sulfatar cultivos. Por exclusión, muchos de estos casos de etiquetan de prurigo actínico o erupción lumínica polimorfa”

 

sábado, 17 de agosto de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 54 años con rash eritematoescamoso en piernas de 1 mes de evolución




Dr buen día, de Lima Perú, le tengo una consulta. Acudió a consulta paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de HTA, dislipidemia, gastritis crónica, quien desde hace 1 mes aproximadamente comenzó a presentar las lesiones mostradas en las imágenes. Primero empezó en el dorso del pie izquierdo posteriormente a ambos miembros inferiores y a nivel de muslo izquierdo. No refiere dolor y escaso prurito. No fiebre ni síntomas sistémicos, no debilidad. Trabaja como ama de casa, y no estuvo tomando fármacos, solo estuvo consumiendo la moringa. Al examen no se evidenció alteración salvo las lesiones. Cuales serian los diagnósticos más probables. Gracias.

 

Dr. Félix López.

Lima. Perú

 

 

 

Opinión: Esta paciente presenta múltiples lesiones que se han ido instalando en forma aditiva desde hace 1 mes, la mayoría de ellas redondeadas u ovales, bastante bien delimitadas de la piel normal y de superficie eritematoescamosas. La lesión más importante, es la primera en aparecer y que se localiza en dorso de pie izquierdo. Las lesiones y la piel en general presentan importante xerosis, y la superficie de las lesiones es hiperqueratósica, descamativa con marcas de la piel de aspecto liquenificado lo que sugiere importante prurito. Un diagnóstico a considerar es ECCEMA NUMULAR o DERMATITIS NUMULAR. El eccema numular (por su aspecto en monedas), es en realidad una descripción de una presentación que puede verse en muchas enfermedades diferentes, incluidas la DERMATITIS ATÓPICA, la DERMATITIS DE CONTACTO y el ECCEMA ASTEATÓTICO.  Se han informado muchos factores precipitantes, incluida la piel seca, las alergias de contacto, el clima (particularmente en invierno), los problemas nutricionales y el estrés emocional así como también infección, como por  H. pylori  y giardiasis entre otros. La importante xerosis que suele preceder a la presentación del eccema numular, tendría un papel en la fisiopatología del cuadro a través de una disfunción de la barrera lipídica epidérmica y una respuesta inmunológica. La sequedad de la piel provoca una "fuga" de la barrera lipídica epidérmica; esto permite que los alérgenos y bacterias ambientales penetren en la piel e induzcan una respuesta inmune alérgica o irritante. Hay medicamentos que se asocian al eccema numular, que son todos aquellos que pueden producir sequedad de la piel, en particular los diuréticos y las estatinas, pero también interferón y ribavirina utilizados en el tratamiento de la hepatitis C, el mercurio de las amalgamas dentales (ya que se postula que la hipersensibilidad a los metales en la boca es suficiente para impulsar una respuesta inmune que da como resultado placas numulares cutáneas). La colonización de la piel con Staphylococcus aureus se ha descrito tanto en la piel lesionada como en las fosas nasales de pacientes y sus contactos cercanos. La “moringa”, que ha estado consumiendo la paciente, es una planta originaria de India, de la que se consume tanto la raíz como las hojas, las semillas y el resto de la planta, que tiene propiedades nutricionales, ya que contiene grandes cantidades de proteína, aceite, ácido ascórbico, compuestos estrogénicos, β-sitosterol, hierro, calcio, fósforo, cobre, vitaminas A, B y C, entre otros. Los argumentos esgrimidos para su uso es su efecto beneficioso en la prevención de osteoporosis (por su alto aporte de calcio), protección cardiovascular, efectos beneficiosos en la hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, en reducir la inflamación, tratamiento de úlceras (cuando se usa en forma tópica), así como para tratar el insomnio. Se han descripto efectos adversos del uso de moringa especialmente a nivel de la función hepática y renal, abortos, alteración de parámetros hematológicos, diarrea, insomnio y litiasis. Si bien no se recogen efectos adversos frecuentes a nivel cutáneo, se han descripto raramente casos de urticaria, síndrome de Stevens Johnson y un caso de “toxidermia por moringa”. Ninguno de estos efectos adversos descriptos se parece a la dermopatía que presenta esta paciente, aunque obviamente se sugiere suspender toda medicación o uso de medicinas alternativas frente a un cuadro de difícil explicación, sobre todo si las fechas de iniciación del consumo preceden o coinciden con la aparición de las lesiones cutáneas.

En cuanto a los diagnósticos diferenciales del eccema numular, en este caso habría que considerar una PÚRPURA PIGMENTARIA PROGRESIVA DE SCHAMBERG, una TIÑA CORPORIS, y por lo tanto realizar un raspado de las lesiones para estudio con OHK. PSORIASIS EN PLACAS, debe ser considerada frente a lesiones eritematoescamosas y podría estar considerada la biopsia para descartar el diagnóstico de acuerdo al criterio médico. La PITIRIASIS ROSADA a veces puede simular eccema numular, y en este caso, la lesión inicial del dorso del pie podría ser la llamada “placa heráldica”, pero en tal caso sería de localización muy atípica, lo mismo que la limitación a miembros inferiores de la distribución del rash. Si hubiese estado tomando medicamentos (especialmente tiazidas, bloqueantes cálcicos, IECA, terbinafina etcétera), se podría pensar en LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, aunque existen causas idiopáticas por lo que tampoco puede descartarse.

En cuanto al manejo del eccema numular, la hidratación de la piel es el factor más importante en el tratamiento. El primer paso de la terapia es el uso de cremas, lociones o ungüentos hipoalergénicos y sin fragancia. El objetivo del tratamiento es la rehidratación de la piel, la reparación de la barrera lipídica epidérmica, la reducción de la inflamación y el tratamiento de cualquier infección. Los medicamentos y emolientes se absorben mejor humedeciendo primero la piel. Los baños o duchas tibias o frías reducen la picazón y ayudan a rehidratar la piel. Los tratamientos con envolturas húmedas suelen ser útiles. Se trata de humedecer la piel con agua tibia hasta que esté bien hidratada (normalmente 10 min). Luego se aplica abundantemente un ungüento de vaselina o esteroides, seguido de oclusión durante 1 hora con un pijama húmedo o un traje de sauna no transpirable. Los esteroides son la terapia más utilizada para reducir la inflamación. Las lesiones menos eritematosas y menos pruriginosas pueden tratarse con esteroides de baja potencia (clase III-VI). Las lesiones muy inflamadas con eritema intenso, vesículas y prurito requieren preparaciones de alta potencia (clase I-II). La penetración del medicamento se mejora mediante la oclusión y/o remojo previo en una tina de agua corriente seguido inmediatamente (sin secar) de la aplicación de la pomada que contiene esteroides. Los ungüentos suelen ser más eficaces que las cremas porque son más oclusivos, forman una barrera entre la piel y el medio ambiente y retienen el agua de forma más eficaz en la piel. Sin embargo, es más probable que los pacientes utilicen una formulación en crema; la educación y la discusión son claves para el cumplimiento del paciente. Los moduladores inmunitarios tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) también reducen la inflamación,  y se pueden iniciar unos días después del esteroide tópico para disminuir el riesgo de una sensación de ardor que puede ocurrir cuando se aplica sobre la piel extremadamente irritada. Otros tratamientos tópicos actualmente aprobados para la dermatitis atópica pueden ser útiles, incluidos crisaborol y ruxolitanib tópico, aunque faltan datos específicos para el eccema numular.