Un joven de 17 años ingresó en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos (UCI) de este hospital, antes de la pandemia de la
enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), a causa de dolor torácico, síncope,
anomalías electrocardiográficas (ECG) y niveles sanguíneos elevados de creatina
quinasa y troponina T.
El paciente había estado bien hasta 5 días antes de
esta admisión, cuando desarrolló fiebre, náuseas, diarrea, dolores musculares y
dolor torácico. El dolor torácico se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba
cuando respiraba profundamente o se acostaba. Se produjo un episodio de emesis
no sanguinolenta ni biliosa. El segundo día de enfermedad, el paciente se
presentó en su clínica de atención primaria en otro hospital, donde se le
diagnosticó una enfermedad viral. Se administró una inyección intramuscular de
glucocorticoides, se prescribió albuterol nebulizado y se aconsejó al paciente
que tomara ibuprofeno y paracetamol. Durante los siguientes 3 días, la fiebre y
la diarrea desaparecieron, pero el dolor de pecho, los dolores musculares y las
náuseas persistieron y se acompañaron de disminución del apetito y dedos fríos
y pálidos.
En la mañana de la admisión, desarrolló mareos. Cuando
el paciente se puso de pie para tomar un trago de agua, se sintió inestable, su
visión se desvaneció y se produjo un síncope. Recuperó la conciencia en 1
minuto. Se llamó a los servicios médicos de emergencia, quienes al llegar
comprobaron que el paciente estaba alerta y las constantes vitales eran
normales. El nivel de glucosa en sangre periférica, obtenido por punción
digital, fue de 24 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro).
Se administraron tiamina y 50 ml de una solución de dextrosa al 50% por vía
intravenosa, y el paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de
urgencias de otro hospital.
A su llegada al otro hospital, el paciente refirió
dolor torácico paraesternal izquierdo pleurítico, que calificó con 4 en una
escala de 0 a 10, siendo 10 el dolor más intenso. La temperatura era de 36,9°C,
el pulso de 106 latidos por minuto, la presión arterial de 126/72 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 93%
mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo
tasa de 2 litros por minuto. Se observó que la forma de onda pletismográfica
del oxímetro de pulso era de baja amplitud y la saturación de oxígeno era
difícil de obtener. El peso era de 95,3 kg y el índice de masa corporal de 32.
Los dedos estaban fríos, con un tiempo de llenado capilar de 3 a 4 segundos.
Los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico eran
normales; Tabla 1 . El cribado toxicológico sérico fue negativo. La radiografía
de tórax reveló una silueta cardíaca agrandada limítrofe. Se realizó ECG y
ecocardiografía.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Un ECG mostró ritmo sinusal normal a una frecuencia de
100 latidos por minuto ( Figura 1 ). La elevación del segmento ST y la
depresión del segmento PR estaban presentes en las derivaciones I y II y en las
derivaciones precordiales laterales. No hubo ectopia auricular ni ventricular.
Figura 1. Estudios electrocardiográficos.
Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la
presentación al servicio de urgencias del otro hospital, el día de la primera
admisión (Panel A), muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 100 latidos por
minuto; elevación borderline del segmento ST y depresión del segmento PR en D1,
D2 y V5 y V6. Un ECG obtenido 10 días después de la primera internación (Panel B), muestra ritmo sinusal normal a una
frecuencia de 82 latidos por minuto; elevación del segmento ST y depresión del
PR ya no están presentes. Un ECG obtenido 9,5 meses después de la primera
internación (Panel C), muestra
taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 por minuto; extrasístoles
auriculares y ventriculares están presentes junto a aplanamiento de ondas T.
Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia concéntrica
leve del ventrículo izquierdo y volumen y función sistólica del ventrículo
izquierdo normales, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del
63%; no había anomalías en el movimiento de la pared. El volumen del ventrículo
derecho y la función sistólica eran normales. No había prolapso de la válvula
mitral, pero sí insuficiencia mitral leve. Las dimensiones aórticas estaban
dentro de los límites normales y no había derrame pericárdico. Las imágenes
Doppler revelaron velocidades sistólica y diastólica normales.
Tres horas después de su llegada, el paciente fue
trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso
refirió haber perdido intencionadamente 45 kg de peso en el último año. No
tomaba medicamentos, remedios a base de hierbas o suplementos nutricionales y
no tenía alergias conocidas. Según los informes, sus vacunas estaban al día. El
paciente vivía con su madre y su hermano menor. Practicaba deportes; no tenía
exposición conocida a personas enfermas y no era sexualmente activo. No fumaba
tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía
hipertensión, enfermedad cardíaca no especificada y antecedentes de abortos
espontáneos recurrentes. Un hermano había fallecido a los 56 días de edad por
el síndrome de muerte súbita del lactante. Su abuela materna tenía hipertensión
y diabetes, y una tía materna tenía lupus eritematoso sistémico (LES) con
nefritis.
En el examen, el paciente parecía estar bien. La
temperatura era de 37,6°C, el pulso de 111 latidos por minuto, la presión
arterial de 148/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras recibía oxígeno suplementario a través
de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Los dedos estaban
fríos y pálidos. El examen de la piel reveló estrías en el abdomen. El resto
del examen físico fue normal. Las pruebas para el virus de la influenza, el
virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. El análisis de
orina mostró una gravedad específica de 1,031, un pH de 6,0 y 1+ de proteína.
Se administraron líquidos intravenosos, ibuprofeno y famotidina, y se suspendió
el oxígeno suplementario.
Durante las siguientes 24 horas, el dolor torácico y
las anomalías del ECG disminuyeron y los niveles sanguíneos de creatina
quinasa, troponina T, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa
disminuyeron. El paciente fue dado de alta a su domicilio; se le recomendó
tomar paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para el dolor, y se
programó una cita de seguimiento con un cardiólogo pediátrico.
Diez días después, en la consulta de cardiología, el
paciente refiere que el dolor torácico se ha resuelto. Apareció bien. El pulso
era de 86 latidos por minuto y la presión arterial de 151/77 mm Hg. El resto
del examen no se modificó. Los resultados de las pruebas de laboratorio
realizadas en la clínica de atención primaria del paciente 3 días antes se
muestran en la Tabla 1 . Se realizó ECG.
Un ECG mostró un ritmo sinusal normal a una frecuencia
de 82 latidos por minuto ( Figura 1 ). Hubo cambios inespecíficos del segmento
ST en las derivaciones III y aVF; La elevación del segmento ST y la depresión
del segmento PR ya no estaban presentes.
El examen ultrasonográfico de los riñones fue normal.
Se prescribió amlodipino y se programaron citas de seguimiento con un nefrólogo
pediátrico y un genetista médico, pero el paciente no las cumplió. En la tabla
1 se muestran los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la
consulta de atención primaria 6 semanas después del alta .
Aproximadamente 9,5 meses después de la admisión a la
UCI pediátrica, el paciente se presentó en el servicio de urgencias del otro
hospital con un historial de 15 horas de fiebre, malestar general, náuseas,
vómitos, diarrea, dolor torácico medioesternal y mareos. Calificó el dolor
torácico con 6 sobre 10. La temperatura era de 39,3°C, el pulso de 119 latidos
por minuto, la presión arterial de 134/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de
20 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras estaba respiraba aire
ambiente. En el examen, el tiempo de llenado capilar en los dedos fue de 3 a 4
segundos. Se realizaron estudios de imagen y ECG.
Un ECG mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de
126 latidos por minuto ( Figura 1 ). Había contracciones auriculares y
ventriculares prematuras frecuentes, junto con aplanamiento difuso de las ondas
T.
La radiografía de tórax frontal y lateral reveló
cardiomegalia, caracterizada por un índice cardiotorácico aumentado, con
agrandamiento predominante de la aurícula izquierda ( Figura 2 ). Se detectó
congestión vascular pulmonar con leve edema pulmonar intersticial y pequeño
derrame pleural izquierdo; estos hallazgos son sugestivos de insuficiencia
cardíaca congestiva.
Figura 2. Imágenes de tórax obtenidas 9,5 meses
después de la primera admisión.
Una radiografía de tórax posteroanterior frontal
(Panel A), presenta cardiomegalia, con un índice cardiotorácico del 60%.
También hay congestión vascular pulmonar con edema pulmonar intersticial en las
zonas pulmonares inferiores; hay engrosamiento de la línea pleural lateral izquierda (punta de flecha),
que es indicativo de un pequeño derrame pleural izquierdo y parches de
atelectasia en la porción retrocardíaca de la parte inferior del lóbulo
inferior izquierdo. Una radiografía de tórax lateral (Panel B) muestra
engrosamiento de la cisura mayor (punta de flecha), que es indicativa de
insuficiencia cardíaca congestiva, así como agrandameinto de la aurícula
izquierda (flechas), que está causando desplazamiento del bronquio fuente
izquierdo posteriormente y probablemente contribuyendo a la atelectasia del
lóbulo inferior.
El paciente fue nuevamente trasladado en ambulancia a
la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso, informó que el dolor torácico
había disminuido. Parecía no estar en peligro. La temperatura era de 38,8°C, el
pulso de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 129/49 mm Hg, la frecuencia
respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras
respiraba aire ambiente. El peso fue de 83,9 kg. A la auscultación del corazón,
el ritmo era irregular; El resto del examen era normal. Los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró
una gravedad específica de 1,027, un pH de 5,0 y 1+ de proteína. Se
administraron líquidos intravenosos, sulfato de magnesio, fosfato de sodio,
amlodipino, famotidina, ondansetrón, paracetamol e ibuprofeno.
Durante los 2 días siguientes, persistieron la fiebre
y el dolor torácico intermitente y se desarrolló hipertensión, con cifras de
presión arterial de hasta 187/97 mm Hg. Se administró hidralazina y labetalol y
se aumentó la dosis de amlodipino. En el examen, la fuerza en los músculos
proximales de los brazos y las piernas se calificó como 4 de 5, con 5 indicando
una contracción muscular normal contra una resistencia total. Hubo episodios
durante los cuales los dedos estaban fríos y pálidos; no se observaron
anomalías capilares del pliegue ungueal. El resto del examen no se modificó.
El nivel sanguíneo de troponina T disminuyó a 0,57 ng
por mililitro y el nivel sanguíneo de la isoenzima MB de creatina quinasa
disminuyó a 50,2 ng por mililitro, mientras que el nivel sanguíneo de creatina
quinasa aumentó a 8336 U por litro; el nivel de mioglobina en orina fue de 283
μg por litro (valor de referencia, ≤21). Los resultados de las pruebas de
función tiroidea fueron normales. Algunas mediciones de glucosa en sangre
periférica, obtenidas mediante punción digital, fueron tan bajas como 22 mg por
decilitro, a pesar de una dieta regular y la administración de líquidos
intravenosos que contenían dextrosa. Estos valores no fueron verificados por
mediciones simultáneas de glucosa en sangre venosa central.
Se recibieron resultados de pruebas adicionales y se
hizo un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este joven de 17 años ingresó a este hospital dos
veces en 9,5 meses debido a dolor en el pecho. El primer episodio de dolor
torácico se acompañó de síncope, aunque el pródromo asociado, la rápida
resolución sin intervención y la ausencia de palpitaciones aseguran que el
síncope no tuvo una causa cardíaca. Para construir un diagnóstico diferencial,
comenzaré definiendo el síndrome de dolor torácico inicial y luego consideraré
cómo el resto de sus síntomas y signos de presentación ayudan a reducir la
lista de posibles diagnósticos.
DOLOR DE PECHO
Este paciente informó que su dolor torácico estaba en
la región paraesternal izquierda, se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba
cuando respiraba profundamente o estaba acostado. Estas características
sugieren que el dolor era de naturaleza pleurítica y podría deberse a pleuritis
o pericarditis. La ausencia de roce no descarta pericarditis. Los roces por
fricción varían en intensidad y pueden aumentar y disminuir durante un período
de horas; por lo tanto, la sensibilidad de la auscultación para la detección de
un roce también varía, dependiendo en gran parte de la frecuencia con la que se
realiza la auscultación. 1
El patrón de elevación del segmento ST y depresión del
segmento PR observado en ECG secuenciales en este paciente es compatible con
pericarditis. En pacientes con pericarditis, los hallazgos del ECG evolucionan
con el tiempo y típicamente progresan a través de cuatro etapas. La etapa 1
ocurre en las primeras horas o días e implica la presencia de elevación difusa
del segmento ST y depresión del segmento PR, con depresión recíproca del
segmento ST y elevación del segmento PR en las derivaciones V 1y aVR. Estos
hallazgos son consistentes con los observados en el ECG obtenido cuando este
paciente se presentó inicialmente en el otro hospital, el día de la primera
admisión. La etapa 2 ocurre desde los primeros días hasta la primera semana e
implica la resolución de las anomalías del segmento ST y del segmento PR, que
se observaron en el ECG obtenido cuando este paciente asistió a una cita de
seguimiento en la clínica de cardiología 10 días después del alta. La etapa 3
ocurre días o semanas después del inicio de la pericarditis y se caracteriza
por inversiones difusas de la onda T. La etapa 4 es la normalización del ECG. 2
Este paciente tenía muchos hallazgos de ECG que eran
consistentes con un diagnóstico de pericarditis, lo que sugiere que la
inflamación del pericardio es una característica clave de su enfermedad actual.
Cabe destacar que un ecocardiograma obtenido en la presentación inicial no
mostró derrame pericárdico, pero la pericarditis puede estar presente sin
derrame. El nivel elevado de troponina T es sugestivo de inflamación
miocárdica, 3,4 y el dolor torácico remitió tras la administración de
ibuprofeno. No se observaron anomalías regionales del movimiento de la pared;
estos se ven en 30 a 40% de los casos de miocarditis. Con estas características
juntas, caracterizaría su síndrome de dolor torácico como miopericarditis.
DOLOR MUSCULAR
Durante la primera admisión, este paciente tenía
mialgias y un nivel de creatina quinasa en sangre marcadamente elevado. Estos
hallazgos son sugestivos de inflamación muscular. Los niveles en sangre de
alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa también estaban elevados,
lo que podría deberse a una inflamación hepática. Sin embargo, la aspartato
aminotransferasa también es secretada por los músculos esqueléticos. En el
contexto de mialgias prominentes, estas anormalidades de laboratorio son
consistentes con un diagnóstico de miositis.
INFECCIÓN
La constelación de miopericarditis, fiebre y miositis
puede explicarse por una enfermedad viral aguda. Muchos virus pueden causar
inflamación miocárdica y miositis, incluido el síndrome respiratorio agudo
severo coronavirus 2 (aunque este paciente se presentó antes de la pandemia de
Covid-19), virus de la influenza, virus coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus
del herpes simple, virus de la parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus,
echovirus, virus de la varicela-zóster, virus del sarampión, VIH y virus del
dengue. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza,
el adenovirus y el VIH fueron negativas en este paciente. Además, era probable
que hubiera sido vacunado contra el virus de la varicela-zoster y el virus del
sarampión y no tenía exposición epidemiológica conocida al citomegalovirus, el
virus del herpes simple, el VIH o el virus del dengue.
La historia de pérdida de peso clínicamente
significativa durante el último año sugiere un proceso más crónico. Además, el
ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo sin
evidencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o
coartación de la aorta, un hallazgo compatible con hipertensión de larga data.
Varios aspectos de la presentación de este paciente no se explicarían por una
enfermedad infecciosa aguda, por lo que consideraré otras posibles causas de
miopericarditis.
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
La miopericarditis puede estar asociada con
enfermedades autoinmunes, como el LES, que también puede causar fiebre y
miositis. La enfermedad autoinmune es una consideración importante en este
paciente, dado que sus antecedentes familiares incluían abortos espontáneos
recurrentes e hipertensión en su madre y LES con nefritis en su tía materna.
Además, dos hallazgos físicos que estaban presentes en este paciente apuntan hacia
una enfermedad autoinmune. Primero, las mediciones de glucosa en sangre
periférica indicaron hipoglucemia marcada, aunque no hubo síntomas ni signos de
esta afección. Este hallazgo sugiere la posibilidad de pseudohipoglucemia, 5un
fenómeno en el que los niveles de glucosa en la sangre de una vena periférica
son más bajos que los niveles de glucosa en la sangre de una vena central. La
pseudohipoglucemia es causada por una mayor extracción de glucosa por los
tejidos en presencia de un flujo capilar bajo y por un mayor tiempo de tránsito
de la glucosa. Tanto el aumento de la extracción como el aumento del tiempo de
tránsito ocurren cuando se desarrolla una vasoconstricción excesiva como
resultado de un gasto cardíaco deficiente o del fenómeno de Raynaud.
En segundo lugar, se observó un trazado
pletismográfico de mala calidad en presencia de dedos fríos con llenado capilar
lento. Aunque el gasto cardíaco bajo podría explicar tanto la
pseudohipoglucemia como el trazado pletismográfico deficiente, la estabilidad
hemodinámica de este paciente y los hallazgos cardíacos y pulmonares normales
en el examen físico sugieren que el fenómeno de Raynaud es la explicación más
probable, lo que aumenta la probabilidad de una enfermedad autoinmune. Sin
embargo, debe señalarse que la historia de este paciente no incluía cambios de
color trifásicos de los dedos, lo cual es un hallazgo clásico del fenómeno de
Raynaud, y el examen físico no presentaba cambios significativos que sugirieran
capilaritis del pliegue ungueal.
REPLANTEAMIENTO DE LA PRESENTACIÓN INICIAL
La presentación inicial de este paciente se puede
reformular como un niño de 17 años con antecedentes familiares de enfermedad
autoinmune y antecedentes personales de pérdida de peso clínicamente
significativa e hipertensión que presentó miopericarditis, miositis, posible
hepatitis y posible fenómeno de Raynaud. 6 Sin embargo, las enfermedades
autoinmunes a menudo tardan de meses a años en "declararse"
completamente clínicamente, y puede ser difícil hacer un diagnóstico definitivo
durante el primer encuentro. De hecho, probablemente inicialmente se pensó que
este paciente tenía una infección que estaba causando miopericarditis, y fue
dado de alta con acetaminofén e ibuprofeno para controlar el dolor y una cita
de seguimiento con un cardiólogo programada para 10 días después del alta.
INFORMACIÓN ADICIONAL OBTENIDA DESPUÉS DE LA PRIMERA
ADMISIÓN
Las pruebas de laboratorio realizadas 1 semana y 6
semanas después del alta revelaron anemia y linfopenia. Además, se incrementaron
la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles sanguíneos de
aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Estos hallazgos sugieren
una inflamación que persistió durante 6 semanas después de la primera admisión.
Es poco probable que una enfermedad viral aguda hubiera persistido durante
tanto tiempo. Cuando el paciente se presentó para el segundo ingreso, 9,5 meses
después del primer ingreso, se había desarrollado debilidad muscular proximal
simétrica, junto con un aumento del nivel de creatina quinasa y mioglobinuria.
7Estos hallazgos sugieren una miopatía inflamatoria, como la polimiositis. Las
características de la enfermedad de este paciente se superponen con
características de LES (pericarditis, linfopenia y anemia), esclerodermia
(hipertensión) y polimiositis. 8,9 Esta constelación de síntomas y signos que
han evolucionado a lo largo de varios meses, incluida la pericarditis o la
miocarditis, la miositis y el posible fenómeno de Raynaud, sugiere un síndrome
de superposición como la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Recomendaría
una evaluación adicional, incluida la prueba de anticuerpos
anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) y anticuerpos antinucleares (ANA), imágenes de
resonancia magnética cardíaca (IRM) e imágenes renovasculares.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN COMO LA ENFERMEDAD MIXTA DEL
TEJIDO CONECTIVO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
En la Tabla 2 se resume un perfil de autoanticuerpos
séricos obtenido durante la segunda admisión . Un ensayo de inmunofluorescencia
indirecta realizado en células HEp-2 reveló un título de ANA muy alto
(>1:5120) con un patrón nuclear moteado. Este patrón moteado se observa con
anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP
nucleares (snRNP), proteínas de unión a ARN y ADN, helicasa y topoisomerasa. Se
esperaría un patrón difuso u homogéneo con anticuerpos dirigidos contra el ADN
de doble cadena (dsDNA), la desoxirribonucleoproteína o las histonas.La prueba
negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo en
este paciente sugiere que el autoanticuerpo es específico para snRNP y no para
un complejo ADN-histona. Las snRNP, las proteínas de unión a ARN y ADN y las
helicasas son solubles en solución salina normal y, por lo tanto, se conocen
como antígenos nucleares extraíbles. Comprender el perfil de antígenos
nucleares extraíbles es la clave para el diagnóstico en este paciente ( Figura
3 ). 11
Tabla 2. Perfil de autoanticuerpos séricos.
Figura 3. Representación esquemática de la molécula
U1-RNP.
Durante el proceso de transcripción del ADN, los
intrones se eliminan o empalman a partir de ARN precursor o ARN nuclear
heterogéneo (hnRNA) por un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (snRNA) y
otras subunidades de proteínas que hacen las pequeñas partículas de
ribonucleoproteína nuclear (snRNPs) o spliceosome.10 Los snRNA que forman el
principal spliceosoma son U1, U2, U4, U5 y U6, y están involucrados en varias
interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en
uridina. Los epítopos son las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina.
Por ejemplo, ¿qué define el anticuerpo U1‑RNP es su especificidad para el 70‑kDa,
(C) y 33‑kDa (A) componentes. Es la especificidad del anticuerpo que se une a
estos epitopes que define el espectro de los antígenos nucleares extraíbles
tales como Smith (Sm) y RNP. Polipéptidos en violeta: 70 kDa y (C) también como
33 kDa (A) — contienen los epítopos predominantemente reconocidos por anticuerpos
U1‑RNP. Polipéptidos en amarillo: 28 kDa (B), 29 kDa (B′) y 16‑kDa (D) —
contienen los epítopos reconocidos por los anticuerpos anti‑Sm. Los epítopos C,
D, E, F y G también pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6, que facilita el intercambio de epítopos y
eventualmente conduce a la propagación de epítopos
Este paciente tenía un título muy alto de anticuerpos
anti-U1-RNP. La prueba positiva observada para anticuerpos anti-Smith en este
caso se explica mejor por el fenómeno de la propagación del epítopo, dado que
los epítopos C, D, E, F y G pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6 y que C es el
epítopo común entre U1-RNP y Smith. El título positivo de anticuerpos
anti-Smith, que puede explicarse por el fenómeno de propagación del epítopo,
junto con la ausencia de anticuerpos anti-dsDNA, descarta el diagnóstico de
LES.
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se define
por la presencia de características clínicas y serológicas 12 ; estas
características se han incorporado en varios criterios de clasificación. 13,14
Cuando los pacientes tienen características de enfermedad mixta del tejido
conectivo, como el título positivo de anticuerpos anti-U1-RNP en este paciente,
pero no cumplen con los criterios de clasificación para una enfermedad
reumática definida, reciben un diagnóstico de enfermedad autoinmune
indiferenciada. enfermedad reumática. En tales pacientes, las manifestaciones a
lo largo del tiempo a menudo permiten la diferenciación de la enfermedad, y los
pacientes finalmente cumplen los criterios de clasificación para LES,
esclerosis sistémica u otra enfermedad reumática definida.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Las pruebas adicionales realizadas durante la segunda
admisión incluyeron resonancia magnética cardíaca, que reveló hipertrofia
ventricular izquierda asimétrica, miocardio y músculo esquelético anormalmente
prominentes en imágenes obtenidas con realce temprano con gadolinio, y pericardio
prominente en imágenes obtenidas con realce tardío con gadolinio. La
angiografía por resonancia magnética de los riñones fue normal.
El tratamiento general de los síndromes de
superposición reumática varía considerablemente según el paciente y el médico,
dada la heterogeneidad de las manifestaciones y nuestra comprensión actualmente
limitada de las causas subyacentes. No obstante, el tratamiento de primera
línea casi siempre incluye el uso de terapia con glucocorticoides para la
inmunosupresión. En este paciente, la dosis y la ruta de la terapia con
glucocorticoides se basaron en el objetivo de un tratamiento rápido de la
miopericarditis sintomática activa. No hubo evidencia de una causa renovascular
de la hipertensión de este paciente, y la presencia de hipertrofia concéntrica
del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía sugería un proceso crónico no
relacionado con la enfermedad reumática subyacente. Sin embargo, aún era
necesario tomar decisiones de tratamiento teniendo en cuenta la hipertensión
primaria del paciente.
En consulta con cardiología pediátrica, nuestro
objetivo fue utilizar un régimen alternativo para limitar la exposición de este
paciente a la terapia con dosis altas de glucocorticoides, dada su hipertensión
y obesidad. Finalmente, decidimos administrar una terapia de glucocorticoides
en dosis pulsadas con una dosis más baja de metilprednisolona intravenosa de lo
habitual, mientras se realizaba una monitorización cuidadosa del paciente
hospitalizado y se administraba un tratamiento antihipertensivo. Esta dosis más
baja permitió un control adecuado de la hipertensión y se administraron dos
infusiones diarias adicionales de metilprednisolona en pulsos. Varios días
después, después de una mejoría clínica y una tendencia a la baja en los
niveles de enzimas cardíacas, el paciente fue dado de alta a su casa con una
prescripción de prednisona oral diaria.
El tratamiento a más largo plazo de la enfermedad
reumática autoinmune indiferenciada o la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
implica el uso de regímenes ahorradores de glucocorticoides para tratar las
características más prominentes y graves de la enfermedad. Las manifestaciones
de la enfermedad de este paciente se ajustan más a la definición de un síndrome
de superposición de miositis, 15pero con cualquier síndrome reumático
indiferenciado, la detección cuidadosa y el reconocimiento de características
ocultas o de evolución posterior impulsan la toma de decisiones terapéuticas.
Los pacientes que tienen anticuerpos anti-U1-RNP tienen un mayor riesgo de
enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y enfermedad
pericárdica y miocárdica. Por lo tanto, además de realizar una evaluación
longitudinal de los niveles de enzimas musculares y cardíacas, planeamos
evaluar a este paciente para detectar compromiso multiorgánico realizando una
vigilancia continua de enfermedades pulmonares y cardiovasculares (incluidos
cambios similares a la esclerodermia con hipertensión pulmonar), compromiso
renal y renovascular, características del síndrome CREST (calcinosis, fenómeno
de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia),
vasculitis y trombosis debidas al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
A este paciente inicialmente le fue bien mientras
recibía la terapia con prednisona oral, pero después de 3 meses, comenzó a
tomar el ciclo de prednisona en intervalos irregulares. Luego perdió las
visitas de seguimiento durante el próximo año. Presentó nuevamente una
recurrencia de la fatiga aproximadamente 6 meses después de haber decidido
dejar de tomar prednisona, y se encontró que tenía niveles elevados de enzimas
musculares y leucopenia con linfopenia. Se reanudó la terapia con prednisona,
pero con hipertensión en curso y con progresión de la hipertrofia ventricular
izquierda mientras recibía medicación antihipertensiva, decidió someterse a
tratamiento con metilprednisolona en dosis pulsadas y rituximab. Tuvo una buena
respuesta a rituximab después de 3 meses. A más largo plazo, el paciente ha
recibido rituximab con intervalos de 5 meses aproximadamente y micofenolato
sódico para mantener el efecto:
DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.
Traducción de:
“A 17-Year-Old Boy with Chest Pain”
Puneeta Arya, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Oscar J.
Benavidez, M.D., Marc D. Natter, M.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909620?query=featured_home
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