PACIENTE MASCULINO DE 7 AÑOS CON PANADIZO HERPÉTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

 

Se presenta un niño de 7 años de edad ,con esquema de vacunación completo para la edad, niega zoonosis, vivienda con servicios básicos de agua luz y drenaje quien inicia hace una semana con fiebre y escalofríos y la aparición de vesículas en  dedo las más distales de las cuales se fusionaron formando una ampolla  (imagen).

Se estableció el diagnóstico clínico de panadizo herpético.

 

  

Gentileza:

Dra. Jessy Reyes, de Michoacan México.

                                                                          

 

 

 

PANADIZO HERPÉTICO

 

El panadizo herpético  es una infección viral de la mano causada por herpes simplex virus (HSV-1 y HSV-2). Tiene una distribución de edad bimodal que afecta a niños menores de 10 años y adultos jóvenes entre 20 y 30 años.

 

El VHS se ha aislado de la saliva de aproximadamente el 2,5 por ciento de los adultos normales. Se transmite por contacto digital directo con secreciones, de lesiones de pacientes infectados o de secreciones de portadores asintomáticos. El panadizo herpético es causado por HSV-1 en niños, y en adultos, puede ser causado por HSV-1 o HSV-2. El HSV-1 también es responsable de la gingivoestomatitis en niños y adultos. El HSV-2 es responsable del herpes genital en adultos sexualmente activos.

La lesión en el panadizo herpético es una vesícula única o un grupo de vesículas. Las lesiones son inicialmente claras pero se vuelven turbias, amarillas y tienen aspecto de purulentas con una base eritematosa ( imágenes 1,2,3). Estas lesiones aparecen después de un período de incubación de 2 a 20 días después de la inoculación y pueden fusionarse para formar ampollas más grandes. Las lesiones pueden extenderse alrededor de los pliegues paroniquiales y pueden aparecer lesiones satélites. Cuando la ampolla (o vesícula) no está cubierta, se libera líquido no purulento y el tejido subyacente tiene una apariencia de panal que es diagnóstico de panadizo herpético. Las lesiones se asocian con hormigueo y ardor en la mano que no guarda proporción con los hallazgos clínicos.

Ocasionalmente, los pacientes tienen síntomas similares a los de la gripe, como fiebre y linfadenitis epitroclear / axilar. El panadizo herpético a menudo se confunde con paroniquia aguda o un absceso pulpar. Sin embargo, a diferencia de una infección bacteriana, el espacio pulpar no está tenso. El panadizo herpético suele afectar sólo a un dedo; si se ven afectados varios dedos, se deben sospechar otras infecciones virales formadoras de vesículas como la infección por virus Coxsackie (enterovirus) ( "Enfermedad de manos, pies y boca y herpangina" ).

Las vesículas se convierten en úlceras poco profundas que forman costras que eventualmente se desprenden para dejar la epidermis curada debajo. Las lesiones satélites, úlceras superficiales y costras duran unos 12 días y coinciden con el período de diseminación viral, durante el cual los pacientes son más infecciosos. Las complicaciones del panadizo herpético son raras e incluyen distrofia ungueal, hiperestesia y viremia sistémica. La evolución natural del panadizo herpético no tratado y no complicado se resuelve por completo en tres semanas. Después de una infección, el VHS pasa a una fase latente que reside en el ganglio sensitivo. Alrededor del 20 al 50 por ciento de los pacientes afectados experimentan una recurrencia que puede ser provocada por una enfermedad, fiebre, exposición al sol, menstruación u otros factores estresantes fisiológicos o psicológicos. Las infecciones recurrentes suelen ser más leves y de menor duración.

El diagnóstico de panadizo herpético es clínico. Las pruebas de diagnóstico incluyen cultivo viral, títulos de anticuerpos séricos, frotis de Tzanck y detección de antígenos específicos de la lesión. El cultivo viral es más sensible, pero requiere de uno a cuatro días para obtener un resultado positivo. Los títulos de anticuerpos séricos tardan unas tres semanas. Por lo tanto, estas dos pruebas no pueden ser útiles para una confirmación rápida. Se puede utilizar un frotis de Tzanck o la detección de antígenos en muestras de líquido de vesículas o raspados para un diagnóstico temprano. Sin embargo, el frotis de Tzanck no es específico para el VHS, pero es relativamente económico.

El tratamiento del panadizo herpético primario es conservador (reposo, elevación y antiinflamatorios). A menos que se sospeche una infección bacteriana secundaria, el panadizo herpético no requiere el uso de antibióticos. Se usa un apósito seco para cubrir el dedo para prevenir la transmisión de la infección. La cirugía está contraindicada porque solo propagará la infección y puede resultar en una infección bacteriana secundaria. Aciclovir tópico al 5% acorta la duración de las lesiones de HSV labiales y genitales, pero no se ha estudiado en el panadizo herpético. Se ha sugerido el uso de aciclovir oral en pacientes inmunocompetentes con enfermedad recurrente o enfermedad primaria en múltiples sitios; Se ha demostrado que una dosis diaria total de 1600 a 2000 mg administrada al inicio de los síntomas prodrómicos previene la diseminación viral y acorta la duración de los síntomas. De manera similar, se ha demostrado que 200 mg de aciclovir por vía oral tres o cuatro veces al día previenen o disminuyen las tasas de recurrencia. Sin embargo, la dosis y la duración del tratamiento no se han optimizado. El aciclovir intravenoso se recomienda solo para pacientes inmunodeprimidos o aquellos con infecciones diseminadas por HSV. En resumen, los pacientes inmunocompetentes con panadizo herpético primario pueden beneficiarse de la terapia con aciclovir tópico, mientras que los pacientes con infección primaria por HSV en múltiples sitios o panadizo herpético recurrente pueden ser considerados para terapia antiviral oral.

FUENTE: UPTODATE

 

 

VARÓN DE 18 AÑOS CON DIPLOPIA Y PTOSIS PALPEBRAL IZQUIERDA

Un hombre de 18 años fue evaluado en este hospital por diplopía y proptosis del ojo izquierdo. El paciente había estado bien hasta aproximadamente 33 meses antes de esta evaluación, cuando desarrolló dolor ocular e hinchazón periorbitaria del lado derecho. El dolor era constante, y el uso de fumarato de ketotifeno oftálmico no proporcionaba alivio. En el octavo día de enfermedad, el paciente fue atendido por oftalmología. El examen reveló una agudeza visual de 20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo, junto con 3 mm de proptosis del ojo derecho e hinchazón, eritema y ptosis del párpado derecho. Se indicó fluorometolona oftálmica y oral y se prescribió doxiciclina.

Cinco días después, el paciente regresó a la consulta de oftalmología y reportó  visión borrosa en el ojo derecho. Tenía proptosis persistente, ptosis, e hinchazón de los párpados. En el examen del ojo derecho, la agudeza visual era 20/50 y hubo un nuevo defecto de campo visual superior en respuesta a la confrontación. La motilidad extraocular era normal. Tres días después de esta visita, una resonancia magnética de las órbitas, realizada tras la administración intravenosa de contraste, reveló agrandamiento leve a moderado de los músculos rectos superior, inferior e interno en la órbita derecha, lo que había resultado en un estrechamiento del ápice orbitario posterior. Había realce de los músculos extraoculares agrandados, así como una señal hiperintensa anormal en las imágenes ponderadas en T2. Una resonancia magnética simultánea  cerebro fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de tirotropina y tiroxina libre. Se prescribió prednisona (40 mg por día).

Durante las siguientes  2 semanas, el dolor y la hinchazón del párpado disminuyeron y la agudeza visual  se normalizó, pero persistieron la proptosis y la restricción del campo visual. El paciente también tenía una disminución de la visión del color en el ojo derecho, sin un defecto pupilar aferente. La dosis de prednisona se redujo a 20 mg por día; después de 2 semanas de este régimen de dosificación, la proptosis y la ptosis persistían pero el resto del examen oftalmológico era normal. La dosis de prednisona se redujo gradualmente. durante un período de 7,5 meses y luego se suspendió; los síntomas se resolvieron y el examen oftalmológico era normal.

Siete meses después de la interrupción de la prednisona (17 meses antes de esta evaluación), el paciente regresó a oftalmología por un cuadro de 1 semana de dolor ocular recurrente e hinchazón periorbitaria en el lado derecho. Se administró prednisona durante 5 días a una dosis de 40 mg por día y luego se continuó con una dosis de 20 mg por día. Durante las siguientes 2,5 semanas, el dolor persistió y la hinchazón empeoró.  La dosis de prednisona se incrementó a 60 mg por día, y se prescribió metotrexato oral y ácido fólico fueron; el dolor y la hinchazón disminuyeron. La dosis de prednisona se redujo gradualmente durante los siguientes 2,5 meses y luego se suspendió.

Un mes después (13 meses antes de esta evaluación), el dolor en el ojo derecho reapareció y el paciente regresó a oftalmología. Se prescribió prednisona (40 mg por día) y se aumentó la dosis de metotrexato. Durante los siguientes 3 meses, el dolor reapareció cada vez que la dosis de prednisona se reducía a 20 mg por día; se le indicó naproxeno.

Diez meses antes de esta evaluación, el paciente fue visto en reumatología. Refirió aumento de peso pero sin fiebre, fatiga, dolor de ojos, problemas de visión, ojos secos, sequedad bucal, úlceras orales o nasales, dificultad para respirar, artralgias o rash. En el examen tenía un aspecto cushingoide pero se sentía bien. Los signos vitales eran normales.  El IMC era de 29,7. No había inyección conjuntival, y la motilidad extraocular era normal. No había tiromegalia, linfadenopatía, rash o sinovitis. El resto del examen era normal.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.

Se continuó con la prednisona,  ácido fólico, y el metotrexato oral se cambió a subcutáneo. Durante los siguientes  4 meses, la dosis de prednisona se redujo gradualmente a 2,5 mg al día, sin recurrencia del dolor. El nivel de alanina aminotransferasa aumentó a 81 U por litro (rango de referencia, 0 a 50); la dosis del metotrexato se disminuyó y el nivel se normalizó.

Cuatro meses antes de esta evaluación, desarrolló dolor en el ojo izquierdo. El  examen   en  reumatología, mostró  TA  129/77 mm Hg,  los otros signos vitales eran normales. El IMC era 30,7. El paciente tenía un aspecto  cushingoide y acné facial. No tenía proptosis ni edema palpebral. La motilidad extraocular era normal, al igual que el resto del examen. La dosis de metotrexato subcutánea se aumentó  y la dosis de prednisona se incrementó a 20 mg por día.

Durante las siguientes  6 semanas, el dolor en el ojo izquierdo persistió, y apareció  hinchazón y proptosis periorbitaria en el lado izquierdo. La dosis de prednisona se incrementó a 40 mg por día, sin mejoría, y luego a 60 mg por día. Durante este tiempo desarrolló  celulitis de la pared del abdomen inferior derecho. Un curso de doxiciclina oral fue administrado, seguido de un ciclo de cefalexina oral y mupirocina tópica; el metotrexato fue interrumpido. Ocho semanas antes de esta evaluación, persistía la proptosis. Se indicó micofenolato de mofetilo y la dosis de prednisona fue disminuida a 40 mg por día. El paciente fue derivado a un reumatólogo y un oftalmólogo en este hospital para una evaluación adicional.

Durante la evaluación en oftalmología y reumatología en este hospital, el paciente refiri proptosis y antecedentes de diplopía de 2 semanas en todas las direcciones de la mirada, sin dolor. Él tenía rinitis alérgica estacional y antecedentes remotos de esotropía, asma, amigdalectomía, adenoidectomía, y miringotomía. Nueve meses antes había tenido un episodio de sialoadenitis submandibular bilateral; una prueba para la infección por el virus de las paperas había sido negativo. Los medicamentos incluían prednisona, micofenolato de mofetilo, colecalciferol y Saccharomyces boulardii. El ibuprofeno le había causado picazón.

El paciente era un estudiante universitario y vivía en el centro-sur de Estados Unidos. No bebía alcohol, no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuela tenía la enfermedad de Graves.

En el examen, el paciente tenía un aspecto cushingoide. Tenía exotropía y proptosis mínima del ojo izquierdo, palidez del disco óptico derecho, y un defecto central inferior derecho en el campo visual. El examen de la piel reveló estrías y acné (Fig. 1). El resto del examen era normal.

 

 

 

Figura 1. Fotografías clínicas.

El paciente tiene facies cushingoide y acné (Panel A), un defecto de aducción y proptosis leve del ojo izquierdo (Paneles B y C) y estrías cutáneas prominentes (Panel D).

 

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina era normal; el nivel de proteína en la orina fue de 15,7 mg por decilitro (rango de referencia, 0.0 a 13.5), y la  relación proteína: creatinina en orina era de 0.05 (rango de referencia menos de 0,15). Se obtuvo una RMN  de  órbitas (Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T1 con y sin supresión grasa, mostraron  agrandamiento fusiforme anormal y mayor realce de los músculos recto interno y recto inferior izquierdos, con un área de hiporrealce del recto interno izquierdo. Había una relativa conservación de las inserciones  musculotendinosas sin infiltración grasa de los tejidos circundantes. Además, las imágenes ponderadas  en T2 mostraban una señal hiperintensa en los  músculos rectos interno e inferior izquierdos, un hallazgo sugestivo de edema. Había proptosis leve del globo izquierdo. La órbita derecha y los senos  paranasales eran esencialmente normales.

 

 

Figura 2. Resonancia magnética de las órbitas.

Una imagen  axial ponderada en T1, con saturación  grasa y con contraste de las órbitas (Panel A) muestra un agrandamiento fusiforme y mayor realce del músculo recto interno izquierdo, con un área central de hipo realce (flecha). Hay preservación de la inserción musculotendinosa y no hay infiltración de la  grasa circundante sustancial. Una imagen coronal de las órbitas ponderada en T1 con contraste (Panel B) muestra agrandamiento anormal e hipo realce central del músculo recto interno izquierdo (flecha) y agrandamiento anormal del músculo recto inferior izquierdo (punta de flecha). Una imagen axial ponderada en T2 de las órbitas (Panel C) muestra un aumento de la intensidad de la señal en el músculo recto interno izquierdo (flecha), un hallazgo que sugiere edema. Hay proptosis leve del globo izquierdo.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven de 18 años presentó inflamación y dolor que afectaba las órbitas secuencialmente durante un período de varios años. Una inflamación orbitaria que involucra los músculos extraoculares, también conocida como miositis orbitaria, puede ser una condición primaria o secundaria. La inflamación orbitaria secundaria resulta de un insulto a la órbita, tal como la ruptura de un quiste dermoide. La historia clínica y las imágenes de este paciente no sugieren tal insulto, y por lo tanto, enfocaremos el diagnóstico diferencial en las inflamaciones orbitarias primarias. Sobre la base de la clínica, el laboratorio y las imágenes de este paciente, los tipos de inflamación orbitaria primaria que deben considerarse en este caso son la enfermedad ocular tiroidea, la sarcoidosis, las enfermedades relacionadas con IgG4, granulomatosis con poliangeítis, y la inflamación orbitaria idiopática.

 

ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA

El tipo más común de inflamación orbitaria primaria  es la enfermedad ocular tiroidea.1 La mayoría de los casos de la enfermedad ocular tiroidea se asocian con hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves; sin embargo, algunos casos están asociados con hipotiroidismo y estados eutiroideos, por lo que el nivel normal de tirotropina en este paciente no descarta este diagnóstico.

El rasgo orbitario característico de la enfermedad ocular tiroidea es el agrandamiento de los músculos extraoculares con preservación de la inserción tendinosa en el globo ocular. El agrandamiento de los músculos extraoculares. tiende a ocurrir con un patrón anatómico típico; el músculo recto inferior es el más comúnmente afectado, seguido por el recto interno  y el recto superior, y el músculo recto externo  es el menos comúnmente afectado. El hallazgo característico en el examen de la enfermedad ocular tiroidea es la retracción del párpado superior, de modo que la esclerótica puede ser visible por encima del limbo corneal; hallazgo que este paciente no tuvo. Además, aunque este paciente tenía agrandamiento de los músculos rectos inferior y recto interno, el aspecto  heterogéneo del músculo recto interno en las imágenes, con vacuolación central sugerente de necrosis, es lo suficientemente diferente del aspecto que se esperaría en la enfermedad ocular tiroidea, por lo que este diagnóstico es poco probable.

 

SARCOIDOSIS

La sarcoidosis se asocia con cuatro patrones de afectación orbitaria, siendo la inflamación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis),  la más común.2 Los otros patrones son la infiltración de la grasa orbitaria, la inflamación de la vaina del nervio óptico (neurosarcoidosis), y la inflamación de los músculos extraoculares. Los patrones pueden superponerse.

Cuando se sospecha sarcoidosis suelen solicitarse los niveles de enzima convertidora de angiotensina y lisozima, aunque ninguno de los marcadores es particularmente sensible o específico para el diagnóstico de sarcoidosis. 3 La sarcoidosis orbitaria suele ser muy sensible a la terapia con glucocorticoides, y a menudo hay cierto grado de afectación de las glándulas lagrimales. Este paciente tuvo un curso refractario a los glucocorticoides y no tenía afectación de la glándula lagrimal, y estos factores argumentan en contra del diagnóstico de sarcoidosis.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4

Aproximadamente una cuarta parte de los casos de enfermedades relacionadas con IgG 4 involucran la órbita.4 Los tejidos que pueden estar involucrados incluyen la glándula lagrimal, la grasa orbitaria, los músculos extraoculares y los nervios craneales u orbitarios, como el nervio infraorbitario.5 El nivel de IgG4 en suero es  elevado en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados, 4 por lo que el nivel normal de IgG4 en este paciente no descarta este diagnóstico. La enfermedad relacionada con IgG4  está asociada con un nivel elevado de IgE sérica, 6 que se observó en este paciente, y aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad relacionada con IgG4 están asociados con rinosinusitis alérgica o asma, 7 condiciones que estaban presentes en este paciente. Más del 25% de los casos de enfermedad relacionada con IgG 4 confirmados por biopsia,  afectan las glándulas salivales submandibulares, 4. Este paciente había desarrollado  sialadenitis  9 meses antes de la evaluación actual. En conjunto, los hallazgos clínicos de este paciente sugieren que la enfermedad relacionada con IgG4 es un posible diagnóstico.

 

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS

La forma generalizada de granulomatosis con poliangeítis afecta los tejidos vascular, respiratorio y renal, mientras que la forma limitada está restringida al tracto respiratorio superior, los senos  paranasales,los senos nasales y, por extensión, las órbitas. El compromiso orbitario es común en ambas formas, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los casos1 Las manifestaciones orbitarias incluyen una masa extraconal adyacente a un seno paranasal afectado, así como inflamación difusa de la órbita y las glándulas lagrimales.

Los estudios a menudo muestran evidencia de destrucción ósea  nasosinusal y deformidad en silla de montar. La presencia  de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) apoya el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis; sin embargo, estos anticuerpos se detectan en solo el 20% de los casos  cuya participación se limita a la órbita.9 Aunque no había evidencias de destrucción nasosinusal en este paciente, la granulomatosis con poliangeítis sigue siendo un posible diagnóstico, dado la naturaleza recalcitrante del curso clínico y la presencia de sialoadenitis, que puede estar asociada con este diagnóstico.10,11 Aunque la granulomatosis con poliangeítis no suele afectar directamente a los músculos extraoculares, 12 el aspecto  del músculo recto interno en las imágenes encajaría con un proceso necrotizante como es la granulomatosis con poliangeítis.

 

INFLAMACIÓN ORBITARIA IDIOPÁTICA

Finalmente, debemos considerar la posibilidad de que el paciente tiene un caso inusual y recalcitrante de inflamación orbitaria idiopática, un término para cualquier condición inflamatoria que afecta cualquier tejido de la órbita sin una causa identificable. El dolor es un síntoma común y la enfermedad bilateral (incluyendo enfermedad secuencial o asimétrica) está presente en aproximadamente el 10% de los casos.13 La inflamación orbitaria idiopática es un diagnóstico de exclusión, y por lo tanto se requiere una biopsia de tejido para descartar diagnósticos alternativos, particularmente en un paciente como éste, que tenía hallazgos inusuales y una respuesta  refractaria al tratamiento médico empírico.

 

RESUMEN

Sobre la base del aspecto  inusual del vientre  del músculo recto interno en la imagen, que es sugestivo de necrosis, creo que  el diagnóstico más probable en este caso es la granulomatosi con poliangeítis, a pesar de que la  aparente participación aislada de los músculos extraoculares sería atípico de esta condición. El diagnostico de granulomatosis con poliangeítis es respaldado por la historia de sialoadenitis. Sin embargo, este diagnóstico no se puede confirmar de forma fiable con la información disponible, porque la sarcoidosis orbitaria y la enfermedad relacionada con IgG4  superponen características clínicas y de imagen y siguen siendo posibles diagnósticos en este caso. Por lo tanto, en esta coyuntura, el diagnóstico depende de los resultados de la biopsia orbitaria. Ha sido un punto común para los especialistas en enfermedades orbitarias,  tratar empíricamente la inflamación orbitaria con terapia inmunosupresora, como prednisona, pero recientemente, ha habido una tendencia alejada de esta práctica. La biopsia de tejido es ahora considerada como un paso integral en l evaluación de un paciente con enfermedad que cursa con  inflamación orbitaria, 14 y debería ser el siguiente paso en este caso, aunque hay que tener en cuenta que incluso una biopsia limitada de un músculo extraocular puede dejar como secuela una  diplopía permanente. No obstante,  dado el proceso de tan larga data, de inflamación orbitaria recurrente, una biopsia del área anormal es necesaria. Después de la incisión de la conjuntiva medial, la inserción anterior del músculo recto interno fue identificada. El músculo fue seguido hacia atrás, posteriormente desde la inserción y se encontró tejido  groseramente anormal aproximadamente a 3 cm de la superficie, lo que corroboró la hallazgos de imagen. Una  grasa densa, amarilla y fibrótica estaba adherida al músculo recto interno y era inseparable delmismo. Una muestra de tejido anormal fue cuidadosamente disecada hasta el músculo  normal  y sometido a evaluación patológica.

 

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

INFLAMACIÓN ORBITARIA PRIMARIA, MUY PROBABLEMENTE GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, AUNQUE NO SE PUEDEN DESCARTAR Y  ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Una tinción con hematoxilina y eosina y tinción tricrómica de Masson de los cortes  de la muestra de biopsia orbitaria mostró un pequeño fragmento de tejido fibromuscular con una zona eosinofílica central, acelular que indica necrosis (Fig. 3A y 3B). La región necrótica contenía fibras musculares esqueléticas anucleadas no viables y estaba rodeado por un modesto infiltrado inflamatorio predominantemente granulomatoso crónico (Figura 3C). Se confirmó con la tinción inmunohistoquímica que el infiltrado consistía principalmente en Histiocitos CD68 +, así como linfocitos, incluidos muchas células T CD3 + y menos mezcladas células B CD20 + (Fig. 3D, 3E y 3F). Había unas pocas células plasmáticas mezcladas y muy pocos eosinófilos y neutrófilos. Los vasos no eran llamativos en la muestra de biopsia. Sin embargo, una mezcla infiltrado inflamatorio perivascular rodeado por un canal con revestimiento endotelial de paredes delgadas (Fig. 3G). La tinción de Verhoeff-van Gieson mostró alteración focal de fibras elásticas en la íntima vascular de otra pequeña arteria, que estaba rodeada por fibrosis pero no inflamación (Fig. 3G). Tinciones especiales para organismos (ácido-resistente y metenamina de Gomori plata) fueron negativos. El  diagnóstico histológico  por lo tanto, fue miositis granulomatosa necrotizante (granuloma en empalizada), sin vasculitis necrotizante definitiva.

 

Figura 3.  Muestra de biopsia orbitaria.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una zona necrótica (rodeada) en tejido fibromuscular, con un infiltrado inflamatorio circundante. La tinción tricrómica de Masson (Panel B) muestra fibras musculares viables extraoculares (flecha) y dispersas destruidas o fibras del músculo esquelético muriendo (puntas de flecha) en los restos necróticos. A mayor aumento (Panel C), fibras musculares necróticas anucleadas (flechas) flotan en desechos eosinofílicos y polvo nuclear (punta de flecha) y están rodeados por un infiltrado inflamatorio polimorfo, que incluye numerosos histiocitos y linfocitos y menos mezclados, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos. La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel D) muestra numerosos histiocitos (en marrón) en empalizada alrededor de la  necrosis central. Tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel E) muestra principalmente linfocitos T (en marrón), y tinción para CD20 (Panel F) muestra menos B mezclada linfocitos. Tinción de Verhoeff-van Gieson (elástica) (Panel G) muestra un infiltrado inflamatorio focalmente denso rodeando un espacio revestido de endotelio de paredes delgadas (flecha), sin infiltración definitiva o destrucción de la pared del  sistema vascular; el recuadro muestra una fragmentación mínima y rotura de fibras elásticas en la íntima vascular de un arteria pequeña, que no contiene células inflamatorias pero está rodeado de fibrosis.

 

 

 

La presencia del patrón histológico de granulomas en empalizada 15 en la órbita, en ausencia de vasculitis definitiva, no es del todo diagnóstico de una entidad. Sin embargo, el granuloma en empalizada en la órbita es un patrón distintivo que está asociado con un conjunto relativamente limitado de diagnósticos. El primero es la enfermedad vaso-obliterante debido a  granulomatosis con poliangeítis orbitaria, una manifestación que conduce a la necrosis zonal con inflamación granulomatosa circundante; en este caso, no se identificó vasculitis activa definitivamente en el examen de cortes de tejido. El segundo es un proceso infeccioso granulomatoso necrotizante, como una infección por micobacterias u hongos, condiciones que serían altamente improbables en este caso, dado el curso temporal de la enfermedad y las tinciones histoquímicas negativas para organismos. Finalmente, nódulos reumatoides o pseudorreumatoides de la órbita puede causar un aspecto histopatológico idéntico, pero sería muy inusual que tales nódulos ocurran en un músculo extraocular, y las otras características clínicas en este caso no respalda este diagnóstico.

Otras enfermedades orbitarias menos probables con algunas  características histopatológicas superpuestas incluyen sarcoidosis y enfermedad relacionada con IgG4. Sarcoidosis se asocia típicamente con la presencia de múltiples granulomas bien formados, a menudo confluentes no necrotizantes, junto con células gigantes y escasez de otras células inflamatorias. A pesar de que ocasionalmente se pueden ver focos necróticos en la sarcoidosis, la extensión de la necrosis en este caso argumenta fuertemente en contra de este diagnóstico. La enfermedad relacionada con IgG4 se asocia característicamente con la presencia de un infiltrado linfoplasmocítico prominente, fibrosis sustancial y flebitis obliterante, características que no se vieron en este caso. No se observaría necrosis en la inflamación orbitaria idiopática.

En combinación con la presentación clínica, los hallazgos de la biopsia son más consistentes con un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis.

En un intento por evitar afectar estructuras vitales y para mitigar el riesgo de sangrado en un compartimento cerrado, los cirujanos suelen obtener pequeñas muestras orbitarias de biopsia, que pueden ser difíciles  para establecer un diagnóstico. Una escasez de vasos sanguíneos estaba disponible para la evaluación en este caso. Además, el paciente había sido tratado con glucocorticoides durante casi 2 años, lo que puede obstaculizar la capacidad de detectar definitivamente vasculitis activa. Sin embargo, el patrón de necrosis zonal fue sugestiva de vasculitis.17 La tríada clásica de vasculitis, necrosis e inflamación granulomatosa que se ve en casi todos los pacientes con granulomatosis poliangeitis pulmonar o renal, se ve en aproximadamente la mitad de los pacientes con granulomatosis orbitaria con poliangeítis18,19.

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Este caso nos enseña cuatro importantes lecciones sobre la inflamación orbitaria. Primero, no se puede considerar la inflamación orbitaria como idiopática si la evaluación diagnóstica está incompleta. Antes de que se decida que un paciente tiene  una Inflamación orbitaria idiopática, que es un diagnóstico de exclusión, debe intentarse una biopsia de tejido. En este caso, el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis sólo podría establecerse mediante la biopsia porque la prueba de ANCA fue negativa.

En segundo lugar, aunque la mayoría de los pacientes con problemas orbitarios inflamatorios  tienen una respuesta inicial a altas dosis de glucocorticoides, aun una excelente respuesta inicial no ofrece garantía de que el glucocorticoide se podrá reducir  rápidamente a una dosis diaria que se  asocie con efectos secundarios aceptables o que el paciente alcanzará la remisión sin necesidad de glucocorticoides  a lo largo del tiempo. Dado las poderosas terapias dirigidas que están disponibles en la actualidad, el uso indefinido de la terapia con glucocorticoides para tratar a pacientes con inflamación orbitaria en ausencia de una biopsia para informar otras opciones terapéuticas  ya no es aceptable.

En tercer lugar, este joven paciente tenía efectos adversos por glucocorticoides que puede persistir a lo largo su vida. El desarrollo de nuevos y efectivos enfoques de tratamiento que reducen los efectos tóxicos asociado con glucocorticoides en dosis altas es un objetivo importante, no solo con respecto a inflamación orbitaria sino también con respecto a todas las enfermedades en el que los glucocorticoides son un pilar de tratamiento.20

Finalmente, este caso muestra los desafíos que muchos pacientes y médicos tienen para reducir las dosis de glucocorticoides y sustanciales efectos tóxicos duraderos relacionados con los glucocorticoides. Además, el caso muestra el desafío de la inducción de remisión que está presente en muchos casos de granulomatosis con poliangeítis.

Después de la evaluación en este hospital, el paciente fue tratado con cuatro dosis semanales de rituximab intravenoso. En vista de los efectos tóxicos severos   relacionados con los glucocorticoides, nuestro objetivo era disminuir su dosis de prednisona durante un período de 2 meses.

Durante 40 años, el estándar de atención para la inducción de la remisión en granulomatosis con poliangeítis fue la combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides.24 En 2010, este estándar de atención fue impugnado y anulado sobre la base de los resultados del Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis (RAVE) , una comparación directa de rituximab con ciclofosfamida para la inducción de la remisión.25,26 Rituximab no fue inferior a ciclofosfamida entre todos los pacientes en el ensayo y fue superior entre los pacientes que tenían  ANCA dirigido contra la proteinasa 3. 27; sin embargo 24% de los pacientes del ensayo (21% de los que recibieron rituximab y el 27% de los que recibió ciclofosfamida) tuvo persistencia o enfermedad activa actual durante los primeros 6 meses.20

Por lo tanto, nos decepcionó, pero no nos sorprendió el dolor ocular recurrente y la proptosis que desarrolló este paciente aproximadamente 8 meses después de suspender la prednisona.

En otro intento de inducción de la remisión, administramos dos dosis adicionales de rituximab

separados por 2 semanas, junto con prednisona (60 mg por día) y ciclofosfamida.  El paciente también está recibiendo profilaxis contra la infección por Pneumocystis jirovecii, y un recuento sanguíneo  completo  se obtiene cada 2 semanas para controlar la neutropenia inducida por ciclofosfamida.

Su enfermedad está nuevamente bajo control, y hay un plan para reducir gradualmente la prednisona pero de manera constante a una dosis de 5 mg por día. Si nosotros somos exitosos, intentaremos mantener la remisión con la combinación de prednisona en dosis bajas y rituximab  intermitente, con suspensión de ciclofosfamida después de un período de 4 a 6 meses.

 

DIAGNOSTICO FINAL

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

Traducción de:

An 18-Year-Old Man with Diplopia and Proptosis of the Left Eye

Daniel R. Lefebvre, M.D., Katherine L. Reinshagen, M.D., Michael K. Yoon, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Anna M. Stagner, M.D.

NEJM

 

 

 

 

 

 

 

 

References

1. Rootman J. Diseases of the orbit:

a multidisciplinary approach. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

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PRURIGO NODULAR EN MUJER DE 66 AÑOS.

Presentamos una paciente de 65 años con diagnóstico de prurigo nodular.

Como antecedentes la paciente es hipertensa controlada con dieta hiposódica y losartan que se cambió a amlodipina por considerar relacionado el cuadro con la medicación no observándose mejoría.

Su enfermedad actual comenzó hace 2,5 años con lesiones papulo costrosas eritematosas,muy pruriginosas, descamativas, que inicialmente refiere aparecen en miembros inferiores y superiores y luego afecta todo el cuerpo incluyendo cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas, no lesiones mucosas y en cavidad ni genitales, cede parcialmemte prurito tras antihistaminicos y corticoides. Ha realizado  varios tratamientos previos para escabiosis sin éxito con ivermectina y permetrina tópica.

Se descartaron causas sistémicas de prurito, la función tiroidea es normal, igual que lafunción renal y hepática, sin colestasis. Análisis de laboratorio generales negativos. FAN negativos, ferritina normal, anticuerpos anti mitocondriales negativo, VIH negativo, serología para hepatitis A, B y C negativos.  Hemograma no contributorio, vih, serología hepatitis B y C negativos.

Se estableció diagnóstico clínico de prurigo nodular.

Presentó:

Dr. Walter David Abramonte Tene.

Sullana. Perú. 

 

PRURIGO NODULAR

INTRODUCCIÓN

El prurigo nodular (PN) es un trastorno cutáneo crónico poco común que afecta principalmente a los adultos mayores y se caracteriza por nódulos pruriginosos, firmes, múltiples, distribuidos simétricamente ( imágenes 13 y 14)). El PN ocurre en pacientes con prurito crónico y con frecuencia se asocia con antecedentes de dermatitis atópica [ 1-3 ].

 

Imagen 13. Prurigo nodular

Múltiples nódulos en forma de cúpula o domo, con erosión central se distribuyen simétricamente en las extremidades inferiores.

 

Imagen 14.Prurigo nodular.

Numerosos nódulos en forma de cúpula se distribuyen simétricamente en el tronco y los brazos.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Se desconocen la incidencia y prevalencia exactas de PN. En los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de 72 por 100.000 personas [ 4 ]. El PN puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero afecta principalmente a los adultos mayores. En una revisión de 108 casos de NP, la mediana de edad fue de 62 años [ 5 ]. Ambos sexos se ven igualmente afectados [ 6 ]. En los Estados Unidos,  parece ser más común entre los afroamericanos que en otros grupos étnicos.

Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH [ 8,9 ].

 

PATOGÉNESIS

El PN es un patrón de reacción distintivo que se presenta en un subconjunto de pacientes con prurito crónico, como resultado del rascado continuo durante un período prolongado de tiempo. Los factores predisponentes incluyen enfermedades dermatológicas, sistémicas, neurológicas y psiquiátricas asociadas con prurito severo. Sin embargo, la patogenia exacta sigue sin estar clara. Estudios anteriores observaron un mayor número de fibras nerviosas en la dermis papilar, lo que sugiere un componente neurocutáneo en la patogenia  [ 10 ]. El factor de crecimiento nervioso (NGF) y su receptor, la tirosina quinasa A (TrkA), se sobreexpresan en las lesiones de PN y pueden estar asociados con un aumento de la liberación y acumulación de neuropéptidos, como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina [ 11-13]. Los mastocitos, que se sabe que liberan NGF, se ven muy cerca de los nervios que expresan TrkA [ 14 , 15 ].

 

Estudios posteriores han observado una hipoplasia de los nervios intraepidérmicos en el PN. Un estudio inmunohistoquímico de 53 pacientes con NP encontró que la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas se reduce en la piel lesionada y no lesionada de pacientes con PN. Un estudio posterior de 30 pacientes  confirmó una reducción significativa de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en la piel lesionada y perilesional en comparación con la piel normal y curada. Estos hallazgos sugieren que el PN puede representar una forma de neuropatía cutánea de fibras pequeñas subclínica [ 16-18 ].

 

El papel de las citocinas T helper 1 (Th1) y T helper 2 (Th2) en la patogénesis  también se ha evaluado examinando las firmas de citocinas en la epidermis en 22 casos de PN, utilizando los transductores de señales y activadores de la transcripción (STAT ) 1, 3 y 6 [ 19 ]. En 19 de 22 casos, toda la epidermis se tiñó con anti-pSTAT 6, un marcador para las citocinas Th2 interleucina (IL) 4, IL-5 e IL-13. Solo ocho casos mostraron tinción dispersa con anti-pSTAT 1, un marcador para las citocinas Th1 interferón-gamma e IL-27. Estos hallazgos sugieren que las citocinas Th2 juegan un papel principal en la patogénesis del PN.

 

La expresión aberrante de IL-31, una potente citocina pruritogénica expresada preferentemente por células CD4 + Th2, y otros mediadores pruritogénicos no histamínicos, como NGF, linfopoyetina del estroma tímico y endotelina, se ha descrito en lesiones de PN [ 20,21 ].

 

HISTOPATOLOGÍA

La histopatología del PN  muestra ortohiperqueratosis compacta y gruesa; hiperplasia epidérmica irregular o hiperplasia pseudoepiteliomatosa; paraqueratosis focal con acantosis irregular; disminución de la densidad de las fibras nerviosas; y un infiltrado dérmico inespecífico que contiene linfocitos, macrófagos, eosinófilos y neutrófilos ( imagen 15 ) [ 22-25 ]. Puede verse un folículo piloso en el centro de la lesión [ 26 ].

 

 

Imagen 15: Características histológicas del prurigo nodularis

En el examen histopatológico, el prurigo nodularis muestra hiperplasia epidérmica irregular, hiperqueratosis y paraqueratosis marcadas y fibrosis dérmica.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El PN suele presentarse con nódulos firmes, en forma de cúpula o domo, que pican, y  que varían en tamaño desde unos pocos milímetros a varios centímetros y a menudo se distribuyen simétricamente en las superficies extensoras de los brazos y piernas y en el tronco ( imágenes 13, 14, 16, 17, 18, 19).

 

Imagen 16. Prurigo nodular.

Un nódulo de prurigo nodular que muestra hiperpigmentación periférica y descamación central.

 

Imagen 17.Prurigo nodular

Múltiples nódulos, algunos de los cuales están excoriados, en la extremidad inferior de un paciente con prurigo nodular.

 

Imagen 18. Prurigo nodular

Nódulos discretos excoriados en la pierna de un paciente con prurigo nodular.

 

 

Imagen 19 Prurigo nodular.

Múltiples nódulos excoriados en los brazos de un paciente con prurigo nodular.

 

 Los nódulos pueden ser de color carne, eritematosos o de color marrón / negro y varían en número de pocos a cientos ( imagen 20 ).

 

Imagen 20. Prurigo nodular.

Múltiples nódulos pequeños y firmes en la pierna de un paciente con prurigo nodular.

 

 

Las superficies extensoras de las extremidades están típicamente afectadas, pero también pueden estar afectadas la parte superior de la espalda, el abdomen y el sacro; el área de la espalda media superior de difícil acceso al rascado generalmente no se ve afectada (signo de "mariposa") (imagen 21)  [ 25 ]. Las palmas, las plantas de los pies, la cara y las áreas de flexión rara vez se ven afectadas.

 

 

Imagen 21. Prurigo nodular.

Múltiples lesiones de prurigo nodular. Notar  la preservación de la parte media superior de la espalda (“signo de la mariposa”).

 

El prurito es siempre intenso y angustioso; puede ser paroxístico, esporádico o continuo y empeora con el calor, la sudoración o la irritación de la ropa. En muchos casos, se desconoce la causa del prurito. En un estudio europeo multicéntrico, transversal, de 509 pacientes con PN, el 71% de los pacientes experimentan picazón con frecuencia o siempre y el 53% informó que su vida diaria se vio afectada negativamente [ 27 ].

 

En algunos pacientes, una afección cutánea pruriginosa coexistente (p. Ej., Dermatitis atópica, xerosis) puede ser la causa inicial del prurito. En raras ocasiones, el PN puede ser el síntoma de presentación de una enfermedad sistémica, como una infección por VIH o micobacterias, una infestación parasitaria o un linfoma [ 9,28-31 ].

 

En varios pacientes se ha descrito una presentación clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y queratoacantomas múltiples en la piel pruriginosa y actínicamente dañada [ 32 ].

 

CONDICIONES ASOCIADAS

Aproximadamente la mitad de todos los casos de PN tienen antecedentes de dermatitis atópica [ 5 ]. Estos pacientes pueden tener PN a una edad más temprana que los pacientes no atópicos [ 33 ].

 

Las enfermedades sistémicas (p. Ej., Diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, hepatitis C, enteropatía por gluten, infección por VIH), trastornos psiquiátricos (p. Ej., Ansiedad, depresión) y estrés emocional también se han informado con alta frecuencia en pacientes con NP [ 5 , 7,34-38 ]. El PN ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH, particularmente entre los individuos con un recuento de CD4 +  menor a 200 células / mm 3 [ 8,9 ]. Sin embargo, el papel exacto de estas condiciones subyacentes en el desarrollo de PN no está claro.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de PN es clínico, basado en una historia de prurito severo crónico y el hallazgo clínico de lesiones nodulares excoriadas características a menudo distribuidas simétricamente ( imagen 1C-E, 1G ) [ 27 ]. No se realiza de forma rutinaria una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.

 

Sin embargo, puede estar indicada una biopsia de piel en los casos en que el diagnóstico clínico esté en duda o haya una mala respuesta a las terapias de primera línea. Se pueden realizar estudios de inmunofluorescencia y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para detectar la presencia de autoanticuerpos circulantes contra el penfigoide ampolloso si así lo sugieren los antecedentes y el examen clínico.

 

En pacientes con PN que no tienen antecedentes de dermatitis atópica u otras afecciones cutáneas pruriginosas, se deben investigar las causas sistémicas de prurito crónico (p. Ej., Enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, enfermedad tiroidea, infección por VIH, infestación parasitaria, neoplasia maligna). La evaluación inicial de laboratorio y por imágenes debe incluir:

• Recuento completo de células sanguíneas
• Pruebas de función hepática
• Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
• Hormona estimulante de la tiroides
• Prueba de VIH
• Análisis de orina
• Examen de heces en busca de huevos y parásitos
• Radiografía de tórax

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las enfermedades de la piel que pueden imitar el PN incluyen:

 

DERMATOSIS PERFORANTES REACTIVAS ADQUIRIDAS: las dermatosis perforantes reactivas adquiridas son un grupo de trastornos cutáneos raros que se asocian más comúnmente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus, caracterizados por la eliminación transepitelial de material dérmico. Se presentan con pápulas umbilicadas pruriginosas, en forma de domo, con un tapón queratinoso central situado en el tronco y las extremidades ( imágenes 22, 23, 24, 25 ) [ 39 ].

Imagen 22. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Varias pápulas umbilicadas en forma de domo con un tapón queratinoso central en un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 

Imagen 23. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Grupo de pápulas umbilicadas con tapón queratinoso central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 

Imagen 24. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Pápulas umbilicadas en forma de cúpula con un tapón queratinoso central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 

Imagen 25. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Pápulas umbilicadas con tapón central de queratina en los dedos de un paciente con foliculitis perforante.

 

La histología revela una depresión en forma de copa de la epidermis llena de un tapón que consta de queratina, colágeno y detritos inflamatorios. La epidermis subyacente muestra finas hendiduras a través de las cuales se extruyen fibras de colágeno basófilo en orientación vertical.

 

PENFIGOIDE NODULAR: el penfigoide nodular es una variante rara del penfigoide ampolloso (BP) que se caracteriza por nódulos pruriginosos, pápulas o placas que imitan al PN clínica e histológicamente (Imagen 26)[ 23,40 ]. El diagnóstico se confirma mediante inmunofluorescencia directa, que muestra tinción lineal de inmunoglobulina G (IgG) y / o componente del complemento 3 (C3) a lo largo de la zona de la membrana basal, y presencia de autoanticuerpos circulantes contra los antígenos de BP [ 40,41 ].

 

Imagen 26. Penfigoide ampollar mimetizando prurigo nodular.

 

SARNA NODULAR: los antecedentes de exposición y el examen histológico generalmente pueden diferenciar PN  de la sarna nodular ( imágenes 27, 28 y 29) ). Por lo general, están presentes otros signos típicos de la sarna, como madrigueras y excoriaciones.

 

Imagen 27. Sarna en axila.

Pápulas eritematosas están presentes en la axila de esta paciente con sarna.

 

Imagen 28. Sarna.

Pápulas y nódulos eritematosos en nalgas.

 

Imagen 29. Sarna nodular.

Nódulos eritematosos y excoriados en el abdomen de un paciente con sarna nodular.

 

LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO: el liquen plano hipertrófico es una variante del liquen plano que se caracteriza por la presencia de placas hiperqueratósicas gruesas, a menudo en la cara anterior de las piernas ( imagen 30 ). La histología puede aclarar el diagnóstico.

 

Imagen 30. Liquen plano hipertrófico

Esta placa violácea e hiperpigmentada es una lesión de liquen plano hipertrófico. En la superficie de la placa se ven finas líneas blancas (estrías de Wickham).

 

 

QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES: los queratoacantomas múltiples son una característica de varios trastornos familiares o esporádicos raros, incluido el síndrome de Ferguson-Smith y el síndrome de Grzybowski ( imagen 31 ) [ 42 ]. La ausencia de prurito, las características histológicas y el curso clínico diferencian los queratoacantomas múltiples del PN.

 

Imagen 31. Queratoacantomas múltiples.

Lesiones nodulares en forma de cráter de tamaño variable en un paciente con queratoacantomas múltiples.

 

EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA PRURIGINOSA. La epidermólisis ampollosa (EB) pruriginosa es una variante localizada rara de EB distrófica caracterizada por fragilidad de la piel, prurito intenso y lesiones cutáneas que se asemejan al liquen plano hipertrófico o NP [ 43 , 44 ]. La sospecha clínica de EB hereditaria debe confirmarse mediante estudios de inmunofluorescencia adecuados.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento del PN es difícil y requiere un enfoque multifacético, que incluye la educación del paciente para que adopte medidas generales para reducir la irritación y el rascado de la piel, el tratamiento sintomático del prurito y terapias tópicas o sistémicas destinadas a interrumpir el ciclo de picazón-rascado y aplanar las lesiones cutáneas [ 3 ]. Los tratamientos tópicos y sistémicos para PN no se han evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados. La evidencia de su uso se basa en unos pocos ensayos aleatorizados pequeños; series de casos pequeños; y experiencia clínica [ 45 ].

 

CONTROL SINTOMÁTICO DEL PRURITO:  en pacientes con PN, se debe fomentar el cuidado suave de la piel utilizando limpiadores suaves para bañarse o ducharse y aplicar emolientes varias veces al día para calmar y reducir la sequedad. Las lociones que brindan una sensación refrescante en la piel pueden brindar un alivio adicional, como las lociones de calamina o las lociones que contienen mentol y alcanfor , y las que contienen clorhidrato de pramoxina , un anestésico local.

 

Para minimizar las consecuencias de rascarse y evitar excoriaciones, los pacientes deben mantener las uñas cortas y pueden usar guantes por la noche. La oclusión de las áreas afectadas con vendas (p. Ej., Botas Unna) o vendajes puede proporcionar un alivio adicional. Debe tratarse cualquier comportamiento compulsivo subyacente (p. Ej., Rascarse la piel).

 

El tratamiento farmacológico con antihistamínicos sedantes de primera generación (p. Ej., Hidroxizina , difenhidramina ) administrados a la hora de acostarse puede ser útil para controlar el prurito nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los antidepresivos tricíclicos también se emplean para el prurito crónico, especialmente cuando está presente un componente de la depresión.

 

PACIENTES CON ENFERMEDAD LIMITADA

Corticosteroides tópicos e intralesionales:  para pacientes con un número limitado de lesiones nodulares, sugerimos corticosteroides tópicos superpotentes  como tratamiento de primera línea. Los corticosteroides tópicos, como el ungüento de dipropionato de clobetasol al 0.05%, se aplican bajo oclusión con una envoltura de plástico una vez por la noche durante al menos dos a cuatro semanas, aunque puede ser necesario un tratamiento más prolongado. Se recomienda la aplicación dos veces al día si no se utiliza la oclusión. Una vez que se logra el control, los corticosteroides tópicos se pueden reducir a una o dos veces por semana y continuar como un régimen de mantenimiento a largo plazo.

 

La eficacia de los corticosteroides tópicos para el tratamiento del PN no se ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados. En un único estudio pequeño que incluyó a 12 pacientes con PN, una cinta medicada con valerato de betametasona al 0,1% fue más eficaz que un humectante contra la picazón para reducir la intensidad del prurito y proporcionó el beneficio adicional de prevenir el rascado [ 46 ].

 

Según la experiencia clínica, la inyección intralesional de corticosteroides es eficaz para reducir el prurito y aplanar los nódulos. Puede ser una opción de tratamiento en pacientes que tienen solo unas pocas lesiones grandes de PN. Se inyecta acetónido de triamcinolona en concentraciones de 5 a 20 mg / ml (según el tamaño de la lesión y la respuesta al tratamiento) en las lesiones cada cuatro semanas hasta que el prurito ceda y los nódulos se aplanen. Una vez que se nota una mejoría significativa, se pueden suspender los corticosteroides intralesionales. Las recurrencias tempranas se pueden tratar con corticosteroides tópicos superpotentes.

 

Otras terapias tópicas  -  Otros tratamientos tópicos que se han utilizado con cierto éxito en pacientes con PN limitado incluyen capsaicina tópica, inhibidores tópicos de la calcineurina y análogos tópicos de vitamina D. Ninguno de estos tratamientos se ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados y su uso se basa en la experiencia clínica y en pruebas limitadas de pequeños estudios observacionales.

 

La capsaicina tópica puede ser una opción de tratamiento para pacientes motivados que deseen adherirse a un programa que requiere mucho tiempo. La crema tópica de capsaicina al 0.025% se aplica de cuatro a seis veces al día durante dos semanas hasta varios meses, según se tolere.

 

La capsaicina tópica ejerce un efecto analgésico y antipruriginoso al inducir el agotamiento de la sustancia neuropéptida P de las terminales nerviosas sensoriales locales de la piel, la degeneración de las fibras nerviosas epidérmicas y la desensibilización de las terminaciones nerviosas nociceptivas [ 47,48 ]. En un estudio, 33 pacientes con NP fueron tratados con capsaicina tópica al 0,025 al 0,3% de cuatro a seis veces al día durante 2 semanas hasta 10 meses [ 49 ]. Todos los pacientes notificaron una remisión completa del prurito en los 12 días posteriores al tratamiento. Los nódulos se aplanaron y ablandaron en dos meses en 24 pacientes. Sin embargo, el prurito y los nódulos cutáneos reaparecieron en 16 pacientes al suspender el tratamiento.

 

Otros tratamientos tópicos reportados como beneficioso en series de casos pequeñas incluyen tópica tacrolimus , tópica pimecrolimus , los análogos de D tópica de vitaminas (por ejemplo, calcipotriol , tacalcitol), y una mezcla compuesta de tópica ketamina , amitriptilina , y lidocaína [ 50-54 ].

 

PACIENTES CON ENFERMEDAD GENERALIZADA O RECALCITRANTE

FOTOTERAPIA:  para pacientes con enfermedad generalizada y para aquellos con enfermedad recalcitrante que no responde a los corticosteroides tópicos o intralesionales, sugerimos fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB) como terapia de primera línea. NBUVB se administra dos o tres veces por semana durante un máximo de 10 semanas en combinación con corticosteroides tópicos. Se pueden administrar antihistamínicos orales, los antidepresivos tricíclicos doxepina o amitriptilina o gabapentina / pregabalina como tratamiento complementario para controlar el prurito. También se pueden usar emolientes y corticosteroides tópicos según sea necesario.

 

Psoraleno más ultravioleta A (PUVA) puede ser una forma alternativa de fototerapia si NBUVB no está disponible.

 

La evidencia limitada de la eficacia de la fototerapia, que incluye NBUVB, PUVA sistémico y en baño / tópico, luz ultravioleta A1 (UVA1) y luz excímera monocromática de 308 nm, para el tratamiento de la NP, se deriva de pequeños estudios observacionales y un único ensayo aleatorizado [ 55-60 ]:

 

TERAPIAS SISTÉMICAS: los  pacientes con PN generalizada o recalcitrante que no responden a la fototerapia y aquellos para quienes la fototerapia no es factible pueden beneficiarse de los tratamientos sistémicos. Estos incluyen inmunosupresores sistémicos, talidomida , lenalidomida y anticonvulsivos [ 62 ]. Estos tratamientos están asociados con una posible toxicidad significativa y no se ha establecido su eficacia en pacientes con PN recalcitrante.

 

En múltiples informes, dupilumab , un inhibidor del receptor de interleucina (IL) 4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y adolescentes, fue eficaz para reducir el prurito y resolver las lesiones cutáneas en pacientes con PN recalcitrante. Dupilumab puede ser una opción terapéutica adicional para la PN recalcitrante, especialmente en pacientes con dermatitis atópica subyacente.

 

INMUNOSUPRESORES SISTÉMICOS: el  metotrexato en dosis bajas (7,5 a 20 mg por semana) o la ciclosporina oral (3 a 5 mg / kg por día) pueden ser beneficiosos en pacientes con PN recalcitrante, según la experiencia clínica y algunos estudios observacionales pequeños.

Se ha demostrado que la ciclosporina oral induce un control rápido del prurito en pacientes con NP recalcitrante [ 64-66 ]. En un estudio que incluyó a 14 pacientes tratados con ciclosporina de 3 a 5 mg / kg por día, 10 pacientes informaron de una "muy buena respuesta" después de un tiempo medio de tratamiento de 2,7 meses [ 65 ]. En otro informe, ocho pacientes con NP refractaria a múltiples terapias tópicas y sistémicas fueron tratados con ciclosporina de 2 a 4 mg / kg por día durante 2 a 48 meses; seis lograron la remisión (ausencia de lesiones activas o nuevas) después de las primeras dos a cuatro semanas de tratamiento [ 66 ]. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con ciclosporina está limitado por efectos adversos, como elevación de la presión arterial y creatinina sérica.

 

TALIDOMIDA:  en pacientes seleccionados con enfermedad refractaria, se puede considerar una prueba de talidomida . Sin embargo, la talidomida es teratogénica y su uso se asocia con un riesgo dependiente de la dosis de neuropatía periférica que puede ser irreversible, tromboembolismo y neutropenia. En los Estados Unidos, la participación del paciente y del proveedor en el programa THALOMID Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) es obligatoria para obtener y dispensar talidomida.

 

Se cree que la talidomida tiene propiedades sedantes, inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antiangiogénicas [ 67 ]. La talidomida se ha utilizado para el tratamiento del PN tanto en pacientes inmunocompetentes como en pacientes con infección por VIH [ 68-73 ]. En un estudio retrospectivo, 42 pacientes con PN fueron tratados con talidomida a una dosis promedio de 100 mg / día durante un promedio de dos años [ 69 ]. La duración media del tratamiento con talidomida antes de la interrupción debido a neuropatía fue de 89 semanas (rango: 1 semana a 7,5 años). Hubo una mejora de moderada a marcada en el 50 por ciento de los pacientes; 12 pacientes mostraron solo una ligera mejoría o ningún efecto.

 

La lenalidomida es un análogo de la talidomida con propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas más potentes pero con un riesgo reducido de neuropatía periférica. La lenalidomida se ha utilizado con éxito en unos pocos pacientes con NP refractaria [ 74-76 ].

 

DUPILUMAB  -  Múltiples informes han documentado la eficacia de dupilumab , un inhibidor del receptor de IL-4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y adolescentes, para reducir el prurito y resolver las lesiones cutáneas en pacientes con NP recalcitrante [ 77-83 ]:

OTROS:  hay algunos informes de tratamiento exitoso de la NP recalcitrante con neuromoduladores, como gabapentina [ 85,86 ] y pregabalina [ 87-89 ], el antagonista del receptor opioide mu naltrexona [ 90 ] y una combinación de montelukast y fexofenadina [ 91 ].

 

TERAPIAS EXPERIMENTALES

EL NEMOLIZUMAB es un anticuerpo monoclonal anti-receptor de interleucina humana (IL) 31 humanizado que inhibe la unión de IL-31 a su receptor y la posterior transducción de señales. En los ensayos clínicos de fase II, el nemolizumab mostró eficacia para reducir el prurito asociado con la dermatitis atópica [ 94-96 ].

 

La eficacia de nemolizumab para el tratamiento de la NP se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase II que incluyó a 70 pacientes con NP de moderada a grave (definida como la presencia de 20 o más nódulos) y prurito grave (definido como una puntuación media de al menos 7 para la peor intensidad diaria de prurito en una escala de calificación numérica de 0 a 10) durante al menos seis meses [ 97]. Los pacientes recibieron 0,5 mg / kg de nemolizumab subcutáneo o placebo al inicio, la semana 4 y la semana 8. El resultado primario fue el cambio porcentual desde el inicio en la puntuación máxima de prurito en la semana 4. Los resultados secundarios incluyeron la reducción en el número de nódulos cutáneos en semana 12. En la semana 4, el puntaje promedio de prurito máximo se redujo en 4.5 puntos (-53 por ciento) desde el inicio en comparación con una reducción de 1.7 puntos (-20 por ciento) en el grupo de placebo (diferencia porcentual 32.8, IC 95% -46.8 a -18,8). En la semana 12, la reducción del recuento medio de lesiones fue mayor en el grupo de nemolizumab que en el grupo de placebo (media de mínimos cuadrados -12,6 frente a -6,1 lesiones, IC del 95%: -12,5 a -0,6). Los eventos adversos asociados con nemolizumab incluyeron dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético.

 

En un ensayo aleatorizado que incluyó a 128 pacientes con NP crónica refractaria al tratamiento, el serlopitant, un nuevo antagonista de neuroquinina 1 (NK1) oral, administrado a la dosis de 5 mg por vía oral una vez al día durante ocho semanas fue más eficaz que el placebo para reducir el picor medio. puntuaciones de la escala analógica visual (la diferencia de medias de mínimos cuadrados [serlopitant menos placebo] fue -1 en la semana 4 y -1,7 en la semana 8) [ 98 ]. Los eventos adversos en el grupo de serlopitant incluyeron nasofaringitis, diarrea y fatiga.

 

PRONÓSTICO

El PN es una enfermedad crónica y, a menudo, intratable que puede durar años, con un profundo impacto en la calidad de vida del paciente. La resolución completa de las lesiones es rara, incluso después de que el ciclo de picazón-rascado se haya interrumpido con éxito. La recurrencia es común.

TRADUCCIÓN DE UPTODATE SETIEMBRE  2020

 

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