Un hombre de 67 años ingresó en este hospital debido a
fiebre, mialgias y un episodio previo de vómitos.
Nueve meses antes de este ingreso, el paciente ingresó
en otro hospital con tos y dificultad para respirar, y se le diagnosticó
neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Recibió remdesivir,
dexametasona y oxígeno suplementario, que se administró a través de una cánula
nasal de alto flujo. Su estado clínico mejoró paulatinamente y fue dado de alta
a su domicilio con oxígeno suplementario, que se administraría a través de una
cánula nasal a razón de 4 litros por minuto.
Mientras el paciente se recuperaba en su domicilio, ubicado en la región de Nueva Inglaterra en el Noreste de los EE UU, persistió la tos y empeoró la dificultad para respirar, a pesar del tratamiento
con prednisona. Dos semanas después del alta del hospital, se diagnosticó
neumonía organizada. Las pruebas de función pulmonar revelaron un defecto
ventilatorio restrictivo severo con alteración del intercambio de gases, y los
hallazgos en la tomografía computarizada (TC) del tórax fueron consistentes con
una neumonía organizada superpuesta a una enfermedad pulmonar intersticial
fibrótica. Se inició tratamiento con pirfenidona y micofenolato mofetilo y se
aumentó la dosis de prednisona. A pesar del uso de estos tratamientos, no hubo
disminución de la disnea; en consecuencia, se suspendió el tratamiento con
pirfenidona y se redujo la dosis de prednisona en el transcurso de los 2 meses
previos al ingreso actual. Debido a la persistente disnea severa de esfuerzo,
Dos días antes del ingreso actual, desarrollaron
mialgias y náuseas, y se produjo un episodio de vómitos. La temperatura
timpánica, medida por el paciente en casa, fue de 40,0°C. También hubo un
ligero aumento en la dificultad para respirar y el paciente comenzó a
administrar oxígeno suplementario a una velocidad mayor de 5 litros por minuto.
Un día antes del ingreso actual, una prueba casera para el antígeno del
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa.
El paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital para
una evaluación adicional.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió una
tos seca crónica que se mantuvo sin cambios. Otros antecedentes médicos
incluyeron enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño
y cáncer de próstata que había sido tratado quirúrgicamente 4 años antes de
esta admisión. Los medicamentos incluyeron albuterol, carbonato de calcio,
colecalciferol, ipratropio-albuterol administrado por nebulizador, micofenolato
de mofetilo, pantoprazol, prednisona y trimetoprima-sulfametoxazol. No tenía
alergias medicamentosas conocidas. Bebía tres o cuatro bebidas alcohólicas a la
semana y no fumó durante toda su vida. Vivía en una zona rural de Nueva
Inglaterra en cinco acres de tierra con bosques. Usaba agua de pozo en casa,
pero hervía el agua potable antes de consumirla. Tenía un perro y pasaba tiempo
al aire libre, incluso cortando el césped 1 semana antes de esta admisión.
Había tenido picaduras de mosquitos pero no picaduras conocidas de garrapatas.
Estaba jubilado de su trabajo anterior como soldador.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,6°C,
la presión arterial de 126/67 mm Hg, el pulso de 91 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 97%
mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de un cánula nasal
a razón de 5 litros por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 24,8. Las respiraciones
eran un poco dificultosas y el paciente hablaba en frases cortas. Estuvo alerta
y orientado y respondió preguntas apropiadamente. No había candidiasis oral
presente. Había crepitantes en las bases de ambos campos pulmonares. No había
hepatoesplenomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de
electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las
pruebas de función renal. Los resultados del análisis de orina fueron normales.
El d -glucano fue inferior a 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60),
y el índice de galactomanano en sangre fue de 0,13 (rango de referencia, 0,00 a
0,49). Las pruebas para la enfermedad de Lyme y el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) fueron negativas; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de
pruebas de laboratorio .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Un panel viral respiratorio que incluyó pruebas de
ácidos nucleicos de SARS-CoV-2 fue negativo. Se obtuvieron estudios de imagen.
La radiografía de tórax reveló opacidades reticulares
periféricas bilaterales que eran similares en apariencia a las observadas en
los estudios obtenidos 7 y 9 meses antes y eran consistentes con el historial
informado de enfermedad pulmonar intersticial del paciente, sin nueva
consolidación focal. TAC de tórax ( Figura 1), realizado sin la administración
de material de contraste intravenoso, mostró resolución de opacidades
multifocales del espacio aéreo y nueva opacidad curvilínea periférica. Había
reticulación periférica que no se modificaba con respecto a la observada en los
estudios obtenidos 7 y 9 meses antes, distorsión de la arquitectura de
predominio basilar y bronquiectasias por tracción con evidencia de panal de
abejas en las bases pulmonares. Hubo una ligera disminución de la
linfadenopatía mediastínica en comparación con los estudios anteriores y un
único ganglio linfático paraesofágico nuevo en el lado derecho.
Figura 1. TAC de tórax al ingreso.
Las imágenes axiales obtenidas con ventanas de pulmón
(Paneles A y B) muestran la resolución de la consolidación periférica y la
opacidad en vidrio deslustrado multifocal, que se habían observado en
tomografías computarizadas obtenidas 7 y 9 meses antes, y una nueva opacidad
curvilínea periférica (Panel B, flechas amarillas) . Hay reticulación
subpleural con opacidad en vidrio esmerilado asociada, distorsión
arquitectónica, bronquioectasias por tracción y panal de abejas (Paneles A y B,
flechas negras). Estos hallazgos son compatibles con un patrón de TC de
neumonía intersticial habitual. La nueva opacidad curvilínea periférica es
consistente con una infección anterior por coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo. En comparación con las tomografías computarizadas
obtenidas 7 y 9 meses antes, las ventanas mediastínicas muestran una
disminución de la linfadenopatía mediastínica (Panel C, y una nueva adenopatía
paraesofágica en el lado inferior derecho (Panel D flecha).
Se obtuvieron cultivos de sangre y orina, y se inició
el tratamiento con cefepima intravenosa. Doce horas después de que el paciente
se presentó al servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 38,8 °C,
la presión arterial de 82/53 mm Hg, el pulso de 78 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 99%
mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una
cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. Se administró un litro de líquidos
intravenosos y la presión arterial aumentó a 108/52 mm Hg. Debido a la
enfermedad aguda del paciente, se aumentó la dosis de prednisona y fue
ingresado en el hospital.
El primer día de hospitalización, la fiebre persistió;
la temperatura temporal máxima fue de 39,9°C. La presión arterial se mantuvo
estable; se añadió tratamiento con vancomicina intravenosa.
En el día 2 de hospital, desarrolló pancitopenia y los
resultados de las pruebas de función hepática habían empeorado; los resultados
de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los cultivos de sangre
y orina no mostraron crecimiento. Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre inmunosuprimido de 67 años con enfermedad
pulmonar intersticial presentó fiebre alta, empeoramiento de la hipoxemia y
disnea, mialgias, náuseas y vómitos. Posteriormente, se desarrolló
pancitopenia, junto con elevación de los niveles de aminotransferasa. Cada uno
de estos signos y síntomas de presentación tiene un diagnóstico diferencial
potencialmente amplio, pero la combinación de fiebre, pancitopenia y elevación
de los niveles de aminotransferasa sugiere un estado de activación inmunitaria,
por lo que comenzaré construyendo un diagnóstico diferencial que se centre en
la activación inmunitaria y la fiebre.
FIEBRE
Las causas de la fiebre generalmente se dividen en
tres categorías amplias: infección, cáncer e inflamación. Las investigaciones
iniciales de infección en este paciente revelaron cultivos de sangre y orina
negativos, un panel viral respiratorio negativo, un nivel sanguíneo normal de
1,3-β- d -glucano, un índice de galactomanano en sangre normal y pruebas
negativas para VIH y enfermedad de Lyme. Teniendo en cuenta que el cáncer era
la causa de la fiebre en este paciente, no había antecedentes de tabaquismo,
pérdida de peso ni sudores nocturnos, ni linfadenopatía palpable ni
hepatoesplenomegalia en el examen. Aparte de un aumento en la linfadenopatía,
los hallazgos en la radiografía de tórax y la TC de tórax no cambiaron con
respecto a estudios previos. Sin evidencia de una infección aparente o cáncer
en este paciente, primero me concentraré en las causas inflamatorias de la
fiebre.
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Y SESGO DE
ACTUALIDAD (RECENCY BIAS)
Antes de revisar inicialmente la presentación clínica
de este paciente, recientemente asistí a una conferencia de casos en la que un
colega habló sobre un paciente que había tenido una presentación similar de
fiebre, pancitopenia y niveles elevados de aminotransferasa y había recibido un
diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). La HLH es un síndrome
hiperinflamatorio en el que la presencia de varios desencadenantes hace que el
sistema inmunitario no regule a la baja los macrófagos activados y las células
T citotóxicas. 1Afecta principalmente a niños, pero se ha descrito en adultos
hasta los 70 años. La HLH se caracteriza por fiebre, anemia y trombocitopenia
(por la destrucción inmunitaria de glóbulos rojos y plaquetas), un nivel
elevado de ferritina en la sangre y hepatoesplenomegalia. El sesgo de
actualidad probablemente contribuyó a mi consideración temprana de HLH. Sin
embargo, este paciente tenía anemia relativamente leve y leucopenia
clínicamente significativa, lo que hace que el diagnóstico de HLH sea poco
probable.
COMPLICACIONES DEL COVID-19
¿Podría el historial de Covid-19 de este paciente
estar contribuyendo a su enfermedad actual? Poco después de que comenzara la
pandemia de Covid-19, se describió un nuevo síndrome hiperinflamatorio similar
a la enfermedad de Kawasaki en niños con Covid-19: el síndrome inflamatorio
multisistémico en niños (MIS-C). 2 Poco después, se describió una complicación
similar relacionada con Covid-19 en adultos: el síndrome inflamatorio
multisistémico en adultos (MIS-A). Además de fiebre, el diagnóstico de MIS-A
requiere la presencia de enfermedad cardíaca grave o conjuntivitis exantemática
y no purulenta, además de varios criterios secundarios. 3El diagnóstico también
requiere una prueba de SARS-CoV-2 positiva reciente y elevación de al menos dos
marcadores inflamatorios. Aunque el nivel de proteína C reactiva de este
paciente estaba marcadamente elevado, MIS-A es una causa poco probable de su
fiebre, dado que Covid-19 se diagnosticó 9 meses antes de la admisión actual y
no hay enfermedad cardíaca, erupción o conjuntivitis no purulenta.
TRATAMIENTO CON MICOFENOLATO MOFETILO
Hay informes de casos de un síndrome inflamatorio
agudo asociado con el uso de micofenolato mofetilo. Se caracteriza por fiebre,
artralgia, artritis, mialgia y marcadores inflamatorios elevados en ausencia de
infección. 4-8 Sin embargo, este síndrome generalmente ocurre dentro de 1
semana después del inicio de la terapia con micofenolato mofetilo o después de
un cambio en la dosis. Este paciente había estado recibiendo una dosis estable
de micofenolato mofetilo durante 6 meses. Aunque es posible que en este
paciente se presente un síndrome inflamatorio relacionado con el micofenolato
mofetilo, este síndrome es raro.
INFECCIÓN
Dado que este paciente había sido tratado por
enfermedad pulmonar intersticial con micofenolato mofetilo y prednisona, estaba
en riesgo de varias infecciones asociadas con la terapia inmunosupresora. La
leucopenia podría ser causada por una enfermedad aguda o podría ser un efecto
de la terapia con micofenolato de mofetilo. Aunque la dosis de prednisona se
había reducido en el transcurso de los 2 meses anteriores a esta admisión,
considero que este paciente está moderadamente inmunocomprometido.
¿Qué otras pistas pueden ayudar a determinar si este
paciente tenía una enfermedad infecciosa? Tenía hipoxemia crónica y disnea por
enfermedad pulmonar intersticial, pero estos síntomas habían empeorado
bruscamente. Una fuente de infección no pulmonar podría causar un empeoramiento
de la disnea y la hipoxemia al estresar aún más sus pulmones ya enfermos de
forma crónica. Sin embargo, el empeoramiento de la disnea y la hipoxemia
también podrían ser indicios de una fuente de infección pulmonar.
INFECCIÓN PULMONAR
Las imágenes de tórax no mostraron evidencia de neumonía
bacteriana, viral o atípica o de tuberculosis pulmonar. El paciente había
estado recibiendo trimetoprim-sulfametoxazol de forma profiláctica para la
neumonía por Pneumocystis jiroveci , lo que hace que este diagnóstico sea poco
probable. El nivel en sangre de 1,3-β- d -glucano no estaba elevado, lo que
argumenta aún más en contra de un diagnóstico de neumonía por P. jiroveci .
Además, el índice de galactomanano en sangre era normal. ¿Cómo ayudan estos
marcadores fúngicos negativos a refinar el diagnóstico diferencial cuando se
consideran patógenos como el aspergillus?
El polisacárido 1,3-β- d -glucano es un constituyente
de la pared celular de muchos hongos. El ensayo de 1,3-β - d -glucano para
diagnosticar la infección fúngica invasiva tiene una sensibilidad del 50 al 77
% y una especificidad del 85 al 99 %. 9,10 El galactomanano es un polisacárido
más específico que forma parte de la pared celular de especies de aspergillus y
varios otros hongos. El ensayo de galactomanano para identificar la infección o
colonización por aspergillus tiene una sensibilidad del 81 % y una
especificidad del 82 %. 11 Por lo tanto, un nivel sanguíneo normal de 1,3-β-
d-glucano y un índice de galactomanano en sangre normal no descartan una
infección fúngica invasiva en este paciente. Sin embargo, las infecciones
fúngicas invasivas se observan principalmente en pacientes gravemente
inmunocomprometidos, como los que tienen leucemia o los que se han sometido a
un trasplante de médula ósea. En un paciente moderadamente inmunocomprometido
como este, las pruebas de 1,3-β - d -glucano o galactomanano generalmente no
están indicadas, dada la baja probabilidad de una enfermedad fúngica invasiva.
12
INFECCIÓN SISTÉMICA
¿Podría este paciente haber tenido una fuente de
infección no pulmonar? De hecho, hubo un hallazgo importante en la TC de tórax
que sugiere una infección sistémica. El grado de adenopatías mediastínicas
estaba levemente disminuido en comparación con estudios previos, pero era
notable el hallazgo de un nuevo ganglio paraesofágico. Los ganglios linfáticos
paraesofágicos drenan el esófago y las áreas debajo del diafragma, no los
pulmones. 13 La presencia de un nuevo ganglio linfático paraesofágico sugiere
una fuente de infección abdominal o una fuente sistémica. Aunque el paciente
tenía náuseas, vómitos y niveles elevados de aminotransferasa, no hay otros
elementos de la historia o el examen físico que sugieran un proceso abdominal.
Las posibles fuentes sistémicas de infección en este
paciente con leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa
concurrentes incluyen infecciones virales como la infección por el virus de
Epstein-Barr (EBV), la infección por citomegalovirus (CMV) y la hepatitis viral.
Sin embargo, a menudo me resulta útil hacer la pregunta: "¿Por qué
ahora?" ¿Hay eventos recientes que puedan correlacionarse con el inicio de
su enfermedad?
Es interesante notar que este paciente pasó mucho
tiempo al aire libre y que había cortado el césped la semana anterior a esta
admisión. Además, vivía en la zona rural de Nueva Inglaterra, tenía un perro y
reportó picaduras de mosquitos recientes. Aunque no había tenido picaduras de
garrapatas conocidas, ciertamente estaba en riesgo de sufrirlas. Aunque sería
prudente realizar pruebas de infección por VEB, infección por CMV y hepatitis
viral en este paciente, es más probable que una enfermedad transmitida por
mosquitos o garrapatas explique su síndrome clínico, dado el historial de
actividad al aire libre (Tabla 2 ) .
Tabla 2. Características clínicas de enfermedades
transmitidas por garrapatas y mosquitos en comparación con la enfermedad de
este paciente.
La infección por un virus transmitido por mosquitos,
como el virus del Nilo Occidental o el virus de la encefalitis equina del este,
es poco probable en este paciente porque no tenía encefalopatía. La fiebre
maculosa de las Montañas Rocosas también es poco probable porque no tenía dolor
de cabeza ni sarpullido difuso que incluyera las palmas de las manos y las
plantas de los pies. La babesiosis es improbable dada la ausencia de anemia
hemolítica.
La ehrlichiosis y la anaplasmosis son enfermedades
transmitidas por garrapatas que se caracterizan por fiebre, leucopenia,
trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa. Las personas con
anaplasmosis a menudo tienen una linfopenia pronunciada, 14 como se vio en este
paciente. La ehrlichiosis se asocia con exantema en el 33 % de los pacientes
afectados y con encefalopatía en aproximadamente el 20 % de los pacientes; la
erupción y la encefalopatía son raras en pacientes con anaplasmosis. 15,17,23
El vector de las especies de ehrlichia es la garrapata estrella solitaria (
Amblyomma americanum ), y la ehrlichiosis es más común en el sur y el centro de
los Estados Unidos. 24 Anaplasma phagocytophilum , la bacteria que causa la
anaplasmosis, es transmitida por la garrapata del venado (Ixodes scapularis ),
que también es el vector de la enfermedad de Lyme y la babesiosis, en el
noreste y medio oeste superior de los Estados Unidos. 25 De acuerdo con la
mayor actividad de sus vectores, tanto la ehrlichiosis como la anaplasmosis
tienen la mayor prevalencia a fines de la primavera y principios del verano.
Aunque no se especifica la estación en la que se presentó este paciente,
podemos suponer que era primavera o verano cuando estaría afuera cortando el
césped.
Ambas enfermedades están asociadas con una alta
incidencia de hospitalización (57 % por ehrlichiosis y 36 % por anaplasmosis) y
pueden progresar a un shock séptico o una enfermedad similar a un shock tóxico
si no se tratan. 26,27 La ehrlichiosis es mortal en el 1,0 al 2,7 % de los
pacientes afectados y la anaplasmosis es mortal en el 0,3 % de los pacientes.
28 Los factores de riesgo de enfermedad grave incluyen compromiso inmunológico,
edad avanzada y retraso en el inicio del tratamiento.
Clínicamente, la ehrlichiosis y la anaplasmosis a
menudo son indistinguibles y se tratan de la misma manera. Dada la prevalencia
mucho mayor de anaplasmosis en Nueva Inglaterra, así como la presencia de
linfopenia en este paciente, sospecho que este paciente tenía anaplasmosis.
Para confirmar este diagnóstico, obtendría una muestra de sangre para la prueba
de ácido nucleico para anaplasma e iniciaría el tratamiento con doxiciclina
inmediatamente mientras esperaba los resultados de esa prueba de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ANAPLASMOSIS.
DISCUSIÓN MICROBIOLÓGICA
La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT)
para especies de ehrlichia y CMV fue negativa, al igual que un examen de frotis
de sangre gruesos y delgados para especies de babesia y plasmodium. Los
análisis de sangre para los virus de la hepatitis A, B y C también fueron
negativos. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron
consistentes con una infección previa. Finalmente, el diagnóstico en este caso
fue confirmado por la presencia de ácidos nucleicos de A. phagocytophilum en
una muestra de sangre total.
El diagnóstico de anaplasmosis se puede lograr por
medio de métodos directos e indirectos. Los métodos de diagnóstico directo
incluyen NAAT y microscopía. La sensibilidad de la NAAT oscila entre el 70 y el
90 % y es más alta cuando la prueba se realiza en las primeras etapas del curso
de la enfermedad. La especificidad se acerca al 100%. Dadas estas
características de prueba, se considera que la NAAT es la prueba de elección,
particularmente durante las primeras etapas de la enfermedad. 29,30 El examen
microscópico de un frotis de sangre periférica o de capa leucocitaria (teñido
con la tinción de Wright-Giemsa) puede detectar inclusiones
intracitoplasmáticas (mórulas) en los granulocitos, lo que puede respaldar el
diagnóstico. Sin embargo, la microscopía requiere mucho tiempo y depende en
gran medida del operador. La sensibilidad general del análisis microscópico
oscila entre el 25 y el 75 %. 29
Las pruebas diagnósticas indirectas incluyen pruebas
serológicas, así como la evaluación del recuento de sangre periférica y pruebas
de función hepática. Las pruebas serológicas requieren muestras de suero
pareadas que se obtienen durante las fases aguda y de convalecencia de la
infección; la sensibilidad de la prueba es particularmente limitada en la
infección temprana. Las anomalías de laboratorio de apoyo, aunque menos
específicas, observadas durante la presentación de este paciente incluyeron
niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, así
como leucopenia, trombocitopenia y un nivel elevado de proteína C reactiva. Se
observan niveles elevados de aminotransferasa en aproximadamente el 80% de los
pacientes afectados. La trombocitopenia y la leucopenia ocurren en el 75 % y el
55 % de los pacientes, respectivamente, y se observan elevaciones de la
proteína C reactiva en más del 90 % de los pacientes.31-33 Es muy poco probable
que ocurran trombocitosis y leucocitosis en pacientes con anaplasmosis, a menos
que tales anormalidades sean causadas por un proceso alternativo. 34 La anemia
ocurre en menos de un tercio de los pacientes, 16 y por lo tanto este hallazgo
puede ayudar a distinguir la anaplasmosis de la babesiosis, una infección
parasitaria transmitida por las mismas especies de garrapatas ixodes en una
distribución geográfica similar. Se espera anemia en casos de babesiosis, y el
nivel de hemoglobina relativamente normal en este paciente fue una pista de que
la babesiosis era un diagnóstico menos probable.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
INFECCIÓN POR ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La terapia antimicrobiana está justificada en todos
los pacientes con un diagnóstico confirmado de anaplasmosis. Este paciente
recibió doxiciclina durante un total de 10 días. La doxiciclina es el
tratamiento preferido para adultos con anaplasmosis y no hay resistencia
documentada a este agente. 30 Esta observación se basa principalmente en datos
retrospectivos, ya que faltan datos de ensayos controlados aleatorios. Las
tetraciclinas son bactericidas contra las especies de anaplasma y se asocian
con relativamente pocos efectos tóxicos. Además, la coinfección con Borrelia
burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme, que es transmitida
por la misma especie de garrapata ixodes que transmite A. phagocytophilum ,
puede ocurrir en hasta un 12 % de los pacientes. 35El riesgo de coinfección
ofrece una justificación adicional para el uso de doxiciclina, que es activa
contra ambas especies bacterianas. Las rifamicinas han mostrado actividad in
vitro contra especies de anaplasma y se pueden considerar si se necesita una
alternativa a la doxiciclina.
La doxiciclina generalmente se administra durante 7 a
10 días. La infección persistente después del tratamiento es extremadamente
poco común. Se debe brindar asesoramiento sobre medidas preventivas para evitar
futuras picaduras de garrapatas, como el uso de repelentes y ropa protectora.
Actualmente no hay vacunas autorizadas disponibles y la infección previa no
proporciona inmunidad protectora contra la reinfección.
La fiebre de este paciente se resolvió dentro de las
24 horas posteriores al inicio de la terapia con doxiciclina. Las anomalías en
la función hematológica y la función hepática se resolvieron en varios días. Un
mes después de la resolución de la anaplasmosis, el paciente se sometió con
éxito a un trasplante de pulmón bilateral por su enfermedad pulmonar
intersticial subyacente.
DIAGNOSTICO FINAL
ANAPLASMOSIS GRANULOCÍTICA HUMANA.
Traducción de:
“A 67-Year-Old Man with Interstitial Lung Disease,
Fever, and Myalgias”
Hemal N. Sampat, M.D., Amita Sharma, M.D., and E.
Zachary Nussbaum, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211364?query=featured_home
References
1. Henter J-I, Horne A, Aricó M, et al.
HLH-2004: diagnostic and therapeutic
guidelines for hemophagocytic lympho[1]histiocytosis.
Pediatr Blood Cancer 2007;
48:124-31.
2. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
Multisystem inflammatory syn[1]drome
in children (MIS-C) associated with
coronavirus disease 2019 (COVID-19).
May 14, 2020 (https://emergency.cdc.gov/
han/2020/han00432.asp).
3. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
For parents: multisystem inflam[1]matory
syndrome in children (MIS-C) as[1]sociated
with COVID-19. January 3, 2023
(https://www.cdc.gov/mis/mis-c.html).
4. Maes B, Oellerich M, Ceuppens JL, et al.
A new acute inflammatory syndrome re[1]lated
to the introduction of mycopheno[1]late
mofetil in patients with Wegener’s
granulomatosis. Nephrol Dial Transplant
2002;17:923-6.
5. Hochegger K, Gruber J, Lhotta K.
Acute inflammatory syndrome induced by
mycophenolate mofetil in a patient fol[1]lowing
kidney transplantation. Am J Trans[1]plant
2006;6:852-4.
6. Konon I, Cronin ME, Ryan LM. Acute
inflammatory syndrome following intro[1]duction
of mycophenolate mofetil in a pa[1]tient
with systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 2008;59:754-6.
7. Loock J, Lamprecht P, Gross WL. Acute
inflammatory syndrome with elevated
procalcitonin induced by mycophenolate
sodium. J Rheumatol 2012;39:658-9.
8. Maruyama Y, Sadahira T, Mitsui Y, et al.
Acute inflammatory syndrome paradoxi[1]cally
induced by de novo purine inhibitors
synthesis before renal transplantation:
a case report and review of the literature.
Transplant Proc 2018;50:895-7.
9. Karageorgopoulos DE, Vouloumanou
EK, Ntziora F, Michalopoulos A, Rafaili[1]dis
PI, Falagas ME. β-D-glucan assay for
the diagnosis of invasive fungal infec[1]tions:
a meta-analysis. Clin Infect Dis
2011;52:750-70.
10. Lamoth F, Cruciani M, Mengoli C, et al.
β-Glucan antigenemia assay for the diag[1]nosis
of invasive fungal infections in pa[1]tients
with hematological malignancies:
a systematic review and meta-analysis of
cohort studies from the Third European
Conference on Infections in Leukemia
(ECIL-3). Clin Infect Dis 2012;54:633-43.
11. Leeflang MMG, Debets-Ossenkopp
YJ, Wang J, et al. Galactomannan detec[1]tion
for invasive aspergillosis in immuno[1]compromised
patients. Cochrane Data[1]base
Syst Rev 2015;2015(12):CD007394.
12. Prasad P, Fishman JA. Impact and cost
of the serum galactomannan assay at a
tertiary care facility. Transplantation 2014;
98:773-80.
13. Wang Y, Zhu L, Xia W, Wang F. Anat[1]omy
of lymphatic drainage of the esopha[1]gus
and lymph node metastasis of tho[1]racic
esophageal cancer. Cancer Manag
Res 2018;10:6295-303.
14. Centers for Disease Control and Preven[1]tion.
Anaplasmosis. August 5, 2022 (https://
www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/
anaplasmosis.html).
15. Fishbein DB, Dawson JE, Robinson
LE. Human ehrlichiosis in the United
States, 1985 to 1990. Ann Intern Med
1994;120:736-43.
16. Bakken JS, Dumler JS. Human granu[1]locytic
anaplasmosis. Infect Dis Clin
North Am 2015;29:341-55.
17. Ratnasamy N, Everett ED, Roland WE,
McDonald G, Caldwell CW. Central ner[1]vous
system manifestations of human ehr[1]lichiosis.
Clin Infect Dis 1996;23:314-9.
18. Helmick CG, Bernard KW, D’Angelo
LJ. Rocky Mountain spotted fever: clini[1]cal,
laboratory, and epidemiological fea[1]tures
of 262 cases. J Infect Dis 1984;150:
480-8.
19. Buckingham SC, Marshall GS, Schutze
GE, et al. Clinical and laboratory features,
hospital course, and outcome of Rocky
Mountain spotted fever in children. J Pe[1]diatr
2007;150(2):180-184.e1.
20. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
Rocky Mountain spotted fever
(RMSF): signs and symptoms. February 19,
2019 (https://www.cdc.gov/rmsf/healthcare
-providers/signs-symptoms.html).
21. Vannier EG, Diuk-Wasser MA, Ben
Mamoun C, Krause PJ. Babesiosis. Infect
Dis Clin North Am 2015;29:357-70.
22. Davis LE, Beckham JD, Tyler KL.
North American encephalitic arboviruses.
Neurol Clin 2008;26:727-57.
23. Bakken JS, Dumler JS. Clinical diag[1]nosis
and treatment of human granulocy[1]totropic
anaplasmosis. Ann N Y Acad Sci
2006;1078:236-47.
24. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
Ehrlichiosis: transmission. January
17, 2019 (https://www.cdc.gov/ehrlichiosis/
transmission/index.html).
25. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
Anaplasmosis: transmission.
January 11, 2019 (https://www.cdc.gov/
anaplasmosis/transmission/index.html).
26. Nichols Heitman K, Dahlgren FS,
Drexler NA, Massung RF, Behravesh CB.
Increasing incidence of ehrlichiosis in the
United States: a summary of national sur[1]veillance
of ehrlichia chaffeensis and ehr[1]lichia
ewingii infections in the United
States, 2008–2012. Am J Trop Med Hyg
2016;94:52-60.
27. Dahlgren FS, Heitman KN, Drexler
NA, Massung RF, Behravesh CB. Human
granulocytic anaplasmosis in the United
States from 2008 to 2012: a summary of
national surveillance data. Am J Trop Med
Hyg 2015;93:66-72.
28. Dixon DM, Branda JA, Clark SH, et al.
Ehrlichiosis and anaplasmosis subcom[1]mittee
report to the Tick-borne Disease
Working Group. Ticks Tick Borne Dis
2021;12:101823.
29. Schotthoefer AM, Meece JK, Ivacic LC,
et al. Comparison of a real-time PCR
method with serology and blood smear
analysis for diagnosis of human anaplas[1]mosis:
importance of infection time
course for optimal test
30. Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK,
et al. Diagnosis and management of tick[1]borne
rickettsial diseases: Rocky Moun[1]tain
spotted fever and other spotted fever
group rickettsioses, ehrlichioses, and an[1]aplasmosis
— United States. MMWR Re[1]comm
Rep 2016;65:1-44.
31. Bakken JS, Aguero-Rosenfeld ME,
Tilden RL, et al. Serial measurements of
hematologic counts during the active
phase of human granulocytic ehrlichio[1]sis.
Clin Infect Dis 2001;32:862-70.
32. Hossain D, Aguero-Rosenfeld ME,
Horowitz HW, et al. Clinical and labora[1]tory
evolution of a culture-confirmed case
of human granulocytic ehrlichiosis. Conn
Med 1999;63:265-70.
33. Lotrič-Furlan S, Rojko T, Jelovšek M,
et al. Comparison of clinical and labora[1]tory
characteristics of patients fulfilling
criteria for proven and probable human
granulocytic anaplasmosis. Microbes In[1]fect
2015;17:829-33.
34. Turbett SE, Anahtar MN, Pattanayak
V, et al. Use of routine complete blood
count results to rule out anaplasmosis
without the need for specific diagnostic
testing. Clin Infect Dis 2020;70:1215-
21.
35. Horowitz HW, Aguero-Rosenfeld ME,
Holmgren D, et al. Lyme disease and hu[1]man
granulocytic anaplasmosis coinfec[1]tion:
impact of case definition on coinfec[1]tion
rates and illness severity. Clin Infect
Dis 2013;56:93-9
