En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 75 años se presentó con antecedentes de
4 días de erupción pruriginosa en la parte inferior de las piernas. Observó
malestar generalizado y una pérdida de peso involuntaria de 7 kg durante los 2
meses anteriores. No informó de fiebre, dolores de cabeza, tos, disnea, dolor
abdominal o artralgias, pero tenía una infección por el virus de la hepatitis C
no tratada. No tomaba medicamentos. Refirió consumo ocasional de cocaína
intranasal, pero sin antecedentes de consumo de alcohol o tabaco. Hasta el mes
anterior, había vivido en un lugar rural en Nuevo México, donde había tenido
seis gatos como mascotas. En el momento de la presentación, residía en un
refugio para personas sin hogar en San Francisco.
PONENTE
Este paciente presenta problemas agudos: una erupción pruriginosa en la parte inferior de las piernas y pérdida de peso involuntaria. También tiene malestar. Las posibles causas de malestar y pérdida de peso incluyen procesos malignos, infecciosos e inflamatorios y trastornos psiquiátricos.
La hepatitis C puede causar crioglobulinemia mixta,
en la que los pacientes suelen presentar púrpura palpable en las piernas. El
antecedente de exposición a gatos plantea la posibilidad de infección por
Bartonella henselae , que es el agente causante de la enfermedad por arañazo de
gato, pero en raras ocasiones también puede causar endocarditis. La exposición
a gatos y la falta de alojamiento personal también son factores de riesgo para
el tifus murino, en el que los pacientes pueden presentar una erupción al
principio de la enfermedad. La residencia en un refugio es un factor de riesgo
de exposición a la tuberculosis, y las personas sin hogar tienen un mayor
riesgo de infección por B. quintana , una causa relativamente común de
endocarditis con cultivo negativo. Fiebre Q, causada por Coxiella burnetii
infección, también es una causa de endocarditis con cultivo negativo y sería
una consideración si el paciente ha estado expuesto a animales de granja en la
zona rural de Nuevo México.
EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era de 36,7 ° C, la
presión arterial de 115/54 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 61 latidos por
minuto y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La
saturación de oxígeno fue del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Parecía cómodo. No había úlceras orales ni exudados en la orofaringe y no había
adenopatías. La pulsación venosa yugular fue normal. Tenía un nuevo soplo
sistólico de 3/6 que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho. Sus
pulmones estaban limpios a la auscultación. El abdomen era indoloro, sin
hepatoesplenomegalia. No se observó sinovitis en el examen musculoesquelético.
Había máculas púrpuras coalescentes y parches en las piernas del paciente que
no palidecían con la presión, y tenía púrpura palpable en los muslos ( Figura
1). No se observaron anomalías en el examen neurológico.
Figura 1. Fotografía del muslo del paciente que
muestra pápulas y máculas purpúricas que no se blanqueaban a la vitropresión.
PONENTE
Los hallazgos notables en la exploración física
incluyen un soplo sistólico y púrpura palpable. Este último es el resultado de
la inflamación de los capilares, las paredes de las vénulas o ambos, lo que
conduce a la extravasación de sangre a la piel. La púrpura palpable es una
característica de la vasculitis cutánea. Las causas incluyen trastornos
autoinmunitarios, crioglobulinemia causada por una infección o un trastorno
autoinmunitario, vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA), endocarditis bacteriana, cáncer y ciertos medicamentos,
como alopurinol.
EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 4500 por
milímetro cúbico y el recuento diferencial fue normal. El nivel de hemoglobina
fue de 11,6 g por decilitro, con un volumen corpuscular medio de 102 fl, y el
recuento de plaquetas fue de 153.000 por milímetro cúbico. El nivel de
nitrógeno ureico en sangre fue de 51 mg por decilitro y el nivel de creatinina
sérica fue de 2,4 mg por decilitro. Se desconoce la cronicidad del nivel
anormal de creatinina. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 96 U por
litro (valor normal, 10 a 48), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 67 U
por litro (valor normal, 10 a 40) y el nivel de bilirrubina total fue de 1,9 mg
por decilitro). La velocidad de sedimentación globular fue de 89 mm por hora
(valor normal, 0 a 19). El análisis de orina mostró de 50 a 100 glóbulos rojos
y de 5 a 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia. La relación proteína:
creatinina en orina fue de 35 (con proteína medida en miligramos y creatinina
en milimoles) (valor de referencia, <8). Las pruebas toxicológicas en orina
fueron positivas para cocaína. La ecografía renal mostró riñones ecogénicos
bilaterales de tamaño normal, sin hidronefrosis. La carga viral de la hepatitis
C fue de 1,6 millones de UI por mililitro. Las pruebas de anticuerpos contra el
virus de la inmunodeficiencia humana y el antígeno de superficie de la
hepatitis B fueron negativas. El nivel de complemento C3 fue de 42 mg por
decilitro (valor normal, 71 a 159) y el nivel de complemento C4 fue de 11 mg
por decilitro (valor normal, 13 a 30). Se obtuvieron dos conjuntos de
hemocultivos. Los hallazgos en la radiografía de tórax fueron normales.
PONENTE
La presencia de hematuria, proteinuria, niveles
bajos de C3 y C4 y un nivel elevado de creatinina sugieren glomerulonefritis
meditada por complejos inmunes. La glomerulonefritis hipocomplementémica con
exantema purpúrico puede ocurrir en la crioglobulinemia asociada a la hepatitis
C, endocarditis infecciosa o trastornos autoinmunitarios. La ecocardiografía se
puede utilizar para evaluar la función valvular, la patología valvular
subyacente, las vegetaciones y las anomalías perianulares. Si la causa de la
sospecha de glomerulonefritis no es evidente en el estudio infeccioso o
autoinmune, se puede considerar una biopsia renal.
EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas de anticuerpos
antinucleares y ANCA fueron negativos. Un título de anticuerpos
anti-estreptolisina O fue negativo. El nivel de factor reumatoide fue de 207 UI
por mililitro (valor normal, <14). El nivel de anticuerpo anti-Ro-52 fue de
57 UI por mililitro (valor normal, <40). La prueba de crioglobulina sérica
fue negativa. Los hemocultivos no mostraron crecimiento a los 5 días. Una
muestra de biopsia de piel mostró vasculitis leucocitoclástica de los pequeños
vasos de la dermis papilar ( Figura 2 ), con C3 (3+) e IgM (2+) y sin IgA ni IgG.
Figura 2. Microfotografía de una muestra de biopsia
de piel.
Microfotografía de una muestra de biopsia de piel. La
tinción con hematoxilina y eosina muestra vasculitis de pequeños vasos. Un vaso
sanguíneo superficial muestra daño endotelial (flecha), y se pueden ver
glóbulos rojos extravasados en la dermis (punta de flecha).
No se observó fibrinógeno en la inmunofluorescencia.
Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo de 65 a 70%, valvas de la válvula aórtica levemente engrosadas,
esclerosis leve de la válvula aórtica e insuficiencia aórtica moderada; no se
observaron vegetaciones ( Figura 3).
Figura 3. Ecocardiograma transtorácico.
Se puede ver regurgitación aórtica moderada en el Doppler
color. No se observaron vegetaciones
La biopsia renal mostró una glomerulonefritis
mediada por inmunocomplejos ( Figura 4 ). La inmunofluorescencia mostró tinción
de IgG, IgM, IgA, C3, C1q, fibrinógeno, kappa y lambda, con predominio de IgA.
Figura 4. Muestra de biopsia renal.
Se ve glomerulonefritis semilunar focal con la
tinción de ácido periódico-Schiff.
PONENTE
La muestra de biopsia de piel muestra vasculitis
leucocitoclástica, como se anticipó en base a la aparición del exantema y la
presencia concomitante de glomerulonefritis. Los resultados de las pruebas de
laboratorio no apoyan el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA, y los
resultados de la biopsia renal indican una glomerulonefritis mediada por
complejos inmunes en lugar de un patrón pauciinmune. Entre las entidades que
causan la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, la glomerulonefritis
posestreptocócica y la nefritis lúpica son poco probables sobre la base de los
resultados de las pruebas de laboratorio y la ausencia de características
clínicas sugestivas. La elevación aislada de los niveles de anticuerpos
anti-Ro-52 y factor reumatoide se puede observar en una variedad de trastornos
no autoinmunitarios, como cáncer, endocarditis e infección crónica por el virus
de la hepatitis C. Las pruebas de crioglobulinas séricas fueron negativas, pero
pueden producirse resultados falsos negativos si las pruebas no se realizan
correctamente. Las muestras deben obtenerse con el uso de jeringas y tubos
calentados y transportarse al laboratorio en un baño de agua tibia; si la
temperatura de la muestra cae por debajo de 37 ° C, se producirá una precipitación
prematura de crioglobulinas. Los pacientes con vasculitis por IgA pueden
presentar púrpura y glomerulonefritis, pero esta afección es mucho más común en
los niños y la evaluación de la muestra de biopsia de piel bajo
inmunofluorescencia directa no muestra IgA, lo que sería de esperar en la
vasculitis por IgA. Otras formas de vasculitis de vasos pequeños infecciosas y
autoinmunitarias también pueden asociarse con el depósito glomerular de IgA.
El ecocardiograma transtorácico no muestra una
vegetación móvil, pero su sensibilidad es limitada. Debe obtenerse un
ecocardiograma transesofágico. Debido a que los hemocultivos no muestran
crecimiento, se deben considerar las entidades que causan endocarditis
infecciosa con cultivo negativo. El paciente tiene factores de riesgo
epidemiológico de infección por B. quintana , B. henselae y C. burnetii , y las
especies de bartonella y coxiella se encuentran entre las causas más frecuentes
de endocarditis bacteriana con cultivo negativo. Pruebas serológicas para
especies de bartonella y C. burnetii debería de ser realizado. En pacientes con
glomerulonefritis rápidamente progresiva, a menudo se administran inicialmente
dosis en pulsos de metilprednisolona, pero es menos probable que sean
beneficiosas si la causa subyacente es una infección actual o previa.
EVOLUCIÓN
El paciente recibió 1000 mg de metilprednisolona
intravenosa al día durante 3 días seguidos de 60 mg de prednisona oral al día
por sospecha de vasculitis crioglobulinémica mixta asociada a hepatitis C. Se
inició sofosbuvir-velpatasvir para la infección por el virus de la hepatitis C.
La función renal del paciente mejoró y en el momento del alta su nivel de
creatinina sérica era de 1,7 mg por decilitro (150 μmol por litro). Dos semanas
después, se inició rituximab como terapia de inducción para vasculitis. Informó
que su erupción había disminuido considerablemente pero que su malestar había
empeorado. Los resultados de laboratorio mostraron un nivel de creatinina sérica
de 3,4 mg por decilitro. Fue readmitido en el hospital por empeoramiento de la
función renal.
PONENTE
El tratamiento con agentes antivirales de acción directa está indicado en casi todos los pacientes con infección activa por el virus de la hepatitis C, como lo demuestra la detección del ARN del virus de la hepatitis C. Además, el tratamiento antivírico a menudo aborda las manifestaciones de los síndromes crioglobulinémicos asociados a la hepatitis C.
La presentación clínica del paciente, los hallazgos
cutáneos y los resultados de la biopsia son compatibles con el diagnóstico de
sospecha de vasculitis crioglobulinémica mixta asociada a hepatitis C. El
resultado negativo de las crioglobulinas séricas no descarta el diagnóstico de
un síndrome de crioglobulinemia mixta, sobre todo cuando la sospecha clínica es
alta. La mejoría inicial en el nivel de creatinina del paciente y la
disminución sustancial de la erupción sugieren que tuvo una respuesta a la
terapia antiviral para la hepatitis C, a la terapia con glucocorticoides, o
ambas, como es el caso de la mayoría de los pacientes con hepatitis C–
vasculitis crioglobulinémica mixta asociada. Sin embargo, dado el deterioro
recurrente de la función renal, buscaría más estudios para otras causas.
EVOLUCIÓN
El resultado de la prueba para B. henselae IgG fue
positivo, con un título de 1: 262,144 (rango de referencia para positividad,
≥1: 256); la de B. henselae IgM fue negativa; la de B. quintana IgG fue
positiva, con un título de 1: 512 (rango de referencia para positividad, ≥1:
256); y el de B. quintana IgM fue negativo. Se obtuvo un ecocardiograma
transesofágico que mostró vegetaciones valvulares aórticas ( Figura 5 ).
Figura 5. Ecocardiograma transesofágico que muestra
valvas de la válvula aórtica calcificadas, con vegetaciones adheridas
Las valvas calcificadas con vegetaciones (flechas)
sugieren endocarditis.
Ao denota aorta, aurícula izquierda LA y LV ventrículo
izquierdo.
PONENTE
Sobre la base del título de IgG extremadamente alto del paciente para B. henselae y los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica, se estableció el diagnóstico de endocarditis por bartonella. Como se mencionó anteriormente, la endocarditis puede causar púrpura palpable y glomerulonefritis hipocomplementémica, y los resultados de las biopsias de piel y riñón también son compatibles con este diagnóstico. El paciente tiene antecedentes de exposición a gatos, que es un factor de riesgo bien reconocido de endocarditis por B. henselae ; su ecocardiograma también sugiere una anomalía preexistente de la válvula aórtica. La endocarditis por Bartonella afecta típicamente a la válvula aórtica. Los pacientes con endocarditis por bartonella también pueden presentar glomerulonefritis asociada a ANCA, aunque en este caso el resultado de la prueba fue negativo. El nivel moderadamente elevado de anticuerpos IgG contra B. quintana es probablemente el resultado de la reactividad cruzada con anticuerpos de B. henselae .
Debe iniciarse la terapia con antibióticos para la
endocarditis por bartonella. Aunque algunos expertos recomiendan una
combinación de doxiciclina más gentamicina para el tratamiento inicial de la
endocarditis por bartonella, se debe evitar la gentamicina en este paciente
debido a su función renal alterada. La rifampicina, en combinación con la
doxiciclina, es una alternativa recomendada a la gentamicina, pero se deben
considerar las interacciones farmacológicas con la rifampicina. El paciente
había comenzado a recibir sofosbuvir-velpatasvir para el tratamiento de la
hepatitis C; sin embargo, la coadministración de rifampicina con
sofosbuvir-velpatasvir está contraindicada, ya que la rifampicina puede tener
el efecto de reducir los niveles tanto de sofosbuvir como de velpatasvir.
EVOLUCIÓN
Se inició doxiciclina y rifampicina para el
tratamiento de la endocarditis por B. henselae . Se suspendió
sofosbuvir-velpatasvir durante el tratamiento con antibióticos debido a la
posibilidad de interacción con rifampicina. Los glucocorticoides se redujeron
rápidamente. En el seguimiento 12 semanas después del inicio de la terapia con
antibióticos, el paciente informó que su malestar y erupción habían
desaparecido. Su nivel de creatinina sérica había disminuido a 1,4 mg por
decilitro.
COMENTARIO
Las especies de Bartonella son bacilos gramnegativos
que causan una variedad de enfermedades en los seres humanos, que incluyen
angiomatosis bacilar, enfermedad por arañazo de gato, bacteriemia y
endocarditis. De las más de 30 especies conocidas de bartonella, B. quintana ,
transmitida por piojos del cuerpo, y B. henselae , transmitida por gatos con
garras contaminadas con heces de pulgas infectadas con B. henselae , causan la
mayoría de las infecciones clínicas. 1 Aunque se produce una reactividad
cruzada serológica entre B. henselae y B. quintana, el título muy alto de
anticuerpos IgG para B. henselae en este paciente establece que esta especie es
el patógeno causante.La infección por especies de Bartonella es una de las
causas más comunes de endocarditis con cultivo negativo en los Estados Unidos.
2,3
La endocarditis por Bartonella puede dar lugar a
manifestaciones vasculíticas, como glomerulonefritis. Los hallazgos de la
biopsia renal en pacientes con glomerulonefritis asociada a endocarditis por
bartonella son variables, pero la mayoría de los informes de casos describen un
patrón de complejo inmunitario de lesión glomerular, a veces con resultados
positivos de ANCA. 4-7 Con menos frecuencia, los pacientes con endocarditis por
bartonella presentan una glomerulonefritis pauciinmune y tienen resultados positivos
en las pruebas de ANCA, hallazgos que imitan la vasculitis primaria asociada a
ANCA. 5 Las complicaciones inmunomediadas de la infección por bartonella
generalmente disminuyen con la terapia antibiótica adecuada; en la mayoría de
los casos, no se requiere inmunosupresión . 5
Faltan ensayos controlados aleatorios para guiar el
tratamiento de la endocarditis por bartonella. Un informe retrospectivo de 2003
de un grupo heterogéneo de pacientes con endocarditis por bartonella sugirió
que los pacientes que recibieron al menos 14 días de un aminoglucósido tuvieron
mejores resultados. 8 Aunque las guías de tratamiento de 2004 9 se basaron en
ese informe, es prudente evitar los aminoglucósidos en pacientes con
glomerulonefritis asociada u otras afecciones que pueden resultar en
complicaciones renales, dado el potencial de desarrollo de insuficiencia renal
irreversible. Se recomienda un régimen de rifampicina (que tiene una excelente
penetración intracelular y propiedades bactericidas) más doxiciclina como alternativa
9.y fue eficaz en el tratamiento del paciente en este caso. Dado que la recaída
es un riesgo en pacientes con infecciones por bartonella endovasculares y
diseminadas, el tratamiento de la endocarditis por bartonella debe prolongarse.
Los títulos de anticuerpos contra Bartonella deben obtenerse cada 4 a 8
semanas. Los títulos deben disminuir durante un período de meses.
Nuestro paciente presentó un soplo, púrpura palpable
y glomerulonefritis hipocomplementémica, lo que motivó la consideración de diagnósticos
de endocarditis y vasculitis de vasos pequeños. Tras el estudio inicial, en el
que los hemocultivos fueron negativos pero se identificó una alta carga viral
de hepatitis C, se presumió que el diagnóstico era vasculitis
crioglobulinémica. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas insolubles en frío
que se disuelven con el recalentamiento. Las crioglobulinas de tipo II y III
pueden estar presentes en pacientes con infecciones crónicas, como hepatitis C,
y se asocian con glomerulonefritis y otras manifestaciones vasculíticas.
Dos procesos cognitivos comunes en los que
participan los médicos, la heurística y el sesgo de confirmación, probablemente
contribuyeron a la aceptación prematura de un diagnóstico de vasculitis
crioglobulinémica asociada a hepatitis C. Las heurísticas son atajos mentales
que todos los médicos utilizan para mejorar la eficiencia del diagnóstico.
Desafortunadamente, estos atajos también pueden provocar errores de
diagnóstico. 10La constelación de vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis
mediada por complejos inmunes, título alto de factor reumatoide y niveles bajos
de complemento en un paciente con hepatitis C no tratada se ajusta al enfoque
heurístico para el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica asociada a
hepatitis C. En casos complejos, los médicos pueden reducir el error heurístico
mediante el uso de forzamiento cognitivo, el uso deliberado del pensamiento
analítico en lugar del reconocimiento de patrones. Un enfoque del forzamiento
cognitivo consiste en que el médico identifique todos los diagnósticos
alternativos razonables y luego considere cuáles pueden descartarse
definitivamente. En este caso, la endocarditis bacteriana fue una consideración
diagnóstica alternativa y se requirió una ecocardiografía transesofágica para
descartarla.
La segunda fuente potencial de error de diagnóstico
fue el sesgo de confirmación: la sobrevaloración de la evidencia que respalda
una impresión inicial y la infravaloración de la información que es
inconsistente con esa impresión. 11 En este caso, sobrevalorar la ausencia de
una vegetación móvil en la ecocardiografía transtorácica y infravaloración de
la válvula aórtica anormal son ejemplos de sesgo de confirmación. Las pistas
contextuales, como la exposición del paciente a los gatos y su soplo cardíaco
junto con la glomerulonefritis, llevaron al médico tratante a ordenar pruebas
serológicas para las especies de bartonella.
Este caso subraya la necesidad de excluir la
posibilidad de endocarditis subyacente en casos de glomerulonefritis compatibles
con este diagnóstico. La atención cuidadosa a los factores de riesgo, como la
exposición a zoonosis y la patología de las válvulas cardíacas, puede generar
sospechas de endocarditis con cultivo negativo. En este caso, los resultados de
la ecocardiografía transesofágica y las pruebas serológicas para las especies
de bartonella fueron clave para diagnosticar un imitador de vasculitis
crioglobulinémica asociada a hepatitis C.
Traducción de:
“Copycat”
Brett W. Dietz,
M.D., Lisa G. Winston, M.D., Jane E. Koehler, M.D., and Mary Margaretten, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2108885?query=featured_home
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