HIPOTERMIA ACCIDENTAL EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN
La muerte por exposición e hipotermia accidental se
produce en todo el mundo y puede presentar importantes problemas de gestión [
1-4 ]. Si bien generalmente se asocia con regiones del mundo con inviernos
severos, la hipotermia también se observa en áreas con climas más templados,
como el sur de los Estados Unidos [ 5 ]. Los casos de hipotermia pueden ocurrir
durante los meses de verano y en pacientes hospitalizados [ 6 ]. Se ha estimado
que la tasa de supervivencia neurológicamente intacta en pacientes con paro
cardíaco hipotérmico es del 47 al 63 por ciento con el uso de soporte vital
extracorpóreo (ECLS) usando oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o
derivación cardiopulmonar (CPB) [ 7-9 ].
La definición, fisiopatología y manejo de la
hipotermia accidental se discutirán aquí. Se proporciona una tabla y un
algoritmo que describen el manejo de emergencia de la hipotermia en adultos
Tabla 1. Manejo inicial de la hipotermia: resumen
rápido del manejo de emergencias.
Algoritmo 1. Recalentamiento de adultos con hipotermia
accidental
DEFINICIONES Y ETAPAS DE LA HIPOTERMIA
La hipotermia se define como una temperatura central
inferior a 35 °C (95 °F). La etapa de hipotermia, definida por la temperatura
central, tiene un gran impacto tanto en el reconocimiento como en el
tratamiento. Las definiciones más utilizadas que se encuentran en la literatura
son las siguientes [ 10,11 ]:
- Hipotermia leve: temperatura central de 32 a 35 °C
(90 a 95 °F)
- Hipotermia moderada: temperatura central de 28 a 32
°C (82 a 90 °F)
- Hipotermia grave: temperatura central <28 °C (82
°F)
Además, algunos expertos consideran una temperatura
central <24°C (75°F) o <20°C (68°F) como "hipotermia profunda"
[ 12,13 ].
Debido a que las características clínicas de la
hipotermia difieren entre los pacientes y debido a que la medición de la
temperatura central es imprecisa, el reconocimiento de cada etapa es más
importante que los límites exactos.
El personal prehospitalario debe medir la temperatura
central, preferiblemente con una sonda esofágica en el tercio inferior del
esófago, en un paciente que no responde. (Consulte 'Medición de temperatura' a
continuación).
Si no es posible medir la temperatura, el personal
prehospitalario debe estimar la gravedad de la hipotermia observando los signos
clínicos. Debido a que la respuesta a la hipotermia varía ampliamente entre los
pacientes, cualquier sistema de estadificación clínica solo puede proporcionar
una estimación aproximada de la gravedad ( tabla 2 ) [ 14 ].
Tabla 2. Escala de hipotermia y hallazgos clínicos.
- Estrés por frío (no hipotermia) – Estado mental
normal con escalofríos. Funcionando normalmente. Capaz de cuidar de sí mismo.
Temperatura central estimada 35 a 37°C (95 a 98.6°F).
- Hipotermia leve: alerta, pero el estado mental puede
estar alterado. Presente tembloroso. No funciona normalmente. No es capaz de
cuidar de sí mismo. Temperatura central estimada 32 a 35°C (90 a 95°F).
- Hipotermia moderada: disminución del nivel de
conciencia. Consciente o inconsciente, con o sin escalofríos. Temperatura
central estimada 28 a 32°C (82 a 90°F).
- Hipotermia severa/profunda – Inconsciente. Sin
temblar. Temperatura central estimada <28°C (<82°F).
El personal prehospitalario, especialmente en Europa,
puede utilizar el esquema de estadificación clínica descrito por la Comisión
Internacional de Medicina de Emergencia en Montañas (a veces denominado
"el sistema suizo") ( tabla 3 ) [ 12 ]:
Tabla 3. Escala de hipotermia (HT) prehospitalaria
ICAR-MEDCOM
Escala de hipotermia de la Comisión Internacional de
Medicina de Emergencia en Montañas
- Leve (HT I) – Estado mental normal con escalofríos.
Temperatura central estimada 32 a 35°C (90 a 95°F).
- Moderado (HT II) – Estado mental alterado sin
escalofríos. Temperatura central estimada 28 a 32°C (82 a 90°F).
- Severo (HT III) – Inconsciente. Temperatura central
estimada 24 a 28°C (75 a 82°F).
- Grave (HT IV) – Muerte aparente. Temperatura central
13,7 a 24 °C (56,7 a 75 °F) (puede ser posible la reanimación).
- Muerte (HT V) – Muerte por hipotermia irreversible.
Temperatura central <9 a 13,7 °C (<48,2 a 56,7 °F) (no es posible la
reanimación).
Una limitación potencial del sistema de estadificación
suizo es que los escalofríos pueden no cesar hasta alrededor de los 30 °C en
algunos pacientes. Además, los signos vitales y otras pruebas de vida pueden
estar presentes a temperaturas centrales inferiores a 24°C [ 15,16 ].
Un análisis de los informes de casos publicados
encontró un alto grado de superposición de las temperaturas centrales entre las
etapas y muchos casos en los que el sistema suizo sobrestimó la temperatura
central [ 17 ]. Las temperaturas centrales más bajas observadas fueron 28,1 °C
para HT 1, 22,1 °C para HT II y 19,3 °C para HT III. Un análisis adicional de
305 casos hospitalarios y publicados encontró que solo el 61 por ciento de los
pacientes fueron asignados a la etapa correcta [ 18 ]. Hubo grandes
superposiciones entre las cuatro etapas. La temperatura central se sobreestimó
en el 18 por ciento y se subestimó en el 21 por ciento de los pacientes. Los
autores calcularon que los umbrales de temperatura óptimos para clasificar a
los pacientes en las cuatro etapas eran 32,1, 27,5 y 24 °C, que eran similares
a los límites originales de 32, 28 y 24 °C.
El sistema suizo está siendo reemplazado por el
Sistema Suizo Revisado (RSS) como recomendación de la Comisión Internacional de
Medicina de Emergencia en Montañas [ 19 ]. El RSS escalona la hipotermia en
función del nivel de conciencia (usando la escala Alerta, Verbal, Dolorosa,
Inconsciente [AVPU]) y la presencia o ausencia de signos vitales. Temblar ya no
será un signo que defina el escenario. El énfasis del RSS está en el riesgo de
paro cardíaco más que en la temperatura central. Los pacientes alerta
(hipotermia leve) tienen un riesgo bajo de paro cardíaco, los pacientes que
responden a estímulos verbales tienen un riesgo moderado y los pacientes que
responden solo a estímulos dolorosos o no responden (inconscientes) tienen un
riesgo alto. Se considera que los pacientes que están inconscientes sin signos
vitales detectables tienen un paro cardíaco hipotérmico. Al igual que con todos
los sistemas de clasificación de la hipotermia, el RSS se aplica solo a la
hipotermia no complicada y no a los pacientes con comorbilidades como
traumatismos o sepsis. El riesgo de paro cardíaco hipotérmico probablemente se
sobreestimaría en pacientes con comorbilidades que podrían afectar el nivel de
conciencia.
Un sistema similar, no relacionado con el RSS pero que
solo utiliza el nivel de conciencia, se ha utilizado en Dinamarca desde 2004 [
20 ]. El sistema danés tiene tres grados: leve (despierto), moderado
(inconsciente) y severo (sin vida). Los pacientes graves fueron tratados con
reanimación cardiopulmonar (RCP) y oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO). Estudios retrospectivos han encontrado que el nivel de conciencia por
sí solo puede ser tan preciso como la temperatura central para predecir el
riesgo de paro cardíaco y mortalidad [ 21,22 ]. En un estudio de 114 pacientes,
por ejemplo, ninguno de los 33 pacientes completamente alertas tuvo un paro
cardíaco, 3 de los 12 pacientes que estaban alertas pero confundidos tuvieron
un paro cardíaco y dos tercios de los 43 pacientes que no respondían tuvieron
un paro cardíaco [ 21 ].
FISIOPATOLOGIA
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la
producción de calor y la pérdida de calor. El calor es generado por el
metabolismo celular (principalmente en el corazón y el hígado) y la piel y los
pulmones lo pierden a través de los siguientes procesos [ 23 ]:
- Evaporación: vaporización del agua a través de
pérdidas insensibles y sudor.
- Radiación: Emisión de energía electromagnética infrarroja
- Conducción: transferencia directa de calor a un
objeto adyacente más frío.
- Convección: transferencia directa de calor a
corrientes convectivas de aire o agua.
De estos, la pérdida de calor por convección hacia el
aire frío y la pérdida de calor por conducción hacia el agua son los mecanismos
más comunes de hipotermia accidental [ 24 ].
El punto de referencia normal para la temperatura
central humana es de 37±0,5 °C. El cuerpo humano mantiene esta temperatura
siempre que es posible, utilizando mecanismos autónomos para regular la pérdida
y ganancia de calor en respuesta a las condiciones ambientales. Sin embargo, el
cuerpo humano tiene una capacidad fisiológica limitada para responder a
condiciones ambientales frías. Por lo tanto, las adaptaciones de
comportamiento, como la ropa y el refugio, son fundamentales para defenderse de
la hipotermia.
El hipotálamo recibe información de los receptores
térmicos centrales y periféricos. En respuesta al estrés por frío, el
hipotálamo intenta estimular la producción de calor a través de los escalofríos
y el aumento de la actividad de la tiroides, las catecolaminas y las glándulas
suprarrenales. La vasoconstricción mediada por el sistema simpático minimiza la
pérdida de calor al reducir el flujo sanguíneo a los tejidos periféricos, donde
el enfriamiento es mayor [ 24,25 ]. Los vasos sanguíneos periféricos también se
vasoconstriñen en respuesta directa al frío.
El enfriamiento disminuye el metabolismo de los
tejidos e inhibe la actividad neural. Durante la fase inicial de enfriamiento,
los escalofríos en respuesta al enfriamiento de la piel producen calor y
aumentan el metabolismo, la ventilación y el gasto cardíaco. La función
neurológica comienza a declinar incluso por encima de una temperatura central
de 35°C. Una vez que la temperatura central alcanza los 32 °C, el metabolismo,
la ventilación y el gasto cardíaco comienzan a disminuir, y los escalofríos se
vuelven menos efectivos hasta que finalmente cesan a medida que la temperatura
central sigue descendiendo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Signos clínicos y su progresión con el empeoramiento
de la hipotermia: a medida que se
superan los mecanismos compensatorios que previenen la hipotermia, generalmente
ocurren los siguientes cambios ( tabla 4 ) [ 8,10,26 ]:
Tabla 4. Manifestaciones Clínicas de la Hipotermia
Accidental.
- Los pacientes con hipotermia leve muestran taquipnea,
taquicardia, hiperventilación inicial, ataxia, disartria, alteración del
juicio, escalofríos y la denominada "diuresis por frío".
- La hipotermia moderada se caracteriza por reducciones
proporcionales en la frecuencia del pulso y el gasto cardíaco, hipoventilación,
depresión del sistema nervioso central, hiporreflexia, disminución del flujo
sanguíneo renal y pérdida de escalofríos en el extremo inferior del rango de
temperatura central de la hipotermia moderada. Puede observarse desnudez
paradójica. Pueden ocurrir fibrilación auricular, bradicardia de la unión y
otras arritmias. El reflejo pupilar a la luz se deprime a través de la ralentización
tanto de la constricción como de la dilatación [ 27 ]. Las pupilas dilatadas se
ven por debajo de una temperatura central de aproximadamente 29°C.
- La hipotermia grave puede provocar edema pulmonar,
oliguria, arreflexia, coma, hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares
(incluida la fibrilación ventricular) y asistolia [ 24,28 ]. Puede observarse
pérdida de los reflejos corneal y oculocefálico, pero no se correlaciona con la
temperatura [ 29 ]. Los signos que podrían presagiar un mal pronóstico en
pacientes normotérmicos (p. ej., pupilas fijas y dilatadas, pérdida de reflejos
del tronco encefálico y aparente rigor mortis) se revierten con el
recalentamiento si el paciente sobrevive.
En la presentación del paciente, tenga cuidado con los
signos vitales inconsistentes con el grado de hipotermia. Tal inconsistencia
sugiere un diagnóstico alternativo (ver 'Diagnóstico diferencial' a
continuación). Un estudio retrospectivo de 216 pacientes con hipotermia
encontró correlaciones lineales generalmente positivas entre la temperatura
central y la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la frecuencia
respiratoria y la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) ( tabla 5 )
[ 30 ]. Se puede encontrar una calculadora para estimar los signos vitales
esperados en función de la temperatura corporal en el proyecto Predicción de
resultados de hipotermia después de ECLS en el Hospital Universitario de
Lausana.
Tabla 5. Signos vitales esperados de acuerdo al
estadio de hipotermia.
Los signos vitales medios se pueden utilizar como
guía. Los signos vitales que caen dentro de los intervalos de confianza del 95%
no necesariamente deben considerarse normales para una temperatura central
dada, especialmente a temperaturas centrales más frías.
Las manifestaciones neurológicas de la hipotermia
varían ampliamente, pero el nivel de conciencia debe ser consistente con la
temperatura central. Una discrepancia significativa sugiere un diagnóstico
alternativo. No asuma que la arreflexia o la parálisis se deben a la hipotermia
hasta que se haya descartado una lesión espinal.
Los factores de riesgo asociados con la muerte por
hipotermia accidental incluyen el consumo de etanol, la falta de vivienda, las
enfermedades psiquiátricas y la edad avanzada [ 2,31 ].
Población geriátrica:
los adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotermia y
sus complicaciones y deben ser evaluados con urgencia si se encuentra
hipotermia [ 31,32 ]. Las razones de este mayor riesgo incluyen la disminución
de la reserva fisiológica, las enfermedades crónicas y los medicamentos que
alteran las respuestas compensatorias y el aislamiento social. La hipotermia
puede pasar desapercibida en pacientes mayores aislados, y es posible que no
puedan obtener ayuda cuando se reconoce la afección.
En pacientes adultos mayores, la sepsis puede
manifestarse como hipotermia. Se deben administrar antibióticos empíricos de
amplio espectro si hay hipotermia inexplicable, una fuente probable de
infección, aspiración, falta de recalentamiento u otros signos que sugieran
sepsis.
EVALUACIÓN
Examen físico:
el corazón hipotérmico es muy sensible al movimiento. El manejo brusco
del paciente puede precipitar arritmias, incluida la fibrilación ventricular.
Tenga cuidado de no empujar al paciente durante el examen físico o la
realización de procedimientos esenciales.
Los hallazgos clínicos asociados con las etapas
progresivas de la hipotermia se describen anteriormente. (Consulte 'Signos
clínicos y su progresión con el empeoramiento de la hipotermia' más arriba).
Se debe realizar un estudio de todo el cuerpo en todos
los pacientes con hipotermia para descartar lesiones locales inducidas por el
frío en áreas que no se observaron durante la reanimación inicial y para
evaluar signos de traumatismo. La congelación y las lesiones locales
relacionadas con el frío no se analizarán aquí.
Medición de la temperatura: el diagnóstico y el manejo efectivos de la
hipotermia dependen del uso de un termómetro de baja lectura para determinar la
temperatura central [ 33,34 ]. Muchos termómetros estándar solo leen hasta un
mínimo de 34 °C (93 °F) y, por lo tanto, no son adecuados.
El uso de la temperatura rectal es razonable en
pacientes conscientes. En pacientes con hipotermia severa, particularmente
aquellos que requieren intubación endotraqueal, una sonda esofágica insertada
en el tercio inferior del esófago (aproximadamente 24 cm por debajo de la
laringe) proporciona una aproximación cercana a la temperatura cardíaca [ 13 ].
La temperatura esofágica es el método más preciso para seguir el progreso del
recalentamiento. Un video instructivo que demuestra la medición de la temperatura
esofágica se puede ver a continuación [ 35,36 ].
Video. Medición de la temperatura Esofágica
Las lecturas de la sonda rectal pueden aumentar
después del lavado peritoneal o disminuir si se encuentran junto a heces frías;
las sondas esofágicas avanzadas a los dos tercios superiores del esófago pueden
dar una lectura falsamente alta si se usa oxígeno calentado y humidificado. Los
termómetros timpánicos infrarrojos y los llamados termómetros de arteria
temporal no son precisos [ 13 ].
Las temperaturas de la vejiga se usan comúnmente y son
adecuadas en hipotermia leve a moderada. Sin embargo, las temperaturas de la
vejiga y el recto no deben usarse en pacientes críticos durante el
recalentamiento. Los cambios en las temperaturas del recto y de la vejiga se
retrasan significativamente con respecto a los cambios de la temperatura
central durante el recalentamiento. La temperatura central puede estar aumentando
en respuesta al recalentamiento, mientras que las temperaturas del recto y la
vejiga siguen cayendo.
Estudios de laboratorio y monitoreo: después de hacer el diagnóstico de
hipotermia, se debe realizar una evaluación de laboratorio para identificar posibles
complicaciones y comorbilidades, que incluyen acidosis láctica, rabdomiólisis,
diátesis hemorrágica e infección. Es posible que los pacientes previamente
sanos con hipotermia accidental leve no requieran investigación de laboratorio.
Obtenemos las siguientes pruebas en casos de hipotermia moderada y severa:
- Glucosa por punción digital
- Electrocardiograma (ECG)
- Electrolitos séricos básicos, incluidos potasio y
calcio.
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
- Recuentos séricos de hemoglobina, glóbulos blancos y
plaquetas
- lactato sérico
- fibrinógeno
- Creatina quinasa (CK)
- Lipasa
- Gasometría arterial (sin corregir por temperatura) en
pacientes ventilados
- Radiografía de tórax (tenga cuidado de no empujar al
paciente)
Se obtienen estudios adicionales en función de las
circunstancias clínicas. Como ejemplo, se podría obtener un examen toxicológico
en un paciente con un estado mental deprimido que no se corresponde con la
temperatura central. Los estudios de cortisol sérico y función tiroidea se
pueden obtener en un paciente con hipotermia moderada o grave que no haya
tenido una exposición ambiental o que no se recaliente a pesar de las
intervenciones agresivas.
Dado que el hematocrito aumenta un 2 % por cada 1 °C
de descenso de la temperatura, un hematocrito normal bajo es anormal en la
hipotermia grave [ 37 ]. La hiperglucemia que persiste durante el
recalentamiento sugiere pancreatitis o cetoacidosis diabética. La pancreatitis
es común en la hipotermia [ 38 ]. La pancreatitis puede provocar cetoacidosis
diabética en pacientes hipotérmicos [ 39 ]. La insulina es ineficaz por debajo
de 30°C. La hipotermia oscurece los cambios electrocardiográficos premonitorios
normales comúnmente asociados con la hiperpotasemia.
Se proporciona una lista de anomalías de laboratorio
características ( tabla 6 ) [ 24-26,28,40-42 ]. El recalentamiento puede ir
acompañado de cambios rápidos o impredecibles en las concentraciones de
electrolitos, por lo que la reevaluación frecuente de estos parámetros (aproximadamente
cada cuatro horas) es prudente en casos de hipotermia moderada y grave [ 23 ].
Tabla 6. Hallazgos de Laboratorio en Hipotermia.
La inhibición de las enzimas de la cascada de la
coagulación por hipotermia conduce a una diátesis hemorrágica [ 41 ]. Debido a
que las pruebas de coagulación (p. ej., tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial) siempre se realizan a 37 °C, el laboratorio informará
resultados engañosamente "normales" a pesar de una coagulopatía in
vivo evidente. El tratamiento consiste en recalentamiento. La administración de
factores de coagulación es ineficaz.
La oxigenación debe monitorearse continuamente; sin
embargo, el tiempo de respuesta de los oxímetros de pulso colocados en el dedo
se ralentiza con la hipotermia [ 43 ]. Las sondas colocadas en las orejas o la
frente parecen estar menos influenciadas por la disminución de la temperatura
corporal y la vasoconstricción periférica asociada. La evaluación de la
oxigenación también se complica por el hecho de que los analizadores de gases
en sangre arterial funcionan a 37 °C, que es (por definición) mayor que la
temperatura corporal de un paciente con hipotermia.
El pH, la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO
2 ) y la presión parcial de oxígeno (PO 2 ) de una muestra de sangre varían con
la temperatura, ya que las tensiones de gas y la concentración de iones de
hidrógeno disminuyen a medida que baja la temperatura ( tabla 7 ) [ 44, 45 ].
Utilice valores no corregidos (aquellos medidos por el analizador de gases en
sangre a 37°C) para guiar la terapia, reconociendo que estos resultados
corresponden a los valores de gases en sangre arterial que habrían estado
presentes si la temperatura del paciente fuera de 37°C [ 44 ]. Un pH no
corregido de 7,4 y una PaCO 2de 40 mmHg reflejan un equilibrio ácido-base
normal. El uso de valores de pH no corregidos (es decir, estrategia alfa-stat)
parece ser un mejor indicador de pronóstico en comparación con la corrección de
la temperatura del paciente (es decir, estrategia pH-stat) [ 46 ].
Cambios electrocardiográficos: independientemente de las complicaciones
arritmogénicas mencionadas anteriormente, la hipotermia provoca cambios
característicos en el ECG debido a la conducción lenta del impulso a través de
los canales de potasio. Esto da como resultado una prolongación de todos los
intervalos del ECG, incluidos RR, PR, QRS y QT [ 47 ].
También puede haber una elevación del punto J (solo si
el segmento ST no está alterado), lo que produce una onda J (u Osborn)
característica que representa la distorsión de la fase más temprana de la
repolarización de la membrana ( forma de onda 1 ) [ 48 ]. La altura de la onda
J es aproximadamente proporcional al grado de hipotermia [ 49,50 ]. Estos
hallazgos son más prominentes en las derivaciones precordiales V2 a V5; se
pueden observar hallazgos similares en pacientes con repolarización temprana,
hipercalcemia y síndrome de Brugada. Aunque sugieren hipotermia, las ondas J no
son patognomónicas y se pueden encontrar en otras afecciones (p. ej.,
hemorragia subaracnoidea, lesión cerebral).
Imagen 10
El ECG revela bradicardia sinusal marcada (alrededor
de 40 latidos/minuto) con bloqueo auriculoventricular de primer grado
(intervalo PR = 0,23 segundos). La frecuencia cardíaca lenta en este paciente
se debe a la hipotermia (32,2 ºC, 90 ºF), que también produce desviaciones
convexas prominentes en el punto J (unión de los segmentos QRS y ST) que se ven
mejor en las derivaciones precordiales. Las ondas J u ondas de Osborn (flechas)
son características de la hipotermia grave y se resuelven con el
recalentamiento.
Los escalofríos pueden causar una irregularidad
rítmica de la línea de base del ECG y, ocasionalmente, del complejo QRS ( forma
de onda 2 ). Imagen 11.
Imagen 11. Artefacto de temblor
Este dramático ejemplo de artefacto de temblor
demuestra complejos que simulan una serie de taquicardia ventricular. Sin
embargo, los complejos QRS (flechas) se pueden ver claramente marchando a
través de la tira de ritmo.
El software disponible para la interpretación de ECG
no puede reconocer las ondas J y, a menudo, las malinterpreta como corrientes
de lesión (es decir, cambios isquémicos). Las ondas J se han confundido con
elevaciones de ST, lo que lleva a un cateterismo cardíaco innecesario [ 51 ].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipotermia accidental se realiza
sobre la base de antecedentes u otra evidencia de exposición ambiental al frío
y una temperatura central inferior a 35 °C (95 °F). El diagnóstico adecuado
depende del uso de un termómetro de lectura baja para determinar la temperatura
central con precisión. (Consulte 'Evaluación' más arriba).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Además de la hipotermia por exposición ambiental,
muchas condiciones médicas pueden causar hipotermia, incluyendo hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, sepsis, enfermedad neuromuscular, desnutrición,
deficiencia de tiamina e hipoglucemia. El abuso de etanol y la intoxicación por
monóxido de carbono se han implicado en algunos casos de hipotermia [ 52 ]. La
hipotermia incluso se ha diagnosticado erróneamente como una enfermedad
psiquiátrica, incluido el intento de suicidio. El diagnóstico diferencial de la
hipotermia se resume en la siguiente tabla ( tabla 8 ) [ 24,26,33,40,53-55 ].
Tabla 8. Causas de Hipotermia.
Ciertos medicamentos directa o indirectamente causan
hipotermia al alterar los mecanismos de termorregulación, disminuir la
conciencia del frío o nublar el juicio. Los medicamentos más comunes que
alteran la termorregulación son los ansiolíticos, los antidepresivos, los
antipsicóticos y los opioides. Los medicamentos que pueden afectar la capacidad
de un paciente para compensar una temperatura ambiente baja incluyen
antihiperglucémicos orales, bloqueadores beta, agonistas alfa-adrenérgicos (p.
ej., clonidina ) y agentes anestésicos generales [ 56 ].
En la presentación del paciente, tenga cuidado con los
signos vitales inconsistentes con el grado de hipotermia. Una taquicardia
relativa incompatible con la temperatura central sugiere hipoglucemia,
hipovolemia o sobredosis. La hiperventilación relativa implica una acidosis
orgánica subyacente (p. ej., cetoacidosis diabética, sobredosis de aspirina ),
ya que la producción de dióxido de carbono debe disminuir en la hipotermia
moderada o grave.
Las manifestaciones neurológicas de la hipotermia
varían ampliamente, pero el nivel de conciencia debe ser consistente con la
temperatura central. Si el nivel de conciencia no es proporcional al grado de
hipotermia, sospeche una lesión en la cabeza, una infección del sistema
nervioso central o una sobredosis.
Aunque la miríada de causas secundarias de hipotermia
enumeradas anteriormente pueden ocurrir simultáneamente con la hipotermia
accidental (p. ej., consumo excesivo de alcohol que conduce a una exposición
ambiental prolongada), esta última generalmente se puede distinguir sobre la
base de una historia de exposición al frío sin otros factores que la
compliquen.
MANEJO
Mientras maneja al paciente con hipotermia
significativa, tenga en cuenta que el corazón hipotérmico es muy sensible al
movimiento. El manejo brusco del paciente puede precipitar arritmias, incluida
la fibrilación ventricular. Tenga cuidado de no empujar al paciente durante el
examen físico o la realización de procedimientos esenciales.
Reanimación: el
manejo de la hipotermia requiere evaluación y apoyo de las vías respiratorias,
la respiración y la circulación; prevención de una mayor pérdida de calor;
inicio de recalentamiento adecuado al grado de hipotermia; y tratamiento de
complicaciones [ 14,40,57 ]. Se proporciona una tabla y un algoritmo que
describen el manejo de emergencia de la hipotermia en adultos ( tabla 1 y algoritmo
1 ).
La intubación endotraqueal se realiza en pacientes con
dificultad respiratoria o que no pueden proteger sus vías respiratorias. La
intubación temprana puede facilitar la eliminación de las secreciones
producidas por la broncorrea inducida por el frío en pacientes con alteración
del estado mental o disminución del reflejo de la tos. Se pueden usar
medicamentos estándar para realizar una intubación de secuencia rápida, si es
necesario; la atropina no está indicada como agente de pretratamiento para
reducir la broncorrea.
Reanimación cardiopulmonar: en el campo y en el departamento de
emergencias, el diagnóstico erróneo de un ritmo sin perfusión, incluso con un
monitor cardíaco, es un peligro. Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de
palpar en un paciente con bradicardia vasoconstreñida. Lo mejor es buscar un
pulso central durante un minuto completo usando un Doppler de onda continua, si
está disponible. Alternativamente, se puede realizar un ecocardiograma de
cabecera enfocado.
La reanimación cardiopulmonar (RCP), incluidas las
compresiones torácicas, debe iniciarse en pacientes con hipotermia accidental
que sufren un paro cardíaco. Las contraindicaciones para las compresiones
torácicas incluyen el estado verificado de "no reanimar" (DNR),
lesiones obviamente letales, una pared torácica congelada que no es comprimible
y la presencia de signos de vida. Suponga siempre que se está produciendo
cierta perfusión cuando haya algún signo de vida presente. Las pupilas fijas y
dilatadas no son una contraindicación para iniciar la RCP. El rigor mortis
aparente no es un signo fiable de muerte. La rigidez mandibular puede simular
el rigor mortis [ 58 ].
Aunque la evidencia es escasa, creemos que las
compresiones torácicas no deben realizarse en pacientes que manifiestan un
ritmo organizado en un monitor cardíaco, incluso si no tienen pulsos palpables
ni otros signos de vida. Nuestro razonamiento es que tales ritmos pueden
reflejar una perfusión exitosa que podría verse interrumpida por las compresiones
torácicas, y que es probable que cualquier actividad eléctrica sin pulso sea
transitoria. Hay pocas desventajas en suspender brevemente la RCP en estos
pacientes hipotérmicos. Si la actividad eléctrica sin pulso se convierte en
asistolia, las compresiones torácicas deben iniciarse de inmediato. Las
compresiones torácicas tampoco deben iniciarse si se observan contracciones
cardíacas en el ecocardiograma de cabecera o si se pueden detectar pulsos con
el control de la presión arterial o con una ecografía Doppler. La
ecocardiografía transesofágica (ETE) es más sensible que la ecocardiografía de
cabecera estándar. Se prefiere TEE si está disponible al lado de la cama.
Si no se encuentran pulsos después de verificar
durante un minuto, la RCP debe iniciarse de inmediato y proporcionarse
continuamente si es posible. La RCP continua puede no ser posible debido a
consideraciones de seguridad o durante la evacuación del paciente. Deben usarse
dispositivos mecánicos de compresión torácica, si están disponibles, para
evitar la interrupción de la RCP durante el transporte. Solo si la RCP continua
no es posible, la RCP se puede retrasar hasta 10 minutos mientras los
rescatistas trasladan al paciente a un lugar más seguro. En un paciente con una
temperatura central de 20 a 28 °C, o si no se conoce la temperatura central,
administre RCP continuamente durante períodos de al menos cinco minutos,
alternando con períodos de no más de cinco minutos sin RCP. En pacientes con
una temperatura central inferior a 20 °C, administre RCP de forma continua
durante períodos de al menos cinco minutos,11, 59 ]. Una vez que el paciente
haya llegado a la ambulancia o al hospital, reanude la RCP continua. (Ver
"Terapias de beneficio incierto en soporte vital cardíaco básico y avanzado",
sección sobre 'Dispositivos de compresión mecánica' ).
Arritmias ventriculares y asistolia: en pacientes hipotérmicos con paro cardíaco,
las arritmias ventriculares y la asistolia pueden ser refractarias a la terapia
convencional hasta que el paciente haya vuelto a calentarse. El tratamiento
definitivo de la arritmia ventricular se centra en recalentar agresivamente al
paciente junto con soporte vital cardíaco estándar, incluida, lo que es más
importante, reanimación cardiopulmonar básica utilizando una técnica excelente.
Dada la falta de evidencia sobre el manejo de las
arritmias ventriculares en pacientes con hipotermia, es razonable tratar a los
pacientes con paro cardíaco de acuerdo con las pautas de soporte vital cardíaco
avanzado (ACLS), que incluyen desfibrilación y administración de 1 mg de
epinefrina por vía intravenosa (IV). Se pueden usar 40 unidades IV de
vasopresina en lugar de epinefrina [ 60 ]. La desfibrilación puede ser eficaz
por debajo de los 30 °C [ 61-63 ]. La mayoría de los casos publicados de
desfibrilación exitosa por debajo de 30 °C involucran temperaturas centrales de
alrededor de 20 s, pero hay un informe de caso de desfibrilación exitosa con un
desfibrilador automático implantable en un paciente con una temperatura central
de 18,2 °C [ 64 ].
Es más fácil reanimar a un paciente que no sufre un
paro cardíaco que a uno que requiere soporte circulatorio continuo. Por lo
tanto, es razonable intentar la desfibrilación con una sola descarga, incluso
en hipotermia severa. Se pueden realizar intentos individuales adicionales con
cada aumento de 1 a 2 °C en la temperatura central. Por encima de 30 °C, siga
las pautas de ACLS para pacientes normotérmicos.
La evidencia para respaldar la terapia con
medicamentos antes del recalentamiento exitoso es limitada y consiste
principalmente en estudios con animales. Una revisión sistemática de estos
estudios encontró que la terapia vasopresora tenía una mayor asociación con el
retorno de la circulación espontánea que la medicación antiarrítmica, como la
amiodarona [ 65 ]. No hubo ninguna ventaja en el uso de dosis intermedias o
altas de epinefrina (45 mcg/kg o 200 mcg/kg).
Hipotensión:
los pacientes con hipotermia moderada o severa con frecuencia se vuelven
desproporcionadamente hipotensos durante el recalentamiento debido a la
deshidratación severa y los cambios de líquidos [ 10,24,26 ]. Se deben colocar
dos vías intravenosas periféricas grandes (calibre 14 o 16). La presión
arterial se apoya con infusiones calentadas (40 a 42 °C) de cristaloides
isotónicos. Pueden ser necesarias grandes infusiones. El uso de cristaloides
calientes es fundamental. La infusión de líquidos a temperatura ambiente puede
empeorar la hipotermia. El acceso intraóseo (IO) puede ser más fácil de obtener
que el acceso IV en pacientes con frío y vasoconstricción. Las líneas IO deben
prepararse con un bolo de 10 ml de cristaloide isotónico con o sin
lidocaínainmediatamente después de la inserción para abrir el espacio de la
médula y ayudar a garantizar un buen flujo. Una sonda vesical permanente es
útil para evaluar la producción de orina y los cambios de líquidos. (Consulte
"Infusión intraósea" .)
Un catéter venoso central puede ayudar con la
reanimación con líquidos. Se prefiere la colocación temporal de un catéter
venoso femoral para evitar precipitar una arritmia por irritación de la
aurícula derecha.
Debe usarse norepinefrina para mantener la presión
arterial en casos refractarios a la reposición de volumen. Si no se dispone de
norepinefrina, se aceptan otros vasopresores. Solo dos estudios han abordado
esta cuestión, y en ambos se utilizó dopamina en dosis bajas [ 66,67 ]. (Ver
"Uso de vasopresores e inotrópicos" .)
Arritmias que no causan un paro cardíaco: los pacientes hipotérmicos pueden presentar
irritabilidad cardíaca. El manejo brusco corre el riesgo de precipitar
arritmias ventriculares, incluida la fibrilación ventricular. Sin embargo, esta
preocupación no debe impedir la realización de intervenciones que pueden salvar
vidas. El manejo de pacientes hipotérmicos con paro cardíaco se discutió
anteriormente. (Consulte 'Arritmias ventriculares y asistolia' más arriba).
La bradicardia puede ser fisiológica en la hipotermia
grave. Por lo general, no se requiere estimulación cardíaca a menos que la
bradicardia persista a pesar del recalentamiento a 32 a 35 °C (90 a 95 °F). La
fibrilación y el aleteo auriculares no provocan una respuesta ventricular
rápida y, a menudo, se resuelven espontáneamente con el recalentamiento, pero
el tratamiento de las arritmias ventriculares puede ser problemático [
24,26,33,68 ]. El marcapasos transcutáneo es menos peligroso que el marcapasos
intracardíaco transvenoso para la bradicardia grave asociada con hipotensión
que es profundamente desproporcionada con la temperatura [ 69 ].
Monitoreo de
temperatura: la temperatura central,
idealmente la temperatura esofágica en pacientes intubados, debe monitorearse
de cerca para evaluar la idoneidad de la terapia y prevenir la hipertermia
iatrogénica. (Consulte 'Medición de temperatura' más arriba).
Un video instructivo que demuestra la medición de la
temperatura esofágica se puede encontrar en la siguiente referencia [ 35,36 ].
Deben evitarse los movimientos y la actividad bruscos, ya que pueden provocar
fibrilación ventricular.
Duración de la reanimación: debido a los efectos neuroprotectores de la
hipotermia, se ha documentado bien la recuperación completa de los pacientes
con hipotermia y paro cardíaco a pesar de la reanimación prolongada [ 8,70-75
]. Los esfuerzos de reanimación solo deben suspenderse si hay una lesión de la
que no se puede sobrevivir o una enfermedad mortal, si el cuerpo está tan
congelado que las compresiones torácicas son imposibles o si la nariz y la boca
están bloqueadas con nieve o hielo [ 11,76 ]. Los esfuerzos deben continuar, a
veces durante varias horas [ 24 ]. A diferencia de los pacientes normotérmicos
con paro cardíaco, no finalice la reanimación por CO 2 espiratorio final bajo
(menos de 10 mmHg) en pacientes hipotérmicos con paro cardíaco. CO 2
espiratorio final bajopuede reflejar una tasa metabólica baja en lugar de una
mala perfusión [ 46 ].
Una serie de marcadores bioquímicos pueden ayudar a
informar la decisión de continuar con la reanimación [ 12,77,78 ]. La hiperpotasemia
extrema refleja la lisis celular y puede predecir una reanimación inútil. No
hay casos informados de supervivencia cuando la concentración sérica de potasio
del paciente supera los 12 mEq/L (mmol/L). Los informes de casos sugieren que
no se deben usar límites más bajos (p. ej., 8 mEq/l) [ 79 ], excepto para las
víctimas de avalanchas porque el paro cardíaco en estos pacientes generalmente
es causado por asfixia en lugar de hipotermia. Para las víctimas de avalanchas,
un estudio retrospectivo informó que el límite óptimo para el potasio es de 7
mEq/L (mmol/L) [ 80 ].
No se debe usar un solo marcador para decidir si
continuar con la reanimación. Los valores informados de potasio sérico pueden
estar falsamente elevados debido a la hemólisis. Además, las mediciones pueden
variar en más de 3 mmol/L según el sitio de muestreo (venoso central, venoso
periférico o arterial). Cuando esté disponible, se debe usar una muestra de
sangre venosa central para medir el potasio sérico, ya que estos parecen ser los
más consistentes [ 81 ].
La evidencia de trombosis intravascular (p. ej.,
concentración de fibrinógeno por debajo de 50 mg/dL [1,5 mmol/L]),
concentraciones de amoníaco por encima de 420 mcg/dL (250 mmol/L) y lactato en
sangre o sodio sérico o creatinina elevados son indicadores adicionales de mal
pronóstico [ 82 ].
Intervenciones de recalentamiento basadas en la
gravedad de la hipotermia: se proporciona una tabla y un algoritmo que
describen el manejo de emergencia de la hipotermia en adultos ( tabla 1 y
algoritmo 1 ).
Los individuos deben ser extraídos del ambiente frío
en posición horizontal siempre que sea posible. Debe evitarse incluso el uso de
baja intensidad de los músculos periféricos, ya que la perfusión muscular y, en
consecuencia, la caída posterior de la temperatura central se acelera con el
esfuerzo [ 10 ].
El recalentamiento debe comenzar lo antes posible. Las
técnicas de recalentamiento se dividen en recalentamiento externo pasivo,
recalentamiento externo activo y recalentamiento central interno activo. El
grado de hipotermia determina las técnicas implementadas [ 8,83 ]:
- Los pacientes estresados por frío y aquellos con
hipotermia leve se tratan con recalentamiento externo pasivo, pero se debe
agregar recalentamiento externo activo para disminuir la carga metabólica y
aumentar la comodidad. El recalentamiento externo activo puede ser necesario
para adultos mayores, pacientes desnutridos y pacientes con enfermedades
cardiovasculares u otras comorbilidades.
- La hipotermia moderada y leve refractaria se tratan
con recalentamiento externo activo.
- La hipotermia grave (y algunos casos de hipotermia
refractaria moderada) se trata con recalentamiento interno activo y
posiblemente recalentamiento extracorpóreo. (Consulte 'Definiciones y etapas de
la hipotermia' más arriba).
Recalentamiento externo pasivo: el recalentamiento externo pasivo se utiliza
para la hipotermia leve. También se utiliza en pacientes sometidos a
recalentamiento agresivo por hipotermia de moderada a grave. Después de
quitarse la ropa mojada, se cubre al paciente con mantas u otros tipos de
aislamiento. La reducción resultante en la pérdida de calor se combina con la
producción de calor intrínseca del paciente para producir un recalentamiento.
La temperatura ambiente debe mantenerse a aproximadamente 28 °C (82 °F), si es
posible.
El recalentamiento externo pasivo requiere una reserva
fisiológica suficiente para generar calor mediante escalofríos o aumentando la
tasa metabólica. El recalentamiento externo pasivo solo puede no tener éxito en
el contexto de agotamiento del glucógeno, sepsis o hipovolemia, especialmente
en pacientes adultos mayores. Muchos pacientes adultos mayores carecen de
homeostasis metabólica y cardiovascular normal y requieren un recalentamiento activo.
La tasa recomendada de recalentamiento varía entre 0,5
y 2°C/hora. Si está disponible, el recalentamiento externo activo se agrega
rutinariamente al recalentamiento pasivo para la comodidad del paciente y para
disminuir los requerimientos de energía cardiovascular. Deben implementarse
medidas de recalentamiento activo si la tasa de recalentamiento cae por debajo
de 0,5 °C/hora, hay arritmias o el paciente no responde al recalentamiento
pasivo [ 28 ]. La falta de recalentamiento debe alertar al médico sobre la
posibilidad de causas adicionales de hipotermia además de la exposición
ambiental ( tabla 8 ). (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
Recalentamiento externo activo: durante el recalentamiento externo activo, se
aplica una combinación de mantas caientes, almohadillas térmicas, calor
radiante, baños tibios o aire caliente forzado directamente sobre la piel del
paciente. Estos métodos están indicados para hipotermia moderada a severa
(<32°C) y para pacientes con hipotermia leve que carecen de reserva
fisiológica o no responden al recalentamiento externo pasivo. El
recalentamiento externo activo proporciona una estrategia inicial eficaz para
la mayoría de los pacientes con hipotermia grave y perfusión espontánea.
Especialmente en hipotermia crónica con
deshidratación, el recalentamiento del tronco debe realizarse antes que el de
las extremidades. Estas acciones se realizan para minimizar la caída posterior
de la temperatura central con hipotensión y acidemia asociadas debido a la
vasodilatación arterial [ 24,26,84 ]. Con los sistemas de calentamiento de aire
forzado, las extremidades pueden dejarse descubiertas inicialmente. Esto
minimiza la caída residual pero permite la transferencia de calor.
La caída peligrosa de la temperatura central es un
riesgo particular del recalentamiento externo activo. Esta complicación ocurre
cuando las extremidades y el tronco se calientan simultáneamente. La sangre
fría y acidulada que se ha acumulado en las extremidades vasoconstreñidas del
paciente hipotérmico regresa a la circulación central, provocando una
disminución de la temperatura y el pH. Al mismo tiempo, la eliminación del
ambiente frío produce vasodilatación periférica, lo que puede contribuir a la
hipotensión precipitada, la perfusión coronaria inadecuada y la fibrilación
ventricular [ 10 ]. Estos fenómenos pueden explicar las arritmias fatales que a
veces ocurren durante el recalentamiento [ 85,86]. La combinación de técnicas
de recalentamiento central activo con recalentamiento externo activo puede minimizar
el shock de recalentamiento y la caída posterior en pacientes con hipotermia
grave [ 87 ] (consulte 'Recalentamiento interno activo (central)' a
continuación). Sin embargo, no hay evidencia de que el recalentamiento externo
prehospitalario sea peligroso para los pacientes con hipotermia accidental [ 88
].
Las quemaduras en la superficie del cuerpo son una
posible complicación del recalentamiento con almohadillas térmicas. La
combinación de sensación disminuida y flujo sanguíneo reducido (que minimiza la
disipación local de calor) predispone al paciente hipotérmico a quemaduras
superficiales. Por lo tanto, el estado de la piel del paciente debe evaluarse
con frecuencia durante el recalentamiento externo activo. Son preferibles los
sistemas de aire caliente forzado.
La temperatura central de los pacientes recalentados
mediante técnicas de recalentamiento activas externas o activas internas
generalmente aumenta a una velocidad de al menos 2 °C/hora. Los pacientes más
fríos tienden a calentarse a un ritmo más rápido [ 13 ]. No hay evidencia de
que aumentar la tasa de recalentamiento mejore los resultados en pacientes con
perfusión espontánea.
Recalentamiento interno activo (núcleo): el recalentamiento interno activo (también
llamado recalentamiento central activo) es la estrategia más agresiva. Puede
usarse solo o combinado con recalentamiento externo activo en pacientes con
hipotermia severa (<28°C) o pacientes con hipotermia moderada que no
responden a medidas menos agresivas. El recalentamiento endovascular es el
método de elección para los pacientes que no requieren soporte vital
extracorpóreo (ECLS), o si ECLS no está disponible.
Los catéteres de control de temperatura endovascular
están ampliamente disponibles. Si no están disponibles, los métodos de
recalentamiento alternativos incluyen la irrigación del peritoneo o el tórax (a
través del espacio pleural) con cristaloide isotónico calentado.
Si está disponible, el ECLS debe usarse para
recalentar a los pacientes en paro cardíaco o con inestabilidad cardiovascular
y en casos especiales, como pacientes con extremidades congeladas que impiden
el acceso IV o IO. ECLS también debe usarse cuando el recalentamiento es
inadecuado a pesar de las otras medidas. La transferencia de pacientes a
centros de atención terciaria generalmente es innecesaria a menos que requieran
recalentamiento de sangre extracorpóreo o ECLS. (Consulte 'Soporte vital
extracorpóreo' a continuación).
Los catéteres endovasculares de control de la
temperatura son una alternativa eficaz y menos invasiva al recalentamiento
extracorpóreo de la sangre en pacientes que no están en parada
cardiocirculatoria [ 89,90 ].]. Estos dispositivos están diseñados para ayudar
en el uso de la hipotermia terapéutica. Usan un catéter femoral que hace circular
agua a temperatura controlada dentro de una punta de catéter cerrada en la vena
femoral, calentando o enfriando la sangre a medida que pasa por la punta. El
termostato está conectado a una sonda de temperatura esofágica y la máquina
está configurada para calentarse rápidamente hasta que se acerque a la
temperatura deseada. La tasa de recalentamiento luego se ralentiza para evitar
el exceso. Algunos dispositivos tienen un mecanismo a prueba de fallas que
apaga la máquina cuando el sensor de temperatura central indica <30 °C. Este
mecanismo se puede anular conectando la máquina a una sonda en agua tibia a 30
°C hasta que la temperatura esofágica alcance los 30 °C. Se han informado tasas
de recalentamiento en el rango de 2 a 3 °C/hora. Sin embargo,91 ].
Cuando no se dispone de dispositivos d calentamiento
endovascular, los enfoques alternativos incluyen irrigación peritoneal y
pleural con líquido isotónico calentado. La irrigación peritoneal se puede
realizar mediante la infusión de 10 a 20 ml/kg de solución salina isotónica
calentada a aproximadamente 42 °C. El líquido se deja en la cavidad peritoneal
durante 20 minutos y luego se retira. La tasa de intercambio general es de 6
l/hora y se logra más fácilmente con dos catéteres: uno para instilación y otro
para drenaje [ 26 ]. La colocación del catéter es similar a la utilizada para
el lavado peritoneal de diagnóstico. (Consulte "Diagnóstico de lavado
peritoneal (DPL) o aspiración (DPA)", sección sobre 'Técnica DPL/DPA' ).
La irrigación pleural se puede lograr colocando dos
tubos de toracostomía lo suficientemente grandes como para permitir una
infusión y drenaje rápidos y sin obstáculos de solución salina (36 a 40 French)
en uno o ambos hemitórax [ 92 ]. Un tubo se coloca alto y anterior, y el otro se
coloca bajo y posterior en la cavidad torácica. Se infunde solución salina
isotónica tibia a una temperatura de 40 a 42 °C en cantidades de 200 a 300 ml a
través del tubo anterior y se deja drenar posteriormente [ 93 ]. Esta técnica
debe reservarse para el paciente con hipotermia severa que no se está
recalentando, a menos que el paciente tenga una indicación alternativa para un
tubo torácico. No inserte tubos del lado izquierdo en un paciente con perfusión
ya que el corazón está irritable. Deje el tubo inferior para el drenaje después
del recalentamiento. (Ver "Tubos y catéteres de toracostomía: Técnicas de
colocación y complicaciones" .
Algunas intervenciones tienen un efecto limitado o
presentan un riesgo de complicaciones. El recalentamiento de las vías
respiratorias y los líquidos IV o IO calentados no deben utilizarse como
métodos primarios de recalentamiento. Se utilizan principalmente para disminuir
la pérdida de calor cuando se utilizan métodos de recalentamiento activo. El
recalentamiento de las vías respiratorias con oxígeno calentado y humidificado
disminuye la pérdida de calor insensible, pero proporciona un beneficio
limitado, ya que la mayoría de los humidificadores no pueden superar los 41 °C
sin modificaciones y el ajuste ideal es de 45 °C. Al igual que con el oxígeno
calentado, el beneficio de administrar líquido intravenoso tibio (generalmente
calentado a 40 a 42 °C) es limitado. Incluso grandes volúmenes tienen un efecto
mínimo en el aumento de la temperatura.
La irrigación gástrica o colónica puede causar
fluctuaciones de líquidos y electrolitos, y es mejor evitar ambas. Además, el
lavado gástrico corre el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes
críticamente enfermos. La superficie disponible para el intercambio de calor en
la vejiga es demasiado pequeña para ser de gran beneficio.
Se ha descrito un método mínimamente invasivo de
recalentamiento en un caso de hipotermia accidental grave, utilizando un
dispositivo de transferencia de calor esofágico [ 94 ]. El dispositivo es una
sonda orogástrica con lúmenes adicionales diseñada para hacer circular agua a
temperatura controlada en un circuito cerrado que se desarrolló para enfriar en
el control de temperatura específico. Este dispositivo se muestra prometedor
para su uso en hipotermia accidental. Al igual que con los dispositivos de
calentamiento endovascular, el uso de un dispositivo de transferencia de calor
esofágico evita la sobrecarga de volumen y los cambios de electrolitos.
Soporte vital extracorpóreo: se pueden usar varias técnicas de ECLS para
tratar pacientes hipotérmicos recalentando la sangre fuera del cuerpo:
recalentamiento venovenoso, hemodiálisis, recalentamiento arteriovenoso
continuo (CAVR), derivación cardiopulmonar (CPB) y oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) [ 71,95 -101 ]. La CEC y la ECMO venoarterial generalmente
se reservan para pacientes con inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco,
pacientes que no se calientan con técnicas de recalentamiento interno activo
menos invasivas y aquellos con extremidades completamente congeladas o
rabdomiólisis grave con hiperpotasemia [ 102 ]. La técnica seleccionada depende
de las circunstancias clínicas y los recursos disponibles. (Consulte
"Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en adultos" .)
- Recalentamiento venovenoso: un circuito de
recalentamiento venovenoso (sin ECMO) requiere dos líneas IV, una de las cuales
debe ser un catéter venoso central. Se prefiere un catéter femoral para evitar
la precipitación de arritmia por irritación de la aurícula derecha. Aunque el
recalentamiento venovenoso no proporciona oxigenación directa ni apoyo
circulatorio, las velocidades de flujo promedian entre 150 y 400 ml/minuto y el
recalentamiento se produce a una velocidad de 2 a 3 °C/hora. La hemodiálisis
puede lograr tasas de recalentamiento similares [ 103-105 ]. CAVR requiere una
presión arterial sistólica de 60 mmHg [ 95 ]. Los catéteres femorales
percutáneos de 8,5 French dirigen la sangre a través de un intercambiador de
calor a contracorriente, lo que produce una tasa de recalentamiento de 3 a 4
°C/hora. La ECMO venovenosa es similar a la CAVR, pero puede realizar tanto la
oxigenación como el recalentamiento.
- Bypass cardiopulmonar la CEC puede recalentarse a
velocidades de hasta 9,5 °C/hora [ 96,106 ]. Una serie retrospectiva documentó
una tasa de supervivencia a largo plazo del 47 % con secuelas mínimas entre 32
pacientes con hipotermia grave y paro cardíaco tratados con CEC [ 71 ]. Esta
tasa de supervivencia relativamente alta después de un paro cardíaco probablemente
refleja que muchos pacientes de la serie eran jóvenes y anteriormente sanos, y
la asfixia y la encefalopatía anóxica rara vez precedieron al desarrollo de
hipotermia. Las unidades portátiles de CEC se han utilizado para tratar la
hipotermia [ 107 ].
- Oxigenación por membrana extracorpórea: la ECMO
venoarterial, cuando está disponible, generalmente se prefiere a la CEC porque
permite una oxigenación prolongada, así como soporte circulatorio y puede
usarse para tratar el edema pulmonar no cardiogénico, una complicación común de
la hipotermia, y parece mejorar la supervivencia [ 98,108,109 ]. En un
metanálisis de 23 estudios observacionales con 464 pacientes, la supervivencia
general después de un paro cardíaco hipotérmico fue mejor con ECMO en comparación
con CEC (44 frente a 31 por ciento, RR 1,41, IC del 95 % 1,11-1,80). En los
supervivientes, el 80 % tuvo buenos resultados neurológicos que fueron
ligeramente peores con ECMO en comparación con CEC (75 frente a 87 %, RR 0,86,
IC del 95 %: 0,75-0,99) [ 110]. El uso de ECMO requiere la administración de
heparina, lo que limita su uso en casos de hipotermia asociada con problemas
hemorrágicos, incluidos los traumatismos [ 111 ].
- Tasa de recalentamiento óptima con ECLS: las tasas de
recalentamiento más lentas con ECLS se asocian con mejores resultados
neurológicos y de supervivencia, pero la evidencia es insuficiente para
determinar la tasa de recalentamiento óptima. Un análisis secundario de un
metanálisis de 658 pacientes con hipotermia accidental tratados con
recalentamiento asistido por ECLS encontró que el valor de corte óptimo para
obtener buenos resultados neurológicos era inferior a 5 °C/hora [ 112 ].
Complicaciones del recalentamiento: como se mencionó anteriormente, los pacientes
con hipotermia moderada o severa con frecuencia se vuelven
desproporcionadamente hipotensos durante el recalentamiento debido a la
deshidratación severa y los cambios de líquidos [ 10,24,26 ]. La reanimación
agresiva con líquidos con cristaloides isotónicos es el tratamiento de primera
línea. Puede ser necesario el uso de vasopresores.
Se ha informado de miocardiopatía de Takotsubo [ 113
].
Pueden desarrollarse anomalías electrolíticas durante
el recalentamiento y deben tratarse como en pacientes normotérmicos. Las
arritmias auriculares a menudo se desarrollan durante el recalentamiento, pero
generalmente son benignas y no requieren tratamiento, excepto en casos raros de
respuesta ventricular rápida.
Durante el recalentamiento pueden desarrollarse
rabdomiólisis y fallos multiorgánicos. Los médicos no deben confiar únicamente
en los valores de laboratorio iniciales para excluir estas condiciones.
Las complicaciones tardías, a menudo fatales,
especialmente pulmonares, renales y neurológicas, son comunes después del
recalentamiento. Los pacientes con hipotermia significativa deben ser
monitoreados de cerca en un entorno de cuidados intensivos durante su
reanimación, incluida la monitorización cardíaca y las mediciones de
laboratorio en serie. (Ver 'Estudios de laboratorio y monitoreo' arriba).
Falla en el recalentamiento: en pacientes que no logran recalentar, el médico
primero debe asegurarse de que se estén realizando técnicas de recalentamiento
apropiadamente agresivas. Deben abordarse las causas contribuyentes fácilmente
reversibles, como la hipoglucemia. A continuación, el médico investiga otras
posibles causas, como sepsis, insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo (
tabla 8 ). (Consulte 'Intervenciones de recalentamiento basadas en la gravedad
de la hipotermia' más arriba).
Los pacientes hipotérmicos con una fuente obvia de
infección deben recibir antibióticos. Además, los pacientes que no logran
elevar su temperatura corporal central por encima de 0,7 °C/hora, a pesar de
los esfuerzos de recalentamiento adecuados, deben recibir tratamiento empírico
con antibióticos intravenosos de amplio espectro.
El recalentamiento rápido depende en parte de la
capacidad inherente del paciente para la termogénesis, que se ve comprometida
por una infección subyacente. Esto es lo que sugiere un estudio observacional
prospectivo de 88 pacientes hipotérmicos consecutivos tratados en un único
departamento de urgencias urbano importante [ 28 ]. A pesar del uso de técnicas
de recalentamiento similares, los pacientes con hipotermia y una infección
subyacente tuvieron tasas de recalentamiento más lentas (por debajo de 0,67
°C/hora) en comparación con los pacientes sin infección (por encima de 1,67
°C/hora). Los pacientes con infección representaron la gran mayoría de las
muertes y ningún paciente murió a causa de una arritmia inducida por
hipotermia. Los autores concluyen que entre los pacientes urbanos con
hipotermia, la infección es una de las principales causas de muerte que a
menudo se manifiesta con tasas de recalentamiento más lentas.
Los pacientes que no responden a las medidas agresivas
de recalentamiento también pueden tener una termogénesis alterada por causas no
infecciosas, como disfunción endocrina, toxinas y lesiones del sistema nervioso
central ( tabla 8 ). Además de la sepsis, las condiciones susceptibles de
tratamiento de emergencia pueden incluir insuficiencia adrenocortical e
hipotiroidismo.
Aunque no existe evidencia para guiar la práctica,
creemos que es razonable tratar la posible insuficiencia adrenocortical con una
dosis única de glucocorticoide en pacientes con hipotermia moderada o grave que
no logran recalentarse a la velocidad esperada a pesar de las medidas agresivas
de recalentamiento. El tratamiento con dexametasona 4 mg IV o hidrocortisona
100 mg IV es razonable. Es preferible la dexametasona porque no se mide en los
análisis de cortisol sérico, si se realizan pruebas para determinar la función
suprarrenal.
Si los antecedentes, la lista de medicamentos del
paciente o una cicatriz quirúrgica en el área de la tiroides sugieren que el
hipotiroidismo puede estar contribuyendo a que el paciente no se recaliente, es
razonable proporcionar tratamiento. El hipotiroidismo grave (coma mixedematoso)
puede tratarse empíricamente con levotiroxina 250 mcg IV después de extraer
sangre para estudios de función tiroidea. También se requiere tratamiento para
la insuficiencia suprarrenal.
Lesiones locales:
el tratamiento de las lesiones cutáneas inducidas por el frío
generalmente es de apoyo. Los pacientes deben recibir toxoide tetánico y
analgesia según lo indicado. El recalentamiento en baño de agua (40 a 42 °C) de
las áreas afectadas durante 15 a 30 minutos después de la estabilización de la
temperatura central puede limitar la pérdida de tejido [ 114 ]. La congelación
se analiza en detalle en otra parte.
PRONÓSTICO Y RESULTADO
Población general:
la evidencia es limitada y contradictoria con respecto al pronóstico de
los pacientes con hipotermia grave [ 101,115,116 ]. Los factores asociados a un
peor pronóstico se resumen en la tabla ( tabla 9 ).
Tabla 9. Factores Pronósticos en Adultos con
Hipotermia Accidental.
En un gran estudio retrospectivo de resultados de
hipotermia realizado hace más de 25 años, los factores asociados con la muerte
dentro de las 24 horas posteriores a la presentación incluyeron paro cardíaco
prehospitalario, presión arterial baja o ausente en la presentación, nitrógeno
ureico en sangre elevado (BUN) y la necesidad de intubación endotraqueal. [ 117
]. El resultado no se correlacionó con la temperatura central en la
presentación. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela ya
que los pacientes no fueron seguidos más allá de las 24 horas y nunca se
realizó ningún estudio de validación. En general, la hipotermia asociada con
asfixia por ahogamiento o entierro por avalancha tiene un mal pronóstico [
98,118,119 ].]. Entre los pacientes sanos que desarrollan hipotermia accidental
y están hemodinámicamente estables en el momento de la presentación, la
evidencia sugiere que casi todos sobreviven neurológicamente intactos [ 119,120
].
Los resultados de la hipotermia accidental sostenida
durante las actividades al aire libre no se han estudiado sistemáticamente. En
el Registro Internacional de Hipotermia, que incluyó 201 casos no consecutivos,
la principal causa de hipotermia fueron los "accidentes de montaña",
principalmente en varones jóvenes [ 121 ]. La supervivencia en pacientes sin
paro cardíaco fue del 95 por ciento.
Hay algunos estudios de observación de los resultados
entre los habitantes urbanos. En un estudio de registro que involucró a 358
pacientes tratados en 12 departamentos de emergencia japoneses, los factores
asociados con una mayor mortalidad hospitalaria por hipotermia accidental
incluyeron edad ≥75 años, fragilidad, inestabilidad hemodinámica e
hiperpotasemia [ 122 ]. Un estudio retrospectivo de un solo centro de 67
pacientes encontró que el aumento de la mortalidad hospitalaria se asoció con
edad ≥70 años, presión arterial media <90 mm Hg, pH <7,35, creatinina
>1,5 mg/dl (133 micromol/l), y confusión [ 123 ].
Paro cardíaco:
el paro cardíaco presenciado se asocia con resultados neurológicos
relativamente favorables, mientras que el paro cardíaco no presenciado y la
asfixia se asocian con peores resultados [ 119 ]. Cuando ocurre un paro
cardíaco durante el rescate, se lo denomina "colapso de rescate" o
"colapso de rescate circunstante".
La supervivencia en 73 pacientes con paro cardíaco fue
del 36 por ciento en el Registro Internacional de Hipotermia [ 121 ]. Los
pacientes con paro cardíaco presenciado tenían más probabilidades de sobrevivir
(71 frente a 30 por ciento). Otros predictores de supervivencia incluyeron el
retorno de la circulación espontánea antes del recalentamiento, potasio normal
y ausencia de asfixia.
Una revisión sistemática que incluyó a 214 pacientes
con hipotermia accidental y paro cardíaco presenciado informó una temperatura
central media en el momento del paro de 24 ± 3 °C, con un rango de 15,2 a 32,2
°C [ 124 ]. Ningún paciente con hipotermia no complicada y una temperatura
central superior a 30 °C sufrió un paro cardíaco. La temperatura central más
alta en un superviviente fue de 29,4 °C. La supervivencia al alta hospitalaria
fue de aproximadamente el 73 por ciento. Los resultados neurológicos se
describieron como "favorables" para 102 de 115 pacientes (89 por
ciento) dados de alta del hospital para quienes se disponía de datos de
resultados.
Una revisión sistemática de 221 pacientes con paro
cardíaco hipotérmico no presenciado recalentados con soporte vital
extracorpóreo (ECLS) encontró una tasa de supervivencia del 27 por ciento. La
mayoría de los sobrevivientes (83 por ciento) no tenían déficit neurológico,
incluidos los pacientes cuyo ritmo de presentación era asistolia. Los
predictores de supervivencia incluyeron sexo femenino, mecanismo de
enfriamiento no asfixiante, actividad eléctrica sin pulso como ritmo inicial y
potasio sérico normal [ 125 ].
Usando datos de un registro japonés de pacientes con
paro cardíaco fuera del hospital, un estudio de un subconjunto de 754 pacientes
hipotérmicos informó que la supervivencia al mes fue de aproximadamente el 6
por ciento [ 126 ]. Los factores asociados con una mayor mortalidad incluyeron pH
<6,9, lactato >13,3 mmol/L (120 mg/dL) y potasio >7 mmol/L (7 mEq/L).
El paro cardíaco presenciado después de la liberación
de una avalancha en pacientes con una temperatura central inferior a 24 °C se
asocia con un resultado neurológico relativamente favorable [ 127 ]. Un buen
resultado neurológico después de un paro cardíaco no presenciado en una
avalancha es muy raro [ 128 ].
Soporte vital extracorpóreo: aunque hay muchos informes de supervivencia
neurológicamente intacta sin el uso de ECLS después de un paro cardíaco
asociado con hipotermia [ 93,120,129-131 ], tales intervenciones pueden mejorar
la supervivencia en algunos pacientes, como lo sugieren los siguientes
estudios:
- En un metanálisis de 44 estudios observacionales y 40
informes de casos, incluidos un total de 658 pacientes con hipotermia
accidental tratados con ECLS, la tasa de supervivencia con un buen resultado
neurológico fue del 40,3 % [ 101 ]. La ausencia de asfixia, el potasio sérico
<5 mmol y el sexo femenino se asociaron con una mayor supervivencia con un
buen resultado neurológico. Ninguno de estos factores, solos o en combinación,
debe utilizarse como la única base para decidir si se inicia el ECLS. Las tasas
de recalentamiento más lentas usando circulación extracorpórea también se
asociaron con tasas más altas de supervivencia neurológicamente intacta, pero
el tamaño del efecto fue pequeño.
- En un estudio de 204 pacientes con hipotermia
tratados inicialmente por el Servicio de Búsqueda y Rescate de la Fuerza Aérea
Danesa, 47 se consideraron irrecuperables y 157 fueron tratados, de los cuales
108 (69 por ciento) sobrevivieron [ 20 ]. De los 54 pacientes tratados con
ECLS, 21 (39 por ciento) sobrevivieron al alta hospitalaria.
- Un estudio de registro retrospectivo (registro HELP)
de 98 pacientes no asfixiados en paro cardíaco hipotérmico tratados con ECLS
informó una tasa de supervivencia del 53 %, y el 94 % de los supervivientes
tuvo buenos resultados neurológicos [ 132 ]. En el análisis multivariante, los
únicos factores pronósticos favorables fueron una menor edad y una menor
concentración de lactato sérico. La edad media de los supervivientes fue de
aproximadamente 50 (±13 años), mientras que la edad media de los no
supervivientes fue de 58 (±15 años).
Entre el subconjunto de pacientes que sufren un paro
cardíaco por hipotermia accidental, se ha informado que la tasa de
supervivencia neurológicamente intacta es significativamente mayor entre los
tratados con ECLS en comparación con otros métodos de tratamiento [ 98 ]. Sin
embargo, es probable que esta supuesta diferencia sea más aparente que real, ya
que las poblaciones de pacientes difieren sustancialmente entre los estudios.
Algunos estudios incluyeron pacientes hipotérmicos con trauma asociado o
asfixia [ 120 ], como en el caso de víctimas de avalanchas, mientras que otros
se centraron en hipotermia aislada [ 132]. Los estudios de tratamiento con
técnicas extracorpóreas han incluido predominantemente pacientes jóvenes, sanos
y no asfixiados, mientras que los estudios que involucran tratamientos más
estándar generalmente involucran pacientes mayores con más comorbilidades.
Además, los peores resultados entre los pacientes que sufren un paro cardíaco
no varían según el tratamiento con ECLS [ 133 ].
En Europa, el instrumento más utilizado para decidir
si usar ECLS para tratar a pacientes con paro cardíaco hipotérmico es la
puntuación de probabilidad de supervivencia de la Predicción de resultado de
hipotermia después de ECLS (HOPE) [ 115 ]. La puntuación HOPE se desarrolló en
base a los resultados de 286 pacientes: 237 pacientes de 18 estudios publicados
y 49 pacientes adicionales de datos hospitalarios. La supervivencia general fue
del 37 por ciento. Los factores pronósticos favorables al ingreso hospitalario
fueron sexo femenino, mecanismo distinto de la asfixia (es decir, exposición o
inmersión en lugar de sumersión o entierro por avalancha), mayor edad (en
contraste con el estudio de registro HELP [ 132]), menor concentración sérica
de potasio, menor duración de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y menor
temperatura central. El paro presenciado y la actividad cardíaca (es decir,
actividad eléctrica sin pulso o fibrilación ventricular en lugar de asistolia)
se asociaron con una mejor supervivencia, pero no se incluyeron en la
puntuación. El puntaje implica una ecuación compleja que se puede calcular en
línea en www.hypothermiascore.org .
Los factores individuales como la edad tienen un valor
pronóstico limitado. La mediana de edad de los sobrevivientes fue de 40 años
(rango de 18 a 56), mientras que la mediana de edad de los no sobrevivientes
fue de 29,5 (rango de 13 a 54). En un estudio retrospectivo de validación
externa de la puntuación HOPE utilizando datos de 122 pacientes, la
supervivencia general fue del 42 % y el valor predictivo negativo fue del 97 %
[ 116 ].
En comparación con el potasio sérico solo (un criterio
comúnmente utilizado para determinar la elegibilidad para ECLS), el uso de la
puntuación HOPE habría evitado el recalentamiento fallido en el 27 % de los
pacientes con un potasio ≤12 mmol/L sin ninguna muerte adicional [ 115 ]. Como
la puntuación HOPE se basa en datos de estudios observacionales retrospectivos,
tiene limitaciones metodológicas y debe interpretarse con precaución. Los
posibles problemas incluyen el sesgo de selección y la superposición sustancial
entre los grupos para algunos parámetros, como la edad, la duración de la RCP
(mediana de 106 minutos para sobrevivientes y 120 minutos para no
sobrevivientes) y la temperatura central (mediana de 23 °C para sobrevivientes
y 25 °C para los no sobrevivientes).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
- Atención de emergencia: se proporciona una tabla y
un algoritmo que describen el manejo de emergencia de la hipotermia en adultos
( tabla 1 y algoritmo 1 ).
- Definiciones: la hipotermia se define como una
temperatura central por debajo de los 35 °C (95 °F) y se puede clasificar según
su gravedad ( tabla 2 ):
- Hipotermia leve: temperatura central de 32 a 35 °C
(90 a 95 °F); los hallazgos incluyen confusión, taquicardia y aumento de los
escalofríos.
- Hipotermia moderada: temperatura central de 28 a 32
°C (82 a 90 °F); los hallazgos incluyen letargo, bradicardia y arritmia,
reflejos pupilares disminuidos o ausentes y escalofríos disminuidos o ausentes.
- Hipotermia grave: temperatura central inferior a 28
°C (82 °F); los hallazgos incluyen coma, hipotensión, arritmia, edema pulmonar
y rigidez. (Consulte "Definiciones y etapas de la hipotermia" más
arriba y "Presentación clínica" más arriba y
"Fisiopatología" más arriba).
- Causas y factores de riesgo: las causas y los
factores que contribuyen al desarrollo de la hipotermia incluyen exposición al
aire libre, inmersión en agua fría, afecciones médicas (p. ej., hipotiroidismo,
sepsis), toxinas (p. ej., abuso de etanol) y medicamentos (p. ej.,
antihiperglucémicos orales, sedantes). hipnóticos). El riesgo aumenta si la
capacidad para autorregular la temperatura central se ve afectada por
medicamentos o una enfermedad subyacente, como es común entre los pacientes
adultos mayores ( tabla 8 ). (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
- Diagnóstico con termómetro de lectura baja: el
diagnóstico y el manejo adecuados de la hipotermia dependen del uso de un
termómetro electrónico o de vidrio de lectura baja para determinar la
temperatura central. Muchos termómetros estándar solo leen hasta un mínimo de
34 °C (93 °F). Se prefiere una sonda de temperatura esofágica para la
hipotermia grave. (Consulte 'Examen físico' arriba y 'Medición de temperatura'
arriba).
- Pruebas de laboratorio: la evaluación de laboratorio
se utiliza para identificar posibles complicaciones y comorbilidades, incluida
la acidosis láctica, la rabdomiólisis, la diátesis hemorrágica y la infección.
La hipotermia moderada y severa puede causar disritmia y prolongación de todos
los intervalos del electrocardiograma. En el texto se incluye una lista de
estudios a obtener. (Consulte 'Estudios de laboratorio y control' más arriba y
'Cambios electrocardiográficos' más arriba).
- Reanimación: el tratamiento inicial de la hipotermia
se dirige hacia la reanimación, la evaluación de la extensión de la lesión y el
recalentamiento ( tabla 1 y algoritmo 1 ). La intubación endotraqueal se
realiza en pacientes con dificultad respiratoria o que no pueden proteger sus
vías respiratorias. Los pacientes con hipotermia moderada o severa con
frecuencia se vuelven hipotensos; la reanimación agresiva con líquidos es
apropiada. (Ver 'Reanimación' más arriba.)
- Manejo de la hipotermia leve: el recalentamiento
externo pasivo es el tratamiento de elección para la hipotermia leve y es un
método complementario en pacientes con hipotermia moderada a grave. Después de
quitarse la ropa mojada, se cubre al paciente con mantas u otros tipos de
aislamiento. La temperatura ambiente debe mantenerse a aproximadamente 28 °C
(82 °F), si es posible. (Consulte 'Recalentamiento externo pasivo' más arriba).
- Manejo de hipotermia leve moderada y refractaria: el
recalentamiento externo activo se usa para tratar pacientes con hipotermia
moderada e hipotermia leve refractaria, y como complemento en hipotermia severa
( tabla 1 y algoritmo 1 ). Consiste en una combinación de mantas calientes,
calor radiante o aire caliente forzado aplicado directamente sobre la piel del
paciente. El recalentamiento del tronco debe llevarse a cabo antes que las
extremidades para minimizar el riesgo de caída posterior de la temperatura
central, hipotensión y acidemia. (Consulte 'Recalentamiento externo activo' más
arriba).
- Manejo de la hipotermia severa: para la hipotermia
moderada severa y recalcitrante, inicie el tratamiento con técnicas de
recalentamiento menos invasivas (p. ej., cristaloide isotónico intravenoso [IV]
calentado) y agregue progresivamente más invasivas según sea necesario ( tabla
1 y algoritmo 1 ).
Cuando los dispositivos de calentamiento endovascular
están disponibles, sugerimos que se utilicen para recalentar a los pacientes
con hipotermia accidental grave y un ritmo de perfusión ( Grado 2C ). Los
catéteres de recalentamiento endovascular son efectivos, menos invasivos y más
fáciles de controlar que las técnicas alternativas (p. ej., irrigación
peritoneal con líquido isotónico calentado).
Las técnicas de recalentamiento de la sangre
extracorpórea se utilizan para tratar a pacientes con perfusión que no logran
recalentarse, tienen extremidades completamente congeladas o tienen
rabdomiólisis e hiperpotasemia graves. Para los pacientes rescatables con hipotermia
grave y ritmo cardíaco sin perfusión, sugerimos el tratamiento con oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO) o derivación cardiopulmonar (CPB) cuando esa
opción esté fácilmente disponible ( Grado 2C ). (Consulte 'Recalentamiento
interno activo (núcleo)' más arriba).
- Arritmia y paro cardíaco: la manipulación brusca del
paciente con hipotermia moderada o grave puede precipitar arritmias, incluida
la fibrilación ventricular, que a menudo no responden a la desfibrilación ni a
los medicamentos. La reanimación cardiopulmonar (RCP) debe continuar hasta que
el paciente vuelva a calentarse a 30 °C (86 °F), momento en el cual se realizan
nuevos intentos de desfibrilación y reanimación con medicamentos de soporte
vital cardíaco avanzado (ACLS). Los efectos neuroprotectores de la baja
temperatura pueden permitir la recuperación después de un paro prolongado. (Ver
'Reanimación' más arriba.)
- Fracaso en el recalentamiento: para los pacientes que
no logran recalentar adecuadamente a pesar de las medidas agresivas de
recalentamiento, sugerimos el tratamiento con antibióticos empíricos de amplio
espectro ( Grado 2C ) y también una dosis única de glucocorticoide (p. ej.,
dexametasona 4 mg IV o hidrocortisona 100 mg IV) ( Grado 2C ). Dichos pacientes
también pueden necesitar tratamiento para la hipoglucemia, coma mixedematoso u
otras causas contribuyentes. (Consulte 'Error al recalentar' más arriba).
- Atención posterior a la reanimación: después de la
reanimación, preste mucha atención a las posibles complicaciones, como
hipotensión durante el recalentamiento activo, arritmia, hiperpotasemia,
hipoglucemia, rabdomiólisis, atonía vesical y diátesis hemorrágica. (Consulte
'Complicaciones del recalentamiento' más arriba).
- Congelación: las lesiones locales inducidas por el
frío varían en gravedad, independientemente del grado de hipotermia sistémica.
Las lesiones graves pueden requerir tratamiento de apoyo prolongado,
escarotomía o amputación.
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