Intensive Review of Internal Medicine. Hipopituitarismo. Un resumen.

 

HIPOPUITARISMO

El hipopituitarismo se caracteriza por la disminución de la secreción de una o más hormonas de la pituitaria anterior, que incluyen GH, ACTH, TSH, FSH, LH y prolactina. Las deficiencias pueden ser parciales o completas. El panhipopituitarismo se refiere a una deficiencia de todas las hormonas pituitarias.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una deficiencia de la hormona pituitaria puede resultar de una enfermedad pituitaria intrínseca o de un trastorno en el tallo pituitario o el hipotálamo que resulta en una deficiencia en la producción o suministro de neuropéptidos hipotalámicos que estimulan la función pituitaria. Las causas del hipopituitarismo adquirido son innumerables (cuadro 47.4), y las más comunes se describen a continuación.

 

Cuadro. 47.4. Causas adquiridas de hipopituitarismo.

 

Las lesiones masivas en o cerca del hipotálamo o la glándula pituitaria pueden causar hipopituitarismo parcial o completo. Con mucho, las lesiones más comunes de este tipo son los adenomas hipofisarios, que pueden ser funcionales o no funcionales. Una lesión de masa causa deficiencias hormonales ya sea por compresión mecánica, por deterioro del flujo sanguíneo al tejido pituitario adyacente o por interferencia con el suministro de factores reguladores hipotalámicos a través del sistema portal hipotalámico-hipofisario (Fig. 47.4). La escisión o reducción del tumor puede resultar en la restauración de la función pituitaria, aunque si se ha destruido el tejido pituitario, esto es poco probable y se requerirá terapia de reemplazo hormonal de por vida.

Además de los tumores benignos que afectan la glándula pituitaria, muchos tipos de cáncer, más comúnmente de mama y de pulmón, pueden hacer metástasis en el hipotálamo o la pituitaria y causar hipopituitarismo. Las metástasis tienden a ocurrir inicialmente en la hipófisis posterior, causando diabetes insípida (DI).

Las causas iatrogénicas de deficiencia pituitaria pueden surgir después de la cirugía pituitaria o después de la radioterapia. Los pacientes posoperatorios deben someterse a una evaluación bioquímica para detectar cambios en la función pituitaria. Los pacientes que se someten a radiación pituitaria, ya sea por adenomas funcionales después de resecciones incompletas o por tumores cerebrales, deben someterse a exámenes de detección a intervalos regulares, ya que muchos eventualmente desarrollarán algún grado de hipopituitarismo.

La apoplejía pituitaria es el infarto o hemorragia en la glándula pituitaria, que causa un daño abrupto al tejido. Esto generalmente ocurre en el contexto de un adenoma hipofisario no diagnosticado. Se presenta clínicamente con la aparición repentina de dolor de cabeza intenso, pérdida del campo visual y, a veces, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI). La evaluación debe incluir una resonancia magnética y una evaluación neurológica con pruebas formales de campo visual. El síndrome de Sheehan, que es necrosis hipofisaria después de una hemorragia posparto, se caracteriza por hipopituitarismo e incapacidad para amamantar y puede presentarse inmediatamente o varios años después del parto.

Las causas menos comunes de hipopituitarismo incluyen el síndrome de silla turca vacía, que resulta de un defecto diafragmático selar congénito o adquirido a través del cual la aracnoides se hernia y agranda la fosa pituitaria. La mayoría de los pacientes con una silla turca vacía congénita tienen una función hipofisaria normal; aproximadamente el 15% tiene hiperprolactinemia leve. Las lesiones cerebrales traumáticas pueden provocar daño hipotalámico o hipofisario, ya sea inmediatamente o años después, y los pacientes deben ser monitoreados por hipopituitarismo.

Enfermedades granulomatosas, incluida la sarcoidosis, el granuloma de células gigantes,  de células gigantes, el granuloma eosinofílico y la granulomatosis de Wegener pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y, por lo tanto, provocar hipopituitarismo. La hipofisitis linfocítica, una infiltración difusa de la hipófisis anterior, se presenta predominantemente en mujeres y suele manifestarse por primera vez durante el embarazo o después del parto. Recientemente, se ha identificado que se produce hipofisitis como resultado del tratamiento con ipilimumab, un inhibidor del punto de control inmunitario que se usa para tratar el melanoma maligno y otros tipos de cáncer. En la hemocromatosis, el hierro infiltra la hipófisis y provoca una o más deficiencias hormonales. Además, varios tipos de infecciones, como la meningitis o un absceso, pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y causar insuficiencia hipofisaria. Ciertas mutaciones genéticas, por ejemplo en PROP-1 y PIT-1, causan deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias. Finalmente, puede haber hipopituitarismo funcional: supresión reversible de la función hipotalámica por estrés severo como inanición o enfermedad crítica.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DEFICIENCIAS HORMONALES HIPÓFISARIAS

La presentación clínica del hipopituitarismo depende de la rapidez de su aparición y de qué hormonas hipofisarias son deficientes y del grado de deficiencia. Las manifestaciones clínicas de las anomalías endocrinas resultan de la disfunción de los órganos diana regulados por las hormonas hipofisarias deficientes, y los síntomas son similares a los de la insuficiencia primaria de órganos diana; por ejemplo, en el caso de deficiencia de TSH la presentación clínica es similar a la del hipotiroidismo primario causado por enfermedad tiroidea intrínseca. Dependiendo de la etiología del hipopituitarismo, los pacientes también pueden presentar síntomas de efectos de masa que incluyen dolores de cabeza y déficit del campo visual u otras anomalías neurológicas.

Los adenomas hipofisarios y otros tumores que afectan esta región suelen crecer lentamente, por lo que las deficiencias endocrinas y los efectos de masa tienden a desarrollarse lentamente. Sin embargo, cuando los síntomas tienen un inicio agudo o se exacerban abruptamente, se debe considerar un evento como la apoplejía hipofisaria asociada con una rápida expansión de tamaño e infarto de la glándula.

En general, el diagnóstico de hipopituitarismo no se puede realizar mediante la medición de los niveles de hormonas hipofisarias en el suero porque existen superposiciones sustanciales entre los rangos normales y deficientes. En cambio, en la mayoría de los casos, los niveles séricos de las hormonas producidas por los órganos diana (en respuesta a la estimulación de la pituitaria) se utilizan para evaluar el estado de la función pituitaria. Por ejemplo, la T4 se mide para evaluar la idoneidad de la producción de TSH. Si las concentraciones de hormonas de órganos diana son equívocas, se pueden realizar pruebas de estimulación posteriores para determinar la función pituitaria. Los estudios dinámicos que son apropiados para evaluar cada eje de órgano diana hipotálamo-hipófisis.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico clínico y bioquímico de hipopituitarismo, está indicado un estudio radiográfico para determinar si hay una masa u otra anomalía. El estudio de imágenes más informativo de la glándula pituitaria es una resonancia magnética mejorada con gadolinio.

Los pacientes con panhipopituitarismo en terapias de reemplazo estándar tienen una mayor prevalencia de obesidad, así como de osteopenia y fracturas. Informan disminución de la calidad de vida en la evaluación neuropsiquiátrica. Además, por razones que aún no se conocen bien, la mortalidad cardiovascular aumenta en estos pacientes. La deficiencia de cada hormona hipofisaria tiene una presentación, una estrategia de diagnóstico y un manejo únicos, y estos se abordan posteriormente.

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Varón de 56 años con alteraciones del hepatograma.

Presentación de Caso

Un hombre de 56 años con antecedentes de consumo de alcohol y opioides fue evaluado en la clínica de gastroenterología de este hospital debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas.

Tres años antes de la presentación actual, el paciente tenía niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina en las pruebas de rutina realizadas por su médico de atención primaria. En ese momento, informó que las pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) habían dado positivo en el pasado. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. Se aconsejó el cese del consumo de alcohol. Dos años antes de la presentación actual, los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina habían disminuido; En la Tabla 1 se muestran resultados de pruebas de laboratorio adicionales obtenidos en ese momento.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Siete meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de otro hospital por dolor e inflamación en la muñeca izquierda que había durado 3 semanas. La temperatura temporal fue de 36,6°C. La cara volar de la muñeca izquierda estaba eritematosa e hinchada, al igual que la rodilla izquierda. Las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme y factor reumatoide fueron negativas. Las radiografías mostraron edema subcutáneo de la rodilla izquierda pero sin fractura, luxación o evidencia de artropatía avanzada de la rodilla o la muñeca izquierdas. Se prescribió un curso de 10 días de prednisona por presunta artritis inflamatoria. La inflamación y el dolor de las articulaciones se resolvieron.

Seis meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el mismo servicio de urgencias debido a un exantema doloroso. La temperatura temporal fue de 36,3°C. El antebrazo izquierdo distal estaba eritematoso y tenía pequeños nódulos subcutáneos dispersos. La evaluación de laboratorio reveló pancitopenia, coagulopatía y niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa y ácido úrico eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Una radiografía simple de la muñeca izquierda mostró edema de partes blandas pero sin anomalías en el hueso. Se prescribió un segundo curso de prednisona, y el paciente fue derivado a un dermatólogo y un gastroenterólogo para consulta.

Dos semanas después, el paciente fue evaluado por un dermatólogo afiliado al otro hospital. Tenía múltiples máculas color canela en la cara y el tronco, angiomas y pápulas de color púrpura rojizo (algunas de más de 1 cm de diámetro) en el antebrazo izquierdo. Se realizó una biopsia de una pápula en el antebrazo izquierdo. El examen histopatológico de la muestra de biopsia reveló dermatitis supurativa y granulomatosa inespecífica. No se identificaron microorganismos y el cultivo de la muestra de biopsia fue negativo.

Cuatro meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por un gastroenterólogo afiliado al otro hospital. Tenía angiomas araña (spiders), y sensación de  plenitud e el cuadrante superior izquierdo. En una prueba basada en suero para la fibrosis hepática (FibroTest), obtuvo una puntuación de 0,96 (con puntuaciones de 0,00 a 0,21 que indican que no hay fibrosis y puntuaciones de 0,74 a 1,00 que indican fibrosis grave). Se obtuvieron estudios de imagen.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) reveló un contorno hepático nodular con perfusión irregular pero sin lesiones hepáticas focales ( Figura 1A ). También se identificaron esplenomegalia, trombosis de la vena porta con transformación cavernosa y vasos colaterales perigástricos, paraesofágicos y esplenorrenales ( Figura 1B y 1C ). No hubo dilatación de las vías biliares intrahepáticas; el conducto biliar común medía 8 mm de diámetro ( Figura 1D ).

Figura 1. Imágenes de CPRM.

Se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) con la administración de material de contraste intravenoso 4 meses antes de la presentación actual. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel A) muestra una señal periportal hiperintensa (flecha), hipertrofia del lóbulo caudado del hígado y nodularidad de la superficie hepática. Una imagen axial potenciada en T1 (Panel B) muestra la transformación cavernosa de la vena porta (flecha). Una imagen coronal ponderada en T1 (Panel C) muestra evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia y vasos colaterales abdominales superiores (flecha). Una imagen coronal de proyección de máxima intensidad (Panel D) muestra una irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos y la prominencia del conducto biliar común (flecha), que mide 8 mm de diámetro.

Tres meses antes de la evaluación actual, se realizaron una esofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia. Se identificaron várices esofágicas de grado 2 y se colocaron bandas. Ocho días después, el paciente ingresó en un segundo hospital debido a una nueva confusión, letargo, retraso y dificultad para hablar y alucinaciones visuales. El nivel de amoníaco en sangre fue de 99 μmol por litro (169 μg por decilitro; rango de referencia, 11 a 60 μmol por litro [19 a 102 μg por decilitro]). El análisis de orina fue normal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Las imágenes de ultrasonido abdominal mostraron esplenomegalia persistente y ecotextura hepática heterogénea sin ascitis. Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, fue normal. Un electrocardiograma mostró bradicardia sinusal, un patrón compatible con un bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, depresiones descendentes del segmento ST en el precordio y un intervalo QT corregido prolongado. Se inició tratamiento con lactulosa por diagnóstico de encefalopatía hepática. La confusión se resolvió y el paciente fue dado de alta a su hogar el segundo día de hospitalización y se hicieron arreglos para pruebas cardíacas adicionales después del alta.

Un mes antes de la evaluación actual, un ecocardiograma mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normales, dilatación del ventrículo derecho leve, insuficiencia tricuspídea moderada con dilatación de la aurícula derecha y una presión sistólica del ventrículo derecho estimada de 71 mm Hg. Las imágenes de perfusión obtenidas durante la prueba de estrés con vasodilatadores no mostraron evidencia de isquemia ventricular izquierda inducible. El paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital para evaluación adicional.

En la consulta de gastroenterología el paciente refirió disnea crónica de esfuerzo. No presentaba ortopnea, dolor torácico ni palpitaciones. Había consumido seis cervezas al día durante aproximadamente 30 años, pero no había consumido alcohol durante los 18 meses anteriores. Tres años antes de la presentación actual, el paciente había recibido un diagnóstico de dislipidemia, con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre de 337 mg por decilitro (8,7 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 129 mg por decilitro [1,8 a 3,3 mmol por litro]) y un nivel de colesterol total de 380 mg por decilitro (9,8 mmol por litro; rango de referencia, 155 a 199 mg por decilitro [4,0 a 5,1 mmol por litro]). Tenía antecedentes de trastorno por uso de opioides, incluidos los opioides intravenosos; el trastorno había estado en remisión con el uso de buprenorfina-naloxona. Otros antecedentes médicos incluían depresión, insomnio y múltiples cirugías de rodilla. Además de buprenorfina-naloxona, los medicamentos incluían lactulosa, omeprazol y trazodona. La penicilina le había causado un sarpullido. Había trabajado como peón, pero estaba discapacitado y ya no trabajaba. Había fumado dos cigarrillos diarios durante 30 años. Su historial familiar incluía derrame cerebral en su padre, diabetes en su madre y artritis reumatoide en su hermana.

En el examen, la frecuencia cardíaca era de 73 latidos por minuto, la presión arterial de 99/65 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 69,9 kg y el índice de masa corporal 24,9. Estaba alerta y orientado; asterixis estaba presente. Los campos pulmonares estaban claros y había un soplo holosistólico grado 2/6 en el borde esternal izquierdo. El examen abdominal reveló una masa dura palpable en el epigastrio, un hallazgo que indicaba un probable lóbulo caudado firme del hígado. Las rodillas tenían cicatrices quirúrgicas curadas y no había edema en las piernas. Unos pocos angiomas de araña estaban presentes en el pecho. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas serológicas fueron negativas para anticuerpos antinucleares y positivas para anticuerpos antimitocondriales, con un título de 1:5120.

Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 56 años se presentó para una evaluación ambulatoria en la clínica de gastroenterología debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas. Refirió antecedentes de consumo diario prolongado de alcohol, y previamente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Los resultados de las pruebas de laboratorio para la función hepática habían sido anormales durante al menos 3 años, como lo demuestran las pruebas anteriores realizadas por su médico de atención primaria. Más recientemente, se habían desarrollado trombocitopenia y esplenomegalia. Las imágenes revelaron un contorno hepático nodular, que es consistente con cirrosis, así como evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia, vasos colaterales y trombosis crónica de la vena porta. El paciente había sido ingresado en otro hospital con estado mental alterado asociado con hiperamonemia, que se resolvió con la administración de lactulosa; este episodio había sido compatible con encefalopatía hepática. El examen físico en este hospital reveló angiomas de araña y un borde hepático firme, hallazgos compatibles con cirrosis.1 El primer paso en la evaluación de este paciente es considerar las posibles causas de la enfermedad hepática crónica.

INFECCIÓN POR VHC

El paciente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Las pruebas de laboratorio confirmaron la presencia de anticuerpos contra el VHC; este hallazgo podría ser consistente con una infección previa. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; este hallazgo descarta la infección activa por VHC. Dada la ausencia de tratamiento previo, es posible que tuviera resolución espontánea de la infección aguda por VHC, que ocurre en el 20 al 50% de los pacientes que están infectados por el VHC. 2,3 Alternativamente, podría haber tenido un falso positivo en la prueba de anticuerpos contra el VHC. Los datos no respaldan un historial de infección crónica por VHC, y es poco probable que una infección previa por VHC explique su lesión hepática crónica. La atribución inexacta de la positividad del VHC puede afectar negativamente la atención del paciente al inhibir la búsqueda de otras causas de enfermedad hepática.

CONSUMO DE ALCOHOL

El paciente había consumido seis porciones de alcohol al día durante aproximadamente 30 años, lo que lo coloca en riesgo de enfermedad hepática inducida por el alcohol. 4Aunque décadas de consumo de alcohol podrían explicar su enfermedad hepática crónica, ciertas características de la presentación de este paciente requieren un examen más detenido. Los niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual eran demasiado altos para ser debidos a una hepatitis inducida por el alcohol. Además, las pruebas de laboratorio más recientes revelaron un patrón marcadamente colestásico de lesión hepática, lo que sugiere un proceso que daña el epitelio biliar o altera el flujo de bilis (o ambos), en lugar de una lesión hepática inducida por el alcohol. El factor R, la relación entre la elevación del nivel de alanina aminotransferasa y la elevación del nivel de fosfatasa alcalina, se utiliza para determinar si un patrón en las pruebas bioquímicas es indicativo de lesión hepatocelular o lesión colestática.5 ; este paciente tenía un factor R de 0,4.

PATRÓN COLESTÁSICO DE LESIÓN HEPÁTICA

En este paciente, es poco probable que el patrón colestásico de daño hepático sea causado por una enfermedad infiltrante como cáncer, amiloidosis o infección, pero estas enfermedades no se pueden descartar sin una biopsia hepática. No hay pruebas convincentes de que la obstrucción biliar esté causando el patrón colestásico de lesión hepática. La CPRM reveló irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos, pero este hallazgo puede observarse en el contexto de una enfermedad hepática crónica. El colédoco se consideró dilatado dada la edad del paciente, pero esta anomalía podría ser consecuencia del uso crónico de opioides y el aumento de presión asociado en el esfínter de Oddi, que no provocaría una hepatopatía clínicamente significativa. 6La ecocardiografía reveló una elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho, pero el paciente no tenía manifestaciones clínicas prolongadas de insuficiencia cardíaca, por lo que es poco probable que la hepatopatía congestiva sea la causa principal de la enfermedad hepática. La marcada elevación del nivel de fosfatasa alcalina y la prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales en este paciente son más consistentes con colangitis biliar primaria.

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA

La colangitis biliar primaria (anteriormente llamada cirrosis biliar primaria) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos pequeños mediada por células T. El diagnóstico se basa en la presencia de al menos dos de tres criterios: evidencia bioquímica de colestasis, con elevación del nivel de fosfatasa alcalina, generalmente a un nivel que es más de 1,5 veces el límite superior del rango normal; la presencia de anticuerpos antimitocondriales; y evidencia histológica de colangitis no supurativa y destrucción de los conductos biliares interlobulillares. 7Este paciente cumplía los dos primeros criterios. Aunque otras condiciones, como la hepatopatía congestiva y la cirrosis, pueden aumentar el nivel de fosfatasa alcalina, el grado de elevación del nivel de fosfatasa alcalina y el alto título de anticuerpos antimitocondriales en este paciente respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria.

Varios otros hallazgos en las pruebas de laboratorio y el examen físico en este paciente también respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria. Un nivel elevado de IgM y la hipercolesterolemia se asocian con colangitis biliar primaria; la hipercolesterolemia está presente en 50 a 75% de los pacientes con esta enfermedad. 8,9 Las máculas color canela que se observaron al examen físico en este paciente podrían ser xantomas asociados a hipercolesterolemia. La biopsia de las pápulas moradas en el antebrazo reveló dermatitis granulomatosa, hallazgo inespecífico que se asocia a trastornos inflamatorios sistémicos, que podría estar relacionado con una colangitis biliar primaria. 10Finalmente, sus artralgias son un hallazgo inespecífico que podría deberse a sinovitis no erosiva con factor reumatoide negativo asociada con colangitis biliar primaria. 11

En pacientes con colangitis biliar primaria, el nivel de fosfatasa alcalina generalmente aumenta lentamente hasta una meseta y permanece relativamente estable. 12 En este paciente, el nivel de fosfatasa alcalina obtenido 3 meses antes de la presentación actual fue más bajo que el nivel obtenido 6 meses antes de la presentación actual; esta disminución se asoció temporalmente con el tratamiento con prednisona. Los glucocorticoides no se administran de forma rutinaria en pacientes con colangitis biliar primaria, pero algunos pacientes pueden tener una respuesta a dicho tratamiento, en particular aquellos con un subtipo inflamatorio de la enfermedad. 13,14

SÍNDROMES DE SUPERPOSICIÓN

Se han reconocido síndromes de superposición entre la colangitis biliar primaria y otras enfermedades inmunomediadas. En este paciente, la dermopatía granulomatosa y la posible respuesta a la prednisona sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la sarcoidosis. 15 Aunque una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales es altamente específica para la colangitis biliar primaria, este resultado también se ha informado en pacientes que tienen sarcoidosis y no tienen colangitis biliar primaria. 16Sin embargo, las imágenes abdominales en este paciente no revelaron ningún hallazgo que sugiriera sarcoidosis. Los niveles particularmente altos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la hepatitis autoinmune. No se dispone de los resultados de las pruebas de autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antimúsculo liso) que respaldarían el diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Este paciente tuvo hallazgos en el examen físico y en las imágenes que sugerían cirrosis subyacente con hipertensión portal asociada. Sin embargo, los pacientes con colangitis biliar primaria pueden tener hipertensión portal presinusoidal (y complicaciones relacionadas) antes del desarrollo de la cirrosis. Tal hipertensión portal presinusoidal puede deberse a una lesión de los tractos portales. También puede deberse al desarrollo de hiperplasia regenerativa nodular, que se caracteriza por placas alternas de hepatocitos regenerativos y atróficos. 17,18

HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR

La elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho en la ecocardiografía sugiere hipertensión pulmonar. Sería importante evaluar más a fondo al paciente en busca de hipertensión pulmonar y su causa mediante la realización de un cateterismo del corazón derecho. La hipertensión portopulmonar (hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de otras causas) sería mi mayor preocupación. La hipertensión portopulmonar se asocia con una mortalidad mayor que el riesgo predicho por el puntaje Model for End-Stage Liver Disease (MELD), la medida utilizada para determinar el estado en la lista de espera para trasplantes de donantes fallecidos en los Estados Unidos, por lo que los pacientes afectados pueden ser elegibles para un puntaje de excepción MELD que eleva su estado en la lista de espera. 19Sin embargo, la hipertensión portopulmonar moderada y grave se asocia con una mayor mortalidad perioperatoria y debe tratarse antes de proceder al trasplante. 20 Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de colangitis biliar primaria y evaluar la etapa subyacente de la enfermedad hepática.

IMPRESIÓN CLÍNICA

La combinación de un título alto de anticuerpos antimitocondriales y un patrón colestásico de daño hepático sugirió un diagnóstico de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la presión sistólica ventricular derecha elevada en la ecocardiografía aumentó la probabilidad de hepatopatía congestiva superpuesta. Aunque varios elementos de la presentación de este paciente sugerían cirrosis, podría haber tenido hipertensión portal no cirrótica. Se realizó una biopsia hepática transyugular con evaluación hemodinámica.

DIAGNOSTICO CLINICO

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia hepática reveló lóbulos que no tenían inflamación patológicamente significativa, lesión de hepatocitos o esteatosis. Los lobulillos eran vagamente nodulares y mostraban una yuxtaposición de trabéculas levemente hiperplásicas y trabéculas levemente atróficas con dilatación sinusoidal. La tinción con reticulina destacó la vaga nodularidad de las placas hepáticas levemente hiperplásicas y levemente atróficas; estos cambios son consistentes con hiperplasia regenerativa nodular leve. Sin embargo, dada la naturaleza leve de estos hallazgos, es necesaria la correlación con los hallazgos clínicos para establecer un diagnóstico de hiperplasia nodular regenerativa.

Los espacios porta se expandieron de forma variable y contenían infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios moderados ( Figura 2A ). Estas células inflamatorias se filtraron hacia la placa limitante de hepatocitos, pero no hubo daño de hepatocito asociado que sugiera actividad de interfaz. La tinción tricrómica resaltó los espacios porta expandidos pero no mostró un puente portal-portal definitivo ( Figura 2B ). Los espacios porta eran ductopénicos, con muchos espacios porta sin un conducto biliar nativo que correspondía a la arteria y vena actuales ( Figura 2C ). Varios de estos espacios porta tenían una reacción ductular prominente ( Figura 2D ). Estos hallazgos se destacaron en la tinción inmunohistoquímica para la citoqueratina 7 (Figura 2E ) y citoqueratina 19. La tinción con cobre fue positiva para la acumulación de cobre en los hepatocitos periportales ( Figura 2F ). En conjunto, los hallazgos morfológicos generales son diagnósticos de un proceso colestásico crónico.

Figura 2. Muestra de biopsia hepática.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra tractos porta expandidos e inflamación portal (Panel A), pero la tinción con tricrómico no muestra evidencia definitiva de puente portal-portal (Panel B). A mayor aumento de los espacios porta, la tinción con hematoxilina y eosina muestra la pérdida de los conductos biliares nativos (Panel C) y la proliferación ductular (Panel D, flechas). La tinción inmunohistoquímica de un tracto porta representativo para la citoqueratina 7 no muestra conducto biliar nativo y resalta la proliferación ductular (Panel E). La tinción de cobre es positiva para la deposición de cobre (Panel F). Estos hallazgos son indicativos de un proceso de enfermedad colestásica crónica.

No había lesiones ductales floridas, que serían diagnósticas de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la evidencia histológica de colangiopatía crónica, junto con la presentación clínica del paciente y los hallazgos de laboratorio, es consistente con un diagnóstico de colangitis biliar primaria. La presencia de proliferación ductular y ductopenia en ausencia de un puente fibrótico establecido es compatible con la etapa 2 de 4 de colangitis biliar primaria, sobre la base del sistema de estadificación de Scheuer. 21 No hubo evidencia histológica definitiva de infección crónica por VHC, cirrosis alcohólica o enfermedad del hígado graso no alcohólico.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Los pacientes que reciben un diagnóstico de colangitis biliar primaria suelen ser mujeres en la quinta o sexta década de la vida que presentan un nivel elevado de fosfatasa alcalina. Los síntomas más comunes son fatiga y prurito, pero la enfermedad puede ser asintomática. 22 La colangitis biliar primaria es más probable que ocurra en mujeres que en hombres (5:1). Los hombres tienden a ser mayores y tener un nivel de bilirrubina más alto en el momento del diagnóstico que las mujeres. Además, los hombres tienen menos probabilidades que las mujeres de tener una respuesta favorable al ácido ursodesoxicólico, que es el tratamiento de primera línea para la colangitis biliar primaria. 23El tratamiento con ácido ursodesoxicólico da como resultado la normalización del nivel de fosfatasa alcalina (definido como un nivel <1,5 veces el límite superior del rango normal), el nivel de γ-glutamiltransferasa y el nivel de alanina aminotransferasa en aproximadamente el 60 % de los pacientes a los 2 años. y el tratamiento se ha asociado con aumentos significativos en la supervivencia a 5 y 10 años. 24,25 Después de que los resultados de la biopsia de este paciente confirmaran el diagnóstico de colangitis biliar primaria, se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico.

La colangitis biliar primaria puede progresar a cirrosis y sus complicaciones concomitantes, incluida la hipertensión portal, particularmente en pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento. Este paciente tenía evidencia clínica de hipertensión portal, incluyendo várices esofágicas, vasos colaterales abdominales superiores y esplenomegalia, pero no tenía evidencia de cirrosis en la biopsia hepática. La evaluación hemodinámica realizada durante la biopsia hepática transyugular reveló un gradiente de presión venoso hepático de 5 mm Hg (rango de referencia, 1 a 5). Sin embargo, había vasos colaterales esplenorrenales y la derivación a través de estos colaterales puede dar como resultado un gradiente más bajo. Antes del desarrollo de la cirrosis, la colangitis biliar primaria puede provocar hipertensión portal presinusoidal con un gradiente de presión venoso hepático normal. que puede deberse a una lesión de los tractos portales o a una hiperplasia regenerativa nodular que causa compresión de las vénulas portales. En este paciente, las placas hepáticas irregulares observadas en la tinción de reticulina podrían sugerir hiperplasia regenerativa nodular en evolución.26,27 Su presentación clínica con várices, vasos colaterales y esplenomegalia, pero sin cirrosis, era compatible con hipertensión portal no cirrótica.

La elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho estimada en la ecocardiografía fue sugestiva de hipertensión portopulmonar. El paciente fue remitido para evaluación en la consulta de hipertensión pulmonar adscrita a este hospital.

En pacientes con enfermedad hepática, la hipertensión pulmonar puede ser causada por varios mecanismos. Estos pueden incluir anomalías genéticas, concentraciones alteradas de mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores, un estado hiperdinámico y sobrecarga de líquidos. Una forma rara pero grave de hipertensión pulmonar es la hipertensión arterial pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad vascular pulmonar causada por una vasculopatía proliferativa que involucra proliferación celular, vasoconstricción, fibrosis y trombosis. Se caracteriza por elevación de la presión arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que provoca insuficiencia cardiaca derecha.

La hipertensión portopulmonar es la hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de una causa alternativa. La hipertensión portopulmonar es un subtipo de hipertensión arterial pulmonar y, por lo tanto, es un subtipo de hipertensión pulmonar del grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud. Es una complicación conocida de la enfermedad hepática que está presente en 4.5 a 8.5% de los pacientes que son evaluados para un trasplante de hígado. 28,29

En este paciente, el cateterismo del corazón derecho reveló hipertensión pulmonar precapilar severa, con una presión arterial pulmonar media elevada (55 mm Hg; valor de referencia, <20), una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal (12 mm Hg; valor de referencia, ≤15), y una resistencia vascular pulmonar elevada (8,5 unidades Wood; valor de referencia, <3). No había causa alternativa para la hipertensión arterial pulmonar, por lo que se hizo el diagnóstico de hipertensión portopulmonar.

El tratamiento definitivo de la hipertensión portopulmonar es el trasplante hepático. Sin embargo, la hipertensión portopulmonar no controlada se ha asociado con malos resultados y alta mortalidad entre los pacientes que se someten a un trasplante de hígado. 30 Las guías recomiendan el tratamiento con medicamentos específicos para la hipertensión arterial pulmonar antes del trasplante hepático en pacientes con una presión arterial pulmonar media superior a 35 mmHg, con el objetivo de bajar la presión a menos de 35 mmHg y normalizar la resistencia vascular pulmonar y la función del ventrículo derecho. 31,32El respaldo para el tratamiento de la hipertensión portopulmonar con medicamentos que son específicos para la hipertensión arterial pulmonar se ha extrapolado principalmente de estudios que involucran a pacientes con otros subtipos de hipertensión arterial pulmonar, aunque estudios limitados que involucran a pacientes con hipertensión portopulmonar han mostrado beneficios similares. 33,34 En este paciente se inició tratamiento con sildenafilo. El cateterismo cardíaco derecho repetido reveló una disminución clínicamente significativa de la hipertensión arterial pulmonar, pero la presión arterial pulmonar media se mantuvo por encima de 35 mm Hg. Por lo tanto, se inició tratamiento con treprostinil inhalado.

Después de 1 año de tratamiento, el paciente se sometió a un cateterismo del corazón derecho, que reveló una presión arterial pulmonar media de 21 mm Hg. El trasplante hepático se considera el tratamiento definitivo de la colangitis biliar primaria con enfermedad hepática grave, así como de la hipertensión portopulmonar. Dado el aumento de los riesgos asociados con el trasplante de hígado en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, la estrecha colaboración con el anestesiólogo fue una parte importante de la evaluación para el trasplante de hígado.

El trasplante de hígado es uno de los procedimientos quirúrgicos más estresantes desde el punto de vista fisiológico, y el manejo anestésico requiere una comprensión de las implicaciones de la disfunción hepática, así como de los efectos de la cirugía en el paciente. En este paciente con hipertensión pulmonar concurrente, cada fase del procedimiento de trasplante de hígado presenta desafíos adicionales.

La fase de disección implica la laparotomía exploratoria inicial y la extracción del hígado nativo. En esta fase, el manejo del estado del volumen es fundamental, dado el potencial de pérdida de sangre clínicamente significativa. Este paciente tiene riesgo de pérdida de sangre clínicamente significativa relacionada con la dilatación de los vasos colaterales venosos debido a hipertensión portal o trombocitopenia debido a la disminución de la producción y el secuestro esplénico de plaquetas. Los resultados de las pruebas de coagulación pueden ser difíciles de interpretar en presencia de disfunción hepática, y los ensayos hemostáticos viscoelásticos pueden ser útiles para determinar el riesgo de sangrado coagulopático. El manejo del estado del volumen puede ser aún más desafiante en el contexto de la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular derecha,

La reperfusión del aloinjerto se asocia con importantes consecuencias fisiológicas. Estos incluyen un cambio de temperatura asociado con la conservación en frío antes de la implantación, acidosis por el metabolismo anaeróbico en el nuevo injerto, elaboración de mediadores inflamatorios en respuesta a la lesión por reperfusión, hiperpotasemia y posible tromboembolismo por alteración de la coagulopatía y múltiples anastomosis vasculares. Esta combinación precipita vasodilatación sistémica, bradicardia, inotropía negativa y arritmias. Todos estos efectos pueden ser perjudiciales para un corazón sano, pero en un paciente con hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha pueden ser catastróficos. Terapia farmacológica preventiva y soporte circulatorio mecánico temporal, incluida la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, puede usarse para prevenir o tratar estos trastornos, si es necesario. En la fase neohepática de la cirugía, está indicada la vigilancia de la disfunción ventricular derecha y el empeoramiento de la insuficiencia tricuspídea.

En el momento en que el paciente fue agregado a la lista de espera para trasplante de hígado, su puntaje MELD era 11 (con puntajes que van de 6 a 40 y puntajes más altos que indican una enfermedad hepática más grave). Se le concedió una excepción MELD con una puntuación MELD inicial de 28. Todavía está esperando el trasplante.

DIAGNOSTICO FINAL

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA CON HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR.

Traducido de:

A 56-Year-Old Man with Abnormal Results on Liver Testing

Irun Bhan, M.D., Esperance A. Schaefer, M.D., William R. Bradley, M.D., Josanna M. Rodriguez-Lopez, M.D., Jerome C. Crowley, M.D., and Bailey Hutchison, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201249?query=featured_home

Referencias

1. Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. 

Does this patient with liver disease have 

cirrhosis? JAMA 2012;307:832-42.

2. Grebely J, Pham ST, Matthews GV, et al. 

Hepatitis C virus reinfection and superin fection among treated and untreated par ticipants with recent infection. Hepatology 

2012;55:1058-69.

3. Morin T, Pariente A, Lahmek P. Favor able outcome of acute occupational hepa titis C in healthcare workers: a multi center French study on 23 cases. Eur J 

Gastroenterol Hepatol 2011;23:515-20.

4. Askgaard G, Grønbæk M, Kjær MS, 

Tjønneland A, Tolstrup JS. Alcohol drink ing pattern and risk of alcoholic liver cir rhosis: a prospective cohort study. J Hepa tol 2015;62:1061-7.

5. Bénichou C. Criteria of drug-induced 

liver disorders: report of an international 

consensus meeting. J Hepatol 1990;11:

272-6.

6. Bates DDB, Tamayo-Murillo D, Kuss man S, et al. Biliary and pancreatic ductal 

dilation in patients on methadone main tenance therapy. Abdom Radiol (NY) 

2017;42:884-9.

7. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy 

C, Mayo M. Primary biliary cholangitis: 

2018 practice guidance from the Ameri can Association for the Study of Liver Dis eases. Hepatology 2019;69:394-419.

8. Sorokin A, Brown JL, Thompson PD. 

Primary biliary cirrhosis, hyperlipidemia, 

and atherosclerotic risk: a systematic re view. Atherosclerosis 2007;194:293-9.

9. Longo M, Crosignani A, Battezzati 

PM, et al. Hyperlipidaemic state and car diovascular risk in primary biliary cirrho sis. Gut 2002;51:265-9.

10. Wang Y, Wu Y, Zheng Z, Bai Y, Cui Y. 

Interstitial granulomatous dermatitis 

associated with primary biliary cirrhosis. 

J Dermatol 2018;45:112-3.

11. Watt FE, James OFW, Jones DEJ. Pat terns of autoimmunity in primary biliary 

cirrhosis patients and their families: 

a population-based cohort study. QJM 

2004;97:397-406.

12. Christensen E, Crowe J, Doniach D, 

et al. Clinical pattern and course of dis ease in primary biliary cirrhosis based on 

an analysis of 236 patients. Gastroenter ology 1980;78:236-46.

13. Leuschner M, Maier KP, Schlichting J, 

et al. Oral budesonide and ursodeoxycho lic acid for treatment of primary biliary 

cirrhosis: results of a prospective double blind trial. Gastroenterology 1999;117:

918-25.

14. Rautiainen H, Kärkkäinen P, Kar vonen A-L, et al. Budesonide combined 

with UDCA to improve liver histology in 

primary biliary cirrhosis: a three-year ran domized trial. Hepatology 2005;41:747-

52.

15. Bouros D, Snider GL. Primary biliary 

cirrhosis and sarcoidosis. Chest 1989;96:

1443.

16. Sarkisian AM, Rifkin LH, Parekh P. 

A positive antimitochondrial antibody, 

not explained by primary biliary cholan gitis: 2323. Am J Gastroenterol 2017;112:

Suppl:S1269. abstract.

17. Ali AH, Sinakos E, Silveira MG, Jor gensen RA, Angulo P, Lindor KD. Varices 

in early histological stage primary biliary 

cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2011;45(7):

e66-e71.

18. Lleo A, Wang G-Q, Gershwin ME, 

Hirschfield GM. Primary biliary cholan gitis. Lancet 2020;396:1915-26.

19. Goldberg DS, Batra S, Sahay S, Kawut 

SM, Fallon MB. MELD exceptions for por topulmonary hypertension: current policy 

and future implementation. Am J Trans plant 2014;14:2081-7.

20. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown 

R Jr, Fallon M. Evaluation for liver trans plantation in adults: 2013 practice guide line by the American Association for the 

Study of Liver Diseases and the American 

Society of Transplantation. Hepatology 

2014;59:1144-65.

21. Scheuer PJ. Ludwig Symposium on 

biliary disorders — part II: pathologic 

features and evolution of primary biliary 

cirrhosis and primary sclerosing cholan gitis. Mayo Clin Proc 1998;73:179-83.

22. Younossi ZM, Bernstein D, Shiffman 

ML, et al. Diagnosis and management of 

primary biliary cholangitis. Am J Gastro enterol 2019;114:48-63.

23. Carbone M, Mells GF, Pells G, et al. 

Sex and age are determinants of the clini cal phenotype of primary biliary cirrhosis 

and response to ursodeoxycholic acid. 

Gastroenterology 2013;144(3):560-569.e7.

24. Poupon RE, Balkau B, Eschwège E, 

Poupon R, UDCA–PBC Study Group. A 

multicenter, controlled trial of ursodiol 

for the treatment of primary biliary cir rhosis. N Engl J Med 1991;324:1548-54.

25. Poupon RE, Bonnand AM, Chrétien Y, 

Poupon R. Ten-year survival in ursodeoxy cholic acid-treated patients with primary 

biliary cirrhosis. Hepatology 1999;29:

1668-71.

26. Bissonnette J, Généreux A, Côté J, 

et al. Hepatic hemodynamics in 24 pa tients with nodular regenerative hyperpla sia and symptomatic portal hypertension. 

J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1336-40.

27. Da BL, Surana P, Kapuria D, et al. Por tal pressure in noncirrhotic portal hyper tension: to measure or not to measure. 

Hepatology 2019;70:2228-30.

28. Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec 

D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension 

complicating portal hypertension: preva lence and relation to splanchnic hemo dynamics. Gastroenterology 1991;100:

520-8.

29. Raevens S, Colle I, Reyntjens K, et al. 

Echocardiography for the detection of 

portopulmonary hypertension in liver 

transplant candidates: an analysis of cut off values. Liver Transpl 2013;19:602-10.

30. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, 

Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmo nary hemodynamics and perioperative 

cardiopulmonary-related mortality in pa tients with portopulmonary hypertension 

undergoing liver transplantation. Liver 

Transpl 2000;6:443-50.

31. Savale L, Watherald J, Sitbon O. Porto pulmonary hypertension. Semin Respir 

Crit Care Med 2017;38:651-61.

32. Cartin-Ceba R, Burger C, Swanson K, 

et al. Clinical outcomes after liver trans plantation in patients with portopulmo nary hypertension. Transplantation 2021;

105:2283-90.

33. Awdish RLA, Cajigas HR. Early initia tion of prostacyclin in portopulmonary 

hypertension: 10 years of a transplant 

center’s experience. Lung 2013;191:593-

600.

34. Sitbon O, Bosch J, Cottreel E, et al. 

Macitentan for the treatment of portopul monary hypertension (PORTICO): a multi centre, randomised, double-blind, placebo controlled, phase 4 trial. Lancet Respir 

Med 2019;7:594-604

Casos clínicos: varón de 56 años con lesiones agudas de los labios.

 

Buenas tardes Dr. Macaluso, soy médico de servicio rural de Otuzco-Perú, quisiera consultarle sobre este caso y la posibilidad de publicarlo en la página del rincón. 

Es un paciente de 56 años, varón, sin comorbilidades asociadas ni conocidas que presenta estas lesiones en mucosa oral amarillentas, dolorosas a la digitopresion, no mal olientes que tienen 3 días de aparición, niega síntomas sistémicos como fiebre náuseas. No tiene buena higiene bucal, no consume medicamentos, salvo naproxeno en tableta para el dolor, niega extracción de piezas dentarias. Las lesiones no se localizan en otra parte de la mucosa yugal y lengua no presenta lesiones aparentes. Existe dolor para ingerir los alimentos por rozamiento con las lesiones, sin odinofagia.

 

 

Dr. Victor Llaja Reaño.

Trujillo. Perú.

Opinión

Teniendo en cuenta la zona comprometida y el tiempo de evolución podríamos clasificar el cuadro como queilitis aguda. Lo que se aprecia es compromiso de ambos labios, con eritema, sequedad, supuración, algunas vesículas, descamación fisuras y costras. Cuando se expone la porción intraoral del labio inferior, se ve que el compromiso es mayor que la porción externa con lo cual se descarta un componente actínico que podría haberse sospechado dado el aspecto liso de la superficie externa de los labios. Dicha porción intraoral o interna del labio presenta componentes supurativos de aspecto melicérico como se puede ver en la queilitis glandular por afectación de las glándulas salivales menores del labio inferior o en las infecciones herpéticas. La lista de etiologías de las queilitis aguda es muy amplio, y pueden estar involucrados factores endógenos y exógenos. Las causas más comunes son la dermatitis atópica, los irritantes o alérgenos de contacto, la exposición crónica al sol y las infecciones como la gingivoestomatitis herpética confluente, la lues, la leishmaniasis, algunas micosis como la paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana. También existen enfermedades cutáneas generalizadas que en su compromiso afectan también a la mucosa labial, caso de las enfermedades ampollares autoinmunes (pénfigo, penfigoide ampollar etc),  La afectación secundaria de los labios puede ocurrir en muchas enfermedades sistémicas, como el liquen plano, lupus eritematoso, Crohn, sarcoidosis, Behcet,  deficiencias nutricionales etcétera. La candidiasis creo que no es una consideración plausible en este caso dado la ausencia de compromiso del resto de la mucosa yugal. Hay que interrogar sobre exposiciones locales que puedan generar queilitis de contacto irritante, sustancias aplicadas en la zona, productos de higiene bucal, como pastas dentales y enjuagues bucales, y ciertos alimentos, como mango, cítricos y canela.

Hay que hacer un examen general de la piel y mucosas, interrogar sobre antecedentes personales o familiares de atopía, exposición detallada sobre utilización de sustancias irritantes o alérgenos (cosméticos, protectores solares, alimentos, pasatiempos, instrumentos, productos de higiene dental), hábitos como lamerse o morderse los labios reiteradamente etcétera.

En cuanto al manejo de este proceso, hay que eliminar cualquier factor causal o perpetuador del cuadro, evitar irritantes locales. La higiene de la boca, así como la consulta odontológica es fundamental, sobre todo en este paciente donde la historia refiere mal estado dentario. Los corticoides tópicos pueden mejorar los síntomas de inflamación y el prurito. Si la sequedad es importante se puede usar emolientes simples como vaselina. Siempre hay que considerar déficit nutricionales como ácido fólico, zinc, vitamina B6 o niacina.

 

Se puede dejar opinión del caso abajo, en Publicar Comentario.

 

Intensive Review of Internal Medicine. Diabetes insípida central. Un repaso.

 

DEFICIENCIA HIPÓFISIS POSTERIOR

La deficiencia de arginina vasopresina u hormona antidiurética (AVP), que es secretada por la hipófisis posterior, se conoce como diabetes insípida (DI) central; puede ser parcial o completo.

ETIOLOGÍA

En el 30% al 50% de los casos, la DI es idiopática y puede ser de naturaleza autoinmune. Los traumatismos (comúnmente cirugía hipofisaria), así como los tumores, las metástasis tumorales y los trastornos infiltrativos del hipotálamo o la hipófisis pueden causar DI central. El diagnóstico diferencial de la DI incluye la DI nefrógena (causada por la resistencia a los efectos de la AVP a nivel de los riñones), la polidipsia primaria o la disfunción de los osmorreceptores.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La DI se presenta con poliuria (que se define como una producción de orina ≥50 ml/kg por 24 horas, que generalmente incluye nicturia), así como polidipsia. Si hay alteraciones en la concentración sérica de sodio y la osmolalidad sérica, los pacientes también pueden tener síntomas neurológicos como confusión y letargo.

 

DIAGNÓSTICO

La evaluación de un paciente con poliuria y polidipsia debe incluir la osmolalidad sérica, el sodio, el potasio, la glucosa, el calcio, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina, además de un análisis de orina que incluya la medición de la osmolalidad y la glucosa en la orina. El diagnóstico es poco probable si la osmolalidad de la orina es >600 mOsm/kg H2O; una osmolalidad sérica >300 mOsm/kg H2O con una osmolalidad urinaria <300 mOsm/kg H2O sugiere el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico se confirma mejor mediante una prueba de privación de agua (ver Tabla 47.1). Consiste en privar al paciente de la ingesta oral mientras se controla cada hora su peso, constantes vitales, sodio sérico, osmolalidad y AVP sérica, así como sodio, osmolalidad y volumen urinario. Si en algún momento durante la prueba, la osmolalidad de la orina es >600 mOsm/kg H2O, esto indica una capacidad normal para concentrar la orina y el paciente no tiene DI. Si la osmolalidad sérica aumenta >300 mOsm/kg H2O y la osmolalidad de la orina permanece <600 mOsm/kg H2O, la prueba es diagnóstica de DI. Si se hace el diagnóstico de DI, se administra desmopresina (DDAVP) para diferenciar entre DI central y nefrógena (en esta última habrá poca respuesta a DDAVP).

Tabla 47.1 Resumen de trastornos endocrinos seleccionados y estrategias de diagnóstico

 

MANEJO

El agua es el pilar de la terapia para la DI. La sed es un excelente mecanismo de defensa contra la hipertonicidad, y si las pérdidas de agua libre pueden reponerse adecuadamente, los pacientes con DI no

desarrollar hipernatremia. DDAVP, un agonista sintético del receptor de vasopresina, también está disponible para el tratamiento sintomático. Debido a las variaciones significativas en la duración de la acción del fármaco, se recomienda individualizar la dosis y los intervalos de dosificación; se aconseja a los pacientes que esperen a que se reanuden los síntomas de poliuria y polidipsia antes de administrar la siguiente dosis del medicamento. Por lo general, el medicamento se toma una o dos veces al día y se puede tomar por vía oral o intranasal.

 

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Caso Clínico: Mujer de 48 años con policitemia vera con fatiga y estados presincopales.

 

Un colega envía este resumen de historia clínica

Mujer de 48 años con Policitemia vera (PV), se queja de fatiga y ataque de presíncope después de las sesiones de flebotomías. No tiene DM, ni HTA. Antecedentes de cirugía cardíaca de la que no recuerda el motivo ni el tipo de procedimiento. Caso conocido de Tirotoxicosis ya con Carbimazol. Electroforesis de hemoglobina normal, HBV negativo, S.ferritin, Vit.D Rx prescrito. PCR positivo. Resto del laboratorio normal

 

Opinión:

Esta paciente de 48 años, con diagnóstico ya conocido de policitemia vera (PV), consulta por fatiga y estado presincopal. Ambos síntomas son muy prevalentes en PV. Tanto la fatiga (sensación de cansancio, lasitud, falta de energía), como los mareos o estados pre-sincopales, son a veces la forma de presentación de un paciente con PV. El laboratorio muestra aumento de las tres series, lo cual también es habitual en los síndromes mieloproliferativos, y como dato adicional, se observa microcitosis lo cual puede ser expresión de ferropenia asociada, un dato también propio de los síndromes mieloproliferativos por aumento de consumo de hierro en el contexto de síntesis aumentada de precursores hemopoyéticos. La ferropenia en sí misma, también es causa de fatiga y estados pre-sincopales como presenta esta paciente. Esta paciente está siendo sometida a flebotomías terapéuticas, que es una forma de mantener el nivel de hematocrito por debajo de alrededor de 45%, especialmente cuando el aumento del volumen de la masa globular se vuelve sintomática. Los episodios pre-sincopales en esta paciente, se han producido posteriores a la flebotomía, lo que puede estar evidenciando a una paciente con pobre tolerancia a la flebotomía. Se debe tratar de mantener bien hidratada a los pacientes que van a someterse a flebotomías, así como evitar esfuerzos físicos exagerados especialmente después de las flebotomías. Hay que tratar de corregir la ferropenia, y también controlar el estado tirotóxico que aún persiste, con un valor de TSH de 0,010 ui/ml. Finalmente, los antecedentes cardiológicos de la paciente, obligan a una evaluación por cardiología.

 

Puede dejar su opinión abajo, en Publicar Comentario:

Intensive Review of Internal Medicine. Hipotiroidismo Central. Una síntesis.

 

DEFICIENCIA DE LA HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TIROTROPINA) (TSH)

Los síntomas y signos de la deficiencia de TSH son similares a los del hipotiroidismo primario e incluyen fatiga, aumento de peso, estreñimiento, intolerancia al frío, bradicardia, hinchazón periorbitaria y relajación tardía de los reflejos tendinosos. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir hiponatremia leve y anemia. Para hacer un diagnóstico de deficiencia de TSH, las concentraciones séricas de TSH y T4 libre deben medirse simultáneamente (ver Tabla 47.1).

 

Cuadro 47.1 Resumen de trastornos endocrinos seleccionados y estrategias diagnósticas.

 

Los pacientes con hipotiroidismo secundario suelen tener T4 libre baja con concentraciones séricas de TSH normales o bajas y, por lo tanto, la TSH nunca debe usarse sola como prueba de detección del hipotiroidismo central. Un valor de TSH normal o bajo es inapropiado en el contexto de una concentración sérica baja de T4 e indica insuficiencia de TSH. Ocasionalmente, los pacientes con hipotiroidismo central pueden tener una TSH sérica elevada debido a la formación de una molécula de TSH anormal que tiene actividad biológica reducida pero que es reconocida por el inmunoensayo.

El tratamiento para el hipotiroidismo secundario es el reemplazo de hormona tiroidea con levotiroxina. En pacientes con múltiples deficiencias de hormonas hipofisarias, es importante tratar la insuficiencia suprarrenal antes de comenzar el reemplazo de hormonas tiroideas. Esto se debe a que la levotiroxina aumentará el metabolismo del cortisol y se puede precipitar una crisis suprarrenal. Los estudios de laboratorio deben repetirse de 4 a 6 semanas después del inicio de la terapia para evaluar la idoneidad de la dosis. En pacientes con hipotiroidismo secundario, se debe usar T4 libre (no TSH) para monitorear el tratamiento, y el objetivo de la terapia es una concentración de T4 libre en el rango normal.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

Casos Clínicos: Varón de 50 años con lesiones palmoplantares.

 

Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:

Paciente masculino de 50 años con diabetes no controlada que se queja de lesiones que comenzaron en los dedos de los pies y luego se extendieron hasta envolver sus manos, se envió una muestra de la lesión para su investigación, ¿qué opinas sobre estas lesiones?

Nota: las lesiones pican, no hay otros síntomas asociados, no hay antecedentes de las mismas lesiones o enfermedad de la piel. Mi impresión es infección fúngica en el contexto de diabetes mal controlada.

 

Opinión

Las lesiones se podrían describir como hiperqueratosis palmar, y por lo que dice la historia sobre el compromiso de pies, como hiperqueratosis palmoplantar. La localización en manos es predominantemente eminencia hipotenar, pliegue de la muñeca y cara palmar de falanges distales. El primer diagnóstico que consideraría sería el de eccema crónico de manos o dermatitis de contacto. Es muy importante saber cuál es la ocupación del paciente, ya que estos cuadros se los suele ver asociados a "trabajo húmedo" (por ejemplo, trabajadores de la salud, manipuladores de alimentos, peluqueros etcétera). Si el paciente tiene un componente alérgico (dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica por ejemplo), así como tabaquismo, sobrepeso u obesidad, tiene especial riesgo de presentar eccema crónico.

Los diagnósticos diferenciales a considerar son la psoriasis palmoplantar en placas, la queratodermia palmoplantar adquirida, exposición a ciertos químicos como arsénico (hidroarsenicismo crónico endémico), o hidrocarburos clorados. Hay fármacos como los inhibidores de la tirosin quinasa usados en oncología que pueden dar cuadros similares. Algunas infecciones micóticas especialmente por Trichophyton rubrum , puede causar hiperqueratosis en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies. La sarna costrosa (sarna noruega) puede asociarse con hiperqueratosis masiva de palmas y plantas, pero la localización en otras zonas es obligatoria.

El diagnóstico de eccema crónico o dermatitis de contacto es clínico, aunque puede ayudar la prueba del parche, utilizando las sustancias que clínicamente son sospechadas por el interrogatorio y la ocupación del paciente. Si se sospecha la presencia de hongos, la prueba de hidróxido de potasio es muy útil. Puede estar indicada la biopsia de piel si la sospecha es psoriasis.

 

 

Intensive Review of Internal Medicine. Hiperprolactinemia. Un repaso.

 

PROLACTINOMAS

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas más comunes de niveles altos de prolactina, o hiperprolactinemia, en mujeres premenopáusicas son anomalías menstruales (oligomenorrea o amenorrea) y anovulación. La galactorrea ocurre en alrededor del 50% al 80% de las mujeres. En los hombres, la hiperprolactinemia puede causar disminución de la libido, impotencia e infertilidad; la galactorrea es menos común. Se cree que las anomalías reproductivas observadas en ambos sexos son secundarias a un efecto supresor de la prolactina sobre la secreción hipotalámica de GnRH, que inhibe la liberación de gonadotropina (LH y FSH) y, en consecuencia, altera la gametogénesis y la esteroidogénesis gonadal. La deficiencia prolongada de estrógenos y andrógenos también conduce a una disminución de la densidad ósea. La presentación clínica de un prolactinoma también puede incluir síntomas de efecto de masa, como dolor de cabeza y cortes en el campo visual, especialmente en hombres, que generalmente presentan tumores más grandes.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Los prolactinomas no son la única causa de hiperprolactinemia (cuadro 47.2).

 

Cuadro 47.2. Causas de hiperprolactinemia.

Como se indicó anteriormente, la secreción de prolactina está bajo el control inhibidor tónico de la dopamina, y cualquier proceso que interfiere con la secreción hipotalámica de dopamina o su envío a la hipófisis puede provocar hiperprolactinemia. La estimulación de la liberación de prolactina puede ocurrir en respuesta al estrés, el ejercicio, el sueño, la estimulación de la pared torácica (a través de las vías neurales aferentes), la TRH, la serotonina, el estrógeno y otras causas.

Hay estados fisiológicos de hiperprolactinemia, como el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, el aumento de los niveles de estrógeno estimula la prolactina, que puede aumentar entre 10 y 20 veces. El estímulo de la succión mantiene altos los niveles de prolactina durante la lactancia. También existen múltiples agentes farmacológicos que elevan la prolactina. La mayoría de estos son antagonistas de la dopamina, como los agentes antipsicóticos (risperidona, haloperidol) y metoclopramida. Además, existen estados fisiopatológicos que resultan en hiperprolactinemia. La compresión del tallo hipofisario secundaria a tumores o enfermedades infiltrantes interfiere con la inhibición dopaminérgica de la prolactina. El hipotiroidismo primario da como resultado una elevación de la TRH, que estimula tanto la TSH como la prolactina (y en tales casos, el tratamiento del hipotiroidismo debe normalizar la prolactina). La insuficiencia renal crónica puede causar hiperprolactinemia secundaria a la disminución del aclaramiento de la hormona. Finalmente, los prolactinomas son una de las principales causas de elevación de la prolactina; en ocasiones, los adenomas cosecretan prolactina con otras hormonas de la hipófisis anterior.

 

DIAGNÓSTICO

Un paciente que presenta síntomas de hiperprolactinemia puede evaluarse con una medición aleatoria de prolactina sérica. Si el nivel de prolactina está levemente elevado, se debe repetir la medición, dados los diversos factores fisiológicos (enumerados anteriormente) que pueden elevar transitoriamente la prolactina. Si el nivel permanece alto, la evaluación adicional debe incluir un historial detallado del uso reciente de medicamentos, una prueba de embarazo (si la paciente es mujer) y pruebas de función tiroidea y renal. Si no se identifica una causa secundaria de hiperprolactinemia, se debe evaluar al paciente para detectar la presencia de una masa hipofisaria mediante resonancia magnética realzada con gadolinio.

Los adenomas hipofisarios se clasifican como microadenomas si tienen un tamaño <10 mm y como macroadenomas si tienen un tamaño ≥10 mm. En general, en el caso de los prolactinomas, la magnitud de la elevación de la prolactina se correlaciona bien con las estimaciones radiográficas del tamaño del tumor. Los macroadenomas generalmente se asocian con niveles de prolactina >200 a 250 μg/L. Por lo tanto, una leve elevación de la prolactina en presencia de un macroadenoma debe hacer sospechar que el tumor no secreta prolactina, sino que causa hiperprolactinemia secundaria a la compresión del tallo hipofisario. En tales casos, el tratamiento con agonistas de la dopamina reducirá los niveles de prolactina pero no provocará una disminución del tamaño del tumor (ver más adelante).

 

MANEJO

Las indicaciones para el tratamiento de un adenoma secretor de prolactina dependen del tamaño del tumor, la presencia de hipogonadismo, irregularidades menstruales, síntomas molestos como la galactorrea y el deseo de fertilidad de la paciente.

La presencia de un macroadenoma es una indicación absoluta para la terapia porque existe un potencial significativo de expansión del tumor (Fig. 47.3).

 

Fig. 47.3 Algoritmo de tratamiento de la hiperprolactinemia.

 

Los pacientes con macroadenomas que se extienden más allá de la silla turca deben someterse a pruebas de campo visual y evaluación de la función pituitaria anterior. Los objetivos del tratamiento son normalizar los niveles de prolactina y lograr la remisión de los síntomas, reducir el tamaño del tumor y prevenir la progresión de la enfermedad.

Por otro lado, la mayoría de los microadenomas no aumentan de tamaño con el tiempo. Por lo tanto, estos pacientes requieren tratamiento solo si desean fertilidad, tienen amenorrea, hipogonadismo o galactorrea molesta, o si el adenoma aumenta de tamaño. Los pacientes con microadenomas sin estas indicaciones de tratamiento pueden ser objeto de seguimiento con mediciones periódicas de prolactina y MRI si los síntomas clínicos progresan (v. fig. 47.3). Las mujeres también pueden ser tratadas de manera segura con anticonceptivos orales o reemplazo de estrógeno/progesterona para prevenir la pérdida ósea.

La primera línea de tratamiento para los tumores secretores de prolactina es un agonista dopaminérgico, de los cuales dos están aprobados para esta indicación en Estados Unidos: bromocriptina y cabergolina. Ambos medicamentos reducen efectivamente los niveles de prolactina sérica, restauran la función gonadal y reducen el tamaño del tumor. La cabergolina es la opción preferida porque es más eficaz que la bromocriptina, por lo general se tolera mejor y puede administrarse una o dos veces por semana en lugar de diariamente. Tanto la bromocriptina como la cabergolina generalmente se inician en dosis bajas y se ajustan hasta que se normalizan los niveles de prolactina. Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor de cabeza y mareos. En las mujeres que intentan concebir, el medicamento generalmente se suspende cuando se logra el embarazo.

Los agonistas de la dopamina pueden no ser necesarios indefinidamente. Después de 2 años de terapia, si los niveles de prolactina se han normalizado y ha habido una reducción significativa del volumen del tumor en las imágenes, es razonable disminuir y suspender la terapia con agonistas de la dopamina mientras se controlan los niveles de prolactina.

Vale la pena señalar que los agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo del centeno, la pergolida y la cabergolina, se han asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de la válvula cardíaca en pacientes tratados con estos medicamentos para la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, las dosis usadas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son mucho más altas que las usadas para la hiperprolactinemia, y no hay evidencia de que ocurra valvulopatía con las dosis acumulativas más bajas usadas para esta indicación. Un posible mecanismo de la enfermedad valvular asociada con estos fármacos es la activación del receptor de serotonina cardíaco subtipo 5-HT2B; Las valvulopatías asociadas con el síndrome carcinoide y la fenfluramina también ocurren a través de este mecanismo.

Además de los agonistas de la dopamina, las opciones de tratamiento para los prolactinomas incluyen cirugía y radiación externa. La extirpación transesfenoidal de un prolactinoma está indicada cuando un macroadenoma no responde al tratamiento médico o cuando el tumor crece a pesar del tratamiento médico. Si queda una cantidad sustancial de tumor después de la extirpación quirúrgica, en ocasiones puede ser necesaria la radiación externa.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD