Cada año se realizan más de 10 millones de procedimientos quirúrgicos no cardíacos mayores en los Estados Unidos y se espera que este número crezca a medida que la población envejece. El problema de los eventos cardíacos perioperatorios entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es importante. El riesgo estimado de infarto de miocardio (IM) en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es del 1,1% entre pacientes no seleccionados y del 3,1% entre pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardíaca. La tarea del internista que realiza la evaluación preoperatoria de los pacientes no es brindar “autorización” médica. En cambio, el papel del internista es, además de responder cualquier pregunta específica planteada por el médico solicitante, proporcionar una evaluación exhaustiva de los riesgos cardiovasculares y de otro tipo del paciente para el procedimiento. Esta evaluación de riesgos puede ayudar a equilibrar los riesgos y beneficios que influyen en si el cirujano decide seguir adelante con la ejecución del procedimiento. El internista consultor también debe proporcionar sugerencias específicas sobre pruebas adicionales que pueden estar indicadas para la estratificación del riesgo preoperatorio y, lo más importante, recomendaciones sobre las medidas que se pueden tomar para mitigar los riesgos identificados.
DIRECTRICES DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATIONCOLEGIO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL MANEJO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDÍACA
En 2014, se publicaron nuevas directrices del American
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sobre evaluación y
tratamiento perioperatorios, que sustituyeron a las directrices anteriores de
2007. Estas directrices de 2014 sirven como piedra angular de la evaluación
preoperatoria. Las directrices proporcionan un enfoque algorítmico para la
evaluación cardíaca preoperatoria, como se muestra en la figura 98.1.
Figura 98. 1. Algoritmo para la evaluación
preoperatoria según lo especificado en la guía de 2014 del American College of
Cardiology/American Heart Association sobre evaluación y tratamiento
cardiovascular perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
SCA, síndrome coronario agudo; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; GPC,
guías de práctica clínica; GDMT: terapia médica determinada por guías; IC:
insuficiencia cardíaca; MACE: evento cardíaco adverso mayor; MET, equivalentes
metabólicos; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST;
UA/IMSEST: angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del ST; VHD,
valvulopatía cardíaca.
Como paso inicial en la evaluación, el médico debe
determinar si el paciente tiene un síndrome coronario agudo (SCA), que, de
estar presente, debería provocar una consulta con cardiología, un retraso en la
cirugía y el tratamiento. En ausencia de SCA, el siguiente paso es la
evaluación del riesgo cardíaco. Como medida principal del riesgo cardíaco, las
directrices de 2014 utilizan el evento cardíaco adverso mayor (MACE), que se
define como muerte o infarto de miocardio. Los métodos para calcular el riesgo
MACE se analizan más adelante. En pacientes que se determina que tienen un
riesgo bajo, definido como un riesgo MACE <1%, es apropiado continuar con la
cirugía. En pacientes con un riesgo MACE ≥1%, que se consideran de riesgo
elevado, la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales está determinada
por su capacidad funcional. La capacidad funcional de un paciente se define
como la intensidad de la actividad que el paciente puede realizar sin ningún
síntoma cardíaco. El umbral actual es poder alcanzar ≥4 equivalentes
metabólicos (MET) de actividad sin síntomas cardíacos. Una capacidad funcional
de 4 MET corresponde a subir escaleras a paso lento, barrer la acera o empujar
a un niño en un cochecito. Los pacientes con una capacidad funcional ≥4 MET
pueden acudir al quirófano (OR) sin necesidad de pruebas adicionales.
En pacientes con un riesgo de MACE ≥1% y una capacidad
funcional <4 MET (o cuya capacidad funcional no se puede determinar, por
ejemplo, porque el paciente está en silla de ruedas), se deben realizar pruebas
preoperatorias adicionales, como una prueba de esfuerzo farmacológico. Sin embargo, una prueba de esfuerzo preoperatoria es apropiada sólo
si altera el tratamiento. No todos los pacientes que tienen un riesgo de MACE
≥1% y que no alcanzan el umbral de los 4 MET deben someterse a una prueba de
esfuerzo preoperatoria. Es necesario sopesar el riesgo de retrasar la cirugía
para realizar pruebas preoperatorias adicionales frente a los beneficios de
determinar si el paciente tiene isquemia cardíaca. En general, si el paciente
no puede permitirse el retraso quirúrgico que se asociaría con la
revascularización cardíaca, es poco probable que una prueba de esfuerzo
cardíaco preoperatoria cambie el tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con
fracturas de cadera tienen peores resultados si la cirugía se retrasa >72
horas, por lo que, en pacientes con fractura de cadera, sólo en circunstancias
muy poco comunes estaría indicado una prueba de estrés preoperatorio, incluso si el
paciente tiene un riesgo MACE ≥1% y no cumple con la capacidad funcional de 4
MET.
Evaluando si la revascularización antes de la cirugía
es beneficiosa en una población de pacientes sometidos a cirugía vascular, el
ensayo CARP (Coronary Artery Visualization Prophylaxis), de McFalls et al. En
2004, se inscribieron 510 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias
(EAC) documentada. En este ensayo, 510 pacientes que se consideraban con riesgo
cardíaco elevado y que, por lo tanto, ya se habían sometido a un cateterismo
cardíaco de diagnóstico, fueron elegibles para la inscripción solo si su
cateterismo cardíaco mostraba una estenosis coronaria ≥70%. Los criterios de
exclusión incluyeron estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda,
fracción de eyección del ventrículo izquierdo <20% o estenosis aórtica
grave. Los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a
revascularización o no revascularización antes de la cirugía. Entre los
pacientes que fueron revascularizados, el 59% se sometió a una intervención
coronaria percutánea y el 41% a un injerto de derivación de arteria coronaria.
No hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos con
revascularización y sin revascularización, que tuvieron tasas de IM similares a
los 30 días (11,6% en el grupo con revascularización versus 14,3% en el grupo
sin revascularización; P = 0,37). Los dos grupos también tuvieron tasas de
mortalidad a 30 días y resultados a largo plazo similares. En este grupo de
pacientes sometidos a cirugía vascular, todos los cuales tenían EAC comprobada
angiográficamente, la revascularización preoperatoria no mejoró los resultados.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Las directrices anteriores de 2007 utilizaban el
índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) desarrollado por Lee et al. como
principal herramienta de evaluación de riesgos. El RCRI fue diseñado para
predecir qué pacientes tenían un riesgo elevado de sufrir complicaciones
cardíacas importantes (definidas como infarto de miocardio, edema pulmonar,
fibrilación ventricular o paro cardíaco primario y bloqueo cardíaco completo)
debido a una cirugía no cardíaca no urgente. Aunque el índice RCRI tiene la
ventaja de su simplicidad, dos calculadoras de riesgo en línea son ahora los
métodos preferidos para evaluar el riesgo cardíaco y proporcionarán el riesgo
MACE para los pacientes (tabla 98.1).
Tabla 98. 1. Herramientas para la Evaluación de
Riesgos.
Una característica valiosa de la calculadora de riesgo
quirúrgico ACS NSQIP (Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del
Colegio Americano de Cirujanos) es que, además de calcular el riesgo MACE,
también proporciona el riesgo perioperatorio en muchos otros dominios, como el
riesgo de muerte y diversas complicaciones. Estos riesgos no cardíacos también
deben considerarse al sopesar los riesgos y beneficios de un procedimiento
quirúrgico determinado.
REVASCULARIZACIÓN ANTES DE LA CIRUGÍA Y MANEJO DESPUÉS
DE LA REVASCULARIZACIÓN
La revascularización antes de la cirugía electiva requiere una consideración cuidadosa con respecto al período entre la revascularización y cuándo se necesita la cirugía, dado el requisito de terapia antiplaquetaria dual (dual antiplatelet therapy) (DAPT; aspirina y clopidogrel) después de la revascularización. En los pacientes que se someten a angioplastia con balón sin stent, deben transcurrir al menos 14 días antes de la cirugía, porque es la duración mínima recomendada de DAPT y para que el vaso pueda cicatrizar. En pacientes que reciben stents metálicos (bare-metal stents) (BMS), deben transcurrir al menos 30 días antes de la cirugía, porque esta es la duración mínima para DAPT después de la colocación de un BMS y para permitir cierta endotelización del stent. Con los stents liberadores de fármacos (drug eluting stents) (DES), el riesgo de trombosis del stent persiste durante un período más prolongado que con los BMS, por lo que está indicada una duración más prolongada del DAPT. La DAPT debe continuarse durante al menos 12 meses después de la implantación de un DES. Dependiendo del riesgo de retrasar la cirugía, se puede considerar la cirugía 6 meses después de la colocación de un DES.
La continuación de la DAPT puede ser apropiada incluso
después de los períodos mínimos de DAPT después de la colocación del stent. Si
se suspende el DAPT después del período mínimo recomendado, se debe continuar
con la aspirina. Por supuesto, es necesario considerar la evaluación del
cirujano del riesgo de hemorragia por la aspirina, o la aspirina y el
clopidogrel, al decidir si se deben continuar o no con estos agentes
perioperatoriamente después de la revascularización. Sin embargo, dadas las
consecuencias potencialmente graves de la trombosis del stent, en la medida de
lo posible se debe evitar la interrupción prematura de la aspirina y el clopidogrel.
Si se considera absolutamente necesario suspender prematuramente el clopidogrel
debido al riesgo de hemorragia quirúrgica, entonces se debe continuar con la
aspirina en el perioperatorio y reiniciar el clopidogrel lo antes posible. En
los casos en los que el cirujano recomienda suspender la terapia
antiplaquetaria durante el período mínimo recomendado después de la colocación
del stent, la consulta formal con cardiología es útil para ayudar a sopesar los
riesgos y beneficios.
BLOQUEADORES BETA
En el entorno perioperatorio, la indicación más fuerte
(y la única de clase I) para los betabloqueantes perioperatorios es que deben
continuarse en pacientes que ya los están tomando por una indicación adecuada
(especialmente pacientes con antecedentes de isquemia cardíaca o infarto de
miocardio) porque la retirada de los betabloqueantes en el
perioperatorio puede ser perjudicial. El betabloqueo perioperatorio también
parece ser beneficioso entre pacientes seleccionados que tienen un riesgo
elevado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios.
El ensayo controlado aleatorio más grande de
betabloqueantes perioperatorios, el ensayo PeriOperative ISchemic Assessment
(POISE), publicado en 2008, demuestra la necesidad de tener precaución en el
uso de betabloqueantes en el entorno perioperatorio. Este ensayo inscribió a
8351 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca con al menos un factor de riesgo
cardíaco. Los pacientes fueron asignados al azar a placebo o metoprolol de liberación
controlada (metoprolol CR), 100 mg por vía oral de 2 a 4 horas antes de la
cirugía, una dosis posoperatoria de metoprolol CR basada en la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, y luego 200 mg de metoprolol CR por vía oral al
día durante los próximos 30 días. Se omitieron las dosis de medicación por
hipotensión o bradicardia, pero no se realizó ajuste de dosis. Los pacientes
que recibieron metoprolol CR tuvieron una tasa más baja del resultado primario
(una combinación de muerte cardiovascular, IM no fatal y paro cardíaco no
fatal) que el grupo de placebo (5,8% en el grupo de metoprolol CR versus 6,9%
en el grupo de placebo; P = 0,04). Sin embargo, la mortalidad total fue mayor
en el grupo de metoprolol CR (3,1%) que en el grupo de placebo (2,3%; P =
0,03). Esta mayor mortalidad en el grupo de metoprolol CR parece haber sido
impulsada por una mayor tasa de accidente cerebrovascular en el grupo de
metoprolol CR (1%) que en el grupo de placebo (0,5%; P = 0,005).
Los críticos del ensayo POISE señalan que este ensayo
implicó la administración de betabloqueantes en dosis altas a pacientes que
nunca habían recibido betabloqueantes poco antes de la cirugía y que esto no
refleja la práctica clínica típica. No obstante, basándose en gran medida en
los datos de POISE, las pautas de ACC/AHA de 2014 desaconsejaron comenzar con
betabloqueantes el día de la cirugía.
Dos grandes estudios retrospectivos (realizados por
Lindenauer et al. y London et al.) demostraron que el beneficio de los
betabloqueantes perioperatorios parece aumentar a medida que aumenta la
puntuación RCRI. Estos estudios demostraron que una vez que el RCRI está por
encima de 2 a 3, los beneficios de los betabloqueantes parecían superar los
riesgos. No obstante, las directrices de ACC/AHA de 2014 solo dicen que
"puede ser razonable" iniciar betabloqueantes en pacientes con una
puntuación RCRI ≥3 (recomendación IIb) y, como se señaló anteriormente, no se
deben iniciar betabloqueantes por riesgo perioperatorio. reducción el día de la
cirugía.
ESTATINAS
Los ensayos controlados aleatorios prospectivos más
destacados sobre estatinas para la reducción del riesgo perioperatorio,
publicados en 2009 por Schouten et al. (con Don Poldermans como autor
principal) mostraron una reducción significativa tanto en la isquemia
miocárdica perioperatoria como en la muerte perioperatoria por causa
cardiovascular en el grupo de estatinas en comparación con el grupo de placebo.
Sin embargo, este ensayo ahora está bajo una nube debido al despido del Dr.
Poldermans como resultado de una supuesta investigación incorrecta, por lo que
las directrices de ACC/AHA de 2014 lo ignoraron al llegar a sus
recomendaciones. Los beneficios de las estatinas para reducir los eventos
cardíacos perioperatorios fueron demostrados en un ensayo clínico más pequeño
realizado en 2004 por Durazzo et al. y en un metaanálisis de 2015 realizado por
Antoniou et al. Paralelamente a la recomendación de betabloqueantes, la única
recomendación de clase I para las estatinas en las directrices de ACC/AHA de
2014 es que los pacientes que ya están tomando estatinas deben continuar
tomándolas. Además, como recomendación de clase IIa, las directrices ACC/AHA de
2014 establecen que es razonable administrar estatinas perioperatoriamente a
los pacientes programados para someterse a una cirugía vascular.
ASPIRINA
Antes de la publicación del ensayo POISE-2 en 2014,
los datos clínicos sobre el uso apropiado de aspirina en el entorno
perioperatorio eran bastante limitados. El ensayo POISE-2 aleatorizó a 10.010
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca a aspirina o placebo
perioperatoriamente. Su aleatorización y administración del ácido
acetilsalicílico (AAS) o placebo se produjo aproximadamente de 2 a 4 horas
antes de la cirugía. Estos pacientes, todos los cuales tenían al menos un
riesgo moderado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios, se estratificaron
aún más según si estaban tomando aspirina o no al inicio del estudio. La dosis
de aspirina fue de 200 mg por vía oral al día antes de la cirugía y de 100 mg
por vía oral después de la cirugía. Entre los pacientes que no tomaban aspirina
al inicio del estudio, tomaron aspirina o placebo durante 30 días después de la
cirugía. Entre los pacientes que tomaban aspirina al inicio del estudio,
tomaron aspirina o placebo durante 7 días después de la cirugía y luego
reanudaron su régimen casero de aspirina. Se excluyeron de este ensayo los
pacientes que habían recibido un BMS menos de 6 semanas antes de la cirugía y
un DES menos de 1 año antes de la cirugía.
El resultado primario fue una combinación de muerte a
los 30 días o IM no fatal. No hubo diferencias significativas en la tasa de
este resultado primario entre los brazos de aspirina y placebo, y el resultado
primario ocurrió en aproximadamente el 7% en cada brazo. En un análisis de
subgrupos, la continuación de la aspirina perioperatoriamente no demostró un
beneficio significativo en ninguno de los subgrupos presentados, incluidos los
pacientes sometidos a cirugía vascular y los pacientes con puntuaciones altas
del RCRI. El sangrado grave fue significativamente más común en el grupo de
aspirina, en comparación con el grupo de placebo. Un hallazgo práctico notable
de este estudio fue que a partir del día 8 postoperatorio, no hubo diferencias
significativas en el riesgo de hemorragia grave entre los grupos de aspirina y
placebo, lo que sugiere un período después del cual se puede iniciar la
aspirina de manera segura si el objetivo es evitar el sangrado posoperatorio.
sangrado.
En cuanto a la pregunta de por qué la aspirina no
confirió un beneficio en la reducción de la muerte a los 30 días o de los IM no
mortales, los autores especularon que, aunque el efecto antitrombótico de la aspirina
puede haber prevenido algunos IM, este efecto beneficioso puede haber sido
contrarrestado por el aumento del sangrado causado. por aspirina, lo que podría
provocar anemia aguda que provoque IM. En general, este estudio no pudo
demostrar un beneficio de la aspirina perioperatoria para prevenir la muerte a
los 30 días o un IM no fatal. Por lo tanto, cuando los cirujanos expresan
preocupación por el riesgo de hemorragia asociado con la continuación de la
aspirina en el entorno perioperatorio, se puede considerar suspender la
aspirina perioperatoriamente y reiniciarla alrededor del día 8 postoperatorio.
No se debe suspender la aspirina perioperatoriamente en pacientes en los
períodos críticos después de una colocación del stent detallada
anteriormente.
Un estudio complementario como parte de POISE-2
examinó los efectos perioperatorios de la clonidina. La clonidina
perioperatoria no redujo la tasa de muerte a los 30 días o de IM no mortal,
pero sí aumentó el riesgo de hipotensión y bradicardia clínicamente
importantes. También hubo un aumento significativo en el riesgo de paro
cardíaco no fatal en el grupo de clonidina. Por lo tanto, el uso de clonidina
no tiene utilidad para la reducción del riesgo cardíaco perioperatorio.
ANTICOAGULACIÓN PUENTE
Además de la aspirina perioperatoria, otra área
importante del tratamiento perioperatorio que recientemente (2015) ha sido
aclarada por un ensayo grande y bien diseñado es la de la anticoagulación
puente perioperatoria para pacientes con fibrilación auricular. Los
investigadores de Douketis y BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who
Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive
Procedure o Surgery) inscribieron a 1.884 pacientes que tenían fibrilación
auricular para la cual estaban tomando warfarina y que estaban programados para
una cirugía electiva. Todos los pacientes debían tener una puntuación CHADS2 de
al menos 1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir
anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH), dalteparina,
en dosis terapéuticas, o placebo. Los pacientes asignados al azar al grupo
puente suspendieron la warfarina 5 días antes de la cirugía y se les añadió
HBPM a partir de 3 días antes de la cirugía. En el brazo puente, la HBPM se
mantuvo el día antes de la cirugía y luego se reinició entre 24 y 72 horas
después de la cirugía, dependiendo del riesgo de sangrado quirúrgico. A los
pacientes del grupo de placebo se les suspendió la warfarina 5 días antes de la
cirugía y no recibieron HBPM. Se reinició warfarina dentro de las 24 horas
posteriores a la cirugía en ambos brazos. Los resultados primarios fueron
tromboembolismo arterial y hemorragia grave dentro de los 30 días posteriores a
la cirugía.
La tasa de tromboembolismo arterial no fue
significativamente diferente entre los dos grupos: 0,3% en el grupo puente y
0,4% en el grupo de placebo. La tasa de hemorragia grave fue significativamente
mayor en el grupo de tratamiento puente, del 3,2%, en comparación con el 1,3%
en el grupo de placebo. Entre los resultados secundarios destacable fue una
tendencia (P = 0,10) hacia una mayor tasa de IM en el brazo puente, tal vez
debido a la isquemia resultante de la anemia causada por la pérdida de sangre,
dada la mayor tasa de hemorragia grave en el brazo puente.
Por lo tanto, este ensayo no pudo demostrar un
beneficio de la anticoagulación puente con HBPM en pacientes con fibrilación
auricular que toman warfarina. Aunque este es el ensayo definitivo en esta
área, existe una advertencia importante. La puntuación CHADS2 media fue de 2,3
y sólo el 38,3% de los pacientes tenía una puntuación CHADS2 ≥3. La cuestión de
si los pacientes con puntuaciones altas de CHADS2 se beneficiarían de la
anticoagulación puente sigue sin resolverse, y muchos médicos utilizarían la
anticoagulación puente en pacientes con puntuaciones CHADS2 ≥5. Además, en la
gran mayoría de los casos, los pacientes que toman anticoagulantes orales
directos (ACOD), como dabigatrán, para la fibrilación auricular no necesitarán
anticoagulación puente. Debido a que el efecto anticoagulante de estos agentes
disminuye rápidamente una vez que se suspenden, generalmente los ACOD se
suspenden aproximadamente 2 días antes de un procedimiento sin el uso de
anticoagulación puente.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
Las directrices aplicables sobre profilaxis
antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana periprocedimiento incluyen
una guía específica publicada por la AHA en 2007 y la guía AHA/ACC de 2014 para
el tratamiento de pacientes con valvulopatía cardíaca, que también aborda esta
cuestión. Ambos conjuntos de directrices recomiendan proporcionar profilaxis
antibiótica sólo a los pacientes de mayor riesgo sometidos a determinados
procedimientos. Los pacientes considerados de mayor riesgo incluyen aquellos
que tienen una prótesis de válvula cardíaca o material protésico utilizado para
reparar una válvula, endocarditis infecciosa previa, ciertos tipos de
cardiopatías congénitas o receptores de trasplantes cardíacos con anomalías
valvulares. Los procedimientos para los cuales estos pacientes de mayor riesgo
deben recibir profilaxis incluyen procedimientos dentales de alto riesgo (es
decir, aquellos que involucran manipulaciones gingivales, manipulación de la
porción más profunda del diente por encima de la línea de las encías [región
periapical] o una rotura de la mucosa oral), procedimientos respiratorios que
involucran cualquier incisión o biopsia, y procedimientos que involucran piel
infectada. Ya no se recomienda que los pacientes con prolapso de la válvula
mitral reciban profilaxis para la endocarditis. Además, ya no se recomienda la
profilaxis de la endocarditis para procedimientos gastrointestinales o
genitourinarios, en ausencia de infecciones establecidas en estos sitios. El
régimen recomendado para la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales
es amoxicilina (o ampicilina en pacientes que no pueden tomar un medicamento
oral). En pacientes alérgicos a las penicilinas se recomienda clindamicina,
azitromicina o claritromicina.
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Entre los pacientes que toman glucocorticoides
exógenos y que, por lo tanto, pueden tener supresión suprarrenal, el estrés de
la cirugía puede provocar una insuficiencia suprarrenal clínicamente
significativa. Esta insuficiencia suprarrenal puede manifestarse por
hipotensión y shock, aunque los síntomas pueden ser más inespecíficos, como
dolor abdominal. Las anomalías de laboratorio asociadas con la insuficiencia
suprarrenal incluyen hiponatremia y eosinofilia. La preocupación por el estrés
de la cirugía que precipita la insuficiencia suprarrenal ha llevado al uso de
cobertura perioperatoria de glucocorticoides, también conocidos como esteroides
en dosis de estrés. La incidencia de insuficiencia suprarrenal perioperatoria
en pacientes quirúrgicos que toman glucocorticoides exógenos es baja y ocurre
<1% de las veces, con algunas estimaciones tan bajas como 0,01%. Sin
embargo, dadas las consecuencias potencialmente graves de la insuficiencia
suprarrenal perioperatoria y el hecho de que se puede prevenir, los internistas
que realizan consultas perioperatorias deben estar atentos a este tema.
Según las recomendaciones hechas por Axelrod, es poco
probable que los pacientes que toman ≤5 mg de prednisona por día (o su
equivalente), siempre que la dosis sea temprano en el día, presenten supresión
suprarrenal y, por lo tanto, generalmente no necesitan cobertura perioperatoria
con glucocorticoides, aunque se les debe continuar con su dosis habitual de
glucocorticoides. Es probable que los pacientes que toman ≥20 mg de prednisona
(o su equivalente) presenten supresión suprarrenal y, por lo tanto, deben
recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides. La supresión suprarrenal
por glucocorticoides exógenos puede durar hasta un año, por lo que se debe
considerar la cobertura perioperatoria de glucocorticoides en pacientes que
previamente han recibido glucocorticoides en dosis altas. Los glucocorticoides
inhalados y los glucocorticoides tópicos de alta potencia pueden ejercer un
efecto sistémico y causar supresión suprarrenal, por lo que también se debe
considerar a los pacientes que toman estas formas de esteroides para la
cobertura perioperatoria con glucocorticoides. Cualquier paciente que esté
tomando glucocorticoides exógenos y que tenga una apariencia cushingoide debe
recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.
El régimen más citado para la cobertura perioperatoria
de glucocorticoides se basa en las recomendaciones de Salem et al. (Tabla
98.2).
Tabla 98. 2. Cobertura perioperatoria de glucocorticoides
En los casos en los que la probabilidad de supresión
suprarrenal no está clara (p. ej., pacientes que no están seguros de la
cantidad de glucocorticoides que están tomando), o si se desea evitar la
cobertura perioperatoria de glucocorticoides debido a la preocupación por los
efectos secundarios, se puede realizar una estimulación con la hormona
adrenocorticotropina (ACTH). se podrá realizar la prueba. Los pacientes reciben
ACTH sintética (cosintropina), 0,25 mg por vía intravenosa (IV) o
intramuscular, y luego se mide el nivel de cortisol en plasma 30 minutos y 60
minutos después de la administración. Un nivel de cortisol plasmático >18
μg/dl en cualquier momento sugiere que el paciente no tiene supresión
suprarrenal significativa, por lo que no es necesaria una cobertura
perioperatoria adicional con glucocorticoides. Los valores de cortisol
plasmático <18 μg/dl después de una prueba de estimulación con ACTH
significan que el paciente puede tener supresión suprarrenal, por lo que debe
recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.
FACTORES DE RIESGO PULMONAR Y REDUCCIÓN DEL RIESGO
Aunque menos estudiadas en la literatura que las
complicaciones cardíacas perioperatorias, las complicaciones pulmonares
perioperatorias pueden ser una causa importante de morbilidad. En una serie, se
desarrollaron complicaciones pulmonares posoperatorias en el 3,4% de los
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en los hospitales de Asuntos de
Veteranos. Las complicaciones pulmonares posoperatorias que contribuyen a esta
morbilidad incluyen neumonía, insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica, broncoespasmo y atelectasia. Una guía clínica de Smetana
et al. evaluaron la literatura sobre factores de riesgo pulmonar para la
cirugía no cardiotorácica e identificaron una serie de factores de riesgo para
los cuales había buena evidencia. Estos factores de riesgo se dividen en tres
categorías: factores de riesgo relacionados con el paciente, factores de riesgo
relacionados con el procedimiento y pruebas de laboratorio (tabla 98.3). En un
modelo de predicción de riesgos, el factor de riesgo más importante era el tipo
de cirugía, y las cirugías más cercanas al diafragma generalmente conferían el
mayor riesgo pulmonar.
Tabla 98. 3. Factores de riesgo pulmonar.
Las estrategias para reducir las complicaciones
pulmonares perioperatorias que cuentan con mayor evidencia son aquellas
dirigidas a la expansión pulmonar, incluida la espirometría incentivada y los
ejercicios de respiración profunda. Otras intervenciones que pueden ser útiles
incluyen el uso de anestesia espinal en lugar de anestesia general, el uso de
procedimientos laparoscópicos en lugar de abiertos y evitar agentes
bloqueadores neuromusculares de acción prolongada durante la cirugía. El uso de
sondas nasogástricas sólo cuando sea claramente necesario también puede ser
útil para disminuir las complicaciones pulmonares perioperatorias. Los datos
sobre el efecto del abandono del hábito de fumar antes de la operación son
contradictorios. Un estudio encontró que reducir el tabaquismo de 6 a 8 semanas
antes de la cirugía disminuyó la morbilidad posoperatoria, aunque no se pudo
demostrar un efecto sobre las complicaciones pulmonares. Sin embargo, otros
estudios han encontrado que dejar o reducir el hábito de fumar justo antes de
la cirugía podría no ser beneficioso e incluso perjudicial. Aunque esta
cuestión sigue sin resolverse, se prefiere dejar de fumar preoperatoriamente al
menos 2 meses antes de la cirugía.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
