Una mujer de 67 años fue evaluada en este hospital
debido a dolor de cabeza y dolor retroorbitario.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 10 meses antes del actual ingreso, cuando unas semanas después
de haber iniciado el tratamiento con hidroclorotiazida desarrolló una erupción
papular, eritematosa y fotosensible en los antebrazos. Durante los siguientes 7
meses, se desarrolló una erupción anular eritematosa, intermitente, indolora,
no pruriginosa, en el tronco y las porciones proximales de brazos y piernas.
Tres meses antes de la presentación actual, las
erupciones empeoraron y el paciente fue evaluado por un dermatólogo en otro
hospital. El nivel de tirotropina era normal; Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. El examen de una muestra de piel
abdominal mediante biopsia por punción mostró dermatitis espongiótica con
infiltrado perivascular superficial de células inflamatorias linfocíticas con
eosinófilos; no se encontró vasculitis ni mucina dérmica. Se pensaba que las
erupciones estaban relacionadas con la medicación; Se inició tratamiento con
amlodipino y se suspendió hidroclorotiazida. Fue tratada con ungüento tópico de
triamcinolona. La erupción fotosensible en los antebrazos desapareció y la
erupción anular en el tronco disminuyó.
Diez días después de la evaluación en el primer
hospital y 8 semanas antes del ingreso actual, la paciente acudió al servicio
de urgencias de un segundo hospital por cefalea temporal progresiva con dolor
retroorbitario en el lado izquierdo que había durado 3 días. Según los
informes, el examen físico fue normal. La velocidad de sedimentación globular
fue de 12 mm por hora (rango de referencia, 0 a 19). El hemograma completo y
los niveles sanguíneos de electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa y bilirrubina total fueron normales, al igual que los
resultados de las pruebas de función renal. Se realizó una tomografía
computarizada (TC) de la cabeza y, según se informó, mostró una enfermedad
periventricular leve de la sustancia blanca sin anomalía intracraneal aguda. La
angiografía por TC de cabeza y cuello no mostró aneurisma intracraneal, estenosis
u oclusión. La paciente fue dada de alta a su domicilio.
A la mañana siguiente, se despertó con visión doble.
El dolor de cabeza había desaparecido. Se presentó en una clínica de atención
de urgencia de neurooftalmología asociada a este hospital. La paciente refería
dolor persistente en el ojo izquierdo, que empeoraba con la abducción, además
de fotosensibilidad y un episodio de dolor en el lado izquierdo de la mandíbula
en la semana anterior. Tenía agudeza visual, visión de los colores, campos
visuales y función visual aferente normales. Los discos ópticos eran normales,
afilados y planos. El ojo izquierdo presentaba esotropía e hipertropía, así
como limitación en la abducción. La velocidad de sedimentación globular fue de
11 mm por hora y el nivel de proteína C reactiva fue de 3,0 mg por litro (valor
de referencia, <8,0). Se consideró un diagnóstico presuntivo de parálisis
aguda del sexto par craneal izquierdo asociada con enfermedad microvascular
cerebral. Se recomendó tratamiento correctivo con parche ocular y la visión
doble desapareció en las siguientes 3 semanas.
Ocho semanas después de haber acudido al departamento
de urgencias del segundo hospital, la paciente acudió al departamento de
urgencias de un tercer hospital porque se habían desarrollado síntomas
similares en su ojo derecho. Refirió tener dolor de cabeza con dolor
retroorbitario en el lado derecho durante los últimos 3 días, acompañado de
cambios en la visión de los colores y moscas volantes ocasionales. En la
exploración física destacaba una presión arterial de 159/66 mm Hg y déficit de
abducción del ojo derecho. La velocidad de sedimentación globular fue de 17 mm
por hora (rango de referencia, 0 a 30) y el nivel de proteína C reactiva de
alta sensibilidad fue de 1,64 mg por litro (valor de referencia, <3,00). El
hemograma completo y los niveles sanguíneos de electrolitos, albúmina,
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y bilirrubina total fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. Una
prueba de detección de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme fue negativa.
En el primer hospital se realizaron imágenes
transversales de la cabeza y las órbitas y los resultados se reinterpretaron en
el tercer hospital. La TC de la cabeza ( Figura 1A y 1B ) supuestamente mostró
una acumulación de grasa intraconal en la órbita derecha. La resonancia
magnética (MRI) y la angiografía por resonancia magnética de la cabeza, el
cuello y las órbitas (realizadas con y sin la administración de material de
contraste intravenoso) supuestamente mostraron un realce anormal y edema del
nervio óptico y el tejido circundante en el lado derecho. En mi revisión
dirigida de la resonancia magnética ( Figura 1C a 1F ), encontré que el edema
leve y el realce afectaban predominantemente a la vaina del nervio óptico y la
grasa intraconal, lo que confirmó los hallazgos en la TC de la cabeza. El
nervio óptico en sí se salvó en gran medida. Las articulaciones temporomandibulares
eran parcialmente visibles y había leve edema periarticular y realce de la
articulación izquierda. En las imágenes potenciadas en T2, se observaron focos
hiperintensos dispersos en la sustancia blanca periventricular y subcortical,
un hallazgo inespecífico muy probablemente atribuible a enfermedad crónica de
pequeños vasos.
Figura 1. Estudios de imagen.
Se realizó TC de cabeza. Las imágenes coronal y axial
(Paneles A y B, respectivamente) muestran una acumulación mal definida de la
grasa intraconal en la órbita derecha (flechas). También se realizó resonancia
magnética de cabeza, cuello y órbitas. Las imágenes con supresión grasa,
ponderadas en T2 coronal y axial (Paneles C y D, respectivamente) muestran una
alta intensidad de señal en la vaina del nervio óptico derecho con infiltración
de la grasa intraconal (flechas). Las imágenes coronales y axiales ponderadas
en T1, con supresión grasa (Paneles E y F, respectivamente), obtenidas después
de la administración de material de contraste intravenoso, muestran un realce
de la vaina del nervio óptico derecho con un realce mal definido de la grasa
intraconal (flechas). El nervio óptico en sí está prácticamente intacto.
Se le administró metilprednisolona intravenosa y fue
trasladada a la unidad de neurología de este hospital. En la evaluación,
informó visión doble persistente y dolor en la mirada lateral derecha, pero
resolución del dolor de cabeza retroorbitario. También informó de un reciente
brote leve de erupción anular eritematosa, así como de adelgazamiento reciente
del cabello y fenómeno de Raynaud de larga duración. La revisión de los
sistemas fue negativa en cuanto a fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso,
eritema o hinchazón de las articulaciones, rigidez o dolor muscular,
sensibilidad en el cuero cabelludo o las sienes, claudicación de la mandíbula,
sinusitis recurrente, costras nasales, epistaxis, tos, ronquera, tos o
dificultad para respirar. hemoptisis, sequedad de boca u ojos, úlceras orales,
ptosis, disfagia, disartria, cambios en la audición, parestesia, debilidad en
brazos y piernas o cambios en las uñas. No hubo síntomas gastrointestinales ni
urinarios.
La paciente tenía antecedentes remotos de enfermedad
de Graves con orbitopatía que había sido diagnosticada y tratada más de dos
décadas antes de esta presentación. El historial médico también fue notable por
hipotiroidismo, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, colecistectomía, histerectomía con preservación de ovarios y
lumpectomía por cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos y
receptores de progesterona positivos. Según los informes, una mamografía de
vigilancia realizada el mes anterior había sido normal. Había recibido tres
vacunas contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), síndrome respiratorio agudo
severo. Los medicamentos incluyeron atorvastatina, amlodipino, levotiroxina y
tamoxifeno. Se había producido una erupción después del uso previo de
hidroclorotiazida. Estaba casada y vivía en la costa de Massachusetts. Bebía
vino raramente y no consumía tabaco ni otras sustancias. Sus antecedentes
familiares eran notables por una tía materna con enfermedad de tiroides y un
niño con vitíligo.
En la exploración, la temperatura temporal era de
36,1°C, el pulso de 68 latidos por minuto, la presión arterial de 173/72 mmHg y
la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. Había
algunas máculas eritematosas dispersas en el abdomen, incluido un sitio de
biopsia por punción bien curado. Se observaron algunas telangiectasias en la
cara. No hubo erupción en la cara o el cuero cabelludo, y no se observó
esclerodactilia. El cabello era normal en patrón y distribución. No hubo
inyección conjuntival. Los movimientos extraoculares eran normales excepto la
abducción del ojo derecho, que era limitada y causaba dolor. No hubo proptosis
ni retraso palpebral. La agudeza visual fue de 20/25 en el ojo izquierdo y
20/40 con desaturación del color rojo en el ojo derecho. El disco óptico
derecho parecía pálido en comparación con el izquierdo. El resto de la exploración
general y neurológica fue normal.
Un electrocardiograma fue normal. El hemograma
completo y los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, albúmina y globulina
fueron normales; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. La velocidad de sedimentación globular fue de 6 mm por hora y el nivel
de proteína C reactiva fue de 0,6 mg por litro. Las pruebas de detección de
anticuerpos contra el antígeno central del virus de la hepatitis B, el virus de
la hepatitis C, las histonas y el virus de la inmunodeficiencia humana fueron
negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de
Lyme, los anticuerpos contra la sífilis, el factor reumatoide y la IgM contra
el virus varicela-zoster; Se detectó IgG contra el virus varicela-zóster. Una
prueba de ARN del SARS-CoV-2, un ensayo de liberación de interferón-γ para
Mycobacterium tuberculosis y pruebas de toxicología en suero y orina también
fueron negativas.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se realizó una punción lumbar. El líquido
cefalorraquídeo (LCR) era claro, con una presión de apertura de 14 cm de agua.
La tinción de Gram del LCR mostró células mononucleares raras y ningún
organismo. El nivel de glucosa en el LCR fue de 86 mg por decilitro (4,8 mmol
por litro; rango de referencia, de 50 a 75 mg por decilitro [2,8 a 4,2 mmol por
litro]) y el nivel de proteína en el LCR fue de 30 mg por decilitro (rango de
referencia, de 5 a 4,2 mmol por litro). 55). No había células nucleadas
presentes.
El segundo día, la prueba de anticuerpos contra
bartonella fue negativa. Los niveles de la enzima convertidora de angiotensina,
C3 y C4, fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de cadenas
ligeras libres en suero, la electroforesis de proteínas séricas y el análisis
de orina. El nivel de IgG4 fue de 137,3 mg por decilitro (rango de referencia,
3,9 a 86,4); los niveles de otras subclases de IgG eran normales. Las pruebas
de anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos β 2
-glicoproteína 1 fueron negativas, al igual que las pruebas de antígeno
criptocócico en el LCR y IgM del virus varicela-zoster.
La TC de tórax, realizada después de la administración
de material de contraste intravenoso, no mostró linfadenopatía; había
esteatosis hepática y un nódulo apical derecho de 2 mm. La resonancia magnética
de la cabeza y toda la columna, realizada después de la administración de
material de contraste intravenoso, mostró un realce asimétrico que rodea los
segmentos intraorbitario e intracanalicular de la vaina del nervio óptico derecho
y la grasa intraconal. No se observó ningún realce anormal de la médula
espinal. La ecografía de las arterias temporales no mostró signos de halo.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 67 años presentó inicialmente una
erupción fotosensible que se había desarrollado mientras estaba recibiendo
hidroclorotiazida; Las pruebas de laboratorio fueron positivas para anticuerpos
antinucleares (ANA), incluidos anticuerpos contra el antígeno A (SSA)
relacionado con el síndrome de Sjögren. Dado que se sabe que la
hidroclorotiazida es un desencadenante común del lupus eritematoso cutáneo subagudo
inducido por fármacos, uno no puede
evitar considerar la posibilidad de que una enfermedad autoinmune pudiera haber
provocado los síntomas de este paciente. Sin embargo, una biopsia de la
erupción unas semanas después de la presentación inicial mostró hallazgos
consistentes con una reacción alérgica que se suponía estaba relacionada con la
hidroclorotiazida. En ese momento no estaba claro si la erupción estaba
asociada con los síntomas oculares, pero los resultados de la biopsia de piel
no fueron consistentes con un diagnóstico dermatológico de lupus eritematoso
cutáneo subagudo, enfermedad autoinmune o vasculitis.
El curso del paciente se complicó por una parálisis
aguda del sexto par craneal que alternaba del ojo izquierdo al derecho. La
parálisis inicial del sexto par craneal izquierdo fue autolimitada y se
presumió que era un evento microvascular. Ocho semanas después, un examen
fundoscópico reveló hallazgos contralaterales indicativos de parálisis aguda
del sexto par craneal derecho con compromiso del nervio óptico. Los resultados
de las pruebas repetidas para los marcadores inflamatorios (la velocidad de
sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva) y las pruebas de
laboratorio básicas fueron normales, y las pruebas para la enfermedad de Lyme
fueron negativas. La resonancia magnética y la angiografía por resonancia
magnética de la cabeza, el cuello y las órbitas revelaron un nervio óptico
macroscópicamente preservado con evidencia de edema que afectaba la grasa
perineural e intraconal del ojo derecho.
Cuando se siguió la trayectoria anatómica del sexto
par craneal para localizar el sitio de la lesión, no hubo evidencia de
enfermedad microvascular hemorrágica o isquémica en el tronco del encéfalo en
esta paciente, que tenía factores de riesgo de enfermedad de pequeños vasos. No
tenía realce meníngeo en la porción subaracnoidea del nervio ni pleocitosis del
LCR, lo que sugeriría meningitis inflamatoria o infecciosa. Las pruebas
serológicas y de LCR para enfermedades infecciosas también fueron negativas. No
había antecedentes de traumatismo ni evidencia de presión intracraneal elevada,
y la angiografía por resonancia magnética no reveló anomalías vasculares ni
trombosis en la porción del seno cavernoso de la trayectoria del nervio. Se
observó edema de la grasa perineural óptica en el punto donde el nervio óptico
atraviesa el canal óptico hacia la órbita. El edema de grasa intraconal se
extendió a la fisura orbitaria adyacente, lo que provocó lesión del sexto par
craneal transversal y, en consecuencia, disfunción oculomotora derecha. El
síndrome del ápice orbitario, también llamado síndrome de Jacod, se caracteriza
por deterioro de la visión por neuropatía óptica y oftalmoplejía debido a la
afectación de los nervios motores en la región anatómica del ápice orbitario,
como se vio en este caso.
PERINEURITIS ÓPTICA
La perineuritis óptica se caracteriza por una
inflamación restringida a la vaina nerviosa, mientras que la inflamación de los
axones del nervio óptico ocurre con la neuritis óptica. La perineuritis óptica
primaria suele ser de naturaleza unilateral e idiopática. La perineuritis óptica
idiopática bilateral es rara y los hallazgos bilaterales deben impulsar la
búsqueda de una infección subyacente como sífilis, tuberculosis, infección por
el virus del herpes simple o herpes zoster; una enfermedad autoinmune sistémica
como vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
arteritis de células gigantes, enfermedad por anticuerpos contra la
glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), sarcoidosis, enfermedad de
Graves, enfermedad de Behçet o enfermedad relacionada con IgG4; o una condición
maligna como leucemia o cáncer primario o metastásico.
¿Qué causó la perineuritis óptica en esta paciente? La
distinción entre perineuritis óptica primaria y neuritis óptica con
perineuritis es relevante porque la causa, las manifestaciones, el tratamiento
y el pronóstico difieren entre las dos afecciones. Los trastornos
desmielinizantes autoinmunes que pueden causar neuritis óptica incluyen la
esclerosis múltiple, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD)
y la enfermedad por anticuerpos MOG. Es poco probable que estas enfermedades
produzcan inflamación de la vaina del nervio óptico sin la presencia de una
intensificación prominente del parénquima del nervio. La inflamación de los
tejidos blandos orbitarios y la disfunción oculomotora también son atípicas de
estos trastornos desmielinizantes.
Aunque la enfermedad de Graves, el lupus eritematoso
sistémico (LES) y la enfermedad por anticuerpos MOG pueden asociarse tanto con
perineuritis óptica como con neuritis óptica, estas enfermedades autoinmunes se
asocian con mayor frecuencia con perineuritis óptica. Este paciente tenía
hallazgos autoinmunes que incluían antecedentes remotos de enfermedad de Graves
con orbitopatía, antecedentes familiares de vitíligo y pruebas positivas de
anticuerpos ANA y anti-SSA.
Se debe considerar la reactivación de la enfermedad
ocular tiroidea, que puede ocurrir espontáneamente o en asociación con la vacunación
contra el SARS-CoV-2. El momento de su
vacunación contra el SARS-CoV-2 fue relativamente distante y el agrandamiento
del músculo extraocular asociado con la enfermedad ocular tiroidea no estuvo
presente en esta paciente. Las pruebas para detectar infecciones comunes que
pueden provocar perineuritis no fueron notables en esta paciente y no tenía
factores de riesgo importantes de infección. La perineuritis óptica resultante
de una infiltración maligna, una enfermedad leptomeníngea o un síndrome
paraneoplásico sería una alternativa diagnóstica para la cual se podría considerar
una biopsia de tejido invasiva para su confirmación después de un estudio
negativo para enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias.
PERINEURITIS ÓPTICA ASOCIADA AL LES
Se debe considerar la perineuritis óptica asociada al
LES. Esta paciente tuvo una prueba de ANA positiva. Sin embargo, otras
características clásicas del LES estaban ausentes y los resultados de otras
pruebas autoinmunes específicas (p. ej., pruebas de anticuerpos anti-ADN
bicatenario, anti-Smith y antifosfolípidos) que permitirían la clasificación
del LES según las normas establecidas. Los criterios fueron negativos en este
paciente.
SÍNDROME DE SJÖGREN NEUROLÓGICO
Una prueba positiva para anticuerpos anti-SSA puede
asociarse con el síndrome de Sjögren, LES, lupus eritematoso cutáneo subagudo o
lupus neonatal. Además, se ha descrito una mayor frecuencia en la aparición de
una prueba positiva para anticuerpos anti-acuaporina-4 (AQP4) en pacientes con
NMOSD. El síndrome de Sjögren asociado
con perineuritis óptica es raro, pero las neuropatías craneales no son una
manifestación infrecuente del síndrome de Sjögren neurológico. Aunque esta
paciente no tenía antecedentes de manifestaciones extraglandulares o del
complejo seco, que son hallazgos típicos del síndrome de Sjögren, la afectación
del sistema nervioso central puede preceder al diagnóstico del síndrome de
Sjögren primario. Se debe realizar una
monitorización longitudinal del síndrome de Sjögren, junto con pruebas de
anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG para descartar NMOSD y enfermedad por
anticuerpos MOG, respectivamente.
NEUROSARCOIDOSIS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IGG4
La neuropatía craneal resultante de la invasión
granulomatosa de uno o más nervios craneales ocurre en aproximadamente el 60%
de los pacientes con neurosarcoidosis. Sin embargo, la afectación pulmonar está
ausente sólo en aproximadamente el 10% de los pacientes con sarcoidosis. La neuropatía óptica se observa en 5 a 9% de
los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 con manifestaciones
oftálmicas, y este diagnóstico debe considerarse en este paciente, dada la leve
elevación del nivel sérico de IgG4. No obstante, las pruebas séricas de IgG4
tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedades
relacionadas con IgG4; el nivel es normal en 30 a 40% de los pacientes. Se
puede considerar una evaluación adicional para detectar sarcoidosis
extrapulmonar y enfermedades relacionadas con IgG4 con afectación de otros
órganos, realizada con el uso de tomografía por emisión de positrones de todo
el cuerpo, para identificar anomalías para las cuales puede estar indicada una
biopsia de diagnóstico.
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS
La perineuritis óptica puede resultar de vasculitis
que involucra vasos pequeños y medianos que irrigan el segmento orbitario del
nervio óptico, que puede ocurrir en el contexto de arteritis de células
gigantes o vasculitis asociada a ANCA. Estas condiciones se asocian
ocasionalmente con perineuritis óptica. Los niveles normales de reactivos de fase
aguda y la ausencia de inflamación sistémica serían hallazgos inusuales para la
arteritis de células gigantes o la vasculitis asociada a ANCA. Una ecografía
negativa de las arterias temporales hace que el diagnóstico de arteritis de
células gigantes sea menos probable, y una velocidad de sedimentación globular
y un nivel de proteína C reactiva normales se producirían en sólo el 0,8% de
los casos confirmados de arteritis temporal.
La perineuritis óptica se reconoce cada vez más como
una característica de la granulomatosis con poliangeítis. Las formas limitadas
de granulomatosis con poliangeítis pueden manifestarse con hallazgos
neurooftálmicos y con hallazgos sistémicos mínimos o nulos, carentes de componentes
de la tríada completa. Si se han descartado otras causas de perineuritis óptica
en la paciente y no existe un sitio de bajo riesgo para una biopsia de
diagnóstico, la prueba ANCA con prueba refleja para anticuerpos contra la
mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa 3 (PR3) es una opción altamente
específica. y un procedimiento de prueba accesible con resultados rápidos que
podrían ayudar a confirmar un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis en
presencia de características clínicas relevantes.
Diagnóstico presuntivo
Síndrome del ápice orbitario debido a vasculitis
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con perineuritis óptica.
Pruebas de diagnóstico
La prueba de diagnóstico realizada en este caso fue la
prueba de ANCA en suero. Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos en los gránulos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos. Hay
muchos antígenos diana, entre ellos la proteína bactericida que aumenta la
permeabilidad, la lactoferrina, la catepsina G, la elastasa, la MPO y la PR3.
Sin embargo, sólo los ANCA dirigidos contra MPO o PR3 se asocian con vasculitis
sistémica.
Las pruebas ANCA incluyen dos pruebas distintas: un
examen microscópico con tinción de inmunofluorescencia indirecta y un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La tinción de inmunofluorescencia
indirecta puede detectar ANCA, pero los hallazgos son inespecíficos. La tinción
de inmunofluorescencia indirecta positiva puede revelar ANCA con patrón
citoplasmático (c-ANCA) o con patrón perinuclear (p-ANCA). Sin embargo, una
prueba positiva no especifica a qué autoantígeno se dirige. Un ELISA de
antígeno específico para MPO y PR3 es esencial para confirmar el diagnóstico. Además,
la presencia de ANA puede llevar a una interpretación errónea de la tinción de
inmunofluorescencia indirecta como positiva para p-ANCA. 18 Este punto subraya
aún más la importancia de los resultados de ELISA. Después de que el suero de
este paciente se incubara con neutrófilos humanos fijados con etanol, la
tinción por inmunofluorescencia indirecta fue positiva para p-ANCA. El ELISA
fue positivo para anticuerpos contra MPO (23 U; valor de referencia, <2,8) y
negativo para anticuerpos contra PR3.
La vasculitis asociada a ANCA se refiere a vasculitis
necrotizante sistémica que afecta predominantemente a vasos pequeños e incluye
un espectro de fenotipos clínicos, a saber, granulomatosis con poliangeítis,
poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y
glomerulonefritis necrotizante y semilunar pauciinmune aislada (vasculitis
renal limitada). Los fenotipos pueden diferir con respecto a las
características clínicas predominantes, la detección de lesiones granulomatosas
en el examen histológico, el serotipo ANCA (en el que los anticuerpos PR3
generalmente se detectan con granulomatosis con poliangeítis y los anticuerpos
MPO generalmente se detectan con poliangeítis microscópica) y la presencia de
asma y eosinofilia; sin embargo, los fenotipos pueden tener características
superpuestas.
Una biopsia de tejido es el método preferido para el
diagnóstico de vasculitis; sin embargo, una alternativa aceptable es una prueba
positiva de ANCA a MPO o PR3 en pacientes que presentan características
clínicas de vasculitis. 20 En un metanálisis del valor diagnóstico de las
pruebas de ANCA, un sistema de prueba de ANCA combinado que incorporaba tinción
de inmunofluorescencia indirecta y el ELISA específico para MPO y PR3 tenía una
especificidad del 99 % y una sensibilidad del 85 %. La utilidad de estos hallazgos depende de la
probabilidad de vasculitis previa a la prueba para cualquier escenario clínico
dado. Por ejemplo, en un paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva,
la probabilidad de vasculitis antes de la prueba ANCA es aproximadamente del
50%. 21 Una prueba positiva de ANCA a MPO o PR3 aumenta la probabilidad de
vasculitis al 99%.
En esta paciente, las características clínicas más
destacadas son parálisis bilaterales asincrónicas del sexto par craneal y perineuritis
óptica. Con alguna extrapolación de la literatura, podemos estimar de manera
conservadora una probabilidad de vasculitis antes de la prueba de
aproximadamente el 10%, con un posible aumento a aproximadamente el 25% después
de que se hayan descartado otras causas. Después de tener en cuenta la prueba
MPO ANCA positiva, la probabilidad de vasculitis post-prueba es superior al
90%. Esta probabilidad se fortalece aún
más porque el nivel de ANCA de la MPO es inequívocamente positivo, en relación
con el valor de corte. Este hallazgo apoya el diagnóstico de vasculitis
asociada a ANCA.
Diagnóstico patológico
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos mieloperoxidasa.
Discusión de la gestión
Luego de establecer el diagnóstico de vasculitis
asociada a ANCA, evaluamos al paciente para determinar el grado de afectación
de órganos y la gravedad de la enfermedad. No tenía evidencia de
glomerulonefritis, con resultados de análisis de orina anodinos y función renal
normal. La erupción fotosensible en los antebrazos con prueba positiva de
anticuerpos anti-SSA puede haber indicado lupus cutáneo inducido por fármacos;
la erupción se resolvió al suspender la hidroclorotiazida y se consideró que no
estaba relacionada con los síntomas oculares. La segunda erupción también
sugirió una reacción al medicamento que se presume estaba relacionada con la
hidroclorotiazida y no con los síntomas oculares. En general, la enfermedad se
limitó a perineuritis óptica derecha y parálisis del sexto par craneal (a
diferencia de la inflamación orbitaria como causa de la diplopía), sin signos
de afectación de otros órganos. Por lo tanto, se inició un tratamiento para
abordar esta manifestación limitada pero grave y potencialmente peligrosa para
los órganos, con el objetivo de inducir la remisión y prevenir el daño a los
órganos y al mismo tiempo minimizar los efectos adversos.
El paciente ya había recibido una dosis de
metilprednisolona intravenosa. Se inició tratamiento con prednisona oral en
dosis altas y en 3 días la diplopía se resolvió; el dolor de cabeza
retroorbitario ya se había resuelto antes del inicio de esta terapia. Se inició
tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab para inducir la
remisión. Este agente fue elegido debido al perfil de seguridad y la evidencia
de no inferioridad a la ciclofosfamida y de acuerdo con las pautas de 2021 de
la American College of Rheumatology-Vasculitis Foundation para el tratamiento
de la vasculitis asociada a ANCA. El paciente siguió un régimen de dosis fija
de dos infusiones intravenosas de rituximab administradas con 2 semanas de
diferencia.
Las consideraciones de tratamiento adicionales
incluyeron el régimen de reducción gradual de glucocorticoides y la adición del
inhibidor del receptor C5a avacopan. Se prescribió un ciclo gradual de
prednisona en dosis reducidas; esta decisión se guió por la importancia de
minimizar el riesgo de efectos tóxicos relacionados con los glucocorticoides y
se basó en los resultados del ensayo PEXIVAS, que mostró que una reducción
gradual de dosis reducidas de prednisona no era inferior a la reducción gradual
estándar de prednisona en dosis más altas en Pacientes con vasculitis asociada
a ANCA. Se ha descubierto que Avacopan
tiene efectos ahorradores de glucocorticoides en el tratamiento de la
vasculitis asociada a ANCA y fue aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos en 2021 como tratamiento complementario para esta enfermedad. Se
recomendó la adición de avacopan al régimen de tratamiento por estos motivos;
sin embargo, este medicamento no se obtuvo debido a su costo prohibitivo. No se
recomendó el recambio plasmático terapéutico debido a la falta de evidencia de
beneficio en pacientes con vasculitis asociada a ANCA sin afectación renal.
Para reducir el riesgo de neumonía por Pneumocystis
jirovecii debido a la inmunosupresión intensiva, el paciente recibió profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxazol durante el tratamiento con dosis moderadas a
altas de prednisona. Además, recibió suplementos de calcio y vitamina D y
bifosfonato de alendronato para reducir el riesgo de osteoporosis inducida por
glucocorticoides. En este paciente se produjeron varios efectos adversos
relacionados con la terapia con glucocorticoides, incluidos insomnio,
dificultad para concentrarse, hiperfagia, hinchazón facial, temblor y nueva
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Cuatro meses después de que el paciente iniciara el
tratamiento por vasculitis asociada a ANCA, los resultados de la resonancia
magnética de órbitas y del examen oftalmológico fueron normales. La reducción
gradual de glucocorticoides estaba casi completa, sus síntomas permanecían en
remisión y la prueba ELISA mostró MPO ANCA en un nivel de 2,3 U. Se hizo un
plan para que la paciente recibiera terapia de mantenimiento con rituximab a
partir de la visita de seguimiento a los 6 meses.
Diagnostico final
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos mieloperoxidasa.
FUENTE:
A 67-Year-Old Woman with Alternating Sixth Cranial
Nerve Palsy
Janeth M. Yinh, M.D., Jeremy N. Ford, M.D., April M.
Jorge, M.D., and Reza Zonozi, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312740?query=featured_home
References
1. Lowe GC, Henderson CL, Grau RH,
Hansen CB, Sontheimer RD. A systematic
review of drug-induced subacute cutane[1]ous
lupus erythematosus. Br J Dermatol
2011;164:465-72.
2. Elder C, Hainline C, Galetta SL, Balcer
LJ, Rucker JC. Isolated abducens nerve
palsy: update on evaluation and diagnosis.
Curr Neurol Neurosci Rep 2016;16:69.
3. Badakere A, Patil-Chhablani P. Orbital
apex syndrome: a review. Eye Brain 2019;
11:63-72.
4. Saitakis G, Chwalisz BK. Optic peri[1]neuritis.
Curr Opin Ophthalmol 2022;33:
519-24.
5. Li H, Zhou H, Sun J, et al. Optic peri[1]neuritis
and its association with autoim[1]mune
diseases. Front Neurol 2021;11:
627077.
6. Rubinstein TJ. Thyroid eye disease
following COVID-19 vaccine in a patient
with a history Graves’ disease: a case re[1]port.
Ophthalmic Plast Reconstr Surg
2021;37(6):e221-e223.
7. Aringer M, Costenbader K, Daikh D,
et al. 2019 European League Against
Rheumatism/American College of Rheu[1]matology
classification criteria for sys[1]temic
lupus erythematosus. Arthritis
Rheumatol 2019;71:1400-12.
8. Park J-H, Hwang J, Min J-H, Kim BJ,
Kang E-S, Lee KH. Presence of anti-Ro/
SSA antibody may be associated with anti[1]aquaporin-4
antibody positivity in neuro[1]myelitis
optica spectrum disorder. J Neurol
Sci 2015;348:132-5.
9. Margaretten M. Neurologic manifes[1]tations
of primary Sjögren syndrome.
Rheum Dis Clin North Am 2017;43:519-
29.
10. Gosselin J, Roy-Hewitson C, Bullis
SSM, et al. Neurosarcoidosis: phenotypes,
approach to diagnosis and treatment.
Curr Rheumatol Rep 2022;24:371-82.
11. Ngwa TN, Law R, Murray D, Chari ST.
Serum immunoglobulin G4 level is a poor
predictor of immunoglobulin G4-related
disease. Pancreas 2014;43:704-7.
12. Xie JS, Donaldson L, Margolin E. Op[1]tic
perineuritis: a Canadian case series
and literature review. J Neurol Sci 2021;
430:120035.
13. Laria A, Zoli A, Bocci M, Castri F, Fed[1]erico
F, Ferraccioli GF. Systematic review
of the literature and a case report inform[1]ing
biopsy-proven giant cell arteritis
(GCA) with normal C-reactive protein.
Clin Rheumatol 2012;31:1389-93.
14. Purvin V, Kawasaki A. Optic perineu[1]ritis
secondary to Wegener’s granuloma[1]tosis.
Clin Exp Ophthalmol 2009;37:712-7.
15. Newman NJ, Slamovits TL, Friedland
S, Wilson WB. Neuro-ophthalmic mani[1]festations
of meningocerebral inflamma[1]tion
from the limited form of Wegener’s
granulomatosis. Am J Ophthalmol 1995;
120:613-21.
16. Kyriakidi KS, Tsianos VE, Karvounis
E, Christodoulou DK, Katsanos KH, Tsia[1]nos
EV. Neutrophil anti-neutrophil cyto[1]plasmic
autoantibody proteins: bacteri[1]cidal
increasing protein, lactoferrin,
cathepsin, and elastase as serological
markers of inflammatory bowel and oth[1]er
diseases. Ann Gastroenterol 2016;29:
258-67.
17. Choi HK, Liu S, Merkel PA, Colditz
GA, Niles JL. Diagnostic performance of
antineutrophil cytoplasmic antibody tests
for idiopathic vasculitides: metaanalysis
with a focus on antimyeloperoxidase anti[1]bodies.
J Rheumatol 2001;28:1584-90.
18. Larkey NE, Denome AM, Snyder MR.
Correlation of ANA characteristics with
pANCA IFA interference. J Appl Lab Med
2022;7:75-80.
19. Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Renal
involvement in antineutrophil cytoplasmic
antibody-associated vasculitis. Rheum Dis
Clin North Am 2018;44:525-43.
20. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirm[1]er
JH, et al. EULAR recommendations for
the management of ANCA-associated
vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis
2024;83:30-47.
21. Andrassy K, Küster S, Waldherr R,
Ritz E. Rapidly progressive glomerulone[1]phritis:
analysis of prevalence and clinical
course. Nephron 1991;59:206-12.
22. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR.
Causes and prognosis in 4,278 cases of pa[1]ralysis
of the oculomotor, trochlear, and
abducens cranial nerves. Am J Ophthalmol
1992;113:489-96.
23. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al.
2021 American College of Rheumatology/
Vasculitis Foundation guideline for the
management of antineutrophil cytoplasmic
antibody-associated vasculitis. Arthritis
Rheumatol 2021;73:1366-83.
24. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.
Rituximab versus cyclophosphamide for
ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med
2010;363:221-32.
25. Stone JH, McDowell PJ, Jayne DRW, et
al. The glucocorticoid toxicity index: mea[1]suring
change in glucocorticoid toxicity
over time. Semin Arthritis Rheum 2022;
55:152010.
26. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al.
Plasma exchange and glucocorticoids in
severe ANCA-associated vasculitis. N Engl
J Med 2020;382:622-31.
27. Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L,
et al. Randomized trial of C5a receptor
inhibitor avacopan in ANCA-associated
vasculitis. J Am Soc Nephrol 2017;28:
2756-67.
28. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bek[1]ker
P. Avacopan for the treatment of ANCA[1]associated
vasculitis. N Engl J Med 2021;
384:599-609.
29. Zeng L, Walsh M, Guyatt GH, et al.
Plasma exchange and glucocorticoid dos[1]ing
for patients with ANCA-associated
vasculitis: a clinical practice guideline.
BMJ 2022;376:e064597
