En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 76 años se presentó durante el verano de
2021 con un historial de 1 mes de empeoramiento progresivo de disnea de
esfuerzo y fatiga. Anteriormente había podido caminar por un campo de golf sin
molestias, pero ahora necesitaba un carrito de golf y se quedaba sin aliento
durante actividades ligeras como vestirse. No informó fiebre, escalofríos,
sudores nocturnos, tos, malestar torácico, ortopnea, hinchazón de brazos o
piernas, aumento de peso o sangre en las heces. También tuvo una nueva
aparición de dolores de cabeza al despertar que empeoraron cuando estaba en
posición supina y remitieron con el uso de aspirina, paracetamol y cafeína.
PONENTE
La disnea de esfuerzo subaguda puede ser causada por
enfermedades cardiovasculares y pulmonares, así como por trastornos
neuromusculares, anemia, alteraciones metabólicas y deterioro físico.
Caracterizar la calidad, los desencadenantes y el ritmo de la disnea puede
ayudar a determinar su causa. Es poco probable que el inicio subagudo de la
falta de aire represente una nueva enfermedad pulmonar obstructiva, pero podría
ser un síntoma de una amplia variedad de enfermedades cardiovasculares, como
aterosclerosis coronaria, arritmia, valvulopatía, insuficiencia cardíaca y
derrame pericárdico, así como enfermedades de los alvéolos, parénquima pulmonar
y vasculatura pulmonar. Las cefaleas matutinas de reciente aparición en un
paciente mayor de 50 años que empeoran en decúbito supino ameritan neuroimagen
para descartar una lesión ocupante de espacio; sin embargo, cefalea asociada a
disnea, puede reflejar una infección multifocal o hipoxia en el contexto de
enfermedad cardíaca o pulmonar.
EVOLUCIÓN
Entre los antecedentes médicos del paciente se
encontraba un carcinoma anal de células escamosas tratado 12 años antes con
fluorouracilo y mitomicina C, radioterapia y resección abdominoperineal.
Posteriormente tuvo tres episodios de celulitis genital e inició terapia
supresora con amoxicilina diaria, la cual tomaba desde hacía 10 años sin
recurrencias. También padecía hipertensión, hiperlipidemia y apnea obstructiva
del sueño, para lo cual utilizaba regularmente un dispositivo de presión
positiva continua en las vías respiratorias. Además de amoxicilina, sus
medicamentos incluían aspirina diaria, fexofenadina, gabapentina, losartán,
simvastatina y tamsulosina, así como un multivitamínico diario. Era un abogado
jubilado que vivía en el área metropolitana de Boston con su esposa. Nunca
había fumado cigarrillos y no tenía mascotas. Había consumido 6 onzas (200 ml),
de licor diariamente durante muchos años.
PONENTE
El cáncer rectal puede hacer metástasis al pulmón y al
cerebro, y la fatiga y el dolor de cabeza pueden ser síntomas de un cáncer
recurrente o nuevo. La hipertensión y la hiperlipidemia son factores de riesgo
para la arteriopatía coronaria, y la isquemia miocárdica se manifiesta con
frecuencia como disnea de esfuerzo. El consumo excesivo de alcohol crónico
también puede conferir una predisposición a diversas afecciones asociadas con
la disnea, como la fibrilación auricular, la miocardiopatía dilatada, la
cirrosis y la anemia. El uso a largo plazo de agentes antibióticos también
puede haber aumentado el riesgo de infección pulmonar de este paciente por
organismos multirresistentes.
EVOLUCIÓN
La temperatura oral del paciente era de 37,1°C, la
presión arterial de 120/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 15 por minuto y la saturación de oxígeno
del 98% mientras respiraba aire ambiente. Respiraba con los labios fruncidos.
Las membranas mucosas estaban húmedas y la turgencia de la piel era normal.
Había movimiento de aire normal sin uso de músculos accesorios de ventilación.
Los ruidos respiratorios y cardíacos eran normales. No había distensión venosa
yugular ni edema en las piernas. El abdomen era blando y no doloroso, sin
hepatoesplenomegalia palpable. No tenía erupción, dedos en palillo de tambor,
hematomas o cianosis. No presentaba rigidez de nuca, disfunción de nervios
craneales ni dismetría, y la fuerza muscular era normal. Un electrocardiograma
mostró ritmo sinusal normal, un bloqueo de rama derecha incompleto, y no tenía
anormalidades del segmento ST u onda T.
PONENTE
La respiración con los labios fruncidos es un patrón
de respiración voluntario que prolonga la espiración y proporciona una pequeña
cantidad de presión positiva al final de la espiración. Se observa comúnmente
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en los que sirve para
mitigar la hiperinsuflación dinámica. La ausencia de sibilancias y roncus no
descarta la obstrucción de las vías respiratorias, que podría evaluarse mejor
con el uso de pruebas de función pulmonar. Un bloqueo de rama derecha
incompleto es un hallazgo inespecífico que puede ocurrir en presencia o
ausencia de cardiopatía estructural. A pesar de los signos vitales normales del
paciente y el examen físico tranquilizador, sería prudente descartar las causas
de disnea que amenazan la vida, incluido el infarto de miocardio sin elevación
del segmento ST y el tromboembolismo venoso.
EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 4660 por
milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 10,9 g por decilitro, el volumen
corpuscular medio de 93,6 fl y el recuento de plaquetas de 106.000 por
microlitro; todas estas variables habían estado dentro de los límites normales
1 año antes. El nivel de alanina aminotransferasa fue de 46 UI por litro (rango
normal, 10 a 50), el nivel de aspartato aminotransferasa de 43 UI por litro
(rango normal, 10 a 50) y el nivel de bilirrubina total de 1,2 mg por decilitro
(rango normal, 0,0 a 1,0 mg por decilitro); los niveles de fosfatasa alcalina y
albúmina eran normales. El nivel de troponina T (según lo evaluado por la
prueba de alta sensibilidad) en cada una de las dos muestras de sangre en serie
obtenidas con 3 horas de diferencia fue de 25 ng por litro (rango normal, 0 a
14), y el nivel de péptido natriurético tipo B pro N-terminal fue de 76 pg por
mililitro (rango normal, 0 a 1800). El índice internacional normalizado fue de
1,2 (rango normal, 0,9 a 1,1), el tiempo de tromboplastina parcial de 40,0
segundos (rango normal, 24,1 a 33,6) y el nivel de dímero d 1693 ng por
mililitro (rango normal, 0 a 500). El nivel de ferritina fue de 1485 μg por
litro (rango normal, 30 a 400) y la saturación de transferrina del 10% (rango
normal, 20 a 40). Los niveles de tirotropina y cobalamina eran normales, al
igual que el pH venoso y la presión parcial de dióxido de carbono. Una prueba
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 (síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2) fue negativa.
La tomografía computarizada (TC) de cráneo fue normal.
La TC del abdomen y la pelvis mostró esplenomegalia leve y anomalías hepáticas,
incluido un contorno nodular irregular, ensanchamiento de las fisuras e
hipertrofia del caudado ( Figura 1 ). La angiografía por TC de tórax no mostró
evidencia de embolia pulmonar ni infiltrados ni masas.
Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.
El hígado (asterisco) muestra un contorno nodular
irregular, ensanchamiento de las fisuras e hipertrofia del caudado. El bazo
mide 14,2 cm en la dimensión craneocaudal (flecha).
PONENTE
El nivel de troponina sérica ligeramente elevado y
estable indica lesión miocárdica, pero es inconsistente con un infarto de
miocardio tipo 1 (aterotrombótico). La anemia causa una disminución en el
suministro de oxígeno al corazón y conduce a un aumento compensatorio en el gasto
cardíaco, lo que puede causar disnea y provocar un desajuste entre el
suministro y la demanda suficiente para causar isquemia miocárdica,
especialmente si existe una enfermedad arterial coronaria obstructiva
preexistente.
Los hallazgos hepáticos en la TC son más consistentes
con cirrosis; la esplenomegalia podría ser un signo de hipertensión portal o un
proceso infeccioso, maligno o autoinmune separado. Este paciente no tiene
evidencia de disfunción sintética hepática o cirrosis descompensada que pueda causar
disnea como resultado de hipertensión pulmonar asociada con hipertensión portal
o síndrome hepatopulmonar. La cirrosis podría provocar anemia y trombocitopenia
a través del secuestro esplénico, pérdida de sangre gastrointestinal, anemia
por enfermedad crónica o anemia hemolítica por acantocitos o células en
espuelas.
EVOLUCIÓN
Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia
ventricular izquierda concéntrica leve, disfunción diastólica ventricular
izquierda leve, agrandamiento auricular izquierdo moderado, agrandamiento auricular
derecho leve e insuficiencia mitral leve a moderada sin anomalías regionales en
el movimiento de la pared. La presión sistólica arterial pulmonar estimada fue
de 28 mm Hg (rango normal, 15 a 30) y la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo estimada fue del 65%. Una tomografía computarizada de perfusión
miocárdica con emisión de fotón único con tetrofosmina marcada con tecnecio-99m
no mostró déficit de perfusión regional después de la administración posterior
de regadenosón.
PONENTE
Hay evidencia ecocardiográfica de remodelación
estructural que muy probablemente se asocia con hipertensión crónica y consumo
de alcohol, pero no hay signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Aunque la
disfunción diastólica puede estar contribuyendo a la disnea, no se ha identificado
ninguna condición patológica cardiopulmonar que explique la fatiga y la disnea
de esfuerzo de este paciente. La anemia es la explicación más probable. La
anemia normocítica y la trombocitopenia pueden ser causadas por destrucción o
consumo de eritrocitos y plaquetas, secuestro esplénico y supresión,
infiltración y falla de la médula ósea. Los trastornos autoinmunitarios, la
anemia hemolítica, las infecciones y los cánceres hematológicos tienen más
probabilidades de manifestarse de forma subaguda.
EVOLUCIÓN
El recuento de reticulocitos fue del 3,6%, lo que
corresponde a un índice de producción de reticulocitos (un valor calculado que
corrige el recuento de reticulocitos por el grado de anemia y el
correspondiente aumento en el tiempo de maduración de los eritrocitos) de 1,8
(valor normal, >2,0). Un frotis de sangre periférica no mostró blastos ni
esquistocitos. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 574 UI por litro
(rango normal, 135 a 225), y la haptoglobina fue indetectable. Las pruebas de
antiglobulina directa e indirecta fueron negativas. El análisis de orina mostró
urobilinógeno 1+ y sin hematuria. La velocidad de sedimentación de eritrocitos
fue de 111 mm por hora (valor normal, <15), el nivel de proteína C reactiva
de 164 mg por litro (valor normal, <5,0) y el nivel de fibrinógeno de 854 mg
por decilitro (rango normal, 227 a 481 ). No se detectaron anticuerpos
antinucleares.
PONENTE
El nivel indetectable de haptoglobina, el nivel
elevado de lactato deshidrogenasa y las pruebas de antiglobulina negativas son
compatibles con anemia hemolítica no inmunitaria. Las causas de la anemia
hemolítica no inmunitaria subaguda incluyen infecciones, cánceres
hematológicos, microangiopatías trombóticas, exposición a fármacos oxidantes y
hemoglobinuria paroxística nocturna. En ausencia de esquistocitos y
hemoglobinuria, una infección es la causa más probable de anemia hemolítica no
inmunitaria. Varios organismos pueden causar la lisis de los eritrocitos,
incluidos Babesia microti u otras especies de babesia, especies de plasmodium
(que causan paludismo) y (raramente) Bartonella bacilliformis . De estos, sólo
B. microtise encuentra comúnmente en el noreste de los Estados Unidos. La
babesiosis clásicamente se manifiesta con fiebre, pero en pacientes con
disfunción inmunitaria asociada a cirrosis, es posible que no se produzca una
respuesta febril a las infecciones sistémicas.
EVOLUCIÓN
El cuarto día de hospitalización, el nivel de
hemoglobina había disminuido a 9,0 g por decilitro, el nivel de alanina
aminotransferasa había aumentado a 63 UI por litro y el nivel de aspartato
aminotransferasa había aumentado a 57 UI por litro. El examen de un frotis de
sangre delgado para parásitos reveló trofozoítos en forma de anillo
intraeritrocitario, con 2,1% de parasitemia ( Figura 2 ). La prueba de PCR para
B. microti fue positiva. Los ensayos de inmunoabsorción ligado a enzimas para
Borrelia burgdorferi IgM e IgG fueron negativos, al igual que una prueba de PCR
combinada para especies de Anaplasma phagocytophilum y ehrlichia. El paciente
no recordaba una picadura de garrapata reciente, pero había una gran cantidad
de vegetación en su patio trasero y en el campo de golf que frecuentaba.
Figura 2. Muestra de sangre.
La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre fino muestra trofozoítos intraeritrocíticos (flechas).
Se administraron azitromicina y atovacuona durante 10
días. El examen de un frotis de sangre fino repetido 2 semanas más tarde no
mostró parásitos. Diez semanas después, el nivel de hemoglobina y el recuento
de plaquetas se normalizaron y la disnea se resolvió.
COMENTARIO
En 2019, se informaron un total de 2420 casos de
babesiosis a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el
93,1 % de los cuales ocurrieron en la región noreste de los Estados Unidos, y
la mayoría del 6,9 % restante se dispersó por el Atlántico Sur y regiones del
medio oeste superior. 1 La mayoría de las infecciones ocurren entre mayo y
septiembre y son causadas por el protozoario B. microti , un parásito obligado
de los eritrocitos humanos que se transmite a los humanos a través de la
picadura de la garrapata Ixodes scapularis , con un período de incubación de 1
a 4 semanas. 2 Como resultado del calentamiento del clima de América del Norte,
el área de distribución de I. scapularisse extiende hacia el norte más allá de
la frontera con Canadá y se espera que las temperaturas se mantengan adecuadas
para la actividad de las garrapatas durante períodos más largos del año; el
aumento de la expansión suburbana en áreas rurales también aumenta el hábitat
de matorrales y aumenta las poblaciones de garrapatas. 3,4 Un pequeño número de
casos de babesiosis han sido causados por transfusión de hemoderivados,
trasplante de órganos sólidos y transmisión transplacentaria. Desde 2019, la
Administración de Alimentos y Medicamentos ha requerido pruebas de ácido
nucleico para B. microti o el uso de tecnología de reducción de patógenos para
donaciones de sangre recolectadas en 14 estados y el Distrito de Columbia,
lugares en los que la infección por B. microti es endémica.
Debe sospecharse babesiosis en cualquier paciente que
viva o haya visitado recientemente un área donde la afección es endémica y
tiene fiebre, sudores, escalofríos, dolor de cabeza o fatiga con anemia
hemolítica, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa, o en
pacientes en los que se hayan diagnosticado otras infecciones transmitidas por
I. scapularis (como la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis, la infección por
Borrelia miyamotoi y la infección por el virus Powassan). Si no se trata, la
babesiosis puede variar en gravedad desde una enfermedad asintomática
(observada en aproximadamente el 20 % de los adultos sanos) hasta una
enfermedad grave que se complica con el síndrome de dificultad respiratoria
aguda y la coagulación intravascular diseminada. 5La enfermedad grave es más
común entre pacientes inmunocomprometidos y adultos mayores. Aunque la
enfermedad generalmente dura de 1 a 2 semanas, la fatiga puede durar varios
meses y la parasitemia asintomática puede persistir durante más de un año sin
tratamiento. 6
El diagnóstico de enfermedades transmitidas por
garrapatas requiere un alto índice de sospecha clínica y familiaridad con los
factores epidemiológicos locales porque muchos pacientes no recordarán una
picadura de garrapata. Es importante que los médicos conozcan los síntomas y
signos de las enfermedades transmitidas por garrapatas, como el eritema
migratorio, la erupción asociada con la enfermedad de Lyme; los hallazgos
cutáneos distintivos descritos en pacientes con fiebre exantemática de las
Montañas Rocosas y enfermedad exantemática asociada con garrapatas del sur; las
presentaciones ulceroglandular y neumónica de la tularemia; y la fiebre
recurrente asociada con la enfermedad de B. miyamotoi .
En el examen microscópico de un frotis de sangre
delgado a través de una lente de inmersión en aceite con tinción de
Wright-Giemsa, los trofozoítos de B. microti aparecen en forma de anillos
redondos, ovalados o en forma de pera dentro de los eritrocitos que, en
ocasiones, están dispuestos en tétradas patognomónicas. Se ha informado que la
sensibilidad de la microscopía oscila entre el 59 y el 84 %, en comparación con
el 95 % de las pruebas de PCR. 7,8 La detección puede mejorarse mediante la
educación regular del personal de laboratorio que procesa frotis de sangre en
áreas en las que la babesiosis es endémica. Se puede utilizar una prueba de PCR
para establecer un diagnóstico en casos de parasitemia de bajo nivel que es
indetectable en un frotis de sangre, cuando no se dispone de personal con
experiencia en microscopía o cuando se desea una identificación a nivel de
especie. Según los informes, entre el 6% y el 23% de los pacientes con
babesiosis están coinfectados con B. burgdorferi , el agente causante de la
enfermedad de Lyme, y aproximadamente del 2 al 19% de los pacientes con
enfermedad de Lyme están infectados con B. microti , aunque existe una marcada
variación en la incidencia de estas coinfecciones, dependiendo de varios
factores, incluidas las tasas locales de enfermedad de Lyme y babesiosis y los
métodos de diagnóstico. 9 Por lo tanto, las pruebas para la enfermedad de Lyme
generalmente se recomiendan en pacientes con babesiosis, al igual que un examen
cuidadoso de la piel para detectar eritema migratorio. En los pacientes que no
responden al tratamiento de la babesiosis, los médicos también pueden
considerar la evaluación de A. phagocytophilum mediante pruebas de PCR porque
esa bacteria también es transportada por I. escapular ; sin embargo, la
anaplasmosis es una coinfección menos común que la enfermedad de Lyme . 9
El régimen de tratamiento inicial preferido para la
babesiosis, independientemente de la gravedad de la enfermedad, es la
atovacuona y la azitromicina durante 7 a 10 días, y los cursos de tratamiento
más prolongados se reservan para los pacientes con un alto grado de
inmunodepresión o con enfermedad resistente al tratamiento. 10 La clindamicina
y el sulfato de quinina es un régimen de tratamiento alternativo; en un ensayo
aleatorizado no cegado en el que participaron 58 pacientes inmunocompetentes
con babesiosis, este régimen mostró una eficacia similar a la de la atovacuona
y la azitromicina, pero resultó en una mayor incidencia de efectos adversos. 11
La exanguinotransfusión se reserva para pacientes con más del 10 % de
parasitemia, anemia hemolítica grave, coagulación intravascular diseminada o
insuficiencia respiratoria, renal o hepática. 10La respuesta al tratamiento
puede monitorearse mediante la evaluación de frotis de sangre periférica en
serie en pacientes inmunocomprometidos, pero no es necesario confirmar la
resolución de la parasitemia en pacientes inmunocompetentes cuyos síntomas se
han resuelto; La repetición de la prueba de PCR debe reservarse para pacientes
con síntomas persistentes cuyos frotis de sangre ya no muestren B. microti . 10
A diferencia de la mayoría de los parásitos transmitidos por garrapatas, B.
microti no es susceptible a la doxiciclina, y el uso de doxiciclina como
profilaxis después de una picadura de garrapata no previene la babesiosis. Los
médicos de atención primaria que ejercen en áreas en las que la babesiosis es
endémica deben brindar a los pacientes una guía anticipada sobre la prevención
de las picaduras de garrapatas, como recomendar el uso de ropa protectora y
repelentes de insectos y la realización de controles periódicos de la piel
después de la actividad al aire libre.
El equipo clínico se centró inicialmente en
identificar las causas cardiovasculares y pulmonares comunes y potencialmente
mortales de disnea, dada la edad del paciente y los antecedentes de
hiperlipidemia y cáncer. A pesar de la presencia de anemia, trombocitopenia y
esplenomegalia en el momento de la presentación, la sospecha de babesiosis se
planteó solo después de la identificación de hemólisis y niveles elevados de
aminotransferasa en el día 4 de hospitalización, después de descartar la
enfermedad arterial coronaria limitante del flujo. Sin embargo, cuando el caso
se reformula como un caso de verano de un golfista de Nueva Inglaterra con
anemia, trombocitopenia y esplenomegalia nuevos, el diagnóstico de babesiosis
se vuelve mucho menos desafiante.
La identificación del diagnóstico correcto requirió
superar múltiples sesgos cognitivos. 12 El hallazgo incidental de evidencia
radiológica de fibrosis hepática brindó una explicación plausible para los
hallazgos de anemia y trombocitopenia, en los que se ancló inicialmente el
equipo clínico. Este es un ejemplo de "búsqueda satisfactoria" (es
decir, dejar de buscar explicaciones alternativas una vez que se encuentra la
primera solución plausible). 13 Además, la consideración de una causa
infecciosa de anemia requería mirar más allá de la heurística de
representatividad: la tendencia a buscar presentaciones clásicas de la
enfermedad en lugar de variaciones atípicas. La fiebre está presente en el 89%
de los casos documentados de babesiosis, 5pero puede estar ausente en huéspedes
infectados con disfunción inmunitaria, como este paciente con cirrosis. 14
Estos sesgos se pueden superar con un "tiempo de espera de diagnóstico",
un proceso durante el cual un equipo clínico identifica consistencias e
inconsistencias entre los datos conocidos y un diagnóstico de trabajo,
identifica diagnósticos alternativos y lagunas en los datos, y reconoce y actúa
sobre la incertidumbre del diagnóstico. 15
La combinación de las pruebas de laboratorio altamente
sugestivas de este paciente y el reconocimiento de enfermedades locales
transmitidas por garrapatas condujo finalmente a la identificación de la
babesiosis como una causa poco común de una condición común, la disnea.
Traducción de:
A Breathtaking Discovery
Jonathan Coraor Fried, M.D., John J. Ross, M.D., Zoe
F. Weiss, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2209057
References
1. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
National Notifiable Diseases Sur[1]veillance
System (NNDSS): notifiable in[1]fectious
disease data tables. 2021 (https://
www.cdc.gov/nndss/data-statistics/
infectious-tables/index.html).
2. Gray EB, Herwaldt BL. Babesiosis sur[1]veillance
— United States, 2011–2015.
MMWR Surveill Summ 2019;68:1-11.
3. Wilson CH, Gasmi S, Bourgeois A-C,
et al. Surveillance for Ixodes scapularis and
Ixodes pacificus ticks and their associated
pathogens in Canada, 2019. Can Com[1]mun
Dis Rep 2022;48:208-18.
4. Diuk-Wasser MA, VanAcker MC, Fer[1]nandez
MP. Impact of land use changes
and habitat fragmentation on the eco[1]epidemiology
of tick-borne diseases. J Med
Entomol 2021;58:1546-64.
5. Vannier EG, Diuk-Wasser MA, Ben
Mamoun C, Krause PJ. Babesiosis. Infect
Dis Clin North Am 2015;29:357-70.
6. Krause PJ, Spielman A, Telford SR III,
et al. Persistent parasitemia after acute
babesiosis. N Engl J Med 1998;339:160-5.
7. Krause PJ, Telford S III, Spielman A,
et al. Comparison of PCR with blood
smear and inoculation of small animals
for diagnosis of Babesia microti parasit[1]emia.
J Clin Microbiol 1996;34:2791-4.
8. Wang G, Villafuerte P, Zhuge J, Visin[1]tainer
P, Wormser GP. Comparison of a
quantitative PCR assay with peripheral
blood smear examination for detection
and quantitation of Babesia microti infec[1]tion
in humans. Diagn Microbiol Infect
Dis 2015;82:109-13.
9. Diuk-Wasser MA, Vannier E, Krause
PJ. Coinfection by ixodes tick-borne patho[1]gens:
ecological, epidemiological, and
clinical consequences. Trends Parasitol
2016;32:30-42.
10. Krause PJ, Auwaerter PG, Bannuru
RR, et al. Clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of Ameri[1]ca
(IDSA): 2020 guideline on diagnosis
and management of babesiosis. Clin In[1]fect
Dis 2021;72(2):e49-e64.
11. Krause PJ, Lepore T, Sikand VK, et al.
Atovaquone and azithromycin for the
treatment of babesiosis. N Engl J Med
2000;343:1454-8.
12. Croskerry P, Singhal G, Mamede S.
Cognitive debiasing 1: origins of bias and
theory of debiasing. BMJ Qual Saf 2013;
22:Suppl 2:ii58-ii64.
13. Croskerry P. Achieving quality in clin[1]ical
decision making: cognitive strategies
and detection of bias. Acad Emerg Med
2002;9:1184-204.
14. Haidar G, Singh N. The evolving chal[1]lenge
of infections in cirrhosis. N Engl J
Med 2021;385:1150-1.
15. Patient Safety Learning Lab. Improv[1]ing
the safety of diagnosis and therapy in
the inpatient setting. Boston: Brigham
and Women’s Hospital, 2019 (https://psll
.bwh.harvard.edu/psll-2-0).
