El llenado ventricular se limita a la diástole
temprana en la pericarditis constrictiva y termina con un S3 agudo; esto se
denomina "golpe o knock pericárdico". Su tiempo es anterior a un S3 normal y
normalmente ocurre de 0,10 a 0,12 segundos después de un S2. Es un hallazgo
común en la pericarditis constrictiva y puede ocurrir con o sin calcificación
pericárdica. Ocasionalmente se escucha sólo durante la inspiración y a
lo largo del borde esternal inferior derecho por auscultadores experimentados,
lo que sugiere una manifestación temprana de constricción del VD.
martes, 10 de noviembre de 2020
KNOCK PERICÁRDICO.
domingo, 8 de noviembre de 2020
IMÁGENES DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA EN UN HOMBRE DE 70 AÑOS
Paciente de 70 años con dolor en hipocondrio derecho.
Diagnóstico: COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA.
Hallazgos TAC: vesícula con aumento de sus diámetros
de paredes engrosadas con aire hacia el fondo y marcados cambios inflamatorios
de la grasa perivesicular dados por trabeculacion y aumento de la densidad.
La colecistitis enfisematosa es una forma rara de
colecistitis aguda en la que la necrosis
de la pared de la vesícula biliar provoca la formación de gas en la luz o la
pared.
Es una urgencia quirúrgica, debido a la alta
mortalidad por gangrena y perforación de la vesícula biliar, por lo tanto es
muy importante su diagnóstico para que se realice el manejo quirúrgico de
inmediato y evitar que el paciente se complique.
Colecistitis enfisematosa mortalidad 20%. Manejo
quirúrgico de inmediato.
Colecistitis aguda no complicada mortalidad <5%.
No requiere manejo quirúrgico de inmediato.
Foto intra operatoria cortesía cirujano:
Presentó el Dr. Alexis González Mendoza.
https://www.instagram.com/dr_alexis_gonzalez/
miércoles, 4 de noviembre de 2020
IMÁGENES DE PLOMBAJE TORÁCICO. UN PROCEDIMIENTO DE CASI UN SIGLO DE ANTIGÜEDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR.
Se trata de un paciente masculino de 92 años de edad
el cual acude por presentar hace una semana estreñimiento, reducción del estado
general. Luce caquéctico, despierto, apenas puede responder a la anamnesis,
piel seca con escamas en extremidades superiores e inferiores. Ruidos
pulmonares abolidos en base pulmonar derecha. Abdomen blando, doloroso en
hipocondrio derecho. Extremidades inferiores edematosas que deja fovea,
calientes, sin cambios en la coloración de la piel. TA: 90/60; FC: 59; FR: 12;
SatO2: 82% AP: Catarata en ojo derecho hace 5 años operado sin mejoría. Se
automedica con laxantes por estreñimiento. No fumador, bebedor ocasional
durante más de 50 años. Familiares refieren que hace 60 años fue operado cuando
trabajaba en la marina por “algún problema pulmonar”, el paciente no recuerda
el hecho y por tal motivo obtuvimos las siguientes imágenes.
De qué procedimiento podría tratarse y que
indicación tendría? Podría estar relacionado el material de estos artefactos
con toxicidad a largo plazo?
El paciente muestra imágenes de plombaje, Se trata de un procedimiento realizado hace 60 años a este
paciente. Se observan dos esferas de la misma
densidad ósea o mayor, casi de tinte metálico localizadas en la base del
hemitórax derecho.
El plombaje es un procedimiento utilizado con mucha
frecuencia antes de que apareciera la terapia antifímica farmacológica
(estreptomicina, PAS etc). La primera vez que se llevó a cabo fue en 1938. Este
procedimiento, llamado también plombaje extraperióstico o pneumólisis
extrapleural consistía en introducir material previamente seleccionado en el
espacio extrapleural después de disecar
la zona. Era un procedimiento
extremadamente efectivo (75%), y de mejor performance que la toracoplastia
porque no tocaba el pulmón, y no producía deformidades torácicas. En muchos
casos después de un tiempo de la mejoría, se procedía a extraer el material
injertado pero esto no era siempre así y muchos pacientes seguían con el
injerto durante toda su vida como podría ser este caso. El material injertado
era variable pero debía reunir ciertas características como no ser irritante,
no ser carcinogénico, resistente a la infección, liviano y que no migrara. Se
han usado gasa empaquetada, tejido adiposo, aire, aceites minerales, pelotas de
esponja, balas de salva, tejido muscular, esferas de polimetilmetacrilato
(bolas de lucita o lucite balls), que parece ser este caso y que además era el
más usado. La idea era generar una reacción tisular por hipoxia generando un
ambiente donde el bacilo tuberculoso no podía
vivir, además de producir colapso de las cavitaciones pulmonares. La mejoría
solía ser inmediata en el post operatorio.
Por supuesto están descriptas complicaciones
precoces y tardías del procedimiento, y entre las tardías que es lo que debemos
sospechar aquí si es que el plombaje tiene relación con en el estado actual del
paciente. Dentro de las complicaciones
tardías se describen las infecciosas, el empiema, y la migración del material habiendo casos
de obstrucción traqueal, obstrucción intestinal por migración al abdomen,
fístulas broncopleurales o cutáneas, etc.
En este caso concretamente llama la atención la
localización de las esferas que normalmente se colocaban más altas en el tórax
por lo que pueden haber sufrido algún grado de migración hacia abajo, y por
otro lado parece haber un poco de líquido en el espacio subfrénico derecho
rodeando el domo hepático lo que podría
ser un fenómeno reactivo complicado o no con infección dado que el paciente se
queja de dolor en hipocondrio derecho.
No queda
claro en el parénquima hepático múltiples imágenes hipodensas pequeñas
distribuidas en forma homogénea. Creo que una RMN podría aclarar si se trata de
hemangiomas, quistes hidatídicos (no parecen), o MTTS hepáticas.
Lamentablemente el paciente y sus familiares no
estuvieron dispuestos a continuar con
los estudios en internación y el paciente se perdió en el seguimiento
.
martes, 3 de noviembre de 2020
MUJER DE 50 AÑOS CON LIQUEN SIMPLE CRÓNICO.
Femenina de 50 años no diabética no hipertensa con dermatosis localizada a cuello y dorso de pies sumamente pruriginosa de 10 meses de evolución. Solo tratada previamente con antimicótico oral y tópico. Clínicamente que pensaría usted en primer lugar?
Para establecer un diagnóstico dermatológico se
deben tomar en cuenta morfología, topógráfia sintomatología. Es muy entendible
que se pensara en una psoriasis de primera intención pero se trata de un liquen
simple crónico...... la placa en cuello da el aspecto de... pero a excepción de
una mínima orilla el resto piel cabelluda limpia, la escama es menor que una
psoriasis y se ve intensa liquenificacion. Las del dorso de pie sí tienen más
aspecto psoriasiforme pero la topografía bilateral en una área muy rara vez
afectada por psoriasis es orientadora.
Gentileza
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo. Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
El liquen simple crónico (LSC) es un engrosamiento de la piel con descamación variable que surge como
consecuencia de rascarse o frotarse repetidamente. El liquen simple crónico no
es un proceso primario. Más bien, una persona siente prurito en un área
específica de la piel (con o sin patología subyacente) y causa un trauma
mecánico hasta el punto de liquenificación.
Una variante propuesta de liquen simple crónico es
la amiloidosis liquen . Liquen amiloidosis se describe como liquen simple
crónico en el que los queratinocitos se han necrosado y formado amiloide
derivado de queratinocitos en la dermis. El insulto inicial es el prurito con
la formación de amiloide resultante, en lugar a la inversa. [ 1 , 2 ]
FISIOPATOLOGÍA
El liquen simple crónico se encuentra en la piel en
regiones accesibles al rascado. El prurito provoca un rascado que a su vez produce lesiones clínicas, pero se
desconoce la fisiopatología subyacente. Algunos tipos de piel son más propensas
a la liquenificación, como la piel que tiende hacia condiciones eccematosas (
dermatitis atópica, diátesis atópica). Es probable que exista una relación
entre el tejido neural central y periférico y los productos de células
inflamatorias en la percepción de la picazón y los cambios resultantes en el
liquen simple crónico. Las tensiones emocionales, como en pacientes con
ansiedad, depresión o trastorno obsesivo compulsivo, pueden desempeñar un papel
clave en la inducción de una sensación pruriginosa, lo que puede provocar un
rascado que puede perpetuarse. [ 3 , 4 , 5 , 6] La posible interferencia entre
las lesiones primarias, factores psíquicos, y la intensidad del prurito
influyen de forma aditiva la extensión y gravedad de liquen simple crónico.
Un pequeño estudio en liquen simple crónico y el uso
de pelo desecado que contiene P-fenilendiamina (PPD) mostró una mejoría
clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición
a PPD, [ 7 ] proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y
la dermatitis de contacto en La etiología del liquen simple crónico.
ETIOLOGÍA
La dermatitis atópica genera una mayor probabilidad
de desarrollar liquen simple crónico.
Las picaduras de insectos, cicatrices (p. Ej.,
Traumáticas, postherpéticas / zoster [ 8 ] ), acné queloide nucae, [ 9 ]
xerosis, insuficiencia venosa y eccema asteatósico son factores comunes.
La neurodermatitis es un término que históricamente
se ha utilizado indistintamente con el liquen simple crónico, dado que los
factores psicológicos parecen desempeñar un papel en el desarrollo o la
exacerbación de la afección. [ 10 , 11 , 12 ] Un estudio de 2014 demostró un
aumento de la prevalencia de liquen simple crónico en pacientes con ansiedad
subyacente y trastorno obsesivo compulsivo en comparación con los controles
pareados por edad y sexo. [ 5 ] Un estudio de 2015 mostró que los pacientes con
liquen simple crónico tienen mayores tasas de depresión clínica en comparación
con los pacientes sin la afección. [ 6 ]
El litio se ha relacionado con el liquen simple
crónico en un caso reportado. El liquen simple crónico dependía de la
administración de litio, como lo demuestra la observación de que el liquen
simple crónico remitía cuando se descontinuó la medicación y recurrió cuando se
reinició. [ 13 ]
Un pequeño estudio que analizó el liquen simple
crónico y el uso de pelo desecado con PPD mostró una mejoría clínicamente
relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición al PPD,
proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis
de contacto en la etiología del liquen simple crónico. [ 7 ] . Varios de los
pacientes que desaparecieron después de evitar la parafenilendiamina tenían
dermatitis generalizada, no localizada.
Algunos se reservan el diagnóstico de liquen simple
para pacientes que no tienen un trastorno cutáneo predisponente conocido. El
término liquenificación secundaria se ha utilizado si la erupción se inicia por
una dermatosis primaria.
EPIDEMIOLOGÍA
FRECUENCIA
La frecuencia exacta en la población general es
desconocida. En un estudio, el 12% de los pacientes mayores con piel
pruriginosa tenían liquen simple crónico.
RAZA
No se ha visto diferencias en la frecuencia entre
razas, aunque los autores anteriores afirmaron que el liquen simple crónico era
más común en asiáticos y afroamericanos. La aparición de lesiones en la piel
más oscura a veces muestra prominencia folicular. Las alteraciones pigmentarias
secundarias también son más graves en personas con piel más oscura.
SEXO
El liquen simple crónico se observa con mayor
frecuencia en mujeres que en hombres. El liquen nucal es una forma de liquen
simple que ocurre en el cuello posterior medio y se observa casi exclusivamente
en mujeres.
AÑOS
El liquen simple crónico se presenta principalmente
en la edad adulta media a tardía, con la mayor prevalencia en personas de 30 a
50 años.
PRONÓSTICO
Las lesiones pueden desaparecer por completo. El
prurito puede resolverse, pero quedan algunas cicatrices leves y cambios
pigmentarios después del tratamiento exitoso. La recaída es más probable en
períodos de estrés psíquico o si la piel afectada anteriormente está estresada
por los extremos de calor o humedad o por irritantes o alérgenos de la piel. En
pacientes que no cumplen con el régimen de tratamiento y la interrupción del
rascado, las lesiones no mejorarán.
No se produce mortalidad como resultado del liquen
simple crónico. En general, el prurito del liquen simple crónico es de leve a
moderado, pero pueden producirse paroxismos que se alivian con roces y rascarse
de moderados a severos. El prurito generalmente se describe como mucho peor
durante los períodos de inactividad, generalmente al acostarse y durante la
noche. [ 15 ] El tacto y el estrés emocional también pueden provocar prurito,
que se alivia con roces y rascarse de moderados a severos.
Las lesiones causan poca morbilidad directa; sin
embargo, ocasionalmente los pacientes informan una disminución o interrupción
del sueño, lo que afecta el funcionamiento motor y mental.
El liquen simple crónico puede infectarse
secundariamente después de la excoriación.
El liquen simple crónico a menudo es lo
suficientemente visible como para hacer que los pacientes busquen tratamiento.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El
liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente
para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado
habitual es útil.
CLÍNICA
Los pacientes con liquen simple crónico generalmente
describen placas pruriginosas estables en una o más áreas; sin embargo, el
engrosamiento de la piel se produce en cualquier lugar que el paciente pueda
alcanzar, incluidos los siguientes:
- Cuero cabelludo [ 16 ]
- Nuca
- Superficie de extensión de antebrazos y codos
- Vulva y escroto [ 6 , 17 , 18 , 19 , 20 ]
- Región medial y media superior de muslos, rodillas, piernas y tobillos
- El eritema se nota más en las lesiones tempranas.
- El prurito se describe como peor cuando los pacientes están quietos y mucho menos o inexistente cuando los pacientes están activos.
- El prurito suele ser intermitente; El rascado resultante proporciona un alivio temporal.
- Los pacientes pueden tener un historial médico anterior de una afección crónica de la piel o un trauma agudo. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener liquen simple crónico en áreas de brotes atópicos anteriores. Los sitios de dermatitis de contacto alérgica o irritante, picaduras de insectos u otros traumatismos cutáneos menores en ocasiones muestran prurito y, posteriormente, liquen simple crónico.
EXAMEN FÍSICO
Se observan una o más placas ligeramente
eritematosas, escamosas, bien delimitadas, liquenificadas, firmes y ásperas con
líneas de piel exageradas.
Cada placa del tamaño de una palma puede tener 3
zonas. Una zona periférica de 2 a 3 cm de ancho que apenas está engrosada puede
tener pápulas aisladas. La zona media tiene pápulas prurigo lenticulares y
hemisféricas que pueden estar excoriadas. La zona central tiene el mayor
engrosamiento y alteración pigmentaria.
Los cambios pigmentarios (especialmente la
hiperpigmentación) se observan de forma variable como en cualquier lesión
dermatítica.
El frotado y rascado
juega un papel clave en la formación de la lesión y se visualiza de
forma variable por las marcas blancas de arañazos, la erosión y la ulceración
causada por el rascado más profundo.
El liquen simple crónico es uno de los procesos
hiperqueratóticos a partir del cual puede crecer un cuerno cutáneo. [ 21 ]
Los pacientes pueden rascarse las lesiones de novo
cuando se observan. Algunos pacientes pueden comenzar a rascarse mientras
discuten la picazón o describen las lesiones.
Imagen 6: Liquen simple crónico de la mano y la
muñeca dorsales que demuestran un aumento del grosor de la piel y la
acentuación de las marcas de la piel.
Imagen 7: Placa de liquen simple crónico de la
pierna con marcas cutáneas acentuadas y excoriaciones.
Imagen 8: Placas de liquen simple crónico en la
mano.
Imagen 9: Placa de liquen simple crónico que muestra
marcas cutáneas acentuadas
Imagen 10: Área del liquen simple crónico que
originalmente se creía que era dermatitis de contacto crónica. La verdadera
naturaleza se reveló cuando el paciente admitió frotar esta área mientras miraba
televisión
COMPLICACIONES
Los pacientes
con liquen simple crónico tienen tasas más altas de diabetes mellitus,
hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad
vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal
crónica. [ 6 ]
Los pacientes con liquen simple crónico tienen más
probabilidades de desarrollar disfunción eréctil que los controles de la misma
edad. Los médicos deben conocer la asociación entre el liquen simple crónico y
la disfunción eréctil y aconsejar u organizar consultas sexuales oportunas. [ 6
]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Acantosis nigricans
- Acné Keloidalis Nuchae (AKN)
- Dermatitis de contacto alérgica
- Alopecia Mucinosa
- Dermatitis de Berloque
- Linfoma cutáneo de células T
- Dermatitis herpetiforme
- Manifestaciones dermatológicas de enfermedad gastrointestinal
- Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad hematológica.
- Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad neurológica.
- Manifestaciones dermatológicas de enfermedad renal
- Enfermedad de Paget extramamaria
- Hiperqueratosis del pezón y areola
- Dermatitis de contacto irritante
- Liquen Nitidus
- Liquen plano
- Liquen estriado
- Dermatitis numular (eccema numular)
- Dermatitis atópica pediátrica
- Fitofotodermatitis
- Psoriasis en placas
- Melanosis de Riehl (dermatitis de contacto pigmentada)
- Dermatitis seborreica
- Dermatitis por estasis
- Tiña Cruris
LABORATORIO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Un nivel elevado de inmunoglobulina E sérica
ocasionalmente respalda el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente.
Realice un examen de hidróxido de potasio y cultivos de hongos para excluir la
tiña crural o la candidiasis en pacientes con liquen simple crónico genital.
OTRAS PRUEBAS
Las pruebas de parche ayudan a excluir la dermatitis
de contacto alérgica como una dermatosis primaria subyacente (p. Ej.,
Dermatitis de contacto alérgica al níquel con liquen simple crónico secundario)
o como factor de cronicidad (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica a
corticosteroides tópicos utilizados para tratar el liquen simple crónico).
PROCEDIMIENTOS
Con frecuencia, la biopsia de piel se realiza para
excluir otros trastornos, particularmente la psoriasis o la micosis fungoide
(linfoma cutáneo de células T) en pacientes de edad avanzada. [ 22 ]
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
El examen histológico demuestra hiperqueratosis,
acantosis, espongiosis y parches de paraqueratosis en la epidermis. Se observa
engrosamiento epidérmico de todas las capas, con alargamiento de las crestas
rete y con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La fibrosis dérmica papilar con
rayas verticales de haces de colágeno es característica.
Un hallazgo característico del liquen simple crónico
que se observa en la microscopía electrónica son las fibras de colágeno
frecuentes unidas a la lámina basal y justo por encima de esta.
Imagen 11: Biopsia H y E de liquen simple crónico de
la piel del antebrazo vista con un aumento de 40x. Obsérvese la hiperqueratosis
característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis
dérmica papilar.
Imagen 12: Biopsia H y E de liquen simple crónico de
la piel del antebrazo vista con un aumento de 100x. Obsérvese la
hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.
TRATAMIENTO
El tratamiento está dirigido a reducir el prurito y
la minimización de las lesiones existentes debido a frotar o rascar causa del
liquen simple crónico. Ubicación, morfología de la lesión, y el alcance del
tratamiento de las lesiones influencia. Por ejemplo, una placa psoriasiforme espesor
de liquen simple crónico en una extremidad se trata comúnmente con corticosteroides muy potentes intralesionales
o tópicos, mientras que las lesiones vulvares son tratados más comúnmente con
un corticosteroide tópico suave o un inhibidor de la calcineurina tópico.
lesiones generalizadas son más propensas a requerir tratamiento sistémico o
fototerapia corporal total.
Los esteroides tópicos son el tratamiento actual de
elección debido a que disminuyen la inflamación y picazón mientras
simultáneamente suavizan la hiperqueratosis. [ 23 , 24 , 25 ]En lesiones más
grandes y más activas, un esteroide potencia media se puede usar para tratar la
inflamación aguda. De vez en cuando, la oclusión se utiliza para aumentar la
potencia y mejorar el suministro del agente. La oclusión también proporciona
una barrera física para el rascado. Los esteroides tópicos de potencia media no
se recomiendan para la piel delgada (por ejemplo, la vulva, el escroto, la
axila, la cara). Dirigir a largo plazo la terapia más en el uso diario de
corticosteroides de baja potencia no trofogénicos. Los corticosteroides tópicos
de alta potencia pueden ser utilizados
para cursos de 3 semanas en las áreas
más gruesas de piel clara.
Inyección intralesional de corticosteroides es útil
para lesiones refractarias. Un informe de 2018 describe el uso de un
dispositivo de inyección neumática transcutánea para lesiones refractarias a 1
mes de tratamiento con un esteroide tópico potente. Triamcinolona inyecta en
las lesiones a intervalos de 2 cm conducido a una mejora significativa. [ 26 ]
Medicamentos contra la ansiedad y la sedación por
vía oral pueden ser considerados en ciertos pacientes. De acuerdo a las
necesidades individuales, el tratamiento puede ser programado durante todo el
día, la hora de acostarse, o ambos. Antihistamínicos como difenhidramina
(Benadryl) y hidroxizina (Atarax) Se utilizan comúnmente. Doxepina (Sinequan) y
clonazepam (Klonopin) pueden ser considerados en los casos apropiados.
Para las lesiones infectadas, un antibiótico tópico
u oral puede ser considerado.
Otros medicamentos tópicos que disminuyen el prurito
incluyen la crema de doxepina [ 27 ] y la crema de capsaicina. [ 28 ]
Un estudio sugiere que la aspirina tópica /
diclorometano es eficaz en pacientes con liquen simple crónico que no han
respondido a los corticosteroides tópicos. [ 29 ]
Para los pacientes que no responden a los
corticosteroides tópicos o aquellos con lesiones en la piel delgada, algunos
informes de casos y pequeños estudios han demostrado la eficacia de los
inmunomoduladores tópicos tacrolimus y pimecrolimus. [ 30 ]
Un tratamiento más investigación para pacientes que
no responden al tratamiento convencional es inyecciones locales de toxina
botulínica. [ 31 , 32 ]
De estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) ha sido reportado como un posible tratamiento eficaz en un pequeño
ensayo abierto de los casos de liquen simple crónico resistente al tratamiento
con corticosteroides tópicos. [ 33 ]
CONSULTAS
La consulta con un dermatólogo puede ser considerado
para los casos graves que requieren más de los tratamientos tópicos o para
facilitar la prueba del parche.
La consulta con un alergólogo puede considerarse en
individuos con síntomas atópicos multisistémicas.
La consulta con un psiquiatra puede considerarse,
dada la asociación con subyacente trastornos depresivos y de ansiedad.
PREVENCIÓN
Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El
liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente
para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado
habitual es útil.
Los extremos de temperatura y / o humedad, estrés
psíquico, y la exposición de las zonas previamente afectadas o predispuesto a
irritantes cutáneos y alérgenos provocan la recaída.
MONITOREO A LARGO PLAZO
Examine periódicamente los pacientes con liquen
simple crónico en una clínica de dermatología ambulatoria para evaluar las
lesiones para los cambios. Realizar el seguimiento de los exámenes con más frecuencia
en pacientes que están siendo tratados con potente clase I corticosteroides
tópicos o agentes orales.
Fuente
Medscape.
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domingo, 1 de noviembre de 2020
VARÓN DE 74 AÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Un hombre de 74 años fue evaluado en nefrología por enfermedad renal crónica.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual cuando fue derivado a nefrología para una evaluación preoperatoria de
su enfermedad renal crónica, antes de un reemplazo valvular aórtico
transcatéter (TAVR) por estenosis aórtica. Dieciocho años antes de esta
evaluación, se había encontrado un nivel elevado de creatinina incidentalmente
durante una evaluación de fatiga, malestar y rigidez articular. El paciente fue
evaluado en nefrología y se realizó biopsia del riñón derecho (Fig. 1) que reveló
glomérulos con paredes capilares engrosadas e hipercelularidad mesangial leve.
Una tinción de plata de Jones mostró "picos" y "burbujas"
en la membrana basal glomerular, características típicas de la nefropatía
membranosa. El intersticio tenía un infiltrado de células mononucleares,
células plasmáticas y eosinófilos, con tubulitis y sin granulomas ni
neutrófilos. La inmunofluorescencia mostró tinción de depósitos granulares para
IgG y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio. Otras
tinciones (C1q, IgA, IgM, fibrinógeno y albúmina) fueron negativas. La
microscopía electrónica mostró depósitos subepiteliales amorfos diseminados a
lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio, con picos circundantes
y borramiento de los procesos podocitarios. También se vio arteriosclerosis y
glomeruloesclerosis, que se interpretaron como nefropatía membranosa, nefritis
tubulointersticial aguda con eosinófilos y arterionefroesclerosis con glomeruloesclerosis
global.
Se le dijo al paciente que su enfermedad renal era
compatible con un diagnóstico de síndrome de Sjögren, y se administró
prednisona durante 6 meses y luego se fue bajando la dosis
Figura 1. Muestra de biopsia renal.
La tinción con hematoxilina y eosina (paneles A y B)
muestra glomérulos con paredes capilares engrosadas (panel A, flechas) e hipercelularidad
mesangial. Hay un infiltrado intersticial de eosinófilos (Panel B, flecha) y
células plasmáticas (Panel B, ovalado). La inmunofluorescencia (panel C)
muestra la tinción de depósitos granulares de IgG a lo largo de la pared
capilar glomerular (flechas) y en el mesangio (asterisco). La microscopía
electrónica de un glomérulo (Panel D) muestra depósitos subepiteliales amorfos
(flechas) con picos adyacentes en la membrana basal glomerular (puntas de
flecha) y en el mesangio (asterisco); Estos hallazgos son típicos de la
nefropatía membranosa.
Se inició tratamiento con bicarbonato de sodio y furosemida, al igual que el tratamiento con losartán, aunque losartán se interrumpió de forma intermitente debido a hiperpotasemia; se continuó con prednisona. Durante los siguientes 18 años, el nivel de creatinina aumentó gradualmente a 3,28 mg/dl.
Veinticinco años antes de la actual evaluación, el
paciente había recibido un diagnóstico de pancreatitis crónica complicada por
diabetes mellitus e insuficiencia pancreática exocrina. Un año después, se
produjo un agrandamiento indoloro de la glándula lagrimal derecha. La escisión
quirúrgica de la glándula lagrimal derecha que reveló una inflamación inespecífica.
Al año siguiente, desarrolló un agrandamiento de la glándula lagrimal izquierda
y las glándulas submandibulares y parótidas bilaterales.
Una resonancia magnética del cuello, realizada antes
y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló
anomalías en forma de masa de las glándulas submandibulares y parótidas
bilaterales. Las anomalías eran hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 y
en T2. El paciente rechazó otra biopsia glandular y se le dijo que
probablemente se tratara de síndrome de
Sjogren. El agrandamiento glandular se resolvió y durante los siguientes 23
años, el paciente fue tratado con prednisona por presunto síndrome de Sjögren.
Dos años antes de la evaluación actual, desarrolló dificultad para respirar y presión
torácica subesternal con el esfuerzo; estos síntomas se resolvían después de
aproximadamente 20 minutos de descanso. El paciente fue evaluado en el otro
hospital y se le diagnosticó estenosis aórtica; cuatro meses antes de la
evaluación actual, la disnea y la presión torácica subesternal empeoraron, de
tal manera que el paciente no podía llevar sus provisiones a poca distancia de
su casa. Se obtuvieron estudios de imagen y cardiología adicionales.
La tomografía computarizada (TC) de corazón, tórax,
abdomen y pelvis, realizada antes y después de la administración de contraste
intravenoso, reveló múltiples aneurismas de gran tamaño que afectaban a todas
las arterias coronarias, con trombo mural asociado (fig.2A a 2D). Existía una
extensa calcificación de las arterias coronarias, junto con nódulos pulmonares diseminados
que medían hasta 4 mm de diámetro, múltiples ganglios linfáticos mediastinales
levemente agrandados y calcificación en la cola del páncreas.
La ecocardiografía mostró estenosis aórtica
tricúspide severa, con calcificación voluminosa de las hojas de la válvula aórtica
con movimiento restringido, así como una calcificación severa de la raíz
aórtica en la unión sinotubular. La angiografía coronaria reveló grandes
aneurismas con calcificación parcial que afectaban a todas las arterias
coronarias, específicamente, la coronaria izquierda distal, la descendente
anterior proximal y medial, la circunfleja proximal izquierda y la arterias
coronarias derecha media y proximal, con estrechamiento calcificado entre los
segmentos aneurismáticos (Fig. 2E a 2H). Las luces distales eran de calibre
normal y no se visualizaban bien debido al lento flujo a través de los
segmentos aneurismáticos proximales. Había enfermedad moderada y difusa en la
arteria circunfleja izquierda media.
Figura 2 Tomografía computarizada cardíaca y
angiografía coronaria.
Las imágenes de TC curvadas, multiplanares y
reformateadas de la arteria descendente anterior izquierda (panel A), la
arteria circunfleja izquierda (panel B) y la arteria coronaria derecha (panel
C) muestran aneurismas que afectan a todas las arterias coronarias, con trombo
mural (asteriscos blancos) adyacente a las arterias coronarias con contraste
(puntas de flecha blancas). Hay una extensa calcificación de las arterias
coronarias. Una imagen de tomografía computarizada tridimensional del corazón
(panel D) muestra aneurismas que afectan el tronco de la coronaria izquierda (punta de flecha negra), la arteria
descendente anterior izquierda (punta de flecha blanca), la arteria circunfleja
izquierda (flecha blanca) y arteria coronaria derecha (flecha negra), con la
luz realzada con contraste representada en rojo y el trombo mural adyacente
representado en amarillo. Las imágenes de angiografía coronaria de la arteria
coronaria izquierda obtenidas en la vista craneal oblicua anterior derecha
(paneles E y F) y en la vista caudal oblicua anterior derecha (panel G)
muestran aneurismas masivos que involucran el tronco de la coronaria izquierda
(puntas de flecha blancas), la descendente anterior izquierda proximal y medial (flechas blancas) y la arteria circunfleja
izquierda proximal (flechas negras), en comparación con los segmentos normales
de las arterias coronarias (puntas de flecha negras). La coronariografía de la
arteria coronaria derecha obtenida en la proyección craneal oblicua anterior
izquierda (Panel H) también muestra aneurismas en los segmentos proximales y
medios (punta de flecha blanca), en comparación con los segmentos normales de
la arteria coronaria (punta de flecha negra).
Se realizó una valvuloplastia aórtica con balón 3 meses antes de la evaluación actual y se planificó una TAVR posterior. Durante la evaluación actual, el paciente indicó que la disnea y la presión torácica de ejercicio habían disminuido desde la valvuloplastia aórtica con balón. Se obtuvo una historia adicional. El paciente tenía dolor crónico de espalda y cuello debido a cifoescoliosis severa, estenosis espinal y mielopatía cervical; el dolor había sido tratado 2 meses antes con discectomía cervical anterior y fusión. Tenía hipertensión, anemia, gota, osteopenia e hipertrofia prostática benigna. Los medicamentos incluyeron prednisona, metoprolol, aspirina, rosuvastatina, furosemida, insulina, bicarbonato de sodio, epoetina alfa, colecalciferol, calcitriol, pancrelipasa, alfuzosina, alopurinol y gaba-pentina. No se conocieron alergias a medicamentos. Había fumado 10 cigarrillos al día durante 6 años, pero lo había dejado cuatro décadas antes; bebía alcohol en raras ocasiones y no consumía drogas ilícitas. El paciente se había retirado de su carrera como profesional de la salud durante 2 años. Estaba casado y vivía en una casa en un área suburbana de Nueva Inglaterra. Su padre había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había muerto de cáncer de próstata a los 67 años, su madre había tenido cáncer de páncreas y había fallecido a los 65 años, y su hermano menor había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había fallecido después de un infarto de miocardio a los 46 años de edad. En el examen físico, la temperatura era de 36,1 ° C, la presión arterial de 176/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto y el índice de masa corporal 24,8. Hubo un soplo sistólico crescendo-decrescendo que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho. El nivel de creatinina fue de 3,41 mg/dl, que fue similar a otros niveles obtenidos durante los últimos 1,5 años. El nivel de proteína urinaria fue de 149,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 13,5); la proporción de proteína total a creatinina fue de 2,23 (rango de referencia, menos de 0,15). Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.
Tabla 1.
Análisis de laboratorio
Se realizó una prueba de diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
La nefropatía membranosa es causada por la
acumulación gradual de depósitos inmunes en la cara subepitelial de la membrana
basal glomerular, lo que conduce a daño de los podocitos y proteinuria. La
nefropatía membranosa primaria, una enfermedad renal aislada que resulta de
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de podocitos endógenos
en ausencia de una causa identificable, representa la mayoría de los casos.
Alternativamente, la nefropatía membranosa puede ser secundaria a una condición
predisponente, como una enfermedad autoinmune (p. Ej., Lupus eritematoso
sistémico), infección (p. Ej., Hepatitis B o sífilis), uso de medicamentos (p.
Ej., Uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) ), cáncer o trasplante
alogénico de células madre.1 El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) es
el antígeno diana en aproximadamente el 70% de los pacientes con nefropatía
membranosa primaria.2 El diagnóstico de nefropatía membranosa asociada a PLA2R
puede establecerse mediante la identificación de anticuerpos anti-PLA2R
circulantes o tinción positiva para PLA2R en una muestra de biopsia de riñón.
Sin embargo, la prueba de anticuerpos anti-PLA2R no estaba disponible hace 18
años, cuando este paciente recibió el diagnóstico de nefropatía membranosa.
Otras características patológicas pueden ayudar a diferenciar la nefropatía
membranosa primaria de la secundaria. En la nefropatía membranosa secundaria,
el antígeno diana es extrínseco al podocito y alcanza la membrana basal
glomerular a través de la circulación3. Esto a menudo da como resultado la
generación de depósitos subendoteliales y mesangiales, además de los depósitos
subepiteliales que son característicos de la nefropatía membranosa. Además, la
inmunoglobulina dominante en la nefropatía membranosa primaria es de la
subclase IgG4, mientras que las otras subclases de IgG predominan en la mayoría
de las causas de nefropatía membranosa secundaria4.La presencia de depósitos
mesangiales en este caso sugiere la posibilidad de nefropatía membranosa
secundaria. Además, la presencia de nefritis tubulointersticial concomitante
sugiere fuertemente un proceso de enfermedad diferente a la nefropatía
membranosa primaria.
NEFRITIS INTERSTICIAL
Además de mostrar evidencia de nefropatía
membranosa, se observó que la muestra de biopsia renal de este paciente tenía
un infiltrado intersticial que contenía eosinófilos, un hallazgo compatible con
nefritis tubulointersticial. La mayoría de los casos de nefritis
túbulo-intersticial son causados por el uso de un medicamento como
antibióticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones o, como se describió
más recientemente, inhibidores del punto de control inmunológico.5,6 Otras
causas de nefritis túbulo-intersticiales son las sistémicas, enfermedad autoinmunitaria (p. ej., lupus
eritematoso sistémico, sarcoidosis o síndrome de Sjögren), infección (p. ej.,
infección por legionella o Mycobacterium tuberculosis) y nefritis
tubulointersticial y síndrome de uveítis.5 Pocas características patológicas
ayudan a identificar la causa de la nefritis intersticial. La identificación de
granulomas, que no estaban presentes en este caso, despertaría la sospecha de
sarcoidosis, pero los granulomas también pueden observarse con infección y
nefritis tubulointersticial inducida por fármacos. La presencia de eosinófilos es compatible con la nefritis
túbulo-intersticial inducida por fármacos, pero este hallazgo no es específico
para esta entidad. En casos raros, los AINE pueden causar la combinación de
nefritis intersticial y síndrome nefrótico, aunque en este contexto, la lesión
glomerular es causada clásicamente por enfermedad de cambios mínimos.7 Es
posible que el uso de AINE condujera a nefropatía tubulointersticial y nefropatía
membranosa en este paciente, y se le debe preguntar sobre cualquier uso previo
de AINE clínicamente significativo. El otro hallazgo inexplicado en la historia
de este paciente sin embargo, sugiere que su enfermedad renal es una
manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes con
nefritis lúpica tienen nefropatía membranosa lúpica aislada (clase V), sin
lesiones proliferativas asociadas.8 La nefritis tubulointersticial a menudo
acompaña a las lesiones glomerulares en pacientes con nefritis lúpica y es un
factor de riesgo de mala evolución renal.9 A diferencia de los pacientes con
enfermedad proliferativa focal o nefritis lúpica proliferativa difusa, los
pacientes con nefropatía membranosa lúpica pura a menudo presentan niveles
normales de C3 y C4 y tienen pruebas negativas para anticuerpos anti-ADN
bicatenario.10 Sin embargo, existen otras características patológicas, además
de los hallazgos característicos de nefropatía membranosa, que sugieren un
diagnóstico de nefropatía membranosa lúpica. Estos incluyen un patrón de
"casa llena" (es decir, la presencia de depósitos glomerulares que se
tiñen para IgG, IgM, IgA, C3 y C1q) en la inmunofluorescencia, así como la
presencia de estructuras tubulorreticulares en células endoteliales en la microscopía
electrónica. .11 La aparente ausencia de estas características en el examen de
la muestra de biopsia renal, junto con el sexo del paciente y la ausencia de
características extrarrenales características, hacen que el diagnóstico de
lupus sea poco probable.
SÍNDROME DE SJÖGREN
Este paciente había recibido un diagnóstico de
enfermedad de Sjögren, que fue considerado como la causa de su enfermedad
renal. La nefritis intersticial es la manifestación renal más común del
síndrome de Sjögren y a menudo se asocia con acidosis tubular renal distal.12
La enfermedad glomerular en el síndrome de Sjögren es rara. Cuando ocurre, el
patrón más común de lesión es la glomerulonefritis mebrano proliferativa, que
es típicamente causada por la producción de una paraproteína kappa IgM
monoclonal con actividad de factor reumatoide que conduce a crioglobulinemia mixta
tipo II.13 Se ha descrito nefropatía membranosa en el contexto del síndrome de
Sjögren en casos raros.14 No está claro si estos casos reflejan la ocurrencia
simultánea de dos procesos de enfermedad distintos o muestran causalidad. Es de
destacar que la mayoría de los informes de casos de nefropatía membranosa
atribuida al síndrome de Sjögren se publicaron antes de la disponibilidad de
las pruebas de anticuerpos anti-PLA2R.12,15 La combinación de nefropatía
tubulointersticial y nefropatía membranosa sería una manifestación inusual del
síndrome de Sjögren. Además, la pancreatitis y los aneurismas de las arterias
coronarias no pueden atribuirse fácilmente a este diagnóstico. Estas
consideraciones deben impulsar la reevaluación del diagnóstico de síndrome de
Sjögren en este paciente. Los resultados de las pruebas de anticuerpos contra
los antígenos Ro (SSA) y La (SSB) no se proporcionan en la presentación del
caso y no se informan los síntomas de sicca. El diagnóstico de síndrome de Sjögren en
este paciente se basó en la inflamación de las glándulas lagrimales, parótidas
y submandibulares, una constelación de hallazgos compatibles con la enfermedad
de Mikulicz. En las últimas dos décadas, se ha hecho evidente que la mayoría de
los casos de enfermedad de Mikulicz son causados por una enfermedad
relacionada con IgG4 y no por el síndrome de Sjögren.
ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA IGG4
La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad
sistémica fibroinflamatoria que se reconoció por primera vez como un factor
unificador de un proceso de enfermedad a principios de la década de 2000.
Muchas afecciones que antes se pensaba que eran entidades aisladas, incluida la
pancreatitis autoinmune tipo 1, la enfermedad de Mikulicz, la sialodenitis
esclerosante crónica (llamada tumor de Küttner cuando están involucradas las
glándulas submandibulares), la tiroiditis fibrosa (tiroiditis de Riedel) y
muchos casos de fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormond), ahora se sabe que son manifestaciones de la
enfermedad relacionada con IgG4.17 Independientemente del órgano involucrado,
la enfermedad se caracteriza por dos características histopatológicas
dominantes: un infiltrado linfoplasmocítico con células plasmáticas IgG4 + y
fibrosis estoriforme18. La eosinofilia tisular y la flebitis obliterante
también son hallazgos comunes en algunos órganos. El nivel sérico de IgG4 está
elevado en la mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4.19
El riñón es único entre los órganos afectados por enfermedad relacionada con
IgG4 en que se asocia con dos patrones histológicos distintos de lesión.20 La manifestación
renal más común de la enfermedad relacionada con IgG4 es la nefritis
tubulointersticial, que a menudo se acompaña de hipocomplementemia y lesiones
nodulares hipodensas en la TC con contraste. Además de las características
patológicas distintivas de la enfermedad, a menudo se observan eosinofilia
tisular y depósitos en la membrana basal tubular.21 El segundo patrón de lesión
es la nefropatía membranosa relacionada con IgG4, que puede ocurrir sola o en
combinación con nefritis tubulointersticial relacionada con IgG4.22 Al igual
que con la nefropatía membranosa primaria, la inmunoglobulina dominante que se
encuentra en los depósitos inmunitarios es la IgG4. Sin embargo, la prueba de
anticuerpos anti-PLA2R es característicamente negativa en pacientes con
nefropatía membranosa relacionada con IgG4. Los resultados de la biopsia renal
de este paciente podrían ser compatibles con la enfermedad renal relacionada
con IgG4. La enfermedad relacionada con la IgG4 también unifica las otras
características inexplicables en este caso. La pancreatitis crónica del
paciente es probablemente el resultado de una pancreatitis autoinmune tipo 1
(relacionada con IgG4), que a menudo ocurre en hombres mayores y puede conducir
a insuficiencia pancreática endocrina y exocrina.23 La enfermedad relacionada
con IgG4 también puede causar vasculitis y formación de aneurismas. La
vasculitis de grandes vasos que afecta a la aorta torácica y abdominal es la
más común, pero también se ha descrito arteritis coronaria con formación de aneurisma
resultante24,25. Finalmente, aunque los nódulos pulmonares incidentales y la
linfadenopatía hiliar que se observan en la TC son inespecíficos, pueden
también pueden ser manifestaciones de enfermedad relacionada con IgG4.26 Un
nivel elevado de IgG4 en suero en este paciente sería de gran apoyo pero no
diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. Se necesita la integración de
datos clínicos, de laboratorio e histopatológicos para establecer el
diagnóstico de manera confiable. Una biopsia de riñón, o un reexamen de las
muestras obtenidas previamente del riñón y la glándula lagrimal, si están
disponibles, confirmarían el diagnóstico.
IMPRESIÓN CLÍNICA
Comprender la causa subyacente de la enfermedad
renal crónica de este paciente era importante antes de la cirugía cardíaca,
porque cualquier cosa que se pueda hacer para estabilizar o incluso afectar la función
renal atenuará el riesgo de lesión renal aguda posoperatoria. Aunque el
síndrome de Sjögren se ha asociado con nefritis tubulointerstitial y, en casos
raros, con nefropatía membranosa, no pudo explicar la historia del paciente de
pancreatitis, agrandamiento glandular o aneurismas de las arterias coronarias.
En cambio, esta constelación de hallazgos sugirió fuertemente una enfermedad
relacionada con IgG4, un diagnóstico que podría impulsar otros enfoques de
tratamiento. Por lo tanto, cuando el paciente fue evaluado en la clínica de
nefrología, obtuvimos los niveles séricos de IgG4 y buscamos los especímenes
previamente obtenidos de riñón y glándula lagrimal para realizar la tinción de
células plasmáticas IgG4 +.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA.
El nivel de IgG en suero fue de 2741 mg por
decilitro (rango de referencia, 614 a 1295). El nivel de IgG4 fue de 925,4 mg
por decilitro (rango de referencia, 3,9 a 86,4), un hallazgo que apoya
enormemente el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. A pedido, la muestra
de biopsia renal que se había obtenido 18 años antes se tiñó para IgG e IgG4
(figura 3). Las células plasmáticas IgG + eran predominantemente IgG4 +, con
más de 30 células IgG4 + por campo de gran aumento. Los depósitos en la
membrana basal glomerular fueron positivos para IgG4, al igual que los
depósitos a lo largo de la membrana basal tubular. Estos hallazgos son típicos
de la enfermedad relacionada con IgG4 que afecta al riñón.20 Aproximadamente el
8% de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 que se someten a una
biopsia renal tienen nefropatía membranosa (40% de los cuales tienen depósitos
mesangiales) y 70 a 80% tienen depósitos a lo largo de la membrana basal
tubular.21,22
Figura 3. Muestra de biopsia de riñón.
La tinción inmunohistoquímica retrospectiva muestra
células plasmáticas dispersas que son IgG + (Panel A, ovalado). Un campo
similar muestra que la mayoría de las células plasmáticas en la misma área son
IgG4 + (Panel B, ovalado). Los depósitos granulares en la membrana basal
glomerular también son IgG4 + (Panel C, flechas). Depósitos granulares
similares están presentes focalmente en la membrana basal tubular (Panel D,
flechas)
También se revisó el espécimen de glándula lagrimal que se había obtenido 24 años antes. La glándula lagrimal agotada medía 3,2 cm por 2,5 cm por 1,2 cm. El examen patológico del espécimen (Fig. 4) reveló un infiltrado difuso de células mononucleares, células plasmáticas y eosinófilos incrustados en fibrosis extensa con un patrón estoriforme. Los centros germinales estaban presentes, al igual que los restos dispersos de la glándula lagrimal. La tinción inmunohistoquímica mostró inmunoglobulina politípica en células plasmáticas, células B (CD20 +) y células T (CD3 + CD5 +). No hubo evidencia de cáncer. Las células plasmáticas IgG4 + prominentes estaban presentes y representaban más del 90% de las células plasmáticas IgG +. No hubo arteritis transmural ni flebitis obliterativa. En resumen, el reexamen de las muestras fue diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 que afectaba al riñón y la glándula lagrimal.
Figura 4. Muestra de glándula lagrimal.
La tinción retrospectiva con hematoxilina y eosina
(paneles A a D) muestra una masa redondeada con numerosos centros germinales
(panel A, asteriscos) separados por fibrosis eosinofílica (panel B, asterisco)
en un patrón estoriforme ("S" ), o patrón tejido similar a una
estera. Hay infiltrados prominentes de eosinófilos (Panel C, flechas) y células
plasmáticas (Panel C, ovalado). En la masa inflamatoria pueden verse restos
esparcidos de glándula lagrimal (Panel D, flechas). La tinción
inmunohistoquímica retrospectiva (paneles E y F) muestra numerosas células
plasmáticas que son IgG + (panel E, ovalado). La mayoría de las células
plasmáticas en la misma área son IgG4 + (Panel F, ovalado
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Dr. John H.
Stone: este caso ilustra varias características notables de la
enfermedad relacionada con IgG4. Primero, la enfermedad tiene la propensión a
afectar múltiples órganos. De hecho, la aparición de enfermedad relacionada con
IgG4 se ha descrito en prácticamente todos los órganos.17 Este caso muestra
manifestaciones clásicas de la enfermedad: pancreatitis autoinmune, afectación
de las glándulas lagrimales y salivales mayores (Mikulicz’s disease),
y la manifestaciones renales más
comunes,la nefritis tubulointersticial y la nefropatía membranosa.27 Los
aneurismas de arterias coronarias fueron sorprendentes en este caso y también
han sido descritos en enfermedad relacionada con IgG 4 pero mucho menos
frecuentemente que las otras manifestaciones. En nuestra cohorte de más de 400
pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 en este hospital, hemos observado
aneurismas de las arterias coronarias en menos del 1% de los pacientes.
En segundo
lugar, la aparición de la enfermedad relacionada con IgG4 se produce en
diferentes momentos en diferentes órganos. Veinticinco años antes de la
presentación actual, la pancreatitis autoinmune anunció el inicio de la
enfermedad clínica de este paciente. Un año después de eso, la dacrioadenitis
se hizo evidente, lo que provocó la escisión de la glándula lagrimal, pero la
causa subyacente no se reconoció porque la enfermedad relacionada con IgG4 no
era una entidad descrita en ese momento. Durante el año siguiente, ocurrió un
agrandamiento de la glándula lagrimal contralateral y de las glándulas
parótidas y submandibulares bilaterales, pero estos hallazgos se atribuyeron a
un diagnóstico de síndrome de Sjögren. Siete años después de que comenzara la
pancreatitis autoinmune del paciente, se desarrolló una enfermedad renal y
comenzó a recibir tratamiento intensivo con glucocorticoides. Sin embargo, no
fue hasta su presentación en este hospital para una evaluación previa a la
TAVR, un cuarto de siglo después de la primera manifestación de su enfermedad,
que se identificó el diagnóstico unificador. El patrón de inicio de la
enfermedad y la progresión indolente en muchos órganos probablemente
contribuyeron al hecho de que la enfermedad relacionada con IgG4 no se reconoció
como una enfermedad multiorgánica única hasta 2003.28,29 El inicio preciso de
la arteritis coronaria de este paciente que llevó a la formación de aneurisma
no es conocido, pero con toda probabilidad, se había estado desarrollando
durante años. En tercer lugar, aunque la enfermedad relacionada con IgG4 tiene
una progresión de la enfermedad más indolente que la glomerulonefritis
rápidamente progresiva, con frecuencia causa daños clínicamente significativos
relacionados con la enfermedad. El páncreas y el árbol biliar a menudo son los
más afectados por la enfermedad relacionada con IgG4, y el caso de este
paciente no fue una excepción: su pancreatitis autoinmune relacionada con IgG4
resultó no solo en diabetes insulinodependiente sino también en insuficiencia
pancreática exocrina. La insuficiencia pancreática exocrina, que a menudo se
subestima como una forma importante de daño en la enfermedad relacionada con
IgG4, es la explicación más común de la dramática pérdida de peso que se puede
observar en pacientes con enfermedad relacionada con IgG427; los pacientes no
pueden absorber suficientes calorías y nutrientes debido a la ausencia de
enzimas pancreáticas. Los pacientes informan con frecuencia una pérdida de peso
de 18 kg (40 lb) o más.27 Además, la enfermedad renal de este paciente se había
acercado a la enfermedad en etapa terminal en el momento de esta evaluación, a
pesar de la administración de glucocorticoides. Los pacientes con nefropatía
relacionada con IgG4 a menudo tienen atrofia renal importante después de lo que
parece haber sido un tratamiento exitoso con glucocorticoides. El efecto
potencial completo de los aneurismas de las arterias coronarias en la
enfermedad relacionada con IgG4 no se conoce en la actualidad, porque esta
complicación se ha descrito solo en unos pocos casos, pero el riesgo de
trombosis por los aneurismas masivos que afectaban a todos los vasos coronarios
es probablemente alta en este paciente. Los glucocorticoides son la piedra
angular del tratamiento de la enfermedad relacionada con IgG4. Aunque los
glucocorticoides son inicialmente eficaces en la mayoría de los pacientes, la
tasa de recaída después de que se reduce o se suspende el curso es alta.30
Además, como en el caso de este paciente, la enfermedad puede progresar a pesar
del tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides. Para mantener la función
renal, aumentar las posibilidades de un procedimiento TAVR exitoso y prevenir
más complicaciones de la enfermedad relacionada con IgG4, optamos por tratarlo
con rituximab. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que el agotamiento de
las células B es eficaz en la enfermedad relacionada con IgG4 debido a su
efecto directo sobre las células del linaje de linfocitos B y su efecto
indirecto sobre los linfocitos T citotóxicos CD4 +, que se cree que son
cruciales para fisiopatología de la enfermedad 31-35 El paciente tuvo una
respuesta al tratamiento con rituximab. Dos meses después del inicio de este
tratamiento, el nivel de IgG4 en suero disminuyó a 785,7 mg por decilitro. Se
inició tratamiento con rivaroxaban debido al trombo mural asociado a los
aneurismas de las arterias coronarias. La función renal del paciente se
mantiene estable y se encuentra a la espera de TAVR.
DIAGNÓSTICO FINAL
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4, CON NEFRITIS
TUBULOINTERSTICIAL, NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO QUE AFECTA
LA GLÁNDULA LAGRIMAL.
Traducción de:
A 74-Year-Old
Man with Chronic Kidney Disease
Frank B.
Cortazar, M.D., Eugene P. Rhee, M.D., Sumit Gupta, M.B., B.S., Ph.D., Rahul Sakhuja,
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