En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 58 años se presentó al servicio de
urgencias con disnea y disfagia que empeoraban progresivamente. Sus síntomas
habían comenzado 22 meses antes, cuando había desarrollado disnea de esfuerzo.
No había tenido antecedentes de una enfermedad ni un período prolongado de
inmovilización. Después de que los síntomas habían estado presentes durante 6
meses, la paciente vio a un neumólogo. Las pruebas de función pulmonar
mostraron una capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono (26%
del valor previsto cuando se ajusta para la hemoglobina), así como una
capacidad pulmonar total reducida, capacidad vital y volumen residual (63%, 57%
y 74% de los valores previstos, respectivamente). La angiografía por tomografía
computarizada (TC) del tórax mostró embolias agudas extensas en ambos pulmones
con evidencia de dilatación del ventrículo derecho ( Figura 1 ). Fue ingresada
en el hospital, donde un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción
ventricular derecha y una presión sistólica ventricular derecha estimada de 42
mmHg (normal, <36 mmHg). El nivel de propéptido natriurético tipo B
(NT-proBNP) N-terminal fue de 2522 pg por mililitro (rango de referencia,
<300), y el nivel de troponina I fue normal. El cateterismo cardíaco derecho
y las terapias avanzadas se pospusieron porque su condición permaneció
hemodinámicamente estable, y fue dada de alta mientras recibía apixabán; su
disnea disminuyó sustancialmente. La presencia de anticoagulante lúpico se
confirmó en pruebas repetidas realizadas más de 12 semanas después (después de
que no había tomado apixabán durante 1 semana). No se identificaron anticuerpos
contra la β 2 -glicoproteína 1 y anticardiolipina y mutaciones del factor V
Leiden y del gen de la protrombina. Los niveles de proteína C y proteína S y la
actividad de la antitrombina III fueron normales. Recibió un diagnóstico de
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se le ofreció terapia con warfarina,
pero se continuó con apixabán dada su condición clínicamente estable.
FIGURA 1. Angiografía por TC del tórax en la
presentación inicial.
El panel A muestra el émbolo pulmonar más proximal en
la arteria lobar inferior derecha (flecha). Otras imágenes (no se muestran
aquí) mostraron émbolos pulmonares adicionales en ambos pulmones. No se
observaron membranas arteriales pulmonares ni estenosis ni anomalías
parenquimatosas pulmonares. La arteria pulmonar principal no estaba dilatada.
El panel B muestra evidencia de tensión en el lado derecho del corazón, con una
relación entre el diámetro del ventrículo derecho (VD) y el diámetro del
ventrículo izquierdo (VI) de 1,2 (una relación >1,0 indica un hallazgo
anormal).
Ponente
La disnea de la paciente puede atribuirse a sus
extensas embolias pulmonares y al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se
puede observar una capacidad de difusión reducida de monóxido de carbono y de
volúmenes pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica e infarto pulmonar, pero la magnitud de la reducción observada en esta
paciente es inusual y puede sugerir un proceso restrictivo o neuromuscular
superpuesto. El diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
requiere la presencia de trombosis junto con la presencia de anticoagulante
lúpico, anticuerpos β 2 -glicoproteína 1 o anticuerpos anticardiolipina (o una
combinación de estas tres variables), que deben confirmarse con pruebas
repetidas después de al menos 12 semanas. Apixabán (y otras terapias
anticoagulantes orales directas) pueden conducir a un resultado falso positivo
en las pruebas de anticoagulante lúpico y, por lo tanto, se deben realizar
pruebas repetidas cuando el paciente no esté tomando apixabán, como en este
caso. Aunque la warfarina es el agente profiláctico tradicional para el
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el apixabán es una alternativa
razonable en ausencia de pruebas antifosfolípidos triple positivas.
Evolución
En el año posterior a la hospitalización, la disnea de
la paciente disminuyó; sin embargo, desarrolló disfagia para líquidos, pero no
para sólidos. También tenía fatiga con actividades como cepillarse los dientes
y hacer la cama. Ambos síntomas empeoraron progresivamente a lo largo de varios
meses. Se programó una evaluación ambulatoria; sin embargo, su disnea empeoró
sustancialmente y acudió al departamento de emergencias aproximadamente 16
meses después de su hospitalización inicial.
Ponente
La disfagia causada por lesiones obstructivas suele
provocar primero dificultad para ingerir sólidos, mientras que la disfagia
causada por disfunción neuromuscular provoca primero dificultad para ingerir
líquidos. Aunque hay excepciones, la primera preocupación sería un proceso
neurológico primario, que también podría explicar la fatiga por el esfuerzo y
las pruebas de función pulmonar anormales. La localización neurológica de la
disfagia es un desafío porque puede abarcar todo el neuroeje, desde la corteza
hasta los músculos faríngeos.
Evolución
Entre sus antecedentes médicos destacaba un trastorno
esquizoafectivo. No tenía antecedentes de tromboembolia venosa ni abortos
espontáneos recurrentes. Sus medicamentos incluían clozapina, 500 mg al día;
fluvoxamina, 200 mg al día; clonazepam, 0,25 mg dos veces al día; apixabán, 5
mg dos veces al día; y aspirina, 81 mg al día. Las dosis de clozapina y
fluvoxamina se habían mantenido estables durante muchos años. No tenía ninguna
alergia. Tenía antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes al año, pero había
dejado de fumar cuando tenía 32 años. Informó que no bebía alcohol ni consumía
drogas recreativas. Entre sus antecedentes familiares destacaba que su madre
había tenido una trombosis venosa profunda mientras tomaba anticonceptivos
orales. La paciente vivía con su marido en Massachusetts.
Ponente
Dado su síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la
embolia pulmonar recurrente ocupa un lugar destacado en el diagnóstico
diferencial para explicar el empeoramiento de la disnea. En raras ocasiones se
han notificado casos de anticoagulante lúpico y miocarditis en personas que
toman clozapina. Sin embargo, la miocarditis asociada con la clozapina suele
aparecer en las primeras 8 semanas tras el inicio del tratamiento con el
fármaco, lo que no ocurrió en esta paciente.
Evolución
En el examen físico, la paciente estaba afebril; su
frecuencia cardíaca era de 92 latidos por minuto, presión arterial de 125/84 mm
Hg y saturación de oxígeno del 85% mientras respiraba aire ambiente. Tenía
taquipnea y en la auscultación, roncus dispersos estaban presentes en ambos
pulmones, sin sibilancias ni estertores. Un examen cardíaco mostró un ritmo
regular sin soplos, roces o galopes. Había distensión venosa yugular. No había
edema, erupción cutánea ni hinchazón ni dolor en las articulaciones. Su estado
mental era normal. Tenía disartria leve sin afasia. Los movimientos de los
músculos extraoculares eran completos. No había ptosis en reposo ni con una
mirada sostenida hacia arriba, y no había otras anomalías de los nervios
craneales. Un examen motor fue notable por debilidad en la flexión del cuello y
en la abducción del hombro y la flexión de la cadera en ambos lados, sin
fatigabilidad después de la abducción repetitiva del hombro. No había déficits
sensoriales y la prueba cerebelosa con señalar con el dedo a la nariz fue
normal. Los reflejos osteotendinosos eran normales.
Ponente
La paciente presenta insuficiencia respiratoria
hipoxémica con signos de presión de llenado elevada en el lado derecho del
corazón, pero sin evidencia de insuficiencia cardíaca en el lado izquierdo. El
examen neurológico es anormal, con debilidad axial y simétrica de la extremidad
proximal, un patrón clínicamente compatible con una miopatía o un trastorno de
la unión neuromuscular. La ausencia de ptosis, oftalmoparesia y fatigabilidad
por activación muscular sostenida hace que un trastorno de la unión
neuromuscular (como miastenia grave o síndrome miasténico de Lambert-Eaton) sea
menos probable, pero no descarta este diagnóstico. La recurrencia de embolias
pulmonares sigue siendo una de las principales causas del diagnóstico
diferencial para explicar su descompensación respiratoria, pero el examen
neurológico anormal sugiere que su disnea puede verse exacerbada por la
debilidad diafragmática neuromuscular.
Evolución
El perfil metabólico completo no mostró nada
destacable. El recuento de glóbulos blancos fue de 13.800 por microlitro con un
diferencial normal, el hematocrito fue del 45% y el recuento de plaquetas fue
de 362.000 por microlitro. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa
fueron negativas para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo y
las influenza A y B. El paciente dio negativo en las pruebas de anticuerpos
contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y tipo 2. El nivel de
NT-proBNP fue de 4366 pg por mililitro (normal, <125); los niveles seriados
de troponina de alta sensibilidad fueron normales. El nivel de tirotropina, el
nivel de hemoglobina glucosilada y el panel lipídico fueron normales. El nivel
de creatina quinasa fue de 137 U por litro (rango normal, 35 a 145) y el nivel
de aldolasa fue de 6,9 U por litro (rango normal, 1,0 a 7,5). Los niveles de
vitamina B 12 , cobre, zinc y hierro, así como la capacidad total de unión al
hierro, fueron normales. No se detectaron anticuerpos que se unieran al
receptor de acetilcolina, que los bloquearan ni que los modularan. La
electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación mostró una gammapatía
monoclonal IgM- λ .
Ponente
El diagnóstico diferencial de su debilidad sigue
siendo amplio. Aunque la presencia de anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina es muy específica de la miastenia grave, no es lo suficientemente
sensible para descartar el diagnóstico. La ausencia de anomalías sensoriales y
los reflejos osteotendinosos normales contradicen la idea de una neuropatía
periférica o motora. Las miopatías pueden ser causadas por mecanismos tóxicos,
monogénicos o inmunomediados. Las causas de las miopatías tóxicas incluyen estatinas,
alcohol, glucocorticoides y otros medicamentos anfifílicos (p. ej.,
hidroxicloroquina y amiodarona), ninguno de los cuales estaba presente en este
caso; además, no se esperaría insuficiencia respiratoria con miopatías tóxicas.
Se podrían considerar las miopatías monogénicas, como las distrofias
musculares, las miopatías congénitas y las miopatías metabólicas (p. ej.,
enfermedad de Pompe), aunque el inicio tardío y la rápida progresión de los
síntomas hacen que estos diagnósticos sean poco probables. El nivel normal de
creatina quinasa es incompatible con la miopatía autoinmune necrotizante, pero
la miopatía inflamatoria (p. ej., dermatomiositis, síndrome antisintetasa y
miopatía por cuerpos de inclusión) y la miopatía amiloide siguen siendo parte del
diagnóstico diferencial. Sin embargo, la miopatía amiloide generalmente se
asocia con gammapatía IgA o IgG en lugar de gammapatía IgM, que estaba presente
en este caso, y un nivel bajo de creatina quinasa es altamente atípico en la
miopatía por cuerpos de inclusión con compromiso diafragmático. La miopatía
nemalínica esporádica de aparición tardía, otra miopatía inflamatoria rara,
también es posible y a menudo se asocia con un nivel de creatina quinasa normal
o bajo; también se asocia frecuentemente con una gammapatía monoclonal (aunque
se han notificado casos que han involucrado IgG). El examen físico no reveló
hallazgos sugestivos de dermatomiositis (como una erupción en heliotropo
alrededor de los ojos o una decoloración rojo-púrpura en la parte superior del
pecho y la espalda, conocida como el signo del chal) o síndrome antisintetasa
(como hallazgos radiográficos de enfermedad pulmonar intersticial o manos de
mecánico), y el patrón de afectación neuromuscular es inconsistente con el que
se observa típicamente en la miopatía por cuerpos de inclusión (p. ej.,
flexores profundos de los dedos más débiles que los flexores superficiales de
los dedos y extensores de la rodilla más débiles que los flexores de la cadera,
con debilidad que a menudo es asimétrica).
Evolución
La angiografía por TC de tórax mostró enfermedad del
espacio aéreo periférico irregular en las bases de ambos pulmones, opacidades
tenues en vidrio esmerilado en los vértices de ambos pulmones y sin embolias
pulmonares ( Figura 2 ). Un ecocardiograma transtorácico mostró función
ventricular izquierda normal, disfunción ventricular derecha grave y una
presión sistólica ventricular derecha estimada de 78 mmHg (normal, <36). Se
desarrolló hipotensión progresiva e insuficiencia respiratoria hipoxémica, y se
inició ventilación mecánica. El cateterismo cardíaco derecho mostró una presión
auricular derecha de 9 mmHg (normal, <5), una presión arterial pulmonar
media de 51 mmHg (normal, ≤20), una presión capilar pulmonar enclavada de 11
mmHg (normal, ≤15), un índice cardíaco de 1,4 litros por minuto por metro
cuadrado de superficie corporal (normal, >2,5) y una resistencia vascular
pulmonar de 16 unidades Wood (normal, <3). La broncoscopia mostró
secreciones copiosas sin tapones mucosos ni otras anormalidades. La tinción de
Gram y el cultivo del líquido de lavado broncoalveolar no revelaron nada. Los
médicos tratantes consideraron realizar una gammagrafía de
ventilación-perfusión para evaluar la presencia de émbolos periféricos, pero
decidieron no realizarla debido al delicado estado clínico del paciente. El
título de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fue de 1:320 (rango de
referencia, <1:20), y los anticuerpos mostraron un patrón de tinción
perinuclear atípico. El nivel de anticuerpos antimieloperoxidasa fue de 21 U
por mililitro (rango normal, 0 a 19) y el nivel de anticuerpos antiproteinasa 3
fue de 10 U (rango normal, 0 a 19). El nivel de anticuerpos de ADN bicatenario
fue de 27 UI (nivel normal, <25). El factor reumatoide fue de 130 UI por
mililitro (nivel normal, <15), pero no hubo anticuerpos antipéptido
citrulinado cíclico. No se detectaron anticuerpos centrómeros, SS-B (La), Jo-1
y Scl-70.
FIGURA 2. Angiografía por TC de tórax en la segunda
presentación.
No se observaron evidencias de embolias agudas o
crónicas en los pulmones. La arteria pulmonar principal estaba dilatada a 37 mm
(flecha). La silueta cardíaca era normal en tamaño y posición. Se observaron
hallazgos inespecíficos de enfermedad del espacio aéreo periférico irregular en
las bases de ambos pulmones y opacidades tenues en vidrio esmerilado en los
vértices de ambos pulmones.
Ponente
Estos hallazgos indican un shock cardiogénico debido a
una hipertensión pulmonar grave. La presión capilar pulmonar de la paciente es
normal, lo que descarta la hipertensión pulmonar del grupo II (hipertensión
pulmonar debida a cardiopatía izquierda, incluida la amiloidosis cardíaca, que
debe considerarse en el contexto de la gammapatía monoclonal). La angiografía
por TC de tórax no revela anomalías graves del parénquima pulmonar, lo que hace
improbable la hipertensión pulmonar del grupo III (hipertensión pulmonar debida
a enfermedad pulmonar o hipoxia). Aunque los hallazgos serológicos plantean la
posibilidad de vasculitis asociada a hipertensión arterial pulmonar (grupo I),
la paciente tiene títulos bajos de anticuerpos y no presenta características en
el examen físico (lesiones cutáneas o hinchazón de las articulaciones) que
respalden este diagnóstico. A pesar de la ausencia de evidencia de embolia
pulmonar aguda en la angiografía por TC, no se puede excluir la presencia de
embolias periféricas; dada su historia, la hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (grupo IV) sigue siendo una posibilidad.
Evolución
La paciente fue tratada con heparina intravenosa,
furosemida y milrinona; epoprostenol inhalado; sildenafil; y ambrisentan. A
pesar de una marcada mejoría en su oxigenación y hemodinámica, su fuerza se
deterioró y su disnea persistió. No pudo realizar maniobras de presión
inspiratoria y espiratoria máxima. Su examen neurológico mostró un
empeoramiento de la debilidad: la fuerza en ambos lados, medida en una escala
de 0 a 5 (en la que las puntuaciones más bajas indican mayor debilidad), fue de
2 en la flexión del cuello; 3 en la abducción del hombro, flexión del codo y
extensión del codo; 4− en la extensión de la muñeca y los dedos; 3 en la
abducción de los dedos; 2 en la flexión de la cadera; y 3 en la dorsiflexión
del tobillo y la flexión plantar. Los reflejos osteotendinosos fueron normales.
La medición repetida de la creatincinasa mostró un nivel de 19 U por litro.
Ponente
Aunque algunas miopatías inflamatorias pueden
manifestarse con un nivel normal de creatina quinasa, un nivel bajo de creatina
quinasa sería inusual, como se mencionó anteriormente, dada la gravedad de su
debilidad y aumenta la sospecha de una miopatía nemalínica esporádica de
aparición tardía. Se debe considerar una miopatía por enfermedad crítica en un
paciente con una enfermedad aguda, pero los síntomas de esta paciente eran
anteriores a su enfermedad aguda. Los reflejos normales son incompatibles con
una polineuropatía grave. Se deben realizar estudios electrodiagnósticos.
Evolución
Los estudios de conducción nerviosa de los potenciales
de acción de los nervios sensoriales y los potenciales de acción muscular
compuestos en los brazos y las piernas fueron normales, al igual que los
estudios de estimulación nerviosa repetitiva de los nervios cubital y mediano
derechos. La electromiografía mostró potenciales de fibrilación y ondas agudas
positivas con reclutamiento temprano de unidades motoras miopáticas en el vasto
medial y tibial anterior derechos. La resonancia magnética (RM) de la parte proximal
de la pierna izquierda mostró atrofia muscular global difusa con edema ( Figura
3 ).
FIGURA 3. Resonancia magnética (RM) de la parte proximal
de la pierna izquierda.
Resonancia magnética coronal de recuperación de
inversión de tau corta (STIR), muestra edema difuso en los cuádriceps y
aductores del muslo, que se ve como una señal brillante en STIR (flechas).
Ponente
Los resultados de la electromiografía confirman una
miopatía generalizada. Los estudios de conducción nerviosa normales descartan
una polineuropatía o enfermedad de la neurona motora y hacen improbable una
mioneuropatía grave. Los estudios normales de estimulación nerviosa repetitiva
contradicen un trastorno de la unión neuromuscular. La resonancia magnética
muestra evidencia tanto de un proceso crónico (atrofia) como agudo (edema). La
combinación de los hallazgos electrodiagnósticos, la debilidad axial y faríngea
progresiva con insuficiencia respiratoria y la creatincinasa sérica baja hacen
que la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía sea el diagnóstico
más probable. Se debe realizar una biopsia muscular.
Evolucion
Una biopsia del músculo cuádriceps mostró inclusiones
intracitoplasmáticas granulares y en forma de varilla en secciones congeladas
más delgadas, con un 5 a 10% de fibras que se tiñeron de manera positiva para
anticuerpos α-actinina-3 en inmunofluorescencia ( Figura 4A a 4E ). Una
revisión por parte de un equipo multidisciplinario determinó que los hallazgos
respaldaban un diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición
tardía. La paciente fue tratada con inmunoglobulina intravenosa durante 5 días,
pero no se observó una mejoría sustancial. Fue dada de alta a su domicilio
después de una hospitalización de 4 meses con planes de que recibiera
inmunoglobulina intravenosa mensualmente durante 3 meses. Desafortunadamente,
la paciente murió de una lesión fatal no relacionada con la enfermedad 1 mes
después de regresar a su domicilio.
FIGURA 4. Biopsia del músculo cuádriceps izquierdo.
En el Panel A, la tinción tricrómica de Gomori
modificada de secciones congeladas de 7 μm muestra una variabilidad excesiva en
el tamaño de las fibras con atrofia de las fibras musculares de tipo 1 y tipo
2. No se observó agrupación por tipo de fibra. En el Panel B, una mayor
magnificación de la tinción tricrómica de Gomori modificada de secciones
congeladas de 3 μm muestra algunas fibras con inclusiones intracitoplasmáticas
granulares y en forma de varilla (flecha). No se observaron infiltrados
inflamatorios. No se observaron acumulaciones anormales de glucógeno o lípidos,
anomalías mitocondriales, fibras diana ni núcleos. En el Panel C, secciones
semidelgadas teñidas con azul de toluidina e incrustadas en plástico muestran
fibras con múltiples inclusiones granulares y en forma de varilla que son
isodensas en relación con los discos Z (flecha). El Panel D muestra imágenes de
microscopía electrónica en las que se observan depósitos intracitoplasmáticos
densamente osmófilos (flechas). En el Panel E, la inmunofluorescencia muestra
fibras con inclusiones intracitoplasmáticas o bastones (flechas) que se tiñeron
de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3 (verde), miotilina (rojo) y
tinción nuclear 4',6-diamidino-2-fenilindol (azul); entre el 5 y el 10 % de las
fibras musculares tenían muchas inclusiones intracitoplasmáticas y bastones que
se tiñeron de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3. No se observaron
inclusiones anormales de TDP-43. En general, los hallazgos respaldaron un
diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía.
Comentario
Esta paciente presentó disnea progresiva, disfagia y
debilidad musculoesquelética. Se encontró que tenía síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, hipertensión pulmonar grave y shock cardiogénico; a pesar de
la mejora en la oxigenación y hemodinámica como resultado del tratamiento de su
hipertensión pulmonar, su disnea persistió, con empeoramiento de la debilidad y
la disfagia. Una evaluación neuromuscular adicional, incluida una biopsia
muscular, condujo al diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición
tardía.
La miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía
es una enfermedad rara pero probablemente subdiagnosticada. 1,2 En una gran
serie de casos, la edad media al inicio de los síntomas fue de 52 años, y el
tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 4
años. 1 La mayoría de los pacientes presentan debilidad en las extremidades
proximales y los músculos axiales (es decir, debilidad de los flexores del
cuello y los músculos paraespinales) junto con disnea y disfagia, y más de la
mitad de los pacientes tienen una gammapatía monoclonal IgG. 1,3,4 La RMN
típicamente muestra una mayor afectación de los grupos musculares posteriores
(glúteo menor y medio, semimembranoso y sóleo) que de los grupos musculares
anteriores. 5 También se ha informado de miocardiopatía dilatada asociada. 1,6
Hasta donde sabemos, ni el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ni la
hipertensión pulmonar precapilar aislada se han descrito en asociación con la
miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía; estos hallazgos en nuestro
paciente pueden reflejar un proceso no relacionado.
El término “nemalina” se refiere a agregados
intracelulares centrales o subsarcolémicos en forma de filamento (la palabra
griega “nema” significa “hilo”) en las fibras musculares; inicialmente, estos
agregados definían histológicamente la miopatía en bastones nemalínicos de
inicio congénito, una enfermedad monogénica que a menudo es causada por
variantes patológicas en NEB (recesiva) o ACTA1 (dominante). 2-4 Solo más tarde
se utilizaron estos agregados para definir la miopatía nemalínica esporádica de
inicio tardío, que se refiere a una miopatía no monogénica de progresión
rápida. Las inclusiones en la miopatía nemalínica esporádica de inicio tardío
suelen estar distribuidas de manera más difusa dentro de las fibras musculares
que en la miopatía en bastones nemalínicos de inicio congénito y son más
pequeñas (comúnmente requieren secciones congeladas que son más delgadas de lo
normal para una identificación adecuada), y a menudo aparecen como gránulos en
lugar de bastones. 5,7,8 En la microscopía electrónica, estas inclusiones
tienen una densidad y una estructura reticular que se asemejan al disco Z
sarcomérico, y su presencia puede confirmarse mediante análisis
inmunohistoquímico. En una serie de casos reciente, se demostró que un patrón
de inmunotinción anti-α-actinina granular (como el que se presentó en este
paciente) era el marcador patológico más específico en la miopatía nemalínica
esporádica de aparición tardía y se encontró en los 17 pacientes evaluados. 5
La base patogénica de la miopatía nemalínica
esporádica de aparición tardía no está clara, pero la enfermedad puede ser
inmunomediada. 9-14 En una serie de casos de 28 pacientes tratados con
inmunoglobulina intravenosa, quimioterapia, trasplante autólogo de células
madre o glucocorticoides (o una combinación de estos tratamientos), la
supervivencia a los 5 años fue del 92% y la supervivencia a los 10 años del
68%. 3 Aunque algunos pacientes tuvieron una respuesta a un solo ciclo de
inmunoglobulina intravenosa, otros necesitaron tratamiento durante hasta tres
ciclos antes de observar una respuesta. 3 Otras series de casos han mostrado
resultados después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa que fueron
similares a los resultados observados después de la quimioterapia con o sin
trasplante autólogo de células madre. 3,6,9,10
Aunque la debilidad es común en pacientes con
enfermedades graves (la prevalencia estimada es de aproximadamente el 43%), 15
se encontró que este paciente tenía una causa inusual: miopatía nemalínica
esporádica de aparición tardía. La combinación de antecedentes de disfagia y
debilidad, insuficiencia respiratoria persistente a pesar de la estabilización
hemodinámica, hallazgos neurológicos y niveles bajos de creatina quinasa
ayudaron a los médicos que lo atendían a llegar al diagnóstico correcto.
Traducido de:
Aggregating the Loose Threads
Authors: Sonya Davey, M.D., Vijay S. Ganesh, M.D.,
Ph.D., Anthony A. Amato, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D.,
Ph.D.Author Info & Affiliations
Published July 3, 2024
N Engl J Med 2024;391:69-76
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311302
Referencias
1. Schnitzler LJ, Schreckenbach T,
Nadaj-Pakleza A, et al. Sporadic late-on
set nemaline myopathy: clinico-patho
logical characteristics and review of 76
cases. Orphanet J Rare Dis 2017; 12: 86.
2. De Ridder W,
De Jonghe P, Straub V,
Baets J. High prevalence of sporadic late
onset nemaline myopathy in a cohort of
whole-exome sequencing negative my
opathy patients. Neuromuscul Disord
2021;31:1154-60.
3. Naddaf E,
Milone M, Kansagra A,
Buadi F, Kourelis T. Sporadic late-onset
nemaline myopathy: clinical spectrum,
survival, and treatment outcomes. Neu
rology 2019;93(3):e298-305.
4. Monforte M,
Primiano G, Silvestri G,
et al. Sporadic late-onset nemaline my
opathy: clinical, pathology and imaging
findings in a single center cohort. J Neu
rol 2018;265:542-51.
5. Zhao B, Dai
T, Zhao D, et al. Clinico
pathologic profiles of sporadic late-on
set nemaline myopathy: practical impor
tance of anti-α-actinin immunostaining.
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm
2022;9(4):e1184-96.
6. Voermans NC,
Benveniste O, Minne
ma MC, et al. Sporadic late-onset nema
line myopathy with MGUS: long-term
follow-up after melphalan and SCT. Neu
rology 2014;83:2133-9.
7.
Nicolau S, Dasgupta A, Dasari S, et
al. Molecular signatures of inherited and
acquired sporadic late onset nemaline
myopathies. Acta Neuropathol Commun
2023;11:20.
8. Chahin N,
Selcen D, Engel AG. Spo
n engl j med 391;1 nejm.org July 4, 2024
radic late
onset nemaline myopathy.
Neurology 2005;65:1158-64.
9. Susman D,
McLean J, Kotchetkov R.
Sporadic late-onset nemaline myopathy
with monoclonal gammopathy: compar
ative effectiveness of immuno- and che
motherapy. Blood 2019;134:5820.
10. Kotchetkov
R, Dyszkiewicz-Korpanty
A, Kukreti V. Chemotherapy with stem
cell transplantation is more effective
than immunotherapy in sporadic late on
set nemaline myopathy with monoclonal
gammopathy. Bone Marrow Transplant
2018;53:895-9.
11. Belhomme N,
Maamar A, Le Gallou
T, et al. Rare myopathy associated to
MGUS, causing heart failure and re
sponding to chemotherapy. Ann Hema
tol 2017;96:695-6.
12. Turnquist C, Grogono JC, Hofer M,
Pitcher A. Sporadic late-onset nemaline
myopathy: a case report of a treatable
cause of cardiac failure. Eur Heart J Case
Rep 2021;5(1):ytaa480.
13. Broch K,
Popperud T, Gude E, et al. A
middle-aged man presenting with pro
gressive heart failure, myopathy, and
monoclonal gammopathy of uncertain
significance. JACC Case Rep 2020; 2: 785
9.
14. Matsuzono
K, Kumutpongpanich T,
Kubota K, et al. Noteworthy cardiovascu
lar involvement with sporadic late-onset
nemaline myopathy. Intern Med 2021; 60:
2327-32.
15. Chen J,
Huang M. Intensive care unit
acquired weakness: recent insights. J In
tensive Med 2023;4:73-80.
