En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 59 años acudió a su médico de atención primaria con una historia de 3 meses de dispepsia y pérdida de apetito. Su malestar abdominal superior era agudo en calidad, irradiado al cuadrante superior derecho, persistía durante 3 a 5 horas y se repetía aproximadamente cada 6 días. El cuadro no se relacionaba con la alimentación ni con movimientos intestinales. Algunas veces los episodios de malestar la despertaban del sueño. No refería náuseas, vómitos, pérdida de peso o cambio en los hábitos intestinales. Dos días antes de la consulta, tuvo fiebre que alcanzó un máximo de 39,9 ° C, asociado con escalofríos y una erupción eritematosa y pruriginosa sobre sus brazos, caderas y glúteos. No refirió tos ni disuria.
PONENTE
La dispepsia puede ocurrir con reflujo
gastroesofágico, enfermedad de úlcera péptica o cáncer. La fiebre sugiere un
proceso infeccioso o maligno o una condición coexistente no relacionada. La
enfermedad celíaca puede presentarse con síntomas abdominales superiores y con
una erupción cutánea prototípica, la dermatitis herpetiforme, que a menudo es
pruriginosa. Cuando la dispepsia está asociada con características que son
motivo de preocupación (por ejemplo, pérdida de peso, anemia, disfagia, o una
edad mayor de 55 años), está indicada la evaluación endoscópica para descartar cáncer.
EVOLUCIÓN
La paciente tenía antecedentes de osteoporosis. Ella
no tenía antecedentes de cirugías y no usaba medicamentos recetados ni de venta
libre. Los exámenes de cribado para cáncer de mama y colon estaban al día. Los
niveles séricos de electrolitos, estudios de función hepática y un recuento
sanguíneo habían sido normales 4 meses antes de su consulta. Ella vivía en una
zona metropolitana con su marido y su perro. Los viajes recientes incluyeron
viajes a Italia, Suiza, y Dinamarca. Mientras estaba en Italia, 3 meses antes
de la consulta actual, la paciente refirió una enfermedad gastrointestinal
superior, con emesis asociada y varios episodios de síncope, que comenzaron
aproximadamente 3 horas después de que bebiera un jugo fresco, mezcla de berros y col rizada. Señaló que los episodios
recurrentes de malestar abdominal superior habían comenzado después de esta
enfermedad.
PONENTE
La gastroenteritis aguda es común entre los viajeros
y puede resultar de una serie de patógenos infecciosos. Sin embargo, a
diferencia del caso presente, la mayoría de los casos de infección viral aguda
y gastroenteritis bacterianas son
autolimitadas y los pacientes presentan diarrea.
El norovirus puede causar gastroenteritis crónica en
personas inmunodeprimidas, pero ésta paciente no tiene antecedentes de
inmunodepresión. La gastroenteritis bacteriana típicamente tiene un período de
incubación de 1 a 7 días, aunque los patógenos que liberan enterotoxinas preformadas, como Staphylococcus aureus y
Bacillus cereus, pueden causar síntomas gastrointestinales superiores en cuestión
de horas después de la ingesta. En estos casos, se espera que los síntomas
remitan dentro de las 24 a 48 horas. Los protozoarios patógenos, incluidos
Cryptosporidium, cyclospora, y Giardia lamblia (también conocida como G.
intestinalis), podrían provocar síntomas de malestar abdominal e hinchazón
durante 3 meses, aunque la ausencia de diarrea sería atípica.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente era
de 37,2 ° C, la frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, y la presión arterial
135/80 mm Hg. Ella impresionaba bien, sin signos de agudos de distress. No
había ictericia escleral. Su ritmo cardíaco
era regular y la auscultación
pulmonar era normal.
El examen abdominal no mostró hepatomegalia o
esplenomegalia, y solo había un leve dolor a la palpación en la región
epigástrica. El examen de la piel mostró resolución de la urticaria y había excoriaciones
sobre los brazos y el tronco.
El recuento de glóbulos blancos fue 10,900 por
milímetro cúbico, con 28% de neutrófilos, 20% de linfocitos, 13% de monocitos y
37% de eosinófilos. La hemoglobina era de 12,0 g por decilitro, y el recuento plaquetario era de 252.000 por milímetro
cúbico. Los niveles de electrolitos séricos y la función renal eran normales.
El nivel de aspartato aminotransferasa era 61 U por litro ( normal menos de 37),
y la alanina aminotransferasa era de 88 U por litro (normal menos de 35). El
nivel de fosfatasa alcalina fue 141 U por litro (normal, 30 a 120).
PONENTE
La característica de presentación destacada en este
caso es la eosinofilia periférica, definida como más de 500 eosinófilos por
milímetro cúbico. Hipereosinofilia puede reflejar la expansión clonal debido a
una mutación de células madre hematopoyéticas o, más comúnmente, puede deberse
a otra afección. La paciente no estuvo expuesta a medicamentos comúnmente asociados
con eosinofilia (por ejemplo, AINES, penicilinas, nitrofurantoína o
sulfonamidas). Los pacientes con insuficiencia suprarrenal puede presentarse
con eosinofilia periférica y síntomas gastrointestinales, incluyendo dolor
abdominal y náuseas, y en raras ocasiones, elevaciones de aminotransferasas;
sin embargo, esta paciente no tuvo otros hallazgos sugestivos, como hipotensión
o hiperpigmentación. Ella no tenía antecedentes de rinitis alérgica o asma, que
podrían haber sugerido granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
EVOLUCIÓN
Una radiografía de tórax fue normal. Un examen de ultrasonido del abdomen mostró un
tamaño hepático normal, y un área hipoecoica mal definida de 12,9 cm dentro del
hígado. No había dilatación de la vía biliar
intra ni extrahepática. El examen de la vesícula biliar no mostró
engrosamiento de la pared ni colelitiasis. El nivel de cortisol sérico matutino
fue ,8 μg por decilitro (normal, 6.0 a 18.4 μg por decilitro), y pruebas de
anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) fue negativo. El nivel de triptasa fue de 3,7 ng por
mililitro (normal, menos de 11,5), y el nivel sérico de vitamina B12 fue 948 pg
por mililitro (normal, 240 a 900 pg por mililitro).
PONENTE
El nivel normal de triptasa es inconsistente con mastocitosis
sistémica y el nivel matutino normal de
cortisol hace que la insuficiencia suprarrenal sea poco probable. Aunque las
pruebas de anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos fueron negativos,
solo la mitad de los casos de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis son
positivos para la mielperoxidasa de ANCA. Los niveles de vitamina B12 pueden
estar levemente elevados en pacientes con daño hepático, debido a la liberación
de vitamina B12 almacenada en las células dañadas. El diagnóstico diferencial
de los hallazgos en el hígado en la ecografía varía desde lesiones benignas (p.
ej., hiperplasia nodular focal) a condiciones infiltrativas y lesiones
malignas.
EVOLUCIÓN
Una semana después de su presentación inicial, la
paciente fue ingresado en el hospital con fiebre de 39,4 ° C y escalofríos.
Durante la semana anterior, ella había restringido su dieta y refirió una pérdida
de peso de 2,2 kg. El examen de su abdomen era normal, sin sensibilidad a la
palpación y sin hepatomegalia. El recuento de glóbulos blancos fue 11,600 por
milímetro cúbico, con 12% de neutrófilos, 23% de linfocitos, 5% de monocitos y
59% eosinófilos. El recuento absoluto de eosinófilos fue 6830 por milímetro
cúbico. El nivel de hemoglobina fue de 11,3 g por decilitro, y el recuento de
plaquetas fue 241.000 por milímetro cúbico. La aspartato aminotransferasa fue
de 41 U por litro, y la alanina aminotransferasa fue de 49 U por litro; la
fosfatasa alcalina se había normalizado. Tres muestras de heces separadas
fueron negativas para huevos y parásitos. Un panel gastrointestinal multiplex
fue negativo para virus, bacterias y protozoarios causantes de gastroenteritis, incluido el norovirus, salmonella,
cryptosporidium y Giardia. lamblia.
PONENTE
En ausencia de otras explicaciones, la persistente y
creciente eosinofilia periférica cada
vez más grave, en combinación con los síntomas gastrointestinales, hace que una
infección helmíntica sea una preocupación. En los viajeros que regresan, la
infección con Strongyloides stercoralis puede manifestarse como dolor
abdominal, eosinofilia y urticaria recurrente, y en la enfermedad sin
complicaciones, los exámenes de heces en busca de larvas rabditiformes puede ser
negativo. Sin embargo, esta infección no se espera que cause las anomalías
observadas en las imágenes del hígado en esta paciente, excepto en casos raros.
de hiperinfección y diseminación de larvas en un huésped inmunodeprimido.
EVOLUCIÓN
Una RMN con
contraste y ponderado en T1 mostró áreas
irregulares de hipo realce relativo al parénquima hepático, predominantemente dentro
de la periferia del lóbulo hepático derecho, extendiéndose a la cápsula. Las
venas porta y hepáticas eran permeables y no había dilatación de la vía biliar
intra o extrahepática. Se observaron prominentes ganglios linfáticos, midiendo a
2,6 cm por 1,4 cm (Fig.1).
Figura 1. Resonancia magnética axial ponderada en T1
con contraste del hígado en la presentación.
Hay lesiones hipointensas mal definidas en ambos lóbulos
del hígado, que se extienden hasta la cápsula hepática.
PONENTE
Dado el antecedente de exposición a un pero que
tenía de mascota, se debe considerar la larva migrans visceral, que resulta de las
larvas migratorias del nematodo Toxocara canis. Esto podría explicar el dolor
abdominal y la eosinofilia, así como las lesiones ovaladas mal definidas dentro
del parénquima hepático que se observaron en las imágenes. Sin embargo, la
infección sintomática es característicamente vista en niños con antecedentes de
consumo de tierra del suelo contaminad y las manifestaciones pulmonares son comunes.
Una infección por trematodos que hayan parasitado el
hígado proporciona una explicación alternativa para la constelación de
hallazgos clínicos en esta paciente. Fasciola hepatica tiene una distribución
mundial se adquiere por ingestión de plantas
acuáticas que albergan metacercarias de
F. hepatica. Los síntomas agudos de la infección generalmente duran de 2 a 3
meses y puede incluir dolor abdominal y náuseas, que están relacionadas con la
migración de larvas a través del parénquima intestinal y hepático.
Durante la infección aguda, las larvas inmaduras no liberan
huevos y por lo tanto no se detectan en el examen de heces. Las manifestaciones
dermatológicas de infección aguda incluyen urticaria y nódulos cutáneos de
migración como resultado de la migración larvaria a la piel. Las imágenes del
hígado muestran pistas caracteristicas de hipoatenuación que se extienden de la
cápsula hepática al parénquima debido a la penetración y migración de larvas.
EVOLUCIÓN
Dado que el paciente había ingerido berros mientras
estaba viajando por Italia, su departamento de salud local se contactó con el
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la prueba de
anticuerpos frente a F. hepatica. El ensayo de inmunotransferencia fue positivo para un
anticuerpo contra FhSAP2, un antígeno recombinante derivado de F. hepatica. La
paciente fue tratada con triclabendazol, a una dosis de 10 mg por kilogramo de peso,
con una segunda dosis administrada después de 24 horas.
La dispepsia y la eosinofilia periférica se
resolvieron durante un período de 3 semanas. Una nueva imagen del hígado 6
meses después de la terapia mostró una mejoría (Figura 2).
Figura 2. Resonancia magnética axial ponderada en T1
con contraste.
Escaneo del hígado, obtenido 6 meses después del
tratamiento. Las lesiones han disminuido en tamaño y número, pero son aún
detectable.
COMENTARIO
Aunque esta paciente inicialmente presentó
dispepsia, el reconocimiento de una marcada eosinofilia redirigió rápidamente
la evaluación lejos de trastornos frecuentes como la úlcera péptica a
condiciones que podrían explicar la alta concentración de eosinófilos; el
reconocimiento de la enfermedad infiltrativa del hígado redujo aún más el diagnóstico diferencial. En última instancia,
la historia de ingestión del paciente de plantas acuáticas de agua dulce antes
de la aparición de los síntomas condujo a un diagnóstico unificador de
fascioliasis aguda.
La fascioliasis es una infección helmíntica que
resulta por exposición a F. hepatica o F. gigantica. La infección por F.
hepatica es común en ovejas y ganado, pero el patógeno también puede causar una
enfermedad esporádica o endémica en humanos. La fascioliasis humana la mayoría
de las veces resulta del consumo de plantas de agua dulce como berros y castañas de agua, a las que las metacercarias
infecciosas se unen. Bovinos, ovinos, porcinos y otros herbívoros domesticados
como burros y las llamas son los hospedadores definitivos de los cuales los
huevos de fasciola se liberan para formar miracidios ciliados , que infectan al
huésped intermedio, caracoles lymnaeid.
Los caracoles infectados liberan las cercarias que forman quistes en las
plantas de agua dulce
(Figura 3) .1-3
Figura 3. Ciclo de vida de Fasciola hepatica.
Los huevos embrionados liberan miracidios, que
invaden un caracol huésped intermedio. Las cercarias se liberan del caracol y
se enquistan como metacercarias en plantas de agua dulce. La ingestión de
plantas por parte de mamíferos, incluidos los humanos, puede provocar
enfermedades cuando las metacercarias exquistan, es decir emergen de un
quiste en el intestino delgado. Los
datos provienen de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Una vez que son ingeridos por humanos, las
metacercarias exquistan (es decir, emerger de un quiste) en el intestino, y en
un período de 2 a 24 horas, migran a la cavidad peritoneal como trematodos inmaduros.
Después de 48 horas, las larvas penetran la cápsula de Glisson, y durante un
período de 7 semanas, los trematodos inmaduros migran a través del parénquima
hepático, lo que resulta en necrosis y un infiltrado eosinofílico.4 Durante
esta etapa larvaria, las larvas inmaduras no liberan huevos, y los síntomas y
signos clínicos incluyen dolor abdominal en el cuadrante superior derecho,
pérdida de peso y fiebre, así como la eosinofilia resultante de la respuesta inflamatoria a las larvas migratorias.5 Como
en este caso, urticaria, prurito o ambos, se ven en 20 a 25% de los casos
durante la infección aguda y se describen clásicamente como ocurriendo con
dermatografía.6
En la etapa crónica o biliar de la fascioliasis, los
trematodos hermafroditas adultos liberan huevos en el conducto hepático y
colédoco del huésped. Esta etapa latente, que puede durar décadas, puede ser caracterizado
por obstrucción biliar, ascendente colangitis, pancreatitis aguda o erosión de
la mucosa y hemobilia.5 Las heces se pueden examinar para la presencia de
huevos en la etapa biliar de la enfermedad. Los huevos son característicamente marrón
amarillentos, no embrionados, ovoides y grandes (130 a 150 μm por 60 a 90 μm).
Los huevos están presentes solo en la etapa biliar, que ocurre de 2 a 4 meses después
de la ingestión de las metacercarias infecciosas; el análisis de muestras de
heces para detectar huevos y parásitos es poco informativo al principio del
curso de la infección.
Dado que los huevos se liberan esporádicamente en las
fascioliasis crónicas, el examen de múltiples muestras de materia fecal
concentradas se requieren para un diagnóstico preciso.5
En la fascioliasis crónica, la ecografía puede mostrar
parásitos en movimiento espontáneo o contenido característico en forma de media
luna en la vía biliar 7 En una infección aguda por F.hepatica, la
heterogeneidad del parénquima con nódulos de coalescencia hipoecoicos se pueden
ver en el examen de ultrasonido, pero este hallazgo es inespecífico.8 Nódulos
coalescentes, confinados a las áreas subcapsulares,
con agrandamiento de ganglios periportales se puede ver en tomografía
computarizada transversal o resonancia magnética, hallazgo que se observó en
este paciente.
El presente caso es más consistente con un infección
aguda, dada la ingestión de berros, seguido en cuestión de horas por una
enfermedad aguda, que ocurrió 3 meses antes de la actual presentación. No
existía ictericia obstructiva y las anormalidades que involucraban el
parénquima hepático eran características
especialmente en la región subcapsular. A pesar del examen de tres muestras de
heces enviadas por separado para detección de huevos y parásitos, consistentes con
infección por F. hepatica no se identificaron.
Dado que los trematodos inmaduros no producen huevos,
el diagnóstico de infección aguda se basa en pruebas serológicas, disponibles a
través de los CDC, con el uso de un ensayo de inmunotransferencia basado en un antígeno
recombinante de F. hepatica; la sensibilidad de estas pruebas es del 94% y la
especificidad es del 98%. Dado que los
anticuerpos contra Fasciolidae pueden desarrollarse dentro de 2 a 4 semanas
después de la ingestión del quiste, las pruebas serológicas son el pilar del
diagnóstico en pacientes con una infección aguda.
Dada la disponibilidad de pruebas serológicas, el examen
histológico para confirmar el diagnóstico generalmente no es necesario. Cuando
el examen histológico se realiza, los hallazgos típicos incluyen restos
necróticos, destrucción del hígado en forma de huellas en el parénquima e
infiltración polimorfonuclear con eosinófilos.9 Los huevos o trematodos a
menudo no son identificados.5
F. hepatica se encuentra en todo el mundo, con un
estimado de 2,4 millones a 17 millones de personas infectada.10 Dado que la
fascioliasis no es un enfermedad en los Estados Unidos, prevalencia precisa las
estimaciones no están disponibles. Aunque el anfitrión intermedio (caracoles de
la familia Lymnaeidae), existe en los Estados Unidos, la mayor parte de los
casos clínicos en Estados Unidos se diagnostican en inmigrantes y viajeros que
regresan.11,12 En áreas donde la infección por F.hepatica es endémica, la
infección es más común en niños.2 En zonas como el altiplano boliviano, donde
la infección es hiperendémica, los humanos excretan una cantidad de huevos lo
suficientemente alta para perpetuar el ciclo de vida del parásito hepático.2
Aunque el tratamiento de elección para otros trematodos
es praziquantel, este agente es ineficaz contra F. hepatica. El triclabendazol
se ha utilizado en la práctica veterinaria para la fascioliasis desde 1983, con
eficacia demostrada contra formas inmaduras y maduras del parásito hepático. Después de un
brote de fascioliasis en Irán en 1989, una formulación de triclabendazol para
uso en humanos fue desarrollado en Egipto y registrado en diciembre 1997.13 Se
administra triclabendazol como dosis única de 10 mg por kilogramo; dos dosis de
10 mg por kilogramo, administradas 12 a 24 horas de diferencia, se administran
en casos graves. una serie de casos de 24 personas asintomáticas con pruebas
positivas para huevos en las heces que fueron tratado con triclabendazol, la
cura (definida por un examen de heces de seguimiento negativo) se informó en 19
personas (79%) después de una sola dosis; 12 meses después de la terapia, las
pruebas serológicas fueron negativas en más del 90% de los pacientes que fueron
curados.14
En el presente caso, el reconocimiento de las causas
de marcada eosinofilia y las implicaciones de la ingestión del paciente de
plantas de agua dulce mientras estaba viajando impulsó la consideración de
infección por F. hepatica. Las pruebas serológicas confirmaron el diagnóstico
que condujo a la pronta iniciación dela terapia,
con la resolución de síntomas y de la eosinofilia y mejora en las anormalidades
del parénquima en las imágenes.
TRADUCCIÓN DE
Hiding in the
Water
Dejan Micic,
M.D., Aytekin Oto, M.D., M.B.A., Michael R. Charlton, M.B., B.S., Jean-Luc
Benoit, M.D., and Mark Siegler, M.D.
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