En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 35 años se presentó en una clínica
pulmonar de Veteranos de Guerra (VA) con
disnea y tos. Los síntomas del paciente comenzaron 4 años antes de la
presentación y habían progresado con el tiempo. Dos años antes de la
presentación, había intentado inscribirse en una academia de policía pero no
pudo completar el régimen de entrenamiento físico requerido. Informó dificultad
para respirar, tos y dolor torácico retroesternal ardiente que se producía con
cualquier grado de esfuerzo, pero que era más pronunciado mientras corría.
Observó que estos síntomas nunca ocurrían en reposo. Informó que estaba avergonzado
por su incapacidad para hacer ejercicio y preguntó por qué ya no podía seguir
el ritmo de sus compañeros. Previamente fue evaluado por estos síntomas en otra
clínica, donde le dijeron que podría tener asma. Recibió una receta de
albuterol inhalado para usar antes del ejercicio, pero sus síntomas continuaron
a pesar del tratamiento.
PONENTE
Disnea, tos o sibilancias con evidencia de obstrucción
variable del flujo aéreo, deben estar presentes para hacer un diagnóstico de
asma. En pacientes con broncoconstricción inducida por el ejercicio, estos
síntomas generalmente ocurren después del esfuerzo. La falta de mejoría clínica
con albuterol y la lenta progresión de los síntomas del paciente reducen la
probabilidad de asma. Aunque la combinación de disnea y tos sugiere un origen
respiratorio, se deben considerar otras causas de disnea, incluidas las
enfermedades cardiovasculares, la anemia, la debilidad neuromuscular y el
desacondicionamiento físico.
EVOLUCIÓN
El paciente tenía enfermedad por reflujo
gastroesofágico, rinitis crónica, apnea obstructiva del sueño, trastorno de
estrés postraumático y obesidad. Había ganado 13 kg (28 lb) desde el inicio de
los síntomas 4 años antes. No tenía antecedentes infantiles de asma o alergias
estacionales. Cumplía con el tratamiento nocturno con presión positiva continua
en las vías respiratorias. Sus medicamentos incluían albuterol inhalado,
aerosol nasal de fluticasona y pantoprazol. No tenía alergias medicamentosas
conocidas.
PONENTE
La enfermedad por reflujo gastroesofágico, la rinitis
y el asma son los tres contribuyentes más comunes a la tos crónica; sin embargo,
el tratamiento de estas afecciones en este paciente no ha resultado en el
alivio de la tos. Aunque se debe considerar el trastorno de estrés
postraumático cuando se evalúa a pacientes que tienen disnea y malestar
torácico, la asociación de estos síntomas con el esfuerzo en ausencia de
desencadenantes emocionales no respalda una causa psicógena en este paciente.
La relación de los síntomas con su aumento de peso debe explorarse más a fondo.
EVOLUCIÓN
No había antecedentes familiares de enfermedad
cardíaca o pulmonar. El paciente había dejado de fumar 3 años antes, tras haber
fumado una cajetilla de cigarrillos al día desde los 16 años. Usaba aceite de
cannabidiol varias veces al mes, pero no fumaba marihuana. Informó un solo
episodio de vapeo 3 años antes. El paciente se encontraba actualmente
abstinente de alcohol, aunque tenía antecedentes de consumo excesivo de
alcohol. Vivía en Michigan con su esposa y sus dos hijos. Era un veterano del
Cuerpo de Marines de EE. UU. Después de salir del ejército, trabajó como conserje
y mecánico de automóviles antes de tomar una licencia médica.
PONENTE
Aunque el paciente no tiene antecedentes familiares de
enfermedad pulmonar y solo un modesto historial de tabaquismo, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica de inicio temprano debido a dédicit de alfa 1-
antitripsina debe ser considerada, dada su corta edad. Vapear se ha relacionado
con injuria pulmonar aguda, pero sus síntomas precedieron a la exposición al
vapeo. El asma exacerbada por el trabajo generalmente empeora cuando una
persona está en el trabajo y disminuye durante las vacaciones; la persistencia
de los síntomas del paciente meses después de tomar una licencia médica no
respalda esta condición. Por el contrario, los productos de limpieza pueden
desencadenar asma inducida por irritantes, un tipo de hiperreactividad no
alérgica de las vías respiratorias que puede persistir durante meses después de
una exposición nociva. El uso de un diario que lleva el paciente para
documentar los episodios de disnea y registrar los valores de flujo pico, puede
aclarar el patrón de la enfermedad.
EVOLUCIÓN
El paciente parecía estar bien y no tenía disnea
observable en reposo. La temperatura era de 36,5°C, el pulso de 82 por minuto,
la presión arterial de 132/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por
minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El
peso era de 104 kg (230 lb), la altura de 178 cm (70 in) y el índice de masa
corporal de 33. Había eritema leve de la mucosa nasal. La tráquea estaba en la línea media y los
ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones, sin estridor, sibilancias
ni estertores. La excursión diafragmática era normal a la percusión. Los ruidos
cardíacos eran regulares sin soplos. No había edema periférico. La fuerza
muscular era 5/5 en brazos y piernas. El resto del examen era normal.
El recuento de glóbulos blancos del paciente fue de
7590 por milímetro cúbico, con 62,2 % de neutrófilos, 28,1 % de linfocitos, 6,3
% de monocitos, 0,7 % de basófilos y 2,2 % de eosinófilos (recuento absoluto de
eosinófilos, 170 por milímetro cúbico). El hematocrito fue del 47,3% y el
recuento de plaquetas de 242.000 por milímetro cúbico. El nivel de IgE fue de
27 UI por mililitro (rango de referencia, 6 a 495). Un electrocardiograma fue
normal.
PONENTE
La obesidad puede provocar desacondicionamiento físico
y disnea; sin embargo, no explicaría la tos persistente del paciente. No hay
indicios de un trastorno neuromuscular o debilidad diafragmática. El resto del
examen es normal, aunque un examen físico tiene baja sensibilidad para la
detección de enfermedad de las vías respiratorias. Las pruebas de laboratorio
no indican evidencia de anemia o un fenotipo alérgico.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de función pulmonar mostraron un esfuerzo
adecuado con las curvas de flujo-volumen inspiratorias y espiratorias
estrechas, pero sin evidencia de un contorno espiratorio cóncavo que pudiera
indicar una obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. El volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) fue de 2,63 litros (60% del valor
predicho), y la capacidad vital forzada (FVC) fue de 3,31 litros (61% del valor
predicho); la relación de FEV 1 a FVC fue de 0,8. Sin mejoría clínicamente
significativa en FEV 1o FVC se observó después del uso de un broncodilatador.
La capacidad pulmonar total fue de 4,37 litros (63% del valor predicho), con un
volumen residual de 1,15 litros (66% del valor predicho) y un volumen de
reserva espiratorio de 0,89 litros (47% del valor predicho). La capacidad de
difusión del pulmón para el monóxido de carbono no pudo medirse debido a la
tos. Una provocación con metacolina no indujo una disminución del 20 % en el
FEV 1 desde el valor inicial. Una radiografía de tórax fue normal.
PONENTE
Aunque se había considerado un diagnóstico de asma, la
ausencia de obstrucción reversible del flujo de aire y la ausencia de
broncoconstricción después de una provocación con metacolina descartan
efectivamente este diagnóstico. En cambio, las pruebas revelan un defecto
ventilatorio restrictivo. La restricción se produce en pacientes con
enfermedades del parénquima pulmonar y de la pared torácica. La obesidad del
paciente puede estar asociada con la restricción de la pared torácica, con una
disminución resultante en la capacidad pulmonar total y el volumen de reserva
espiratorio. La medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono
del pulmón habría sido útil para evaluar la pérdida de la superficie del área de los capilares pulmonares, posiblemente como
resultado de una enfermedad pulmonar intersticial u otro proceso pulmonar
parenquimatoso; sin embargo, el paciente no pudo completar la necesaria
maniobra de contención de la respiración. Dada la incertidumbre diagnóstica,
habría que llevar a cabo una TC de tórax de alta resolución pulmonar para
evaluar el parénquima pulmonar.
EVOLUCIÓN
Una Tc de alta resolución pulmonar de tórax fue
obtenida después de una inspiración máxima y después de una espiración máxima
foraza las cuales mostraron un leve atrapamiento aéreo (Figura 1). No había
evidencias de enfermedad pulmonar intersticial.
Figura 1. TAC de Tórax.
Las imágenes de TC de alta resolución del tórax
obtenidas después de una inspiración completa y después de una espiración
forzada mostraron un leve atrapamiento de aire ( Figura 1 ). No hubo evidencia
de enfermedad pulmonar intersticial.
PONENTE
El atrapamiento aéreo ocurre cuando el aire no escapa adecuadamente
de las unidades alveolares pulmonares después de una espiración forzada. En la
TC, este fenómeno tiene el aspecto de un patrón de mosaico con áreas de baja
atenuación en las imágenes espiratorias. Cuando el atrapamiento aéreo está
presente de forma aislada, sin otros hallazgos parenquimatosos, como
bronquiectasias o fibrosis, sugiere una enfermedad de las vías respiratorias
pequeñas, como asma, bronquitis crónica o bronquiolitis. El atrapamiento de
aire observado en la TC de este paciente, a pesar del volumen residual normal y
la relación normal entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total en
las pruebas de función pulmonar, puede reflejar la insensibilidad de las
pruebas de función pulmonar para detectar anomalías de las vías respiratorias
pequeñas. Pruebas fisiológicas adicionales serían útiles para caracterizar
mejor las limitaciones de ejercicio del paciente.
EVOLUCIÓN
Se obtuvieron antecedentes adicionales durante una
evaluación en el Centro de Estudios de Lesiones y Enfermedades Relacionadas con
la Guerra de VA. El paciente había sido enviado dos veces durante la Operación
Libertad Iraquí entre 2003 y 2005 (13 años antes de la presentación). Había
trabajado en la seguridad de convoyes y como conductor de camiones. Como parte
de sus deberes, rutinariamente depositaba papel, cartón, productos
electrónicos, suministros médicos usados, llantas y comida desechada en un pozo
abierto para quemar en la base militar. Además, el paciente había ayudado a
quemar desechos humanos que estaban contenidos en tambores de 50 galones. Los
desechos se habían encendido con propelente a reacción-8 (un combustible a base
de queroseno) y luego se agitaron hasta que ya no eran visibles. No se había
utilizado ningún equipo de protección personal. Recordó que la exposición al
humo de la fosa para quemar y de los bidones de desechos humanos provocó tos y
producción de flemas. Refirió además,
exposición a tormentas de arena y a escapes de motor diesel.
PONENTE
Es importante reconocer el servicio militar como una
ocupación y preguntar sobre las exposiciones potenciales exclusivas del
personal militar activo y anterior. El paciente estuvo expuesto a varios
peligros respiratorios que no eran infrecuentes durante los despliegues en Irak
y Afganistán en la era posterior al 11 de septiembre. Estos incluyen tormentas
de arena y polvo, humos de pozos de combustión generados por la incineración de
basura y desechos humanos, dióxido de azufre emitido por un incendio en una
mina de azufre y escape de vehículos motorizados.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de anticuerpos antinucleares, factor
reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y deficiencia de alfa 1
-antitripsina fueron negativas. Las pruebas repetidas de función pulmonar
continuaron mostrando un defecto ventilatorio restrictivo. La capacidad de
difusión del pulmón para el monóxido de carbono, que no se había medido
previamente debido a la tos del paciente, indicó un deterioro leve en el
intercambio de gases (63% del valor predicho). Los resultados de la técnica de
oscilación forzada (una medida no invasiva de las propiedades mecánicas del
sistema respiratorio) indicaron una resistencia elevada sin dependencia de la
frecuencia (un hallazgo que sugiere una disminución del calibre de las vías
respiratorias) y una reactancia reducida (un hallazgo que sugiere una
disminución de la distensibilidad o compliance pulmonar).
El paciente realizó una prueba de ejercicio
cardiopulmonar máximo (con el uso de un protocolo de Bruce modificado), pero la
prueba se suspendió después de 4 minutos debido a una disnea muy intensa, que
el paciente calificó con 9 en una escala de 0 a 10. En el momento de la
finalización de la prueba, el consumo máximo de oxígeno fue del 33% del valor
predicho y el paciente había ejercido 3,6 equivalentes metabólicos (valor
predicho, 8,3). La frecuencia cardiaca pico fue de 123 latidos por minuto (67%
del valor predicho), sin cambios en el electrocardiograma. Hubo ventilación
ineficiente, evidenciada por una relación ventilación minuto a producción de
dióxido de carbono superior a 50 (valor de referencia, <30), así como una
reserva ventilatoria reducida, con una relación ventilación minuto a
ventilación voluntaria máxima de 0,67 ( valor de referencia, >0,8).1 después
del ejercicio y sin disminución marcada de la saturación de oxígeno.
PONENTE
Los hallazgos de ventilación ineficiente y reserva
ventilatoria reducida sugieren una limitación respiratoria para el ejercicio.
Sin embargo, es probable que el defecto respiratorio no sea causado por asma,
dado que el FEV 1 no disminuyó después del ejercicio. El defecto puede estar
localizado en el bronquiolo terminal; las anomalías en estas vías respiratorias
pequeñas pueden ser difíciles de detectar en las pruebas de rutina. Aunque la
técnica de oscilación forzada se usa con mayor frecuencia en niños porque
requiere un esfuerzo mínimo, su aplicación en este paciente sugiere además compromiso
de las vías respiratorias pequeñas.
La obesidad y la falta de acondicionamiento pueden
provocar un defecto ventilatorio restrictivo, una respuesta de frecuencia
cardíaca embotada y una tolerancia al ejercicio disminuida. Sin embargo, la
evidencia de una enfermedad subyacente de las vías respiratorias pequeñas debe
hacer pensar que el defecto de las vías respiratorias pequeñas precipitó la
disnea del paciente y el subsiguiente aumento de peso. Se ha informado una
variedad de anomalías histopatológicas en muestras de biopsias de pulmón de
personal militar desplegado con exposición a sustancias peligrosas y resultados
casi normales en pruebas fisiológicas; estas anomalías incluyen neumonitis
granulomatosa, inflamación pleural y bronquiolitis constrictiva u otras formas
de bronquiolitis crónica. Se debe considerar una biopsia de pulmón en este
paciente para establecer un diagnóstico de enfermedad de las vías respiratorias
pequeñas o para identificar otras afecciones potencialmente tratables.
EVOLUCIÓN
El paciente fue sometido a una biopsia pulmonar
videotoracoscópica asistida. Se obtuvieron muestras de cada lóbulo del pulmón
derecho y se examinaron en el Centro de Patología Conjunta de la Agencia de
Salud de Defensa. El análisis histopatológico identificó distorsión y
estrechamiento de las vías respiratorias, obliteración segmentaria focal,
metaplasia peribronquiolar y engrosamiento subepitelial debido a hipertrofia
del músculo liso y depósito de colágeno ( Figura 2 ). Había un depósito mínimo
de pigmento adyacente a las estructuras broncovasculares y no había evidencia
de enfisema o inflamación pleural. Los hallazgos se clasificaron como
bronquiolitis constrictiva.
Figura 2. Muestras de biopsia del pulmón derecho.
Las muestras de biopsia del pulmón derecho muestran
características de bronquiolitis constrictiva. En el Panel A, la tinción con
hematoxilina eosina muestra obliteración luminal focal y segmentaria (flecha
amarilla) e hipertrofia del músculo liso (flechas negras) de las vías respiratorias
y la vasculatura adyacente (V). En el Panel B, la tinción tricrómica muestra
engrosamiento de la pared de la vía aérea debido a la deposición de colágeno
subepitelial (tinción azul; flechas), que indica fibrosis del bronquiolo
membranoso
PONENTE
Los hallazgos de la biopsia pulmonar deben
interpretarse en el contexto del historial de exposición del paciente y los
hallazgos de las pruebas fisiológicas y de imágenes. La bronquiolitis
constrictiva, un subtipo de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas,
puede ocurrir en una variedad de contextos clínicos. Se ha descrito en
pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos o que han tenido
infecciones respiratorias, en pacientes con enfermedades autoinmunes y en
pacientes que han estado expuestos a toxinas inhaladas como el diacetilo, que
se utiliza en los aromatizantes alimentarios. En este paciente, la historia de
exposición intensa por inhalación durante el servicio militar, los hallazgos de
imágenes de atrapamiento de aire y la evidencia histopatológica de lesión de
las vías respiratorias pequeñas son consistentes con un diagnóstico de
bronquiolitis constrictiva relacionada con el despliegue.
EVOLUCIÓN
Una revisión multidisciplinaria concluyó que el
paciente tenía bronquiolitis constrictiva y que la relación temporal de sus
exposiciones, el inicio de los síntomas y los resultados de las pruebas
proporcionaron una fuerte evidencia de que su condición era atribuible al
servicio militar. Se recomendó rehabilitación pulmonar. Recibió una
prescripción de budesonida y formoterol inhalados, y se inició un ciclo de
azitromicina tres veces por semana. En una visita a la clínica 2 años después,
el paciente informó que su tos y disnea habían disminuido.
COMENTARIO
Las cegadoras tormentas de polvo, el humo negro de las
fosas abiertas y las columnas de dióxido de azufre son solo algunos de los
peligros respiratorios que enfrenta el personal militar en la era posterior al
11 de septiembre. 1-3 El cuidado de los veteranos que regresan requiere el
reconocimiento de estas y otras exposiciones ocupacionales, así como un
historial médico detallado. En este caso, el historial de despliegue en
combinación con hallazgos que no eran consistentes con el asma llevaron a
considerar otras causas de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.
Las enfermedades de los bronquiolos terminales, que se
definen como pequeñas vías respiratorias que miden menos de 2 mm de diámetro y
no tienen cartílago, han representado durante mucho tiempo un desafío
diagnóstico. 4,5 Incluso en presencia de anomalías histopatológicas
importantes, los resultados de las pruebas de función pulmonar de rutina pueden
ser normales o mostrar anomalías inespecíficas. Las tomografías computarizadas
de espiración pueden mostrar atrapamiento de aire; sin embargo, este hallazgo
radiográfico es subjetivo y puede no estar presente. Por estas razones, los
bronquiolos terminales a veces se denominan la "zona silenciosa" de
los pulmones. Aunque se están realizando esfuerzos para evaluar la utilidad de
las pruebas no invasivas, como la técnica de oscilación forzada, para
identificar mejor la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en el
personal militar, aún no están completamente estandarizadas ni están
ampliamente disponibles. 6En la actualidad, la biopsia pulmonar quirúrgica
puede ser necesaria para diagnosticar definitivamente enfermedades de las vías
respiratorias pequeñas.
Una serie de casos publicada en la Revista en 2011
7describieron bronquiolitis constrictiva en 38 de 49 soldados que se sometieron
a una biopsia de pulmón por intolerancia al ejercicio inexplicable que se había
desarrollado después de servir en Irak, Afganistán o ambos. Muchos de los
soldados informaron haber estado expuestos a un incendio en una mina de azufre
en Irak en 2003, pozos de quema, tormentas de arena o una combinación de estos.
De los 38 soldados con bronquiolitis constrictiva comprobada por biopsia, el 34
% tuvo resultados completamente normales en las pruebas de función pulmonar y
un 50 % adicional tuvo una disminución aislada en el intercambio de gases. Las
imágenes de TC de alta resolución fueron normales en el 68% de los soldados;
sólo el 16% tenía evidencia radiográfica de atrapamiento de aire leve. Estudios
posteriores han confirmado las características histopatológicas de la
bronquiolitis constrictiva en personal militar anteriormente desplegado que
tenía disnea inexplicable. Características adicionales de la inflamación
pleural granulomatosa y crónica,8-10 Los agentes específicos que causan la
bronquiolitis constrictiva en el personal militar siguen siendo inciertos. La
enfermedad se ha documentado después de la exposición a otras toxinas
respiratorias, como el diacetilo y la mostaza de azufre, y después de la
exposición a los humos asociados con el colapso del World Trade Center. 4,11,12
Faltan terapias aprobadas para la bronquiolitis
constrictiva y hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento. 1,13 Los
glucocorticoides y broncodilatadores inhalados, los glucocorticoides orales, el
tratamiento a largo plazo con azitromicina y el ejercicio se han utilizado para
tratar la enfermedad sobre la base de pruebas limitadas de eficacia en otras
enfermedades de las vías respiratorias pequeñas, como la bronquiolitis
posterior al trasplante y la difusa. panbronquiolitis. 4,14
Se han establecido varios programas para mejorar la
atención clínica de las personas afectadas y estudiar más a fondo los efectos
del despliegue en la salud. El registro de peligros aerotransportados y pozos
de quema a cielo abierto de VA, que ha inscrito a más de 298,000 militares
activos y retirados desde su creación en 2014, recopila datos sobre
exposiciones y síntomas potencialmente peligrosos con el uso de un cuestionario
en línea y permite a los participantes solicitar una evaluación clínica. 15 Más recientemente, se crearon el Centro de
Excelencia de Peligros Aerotransportados y quemas en Pozos de VA y la Red de
Evaluación Cardiopulmonar Posterior al Despliegue para comprender mejor y
mejorar la salud respiratoria de los veteranos desplegados.
Este caso subraya la importancia de preguntar sobre
las exposiciones de un paciente, incluidas aquellas durante el servicio
militar, y buscar una evaluación más completa en los casos en los que las
pruebas iniciales no arrojan un diagnóstico que represente adecuadamente el
cuadro clínico. Aunque queda mucho por aprender sobre los efectos en la salud
de las exposiciones por inhalación durante el servicio militar, una evaluación
cuidadosa puede ayudar a responder las preguntas candentes de nuestros
pacientes.
Traducción de:
“A Burning Question”
Alexander S. Rabin, M.D., Caroline W. Davis, M.D.,
Anays M. Sotolongo, M.D., Michael J. Falvo, Ph.D., and John J. Osterholzer,
M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2119930?query=featured_home
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