jueves, 1 de agosto de 2024

Intensive Review of Internal Medicine: Evaluación y Manejo Preoperatorio antes de una Cirugía Mayor No Cardíaca

Cada año se realizan más de 10 millones de procedimientos quirúrgicos no cardíacos mayores en los Estados Unidos y se espera que este número crezca a medida que la población envejece. El problema de los eventos cardíacos perioperatorios entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es importante. El riesgo estimado de infarto de miocardio (IM) en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es del 1,1% entre pacientes no seleccionados y del 3,1% entre pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardíaca. La tarea del internista que realiza la evaluación preoperatoria de los pacientes no es brindar “autorización” médica. En cambio, el papel del internista es, además de responder cualquier pregunta específica planteada por el médico solicitante, proporcionar una evaluación exhaustiva de los riesgos cardiovasculares y de otro tipo del paciente para el procedimiento. Esta evaluación de riesgos puede ayudar a equilibrar los riesgos y beneficios que influyen en si el cirujano decide seguir adelante con la ejecución del procedimiento. El internista consultor también debe proporcionar sugerencias específicas sobre pruebas adicionales que pueden estar indicadas para la estratificación del riesgo preoperatorio y, lo más importante, recomendaciones sobre las medidas que se pueden tomar para mitigar los riesgos identificados.

 

DIRECTRICES DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATIONCOLEGIO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL MANEJO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDÍACA

En 2014, se publicaron nuevas directrices del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sobre evaluación y tratamiento perioperatorios, que sustituyeron a las directrices anteriores de 2007. Estas directrices de 2014 sirven como piedra angular de la evaluación preoperatoria. Las directrices proporcionan un enfoque algorítmico para la evaluación cardíaca preoperatoria, como se muestra en la figura 98.1.

 


Figura 98. 1. Algoritmo para la evaluación preoperatoria según lo especificado en la guía de 2014 del American College of Cardiology/American Heart Association sobre evaluación y tratamiento cardiovascular perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. SCA, síndrome coronario agudo; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; GPC, guías de práctica clínica; GDMT: terapia médica determinada por guías; IC: insuficiencia cardíaca; MACE: evento cardíaco adverso mayor; MET, equivalentes metabólicos; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; UA/IMSEST: angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del ST; VHD, valvulopatía cardíaca.

 

Como paso inicial en la evaluación, el médico debe determinar si el paciente tiene un síndrome coronario agudo (SCA), que, de estar presente, debería provocar una consulta con cardiología, un retraso en la cirugía y el tratamiento. En ausencia de SCA, el siguiente paso es la evaluación del riesgo cardíaco. Como medida principal del riesgo cardíaco, las directrices de 2014 utilizan el evento cardíaco adverso mayor (MACE), que se define como muerte o infarto de miocardio. Los métodos para calcular el riesgo MACE se analizan más adelante. En pacientes que se determina que tienen un riesgo bajo, definido como un riesgo MACE <1%, es apropiado continuar con la cirugía. En pacientes con un riesgo MACE ≥1%, que se consideran de riesgo elevado, la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales está determinada por su capacidad funcional. La capacidad funcional de un paciente se define como la intensidad de la actividad que el paciente puede realizar sin ningún síntoma cardíaco. El umbral actual es poder alcanzar ≥4 equivalentes metabólicos (MET) de actividad sin síntomas cardíacos. Una capacidad funcional de 4 MET corresponde a subir escaleras a paso lento, barrer la acera o empujar a un niño en un cochecito. Los pacientes con una capacidad funcional ≥4 MET pueden acudir al quirófano (OR) sin necesidad de pruebas adicionales.

En pacientes con un riesgo de MACE ≥1% y una capacidad funcional <4 MET (o cuya capacidad funcional no se puede determinar, por ejemplo, porque el paciente está en silla de ruedas), se deben realizar pruebas preoperatorias adicionales, como una prueba de esfuerzo farmacológico. Sin embargo, una prueba de esfuerzo preoperatoria es apropiada sólo si altera el tratamiento. No todos los pacientes que tienen un riesgo de MACE ≥1% y que no alcanzan el umbral de los 4 MET deben someterse a una prueba de esfuerzo preoperatoria. Es necesario sopesar el riesgo de retrasar la cirugía para realizar pruebas preoperatorias adicionales frente a los beneficios de determinar si el paciente tiene isquemia cardíaca. En general, si el paciente no puede permitirse el retraso quirúrgico que se asociaría con la revascularización cardíaca, es poco probable que una prueba de esfuerzo cardíaco preoperatoria cambie el tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con fracturas de cadera tienen peores resultados si la cirugía se retrasa >72 horas, por lo que, en pacientes con fractura de cadera, sólo en circunstancias muy poco comunes estaría indicado una prueba de estrés preoperatorio, incluso si el paciente tiene un riesgo MACE ≥1% y no cumple con la capacidad funcional de 4 MET.

Evaluando si la revascularización antes de la cirugía es beneficiosa en una población de pacientes sometidos a cirugía vascular, el ensayo CARP (Coronary Artery Visualization Prophylaxis), de McFalls et al. En 2004, se inscribieron 510 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) documentada. En este ensayo, 510 pacientes que se consideraban con riesgo cardíaco elevado y que, por lo tanto, ya se habían sometido a un cateterismo cardíaco de diagnóstico, fueron elegibles para la inscripción solo si su cateterismo cardíaco mostraba una estenosis coronaria ≥70%. Los criterios de exclusión incluyeron estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <20% o estenosis aórtica grave. Los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a revascularización o no revascularización antes de la cirugía. Entre los pacientes que fueron revascularizados, el 59% se sometió a una intervención coronaria percutánea y el 41% a un injerto de derivación de arteria coronaria. No hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos con revascularización y sin revascularización, que tuvieron tasas de IM similares a los 30 días (11,6% en el grupo con revascularización versus 14,3% en el grupo sin revascularización; P = 0,37). Los dos grupos también tuvieron tasas de mortalidad a 30 días y resultados a largo plazo similares. En este grupo de pacientes sometidos a cirugía vascular, todos los cuales tenían EAC comprobada angiográficamente, la revascularización preoperatoria no mejoró los resultados.

 

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Las directrices anteriores de 2007 utilizaban el índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) desarrollado por Lee et al. como principal herramienta de evaluación de riesgos. El RCRI fue diseñado para predecir qué pacientes tenían un riesgo elevado de sufrir complicaciones cardíacas importantes (definidas como infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular o paro cardíaco primario y bloqueo cardíaco completo) debido a una cirugía no cardíaca no urgente. Aunque el índice RCRI tiene la ventaja de su simplicidad, dos calculadoras de riesgo en línea son ahora los métodos preferidos para evaluar el riesgo cardíaco y proporcionarán el riesgo MACE para los pacientes (tabla 98.1).

 


Tabla 98. 1. Herramientas para la Evaluación de Riesgos.

 

Una característica valiosa de la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP (Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos) es que, además de calcular el riesgo MACE, también proporciona el riesgo perioperatorio en muchos otros dominios, como el riesgo de muerte y diversas complicaciones. Estos riesgos no cardíacos también deben considerarse al sopesar los riesgos y beneficios de un procedimiento quirúrgico determinado.

 

REVASCULARIZACIÓN ANTES DE LA CIRUGÍA Y MANEJO DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN

La revascularización antes de la cirugía electiva requiere una consideración cuidadosa con respecto al período entre la revascularización y cuándo se necesita la cirugía, dado el requisito de terapia antiplaquetaria dual (dual antiplatelet therapy) (DAPT; aspirina y clopidogrel) después de la revascularización. En los pacientes que se someten a angioplastia con balón sin stent, deben transcurrir al menos 14 días antes de la cirugía, porque es la duración mínima recomendada de DAPT y para que el vaso pueda cicatrizar. En pacientes que reciben stents metálicos (bare-metal stents) (BMS), deben transcurrir al menos 30 días antes de la cirugía, porque esta es la duración mínima para DAPT después de la colocación de un BMS y para permitir cierta endotelización del stent. Con los stents liberadores de fármacos (drug eluting stents) (DES), el riesgo de trombosis del stent persiste durante un período más prolongado que con los BMS, por lo que está indicada una duración más prolongada del DAPT. La DAPT debe continuarse durante al menos 12 meses después de la implantación de un DES. Dependiendo del riesgo de retrasar la cirugía, se puede considerar la cirugía 6 meses después de la colocación de un DES.

La continuación de la DAPT puede ser apropiada incluso después de los períodos mínimos de DAPT después de la colocación del stent. Si se suspende el DAPT después del período mínimo recomendado, se debe continuar con la aspirina. Por supuesto, es necesario considerar la evaluación del cirujano del riesgo de hemorragia por la aspirina, o la aspirina y el clopidogrel, al decidir si se deben continuar o no con estos agentes perioperatoriamente después de la revascularización. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente graves de la trombosis del stent, en la medida de lo posible se debe evitar la interrupción prematura de la aspirina y el clopidogrel. Si se considera absolutamente necesario suspender prematuramente el clopidogrel debido al riesgo de hemorragia quirúrgica, entonces se debe continuar con la aspirina en el perioperatorio y reiniciar el clopidogrel lo antes posible. En los casos en los que el cirujano recomienda suspender la terapia antiplaquetaria durante el período mínimo recomendado después de la colocación del stent, la consulta formal con cardiología es útil para ayudar a sopesar los riesgos y beneficios.

 

BLOQUEADORES BETA

En el entorno perioperatorio, la indicación más fuerte (y la única de clase I) para los betabloqueantes perioperatorios es que deben continuarse en pacientes que ya los están tomando por una indicación adecuada (especialmente pacientes con antecedentes de isquemia cardíaca o infarto de miocardio) porque la retirada de los betabloqueantes en el perioperatorio puede ser perjudicial. El betabloqueo perioperatorio también parece ser beneficioso entre pacientes seleccionados que tienen un riesgo elevado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios.

El ensayo controlado aleatorio más grande de betabloqueantes perioperatorios, el ensayo PeriOperative ISchemic Assessment (POISE), publicado en 2008, demuestra la necesidad de tener precaución en el uso de betabloqueantes en el entorno perioperatorio. Este ensayo inscribió a 8351 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca con al menos un factor de riesgo cardíaco. Los pacientes fueron asignados al azar a placebo o metoprolol de liberación controlada (metoprolol CR), 100 mg por vía oral de 2 a 4 horas antes de la cirugía, una dosis posoperatoria de metoprolol CR basada en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y luego 200 mg de metoprolol CR por vía oral al día durante los próximos 30 días. Se omitieron las dosis de medicación por hipotensión o bradicardia, pero no se realizó ajuste de dosis. Los pacientes que recibieron metoprolol CR tuvieron una tasa más baja del resultado primario (una combinación de muerte cardiovascular, IM no fatal y paro cardíaco no fatal) que el grupo de placebo (5,8% en el grupo de metoprolol CR versus 6,9% en el grupo de placebo; P = 0,04). Sin embargo, la mortalidad total fue mayor en el grupo de metoprolol CR (3,1%) que en el grupo de placebo (2,3%; P = 0,03). Esta mayor mortalidad en el grupo de metoprolol CR parece haber sido impulsada por una mayor tasa de accidente cerebrovascular en el grupo de metoprolol CR (1%) que en el grupo de placebo (0,5%; P = 0,005).

Los críticos del ensayo POISE señalan que este ensayo implicó la administración de betabloqueantes en dosis altas a pacientes que nunca habían recibido betabloqueantes poco antes de la cirugía y que esto no refleja la práctica clínica típica. No obstante, basándose en gran medida en los datos de POISE, las pautas de ACC/AHA de 2014 desaconsejaron comenzar con betabloqueantes el día de la cirugía.

Dos grandes estudios retrospectivos (realizados por Lindenauer et al. y London et al.) demostraron que el beneficio de los betabloqueantes perioperatorios parece aumentar a medida que aumenta la puntuación RCRI. Estos estudios demostraron que una vez que el RCRI está por encima de 2 a 3, los beneficios de los betabloqueantes parecían superar los riesgos. No obstante, las directrices de ACC/AHA de 2014 solo dicen que "puede ser razonable" iniciar betabloqueantes en pacientes con una puntuación RCRI ≥3 (recomendación IIb) y, como se señaló anteriormente, no se deben iniciar betabloqueantes por riesgo perioperatorio. reducción el día de la cirugía.

 

ESTATINAS

Los ensayos controlados aleatorios prospectivos más destacados sobre estatinas para la reducción del riesgo perioperatorio, publicados en 2009 por Schouten et al. (con Don Poldermans como autor principal) mostraron una reducción significativa tanto en la isquemia miocárdica perioperatoria como en la muerte perioperatoria por causa cardiovascular en el grupo de estatinas en comparación con el grupo de placebo. Sin embargo, este ensayo ahora está bajo una nube debido al despido del Dr. Poldermans como resultado de una supuesta investigación incorrecta, por lo que las directrices de ACC/AHA de 2014 lo ignoraron al llegar a sus recomendaciones. Los beneficios de las estatinas para reducir los eventos cardíacos perioperatorios fueron demostrados en un ensayo clínico más pequeño realizado en 2004 por Durazzo et al. y en un metaanálisis de 2015 realizado por Antoniou et al. Paralelamente a la recomendación de betabloqueantes, la única recomendación de clase I para las estatinas en las directrices de ACC/AHA de 2014 es que los pacientes que ya están tomando estatinas deben continuar tomándolas. Además, como recomendación de clase IIa, las directrices ACC/AHA de 2014 establecen que es razonable administrar estatinas perioperatoriamente a los pacientes programados para someterse a una cirugía vascular.

 

ASPIRINA

Antes de la publicación del ensayo POISE-2 en 2014, los datos clínicos sobre el uso apropiado de aspirina en el entorno perioperatorio eran bastante limitados. El ensayo POISE-2 aleatorizó a 10.010 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca a aspirina o placebo perioperatoriamente. Su aleatorización y administración del ácido acetilsalicílico (AAS) o placebo se produjo aproximadamente de 2 a 4 horas antes de la cirugía. Estos pacientes, todos los cuales tenían al menos un riesgo moderado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios, se estratificaron aún más según si estaban tomando aspirina o no al inicio del estudio. La dosis de aspirina fue de 200 mg por vía oral al día antes de la cirugía y de 100 mg por vía oral después de la cirugía. Entre los pacientes que no tomaban aspirina al inicio del estudio, tomaron aspirina o placebo durante 30 días después de la cirugía. Entre los pacientes que tomaban aspirina al inicio del estudio, tomaron aspirina o placebo durante 7 días después de la cirugía y luego reanudaron su régimen casero de aspirina. Se excluyeron de este ensayo los pacientes que habían recibido un BMS menos de 6 semanas antes de la cirugía y un DES menos de 1 año antes de la cirugía.

El resultado primario fue una combinación de muerte a los 30 días o IM no fatal. No hubo diferencias significativas en la tasa de este resultado primario entre los brazos de aspirina y placebo, y el resultado primario ocurrió en aproximadamente el 7% en cada brazo. En un análisis de subgrupos, la continuación de la aspirina perioperatoriamente no demostró un beneficio significativo en ninguno de los subgrupos presentados, incluidos los pacientes sometidos a cirugía vascular y los pacientes con puntuaciones altas del RCRI. El sangrado grave fue significativamente más común en el grupo de aspirina, en comparación con el grupo de placebo. Un hallazgo práctico notable de este estudio fue que a partir del día 8 postoperatorio, no hubo diferencias significativas en el riesgo de hemorragia grave entre los grupos de aspirina y placebo, lo que sugiere un período después del cual se puede iniciar la aspirina de manera segura si el objetivo es evitar el sangrado posoperatorio. sangrado.

En cuanto a la pregunta de por qué la aspirina no confirió un beneficio en la reducción de la muerte a los 30 días o de los IM no mortales, los autores especularon que, aunque el efecto antitrombótico de la aspirina puede haber prevenido algunos IM, este efecto beneficioso puede haber sido contrarrestado por el aumento del sangrado causado. por aspirina, lo que podría provocar anemia aguda que provoque IM. En general, este estudio no pudo demostrar un beneficio de la aspirina perioperatoria para prevenir la muerte a los 30 días o un IM no fatal. Por lo tanto, cuando los cirujanos expresan preocupación por el riesgo de hemorragia asociado con la continuación de la aspirina en el entorno perioperatorio, se puede considerar suspender la aspirina perioperatoriamente y reiniciarla alrededor del día 8 postoperatorio. No se debe suspender la aspirina perioperatoriamente en pacientes en los períodos críticos después de una colocación del stent detallada anteriormente.

Un estudio complementario como parte de POISE-2 examinó los efectos perioperatorios de la clonidina. La clonidina perioperatoria no redujo la tasa de muerte a los 30 días o de IM no mortal, pero sí aumentó el riesgo de hipotensión y bradicardia clínicamente importantes. También hubo un aumento significativo en el riesgo de paro cardíaco no fatal en el grupo de clonidina. Por lo tanto, el uso de clonidina no tiene utilidad para la reducción del riesgo cardíaco perioperatorio.

 

ANTICOAGULACIÓN PUENTE

Además de la aspirina perioperatoria, otra área importante del tratamiento perioperatorio que recientemente (2015) ha sido aclarada por un ensayo grande y bien diseñado es la de la anticoagulación puente perioperatoria para pacientes con fibrilación auricular. Los investigadores de Douketis y BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure o Surgery) inscribieron a 1.884 pacientes que tenían fibrilación auricular para la cual estaban tomando warfarina y que estaban programados para una cirugía electiva. Todos los pacientes debían tener una puntuación CHADS2 de al menos 1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH), dalteparina, en dosis terapéuticas, o placebo. Los pacientes asignados al azar al grupo puente suspendieron la warfarina 5 días antes de la cirugía y se les añadió HBPM a partir de 3 días antes de la cirugía. En el brazo puente, la HBPM se mantuvo el día antes de la cirugía y luego se reinició entre 24 y 72 horas después de la cirugía, dependiendo del riesgo de sangrado quirúrgico. A los pacientes del grupo de placebo se les suspendió la warfarina 5 días antes de la cirugía y no recibieron HBPM. Se reinició warfarina dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía en ambos brazos. Los resultados primarios fueron tromboembolismo arterial y hemorragia grave dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.

La tasa de tromboembolismo arterial no fue significativamente diferente entre los dos grupos: 0,3% en el grupo puente y 0,4% en el grupo de placebo. La tasa de hemorragia grave fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento puente, del 3,2%, en comparación con el 1,3% en el grupo de placebo. Entre los resultados secundarios destacable fue una tendencia (P = 0,10) hacia una mayor tasa de IM en el brazo puente, tal vez debido a la isquemia resultante de la anemia causada por la pérdida de sangre, dada la mayor tasa de hemorragia grave en el brazo puente.

Por lo tanto, este ensayo no pudo demostrar un beneficio de la anticoagulación puente con HBPM en pacientes con fibrilación auricular que toman warfarina. Aunque este es el ensayo definitivo en esta área, existe una advertencia importante. La puntuación CHADS2 media fue de 2,3 y sólo el 38,3% de los pacientes tenía una puntuación CHADS2 ≥3. La cuestión de si los pacientes con puntuaciones altas de CHADS2 se beneficiarían de la anticoagulación puente sigue sin resolverse, y muchos médicos utilizarían la anticoagulación puente en pacientes con puntuaciones CHADS2 ≥5. Además, en la gran mayoría de los casos, los pacientes que toman anticoagulantes orales directos (ACOD), como dabigatrán, para la fibrilación auricular no necesitarán anticoagulación puente. Debido a que el efecto anticoagulante de estos agentes disminuye rápidamente una vez que se suspenden, generalmente los ACOD se suspenden aproximadamente 2 días antes de un procedimiento sin el uso de anticoagulación puente.

 

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

Las directrices aplicables sobre profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana periprocedimiento incluyen una guía específica publicada por la AHA en 2007 y la guía AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con valvulopatía cardíaca, que también aborda esta cuestión. Ambos conjuntos de directrices recomiendan proporcionar profilaxis antibiótica sólo a los pacientes de mayor riesgo sometidos a determinados procedimientos. Los pacientes considerados de mayor riesgo incluyen aquellos que tienen una prótesis de válvula cardíaca o material protésico utilizado para reparar una válvula, endocarditis infecciosa previa, ciertos tipos de cardiopatías congénitas o receptores de trasplantes cardíacos con anomalías valvulares. Los procedimientos para los cuales estos pacientes de mayor riesgo deben recibir profilaxis incluyen procedimientos dentales de alto riesgo (es decir, aquellos que involucran manipulaciones gingivales, manipulación de la porción más profunda del diente por encima de la línea de las encías [región periapical] o una rotura de la mucosa oral), procedimientos respiratorios que involucran cualquier incisión o biopsia, y procedimientos que involucran piel infectada. Ya no se recomienda que los pacientes con prolapso de la válvula mitral reciban profilaxis para la endocarditis. Además, ya no se recomienda la profilaxis de la endocarditis para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios, en ausencia de infecciones establecidas en estos sitios. El régimen recomendado para la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales es amoxicilina (o ampicilina en pacientes que no pueden tomar un medicamento oral). En pacientes alérgicos a las penicilinas se recomienda clindamicina, azitromicina o claritromicina.

 

GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

Entre los pacientes que toman glucocorticoides exógenos y que, por lo tanto, pueden tener supresión suprarrenal, el estrés de la cirugía puede provocar una insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa. Esta insuficiencia suprarrenal puede manifestarse por hipotensión y shock, aunque los síntomas pueden ser más inespecíficos, como dolor abdominal. Las anomalías de laboratorio asociadas con la insuficiencia suprarrenal incluyen hiponatremia y eosinofilia. La preocupación por el estrés de la cirugía que precipita la insuficiencia suprarrenal ha llevado al uso de cobertura perioperatoria de glucocorticoides, también conocidos como esteroides en dosis de estrés. La incidencia de insuficiencia suprarrenal perioperatoria en pacientes quirúrgicos que toman glucocorticoides exógenos es baja y ocurre <1% de las veces, con algunas estimaciones tan bajas como 0,01%. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente graves de la insuficiencia suprarrenal perioperatoria y el hecho de que se puede prevenir, los internistas que realizan consultas perioperatorias deben estar atentos a este tema.

Según las recomendaciones hechas por Axelrod, es poco probable que los pacientes que toman ≤5 mg de prednisona por día (o su equivalente), siempre que la dosis sea temprano en el día, presenten supresión suprarrenal y, por lo tanto, generalmente no necesitan cobertura perioperatoria con glucocorticoides, aunque se les debe continuar con su dosis habitual de glucocorticoides. Es probable que los pacientes que toman ≥20 mg de prednisona (o su equivalente) presenten supresión suprarrenal y, por lo tanto, deben recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides. La supresión suprarrenal por glucocorticoides exógenos puede durar hasta un año, por lo que se debe considerar la cobertura perioperatoria de glucocorticoides en pacientes que previamente han recibido glucocorticoides en dosis altas. Los glucocorticoides inhalados y los glucocorticoides tópicos de alta potencia pueden ejercer un efecto sistémico y causar supresión suprarrenal, por lo que también se debe considerar a los pacientes que toman estas formas de esteroides para la cobertura perioperatoria con glucocorticoides. Cualquier paciente que esté tomando glucocorticoides exógenos y que tenga una apariencia cushingoide debe recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.

El régimen más citado para la cobertura perioperatoria de glucocorticoides se basa en las recomendaciones de Salem et al. (Tabla 98.2).

 


Tabla 98. 2. Cobertura perioperatoria de glucocorticoides

En los casos en los que la probabilidad de supresión suprarrenal no está clara (p. ej., pacientes que no están seguros de la cantidad de glucocorticoides que están tomando), o si se desea evitar la cobertura perioperatoria de glucocorticoides debido a la preocupación por los efectos secundarios, se puede realizar una estimulación con la hormona adrenocorticotropina (ACTH). se podrá realizar la prueba. Los pacientes reciben ACTH sintética (cosintropina), 0,25 mg por vía intravenosa (IV) o intramuscular, y luego se mide el nivel de cortisol en plasma 30 minutos y 60 minutos después de la administración. Un nivel de cortisol plasmático >18 μg/dl en cualquier momento sugiere que el paciente no tiene supresión suprarrenal significativa, por lo que no es necesaria una cobertura perioperatoria adicional con glucocorticoides. Los valores de cortisol plasmático <18 μg/dl después de una prueba de estimulación con ACTH significan que el paciente puede tener supresión suprarrenal, por lo que debe recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.

 

FACTORES DE RIESGO PULMONAR Y REDUCCIÓN DEL RIESGO

Aunque menos estudiadas en la literatura que las complicaciones cardíacas perioperatorias, las complicaciones pulmonares perioperatorias pueden ser una causa importante de morbilidad. En una serie, se desarrollaron complicaciones pulmonares posoperatorias en el 3,4% de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en los hospitales de Asuntos de Veteranos. Las complicaciones pulmonares posoperatorias que contribuyen a esta morbilidad incluyen neumonía, insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, broncoespasmo y atelectasia. Una guía clínica de Smetana et al. evaluaron la literatura sobre factores de riesgo pulmonar para la cirugía no cardiotorácica e identificaron una serie de factores de riesgo para los cuales había buena evidencia. Estos factores de riesgo se dividen en tres categorías: factores de riesgo relacionados con el paciente, factores de riesgo relacionados con el procedimiento y pruebas de laboratorio (tabla 98.3). En un modelo de predicción de riesgos, el factor de riesgo más importante era el tipo de cirugía, y las cirugías más cercanas al diafragma generalmente conferían el mayor riesgo pulmonar.

 


Tabla 98. 3. Factores de riesgo pulmonar.

 

Las estrategias para reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias que cuentan con mayor evidencia son aquellas dirigidas a la expansión pulmonar, incluida la espirometría incentivada y los ejercicios de respiración profunda. Otras intervenciones que pueden ser útiles incluyen el uso de anestesia espinal en lugar de anestesia general, el uso de procedimientos laparoscópicos en lugar de abiertos y evitar agentes bloqueadores neuromusculares de acción prolongada durante la cirugía. El uso de sondas nasogástricas sólo cuando sea claramente necesario también puede ser útil para disminuir las complicaciones pulmonares perioperatorias. Los datos sobre el efecto del abandono del hábito de fumar antes de la operación son contradictorios. Un estudio encontró que reducir el tabaquismo de 6 a 8 semanas antes de la cirugía disminuyó la morbilidad posoperatoria, aunque no se pudo demostrar un efecto sobre las complicaciones pulmonares. Sin embargo, otros estudios han encontrado que dejar o reducir el hábito de fumar justo antes de la cirugía podría no ser beneficioso e incluso perjudicial. Aunque esta cuestión sigue sin resolverse, se prefiere dejar de fumar preoperatoriamente al menos 2 meses antes de la cirugía.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

miércoles, 31 de julio de 2024

Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.










Una mujer de 45 años, previamente sana, presentó 2 días de fiebre alta y erupción simétrica con ardor caracterizada por eritema y petequias, que comenzó primero en la zona inguinal y genital, pero apareció en ambos antebrazos, pliegues axilares, debajo de los senos, en el cuello y detrás de las rodillas. La erupción fue más extrema en la zona inguinal (primera imagen), donde hay pápulas, vesículas y pústulas densamente agrupadas. Una erupción similar pero menos pronunciada se encuentra en la axila. Hay una sensación de ardor dolorosa al tacto. Las piernas muestran púrpura palpable. La fiebre es de hasta 40 °C. No hay afectación de las mucosas. No hay otros síntomas. No hay factores de riesgo epidemiológicos, excepto que vive en la orilla del mar. No usó ningún medicamento antes de que comenzara la enfermedad ni suplementos. No usó ningún producto de higiene nuevo. El recuento de glóbulos blancos es de 3200/mm3 y las plaquetas de 77000/mm3.

¿Cuál sería el diagnóstico diferencial y el tratamiento a seguir?

 

 




Dr. Boris Jegorović (Physician | Infectious Diseases) 

Belgrade, Serbia, Clinic for Infectious and Tropical Diseases.

 





Opinión: Estamos frente a un cuadro agudo caracterizado por fiebre alta y rash cutáneo generalizado que muestra en algunas zonas como axilas aspecto vesículo pustuloso. Se describe en la historia púrpura palpable que no se muestra en las imágenes. Creo que faltan datos de la historia clínica como antecedentes inmediatos y remotos, ingesta de medicamentos previos, antecedentes patológicos en la historia de la paciente, contacto con enfermos, viajes, exposiciones, etcétera. Es muy importante además, siempre pero más aún en presencia de fiebre alta, cómo es el estado general del paciente, dado que no es lo mismo si tiene buena tolerancia como puede verse por ejemplo en fiebre de origen medicamentoso, que si el paciente tiene una meningococemia. Saber cómo es el estado hemodinámico, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática o tendencia al shock, etcétera. Existen muchos diagnósticos diferenciales a considerar, algunos de los cuales voy a mencionar: el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO (SST) es una enfermedad clínica que se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, exantema, hipotensión y afectación de múltiples sistemas orgánicos. Dado que este cuadro se describió inicialmente en relación a la menstruación, sería importante saber qué período del ciclo menstrual cursa actualmente, si usa tampones, aunque hay que tener en cuenta que hoy día, la mayoría de loa SST no están relacionados con la menstruación, sino con una variedad de circunstancias clínicas, incluidas infecciones de heridas quirúrgicas y posparto, mastitis, septorrinoplastia, sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones cutáneas y subcutáneas (especialmente de las extremidades, área perianal y axilas), infecciones respiratorias posteriores a la influenza y enterocolitis. Los pacientes con SST pueden tener leucopenia y trombocitopenia como esta paciente, pero es importante realizar un frotis de sangre periférica para determinar si existe desviación a la izquierda con porcentaje muy importante de neutrófilos en cayado (bandemia). También es importante determinar la función hepática y renal, así como determinación de CPK, electrolitos, suele haber hiponatremia, hipocalcemia, hipofosfatemia, y también hipoalbuminemia, alteraciones de la hemostasia etcétera. Otros diagnósticos diferenciales son SST ESTREPTOCÓCICO, la SEPSIS O SHOCK SÉPTICO DEBIDO A OTROS PATÓGENOS como gramnegativos, meningococcemia u hongos, REACCIONES MEDICAMENTOSAS  también pueden ocasionar fiebre, síntomas sistémicos, afectación dermatológica y neutropenia. Hay que tener en cuenta que existen reacciones medicamentosas por fármacos ingeridos entre dos y seis semanas ante. Entre estas reacciones están DRESS, PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA). Hay que decir que este diagnóstico de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), si hubiese exposición a algún fármaco reciente, podría estar en primer término dado la característica del rash a nivel axilar consistente en pequeñas pústulas del tamaño de la cabeza de una alfiler, muy sugestivo del diagnóstico de PEGA. Se podrían mencionar otros diagnósticos que cursan con rash generalizado y fiebre alta como EXANTEMAS VIRALES, SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO POR COVID-19, LEPTOSPIROSIS, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE DEL DENGUE.

En cuanto al manejo de este cuadro en particular, creo que depende mucho del estado de la paciente, si existe compromiso severo del estado general, o si existe shock, creo que no esperaría para iniciar terapia empírica con antibióticos, antes de recibir los resultados de los estudios microbiológicos debida y oportunamente solicitados.

 



martes, 30 de julio de 2024

Atando hilos...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 58 años se presentó al servicio de urgencias con disnea y disfagia que empeoraban progresivamente. Sus síntomas habían comenzado 22 meses antes, cuando había desarrollado disnea de esfuerzo. No había tenido antecedentes de una enfermedad ni un período prolongado de inmovilización. Después de que los síntomas habían estado presentes durante 6 meses, la paciente vio a un neumólogo. Las pruebas de función pulmonar mostraron una capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono (26% del valor previsto cuando se ajusta para la hemoglobina), así como una capacidad pulmonar total reducida, capacidad vital y volumen residual (63%, 57% y 74% de los valores previstos, respectivamente). La angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax mostró embolias agudas extensas en ambos pulmones con evidencia de dilatación del ventrículo derecho ( Figura 1 ). Fue ingresada en el hospital, donde un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción ventricular derecha y una presión sistólica ventricular derecha estimada de 42 mmHg (normal, <36 mmHg). El nivel de propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) N-terminal fue de 2522 pg por mililitro (rango de referencia, <300), y el nivel de troponina I fue normal. El cateterismo cardíaco derecho y las terapias avanzadas se pospusieron porque su condición permaneció hemodinámicamente estable, y fue dada de alta mientras recibía apixabán; su disnea disminuyó sustancialmente. La presencia de anticoagulante lúpico se confirmó en pruebas repetidas realizadas más de 12 semanas después (después de que no había tomado apixabán durante 1 semana). No se identificaron anticuerpos contra la β 2 -glicoproteína 1 y anticardiolipina y mutaciones del factor V Leiden y del gen de la protrombina. Los niveles de proteína C y proteína S y la actividad de la antitrombina III fueron normales. Recibió un diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se le ofreció terapia con warfarina, pero se continuó con apixabán dada su condición clínicamente estable.



FIGURA 1. Angiografía por TC del tórax en la presentación inicial.

El panel A muestra el émbolo pulmonar más proximal en la arteria lobar inferior derecha (flecha). Otras imágenes (no se muestran aquí) mostraron émbolos pulmonares adicionales en ambos pulmones. No se observaron membranas arteriales pulmonares ni estenosis ni anomalías parenquimatosas pulmonares. La arteria pulmonar principal no estaba dilatada. El panel B muestra evidencia de tensión en el lado derecho del corazón, con una relación entre el diámetro del ventrículo derecho (VD) y el diámetro del ventrículo izquierdo (VI) de 1,2 (una relación >1,0 indica un hallazgo anormal).

 

Ponente

La disnea de la paciente puede atribuirse a sus extensas embolias pulmonares y al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se puede observar una capacidad de difusión reducida de monóxido de carbono y de volúmenes pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica e infarto pulmonar, pero la magnitud de la reducción observada en esta paciente es inusual y puede sugerir un proceso restrictivo o neuromuscular superpuesto. El diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requiere la presencia de trombosis junto con la presencia de anticoagulante lúpico, anticuerpos β 2 -glicoproteína 1 o anticuerpos anticardiolipina (o una combinación de estas tres variables), que deben confirmarse con pruebas repetidas después de al menos 12 semanas. Apixabán (y otras terapias anticoagulantes orales directas) pueden conducir a un resultado falso positivo en las pruebas de anticoagulante lúpico y, por lo tanto, se deben realizar pruebas repetidas cuando el paciente no esté tomando apixabán, como en este caso. Aunque la warfarina es el agente profiláctico tradicional para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el apixabán es una alternativa razonable en ausencia de pruebas antifosfolípidos triple positivas.

 

Evolución

En el año posterior a la hospitalización, la disnea de la paciente disminuyó; sin embargo, desarrolló disfagia para líquidos, pero no para sólidos. También tenía fatiga con actividades como cepillarse los dientes y hacer la cama. Ambos síntomas empeoraron progresivamente a lo largo de varios meses. Se programó una evaluación ambulatoria; sin embargo, su disnea empeoró sustancialmente y acudió al departamento de emergencias aproximadamente 16 meses después de su hospitalización inicial.

 

Ponente

La disfagia causada por lesiones obstructivas suele provocar primero dificultad para ingerir sólidos, mientras que la disfagia causada por disfunción neuromuscular provoca primero dificultad para ingerir líquidos. Aunque hay excepciones, la primera preocupación sería un proceso neurológico primario, que también podría explicar la fatiga por el esfuerzo y las pruebas de función pulmonar anormales. La localización neurológica de la disfagia es un desafío porque puede abarcar todo el neuroeje, desde la corteza hasta los músculos faríngeos.

 

Evolución

Entre sus antecedentes médicos destacaba un trastorno esquizoafectivo. No tenía antecedentes de tromboembolia venosa ni abortos espontáneos recurrentes. Sus medicamentos incluían clozapina, 500 mg al día; fluvoxamina, 200 mg al día; clonazepam, 0,25 mg dos veces al día; apixabán, 5 mg dos veces al día; y aspirina, 81 mg al día. Las dosis de clozapina y fluvoxamina se habían mantenido estables durante muchos años. No tenía ninguna alergia. Tenía antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes al año, pero había dejado de fumar cuando tenía 32 años. Informó que no bebía alcohol ni consumía drogas recreativas. Entre sus antecedentes familiares destacaba que su madre había tenido una trombosis venosa profunda mientras tomaba anticonceptivos orales. La paciente vivía con su marido en Massachusetts.

 

Ponente

Dado su síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la embolia pulmonar recurrente ocupa un lugar destacado en el diagnóstico diferencial para explicar el empeoramiento de la disnea. En raras ocasiones se han notificado casos de anticoagulante lúpico y miocarditis en personas que toman clozapina. Sin embargo, la miocarditis asociada con la clozapina suele aparecer en las primeras 8 semanas tras el inicio del tratamiento con el fármaco, lo que no ocurrió en esta paciente.

 

Evolución

En el examen físico, la paciente estaba afebril; su frecuencia cardíaca era de 92 latidos por minuto, presión arterial de 125/84 mm Hg y saturación de oxígeno del 85% mientras respiraba aire ambiente. Tenía taquipnea y en la auscultación, roncus dispersos estaban presentes en ambos pulmones, sin sibilancias ni estertores. Un examen cardíaco mostró un ritmo regular sin soplos, roces o galopes. Había distensión venosa yugular. No había edema, erupción cutánea ni hinchazón ni dolor en las articulaciones. Su estado mental era normal. Tenía disartria leve sin afasia. Los movimientos de los músculos extraoculares eran completos. No había ptosis en reposo ni con una mirada sostenida hacia arriba, y no había otras anomalías de los nervios craneales. Un examen motor fue notable por debilidad en la flexión del cuello y en la abducción del hombro y la flexión de la cadera en ambos lados, sin fatigabilidad después de la abducción repetitiva del hombro. No había déficits sensoriales y la prueba cerebelosa con señalar con el dedo a la nariz fue normal. Los reflejos osteotendinosos eran normales.

 

Ponente

La paciente presenta insuficiencia respiratoria hipoxémica con signos de presión de llenado elevada en el lado derecho del corazón, pero sin evidencia de insuficiencia cardíaca en el lado izquierdo. El examen neurológico es anormal, con debilidad axial y simétrica de la extremidad proximal, un patrón clínicamente compatible con una miopatía o un trastorno de la unión neuromuscular. La ausencia de ptosis, oftalmoparesia y fatigabilidad por activación muscular sostenida hace que un trastorno de la unión neuromuscular (como miastenia grave o síndrome miasténico de Lambert-Eaton) sea menos probable, pero no descarta este diagnóstico. La recurrencia de embolias pulmonares sigue siendo una de las principales causas del diagnóstico diferencial para explicar su descompensación respiratoria, pero el examen neurológico anormal sugiere que su disnea puede verse exacerbada por la debilidad diafragmática neuromuscular.

 

Evolución

El perfil metabólico completo no mostró nada destacable. El recuento de glóbulos blancos fue de 13.800 por microlitro con un diferencial normal, el hematocrito fue del 45% y el recuento de plaquetas fue de 362.000 por microlitro. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa fueron negativas para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo y las influenza A y B. El paciente dio negativo en las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y tipo 2. El nivel de NT-proBNP fue de 4366 pg por mililitro (normal, <125); los niveles seriados de troponina de alta sensibilidad fueron normales. El nivel de tirotropina, el nivel de hemoglobina glucosilada y el panel lipídico fueron normales. El nivel de creatina quinasa fue de 137 U por litro (rango normal, 35 a 145) y el nivel de aldolasa fue de 6,9 ​​U por litro (rango normal, 1,0 a 7,5). Los niveles de vitamina B 12 , cobre, zinc y hierro, así como la capacidad total de unión al hierro, fueron normales. No se detectaron anticuerpos que se unieran al receptor de acetilcolina, que los bloquearan ni que los modularan. La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación mostró una gammapatía monoclonal IgM- λ .

 

Ponente

El diagnóstico diferencial de su debilidad sigue siendo amplio. Aunque la presencia de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina es muy específica de la miastenia grave, no es lo suficientemente sensible para descartar el diagnóstico. La ausencia de anomalías sensoriales y los reflejos osteotendinosos normales contradicen la idea de una neuropatía periférica o motora. Las miopatías pueden ser causadas por mecanismos tóxicos, monogénicos o inmunomediados. Las causas de las miopatías tóxicas incluyen estatinas, alcohol, glucocorticoides y otros medicamentos anfifílicos (p. ej., hidroxicloroquina y amiodarona), ninguno de los cuales estaba presente en este caso; además, no se esperaría insuficiencia respiratoria con miopatías tóxicas. Se podrían considerar las miopatías monogénicas, como las distrofias musculares, las miopatías congénitas y las miopatías metabólicas (p. ej., enfermedad de Pompe), aunque el inicio tardío y la rápida progresión de los síntomas hacen que estos diagnósticos sean poco probables. El nivel normal de creatina quinasa es incompatible con la miopatía autoinmune necrotizante, pero la miopatía inflamatoria (p. ej., dermatomiositis, síndrome antisintetasa y miopatía por cuerpos de inclusión) y la miopatía amiloide siguen siendo parte del diagnóstico diferencial. Sin embargo, la miopatía amiloide generalmente se asocia con gammapatía IgA o IgG en lugar de gammapatía IgM, que estaba presente en este caso, y un nivel bajo de creatina quinasa es altamente atípico en la miopatía por cuerpos de inclusión con compromiso diafragmático. La miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía, otra miopatía inflamatoria rara, también es posible y a menudo se asocia con un nivel de creatina quinasa normal o bajo; también se asocia frecuentemente con una gammapatía monoclonal (aunque se han notificado casos que han involucrado IgG). El examen físico no reveló hallazgos sugestivos de dermatomiositis (como una erupción en heliotropo alrededor de los ojos o una decoloración rojo-púrpura en la parte superior del pecho y la espalda, conocida como el signo del chal) o síndrome antisintetasa (como hallazgos radiográficos de enfermedad pulmonar intersticial o manos de mecánico), y el patrón de afectación neuromuscular es inconsistente con el que se observa típicamente en la miopatía por cuerpos de inclusión (p. ej., flexores profundos de los dedos más débiles que los flexores superficiales de los dedos y extensores de la rodilla más débiles que los flexores de la cadera, con debilidad que a menudo es asimétrica).

 

Evolución

La angiografía por TC de tórax mostró enfermedad del espacio aéreo periférico irregular en las bases de ambos pulmones, opacidades tenues en vidrio esmerilado en los vértices de ambos pulmones y sin embolias pulmonares ( Figura 2 ). Un ecocardiograma transtorácico mostró función ventricular izquierda normal, disfunción ventricular derecha grave y una presión sistólica ventricular derecha estimada de 78 mmHg (normal, <36). Se desarrolló hipotensión progresiva e insuficiencia respiratoria hipoxémica, y se inició ventilación mecánica. El cateterismo cardíaco derecho mostró una presión auricular derecha de 9 mmHg (normal, <5), una presión arterial pulmonar media de 51 mmHg (normal, ≤20), una presión capilar pulmonar enclavada de 11 mmHg (normal, ≤15), un índice cardíaco de 1,4 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal (normal, >2,5) y una resistencia vascular pulmonar de 16 unidades Wood (normal, <3). La broncoscopia mostró secreciones copiosas sin tapones mucosos ni otras anormalidades. La tinción de Gram y el cultivo del líquido de lavado broncoalveolar no revelaron nada. Los médicos tratantes consideraron realizar una gammagrafía de ventilación-perfusión para evaluar la presencia de émbolos periféricos, pero decidieron no realizarla debido al delicado estado clínico del paciente. El título de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fue de 1:320 (rango de referencia, <1:20), y los anticuerpos mostraron un patrón de tinción perinuclear atípico. El nivel de anticuerpos antimieloperoxidasa fue de 21 U por mililitro (rango normal, 0 a 19) y el nivel de anticuerpos antiproteinasa 3 fue de 10 U (rango normal, 0 a 19). El nivel de anticuerpos de ADN bicatenario fue de 27 UI (nivel normal, <25). El factor reumatoide fue de 130 UI por mililitro (nivel normal, <15), pero no hubo anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico. No se detectaron anticuerpos centrómeros, SS-B (La), Jo-1 y Scl-70.

 


FIGURA 2. Angiografía por TC de tórax en la segunda presentación.

No se observaron evidencias de embolias agudas o crónicas en los pulmones. La arteria pulmonar principal estaba dilatada a 37 mm (flecha). La silueta cardíaca era normal en tamaño y posición. Se observaron hallazgos inespecíficos de enfermedad del espacio aéreo periférico irregular en las bases de ambos pulmones y opacidades tenues en vidrio esmerilado en los vértices de ambos pulmones.

 

 

Ponente

Estos hallazgos indican un shock cardiogénico debido a una hipertensión pulmonar grave. La presión capilar pulmonar de la paciente es normal, lo que descarta la hipertensión pulmonar del grupo II (hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda, incluida la amiloidosis cardíaca, que debe considerarse en el contexto de la gammapatía monoclonal). La angiografía por TC de tórax no revela anomalías graves del parénquima pulmonar, lo que hace improbable la hipertensión pulmonar del grupo III (hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar o hipoxia). Aunque los hallazgos serológicos plantean la posibilidad de vasculitis asociada a hipertensión arterial pulmonar (grupo I), la paciente tiene títulos bajos de anticuerpos y no presenta características en el examen físico (lesiones cutáneas o hinchazón de las articulaciones) que respalden este diagnóstico. A pesar de la ausencia de evidencia de embolia pulmonar aguda en la angiografía por TC, no se puede excluir la presencia de embolias periféricas; dada su historia, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (grupo IV) sigue siendo una posibilidad.

 

Evolución

La paciente fue tratada con heparina intravenosa, furosemida y milrinona; epoprostenol inhalado; sildenafil; y ambrisentan. A pesar de una marcada mejoría en su oxigenación y hemodinámica, su fuerza se deterioró y su disnea persistió. No pudo realizar maniobras de presión inspiratoria y espiratoria máxima. Su examen neurológico mostró un empeoramiento de la debilidad: la fuerza en ambos lados, medida en una escala de 0 a 5 (en la que las puntuaciones más bajas indican mayor debilidad), fue de 2 en la flexión del cuello; 3 en la abducción del hombro, flexión del codo y extensión del codo; 4− en la extensión de la muñeca y los dedos; 3 en la abducción de los dedos; 2 en la flexión de la cadera; y 3 en la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar. Los reflejos osteotendinosos fueron normales. La medición repetida de la creatincinasa mostró un nivel de 19 U por litro.

 

Ponente

Aunque algunas miopatías inflamatorias pueden manifestarse con un nivel normal de creatina quinasa, un nivel bajo de creatina quinasa sería inusual, como se mencionó anteriormente, dada la gravedad de su debilidad y aumenta la sospecha de una miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. Se debe considerar una miopatía por enfermedad crítica en un paciente con una enfermedad aguda, pero los síntomas de esta paciente eran anteriores a su enfermedad aguda. Los reflejos normales son incompatibles con una polineuropatía grave. Se deben realizar estudios electrodiagnósticos.

 

Evolución

Los estudios de conducción nerviosa de los potenciales de acción de los nervios sensoriales y los potenciales de acción muscular compuestos en los brazos y las piernas fueron normales, al igual que los estudios de estimulación nerviosa repetitiva de los nervios cubital y mediano derechos. La electromiografía mostró potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas con reclutamiento temprano de unidades motoras miopáticas en el vasto medial y tibial anterior derechos. La resonancia magnética (RM) de la parte proximal de la pierna izquierda mostró atrofia muscular global difusa con edema ( Figura 3 ).

 


FIGURA 3. Resonancia magnética (RM) de la parte proximal de la pierna izquierda.

Resonancia magnética coronal de recuperación de inversión de tau corta (STIR), muestra edema difuso en los cuádriceps y aductores del muslo, que se ve como una señal brillante en STIR (flechas).

 

Ponente

Los resultados de la electromiografía confirman una miopatía generalizada. Los estudios de conducción nerviosa normales descartan una polineuropatía o enfermedad de la neurona motora y hacen improbable una mioneuropatía grave. Los estudios normales de estimulación nerviosa repetitiva contradicen un trastorno de la unión neuromuscular. La resonancia magnética muestra evidencia tanto de un proceso crónico (atrofia) como agudo (edema). La combinación de los hallazgos electrodiagnósticos, la debilidad axial y faríngea progresiva con insuficiencia respiratoria y la creatincinasa sérica baja hacen que la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía sea el diagnóstico más probable. Se debe realizar una biopsia muscular.

 

Evolucion

Una biopsia del músculo cuádriceps mostró inclusiones intracitoplasmáticas granulares y en forma de varilla en secciones congeladas más delgadas, con un 5 a 10% de fibras que se tiñeron de manera positiva para anticuerpos α-actinina-3 en inmunofluorescencia ( Figura 4A a 4E ). Una revisión por parte de un equipo multidisciplinario determinó que los hallazgos respaldaban un diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. La paciente fue tratada con inmunoglobulina intravenosa durante 5 días, pero no se observó una mejoría sustancial. Fue dada de alta a su domicilio después de una hospitalización de 4 meses con planes de que recibiera inmunoglobulina intravenosa mensualmente durante 3 meses. Desafortunadamente, la paciente murió de una lesión fatal no relacionada con la enfermedad 1 mes después de regresar a su domicilio.

 


FIGURA 4. Biopsia del músculo cuádriceps izquierdo.

En el Panel A, la tinción tricrómica de Gomori modificada de secciones congeladas de 7 μm muestra una variabilidad excesiva en el tamaño de las fibras con atrofia de las fibras musculares de tipo 1 y tipo 2. No se observó agrupación por tipo de fibra. En el Panel B, una mayor magnificación de la tinción tricrómica de Gomori modificada de secciones congeladas de 3 μm muestra algunas fibras con inclusiones intracitoplasmáticas granulares y en forma de varilla (flecha). No se observaron infiltrados inflamatorios. No se observaron acumulaciones anormales de glucógeno o lípidos, anomalías mitocondriales, fibras diana ni núcleos. En el Panel C, secciones semidelgadas teñidas con azul de toluidina e incrustadas en plástico muestran fibras con múltiples inclusiones granulares y en forma de varilla que son isodensas en relación con los discos Z (flecha). El Panel D muestra imágenes de microscopía electrónica en las que se observan depósitos intracitoplasmáticos densamente osmófilos (flechas). En el Panel E, la inmunofluorescencia muestra fibras con inclusiones intracitoplasmáticas o bastones (flechas) que se tiñeron de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3 (verde), miotilina (rojo) y tinción nuclear 4',6-diamidino-2-fenilindol (azul); entre el 5 y el 10 % de las fibras musculares tenían muchas inclusiones intracitoplasmáticas y bastones que se tiñeron de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3. No se observaron inclusiones anormales de TDP-43. En general, los hallazgos respaldaron un diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía.

 

Comentario

Esta paciente presentó disnea progresiva, disfagia y debilidad musculoesquelética. Se encontró que tenía síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión pulmonar grave y shock cardiogénico; a pesar de la mejora en la oxigenación y hemodinámica como resultado del tratamiento de su hipertensión pulmonar, su disnea persistió, con empeoramiento de la debilidad y la disfagia. Una evaluación neuromuscular adicional, incluida una biopsia muscular, condujo al diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía.

La miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía es una enfermedad rara pero probablemente subdiagnosticada. 1,2 En una gran serie de casos, la edad media al inicio de los síntomas fue de 52 años, y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 4 años. 1 La mayoría de los pacientes presentan debilidad en las extremidades proximales y los músculos axiales (es decir, debilidad de los flexores del cuello y los músculos paraespinales) junto con disnea y disfagia, y más de la mitad de los pacientes tienen una gammapatía monoclonal IgG. 1,3,4 La RMN típicamente muestra una mayor afectación de los grupos musculares posteriores (glúteo menor y medio, semimembranoso y sóleo) que de los grupos musculares anteriores. 5 También se ha informado de miocardiopatía dilatada asociada. 1,6 Hasta donde sabemos, ni el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ni la hipertensión pulmonar precapilar aislada se han descrito en asociación con la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía; estos hallazgos en nuestro paciente pueden reflejar un proceso no relacionado.

El término “nemalina” se refiere a agregados intracelulares centrales o subsarcolémicos en forma de filamento (la palabra griega “nema” significa “hilo”) en las fibras musculares; inicialmente, estos agregados definían histológicamente la miopatía en bastones nemalínicos de inicio congénito, una enfermedad monogénica que a menudo es causada por variantes patológicas en NEB (recesiva) o ACTA1 (dominante). 2-4 Solo más tarde se utilizaron estos agregados para definir la miopatía nemalínica esporádica de inicio tardío, que se refiere a una miopatía no monogénica de progresión rápida. Las inclusiones en la miopatía nemalínica esporádica de inicio tardío suelen estar distribuidas de manera más difusa dentro de las fibras musculares que en la miopatía en bastones nemalínicos de inicio congénito y son más pequeñas (comúnmente requieren secciones congeladas que son más delgadas de lo normal para una identificación adecuada), y a menudo aparecen como gránulos en lugar de bastones. 5,7,8 En la microscopía electrónica, estas inclusiones tienen una densidad y una estructura reticular que se asemejan al disco Z sarcomérico, y su presencia puede confirmarse mediante análisis inmunohistoquímico. En una serie de casos reciente, se demostró que un patrón de inmunotinción anti-α-actinina granular (como el que se presentó en este paciente) era el marcador patológico más específico en la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía y se encontró en los 17 pacientes evaluados. 5

La base patogénica de la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía no está clara, pero la enfermedad puede ser inmunomediada. 9-14 En una serie de casos de 28 pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa, quimioterapia, trasplante autólogo de células madre o glucocorticoides (o una combinación de estos tratamientos), la supervivencia a los 5 años fue del 92% y la supervivencia a los 10 años del 68%. 3 Aunque algunos pacientes tuvieron una respuesta a un solo ciclo de inmunoglobulina intravenosa, otros necesitaron tratamiento durante hasta tres ciclos antes de observar una respuesta. 3 Otras series de casos han mostrado resultados después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa que fueron similares a los resultados observados después de la quimioterapia con o sin trasplante autólogo de células madre. 3,6,9,10

Aunque la debilidad es común en pacientes con enfermedades graves (la prevalencia estimada es de aproximadamente el 43%), 15 se encontró que este paciente tenía una causa inusual: miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. La combinación de antecedentes de disfagia y debilidad, insuficiencia respiratoria persistente a pesar de la estabilización hemodinámica, hallazgos neurológicos y niveles bajos de creatina quinasa ayudaron a los médicos que lo atendían a llegar al diagnóstico correcto.

 

 

Traducido de:

Aggregating the Loose Threads

Authors: Sonya Davey, M.D., Vijay S. Ganesh, M.D., Ph.D., Anthony A. Amato, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published July 3, 2024

N Engl J Med 2024;391:69-76

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311302

 

 

Referencias

1. Schnitzler LJ, Schreckenbach T,

Nadaj-Pakleza A, et al. Sporadic late-on

set nemaline myopathy: clinico-patho

logical characteristics and review of 76

cases. Orphanet J Rare Dis 2017; 12: 86.

 2. De Ridder W, De Jonghe P, Straub V,

Baets J. High prevalence of sporadic late

onset nemaline myopathy in a cohort of

whole-exome sequencing negative my

opathy patients. Neuromuscul Disord

2021;31:1154-60.

 3. Naddaf E, Milone M, Kansagra A,

Buadi F, Kourelis T. Sporadic late-onset

nemaline myopathy: clinical spectrum,

survival, and treatment outcomes. Neu

rology 2019;93(3):e298-305.

 4. Monforte M, Primiano G, Silvestri G,

et al. Sporadic late-onset nemaline my

opathy: clinical, pathology and imaging

findings in a single center cohort. J Neu

rol 2018;265:542-51.

 5. Zhao B, Dai T, Zhao D, et al. Clinico

pathologic profiles of sporadic late-on

set nemaline myopathy: practical impor

tance of anti-α-actinin immunostaining.

Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm

2022;9(4):e1184-96.

 6. Voermans NC, Benveniste O, Minne

ma MC, et al. Sporadic late-onset nema

line myopathy with MGUS: long-term

follow-up after melphalan and SCT. Neu

rology 2014;83:2133-9.

 7.

Nicolau S, Dasgupta A, Dasari S, et

al. Molecular signatures of inherited and

acquired sporadic late onset nemaline

myopathies. Acta Neuropathol Commun

2023;11:20.

 8. Chahin N, Selcen D, Engel AG. Spo

n engl j med 391;1 nejm.org July 4, 2024

 radic late onset nemaline myopathy.

Neurology 2005;65:1158-64.

 9. Susman D, McLean J, Kotchetkov R.

Sporadic late-onset nemaline myopathy

with monoclonal gammopathy: compar

ative effectiveness of immuno- and che

motherapy. Blood 2019;134:5820.

 10. Kotchetkov R, Dyszkiewicz-Korpanty

A, Kukreti V. Chemotherapy with stem

cell transplantation is more effective

than immunotherapy in sporadic late on

set nemaline myopathy with monoclonal

gammopathy. Bone Marrow Transplant

2018;53:895-9.

 11. Belhomme N, Maamar A, Le Gallou

T, et al. Rare myopathy associated to

MGUS, causing heart failure and re

sponding to chemotherapy. Ann Hema

tol 2017;96:695-6.

12. Turnquist C, Grogono JC, Hofer M,

Pitcher A. Sporadic late-onset nemaline

myopathy: a case report of a treatable

cause of cardiac failure. Eur Heart J Case

Rep 2021;5(1):ytaa480.

 13. Broch K, Popperud T, Gude E, et al. A

middle-aged man presenting with pro

gressive heart failure, myopathy, and

monoclonal gammopathy of uncertain

significance. JACC Case Rep 2020; 2: 785

9.

 14. Matsuzono K, Kumutpongpanich T,

Kubota K, et al. Noteworthy cardiovascu

lar involvement with sporadic late-onset

nemaline myopathy. Intern Med 2021; 60:

2327-32.

 15. Chen J, Huang M. Intensive care unit

acquired weakness: recent insights. J In

tensive Med 2023;4:73-80.