lunes, 13 de mayo de 2024

Cuando el Problema se hace Carne...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 32 años sin antecedentes médicos clínicamente significativos acudió al departamento de urgencias en invierno con antecedentes de 10 días de dificultad para respirar, fiebre y tos. También refirió dolor de garganta y mialgias pero sin dolor torácico. Sus síntomas no disminuyeron con un tratamiento de 5 días de azitromicina. No tenía viajes pertinentes ni contactos enfermos y no tenía mascotas. Tomaba un multivitamínico diariamente pero ningún otro medicamento. No informó consumo de tabaco, alcohol o sustancias ilícitas.

 

Ponente

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa probable de fiebre, tos y disnea en esta paciente joven y previamente sana. Las causas virales comunes incluyen el virus de la influenza, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus respiratorio sincitial y el adenovirus. Las causas bacterianas comunes incluyen Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y Chlamydia pneumoniae . Se debe sospechar una infección bacteriana superpuesta por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A si el estado del paciente mejora inicialmente durante una infección viral pero luego empeora. También deben considerarse causas no infecciosas, como neumonitis por hipersensibilidad o embolia pulmonar.

 

Evolución

La presión arterial era de 117/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto y la temperatura corporal de 39,3°C. La saturación de oxígeno mientras el paciente respiraba aire ambiente fue del 85% medida por oximetría de pulso. Tenía mal aspecto y dificultad respiratoria leve. A la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes bibasilares. Había dolor en el cuadrante superior derecho sin hepatomegalia. Sus músculos gastrocnemios estaban hinchados y sensibles a la palpación ligera en ambas piernas. El resto del examen no tuvo nada especial.

El nivel de hemoglobina fue de 12 g por decilitro, el nivel de hematocrito de 35,4%, el recuento de glóbulos blancos de 1,7×10 3 por microlitro sin desviación a la izquierda y el recuento de plaquetas de 96×10 3 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,8 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 252 U por litro (rango normal, 5 a 34), el nivel de alanina aminotransferasa de 386 U por litro (rango normal, 5 a 55) y el nivel de fosfatasa alcalina de 253 U por litro (rango normal, 40 a 34). 150); los niveles de bilirrubina eran normales. (Un año antes, un hemograma completo con diferencial y un panel metabólico completo estaban dentro de los límites normales). El nivel de proteína C reactiva era de 4,94 mg por decilitro (rango normal, 0,1 a 0,5), el nivel de ferritina de 4862 μg por litro ( rango normal, 11 a 307), y el nivel de creatina quinasa 203 U por litro (rango normal, 29 a 168). Otros valores químicos séricos fueron normales. Una muestra de suero fue negativa para gonadotropina coriónica humana. Se obtuvieron dos conjuntos de hemocultivos; la producción de esputo del paciente era demasiado baja para permitir la obtención de un cultivo.

El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin otras anomalías. Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron un pequeño derrame pleural izquierdo sin infiltrados ni consolidaciones ( Figura 1 ). Su puntuación en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) fue 42. Ingresó en el hospital.

 


Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

El estado respiratorio del paciente no concuerda con los modestos hallazgos de la radiografía de tórax; Se justifican más imágenes para evaluar mejor la neumonía u otras afecciones pulmonares patológicas. El PSI es una herramienta clínica que ayuda a decidir el nivel adecuado de tratamiento. Una puntuación PSI de 90 o menos (y especialmente <70) se considera de bajo riesgo y un indicador de que no es necesaria la hospitalización. Sin embargo, la puntuación (que se basa en parte en la edad) puede subestimar el riesgo en pacientes jóvenes y previamente sanos. A pesar de su puntuación PSI de 42, se justifica el ingreso hospitalario, dada su hipoxemia y el fracaso del tratamiento ambulatorio. Su trombocitopenia también es preocupante, porque este signo se ha asociado con un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días entre pacientes con NAC. Las causas comunes de NAC asociadas con trombocitopenia incluyen infecciones virales, micoplasmas y legionella.

Las mialgias asociadas impulsan la consideración de varios patógenos, incluidas bacterias (p. ej., C. pneumoniae , micoplasma, legionella, Coxiella burnetii y leptospira), virus (p. ej., virus de la influenza, SARS-CoV-2 y coxsackievirus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii ), hongos (p. ej., Histoplasma capsulatum , Pneumocystis jirovecii y especies de cryptococcus) y helmintos (p. ej., Strongyloides stercoralis ). En un paciente que no ha viajado recientemente y reside en Florida, es poco probable que se presenten leptospiras, estrongiloides, criptococos e histoplasma.

 

Evolución

Se inició ceftriaxona para NAC. Ensayo de antígeno-anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de cuarta generación, evaluación de la carga viral del VIH, un panel respiratorio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) BioFire (incluye virus [p. ej., SARS-CoV-2], M. pneumoniae y Bordetella pertussis y B. parapertussis ), y las pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae y Legionella pneumophila fueron negativas. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax ( Figura 2 ) mostró consolidaciones bibasales, nodularidad peribronquiolar y engrosamiento septal. La ecografía Doppler venosa de las piernas no mostró trombosis. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis no mostró anomalías hepáticas ni esplénicas. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del 60 al 65% sin anomalías valvulares o del movimiento de la pared.

 


Figura 2. Tomografía computarizada de tórax el día 2 de hospitalización.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

La TC  de tórax confirma la neumonía, pero el patrón no sugiere un patógeno en particular. La ceftriaxona proporciona una buena cobertura para varias causas comunes de NAC, incluidas S. pneumoniae y haemophilus. Sin embargo, la adición de un macrólido o fluoroquinolona sería apropiada para cubrir micoplasma, C. pneumoniae y legionella, según lo recomendado por las pautas CAP de 2019 de la American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS-IDSA). Los niveles elevados de ferritina y enzimas hepáticas plantean la posibilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica, aunque la ausencia de bicitopenia y hepatoesplenomegalia hacen que esta afección sea poco probable.

Después de 2 días de tratamiento con ceftriaxona, el requerimiento de oxígeno del paciente aumentó. La cobertura de antibióticos se amplió para incluir vancomicina y piperacilina-tazobactam para cubrir S. aureus resistente a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Se consideró la broncoscopia con biopsia transbronquial, pero se pospuso debido a las crecientes necesidades de oxígeno del paciente y los riesgos procesales asociados. Se realizaron pruebas de ADN libre de células microbianas (ADNcf) en plasma.

 

Ponente

Ampliar la cobertura de antibióticos es apropiado cuando un paciente no responde al tratamiento inicial. Como se indicó anteriormente, preferiría agregar un macrólido o una fluoroquinolona para cubrir organismos atípicos. Epidemiológicamente, tiene factores de riesgo insignificantes para MRSA, pseudomonas o anaerobios (p. ej., hospitalizaciones recientes, uso de drogas intravenosas o aspiración). Aunque las pruebas microbianas de cfDNA se ordenaron como complemento de las pruebas convencionales, el papel de estas pruebas en la práctica sigue sin estar claro.

 

Evolución

A pesar del aumento de la terapia con antibióticos, al tercer día de hospitalización, el estado respiratorio del paciente empeoró y se le administró oxígeno a través de una cánula nasal calentada de alto flujo. Una nueva radiografía de tórax mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones ( Figura 3 ). La amiga de la paciente, al hablar con el equipo de enfermedades infecciosas, recordó que la paciente recientemente preparó un cadáver de venado que fue cazado durante el viaje de caza de su novio en Alabama. Ella cocinó el venado, lo sirvió y se lo comió 20 días antes de la admisión. Ninguna de las otras personas que consumieron la carne cocida resultó enferma.

 


Figura 3. Radiografía de tórax el día 3 del hospital.

La radiografía mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones.

 

Ponente

La exposición al venado generó sospechas de infecciones zoonóticas. Se enviaron pruebas serológicas para C. burnetii , Brucella melitensis y T. gondii . Se inició doxiciclina como tratamiento ante una posible infección por C. burnetii .

Los agentes zoonóticos asociados con la carne o subproductos animales incluyen C. burnetii , B. melitensis , T. gondii , Francisella tularensis , Yersinia pestis y Bacillus anthracis . Los seres humanos contraen estas infecciones al inhalar aerosoles contaminados o al ingerir alimentos poco cocidos, agua sin tratar o suelo contaminado por el organismo.

C. burnetii , el agente causante de la fiebre Q, provoca neumonía, fiebres, sudores nocturnos, mialgias y hepatitis. La brucelosis se caracteriza por fiebre, sudores nocturnos y artralgias, pero la neumonía es rara. Las infecciones sintomáticas por T. gondii en pacientes inmunocompetentes causan un síndrome similar a la mononucleosis y pueden acompañarse de linfadenopatía, mialgias y erupción cutánea. En 2017 se produjo en Wisconsin un brote de toxoplasmosis derivada de carne de venado poco cocida; un total de 12 asistentes al retiro enfermaron y los síntomas principales fueron fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza, manifestaciones oculares, hepatitis, linfopenia y trombocitopenia; sin embargo, ninguno de los pacientes tuvo neumonía. En Estados Unidos, la neumonía causada por toxoplasmosis se encuentra en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., aquellos que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas), aunque se ha encontrado neumonía grave causada por cepas más virulentas de T. gondii. Se ha informado en pacientes inmunocompetentes en las regiones amazónicas de Brasil y la Guayana Francesa.Aunque la tularemia, el ántrax y la peste pueden causar neumonía grave, no se esperan en Alabama, donde se originó el venado, ni en Florida, donde reside el paciente. La fiebre Q parece ser la causa más probable de la neumonía si está relacionada con la carne de venado o subproductos animales. La doxiciclina brinda cobertura para este organismo, así como para otros organismos que pueden causar NAC.

 

Evolución

Las pruebas serológicas de IgM e IgG para C. burnetii fueron negativas. Las pruebas de Brucella IgM fueron negativas y las pruebas de Brucella IgG fueron equívocas. El quinto día de hospitalización, las pruebas serológicas para T. gondii IgM e IgG fueron positivas y se envió una muestra al Laboratorio de Diagnóstico Especializado Dr. Jack S. Remington para pruebas de confirmación. Se ordenó análisis de sangre para T. gondii mediante ensayo de PCR. Se inició trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso por sospecha de toxoplasmosis neumónica aguda. Su condición continuó deteriorándose, lo que resultó en intubación el día 7 de hospitalización. Se realizó una broncoscopia con lavado alveolar. El equipo pulmonar no realizó una biopsia transbronquial debido a los riesgos del procedimiento. Se realizó una biopsia hepática en el contexto de niveles elevados de enzimas hepáticas y ferritina.

 

Ponente

El nivel de Brucella IgG está en un rango equívoco. Brucella es una causa rara de neumonía y es poco probable que explique la presentación del paciente. Aunque la toxoplasmosis diseminada es una enfermedad reconocida transmitida por los alimentos, su rareza como causa de neumonía en personas inmunocompetentes genera dudas con respecto a este diagnóstico. Los resultados de las pruebas de un laboratorio no de referencia que indican la presencia de anticuerpos IgM contra el toxoplasma en el suero no son necesariamente indicativos de infección aguda y siempre deben confirmarse en un laboratorio de referencia experimentado, que incluirá un panel adicional de pruebas serológicas (que incluyen, entre otras, , una prueba de colorante de IgG para toxoplasma; pruebas de IgM, IgA e IgE; pruebas de avidez de IgG y prueba de aglutinación diferencial). Los estudios de diagnóstico adicionales pueden incluir análisis de PCR de fluidos o tejidos corporales relevantes, análisis inmunohistoquímico de muestras de biopsia de tejido, detección de taquizoítos o antígenos de T. gondii mediante microscopía y análisis inmunohistoquímico, y plataformas de secuenciación agnósticas de próxima generación.

 

Evolución

El octavo día de hospitalización, las pruebas de ADNcf microbiano en plasma dieron positivo para T. gondii con más de 316.000 moléculas de ADN por mililitro (valor normal, <10). Al día siguiente, el análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia hepática reveló antígenos de T. gondii ( Figura 4 ) y un ensayo de PCR cualitativo para T. gondii en sangre total fue positivo. Se continuó con trimetoprima-sulfametoxazol y se suspendieron todos los demás antimicrobianos.

 


Figura 4. Hallazgos en la biopsia hepática.

El análisis inmunohistoquímico mostró antígenos de Toxoplasma gondii .

 

Ponente

Aunque el uso apropiado del cfDNA microbiano plasmático en la práctica clínica sigue siendo incierto, el número excepcionalmente alto de copias de ADN de T. gondii en plasma apoyó el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda en este caso. Los hallazgos de los antígenos de T. gondii en la biopsia hepática, así como los estudios de anticuerpos positivos y el ensayo cualitativo de PCR de T. gondii en sangre total, confirmaron el diagnóstico.

 

Evolución

El día 9 de hospitalización, después de 4 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso, se extubó al paciente. Su régimen se cambió a pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico cuando estos medicamentos estuvieron disponibles 12 días después. El laboratorio de referencia confirmó las características serológicas de una infección aguda por toxoplasma (prueba de colorante IgG para toxoplasma positiva alta; niveles altos de IgM, IgA e IgE; y avidez muy baja de IgG). El ensayo de PCR de T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar arrojó 64.400 copias por mililitro. La biopsia de hígado y una muestra de carne de venado extraída del congelador del novio de la paciente dieron positivo para T. gondii mediante ensayo de PCR.

El diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda se solidifica aún más con el ensayo de PCR positivo para T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar. Resultados de las pruebas serológicas para toxoplasmosis aguda en un laboratorio de referencia, ensayo de PCR de T. gondii positivo en sangre total y una muestra de biopsia de hígado, prueba positiva para antígenos de T. gondii en una muestra de biopsia de hígado y nivel alto de T. gondii El ADNcf microbiano en plasma respalda el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda grave. La confirmación por PCR de T. gondii en el venado indica que la enfermedad se transmitió mediante el consumo de carne contaminada.

 

Ponente

Las preocupaciones epidemiológicas sobre la posible presencia de cepas amazónicas virulentas de T. gondii en los Estados Unidos impulsaron la genotipificación del venado en el Centro Nacional de Referencia para la Toxoplasmosis de Francia. El resultado del genotipado favoreció una cepa atípica del haplogrupo 12 que se había informado previamente en el brote de toxoplasmosis de Wisconsin y era distinta de las cepas amazónicas. Una evaluación integral de inmunodeficiencia, que incluyó un panel de subconjuntos de linfocitos, un panel de inmunoglobulinas y subclases, medición de los niveles de complemento total y medición de títulos de anticuerpos contra el tétanos, la difteria y S. pneumoniae , fue normal. No hubo defectos genéticos en las vías TAP1, PI3 quinasa, interferón-γ o interleucina-12.

Se ha informado que el haplogrupo 12 de T. gondii está asociado con más toxoplasmosis sintomática que otras cepas de T. gondii ; sin embargo, en el brote de Wisconsin no se produjeron casos de neumonía. Una evaluación integral de inmunodeficiencia no reveló ningún defecto inmunológico aparente. Aún no está claro si la presentación grave de la enfermedad en esta paciente está relacionada con un inóculo masivo, una inmunodeficiencia no detectada por la evaluación realizada o una virulencia exclusiva de esta cepa de toxoplasma.

 

Comentario

Describimos un caso muy inusual de toxoplasmosis neumónica aguda que se manifiesta como NAC en una persona inmunocompetente, con rápida progresión a insuficiencia respiratoria que resulta en intubación y ventilación mecánica. Después de una mala respuesta clínica a la terapia empírica con antibióticos, la revisión de la historia del paciente (junto con el reconocimiento de la asociación de la preparación y el consumo de carne de venado con diversas infecciones zoonóticas) condujo a pruebas de diagnóstico específicas y a un tratamiento eficaz.

La neumonía es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre los adultos en los Estados Unidos. En un estudio que evaluó a 2320 pacientes hospitalizados por NAC en cinco hospitales de EE. UU, el 21% recibió cuidados intensivos y la mortalidad general fue del 2%. 1 Además de una anamnesis y un examen físico completos, las pautas CAP de ATS-IDSA 2019 recomiendan pruebas iniciales integrales en pacientes hospitalizados, incluidos cultivos de sangre y esputo, prueba de PCR para influenza si la influenza está circulando en la comunidad y pruebas de antígeno urinario para legionella y neumococo. . 2 En el estudio anterior, 1 todos los pacientes se sometieron a pruebas de diagnóstico de atención estándar, sin embargo, se identificó un patógeno solo en el 38% de los casos, más comúnmente un virus. 1 Se recomiendan las puntuaciones CURB-65 o PSI para evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar las decisiones sobre la hospitalización. 2 El tratamiento inicial recomendado incluye un betalactámico y un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los patógenos bacterianos de la CAP, incluidos, entre otros, S. pneumoniae , haemophilus, C. pneumoniae , mycoplasma y legionella. 2,3 La adición de cobertura de MRSA o pseudomona se basa en factores de riesgo, como infección previa con cualquiera de los organismos u hospitalización reciente con antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores. 2

Se estima que T. gondii , un protozoo intracelular, ha infectado a un tercio de la población mundial. 4 Ha sido identificada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como una de las seis enfermedades parasitarias desatendidas en los Estados Unidos. 5 El parásito comúnmente se adquiere al ingerir organismos viables en los alimentos, el agua o el suelo. 5 Hasta la mitad de los pacientes con toxoplasmosis aguda no tienen factores de riesgo informados. 6,7 En huéspedes inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática o una enfermedad autolimitada similar a la mononucleosis. 8 En huéspedes inmunocomprometidos (p. ej., personas con SIDA, quienes han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos, o quienes usan medicamentos inmunosupresores), T. gondii puede causar un espectro de manifestaciones clínicas que van desde fiebre hasta enfermedades multiorgánicas. falla. 8 En comparación con la afectación del sistema nervioso central (que es bien reconocida en pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis), la afectación pulmonar se diagnostica con menos frecuencia. 8 El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis grave incluye pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. La disponibilidad de estos medicamentos puede variar en los hospitales de EE. UU. La trimetoprima-sulfametoxazol intravenosa se utiliza cuando no se dispone de opciones de primera línea. 9

La toxoplasmosis grave es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes. 8 La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos tienen síntomas autolimitados. 10,11 Una revisión sistemática incluyó 117 casos notificados de toxoplasmosis grave en pacientes inmunocompetentes a nivel mundial entre 1985 y 2022. Casi la mitad de estos pacientes (48) tenían toxoplasmosis neumónica aguda. Aunque se han reportado pacientes inmunocompetentes críticamente enfermos con toxoplasmosis neumónica aguda en el extranjero, principalmente en las regiones de Guayana y Amazonia, no conocemos otros informes de pacientes inmunocompetentes con neumonía grave causada por toxoplasmosis aguda en los Estados Unidos. Las cepas atípicas del Amazonas se han relacionado con infecciones graves en América del Sur. 12

En el presente caso, las pruebas microbianas de cfDNA sugirieron el diagnóstico de toxoplasmosis, aunque su papel en la atención clínica aún no se ha establecido y no sustituyen a los diagnósticos convencionales. 13,14 En un estudio observacional multicéntrico que evaluó el uso de cfDNA microbiano además de las pruebas de atención estándar en pacientes inmunocomprometidos con neumonía sometidos a broncoscopia, las pruebas de cfDNA microbiano identificaron exclusivamente un patógeno en el 12% de los pacientes en quienes las pruebas de diagnóstico estándar fueron negativas. 15

El presente caso clínico describe toxoplasmosis neumónica aguda grave en un paciente inmunocompetente. Aunque este síndrome es muy inusual, subraya la importancia de un enfoque diagnóstico integral guiado por una historia clínica detallada, cuando el tratamiento estándar es ineficaz y las pruebas convencionales no arrojan respuestas.

 

 

Traducido de

“The Meat of the Matter”

Authors: David Rutenberg, D.O. https://orcid.org/0000-0002-5052-7615, Yumeng Zhang, M.D., Jose G. Montoya, M.D., John Sinnott, M.D., and Despina G. Contopoulos-Ioannidis, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1918-8918Author Info & Affiliations

Published May 1, 2024

N Engl J Med 2024;390:1612-1618

DOI: 10.1056/NEJMcps2311297

VOL. 390 NO. 17

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311297

 

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domingo, 12 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Varón de 32 años con pigmentación ungueal de 8 meses de evolución.





Doctor: saludos desde Ecuador quería que viera esta imagen , paciente de 32 años de edad masculino sin app , sin apf . Que presenta esas líneas en región  ungueal de pulgar derecho . Sin ningún síntoma ni nada para añadir, solo aparición de aquello hace ya unos 6 a 8 meses.  



 

 


Dr. Ricardo Cedeño.

Guayaquil Ecuador.

 

Opinión: Se observan en el lecho ungueal del pulgar dos bandas de pigmentación marrones consistentes con melanoniquia longitudinal, una más pigmentada y ancha que la otra. No existe diseminación periungueal del pigmento ni en el pliegue proximal ni laterales (eponiquio y paroniquio respectivamente). Si lo hubiese, es decir, si la pigmentación excediera los límites de la placa ungueal, estaríamos en presencia del signo de Hutchinson, lo cual aumentaría la probabilidad de melanoma subungueal. La melanoniquia puede ser el resultado de la activación o de la hiperplasia de los melanocitos de la matriz ungueal. En el caso de la activación melanocítica, esta se produce sin un aumento del número de melanocitos, y es la causa de la mayoría de estos trastornos (70% de los casos), en cambio en la hiperplasia es el resultado de una proliferación benigna de melanocitos. Esta más probable hiperplasia melanocítica entonces, es la causa más frecuente de la MELANONIQUIA LONGITUDINAL que presenta este paciente como consecuencia de un NEVUS MELANOCÍTICO DE LA MATRIZ UNGUEAL. Como causales existen a su vez factores fisiológicos como el embarazo, étnicos (en la raza negra es más prevalente), traumáticos, dermatológicos, sistémicos (porfiria, alcaptonuria, argiria, hemosiderosis, Addison, acromegalia, hipertiroidismo etc ect), o iatrogénicos (metotrexato, imatinib, busulfan, hidroxiurea etc etc) pueden ser la causa de base. En general, con observación periódica es suficiente pero ante la mínima duda hay que recurrir a la biopsia.

 

sábado, 11 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Paciente de 18 años con rash maculopapular descamativo de 3 semanas de evolución

 

CENTRIPETAL ERUPTION OF PINK OR LIGHT BROWN OVAL PAPULES AND PLAQUES IN THE SHAPE OF A COIN.






 

A 18-year-old patient with diffuse skin itching, unrelated to time of day, no fever, no decline in general condition and flu-like illness for approximately 3 weeks. The lesions spread across the body and she noticed that they diminished slightly after sun exposure. She has disseminated lesions on her abdomen and trunk, as shown in the image. any suggestion?

 

Paciente de 18 años con prurito cutáneo difuso, sin relación horaria, sin fiebre, sin deterioro del estado general y cuadro gripal de aproximadamente 3 semanas de evolución. Las lesiones se extendieron por todo el cuerpo y notó que disminuían ligeramente después de la exposición al sol. Presenta lesiones diseminadas en abdomen y tronco, como se muestra en la imagen. ¿cualquier sugerencia?

 

 

 


Dr. Orlando Brandao.

San Pablo Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

 Opinión: Se trata de un rash que afecta predominantemente el tórax y el abdomen de tipo maculopapular constituido por lesiones redondas a ovales la mayoría de alrededor de 1 cm de diámetro, con un centro claro y un collarete de descamación fina que rodea las lesiones desde la periferia. Alguna de las lesiones son más grandes, especialmente una de ellas. En la espalda, las lesiones tienen una distribución en “árbol de Navidad”, lo que en este contexto es muy sugerente de PITIRIASIS ROSADA como primer diagnóstico. El cuadro gripal que refiere el paciente puede preceder a esta erupción en la pitiriasis rosada, así como el prurito, el cual no suele ser intenso en esta entidad. La placa más grande que describí antes podría corresponder a la “placa heráldica” descripta en esta entidad. Es siempre de buena práctica llevar a cabo una tinción con OHK en una de las lesiones en busca de dermatofitos que serían indicativos de TIÑA CORPORIS. También es importante solicitar una VDRL para descartar SÍFILIS SECUNDARIA. Otro diagnóstico diferencial podría ser la PSORIASIS GUTTATA, que puede tener este mismo tipo de lesiones las que mejoran con exposición solar, al revés de las lesiones de la PITIRIASIS VERSICOLOR, que es otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta y que suele hacerse más visible con la exposición solar. ECCEMA NUMULAR, y PITIRIASIS LIQUENOIDE CRÓNICA serían otras consideraciones diagnósticas mucho menos probables. El tratamiento de la pitiriasis rosada es sintomático, y puede usarse para el prurito los antihistamínicos por vía oral así como corticosteroides en forma tópica. Algunos dicen que la utilización de aciclovir (dado su presunta etiología viral (HHV-7 y HHV-8),400 a 800 mg/día durante 7 días, puede acortar la evolución de la PR. La luz ultravioleta de la luz solar natural o los dispositivos de fototerapia pueden mejorar la PR.

 

 

 

It is a maculopapular rash that predominantly affects the thorax and abdomen, consisting of round to oval lesions, most of which are around 1 cm in diameter, with a clear center and a collar of fine peeling that surrounds the lesions from the periphery. Some of the injuries are larger, especially one of them. On the back, the lesions have a “Christmas tree” distribution, which in this context is highly suggestive of PYTHYRIASIS ROSADA as the first diagnosis. The flu-like symptoms reported by the patient may precede this rash in pityriasis rosea, as well as the itching, which is not usually intense in this entity. The larger plaque I described above could correspond to the “heraldic plaque” described in this entity. It is always good practice to perform OHK staining on one of the lesions in search of dermatophytes that would be indicative of TINEA CORPORIS. It is also important to request a VDRL to rule out SECONDARY SYPHILIS. Another differential diagnosis could be GUTTATA PSORIASIS, which can have this same type of lesions that improve with sun exposure, unlike the lesions of PITIRIASIS VERSICOLOR, which is another differential diagnosis to take into account and that usually becomes more visible with sun exposure. NUMULAR ECCEMA, and CHRONIC LICHENOID PYTHYRIASIS would be other much less likely diagnostic considerations. The treatment of pityriasis rosea is symptomatic, and oral antihistamines as well as topical corticosteroids can be used for pruritus. Some say that the use of acyclovir (given its presumed viral etiology (HHV-7 and HHV-8), 400 to 800 mg/day for 7 days, can shorten the course of PR. Ultraviolet light from natural sunlight or phototherapy devices can improve PR.

 

viernes, 10 de mayo de 2024

Varón de 27 años con debilidad en las piernas de comienzo agudo.

Un hombre de 27 años fue evaluado en este hospital debido a debilidad en las piernas.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de la presentación actual, cuando desarrolló mialgias en la parte superior de las piernas. Inicialmente atribuyó el dolor al aumento de la actividad física mientras trabajaba en la construcción. Cuando despertó la mañana de la presentación actual, no podía levantar las piernas para moverse en la cama ni para levantarse. También tenía debilidad en los brazos, aunque menos pronunciada que la debilidad en las piernas. Pidió a su familia que lo llevaran al departamento de emergencias de este hospital para su evaluación.

En el servicio de urgencias, el paciente refirió debilidad continua. No tenía antecedentes de traumatismo, dolor de espalda ni anestesia en silla de montar. No hubo cambios en la sensación. No tenía otros antecedentes médicos relevantes y no tomaba medicamentos prescritos. Se había mudado a Boston desde El Salvador 5 meses antes de la presentación actual.

Después de llegar a Boston, el paciente comenzó a tener cada vez más dificultades para conciliar y permanecer dormido, lo que atribuyó al estrés. Había tenido heces blandas pero apetito normal y comía normalmente sin dolor abdominal, náuseas ni vómitos; estimó una pérdida de peso de aproximadamente 5 kg desde que se mudó a Boston. Además, informó que había tenido temblores en las manos durante varios meses antes de la actual presentación, lo que también había atribuido al estrés. Cuatro días antes de la presentación actual, comenzó a tomar un suplemento a base de hierbas (vendido bajo la marca Nervitran) cuyo objetivo era reducir el estrés. No tenía alergias conocidas. Bebía alcohol ocasionalmente, nunca había fumado tabaco y no consumía drogas ilícitas. No había antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad hepática; una tía materna había tenido un episodio de debilidad, pero la paciente no tenía conocimiento del diagnóstico.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,2°C, la presión arterial de 144/79 mm Hg, el pulso de 96 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 21,6. Había inyección conjuntival en ambos ojos. La fuerza muscular fue de 4/5 en abducción de ambos hombros y en flexión y extensión de codos, muñecas y dedos. La fuerza muscular fue de 5/5 en flexión y extensión de rodilla y de 3/5 en flexión de cadera, dorsiflexión de tobillo y flexión plantar. La sensación al tacto ligero y a la temperatura era normal. Los reflejos rotulianos eran 3+. Había un temblor fino de baja amplitud y alta frecuencia en las manos, que era más prominente en la mano izquierda que en la derecha. El resto del examen era normal.

El hemograma completo fue normal, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación. Una prueba de toxicología sanguínea fue negativa para salicilatos, paracetamol, etanol y medicamentos antidepresivos tricíclicos. El nivel sanguíneo de aspartato aminotransferasa fue de 56 U por litro (rango de referencia, 10 a 40), el nivel de alanina aminotransferasa de 65 U por litro (rango de referencia, 10 a 55), el nivel de fosfatasa alcalina de 137 U por litro (rango de referencia, 45 a 115), el nivel de bilirrubina total 1,3 mg por decilitro (22 μmol por litro; rango de referencia, 0,0 a 1,0 mg por decilitro [0 a 17 μmol por litro]), el nivel de potasio 1,8 mmol por litro (rango de referencia, 3,4 a 5,0), el nivel de creatina quinasa 382 U por litro (rango de referencia, 60 a 400) y el nivel de aldolasa 9,9 U por litro (valor de referencia, <7,7); Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . No se realizó análisis de orina. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, bloqueo incompleto de la rama derecha y anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se administró cloruro de potasio por vía oral a una dosis de 60 meq. Tres horas después, el nivel de potasio en sangre era de 4,2 mmol por litro y la debilidad en brazos y piernas del paciente había disminuido.

 


TABLA 1. Datos de laboratorio.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 27 años, previamente sano, presentó un historial de 3 días de mialgias y debilidad muscular proximal que había durado varias horas, y se encontró que tenía hipopotasemia grave. El diagnóstico diferencial de la debilidad de los músculos proximales es amplio. La presencia de hipopotasemia grave en combinación con una disminución de los síntomas después de la reposición de potasio sugiere que la hipopotasemia es la causa más probable de debilidad muscular en este paciente. Por lo tanto, centraré mi diagnóstico diferencial en las posibles causas de la hipopotasemia, teniendo en cuenta que el diagnóstico más probable también deberá tener en cuenta los síntomas más subagudos del paciente: pérdida de peso, diarrea, temblores e insomnio.

 

HOMEOSTASIS DEL POTASIO

El potasio es el catión más abundante en el cuerpo, con un contenido corporal total de casi 3500 mmol. El noventa y ocho por ciento del contenido corporal total de potasio se encuentra en el líquido intracelular debido a la bomba de sodio-potasio (Na + /K + –ATPasa), que lo transporta activamente a través de las membranas celulares y deja sólo unos 60 mmol de potasio disponibles en el espacio extracelular. Una dieta occidental típica incluye aproximadamente 100 mmol de potasio por día. Para manejar esta carga sin aumentos posprandiales peligrosos en el nivel de potasio en sangre, el cuerpo debe regular el nivel de potasio extracelular de manera rápida y eficiente. Esto ocurre mediante un desplazamiento intracelular a través de la Na + /K + –ATPasa, que es estimulada por catecolaminas e insulina. A largo plazo, aproximadamente el 90% del potasio ingerido se excreta en la orina a través de la nefrona distal, y el resto se excreta en las heces y a través de la piel. Este paciente informó que comía normalmente, aunque no se nos dijo si consumía una dieta occidental típica. De todos modos, es inusual que se desarrolle hipopotasemia en pacientes como resultado de una ingesta dietética inadecuada únicamente porque la excreción urinaria de potasio puede reducirse hasta 20 mmol por día. Por lo tanto, el siguiente paso en este caso debe centrarse en determinar si la causa de la hipopotasemia de este paciente está relacionada con pérdidas renales, pérdidas no renales o desplazamientos intracelulares. 1

La cuantificación de la excreción urinaria de potasio es generalmente el primer paso en las pruebas diagnósticas de hipopotasemia ( Figura 1 ). Se prefiere el uso de una recolección de orina de 24 horas o una muestra puntual de orina al uso del gradiente transtubular de potasio. 2-4 Una excreción urinaria de potasio de al menos 20 mmol por día (o ≥15 mmol por litro en una muestra puntual de orina) sugiere pérdida renal de potasio. Por el contrario, una excreción menor de 20 mmol por día (o <15 mmol por litro en una muestra puntual de orina) sugiere que la hipopotasemia se debe a pérdidas no renales o desplazamientos transcelulares. Es importante señalar las limitaciones de las pruebas para cuantificar el potasio urinario. En primer lugar, el uso de diuréticos confunde la evaluación del potasio urinario. En segundo lugar, la excreción renal de potasio depende del aporte de sodio a la nefrona distal para que el sodio pueda reabsorberse a cambio de potasio. En pacientes con alteración del suministro de sodio a la nefrona distal (p. ej., depleción grave del volumen intravascular), un nivel bajo de sodio en la orina hace que la interpretación del nivel de potasio en la orina sea menos útil. Finalmente, un volumen elevado de orina puede provocar un nivel bajo de potasio en una muestra puntual de orina a pesar de la pérdida renal de potasio. 5,6 Normalizar el nivel de potasio en una muestra de orina puntual con creatinina en orina puede ayudar a compensar los efectos del alto volumen de orina. En este caso no se proporcionó información que hubiera cuantificado la excreción urinaria de potasio, por lo que a continuación consideraré la pérdida renal de potasio, la pérdida no renal de potasio y los desplazamientos intracelulares.

 


FIGURA 1. Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hipopotasemia.

11β-HSD2 indica 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2.

 

PÉRDIDA RENAL DE POTASIO

Las causas de la pérdida renal de potasio se pueden caracterizar aún más en función de la presión arterial del paciente. La causa más común de pérdida renal de potasio asociada con normotensión o hipotensión es el uso de diuréticos. Los vómitos o la salida por la sonda nasogástrica también pueden causar hipopotasemia debido al hiperaldosteronismo secundario resultante de la contracción del volumen además de la pérdida de ácido gástrico del estómago. Este proceso conduce a alcalosis metabólica y a un aumento del suministro de bicarbonato a la nefrona distal, con la posterior excreción renal de bicarbonato y potasio juntos.

Las afecciones genéticas como el síndrome de Gitelman o el síndrome de Bartter imitan un efecto diurético y los pacientes generalmente presentan hipopotasemia en la infancia o en la edad adulta temprana. En el contexto de presión arterial normal o baja, la hipopotasemia puede ser inducida por otras formas de acidosis tubular renal genética o adquirida (es decir, exposición a acetazolamida o anfotericina) e hipomagnesemia, que conduce a la activación del canal ROMK y a la salida de potasio. 7 Debido a que este paciente era hipertenso, estos diagnósticos son poco probables.

La pérdida renal de potasio en el contexto de la hipertensión generalmente está mediada por el receptor de mineralocorticoides. Tanto el aldosteronismo primario (caracterizado por un estado alto de renina y alto aldosterona) como el hiperaldosteronismo secundario (caracterizado por un estado bajo de renina y alto aldosterona) pueden provocar hipertensión y pérdida renal de potasio mediante la activación de receptores mineralocorticoides por la aldosterona. El aldosteronismo primario puede ser causado por hiperplasia suprarrenal, adenoma suprarrenal o carcinoma suprarrenal. El hiperaldosteronismo secundario puede ser causado por tumores secretores de renina o estenosis de la arteria renal. Sin embargo, ni el aldosteronismo primario ni el hiperaldosteronismo secundario explicarían la diarrea, el temblor y el insomnio de este paciente.

Los receptores de mineralocorticoides también pueden ser activados por el cortisol, que tiene una fuerte afinidad por estos receptores pero normalmente es inactivado a cortisona por la hormona 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 (11β-HSD2). En las células epiteliales que responden a la aldosterona, la inhibición de 11β-HSD2 conduce a niveles elevados de cortisol intracelular (ya que la enzima reside en la célula) y a la activación de receptores de mineralocorticoides. Otros inhibidores de 11β-HSD2 incluyen medicamentos (p. ej., los antimicóticos triazol itraconazol y posaconazol) y ciertas sustancias presentes en los alimentos (p. ej., ácido glicirretínico, un componente del regaliz). 8 Sin embargo, no se sabía que este paciente tomara estos medicamentos ni comiera dichos alimentos. La acción de 11β-HSD2 puede verse anulada en pacientes con síndrome de Cushing o tumores secretores de cosintropina. 8,9 Dada la hipertensión y la debilidad de los músculos proximales de este paciente, el síndrome de Cushing sería una explicación más probable si tuviera un nivel de potasio urinario inapropiadamente elevado; sin embargo, los hallazgos característicos del síndrome de Cushing, como plétora facial, bolsas de grasa supraclavicular y estrías abdominales, no estaban presentes en el examen físico.

Además, varios trastornos genéticos se asocian con un exceso aparente de mineralocorticoides, incluida la deficiencia de 11β-HSD2, el síndrome de Liddle, la hiperplasia suprarrenal congénita y el aldosteronismo remediable con glucocorticoides. Aunque este paciente era hipertenso, no se conocían antecedentes familiares de hipertensión y ninguna de estas condiciones explicaría la pérdida de peso, la diarrea, los temblores y el insomnio.

 

PÉRDIDA DE POTASIO NO RENAL

La exposición excesiva al calor y el esfuerzo también pueden provocar hipopotasemia debido a la pérdida de potasio a través de la piel, aunque este paciente no informó ninguno de estos. Informó que había tenido diarrea, que puede provocar pérdidas gastrointestinales de potasio, así como acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico resultante de la pérdida de bicarbonato en las heces. Sin embargo, la aparición de diarrea no explicaría los temblores o el insomnio, por lo que consideraré otras causas de hipopotasemia.

 

INTERCAMBIO (SWITCH) INTRACELULAR

Las personas con pérdidas renales y no renales de potasio tienen un déficit corporal total de potasio. Una caída del nivel de potasio en sangre de aproximadamente 1 mmol por litro puede dar lugar a una reducción de más de 100 mmol por litro en las reservas corporales totales de potasio. Por el contrario, los pacientes con hipopotasemia asociada con desplazamiento intracelular tienen niveles normales de potasio corporal total y el tratamiento con pequeñas cantidades de potasio normalizará el nivel de potasio en sangre. En este paciente, el tratamiento con sólo 60 meq de cloruro de potasio normalizó el nivel de potasio en sangre, lo que sugiere que su hipopotasemia es causada por un desplazamiento intracelular de potasio. Sin embargo, en tales casos, se debe controlar el nivel de potasio en sangre en las horas y días posteriores a la normalización inicial en respuesta a la reposición de potasio. Si este paciente hubiera tenido reservas bajas de potasio total en el cuerpo, el aumento inicial en el nivel de potasio en sangre puede haber sido seguido por una disminución a medida que el potasio administrado se redistribuye en la reserva intracelular con el tiempo. Además, se desarrollará hiperpotasemia transitoria durante la reposición de potasio en uno de cada seis pacientes con hipopotasemia. 10

¿Qué podría impulsar un desplazamiento intracelular de potasio en este paciente? No tenía hipotermia y no usó ningún medicamento asociado con desplazamientos intracelulares de potasio, como insulina, teofilina o agentes β-adrenérgicos (incluidos descongestionantes que contienen pseudoefedrina o efedrina). No había nada en la historia del paciente que pudiera sugerir un síndrome de realimentación o una crisis leucémica, los cuales causan cambios intracelulares de potasio debido al aumento de la hematopoyesis. 11,12 Además, todas estas causas de desplazamiento intracelular de potasio están asociadas con hipopotasemia leve. Es más probable que los cambios intracelulares que resultan en una hipopotasemia más profunda y sintomática, como se observó en este paciente, sean causados ​​por una parálisis periódica hipopotasémica familiar o una parálisis periódica tirotóxica (PPT) ( Tabla 2 ). 13,14

 


TABLA 2. Comparación de la parálisis periódica tirotóxica y la parálisis periódica hipopotasémica familiar.

 

La parálisis periódica hipopotasémica familiar es un trastorno hereditario autosómico dominante causado por mutaciones en los canales de calcio, sodio o potasio de los músculos esqueléticos. Se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes menores de 20 años que son de ascendencia asiática y tienen antecedentes familiares de la enfermedad. PPT es un trastorno adquirido que resulta en un aumento de la sensibilidad Na + /K + -ATPasa. Ocurre mayoritariamente en hombres de ascendencia asiática entre 20 y 50 años de edad, aunque la PPT también se ha descrito en pacientes de ascendencia latinoamericana . 13,14 Además, la PPT clásicamente puede causar hipomagnesemia e hipofosfatemia asociadas, pero no se detectaron en este paciente. Un estudio reciente de asociación del genoma identificó múltiples loci de susceptibilidad para PPT en una población de más de 2000 pacientes chinos con enfermedad de Graves (537 de los cuales tenían PPT), un hallazgo que sugiere que PPT es un subtipo molecular de la enfermedad de Graves. 15 Una pérdida de función o mutaciones dominantes negativas en el canal de potasio Kir2.6 específico del músculo esquelético pueden contribuir a la PPT, y se ha descrito una variante promotora de ganancia de función en el gen codificante en un paciente con parálisis periódica normopotasémica. 16-19 Los estudios de asociación del genoma también han implicado consistentemente una variante en KCNJ2 , el gen 15,20 que codifica un canal de potasio del músculo esquelético relacionado, Kir2.1, que se asocia con una predisposición a TPP. Es importante señalar que en los músculos esqueléticos de los pacientes con PPT se reduce una corriente de potasio rectificadora hacia adentro y dirigida hacia afuera, mediada por canales de Kir (principalmente tetrámeros Kir2.1 y Kir2.2). 21

Los episodios clínicos en pacientes con PPT y parálisis periódica hipopotasémica familiar consisten en debilidad muscular proximal intermitente y a menudo progresiva e incluso parálisis en el contexto de hipopotasemia profunda. Los episodios suelen ocurrir después de una ingesta elevada de carbohidratos (lo que da lugar a la liberación endógena de insulina, lo que impulsa aún más el potasio hacia las células mediante la Na + /K + –ATPasa); ejercicio extenuante (de un influjo rebote de potasio de regreso a las células luego de la liberación del músculo esquelético durante la actividad física); o como en este caso, al despertar por la mañana.

Aunque este paciente tenía una tía materna que había tenido un episodio inespecífico de debilidad, yo esperaría una historia de más episodios repetidos si hubiera una verdadera historia familiar de parálisis periódica. Además, la edad de este paciente es más consistente con PPT que con parálisis periódica hipopotasémica familiar. Es importante señalar que su pérdida de peso, taquicardia, hipertensión, inyección conjuntival y temblor sugieren hipertiroidismo, lo que favorece el diagnóstico de PPT. Además, las anomalías electrocardiográficas se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con PPT que en aquellos con parálisis periódica hipopotasémica familiar, posiblemente debido a los efectos cardíacos de la tirotoxicosis. En este caso, un electrocardiograma no mostró ondas U (pequeñas desviaciones que siguen a las ondas T), pero había evidencia de bloqueo de rama derecha. Aunque los episodios clínicos son similares en pacientes con parálisis periódica hipopotasémica familiar y aquellos con PPT, distinguir entre los dos diagnósticos es importante para el tratamiento y el pronóstico. La PPT puede curarse funcionalmente con la corrección del hipertiroidismo, mientras que la parálisis periódica hipopotasémica familiar a menudo produce debilidad muscular progresiva a pesar de evitar los desencadenantes.

 

OTRAS POSIBILIDADES DE DIAGNÓSTICO

El paciente tenía acidosis respiratoria mixta y metabólica sin desequilibrio aniónico, que no se explica por un diagnóstico de PPT. Su acidosis metabólica sin brecha aniónica probablemente esté relacionada con la diarrea, que conduce a una mayor pérdida de bicarbonato en el tracto gastrointestinal. La acidosis respiratoria podría haber sido causada por debilidad de los músculos respiratorios en el contexto de hipopotasemia. Alternativamente, los efectos sedantes de las sustancias podrían haber provocado acidosis respiratoria. Este paciente estaba tomando un suplemento a base de hierbas (Nervitran) que contiene valeriana, pasiflora y lúpulo y se comercializa en América Latina como tratamiento para el estrés, la ansiedad y el insomnio. No pude encontrar ningún informe de caso publicado que asocie este producto con hipopotasemia, pero se postula que cada uno de estos componentes tiene efectos sedantes, posiblemente a través de la interacción con los receptores del ácido γ-aminobutírico.

La PPT deja sin explicación otras anomalías de laboratorio, incluido un nivel ligeramente elevado de aldolasa y niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Quizás estos hallazgos se deban a un bajo grado de muerte de las células musculares o al efecto hepatotóxico del consumo de alcohol o suplementos.

En general, la presentación de este hombre de 27 años con síntomas subagudos que sugerían hipertiroidismo e hipopotasemia sintomática, que ocurrieron después del esfuerzo físico y respondieron a una modesta repleción de potasio, es más consistente con un diagnóstico de PPT. Confirmaría el diagnóstico con pruebas de función tiroidea. Dada la asociación entre PPT y la enfermedad de Graves, también probaría la presencia de autoanticuerpos activadores del receptor de tirotropina.

 

Diagnóstico Presuntivo

Parálisis periódica tirotóxica.

 

Pruebas de diagnóstico iniciales

El nivel de tirotropina se suprimió por completo (<0,1 μUI por mililitro; rango de referencia, 0,4 a 5,00). Sobre la base del resultado de tirotropina, se obtuvo una muestra de sangre para medir la función tiroidea. Las pruebas mostraron niveles notablemente aumentados de tiroxina libre (T4 libre), a 6,7 ​​ng por decilitro (rango de referencia, 0,9 a 1,8), y triyodotironina total (T3), a 525 ng por decilitro (rango de referencia, 60 a 181). Se envió una muestra de sangre a un laboratorio central de referencia para su evaluación. El índice de la prueba de inmunoglobulina estimulante de la tiroides fue de 4,6 (valor de referencia, ≤1,5) y el nivel de inmunoglobulina inhibidora de la unión a tirotropina, de 26 UI por litro (rango de referencia, 0,00 a 1,75), un valor que es 99% específico para la enfermedad de Graves.

 

Discusión de la gestión

Debido a que la hipopotasemia en pacientes con PPT está relacionada con el desplazamiento intracelular de potasio, existe el riesgo de una corrección excesiva que puede provocar una hiperpotasemia mortal. 22-24 Por lo tanto, se recomienda que el reemplazo de potasio se limite a no más de aproximadamente 90 meq en las primeras 24 horas o menos de 10 meq por hora. 22 Este paciente recibió un total de 110 meq de cloruro de potasio en las primeras 24 horas, con un nivel máximo de potasio en sangre de 5,2 mmol por litro que posteriormente se normalizó.

La hormona tiroidea aumenta directamente la actividad de la Na + /K + –ATPasa, pero también la estimula a nivel genético aumentando su transcripción. La actividad adrenérgica, que aumenta en el contexto del hipertiroidismo, también estimula la Na + /K + –ATPasa. 25 Inicialmente, aconsejamos al paciente sobre la eliminación de los factores precipitantes, incluidos los alimentos ricos en carbohidratos (que pueden provocar hiperinsulinemia), los aumentos repentinos de catecolaminas y la ingesta de alcohol. En última instancia, la hipopotasemia en pacientes con PPT es rápidamente reversible con la corrección del hipertiroidismo.

El paciente fue tratado con metimazol y propranolol. Algunos expertos recomiendan el uso inicial de propranolol para corregir la hipopotasemia asociada con PPT. 26 Tuvo resolución de la hipopotasemia y los síntomas clínicos dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento. Se obtuvieron estudios de imagen.

La ecografía en escala de grises de la tiroides reveló una glándula agrandada de forma difusa con ecotextura heterogénea ( Figura 2 ). Las imágenes Doppler color mostraron un aumento difuso del flujo vascular. Los hallazgos imagenológicos fueron compatibles con un diagnóstico clínico de enfermedad de Graves.

 


FIGURA 2. Imágenes de ultrasonido de la tiroides.

Una imagen transversal en escala de grises (Panel A) muestra una glándula agrandada con ecotextura heterogénea. Una imagen transversal Doppler color (Panel B) muestra un aumento difuso de la vascularización.

 

El paciente fue seguido de cerca después de que fue dado de alta de este hospital. Los niveles sanguíneos de T4 libre y T3 total disminuyeron y estuvieron cerca o dentro del rango normal dentro de las 3 semanas posteriores al alta. Durante ese tiempo, su nivel de potasio se mantuvo dentro del rango normal, con valores entre 3,5 y 5,0 mmol por litro.

Dado el riesgo de recurrencia de hipopotasemia potencialmente mortal, el paciente decidió proceder con tiroidectomía total como solución permanente. Fue operado 39 días después de su presentación inicial.

Discusión patológica

La glándula tiroides extirpada pesaba 52 g (límite superior del rango normal, 25) y el lóbulo derecho era ligeramente más grande que el lóbulo izquierdo. La apariencia macroscópica era uniforme bilateralmente, con una vaga apariencia verticilada que variaba en color del rojo al tostado y al rosa. La evaluación microscópica reveló agregados linfoides dispersos con un patrón de crecimiento histológicamente nodular y proyecciones papilares hiperplásicas en coloide ( Figura 3 ). Las áreas con coloide aclarado y un patrón mixto de macrofolículos periféricos y microfolículos comprimidos son diagnósticas de enfermedad de Graves parcialmente tratada, dada la mezcla de folículos vacíos y macrofolículos normales.

 


FIGURA 3. Muestra de resección de tiroides.

La tinción con hematoxilina y eosina de secciones de una muestra de glándula tiroides extirpada muestra agregados linfoides con centros germinales (Paneles A y B, flechas) que son el sello distintivo de la tiroiditis crónica. A menor aumento (Panel A), todos los folículos son macrofolículos que normalmente se ven (excepto los agregados linfoides) en el tejido tiroideo normal. La enfermedad de Graves se evidencia por la hiperplasia, que aparece en un patrón nodular con proyecciones arquitectónicas papilares en los folículos ricos en coloides (Panel C, flechas). Estas proyecciones papilares (Panel D, flecha) tienen núcleos fibrovasculares y núcleos normocromáticos redondos. Los folículos vacíos (Panel E, asteriscos) indican coloide excretado después de la estimulación con inmunoglobulina estimulante de la tiroides. El patrón mixto de folículos vacíos y comprimidos (Panel F, centro) y macrofolículos normales (Panel F, periferia) es indicativo de un tratamiento médico eficaz.

 

Diagnóstico patológico

Hiperplasia folicular nodular difusa con arquitectura papilar compatible con enfermedad de Graves parcialmente tratada.

 

Gestión Adicional

Después de la cirugía, se inició tratamiento de reemplazo con levotiroxina. Desde entonces, el paciente permanece asintomático y ha retomado todas sus actividades diarias. En el momento de su último seguimiento, los niveles sanguíneos de tirotropina y T4 libre eran normales.

 

Diagnostico final

Parálisis periódica tirotóxica asociada con la enfermedad de Graves.

 

Traducción de:

Case 13-2024: A 27-Year-Old Man with Leg Weakness

Authors: Andrew S. Allegretti, M.D., Cynthia L. Czawlytko, M.D., Nikolaos Stathatos, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published April 24, 2024

N Engl J Med 2024;390:1514-1522

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312728

VOL. 390 NO. 16

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312728

 

 

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