miércoles, 12 de junio de 2024

Casos Clínicos: Paciente femenina de 16 años con erupción en la palma de la mano.

 


Un colega de Lima, Perú envía esta imagen con el siguiente texto:

Mujer de 16 años con esta erupción en la mano derecha. La he medicado con amoxicilina clavulánico sin ninguna respuesta. Las lesiones son muy dolorosas. No hay síntomas sistémicos. No hay exposición de animales ni a ninguna sustancia local

Agradecería vuestras opiniones porque no tengo diagnóstico todavía. Doctor le pido que la publicación sea anónima por favor. Espero que el rincón se ilumine 🙂

 

 


Opinión: Se trata de una erupción vesicular localizada en la eminencia tenar y la raíz del pulgar y su primera falange, cuyas vesículas adoptan el aspecto de “arracimado”, típica de las infecciones por virus de la familia herpes.  Mi primer diagnóstico es PANADIZO HERPÉTICO por virus HSV-1. Suele ocurrir por inoculación del virus a través de una ruptura en la barrera cutánea. En los niños y adolescentes, el panadizo herpético puede ocurrir en el momento de la infección oral primaria mediante autoinoculación. El panadizo herpético también puede ser un riesgo ocupacional entre los trabajadores dentales y otras personas cuyas manos están expuestas a secreciones orales infectadas, aunque estas se han vuelto raras con el uso universal de barreras para la exposición de las mucosas. El tratamiento es aciclovir 400 mg por vía oral tres veces al día o 200 mg cinco veces al día por 7 días. También se puede usar famciclovir 250 mg tres veces al día o 500 mg dos veces al día, o valaciclovir 1 g dos veces al día, siempre 7 a 10 días.

Un diagnóstico alternativo si aparecen nuevas lesiones (o ya las tiene), en distribución metamérica, es HERPES ZÓSTER.

 

martes, 11 de junio de 2024

Intensive Review of Internal Medicine: Demencia.


La demencia es una disminución de la función cognitiva que eventualmente afecta la capacidad para realizar las actividades cotidianas. La demencia afecta aproximadamente a más de 5 millones de personas en los Estados Unidos en diversos grados. Se cree que sólo aproximadamente 1 de cada 100 personas menores de 65 años está afectada por demencia, pero esta proporción llega hasta la mitad de las personas mayores de 85 años. En este capítulo se analizan varias causas comunes de deterioro cognitivo (cuadro 94.1).

 


  Cuadro 94.1 Causas comunes de deterioro cognitivo


ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro con neuropatología específica que incluye placas seniles extracelulares formadas por proteína beta amiloide y ovillos neurofibrilares intracelulares formados de proteína tau. La EA progresa desde una etapa prodrómica y asintomática a una etapa de deterioro cognitivo leve (DCL) (en la que la cognición está alterada pero la función es normal, ver más adelante) y a una etapa de demencia. El deterioro de la memoria suele ser prominente. En 2016, el 11% de las personas ≥65 años tenían un diagnóstico de demencia por EA, y esa cifra aumenta al 32% de las personas ≥85 años. De las personas con demencia por EA, el 4 % tiene <65 años, el 15 % tiene entre 65 y 74 años, el 44 % tiene entre 75 y 84 años y el 37 % tiene ≥85 años o más. La EA causa aproximadamente el 80% de los casos de demencia, ya sea sola o como parte de una demencia mixta. La prevalencia general en la comunidad se estima en alrededor del 10% en estudios poblacionales. La DA aumenta con la edad: entre el 5% y el 10% de las personas >65 años y el 50% de las >85 años. La EA es la sexta causa de muerte en los Estados Unidos y la única causa de muerte que ha aumentado en los últimos 10 años. En 2016, se estima que 476.000 personas en los Estados Unidos, o una de cada tres personas mayores, morirán de EA u otra demencia. En 2016, 15,9 millones de cuidadores proporcionaron aproximadamente 18.100 millones de horas de cuidados no remunerados valorados en más de 221.000 millones de dólares. En 2016, el costo para los Estados Unidos de la atención a las personas con EA alcanzó los 236 mil millones de dólares, y los costos continúan aumentando.

 

Descripción General

La EA tiene un inicio típico entre los 60 y los 100 años. El paciente promedio vive aproximadamente 10 años desde el diagnóstico hasta la muerte (rango promedio de 4 a 12 años). El miniexamen del estado mental o mini mental test (MMSE), disminuye aproximadamente de 2 a 3 puntos por año en promedio en la EA. Los factores de riesgo se describen en el Cuadro 94.2.

Cuadro 94.2. Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer.

En particular, aunque el envejecimiento es el principal factor de riesgo de la EA, esta última no forma parte del envejecimiento normal. Los antecedentes familiares también son un factor de riesgo importante; un familiar de primer grado con EA aumenta el riesgo de desarrollar EA aproximadamente entre 2 y 4 veces. Los antecedentes familiares de múltiples familiares con EA pueden ser un factor de riesgo y puede haber una predisposición genética; La EA de aparición tardía se ha asociado con el alelo APOE E4 en el cromosoma 19. La EA familiar de aparición temprana se ha asociado con mutaciones de la proteína precursora de amiloide (APP), la presenilina 1 y la presenilina 2 en los cromosomas 21, 14 y 1. respectivamente. Las mutaciones de APP y presenilina 1 y 2 son la causa de la EA en >1% de todos los casos, pero son mucho más comunes en pacientes más jóvenes, donde la enfermedad comienza antes de los 65 años y puede ocurrir incluso a los 30 años. Tenga en cuenta que la gran mayoría de los casos de EA ocurren sin antecedentes familiares. Otros factores de riesgo de EA incluyen el sexo femenino, una lesión cerebral traumática previa y un bajo nivel educativo (una mayor educación reduce el riesgo de EA, posiblemente al crear una "reserva cognitiva" que retrasa la aparición de los síntomas clínicos). Los accidentes cerebrovasculares no causan la patología de Alzheimer, pero pueden contribuir a la disfunción cognitiva en pacientes que ya padecen la patología de Alzheimer. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos de vasos pequeños, comunes en el envejecimiento, se observan con mayor frecuencia en la sustancia blanca, los ganglios basales y el tálamo y no necesariamente significan que el paciente tenga demencia vascular.

La EA se define patológicamente por ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas seniles de péptido beta amiloide extracelulares que conducen a una pérdida neuronal grave. La fisiopatología es atribuible tanto a la pérdida directa de sinapsis y neuronas corticales como a la pérdida neuronal en el núcleo basal de Meynert, lo que resulta en una reducción de la acetilcolina. Otras características patológicas importantes incluyen una reducción del peso cerebral de aproximadamente 200 a 300 g, atrofia del hipocampo y de la corteza temporal, parietal y frontal, y angiopatía amiloide cerebral (que a menudo se encuentra en los vasos sanguíneos) que conduce a pequeñas hemorragias.

 

Presentación Clínica

La EA típicamente se presenta primero con pérdida de memoria episódica, seguida de dificultad para encontrar palabras, deterioro visoespacial y disfunción frontal/ejecutiva. Los pacientes no pueden recordar información nueva, se desorientan y muestran poco juicio y habilidades para resolver problemas. La apatía se desarrolla temprano, mientras que otros problemas de conducta como la irritabilidad, la exacerbación de rasgos de personalidad premórbidos y la agresión a menudo se desarrollan más tarde. Los pacientes continúan perdiendo función hasta que requieren atención las 24 horas del día, generalmente en un centro de atención a largo plazo. Aunque alguna vez se pensó que la depresión y la ansiedad eran una causa común de pérdida de memoria, ahora está claro que estos síntomas son comunes en las primeras etapas de la EA, lo que hace probable que un paciente anciano con depresión y pérdida de memoria tenga EA temprana.

 

Criterios Diagnósticos

El proceso fisiopatológico subyacente a la EA probablemente comienza décadas antes de los síntomas clínicos como EA preclínica, luego progresa a un DCL levemente sintomático pero previo a la demencia causado por el proceso fisiopatológico de la EA (DCL resultante de la EA), y finalmente a la demencia por EA. Como reflejo de esta comprensión actual, en 2011 el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y el grupo de trabajo de la Asociación de Alzheimer publicaron nuevos criterios de diagnóstico para la demencia de cualquier causa, la demencia por EA y el deterioro cognitivo leve causado por la EA (cuadros 94.3, 94.4, 94.5).

 

Cuadro 94.3. Resumen de los criterios de diagnóstico para la demencia por todas las causas

 



Cuadro 94.4. Resumen de los criterios de diagnóstico para la probable demencia causada por la enfermedad de Alzheimer

 



Cuadro 94.5. Resumen de los criterios de diagnóstico para el deterioro cognitivo leve causado por la enfermedad de Alzheimer

 

Los nuevos criterios incluyen biomarcadores para la EA que, cuando son positivos, aumentan la probabilidad de un diagnóstico de EA (Cuadro 94.6).

 


Cuadro 94.6. Biomarcadores putativos para el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer que se utilizan actualmente

 

Evaluación

Los elementos esenciales de cualquier evaluación de la demencia se pueden encontrar en el Cuadro 94.7.

 


Cuadro 94.7. Elementos esenciales en el estudio de la pérdida de memoria y la demencia.

 

En el Cuadro 94.8 se encuentran pruebas adicionales que pueden ser importantes para el diagnóstico en circunstancias específicas.

 


Cuadro 94.8. Elementos adicionales a considerar en el estudio de la pérdida de memoria y la demencia

 

Las pruebas cognitivas comúnmente utilizadas en el consultorio o junto a la cama incluyen MMSE, Mini-Cog y la evaluación cognitiva de Montreal (MoCA).

 

Imágenes Estructurales

La tomografía computarizada o la resonancia magnética generalmente demuestran atrofia del hipocampo, los lóbulos temporal anterior y parietal, y dicha atrofia ahora se considera un biomarcador positivo que sugiere neurodegeneración. Sin embargo, dicha atrofia no puede confirmar ni descartar la EA. La mayoría de los adultos mayores presentan enfermedad isquémica de vasos pequeños leve o moderada. Esto no significa necesariamente que tengan demencia vascular. Las imágenes estructurales también son importantes para descartar otras etiologías, como accidentes cerebrovasculares grandes, tumores, hemorragias e hidrocefalia.

 

Exámenes Adicionales

El cuadro 94.8 enumera pruebas adicionales que deben considerarse en la evaluación de la pérdida de memoria y la demencia. Estas pruebas no son necesarias cuando el paciente se presenta de forma típica y el diagnóstico es sencillo. Sin embargo, una o más de estas pruebas pueden ser útiles cuando un paciente es joven (particularmente <70 años), cuando no está claro si el paciente tiene EA u otro tipo de demencia, cuando un pronóstico preciso es importante para la planificación familiar, o cuando el tratamiento del paciente sería diferente según el diagnóstico. Por ejemplo, si un paciente parece tener EA pero tiene 55 años, valdría la pena hacerse una o más de estas pruebas porque la prevalencia de EA es baja en alguien tan joven y, por lo tanto, un trastorno diferente puede estar causando el deterioro cognitivo. 

Las evaluaciones de neuropsicología son útiles para evaluar a pacientes con un alto nivel de educación que pueden tener un desempeño normal en pruebas de consultorio como el Mini-Cog o MMSE. Los estudios de laboratorio pueden buscar causas inflamatorias e infecciosas. Los biomarcadores de la EA incluyen el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) (el patrón esperado en la EA es una disminución de Aβ42 y un aumento de tau y p-tau totales) e imágenes funcionales. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) o la TC por emisión de protón único (SPECT) con Tc99 demuestran disfunción temporal y parietal en la EA y diferentes patrones en otras demencias como la frontotemporal o la demencia con cuerpos de Lewy (DLB). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado tres trazadores de PET de amiloide para su uso en el diagnóstico de pacientes con EA: lorbetapir (Amyvid), lutemetamol (Vizamyl) y lorbetaben (Neuraceq). Estas exploraciones PET con amiloide detectan β-amiloide en el cerebro de pacientes con el proceso fisiopatológico de la EA en la demencia por EA, el deterioro cognitivo leve causado por la EA y la EA preclínica. Por lo tanto, esta tecnología tiene el potencial de diagnosticar la patología de Alzheimer de una manera sensible y específica, quizás incluso antes de la aparición de síntomas cognitivos sutiles. Este tipo de técnica de imagen puede resultar de gran ayuda cuando el diagnóstico de un paciente es dudoso. Sin embargo, no es necesario en la evaluación del paciente de rutina cuyo diagnóstico es sencillo. Actualmente, aunque están aprobadas por la FDA, las compañías de seguros no han pagado por estas exploraciones PET y, por lo tanto, se utilizan principalmente en entornos de investigación.

 

Etapas de la Demencia por Enfermedad de Alzheimer

Muy leve: una disminución leve pero definitiva de la memoria y, a veces, de la búsqueda de palabras; totalmente orientado; deficiencias leves en el juicio y la resolución de problemas, asuntos comunitarios y vida hogareña y pasatiempos; normalmente pueden preparar comidas sencillas y pueden estar solos durante unos días sin meterse en problemas; MMSE 24 a 27, MoCA 21 a 26.

Leve: Disminuciones notables en la memoria y, a menudo, en la búsqueda de palabras, lo que interfiere con las actividades cotidianas; muestra cierta desorientación en el tiempo y el lugar; el juicio y la resolución de problemas están moderadamente afectados; incapaz de funcionar de forma independiente en los asuntos comunitarios; no puede realizar pasatiempos ni tareas domésticas complicadas, pero aún puede realizar otras sencillas; capaz de realizar tareas de cuidado personal como cepillarse los dientes, cambiarse de ropa y bañarse, aunque es posible que necesite que le recuerden realizar estas actividades; Por lo general, es seguro que el paciente esté solo durante unas horas, pero puede olvidarse de comer, tomar medicamentos, bañarse y cambiarse de ropa si se lo deja solo durante unos días; MMSE 16 al 26, MoCA 13 al 23.

Moderada: la pérdida de memoria es grave y sólo se conservan recuerdos remotos y/o muy importantes; casi todo el material nuevo se pierde rápidamente; la desorientación en el tiempo y el lugar es común; el juicio y la resolución de problemas muestran un deterioro severo; sólo se pueden mantener pasatiempos sencillos y tareas domésticas; el paciente parece estar lo suficientemente bien como para que lo lleven a actividades fuera del hogar; no existe ninguna pretensión de función independiente; se necesita asistencia en actividades de cuidado personal como vestirse e higiene, y a menudo se desarrolla incontinencia urinaria; no se debe dejar al paciente solo debido a posibles problemas de deambulación, incontinencia y seguridad; MMSE 6 a 17, MoCA 3 a 14.

Grave: la memoria está gravemente afectada y sólo quedan fragmentos de memoria; Por lo general, el paciente sólo se orienta hacia sí mismo; el juicio y la resolución de problemas no son posibles; el paciente parece demasiado enfermo para que lo lleven a actividades fuera del hogar y no es capaz de dedicarse a pasatiempos o realizar tareas domésticas; el paciente requiere ayuda con todos los aspectos del cuidado personal y frecuentemente presenta incontinencia tanto de orina como de heces; el paciente suele ser tratado en un centro de atención a largo plazo; MMSE 0 a 10, MoCA 0 a 7.

 

Estas etapas de la demencia por EA se resumen en la tabla 94.1.

 


Tabla 94.1. Etapas de la enfermedad de Alzheimer

 

Diagnóstico Diferencial:

Las causas de deterioro cognitivo no relacionadas con la demencia se enumeran en el cuadro 94.9.

 



Cuadro 94.9. Otras causas de deterioro cognitivo

 

Los trastornos más comunes que se confunden con la EA son las siguientes otras demencias degenerativas:

 

  • Demencia Frontotemporal: Se debe considerar la demencia frontotemporal si el paciente mostró cambios de personalidad o problemas de comportamiento, lenguaje, juicio o razonamiento, ante todo.
  • Demencia por Cuerpos de Lewy: Se debe considerar la DCL si hay alguna evidencia de parkinsonismo y/o alucinaciones visuales y percepciones visuales erróneas.
  • Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP), y la Degeneración Corticobasal (DCB): También se debe considerar la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal si hay parkinsonismo.
  • Demencia Vascular: Se debe considerar la demencia vascular si hay muchos accidentes cerebrovasculares grandes o enfermedades isquémicas pequeñas graves en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Sin embargo, si la historia y el examen cognitivo sugieren EA, lo más probable es que el paciente tenga una demencia mixta, EA más enfermedad vascular.
  • Encefalopatía Traumática Crónica: Se debe considerar la encefalopatía traumática crónica si hay antecedentes de traumatismo craneoencefálico repetitivo, generalmente asociado con combates militares, fútbol, boxeo u otros deportes de contacto.

 

Tratatamiento de la Enfermedad de Alzheimer

Se deben evitar los medicamentos anticolinérgicos. Actualmente sólo se dispone de tratamiento sintomático (cuadro 94.10) y no existen tratamientos modificadores de la enfermedad comprobados.

 


Cuadro 94.10. Tratamiento farmacológico para la enfermedad de Alzheimer

 

El objetivo general de la terapia es modular los neurotransmisores, ya sea acetilcolina o glutamato. Actualmente no es posible retrasar la aparición de la enfermedad y/o ralentizar la velocidad de progresión con tratamiento médico; Sin embargo, los estudios sugieren que estos medicamentos pueden retrasar los síntomas de la EA durante 6 a 12 meses, siempre que se continúen tomando. El tratamiento médico estándar para la demencia por EA muy leve, leve, moderada y grave comienza con inhibidores de la colinesterasa: donepezilo (Aricept), galantamina (Razadyne) y rivastigmina (Exelon). El antagonista parcial de N-metil-D-aspartato (NMDA), memantina (Namenda), debe agregarse cuando el paciente alcanza la etapa moderada o grave. Se cree que la memantina actúa mejorando la relación señal-ruido de la transmisión glutamatérgica en el receptor NMDA, aunque sus efectos clínicos también pueden estar relacionados con su actividad como agonista de la dopamina. Los inhibidores de la colinesterasa están aprobados por la FDA para la EA leve, moderada y grave, mientras que la memantina está aprobada por la FDA para la EA de moderada a grave. Los pacientes con EA que tienen ansiedad o depresión generalmente se benefician de un medicamento inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), como sertralina (Zoloft) o escitalopram (Lexapro).

 

DEFECTO COGNITIVO LEVE

Debido a que las enfermedades degenerativas como la EA progresan a lo largo de los años, los pacientes con tales trastornos deben haber pasado por una etapa prodrómica antes de que se produzca un deterioro de la función. El término DCL se utiliza para indicar pacientes que se presume que se encuentran en esta etapa prodrómica. Los pacientes con deterioro cognitivo leve muestran una cognición anormal pero no cumplen con los criterios de demencia. Aunque ya hemos analizado anteriormente el deterioro cognitivo leve causado por la EA, el deterioro cognitivo leve también puede ser provocado por otras causas de deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo leve suele dividirse en dominios de deterioro amnésico versus no amnésico y único versus múltiple, lo que da lugar a cuatro tipos comunes (tabla 94.2).

 


Tabla 94.2. Tipos comunes de deterioro cognitivo leve

Se ha informado que la incidencia de DCL es de 1% a 6% por año, con una prevalencia que oscila entre 15% y 20% en personas mayores de 65 años y aumenta con la edad. Alrededor del 70% de los pacientes con una etiqueta diagnóstica de deterioro cognitivo leve se convierten en EA u otra demencia a una tasa de alrededor del 10% al 15% por año (en comparación con el 1% al 2% de la población general). Durante un período de 5 años, un promedio del 32% de los pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollarán EA. Los factores de riesgo son similares a los de la EA u otro trastorno subyacente. Debido a que el deterioro cognitivo leve no es una enfermedad específica, la patología y patogénesis dependen de la etiología que causa el deterioro cognitivo. Es importante recordar que el deterioro cognitivo leve puede desarrollarse por otras razones además de la patología de Alzheimer y que el deterioro cognitivo leve no siempre conduce a la demencia. La principal diferencia entre DCL y demencia es que la disminución de la cognición aún no ha llegado al punto de interferir con la vida diaria.

 

Presentación Clínica

La principal manifestación clínica es la pérdida de memoria y/u otras pérdidas cognitivas informadas por el paciente o informante o anotadas por el médico. Mediante pruebas neuropsicológicas, la memoria y/u otros deterioros cognitivos son mayores de lo que uno esperaría ajustado por la edad y la educación. Sin embargo, la función cognitiva general puede ser esencialmente normal y las pruebas de detección en el consultorio, como el MMSE y el Mini-Cog, suelen ser normales, aunque el MoCA (que es más sensible) puede detectar una anomalía. A menudo se conserva la percepción. Las actividades de la vida diaria también se conservan en gran medida y, como resultado, no se considera que el paciente esté demente.

 

Evaluación

El diagnóstico del deterioro cognitivo leve es similar al de la EA.

 

Imágenes Estructurales

Al igual que en la EA, los estudios de imágenes estructurales son necesarios para evaluar la presencia de accidentes cerebrovasculares grandes, tumores, hemorragias, hidrocefalia, la extensión de la enfermedad isquémica de vasos pequeños y otras patologías similares. El deterioro cognitivo leve atribuible a una enfermedad cerebrovascular a menudo se denomina deterioro cognitivo vascular; estos pacientes suelen mostrar enfermedad isquémica de vasos pequeños de moderada a grave.

 

Imágenes Funcionales

La FDG-PET y la SPECT Tc99 no son lo suficientemente sensibles ni específicas para detectar y/o determinar la etiología subyacente en un paciente con deterioro cognitivo leve y no se recomiendan. Una PET de amiloide será positiva en un paciente con deterioro cognitivo leve causado por EA. Sin embargo, sólo recomendamos solicitar un escaneo de este tipo por una de las razones discutidas anteriormente.

 

 

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo leve es bastante amplio porque incluye desde el envejecimiento normal hasta formas leves de todos los tipos de demencia. Los trastornos comunes que pueden causar deterioro cognitivo leve incluyen EA; enfermedad cerebrovascular; otras demencias; envejecimiento normal; depresión y otros trastornos psiquiátricos; trastornos que causan encefalopatía estática (encefalitis, traumatismo craneoencefálico, acumulación de líquido subdural, accidente cerebrovascular); y trastornos médicos (por ejemplo, insuficiencia renal).

 

Tratamiento

Actualmente no existen tratamientos aprobados por la FDA para pacientes con deterioro cognitivo leve. Sin embargo, los estudios han demostrado que los pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico mejoran con donepezilo (Aricept); por lo tanto, es apropiado el tratamiento con donepezilo u otro inhibidor de la colinesterasa para pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico. Los pacientes con deterioro cognitivo leve suelen estar ansiosos y deprimidos debido a que son conscientes de sus déficits cognitivos y se benefician de un ISRS como la sertralina (Zoloft) o el escitalopram (Lexapro).

 

Demencia con Cuerpo de Lewy (incluida la Demencia por Enfermedad de Parkinson).

DLB (dementia Lewy Bodies), es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada clínicamente por demencia, alucinaciones visuales y parkinsonismo. La DLB es lo mismo que la demencia de la enfermedad de Parkinson (mismo cuadro clínico en etapas tardías, misma patología) con la única diferencia de que los síntomas iniciales son cognitivos (demencia) en la primera y motores (parkinsonismo) en la segunda.

La DLB representa hasta el 15% de los casos de demencia (a menudo mezclada con la EA). Es la segunda demencia degenerativa más común en los adultos mayores después de la EA. La combinación de demencia, parkinsonismo y alucinaciones visuales suele conducir a la internación en una residencia de ancianos y a la muerte antes que en la EA. Los factores de riesgo incluyen la edad y el sexo masculino. La patología es una de neurodegeneración asociada con un metabolismo anormal de la alfa-sinucleína y la formación de cuerpos de Lewy intracelulares en varias regiones del cerebro, incluido el tronco encefálico, el prosencéfalo basal, las regiones límbicas y las regiones neocorticales. La fisiopatología es atribuible tanto a la pérdida directa de neuronas como a la pérdida neuronal en los centros del tronco encefálico que producen neurotransmisores, incluida la sustancia negra (que produce dopamina) y el núcleo basal de Meynert (que produce acetilcolina). Las diferencias clave con la EA son el parkinsonismo (aunque hasta el 25% de los pacientes con DCL no presentan parkinsonismo), las alucinaciones visuales y pruebas cognitivas similares, pero los pacientes con DCL pueden mostrar un deterioro relativamente mayor en las medidas de atención y función ejecutiva y menos deterioro en la función ejecutiva. memoria.

 

Diagnóstico Diferencial

Al considerar un diagnóstico de DCL, se debe determinar si la demencia del paciente se caracterizaría mejor solo por ese diagnóstico, por EA sola o por ambos (cuadro 94.11).

 


Cuadro 94. 11. Criterios revisados seleccionados para el diagnóstico clínico de la demencia con cuerpos de Lewy

Si el paciente cumple los criterios para ambas demencias, entonces el paciente tiene una demencia mixta: DLB más AD.

 

Características de la Demencia con Cuerpos de Lewy.

Las características de la demencia con cuerpos de Lewy incluyen demencia, parkinsonismo, alucinaciones visuales, problemas de percepción visual, cognición fluctuante (atención y estado de alerta), trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos y sensibilidad a los neurolépticos.

 

Evaluación

El análisis de laboratorio de DLB es muy similar al análisis de AD o MCI.

 

Imágenes Estructrales

No hay características de DLB que se observen comúnmente en las imágenes estructurales. De hecho, las imágenes estructurales a menudo parecen normales, sin atrofia en la DLB.

 

Imágenes Funcionales

La FDG-PET y la SPECT Tc99 suelen mostrar disfunción occipital. Las imágenes funcionales no son necesarias para el paciente sencillo. Actualmente se están desarrollando investigaciones sobre la obtención de imágenes del sistema transportador de dopamina mediante SPECT o PET utilizando trazadores especializados.

 

Tratamiento

Al igual que en la EA, en la DLB se deben evitar los medicamentos anticolinérgicos. El inhibidor de la colinesterasa rivastigmina (Exelon) ha sido aprobado para la demencia de la enfermedad de Parkinson, que, como se analizó anteriormente, es lo mismo que la DLB. Los síntomas motores del parkinsonismo generalmente se tratan mejor con levodopa (junto con carbidopa, generalmente denominada Sinemet) en dosis bajas. Es difícil tratar con éxito las alucinaciones y se debe iniciar un tratamiento farmacológico cuando las alucinaciones se vuelven amenazantes o problemáticas. Sólo se deben utilizar neurolépticos atípicos, como quetiapina (Seroquel) antes de acostarse, porque es muy probable que los neurolépticos tradicionales como el haloperidol (Haldol) provoquen un empeoramiento del parkinsonismo. (Tenga en cuenta la advertencia del recuadro negro (black box): los neurolépticos no están aprobados para el uso relacionado con la demencia en pacientes de edad avanzada; aumentan las muertes debido a eventos cardiovasculares o infecciosos). Al igual que en la EA y el deterioro cognitivo leve, la depresión y la ansiedad son comunes en pacientes con DCL leve y percepción conservada; Si estos síntomas están presentes, es útil un ISRS como sertralina (Zoloft) o escitalopram (Lexapro).

 

OTROS SÍNDROMES DE PARKINSONISMO

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro que surge de la acumulación de isoformas de proteína tau hiperfosforilada en el cerebro. Tiene una prevalencia de 5 por 100.000. Las características principales de la PSP incluyen enlentecimiento u otras anomalías de los movimientos oculares verticales (u otros) (parálisis supranuclear), inestabilidad postural con caídas, rigidez axial, signos y síntomas del lóbulo frontal y dificultad para tragar y, eventualmente, hablar (parálisis pseudobulbar).

Los primeros síntomas cognitivos y afectivos pueden incluir irritabilidad, irascibilidad, apatía, introversión y depresión. También puede haber comportamiento sexual inapropiado. El paciente puede quejarse de síntomas visuales que incluyen visión borrosa, dificultad para enfocar, ojos secos, fotofobia y visión doble. La marcha, a veces descrita como la de un marinero borracho o de oso bailarín, se vuelve más anormal a medida que avanza la enfermedad. La impulsividad puede provocar que se levante repentinamente de una posición sentada, lo que aumenta el riesgo de caídas. Las fracturas y los hematomas son comunes debido a las caídas. La “alimentación descuidada” que se observa frecuentemente con la PSP es atribuible a la combinación de pérdida de destreza, dificultades para tragar y dificultad para mirar el plato de comida. En las etapas graves, el paciente suele estar confinado a una silla de ruedas y son comunes dificultades más graves para masticar y tragar, babeo, tos, farfulla y asfixia. La muerte suele ser causada por neumonía por aspiración.

No existen tratamientos aprobados por la FDA para la PSP. Los tratamientos sintomáticos que vale la pena probar incluyen levodopa/carbidopa (Sinemet) y memantina o amantadina.

 

DEGENERACIÓN CORTICOBASAL

La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro caracterizada por una disfunción cortical asimétrica, que a menudo afecta el control motor de una extremidad, junto con disfunción cognitiva, rigidez, temblor postural entrecortado, mioclono, distonía y un trastorno de la marcha. Al igual que la PSP, es causada por la acumulación de isoformas de tau hiperfosforiladas. La DCB tiene una prevalencia de aproximadamente 2 por 100.000.

El rasgo más característico es la disfunción asimétrica de las extremidades. Otros signos y síntomas comunes incluyen extremidades inútiles (que en casos extremos pueden no reconocerse como propias; es decir, extremidades ajenas), apraxias focales, síntomas sensoriales que incluyen entumecimiento y hormigueo, rigidez, temblor postural entrecortado, mioclono, distonía y alteraciones del habla, disfunción ejecutiva y trastorno del comportamiento. Con el tiempo, las extremidades afectadas se vuelven más rígidas, lo que dificulta los movimientos rápidos como la pronación/supinación y el golpeteo alternativo con los dedos. Con el tiempo, puede que ni siquiera sea posible realizar un estiramiento pasivo. En la demencia por DCB, la disfunción frontal y parietal es común, lo que lleva a dificultades con la función ejecutiva, la función visuoespacial, el lenguaje y la praxis; La función de la memoria, por el contrario, está algo más preservada en las primeras etapas de la enfermedad.

No existen tratamientos aprobados por la FDA para la DCB. Se deben utilizar antidepresivos para tratar la depresión, que suele estar presente. La distonía se puede aliviar con toxina botulínica. El clonazepam puede ser útil para los mioclonías y los temblores.

 

DEMENCIA VASCULAR/DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

La demencia vascular (DVa) se puede definir como una que ocurre simultáneamente con la EA u otras etiologías de demencia o como una demencia vascular pura. Si el paciente no muestra signos de ninguna otra etiología de su deterioro cognitivo, el término demencia vascular pura es el más apropiado. Si el paciente tiene una enfermedad neurodegenerativa (como la EA) y tiene la cantidad promedio de enfermedad cerebrovascular que tiene un adulto mayor sin demencia ni deterioro cognitivo, lo describiríamos simplemente como si tuviera esa enfermedad neurodegenerativa (como la EA). Si el paciente tiene una enfermedad neurodegenerativa (como la EA) y tiene una cantidad de enfermedad cerebrovascular mayor que el promedio, de modo que es muy probable que la enfermedad cerebrovascular esté contribuyendo significativamente a la demencia del paciente, entonces lo describiríamos o ella como que tiene una demencia mixta y luego especificaría con más detalle, por ejemplo, una demencia mixta de EA y demencia vascular.

 

Descripción General

Los pacientes clasificados como con demencia mixta de enfermedad cerebrovascular más una enfermedad neurodegenerativa probablemente representan entre el 10% y el 15% de todas las demencias. La demencia vascular pura ocurre en aproximadamente el 1% al 5% de todas las demencias. El pronóstico varía según la etiología y la gravedad. Los factores de riesgo se describen en el Cuadro 94.12.

 


Cuadro. 94. 12. Factores de riesgo de demencia vascular y deterioro cognitivo vascular

La patología es variable. El deterioro cognitivo y la demencia pueden ocurrir de diversas maneras, con etiologías que incluyen grandes accidentes cerebrovasculares corticales, enfermedad isquémica de vasos pequeños, infartos lacunares y otras etiologías. Estos diferentes tipos de enfermedades cerebrovasculares pueden causar una variedad de signos y síntomas diferentes según dónde se produzca el daño.

La enfermedad isquémica de pequeños vasos (enfermedad vascular isquémica subcortical) es atribuible a dos procesos, la lipohialinosis y las microémbolos.

La demencia por infarto múltiple (demencia vascular cortical o demencia posictal) suele ser el resultado de múltiples accidentes cerebrovasculares corticales y suele deberse a émbolos grandes debido a una fuente proximal, como los cardioémbolos, que surgen de la fibrilación auricular.

La demencia por infarto estratégico es causada por una lesión (o lesiones) focales, a menudo bastante pequeñas, que dañan una región del cerebro crítica para la función cerebral cognitiva; las lesiones suelen ser infartos lacunares o accidentes cerebrovasculares embólicos, aunque las hemorragias hipertensivas también pueden dañar estas regiones.

La angiopatía amiloide cerebral (CAA) es causada por depósitos de beta-amiloide en la media de las arterias pequeñas a medianas en las leptomeninges y la corteza superficial, particularmente en las regiones parietooccipital, temporoparietal y, a veces, frontal; es más común en pacientes con EA.

Otras formas de demencias vasculares incluyen lesiones debidas a hipoperfusión, hemorragias y trastornos genéticos raros como CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía).

La DVa se diferencia de la EA en los siguientes aspectos: la DVa puede afectar cualquier número de regiones del cerebro en cualquier momento con diferente gravedad; la progresión "en escalera" es común, pero también puede aparecer clínicamente como una disminución gradual, particularmente cuando es causada por una enfermedad isquémica de vasos pequeños; la disfunción del sistema frontal/ejecutivo es común; y los signos neurológicos focales son comunes.

 

Características Clínicas

Los síntomas típicos de los diferentes tipos de DVa se muestran en la tabla 94.3.

 


Tabla. 94. 3. Síntomas típicos de las demencias vasculares.

Los signos y síntomas dependen tanto del tipo de enfermedad cerebrovascular como de las estructuras cerebrales particulares afectadas. La clave es encontrar síntomas repentinos, en lugar de graduales. Generalmente hay signos de accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios.

 

Diagnóstico 

La DVa puede confundirse con la EA y otras enfermedades neurodegenerativas, la esclerosis múltiple, la vasculitis y/o el lupus eritematoso sistémico.

 

Evaluación

El análisis de laboratorio de VaD es muy similar al análisis de EA u otras formas de demencia.

 

Imágenes Estructurales

Las imágenes estructurales son clave para hacer un diagnóstico de DVa.

Para hacer un diagnóstico de demencia vascular pura o deterioro cognitivo vascular, es necesario que haya suficiente enfermedad cerebrovascular presente en la tomografía computarizada o la resonancia magnética para explicar el grado de deterioro cognitivo. Para hacer un diagnóstico de demencia mixta, con demencia vascular como factor contribuyente, debe haber más enfermedad cerebrovascular presente en la tomografía computarizada o la resonancia magnética de la que comúnmente puede estar presente en un adulto mayor sin deterioro cognitivo.

 

Imágenes Funcionales

Las imágenes funcionales sólo son útiles para excluir enfermedades neurodegenerativas como la EA o la demencia frontotemporal.

 

Tratamiento

El tratamiento de la DVa tiene como objetivo reducir los factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Aunque no existen medicamentos aprobados por la FDA para la VaD, los estudios sugieren que tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina brindan beneficios significativos.

 

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

La demencia frontotemporal (DFT) se define como la demencia atribuible a la neurodegeneración de los lóbulos frontales y/o temporales, con o sin cuerpos de Pick. Hay tres variantes principales: (1) variante frontal o variante conductual (bv-FTD); (2) variante temporal o demencia semántica (SD); y (3) afasia progresiva no fluida (PNFA).

 

Descripción General

La DFT representa el 20% de los pacientes con demencia de inicio temprano (edad <65 años) y aproximadamente del 2% al 5% de todas las demencias. La DFT generalmente se desarrolla a una edad más temprana (35 a 75 años) que la EA. Su duración oscila, según la variante, entre los 2 y los 20 años para la DFT-vc, entre los 3 y 15 años para la SD y entre los 4 y 12 años para la PNFA. La mediana de supervivencia es de 6 a 8 años. La patología se caracteriza por pérdida neuronal y gliosis causada por inclusiones tau, inclusiones positivas para ubiquitina, inclusiones de filamentos intermedios neuronales y/o degeneración microvacuolar. Los cuerpos de selección pueden estar presentes o no. Hay atrofia de los lóbulos frontales y/o temporales. La atrofia puede ser asimétrica y afectar también a los ganglios basales. Las diferencias con la EA se muestran en el cuadro 94.4 e incluyen un inicio más temprano; Los síntomas conductuales y del lenguaje, más que la pérdida de memoria, predominan en las primeras etapas de la enfermedad; atrofia de los lóbulos frontales y/o temporales; y/o variante conductual en la que los pacientes mantienen una orientación relativamente buena en el tiempo y el lugar, tienen una memoria relativamente intacta y no se desorientan geográficamente.

 


Tabla 94. 4. Demencia frontotemporal versus enfermedad de Alzheimer.

 

Los pacientes con SD muestran mucho más deterioro en la denominación y la comprensión del lenguaje causado por la atrofia del lóbulo temporal.

La afasia progresiva sin fluidez se caracteriza por un habla esforzada, errores fonológicos y gramaticales, dificultad para leer y escribir y pérdida progresiva del habla.

 

Diagnóstico Diferencial

DFT se puede confundir con AD, DCB, PSP, DLB y DVa. Las características de DFT se resumen en la Tabla 94.5.

 


Tabla 94. 5. Características clínicas de las demencias frontotemporales

 

Evaluación

Los análisis de laboratorio para FTD son similares a los de AD

 

Imágenes Estructurales

Las imágenes estructurales pueden revelar atrofia lobar en los lóbulos frontales (bv-FTD) y/o en los lóbulos temporales (SD). La afasia progresiva no fluida puede mostrar atrofia perisilviana del lado izquierdo.

 

Imágenes Estructurales

Una vez establecida la enfermedad, la FDG-PET y la SPECT Tc99 suelen mostrar disfunción frontal (bv-FTD) y/o temporal anterior (SD) o perisilviana izquierda (PNFA).

 

Tratamiento

Actualmente no existen tratamientos aprobados por la FDA para la FTD. El tratamiento es de apoyo e incluye ISRS y neurolépticos atípicos (como la risperidona) para reducir los síntomas conductuales no deseados. (Tenga en cuenta la advertencia del recuadro negro: los neurolépticos no están aprobados para su uso relacionado con la demencia en pacientes de edad avanzada; aumentan las muertes debido a eventos cardiovasculares o infecciosos).

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

lunes, 10 de junio de 2024

Casos Clínicos: Varón con placa anular en región frontal de 2 meses de evolución.

Buenas noches, buenas noches respetado doctor Macaluso, quería comentarle que soy médico general del municipio de Guaitarilla, en Nariño, Colombia, quería pedirle su ayuda respecto de un paciente.





Es un varón de alrededor de los 40 años, que presentó un cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución, consistente en aparicio de lesión blanquecina redondeada de aproximadamente 1 cm de diámetro de bordes bien definidos, inicialmente con atrofia aparente de la piel en la misma área de la lesión. La misma es no pruriginosa ni dolorosa, con crecimiento excéntrico progresivo en este tiempo hasta llegar a aproximadamente 3 cm de diámetro. La ubicación es en la región frontal derecha. Ante sospecha de lesión de origen micótico , la he manejado inicialmente con tratamiento tópico con ketoconazol al 2% cada 12 horas por 10 días sin mejoría. Luego le indiqué terbinafina en crema cada 12 horas por 10 días sin mejoría, y posteriormente además nixoderm en las noches por 7 días, sin mejoría por lo cual se pasó a manejo por vía oral con itraconazol 200 mg cada noche por 14, con mejoría aparente, disminución de la lesión y de los bordes, pero al suspender el tratamiento al finalizar los 14 días de manejo se reactivan los bordes que se tornan oscuros y continúa creciendo,

Indiqué además 7 días más de itraconazol, con aparente mejoría pero lo suspendí hace 4 días, con lo cual aparece nuevamente un halo obscuro perilesiónal. Esta es la lesión al día de hoy

En el centro además, evolucionó a una lesión papulonodular tipo acné

Quedo atento y de antemano agradezco mucho su ayuda y la del grupo de tan prestigiosos colegas

Si gusta publicar el caso en la página del rincón de la medicina interna sería un honor Para mi

Muchas gracias

  





Dr. Yonni Bastidas.

Nariño Colombia.



Opinión: En la primera de las tres imágenes, que es la de mejor definición, y que es la forma de presentación, se observa una lesión anular, de bordes elevados con un centro deprimido y más claro. No se ve descamación ni eritema. En las otras dos imágenes, no se detecta la misma nitidez de los bordes de la lesión, pero puede ser porque se intentó dar mayor definición a la lesión central que es papular en la segunda imagen y presenta tendencia a la depresión y a la atrofia en el centro en la tercera. Si bien es cierto que el diagnóstico de TIÑA FACIAL es atractivo por la forma, la localización, la propagación centrífuga y la prevalencia, creo que hay otros diagnósticos a considerar. Hay una manera sencilla de descartar tiña que es el raspado de la lesión y la tinción con OHK para detectar dermatofitos que hubiesen confirmado el diagnóstico. Igualmente llama la atención que el paciente no haya respondido a la terapia con antimicóticos en diversas formas. Hay que interrogar sobre uso de crema con corticoides además de antimicóticos, porque pueden alterar el aspecto natural de una tiña y generar el cuadro de TIÑA INCÓGNITA, que a veces hace difícil la interpretación del cuadro. Otro diagnóstico a considerar es GRANULOMA ANULAR. La primera de las tres imágenes es más sugerente de granuloma anular que de tiña, dado sobre todo la ausencia de descamación. Otro diagnóstico es LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, que es un subtipo de lupus eritematoso cutáneo que puede manifestarse como placas anulares en la piel expuesta al sol.  Puede ser idiopático o darse en el contexto de LES, o bien ser secundario a la ingesta de medicamentos. El diagnóstico de ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO es poco probable dado la ausencia de la descamación típica de este proceso. Tampoco es probable el diagnóstico de ECCEMA NUMULAR por la falta de descamación.

Yo llevaría a cabo un raspado de la lesión para tinción con OHK y así confirmar o descartar tiña. Si esta tinción es negativa llevaría a cabo una biopsia de la lesión.

 

 

 

 

domingo, 9 de junio de 2024

Mujer de 73 años con rash cutáneo que empeora.

Una mujer de 73 años fue trasladada a este hospital debido a un rash cutáneo que empeoraba.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 8 días antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor rectal. Buscó evaluación en el departamento de urgencias de otro hospital. Disponemos de información limitada que describiera el examen físico. El recuento de glóbulos blancos fue de 19.700 por microlitro (rango de referencia, 4.800 a 10.800), el recuento absoluto de linfocitos de 6.500 por microlitro (rango de referencia, 1.000 a 5.000), el recuento absoluto de eosinófilos de 3.150 por microlitro (rango de referencia, 0 a 500), el recuento absoluto de monocitos 590 por microlitro (rango de referencia, 200 a 1000) y el nivel de lactato plasmático de 2,6 mmol por litro (23,4 mg por decilitro; rango de referencia, 0,4 a 2,0 mmol por litro [3,6 a 18,0 mg por decilitro]). Los niveles sanguíneos de electrolitos eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y de coagulación; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró una colección perianal que medía 1,8 cm de diámetro. Los intentos de aspirar la colección perianal no tuvieron éxito y se realizó una biopsia por sacabocados. El paciente ingresó en el otro hospital y se le administraron piperacilina-tazobactam y vancomicina por vía intravenosa.

 


TABLA 1. Datos de laboratorio.

Según los informes, el segundo día de hospitalización, el examen de la muestra de biopsia por punción no mostró evidencia de cáncer. El dolor rectal había disminuido y la paciente fue dada de alta para completar un ciclo de amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina.

Dos días después del alta del otro hospital y 4 días antes de la presentación actual, se desarrolló una erupción erosiva en la piel de la ingle, con prurito y dolor asociados en el área afectada de la piel. La paciente no tenía fiebre ni escalofríos. En el transcurso de los siguientes 3 días, la erupción avanzó hasta el perineo y la parte inferior del abdomen. Un día antes de la presentación actual, buscó evaluación en el departamento de emergencias del otro hospital. Se informó que se presentaron solución de continuidad de la piel y drenaje purulento en la piel del perineo, la parte inferior del abdomen y los pliegues inframamarios; Se estimó que la erupción afectaba al 7% de la superficie corporal total. La evaluación de laboratorio mostró leucocitosis, linfocitosis y eosinofilia. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró un foco de inflamación y engrosamiento de los tejidos blandos, que medía 2,4 cm de diámetro, en el área perianal izquierda. La pared lateral pélvica izquierda, la ilíaca externa derecha y los ganglios linfáticos inguinales derechos e izquierdos estaban agrandados, midiendo hasta 2,1 cm de diámetro; el bazo era de tamaño normal. Se consideró el diagnóstico de síndrome de Stevens-Johnson, se inició tratamiento con líquidos intravenosos y glucocorticoides y el paciente fue trasladado a este hospital para su atención adicional.

Al llegar a este hospital, el paciente refirió que la piel ya no tenía prurito ni dolor. No había dolor ocular, disuria ni dolor vaginal. Tenía antecedentes de eczema y psoriasis, los cuales habían sido diagnosticados 3 años antes de la presentación actual. Se había iniciado tratamiento para la psoriasis con acitretina y betametasona tópica, clobetasol y triamcinolona, ​​y había mostrado algún beneficio. Su eczema había sido tratado con dupilumab pero se suspendió después de 6 meses debido a complicaciones oftálmicas. Otros antecedentes médicos incluyeron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, ansiedad e infección por el virus del herpes simple genital (VHS). El último brote de HSV genital había ocurrido 3 años antes de la presentación actual y había sido tratado con valaciclovir. Otros medicamentos incluyeron amlodipina, doxepina, gabapentina, insulina glargina, insulina lispro, metoprolol y risperidona; Se utilizó lorazepam según fuera necesario para la ansiedad. No se conocían alergias a medicamentos. La paciente era jubilada y anteriormente había trabajado como auxiliar de enfermería. Era negra y vivía con su hermana en un suburbio de Boston; ella no había viajado fuera de los Estados Unidos. Ella fue una no fumadora de toda la vida y no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Ambos padres tenían diabetes; no había antecedentes familiares de infecciones recurrentes.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C, la presión arterial de 131/71 mm Hg, el pulso de 99 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 17,2. Había múltiples úlceras monomorfas perforadas que se fusionaban en placas ulcerativas en la piel de las axilas, pliegues inframamarios, cuello, parte inferior del abdomen, área púbica y ambos muslos mediales con drenaje purulento asociado y mal olor ( Figura 1 ). Onicodistrofia estaba presente en las uñas de manos y pies. Las caras palmar y dorsal de ambas manos tenían descamación, fisuras profundas y costras serosas. Un eritema sutil y pálido cubría más del 90% de la superficie corporal; ella no había notado este cambio y no sabía el momento del inicio. No hubo lesiones orales ni mucosas. Había linfadenopatía axilar e inguinal no dolorosa. El resto del examen era normal.

 


FIGURA 1. Fotografías clínicas de la piel obtenidas al presentarse en este hospital.

Una fotografía de la cara interna de la parte superior del brazo izquierdo (Panel A) muestra pápulas rosadas monomorfas y discretas con ulceración en sacabocados que se superponen a un fondo de eritema. Una fotografía del hombro derecho (Panel B) muestra piel engrosada e infiltrada con eritema subyacente.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel plasmático de lactato fue de 2,7 mmol por litro (24,3 mg por decilitro; rango de referencia, 0,5 a 2,0 mmol por litro [4,5 a 18,0 mg por decilitro]) y el nivel sanguíneo de proteína C reactiva de 130,9 mg por litro (valor de referencia , <8,0). El hemograma completo con recuento diferencial fue normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

Se envió una muestra de células epidérmicas obtenidas de la base de una lesión sin techo para realizar pruebas de ácido nucleico del HSV. Se realizaron biopsias por punción de la piel de la axila izquierda y del brazo izquierdo. Se consideró diagnóstico clínico de erupción variceliforme de Kaposi (EVR) con sobreinfección y se inició tratamiento con aciclovir intravenoso, ceftriaxona y vancomicina. El paciente ingresó en este hospital.

En el segundo día de hospitalización, el recuento de glóbulos blancos había aumentado a 17.270 por microlitro (rango de referencia, 4.500 a 11.000) y el recuento absoluto de eosinófilos había aumentado a 6.820 por microlitro (rango de referencia, 0 a 900). El nivel de troponina en sangre fue de 7 ng por litro (rango de referencia, 0 a 9), el nivel de cobalamina de 345 pg por mililitro (255 pmol por litro; valor de referencia, >231 pg por mililitro [>170 pmol por litro]), el nivel de triptasa 4,5 ng por mililitro (valor de referencia, <11,5) y el nivel de IgE 25.113 UI por mililitro (rango de referencia, 0 a 100). La electroforesis de proteínas séricas mostró un patrón normal con una disminución moderada y difusa del nivel de globulina. Los anticuerpos contra antígenos antinucleares se detectaron en una dilución de 1:40. Las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron negativas. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El examen preliminar de las dos muestras de biopsia de piel reveló cambios compatibles con infección por HSV en la axila izquierda y una dermatitis psoriasiforme en la parte superior del brazo izquierdo; no hubo evidencia de afectación cutánea causada por un trastorno linfoproliferativo de células T. Los cultivos que se obtuvieron de una de las heridas en la ingle produjeron cantidades moderadas de Pseudomonas aeruginosa . Se suspendió el tratamiento con ceftriaxona y se inició tratamiento con cefepima intravenosa.

La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una masa multilobulada en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo que se extendía más allá de la fisura mayor izquierda ( Figura 2A ), junto con múltiples nódulos pulmonares bilaterales adicionales de tamaño variable ( Figura 2B ); había marcada linfadenopatía axilar y subpectoral bilateral ( Figura 2C ). Las imágenes abdominales y pélvicas fueron notables por un leve engrosamiento superficial de los tejidos blandos a lo largo de la hendidura interglútea inmediatamente posterior al borde anal ( Figura 2D y 2E ), así como linfadenopatía ilíaca externa e inguinal bilateral ( Figura 2F ).

 


FIGURA 2. TC de Tórax, Abdomen y Pelvis.

Las imágenes axiales del tórax en una configuración de ventana pulmonar (Paneles A y B) muestran una masa lobulada en el lóbulo inferior izquierdo que cruza la fisura principal izquierda (Panel A, flecha) y múltiples nódulos pulmonares adicionales diseminados por ambos pulmones (Panel B, flechas). Una imagen axial del tórax en una configuración de ventana de tejidos blandos (Panel C) muestra linfadenopatía axilar bilateral (flechas). Una imagen axial de la pelvis en una configuración de ventana de tejido blando al nivel de las tuberosidades isquiáticas (Panel D) muestra un engrosamiento del tejido blando a lo largo de la hendidura interglútea (flecha blanca) inmediatamente posterior al ano (flecha negra). Una imagen sagital de la pelvis en una configuración de ventana de tejido blando (Panel E) también muestra un engrosamiento del tejido blando a lo largo de la hendidura interglútea (flecha). Una imagen coronal de la pelvis en una ventana de tejido blando (Panel F) muestra linfadenopatía inguinal bilateral (flechas).

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 73 años con antecedentes de eccema, psoriasis e infección genital recurrente por HSV presentó una erupción cutánea en todo el cuerpo, leucocitosis, eosinofilia, niveles sanguíneos elevados de proteína C reactiva e IgE y linfadenopatía difusa. Las anomalías de laboratorio probablemente sean una respuesta al proceso subyacente y, por lo tanto, son menos útiles para determinar el diagnóstico más probable. Es más probable que las pistas para el diagnóstico se encuentren en los hallazgos de la piel.

 

ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI

Aproximadamente el 7% de la superficie corporal total de la paciente estaba cubierta con lesiones perforadas, erosivas y ulcerativas, y fue tratada empíricamente por EVK. EVK, una sobreinfección diseminada causada principalmente por HSV en pacientes con una enfermedad cutánea subyacente, se caracteriza por lesiones vesiculares que evolucionan hacia erosiones y úlceras en las áreas afectadas. 1 Las lesiones cutáneas en pacientes con KVE son bastante distintivas y la biopsia generalmente no es necesaria para el diagnóstico, aunque se pueden realizar pruebas de ácido nucleico de células epidérmicas obtenidas de la base de una lesión sin techo para confirmar la presencia de HSV. La EVK se trata con aciclovir intravenoso hasta que las lesiones forman costras, momento en el que normalmente se suspende la terapia antiviral y se inicia la terapia oral. Los antibióticos también están indicados en pacientes con sobreinfección bacteriana, diagnóstico que se sospechaba en este caso.

Además del tratamiento con agentes antivirales, es importante identificar y tratar la enfermedad cutánea subyacente que se ha complicado con EVK . ¿Qué proceso cutáneo estaba sobreinfectado con HSV en este paciente? Anteriormente le habían diagnosticado eczema y psoriasis.La EVK rara vez se observa en pacientes con psoriasis, pero es bastante común en pacientes con eccema; En tales casos, el EVK también se denomina eccema herpético. Es posible que EVK fuera una sobreinfección de eczema en este paciente; sin embargo, otros trastornos cutáneos subyacentes también pueden estar asociados con la sobreinfección por HSV y deben considerarse.

 

ERITRODERMIA

Al presentarse en este hospital, un eritema sutil y pálido cubría más del 90% de la superficie corporal total. Este hallazgo cumple con la definición de eritrodermia, un signo clínico que indica un proceso inflamatorio en la piel que puede ser una manifestación de muchas afecciones subyacentes diferentes. 2 La paciente no sabía cuándo se desarrolló la eritrodermia y sus otros médicos no la habían notado previamente. El efecto de la inflamación en pacientes de piel oscura, como este paciente, puede ser sutil; puede aparecer como una decoloración violácea o hiperpigmentación. Al evaluar la hiperpigmentación en pacientes de piel oscura, es importante determinar si es un remanente de un proceso inflamatorio previo o un signo de inflamación activa. El prurito y el dolor de este paciente sugieren un proceso inflamatorio activo. Dada la apariencia sutil del eritema en este paciente, sospecho que la eritrodermia había estado presente pero había pasado desapercibida durante algún tiempo y que KVE era una sobreinfección de eritrodermia subyacente no diagnosticada.

Una vez que se identifica la eritrodermia, el siguiente paso es determinar la causa subyacente. La eritrodermia no tiene una causa conocida en más del 15% de los pacientes y puede estar asociada con una amplia variedad de afecciones que van desde afecciones cutáneas benignas hasta cáncer potencialmente mortal. 3 Además de eritrodermia, este paciente tenía linfadenopatía difusa que se observó en el examen y los estudios de imagen. Aunque la inflamación de la erupción cutánea generalizada podría haber causado linfadenopatía difusa en este paciente, se debe considerar sólo después de que se hayan descartado otros diagnósticos. 4 Por lo tanto, consideraré el diagnóstico diferencial de la eritrodermia, teniendo en cuenta que el diagnóstico final también debe tener en cuenta la linfadenopatía difusa del paciente.

 

Condiciones inflamatorias subyacentes de la piel

La exacerbación de afecciones cutáneas inflamatorias de larga data, como el eccema o la psoriasis de este paciente, podría causar eritrodermia. Sin embargo, sería inusual que se desarrollara eritrodermia asociada con eccema o psoriasis a los 73 años de edad, especialmente considerando que la eritrodermia no se observó como parte de la presentación inicial del paciente cuando se diagnosticaron estas afecciones.

 

Reacciones a los medicamentos

Este paciente no usó medicamentos comúnmente asociados con la eritrodermia, como agentes antiepilépticos. Sin embargo, recientemente había estado expuesta a varios antibióticos para un presunto absceso perianal, incluidos piperacilina-tazobactam, vancomicina, amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina. Los antibióticos pueden provocar reacciones cutáneas adversas graves, incluida eritrodermia. En el primer hospital se consideró el diagnóstico de síndrome de Stevens-Johnson, que puede estar asociado con eritrodermia en una etapa temprana del curso de la enfermedad, antes de que la piel se descama. Sin embargo, en el examen, no tenía síntomas en las mucosas (p. ej., dolor ocular, disuria o dolor vaginal) ni lesiones en las mucosas, ni tampoco tenía una erupción con ampollas ni el signo de Nikolsky; Estos hallazgos descartan el síndrome de Stevens-Johnson en este paciente. Además, aunque la evolución temporal de la eritrodermia es incierta, sospecho que la aparición de la eritrodermia probablemente fue anterior al tratamiento con antibióticos.

 

Infecciones

Rara vez se ha informado eritrodermia en personas con sífilis secundaria o tuberculosis, y cualquiera de los diagnósticos podría explicar la linfadenopatía difusa de este paciente. Realizaría varias pruebas, incluido un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar Mycobacterium tuberculosis y una prueba de detección de sífilis, pero la eritrodermia sería una manifestación inusual de tuberculosis o sífilis.

 

Linfoma

El linfoma y la leucemia son causas poco frecuentes pero graves de eritrodermia. El linfoma también podría explicar la linfadenopatía generalizada del paciente. Es importante señalar que este paciente recibió previamente tratamiento con dupilumab, lo que se ha asociado con un mayor riesgo de linfoma de células T. 5 Aunque recibió tratamiento empírico para KVE, se realizó una biopsia de piel en un esfuerzo por identificar la causa de la eritrodermia subyacente. El examen preliminar de la muestra de biopsia de piel mostró cambios consistentes con infección por HSV pero no evidencia de linfoma cutáneo de células T. Aunque los resultados finales de la biopsia mediante tinción inmunohistoquímica serían más sensibles, es importante reconocer que el rendimiento diagnóstico de la biopsia de piel para ciertos linfomas cutáneos de células T es bastante bajo. La ausencia de células neoplásicas en la biopsia de piel no descartaría el linfoma como causa de eritrodermia en este paciente. 6

Varios tipos de linfoma pueden causar eritrodermia, incluido el síndrome de Sézary, micosis fungoide, leucemia-linfoma de células T del adulto (ATLL), otros linfomas de células T auxiliares foliculares ganglionares, como el tipo angioinmunoblástico (también conocido como linfoma angioinmunoblástico de células T o AITL) y un subtipo “no especificado” de linfoma periférico de células T. 4,7,8 Los pacientes con síndrome de Sézary, micosis fungoide y ATLL rara vez presentan una afectación de los ganglios linfáticos tan prominente como la observada en este paciente. Por el contrario, la mayoría de los pacientes con AITL presentan linfadenopatía difusa. 9 Además, los hallazgos de eosinofilia e hipergammaglobulinemia en este paciente también son consistentes con un diagnóstico de AITL. Aunque en este caso no se sabe con certeza la causa de la colección de líquido perianal, ésta aumentó de tamaño a pesar del tratamiento con antibióticos de amplio espectro, por lo que se podría considerar una causa no infecciosa. La erupción cutánea que ocurre en pacientes con AITL es bastante sensible al tratamiento con glucocorticoides sistémicos, y la administración de terapia con glucocorticoides antes de realizar una biopsia de piel puede limitar gravemente el rendimiento diagnóstico en pacientes con AITL que afecta la piel. 10 Este paciente recibió tratamiento con glucocorticoides intravenosos en el primer hospital, lo que pudo haber afectado el rendimiento diagnóstico de la biopsia de piel que se realizó en este hospital. Una explicación alternativa sería un proceso paraneoplásico que causa eritrodermia, en lugar de una afectación directa de la piel.

Los procedimientos de diagnóstico adicionales que se consideraron en este caso incluyeron citometría de flujo de sangre periférica, biopsia de médula ósea y biopsia por escisión de ganglios linfáticos. El uso de citometría de flujo para evaluar una posible población clonal de células podría haber proporcionado un rendimiento diagnóstico particularmente alto en este caso, dada la linfocitosis en la presentación inicial en el otro hospital. Sin embargo, recomendé la biopsia por escisión de los ganglios linfáticos como prueba de diagnóstico para permitir el examen de la arquitectura de los ganglios linfáticos y descartar otros procesos patológicos en el diagnóstico diferencial. Además, si se identifica un proceso linfomatoso se podría definir el subtipo de linfoma.

Diagnóstico Presuntivo

Linfoma ganglionar folicular de células T colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células T).

 

Discusión patológica

El examen histopatológico de una muestra de biopsia de piel que se obtuvo de la axila izquierda reveló ulceración superficial y necrosis epidérmica con un efecto citopático viral prominente, incluida la multinucleación de queratinocitos con marginación de la cromatina nuclear y moldeo nuclear ( Figura 3A y 3B ). La tinción inmunohistoquímica para HSV reveló una fuerte tinción nuclear y citoplasmática ( Figura 3C ). La prueba de ácido nucleico para el ADN del HSV que se realizó en una muestra de células epidérmicas obtenidas de la base de una lesión sin techo también confirmó la presencia del HSV.



FIGURA 3.

Muestras de biopsia de piel de la axila izquierda y el brazo izquierdo.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por sacabocados de la axila izquierda (Panel A) muestra ulceración epidérmica con necrosis (flechas), acantólisis o rotura de células (óvalo) y un marcado efecto citopático viral en los queratinocitos, incluida una multinucleación prominente ( círculo). Se observa un infiltrado inflamatorio dérmico mixto sin células hematolinfoides atípicas. A mayor aumento (Panel B), hay evidencia de efecto citopático viral herpético en forma de marginación de la cromatina nuclear de los queratinocitos (flechas) y moldeado nuclear (círculo); También están presentes células disqueratósicas de color rosa brillante. La tinción inmunohistoquímica para el virus del herpes simple (VHS) tipo 1 y tipo 2 (Panel C) muestra una tinción nuclear y citoplásmica marrón fuerte dentro de la epidermis; La inmunotinción para el virus varicela-zóster fue negativa (no se muestra). La tinción con hematoxilina y eosina de una sección de tejido de la biopsia de la parte superior del brazo izquierdo (Panel D) muestra hiperplasia epidérmica regular o engrosamiento igual en toda la muestra (corchete), paraqueratosis confluente o retención de núcleos en el estrato córneo (flechas) con intraepitelial focal. neutrófilos y adelgazamiento de las placas suprapapilares con vasos dérmicos papilares dilatados (círculos); También estuvo presente un aumento de la actividad mitótica epidérmica basilar (no mostrado). A mayor aumento (Panel E), hay paraqueratosis prominente (corchete), hipogranulosis o pérdida de los gránulos de queratohialina en el estrato granuloso (asteriscos), espongiosis o edema intercelular (flechas) y un infiltrado linfocítico perivascular dérmico superficial con incontinencia pigmentaria ( oval). Debido a la preocupación clínica sobre un trastorno linfoproliferativo de células T con afectación cutánea, también se realizó una tinción inmunohistoquímica de una sección de tejido de la biopsia de la parte superior del brazo izquierdo; Hay un predominio de células T pequeñas, con células T CD4+ ubicadas principalmente en la dermis (Panel F, en marrón) y células T CD8+CD3+ y CD4+CD3+ dispersas en la epidermis, junto con células raras a lo largo de la unión dermoepidérmica. . No se detectó atipia citológica ni pérdida de antígenos de células T CD2 y CD5. Las células de Langerhans CD1a+ mezcladas estaban presentes en la epidermis y en pequeños grupos dentro de la dermis (no se muestran).

 

El examen histopatológico de una muestra de biopsia de piel que se obtuvo de la parte superior del brazo izquierdo mostró hiperplasia epidérmica regular (con engrosamiento epidérmico uniforme en toda la muestra), paraqueratosis confluente y adelgazamiento de la placa suprapapilar, con hipogranulosis y espongiosis ( Figura 3D y 3E ). La tinción inmunohistoquímica mostró linfocitos T dérmicos pequeños, predominantemente CD4+CD3+ ( Figura 3F ). También estaban presentes células T CD8+ dispersas en la dermis y células T CD8+CD3+ y CD4+CD3+ raras en la epidermis con expresión conservada de CD2 y CD5. Había muchas células de Langerhans intraepidérmicas y dérmicas CD1a+. Se realizó un diagnóstico de dermatitis psoriasiforme sin evidencia de un trastorno linfoproliferativo de células T con afectación cutánea.

Se realizó una biopsia de un ganglio linfático inguinal izquierdo agrandado. El examen histopatológico de la muestra reveló fragmentos de tejido ganglionar difusamente borrados y desprovistos de folículos linfoides ( Figura 4A ). Muchos vasos endoteliales altos eran notorios dentro del infiltrado linfoide atípico, que estaba compuesto principalmente por células linfoides de tamaño pequeño a mediano con núcleos redondos u ovalados, cromatina madura y una escasa cantidad de citoplasma ( Figura 4B y 4C ). La tinción inmunohistoquímica de la muestra mostró numerosas células T CD3+ y CD4+, muchas de las cuales eran CD278+ (coestimulador inducible); una parte de las células T CD4+ también eran CD10+ y BCL6+ ( Figura 4D a 4G ). La tinción inmunohistoquímica para CD21 destacó las mallas perivasculares expandidas irregularmente de las células dendríticas foliculares ( Figura 4H ). Había células B CD20+ dispersas, pero no había folículos normales ( Figura 4I ).

 


FIGURA 4. Muestra de biopsia del ganglio linfático inguinal izquierdo.

La tinción con hematoxilina y eosina (Paneles A, B y C) muestra que los fragmentos del tejido del ganglio linfático izquierdo extirpado están borrados de forma difusa y carecen de folículos linfoides normales (Panel A). Las vénulas endoteliales altas (Panel B, flechas) se identifican fácilmente entre el infiltrado linfoide atípico, que está compuesto principalmente por células linfoides de tamaño pequeño a mediano. El infiltrado atípico está formado por linfocitos con núcleos redondeados u ovalados, cromatina madura y escasa cantidad de citoplasma (Panel C). También se encuentran ocasionalmente células de tamaño mediano con núcleos ovalados más grandes, cromatina abierta y citoplasma eosinófilo, así como eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos mezclados. No hay células similares a Reed-Sternberg. La tinción inmunohistoquímica (Paneles D a I) muestra un infiltrado denso de células T CD3+ pequeñas, ocasionalmente de tamaño mediano y raramente grandes (Panel D, en marrón). Las células T son predominantemente CD4+ (Panel E, en marrón) con expresión retenida de CD2 y CD5 (no se muestran). Muchas de las células T CD4+ muestran un inmunofenotipo de células T auxiliares foliculares con tinción citoplasmática marrón para CD278+ (coestimulador inducible) (Panel F). Una parte de las células T CD4+ también son CD10+ (Panel G, en marrón), así como BCL6+ (no se muestra), los cuales también son marcadores de un fenotipo de células T auxiliares foliculares. La tinción inmunohistoquímica para CD21 (Panel H) muestra una tinción marrón de varias redes perivasculares de células dendríticas foliculares expandidas irregularmente. La tinción inmunohistoquímica para CD20 (Panel I) resalta las células B dispersas (en marrón), algunas en agregados sueltos pero no en folículos normales. Había células T CD8+ pequeñas dispersas y mezcladas (no se muestran). La hibridación cromogénica in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr fue negativa (no se muestra).

La citometría de flujo de sangre periférica reveló un 20% de linfocitos y una población de células T anormales con débil expresión de CD2 y CD4. Los estudios de reordenamiento de genes de células T que se realizaron en la sangre mostraron un patrón clonal. La prueba serológica para virus linfotrópico T humano tipo 1 fue negativa. Estos hallazgos, junto con los hallazgos en los ganglios linfáticos, establecen el diagnóstico de linfoma de células T colaboradoras foliculares ganglionares, con características compatibles con AITL.


Diagnóstico patológico

Linfoma ganglionar folicular de células T colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células T). (LACT)


Discusión de la gestión

El LACT representa aproximadamente el 18,5% de todos los linfomas de células T maduras y con frecuencia se asocia con cambios epigenéticos recurrentes. 11-24 Es una enfermedad agresiva que suele manifestarse en pacientes mayores de 60 años con síntomas sistémicos, que incluyen linfadenopatía generalizada, eosinofilia, erupción cutánea, hipergammaglobulinemia, un fenómeno autoinmune y fiebre. 11-16 La presencia del virus de Epstein-Barr en la sangre también es un hallazgo común en estos pacientes.

La selección del tratamiento inicial depende de varios factores, incluida la intención del tratamiento, las condiciones coexistentes y la elegibilidad del paciente para un trasplante de células madre hematopoyéticas. La estrategia principal para la mayoría de los pacientes incluye un tratamiento agresivo con quimioterapia citotóxica multiagente basada en antraciclinas, seguido de un tratamiento de consolidación con quimioterapia en dosis altas y rescate de células madre autólogas. Entre los pacientes con AITL, los regímenes CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) se asocian con una respuesta general que oscila entre el 70 y el 79 % y una respuesta completa que oscila entre el 35 y el 39 %. 25,26 Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen recaídas; a los 5 años, se estima que la supervivencia libre de progresión es aproximadamente del 32 % y la supervivencia general de aproximadamente el 44 %. 13 En pacientes de edad avanzada, en pacientes con afecciones coexistentes clínicamente significativas y en pacientes que no son elegibles para un trasplante de células madre, el uso de agentes únicos, incluidos modificadores epigenéticos (p. ej., histona desacetilasa, inhibidores de la ADN metiltransferasa y fosfatidilinositol 3-quinasa inhibidores) o sus combinaciones, se considera un enfoque paliativo razonable. 27-29

Dada la enfermedad avanzada altamente sintomática de este paciente, su bajo estado funcional y la necesidad urgente de terapia citorreductora, se administró un ciclo de CHOP, junto con apoyo del factor de crecimiento mieloide. Después de la administración de quimioterapia, el paciente fue trasladado a un centro de rehabilitación para recibir cuidados de apoyo. Sin embargo, 8 días después del alta ingresó en la unidad de cuidados intensivos de este hospital por shock séptico y alteración del estado mental en el contexto de bacteriemia polimicrobiana. A pesar de la agresiva atención médica, su estado general se deterioró rápidamente. Después de extensas conversaciones con la familia de la paciente, los objetivos de la atención pasaron a ser medidas de comodidad únicamente, y ella murió poco después de su ingreso a este hospital.

Diagnostico final

Linfoma ganglionar folicular de células T colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células T). LACT

 

 

Traducción de:

Case 15-2024: A 73-Year-Old Woman with Worsening Rash

Authors: Steven T. Chen, M.D., M.P.H., Rory L. Cochran, M.D., Ph.D., Salvia Jain, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.Author Info & Affiliations

Published May 15, 2024

N Engl J Med 2024;390:1803-1813

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312736

VOL. 390 NO. 19

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312736

 

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