ESPECTRO DE LAS INFECCIONES POR STREPTOCOCCUS PYOGENES

S. pyogenes origina diversas enfermedades supurativas y no supurativas (cuadro 19-2). Aunque este microorganismo constituye la causa más frecuente de faringitis bacteriana, la fama de estos microorganismos, denominados bacterias necrosantes, se debe a la mionecrosis grave que provocan.

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA

Las cepas de S. pyogenes son cocos esféricos de diámetro comprendido entre 1 y 2 mm que forman cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas de mayor longitud cuando crecen en medios de cultivo (fig. 1). Su crecimiento es óptimo en el medio de agar sangre enriquecido, pero se inhibe cuando contiene una concentración elevada de glucosa. Después de 24 horas de incubación se observan colonias blancas de 1 a 2 mm con grandes zonas de b-hemólisis (fig.2).

Figura 1 Tinción de Gram de Streptococcus pyogenes.

Figura 2. Streptococcus pyogenes (grupo A) Tinción de Gram de Streptococcus pyogenes. te como pequeñas colonias con una gran zona de hemólisis.

Se ha estudiado detalladamente la estructura antigénica de S. pyogenes. El marco estructural básico de la pared celular es la capa de peptidoglucano, la cual tiene una composición parecida a la de otras bacterias grampositivas. En el interior de la pared celular se encuentran los antígenos específicos de grupo y de tipo. El carbohidrato específico de grupo, el cual constituye aproximadamente el 10% del peso seco de la célula (antígeno del grupo A de Lancefield), es un dímero de N-acetilglucosamina y de ramosa. Este antígeno se usa para clasificar a los estreptococos del grupo A y distinguirlos de otros grupos de estreptococos. La proteína M es la principal proteína específica de tipo que se asocia a los estreptococos virulentos. Se compone de dos cadenas polipeptídicas que forman una hélice alfa. La proteína se ancla provoca la subsiguiente destrucción de la célula fagocítica. La estreptolisina S se produce en presencia de suero (la S indica estable en suero) y es la responsable de la b-hemólisis característica que se observa en el medio de agar sangre. La estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno capaz de lisar eritrocitos, leucocitos, plaquetas y células en cultivo. Esta hemolisina guarda relación antigénica con las toxinas lábiles al oxígeno que producen Streptococcus pneumoniae, Clostridium tetani, Clostridium perfringens, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes. Se forman anticuerpos con facilidad frente a la estreptolisina O (anticuerpos anti-estreptolisina O [ASLO]), una característica que los distingue de la estreptolisina S, y sirven para demostrar una infección reciente por estreptococos del grupo A (prueba ASLO). La estreptolisina O se inhibe de forma irreversible por el colesterol de los lípidos cutáneos, de forma que los pacientes con infecciones cutáneas no desarrollan anticuerpos frente a ASLO.

Al menos se han descrito dos formas de estreptocinasa (A y B). Estas enzimas intervienen en la degradación del plasminógeno, con la consiguiente liberación de la proteína plasmina, que a su vez se encarga de la degradación de la fibrina y el fibrinógeno. Por tanto, estas enzimas pueden lisar los coágulos de sangre y los depósitos de fibrina y facilitar la rápida diseminación de S. pyogenes por los tejidos infectados. Los anticuerpos frente a estas enzimas (anticuerpos frente a estreptocinasa) son un marcador útil de infección. Se han descrito cuatro desoxirribonucleasas distintas a nivel inmunológico (ADNasas A-D). Estas enzimas no son citolíticas, pero pueden despolimerizar el ácido desoxirribonucleico (ADN) existente en el pus. Este proceso reduce la viscosidad del material del absceso y facilita la diseminación de los microorganismos. Los anticuerpos desarrollados frente a la ADNasa B son un marcador importante de las infecciones por S. pyogenes (prueba anti-ADNasa B), sobre todo en pacientes con infecciones cutáneas porque no elaboran anticuerpos frente a la estreptolisina O (v. texto anterior).

EPIDEMIOLOGÍA

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que en el año 2010 se registraron más de 5.000 casos de enfermedad invasiva por S. pyogenes en EE.UU. Se observaron 142 casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico. Se produjeron, al menos, 10 millones de casos de enfermedad no invasiva, y la faringitis y el pioderma fueron las infecciones más frecuentes. Los estreptococos del grupo A colonizan normalmente la bucofaringe de niños sanos y adultos jóvenes. Sin embargo, el aislamiento de S. pyogenes en un paciente con faringitis se considera en general significativo. La colonización asintomática por S. pyogenes suele ser transitoria, viene regulada por la capacidad del paciente de orquestar una respuesta inmunitaria específica frente a la proteína M de la cepa colonizadora y la presencia de microorganismos competitivos en la orofaringe. Los pacientes no tratados producen anticuerpos frente a la proteína M específica de la bacteria, lo que puede determinar inmunidad de por vida; sin embargo, esta respuesta de anticuerpos se reduce en los pacientes tratados.

En general, la enfermedad por S. pyogenes se debe a cepas de adquisición reciente que causan infección de la faringe o la piel antes de que se produzcan anticuerpos específicos o de que los microorganismos competidores sean capaces de proliferar. La faringitis producida por S. pyogenes representa una enfermedad que afecta fundamentalmente a niños de edades comprendidas entre 5 y 15 años, aunque los lactantes y los adultos también son vulnerables a esta entidad. El patógeno se transmite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias. El hacinamiento, como en el caso de las aulas y las guarderías, incrementa la posibilidad de diseminación del microorganismo, en especial durante los meses de invierno. Las infecciones de tejidos blandos (p. ej., pioderma, erisipela, celulitis, fascitis) se ven precedidas generalmente de una colonización inicial de la piel por estreptococos del grupo A, después de la cual los microorganismos se introducen en los tejidos superficiales o profundos a través de una alteración de la barrera que constituye la piel.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS SUPURATIVAS

FARINGITIS

La faringitis se desarrolla generalmente entre 2 y 4 días después de la exposición al patógeno, con el inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea. La faringe posterior puede tener un aspecto eritematoso con presencia de exudado, y puede existir una acusada linfadenopatía cervical. A pesar de estos síntomas y signos clínicos, resulta difícil distinguir la faringitis estreptocócica de la faringitis vírica. El diagnóstico de certeza sólo se puede conseguir mediante pruebas de laboratorio específicas.

La escarlatina es una complicación de la faringitis estreptocócica que tiene lugar cuando la cepa infecciosa es lisogenizada por un bacteriófago que media en la producción de una exotoxina pirógena. Aparece un exantema eritematoso difuso,  inicialmente en la parte superior del tórax para luego extenderse a las extremidades en un plazo de 1 o 2 días desde el inicio de los síntomas clínicos de faringitis. Generalmente respeta la zona peribucal (palidez peribucal), así como las palmas y las plantas.

La lengua está cubierta en un primer momento de un exudado blanco amarillento, posteriormente se descama y revela una superficie roja y denudada («lengua aframbuesada»). El exantema, el cual palidece con la presión, se observa mejor en el abdomen y los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema desaparece a lo largo de los 5 o 7 días siguientes y es sustituido por una descamación de la capa cutánea superficial. Desde la introducción del tratamiento antimicrobiano son infrecuentes las complicaciones supurativas de la faringitis estreptocócica (como los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos).

PIODERMA

El pioderma (impétigo) es una infección localizada y purulenta («pio») de la piel («derma») que afecta fundamentalmente las zonas expuestas (p. ej., cara, brazos, piernas). La infección comienza cuando la piel se coloniza por S. pyogenes tras un contacto directo con una persona o fómites infectados. Posteriormente el microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos a través de alguna interrupción de la barrera que supone la piel (p. ej., arañazo, picadura de insecto). Se forman vesículas que más tarde se transforman en pústulas (vesículas llenas de pus) para después romperse y producir costras. Los ganglios linfáticos regionales pueden encontrarse hipertrofiados, pero son infrecuentes los signos de infección sistémica (p. ej., fiebre, septicemia, afectación de otros órganos). Es típica la diseminación dérmica de la infección como consecuencia del rascado. El pioderma se observa fundamentalmente en niños pequeños con malas condiciones de higiene personal, y suele registrarse durante los meses cálidos y húmedos. Aunque S. pyogenes es el agente etiológico de la mayor parte de las infecciones estreptocócicas cutáneas, también pueden estar implicados algunos estreptococos de los grupos C y G. Staphylococcus aureus aparece con frecuencia en las lesiones. Las cepas estreptocócicas que provocan infecciones cutáneas son diferentes de las que causan faringitis, aunque los serotipos del pioderma pueden colonizar la faringe y dar lugar a un estado de portador permanente.

ERISIPELA

La erisipela (eritros, «rojo»; pella, «piel») es una infección aguda de la piel. Los pacientes presentan dolor local e inflamación (eritema, calor), linfadenomegalia y signos sistémicos (escalofríos, fiebre, leucocitosis). La piel afectada está típicamente sobreelevada y se distingue claramente de la no afectada (fig. 3).

Figura 3. Fase aguda de la erisipela en la pierna. Obsérvese el eritema en la zona afectada y la formación de ampollas.

La erisipela se da con una frecuencia mayor en niños pequeños y ancianos, tradicionalmente afectaba la cara pero en la actualidad es más frecuente en las piernas, y por lo general se ve precedida de una infección respiratoria o cutánea por S. pyogenes (con menor frecuencia por estreptococos de los grupos C o G).

CELULITIS

A diferencia de lo descrito en el caso de la erisipela, la celulitis afecta de forma característica tanto a la piel como a los tejidos subcutáneos más profundos, y no está clara la distinción entre la piel infectada y la no infectada. Al igual que en la erisipela, se observa una infección local y síntomas sistémicos. Es necesaria la identificación precisa del microorganismo implicado ya que muchos microorganismos diferentes pueden producir celulitis.

FASCITIS NECROSANTE

La fascitis necrosante (también conocida como gangrena estreptocócica) es una infección que se desarrolla en la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los músculos y el tejido adiposo (fig. 4).

Figura 4 Fascitis necrosante causada por Streptococcus pyogenes. El paciente acudió a consulta con antecedentes de 3 días de malestar, mialgia difusa y febrícula. A lo largo de las 3 horas siguientes a su llegada, el dolor se tornó atroz y se localizó en la pantorrilla. A, Obsérvense las dos pequeñas ampollas de color púrpura (flechas) situadas sobre la pantorrilla. B, La exploración quirúrgica reveló la existencia de una amplia fascitis necrosante en la pantorrilla. El paciente falleció a pesar del tratamiento quirúrgico y farmacológico agresivo.

El microorganismo (conocido en medios de comunicación como bacterias necrosantes) se introduce en el tejido a través de una solución de continuidad de la piel (p. ej., un pequeño corte o traumatismo, infección vírica con vesículas, quemadura, intervención quirúrgica). Inicialmente hay evidencia de celulitis, después de la cual se forman ampollas y aparecen la gangrena y los síntomas sistémicos. La toxicidad sistémica, la insuficiencia multiorgánica y la muerte son características de esta enfermedad, por lo que es necesario un tratamiento médico precoz para salvar al paciente. A diferencia de lo que sucede en la celulitis, que se puede tratar con antibióticos, la fascitis debe tratarse también de forma agresiva mediante el desbridamiento quirúrgico del tejido infectado.

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO

Aunque la incidencia de enfermedad grave por S. pyogenes ha disminuido de manera ininterrumpida tras la introducción del tratamiento antibiótico, esta tendencia se modificó mucho a finales de los años ochenta, cuando se describieron infecciones con toxicidad multisistémica. Los pacientes afectados por este síndrome presentaban al principio una inflamación de tejidos blandos en el lugar de la infección, dolor y síntomas inespecíficos, como fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea. El dolor se intensifica según la enfermedad progresa hasta provocar shock e insuficiencia multiorgánica (p. ej., riñón, pulmones, hígado y corazón), características similares a las del síndrome del shock estafilocócico. Sin embargo, los pacientes con enfermedad estreptocócica sufren bacteriemia y la mayoría tiene fascitis necrosante. Aunque los sujetos de cualquier edad son susceptibles a padecer el síndrome del shock tóxico estreptocócico, se observa un mayor riesgo de padecer la enfermedad en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer, diabetes, enfermedad pulmonar o cardíaca, infección por el virus de la varicela zóster, así como los adictos a drogas por vía parenteral y los alcohólicos. Las cepas de S. pyogenes responsables de este síndrome son diferentes de las cepas que producen faringitis, ya que la mayoría de las primeras corresponde a los serotipos M 1 o 3 y muchas de ellas se rodean de prominentes cápsulas mucopolisacáridas de ácido hialurónico (cepas mucoides). La producción de exotoxinas pirógenas, en especial de SpeA y SpeC, constituye otra característica destacada de este grupo de microorganismos.

OTRAS ENFERMEDADES SUPURATIVAS

S. pyogenes se ha relacionado con otras infecciones supurativas como la septicemia puerperal, la linfangitis y la neumonía. Aunque estas infecciones todavía se observan en la actualidad, son menos frecuentes desde la introducción de los antibióticos.

BACTERIEMIA

S. pyogenes es uno de los estreptococos b-hemolíticos aislados con mayor frecuencia en los hemocultivos. Los pacientes afectados por infecciones localizadas, como faringitis, pioderma y erisipela, rara vez presentan bacteriemia. Sin embargo, los hemocultivos arrojan resultados positivos en casi todos los pacientes aquejados de fascitis necrosante y síndrome del shock tóxico; la mortalidad de este grupo de sujetos se aproxima al 40%.

ENFERMEDADES ESTREPTOCÓCICAS NO SUPURATIVAS

FIEBRE REUMÁTICA

La fiebre reumática es una complicación no supurativa de la enfermedad asociada a S. pyogenes. Se caracteriza por la aparición de alteraciones inflamatorias que afectan el corazón, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La afectación cardíaca se manifiesta con una pancarditis (endocarditis, pericarditis, miocarditis) y se asocia a menudo a la presencia de nódulos subcutáneos. Puede producir una lesión crónica y progresiva de las válvulas cardíacas. Las manifestaciones articulares pueden abarcar desde artralgias hasta una artritis manifiesta con afectación de numerosas articulaciones con un patrón migratorio (es decir, la afectación pasa de una articulación a otra). La incidencia de la fiebre reumática en EE.UU. ha disminuido desde un valor máximo por encima de 10.000 casos al año recogidos en 1961 hasta los 112 casos comunicados en 1994 (el último año de declaración obligatoria). Por el contrario, la enfermedad es notablemente más frecuente en los países en vías de desarrollo y su incidencia se aproxima a 100 casos por 100.000 niños y año. La enfermedad está producida por tipos M específicos (p. ej., tipos 1, 3, 5, 6 y 18) con un sitio antigénico expuesto compartido. Además, la fiebre reumática se asocia a la faringitis estreptocócica, pero no a las infecciones cutáneas estreptocócicas. Como cabría esperar, las características epidemiológicas de esta entidad remedan a las de la faringitis estreptocócica. Es más frecuente en escolares de corta edad, sin predilección por el sexo, y se registra principalmente durante los meses más fríos del otoño e invierno. Aunque esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a pacientes con faringitis estreptocócicas graves, hasta un tercio de éstos presenta una infección leve o asintomática. Las cepas reumatógenas inducen una enérgica respuesta de anticuerpos en todos los pacientes con faringitis.

La fiebre reumática puede recurrir debido a infecciones estreptocócicas posteriores en ausencia de profilaxis antibiótica. El riesgo de recidiva disminuye con el tiempo. Debido a que no hay una prueba diagnóstica específica para identificar a los pacientes con fiebre reumática, el diagnóstico se hace sobre la base de los hallazgos clínicos y de la evidencia documentada de una infección reciente por S. pyogenes como son

1) resultados positivos de cultivos de frotis faríngeo o prueba basada en ácidos nucleicos específicos;

2) detección del antígeno del grupo A en frotis faríngeo, o

3) una elevación de los anticuerpos anti-ASLO, anti-ADNasa B o anti-hialuronidasa. La ausencia de un título de anticuerpos elevado o en ascenso debería ser una importante evidencia en contra del diagnóstico de fiebre reumática.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA

La segunda complicación no supurativa de la enfermedad estreptocócica es la glomerulonefritis, la cual se caracteriza por una inflamación aguda de los glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. Algunas cepas nefrotóxicas determinadas de los estreptococos del grupo A se asocian a esta enfermedad. A diferencia de la fiebre reumática, la glomerulonefritis aguda es una secuela de las infecciones estreptocócicas piodérmicas y faríngeas; sin embargo, los serotipos M nefrogénicos son distintos en las dos enfermedades primarias. Las características epidemiológicas de la entidad son semejantes a las de la infección estreptocócica inicial. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el hallazgo de una infección reciente por S. pyogenes. Los pacientes jóvenes acostumbran a disfrutar de una recuperación sin complicaciones, pero en los adultos no se ha definido adecuadamente el pronóstico a largo plazo. En este grupo de pacientes se han observado pérdidas progresivas e irreversibles de la función renal.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

MICROSCOPIA

La tinción de Gram de las muestras de los tejidos afectados se puede utilizar con el fin de elaborar un diagnóstico rápido y preliminar de las infecciones de tejidos blandos o del pioderma producidas por S. pyogenes. Dado que los estreptococos no se observan en las tinciones de Gram de la piel no infectada, el hallazgo de cocos grampositivos agrupados en parejas o en cadenas asociados a leucocitos es relevante. Por el contrario, muchas especies de estreptococos forman parte de la microflora bucofaríngea normal, por lo que la observación de estreptococos en una muestra respiratoria de un paciente aquejado de faringitis tiene escaso valor pronóstico.

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

Se pueden emplear muchas pruebas inmunológicas que utilizan anticuerpos que reaccionan con los carbohidratos específicos de grupo de la pared de la célula bacteriana para identificar los estreptococos del grupo A en frotis de faringe de forma directa. Se trata de pruebas rápidas, económicas y específicas, pero su sensibilidad es baja (posiblemente no superior al 80% o al 90%). Todos los resultados negativos se deben confirmar con una prueba alternativa. Las pruebas de antígenos no se emplean en enfermedades cutáneas o no supurativas.

PRUEBAS BASADAS EN LOS ÁCIDOS NUCLEICOS

Se dispone de un ensayo comercial de sondas de ácidos nucleicos y de análisis de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de S. pyogenes en las muestras de faringe. Los ensayos con sondas son menos sensibles que el cultivo, pero los ensayos de amplificación son tan sensibles como el cultivo y no se requieren pruebas de confirmación en el caso de reacciones negativas. Aunque los elevados costes de los ensayos de amplificación han limitado su empleo, debe anticiparse que en los próximos años los ensayos serán económicamente rentables y se convertirán en la prueba diagnóstica de referencia.

CULTIVO

Se deben tomar muestras de la bucofaringe posterior (p. ej., las amígdalas) a pesar de la dificultad que implica la obtención de exudados faríngeos en la población pediátrica. La densidad bacteriana es menor en las zonas anteriores de la boca y dado  que la cavidad bucal (particularmente la saliva) se encuentra colonizada por bacterias que inhiben el crecimiento de S. pyogenes, la contaminación de una muestra bien recogida puede enmascarar o inhibir el crecimiento de S. pyogenes. El aislamiento de S. pyogenes en las infecciones cutáneas no entraña ninguna dificultad. Se levanta la costra y se cultivan el material purulento y la base de la lesión. Las muestras para cultivo no se deben obtener a partir de pústulas cutáneas abiertas en fase de drenaje, ya que podrían presentar una sobreinfección de estafilococos. Estos microorganismos se recuperan con facilidad a partir de cultivos tisulares y hemocultivos procedentes de pacientes aquejados de fascitis necrosante; por el contrario, en la piel de los pacientes aquejados de erisipela o celulitis puede existir un número relativamente bajo de bacterias. Tal como se ha mencionado previamente, los estreptococos poseen unos requerimientos nutricionales exigentes y puede demorarse el crecimiento de S. pyogenes en las placas, por lo que debe utilizarse un período de incubación prolongado (2 a 3 días) antes de considerar negativo un cultivo.

IDENTIFICACIÓN

Los estreptococos del grupo A se identifican de forma definitiva mediante la demostración del carbohidrato específico del grupo, una técnica que no era práctica hasta que se introdujeron las pruebas de detección de antígeno directas. La distinción entre S. pyogenes y otras especies de estreptococos mediante el antígeno A específico de grupo se puede determinar por su susceptibilidad a la bacitracina o por la presencia de la enzima l-pirrolidonil-arilamidasa (PYR). La susceptibilidad a la bacitracina se analiza colocando un disco saturado de bacitracina dentro de una placa inoculada con estreptococos del grupo A y, después de una noche de incubación, las cepas que se inhiben por la bacitracina se consideran estreptococos del grupo A. La prueba PYR mide la hidrólisis de l-pirrolidonil-b-naftilamida, que libera b-naftilamina, que en presencia de p-dimetilaminocinnamaldehído da lugar a un compuesto rojo. La ventaja de esta prueba específica es que se tarda menos de 1 minuto en determinar si la reacción es positiva (S. pyogenes) o negativa (todos los demás estreptococos).

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS

Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes tienen anticuerpos frente a varias enzimas específicas. Aunque los anticuerpos que se generan frente a la proteína M desempeñan una destacada función para mantener la inmunidad, estos anticuerpos aparecen tardíamente en la evolución clínica de la enfermedad y son específicos de tipo. Al contrario, la determinación de los anticuerpos frente a la estreptolisina O (prueba de ASLO) es útil para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda derivadas de una infección estreptocócica faríngea reciente. Estos anticuerpos aparecen entre 3 y 4 semanas tras la exposición inicial al microorganismo y luego persisten. Los sujetos con pioderma estreptocócico no presentan un título elevado de ASLO (como se comentó antes). En pacientes con pioderma estreptocócico y con faringitis se ha documentado la aparición de otros anticuerpos frente a las enzimas estreptocócicas, en especial frente a la ADNasa B. La prueba de la anti-ADNasa B se debe realizar en caso de sospecha de glomerulonefritis estreptocócica.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

S. pyogenes es muy sensible a la penicilina, por lo que se puede emplear penicilina V oral o amoxicilina para tratar la faringitis estreptocócica. En los pacientes con alergia a la penicilina puede utilizarse una cefalosporina oral o un macrólido. Se recomienda el empleo combinado de penicilina intravenosa con un antibiótico inhibidor de la síntesis proteica (p. ej., clindamicina) en las infecciones sistémicas graves. Las resistencias o la mala respuesta clínica han limitado la utilidad de las tetraciclinas o las sulfamidas y están aumentando las resistencias a la eritromicina y a macrólidos más recientes (p. ej., azitromicina, claritromicina). En los sujetos aquejados de infecciones graves de tejidos blandos se deben iniciar de manera precoz maniobras de drenaje y desbridamiento quirúrgico agresivo.

El paciente puede mantenerse en estado de portador orofaríngeo permanente de S. pyogenes después de un ciclo completo de tratamiento. Esta situación puede ser consecuencia del incumplimiento del tratamiento prescrito, la reinfección por una nueva cepa o un estado de portador permanente de un foco aislado. Se puede administrar un nuevo ciclo de tratamiento a los pacientes portadores bucofaríngeos puesto que no se han observado resistencias a la penicilina en estos pacientes. La repetición del tratamiento no está indicada en caso de persistir el estado de portador, ya que la antibioterapia prolongada puede alterar la flora bacteriana normal. El tratamiento antibiótico de los pacientes con faringitis acelera la recuperación de los síntomas y previene la fiebre reumática cuando se instaura durante los 10 primeros días del inicio de la enfermedad. No parece que el tratamiento antibiótico influya en la progresión a glomerulonefritis aguda.

Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática requieren profilaxis antibiótica prolongada con el objeto de prevenir la recidiva de la enfermedad. Debido a que cualquier lesión ocasionada a las válvulas cardíacas predispone a una endocarditis, los pacientes necesitan también profilaxis antibiótica antes de ser sometidos a procedimientos que puedan provocar bacteriemias transitorias (p. ej., extracciones dentales). El tratamiento antibiótico específico no modifica la evolución de la glomerulonefritis aguda, y el tratamiento profiláctico no está indicado debido a que estos pacientes no presentan recidiva de la enfermedad.

Microbiología Médica

Murray.

Rosenthal.

Pfaller.

7° Edición

PUSTULOSIS PALMOPLANTAR.

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una afección inflamatoria crónica caracterizada por grupos de pústulas estériles en las palmas y las plantas que erupcionan repetidamente con el tiempo. Las máculas de color amarillo-marrón (restos de pústulas en resolución), eritema, escamas y fisuras son hallazgos frecuentes adicionales. Otros términos que se han usado para referirse a PPP son psoriasis pustulosa palmoplantar, pustulosis palmoplantaris y pustulosis palmaris et plantaris.

Figura 1.Pustulosis palmoplantar

Múltiples máculas y pústulas marrones están presentes en una placa eritematosa e hiperqueratótica en el pie plantar.

Figura 2. Pustulosis palmoplantar

Pústulas dentro de una placa eritematosa y escamosa en el talón lateral.

Figura 3. Pustulosis palmoplantar

Pústulas profundas con eritema circundante y escamas que afectan toda la superficie palmar de este paciente con pustulosis palmoplantar. Las lesiones más antiguas generalmente aparecen de color rojo-marrón oscuro con costras.

Figura 4. Pustulosis palmoplantar

Pústulas, máculas marrones (restos de pústulas), eritema e hiperqueratosis en las plantas de los pies.

Figura 5. Pustulosis palmoplantar

Numerosas pústulas, máculas marrones (restos de pústulas), eritema e hiperqueratosis en las plantas de los pies.

Figura 6. Pustulosis palmoplantar

Área focal de pústulas, máculas marrones (restos de pústulas), eritema e hiperqueratosis en la planta del pie. 

A pesar del área limitada de participación de la piel en la PPP, la afección puede tener un efecto negativo significativo en la calidad de vida. Los síntomas de prurito, sensación de ardor o dolor a menudo están presentes. En casos severos, la incomodidad asociada con la afectación de la piel puede causar dificultad para caminar u otras actividades de la vida diaria.

La clasificación de la pustulosis palmoplantar (PPP) es controvertida. Mientras que algunos autores proponen que la PPP es una variante de la psoriasis, otros consideran que la enfermedad es una condición separada.

Los autores que consideran la PPP como un subtipo de psoriasis lo han hecho basándose en el reconocimiento de similitudes entre las condiciones. Un estudio retrospectivo que comparó 39 pacientes con PPP y 51 pacientes con psoriasis en placa palmoplantar (una forma no pustulosa de psoriasis caracterizada por placas escamosas eritematosas en las palmas y las plantas) no encontró diferencias estadísticamente significativas en la edad de inicio, enfermedad duración, antecedentes familiares de psoriasis, artritis concomitante o tabaquismo entre los dos grupos. Además, las placas eritematosas y escamosas similares a las de la psoriasis en placa palmoplantar frecuentemente acompañan a las pústulas en PPP.

Otros hallazgos que sugieren una relación directa entre PPP y psoriasis incluyen la detección de placas similares a psoriasis en el tronco o las extremidades de algunos pacientes con PPP. Además, se han reportado antecedentes familiares de psoriasis en 10 a 43 por ciento de los pacientes con PPP. Un estudio retrospectivo escocés de 73 pacientes con PPP encontró antecedentes familiares de psoriasis en placas crónica o PPP en 21 y 3 por ciento de los pacientes, respectivamente, un diagnóstico concomitante de PPP y psoriasis en placas crónica en 27 por ciento, y artritis psoriásica concurrente en 12 por ciento. Estas prevalencias son 10 a 15 veces más altas que en la población general y sugieren una estrecha asociación entre las dos enfermedades.

Las observaciones utilizadas para negar la designación de PPP como una variante de la psoriasis incluyen la fuerte asociación de PPP con el tabaquismo (una asociación mucho más fuerte que la psoriasis vulgar), el predominio femenino en PPP, la falta de una asociación entre PPP y el locus de susceptibilidad a psoriasis PSORS1 (el principal determinante genético para la psoriasis vulgar), la asociación de PPP con alergias a metales  y las diferencias en la respuesta de PPP y psoriasis a la terapia. Un estudio adicional de los mecanismos patogénicos de la PPP puede ayudar a resolver la controversia sobre la relación entre la psoriasis y la PPP.

EPIDEMIOLOGÍA

Los datos epidemiológicos sobre la pustulosis palmoplantar (PPP) son limitados. En general, la PPP parece ser poco común en la población general. Un estudio de 1971 que utilizó datos de registros ambulatorios de un departamento de dermatología sueco encontró una prevalencia de PPP en relación con otras enfermedades de la piel del 0,37 por ciento de los pacientes. Los pacientes con signos de psoriasis en otras partes del cuerpo fueron excluidos en este estudio. Además, una revisión de los datos de reclamos recopilados entre abril de 2010 y marzo de 2011 de una base de datos nacional japonesa encontró una prevalencia de PPP del 0,12 por ciento, de los cuales el 8,5 por ciento tenía un diagnóstico concomitante de psoriasis. En nuestra experiencia personal en una práctica académica de dermatología, PPP parece presentarse un poco más a menudo.

La PPP generalmente se desarrolla en adultos de mediana edad. La edad media de inicio en un estudio retrospectivo que incluyó a 39 pacientes con PPP fue de 48 años. En el estudio japonés a nivel nacional, las prevalencias más altas de PPP ocurrieron entre las edades de 50 y 69 años. La PPP ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres; Los estudios observacionales de varias partes del mundo han encontrado proporciones de pacientes femeninas que van del 58 al 94 por ciento.

PATOGÉNESIS

La patogenia de la pustulosis palmoplantar (PPP) no se conoce completamente. Se proponen contribuciones de componentes de los sistemas inmunes innatos y adaptativos. La exposición ambiental y la susceptibilidad genética también pueden contribuir a la PPP.

Mecanismo : los estudios que investigan los mecanismos de la PPP han arrojado varias observaciones sobre el desarrollo de esta enfermedad:

•El acrosyringium, que es el conducto espiral intraepidérmico de las glándulas écrinas, parece ser el sitio primario de formación de vesículas / pústulas e inflamación, y una anormalidad en la sudoración puede contribuir a la formación de vesículas y pústulas en PPP. El hallazgo de que los pacientes con PPP en Japón aumentan el uso de los servicios de atención médica durante la temporada de calor en comparación con la temporada de frío también puede apoyar el papel de la sudoración como contribuyente a la PPP.

•El proceso inflamatorio que destruye el acrosyringium involucra linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos.

•Se ha detectado un mayor número de células de Langerhans alrededor de los conductos de sudor en la piel PPP, lo que sugiere la posibilidad de un proceso impulsado por antígenos.

•Factores quimiotácticos específicos pueden contribuir al desarrollo o propagación del proceso inflamatorio en PPP:

-Aumento de la expresión de interleucina (IL) -8 (un quimioatrayente neutrófilo conocido) y citocinas relacionadas con IL-17 (por ejemplo, IL-17A, IL-17C, IL-17 D, IL-17 F, IL-22, IL-23A, IL-23 receptor) se ha detectado en el tejido PPP [ 19 , 20 ]; En particular, la expresión de IL-17 se ha detectado en el acrosyringium.

-Se han detectado niveles séricos elevados de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), IL-17, IL-22 e interferón gamma (IFN-gamma) en pacientes con PPP.

Se necesitan estudios adicionales para dilucidar cómo interactúan estos factores en el desarrollo de PPP.

Factores ambientales: las observaciones clínicas sugieren que fumar, el estrés, las infecciones y las drogas pueden contribuir al desarrollo o exacerbación de la PPP.

•Fumar : existe una fuerte asociación entre fumar y PPP, lo que sugiere que fumar tiene un papel en la patogénesis de esta enfermedad. Las prevalencias reportadas de tabaquismo actual o anterior entre pacientes con PPP oscilan entre 42 y 100 por ciento. No se ha establecido el mecanismo a través del cual fumar podría contribuir a la PPP. Los mecanismos propuestos han incluido los efectos de la nicotina sobre la función de las glándulas sudoríparas o la función de los queratinocitos (p. Ej., Aumento inducido por la nicotina en la cornificación de los queratinocitos). Además, las diferencias en los patrones de tinción del receptor de acetilcolina de nicotina en la piel PPP observadas en un estudio de muestras de biopsia tomadas de pacientes con PPP, fumadores sanos y no fumadores sanos llevaron a considerar que una respuesta anormal a la nicotina podría contribuir a la inflamación.

•Estrés : la observación de que los pacientes con PPP informan con frecuencia un empeoramiento de los síntomas con estrés llevó a un estudio que investiga las fibras nerviosas de la piel en la piel afectada. El estudio encontró un mayor número de contactos entre los nervios y los mastocitos y una inmunorreactividad intensa similar a la sustancia P en los neutrófilos en las pústulas y la dermis papilar, lo que sugiere un papel para la neuromedicación en el proceso inflamatorio de PPP. Además, un estudio de 21 pacientes con PPP y 21 controles pareados por edad y sexo encontró una tasa más alta de ansiedad moderada a alta entre los pacientes con PPP que en la población de control (61 versus 19 por ciento).

•Infección : las infecciones focales (p. Ej., Amigdalitis aguda o crónica, infección dental, sinusitis crónica) pueden estar asociadas con PPP. Los informes de Japón documentan episodios de PPP que siguen a la infección, empeoran en el contexto de la infección o mejoran después del tratamiento de la infección. Además, se han detectado diferencias en las respuestas inmunitarias en el tejido amigdalar en pacientes japoneses con PPP.

•Fármacos : existen múltiples informes sobre el desarrollo de PPP después del tratamiento con inhibidores biológicos de TNF-alfa. El mecanismo detrás de este hecho no se conoce definitivamente. Paradójicamente, los inhibidores biológicos de TNF-alfa también se han utilizado para el tratamiento de la PPP.

•Alergia al metal: algunos autores han sugerido un papel para la alergia al metal en el desarrollo de PPP basándose en observaciones en un pequeño número de pacientes. Un informe describe una exacerbación de PPP luego de una prueba de parche de níquel fuertemente positiva. Sin embargo, faltan datos suficientes para confirmar una asociación.

●Genética: aunque la PPP no parece estar asociada con el locus PSORS1 que está fuertemente asociado con la psoriasis vulgaris, otros factores genéticos comunes a ambas enfermedades pueden influir en el riesgo de un individuo de desarrollar PPP. Los resultados de un estudio de 43 pacientes con PPP y 149 controles sanos sugieren que las variaciones de los genes IL19, IL20 e IL24 pueden influir en el riesgo de PPP y psoriasis vulgar. Además, las variantes sin sentido en el gen CARD14 pueden estar involucradas en la patogénesis de la PPP, así como en la psoriasis vulgar y la psoriasis pustulosa generalizada [ 10 ].

Se han comparado los hallazgos genéticos de pacientes afectados por PPP con y sin psoriasis en placa concomitante. Un estudio que utilizó microarrays de expresión génica para comparar biopsias de piel de PPP con psoriasis en placa concomitante con biopsias de piel de PPP sin psoriasis en placa concomitante encontró que estas entidades no podían distinguirse en función de la expresión génica, lo que sugiere una relación entre estas condiciones. Los mismos autores encontraron un aumento en la expresión del gen IL-17 sin un aumento en IL-23 en PPP con y sin psoriasis en placa concomitante, una característica que puede contribuir a respuestas pobres de PPP a ustekinumab , un inhibidor de IL-12 e IL- 23.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la pustulosis palmoplantar (PPP) consisten en los hallazgos clásicos en las palmas o las plantas y las características clínicas cutáneas y extracutáneas asociadas.

Manifestaciones cutáneas : la  PPP se caracteriza por el desarrollo de cultivos recurrentes de pústulas estériles discretas de 1 a 10 mm limitadas a las palmas y / o plantas de los pies ( imágenes 1 a 6). Las pústulas a menudo se unen y se resuelven después de varios días, dejando máculas marrones e hiperqueratosis. El eritema bien delimitado, la hiperqueratosis y la descamación a menudo rodean los sitios de pustulación.

Los pacientes con PPP pueden tener afectación solo de las palmas o solo las plantas de los pies; sin embargo, la participación de las palmas y las plantas es más común. En las manos, las eminencias tenar e hipotenar y la palma central son sitios comunes para el desarrollo de la pústula. El empeine, los bordes medial y lateral del pie frente al empeine, y los lados o la parte posterior del talón son sitios comunes de PPP en los pies. La afectación difusa de las palmas o las plantas también puede ocurrir (Figuras 7,8,9). La distribución suele ser bilateral, pero también puede ser unilateral, especialmente al inicio de la enfermedad. 

Figura 7. Pustulosis palmoplantar

Pústulas, escamas y eritema en la palma de la mano.

Figura 8. Pustulosis palmoplantar

Eritema, escamas, pústulas y máculas marrones en las palmas.

Figura 9. Pustulosis palmoplantar

Pústulas profundas con eritema circundante y escamas que afectan toda la superficie palmar de este paciente con pustulosis palmoplantar. Las lesiones más antiguas generalmente aparecen de color rojo-marrón oscuro con costras.

El impacto de la PPP en la calidad de vida puede ser significativo y no debe subestimarse. Con frecuencia, los pacientes experimentan síntomas de picazón y ardor en las áreas afectadas, y pueden formarse fisuras, que causan dolor y sangrado. Las erupciones graves pueden inhibir la capacidad del paciente para caminar o realizar otras actividades que requieren el uso de las manos o los pies.

Hallazgos clínicos asociados  : los  pacientes con PPP pueden desarrollar hallazgos clínicos adicionales, que incluyen erupciones cutáneas no pustulares, distrofia ungueal y artritis.

● ●Afectación de la piel extrapalmoplantar: el desarrollo de erupciones cutáneas similares a la psoriasis no pustulosa en otras áreas, como antebrazos, codos, pies dorsales, piernas, rodillas o glúteos, se ha descrito en pacientes con PPP. Estas lesiones cutáneas extrapalmoplantarias tienden a ser menos pronunciadas y menos delimitadas que la psoriasis en placas clásica ( figura 8 ). Otros hallazgos potenciales incluyen escamas y eritema en el cuero cabelludo y, con poca frecuencia, pústulas solitarias en áreas distintas de las manos y los pies. Los cambios en la piel extrapalmoplantar pueden ser más probables en pacientes con PPP grave que en pacientes con enfermedad más leve.

La proporción de pacientes con afectación de la piel extrapalmoplantar es difícil de evaluar porque algunos estudios han excluido intencionalmente a los pacientes con lesiones psoriásicas extrapalmoplantares y las estimaciones reportadas para la psoriasis extrapalmoplantar en pacientes con PPP varían ampliamente, variando del 4 al 73 por ciento.

● ●Anomalías de la uña - anomalías de las uñas son comunes en pacientes con PPP. Se pueden observar pústulas subungueales, onicólisis, picaduras, destrucción de la uña o decoloración de la placa ungueal ( imagen 9 ) . En una serie de 50 adultos con PPP, las anormalidades ungueales estuvieron presentes en 15 pacientes (30 por ciento) y la pustulación subungueal fue la anormalidad ungueal más común observada.

● ●Artritis : un subconjunto de pacientes con PPP tiene artritis concomitante, artralgias o formas de artritis no especificadas. En nuestro estudio retrospectivo de 39 pacientes con PPP, 10 pacientes también tenían artritis (26 por ciento), de acuerdo con otros informes de la literatura. Ninguno de estos pacientes tenía síndrome de SAPHO.

TRASTORNOS ASOCIADOS

Varias anomalías sistémicas se han relacionado con la pustulosis palmoplantar (PPP).

Síndrome de SAPHO  -  PPP es una de las manifestaciones cutáneas que pueden ocurrir en pacientes con síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteitis), una artropatía rara caracterizada por diversas presentaciones de artropatía y una variedad de trastornos de la piel neutrofílica. La artropatía del síndrome de SAPHO comúnmente involucra la pared torácica anterior y puede presentarse con dolor, sensibilidad e hinchazón del esternón y sus articulaciones.

Las características osteoarticulares a menudo preceden a los hallazgos de la piel, pero pueden aparecer de manera concomitante o posterior a la afectación de la piel. Otros trastornos de la piel pustulosa que pueden ocurrir en el contexto del síndrome de SAPHO son la psoriasis, el acné conglobata, el acné fulminante, la celulitis disecante del cuero cabelludo y la hidradenitis supurativa.

Enfermedades sistémicas:  la relación entre PPP y enfermedades sistémicas es controvertida. Los datos limitados sugieren que pueden producirse varias anormalidades sistémicas con mayor frecuencia en pacientes con PPP, como enfermedad tiroidea, homeostasis de calcio alterada, diabetes  y dislipidemia. Se necesitan más estudios para confirmar una relación entre PPP y estas condiciones. Un estudio sueco de 123 pacientes con PPP sugirió una mayor prevalencia de sensibilidad al gluten; sin embargo, un estudio alemán no encontró una asociación entre PPP y la sensibilidad al gluten, lo que sugiere una variabilidad geográfica o étnica.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

La pustulosis palmoplantar a menudo persiste durante varios años o décadas, con períodos frecuentes de exacerbación de la enfermedad y remisiones parciales. La enfermedad puede afectar significativamente la calidad de vida secundaria a la incomodidad y la discapacidad funcional resultante.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pustulosis palmoplantar generalmente se puede hacer en base al reconocimiento de los hallazgos clínicos de una erupción pustulosa limitada a las palmas y / o plantas con eritema e hiperqueratosis asociados y una evaluación clínica para descartar otras afecciones. El rendimiento de una preparación de hidróxido de potasio (KOH) (o cultivo fúngico) es particularmente importante para descartar la infección micótica cutánea como la causa de los síntomas en pacientes con afectación plantar.

Por lo general, no es necesaria una biopsia de piel, pero puede ser útil para apoyar el diagnóstico en pacientes con presentaciones atípicas o enfermedad refractaria. Se debe realizar una preparación de KOH antes de una biopsia de piel para evitar una biopsia innecesaria.

Historia y examen físico:  los hallazgos físicos esperados de PPP son pústulas múltiples en las palmas y / o plantas de los pies, a menudo con eritema e hiperqueratosis circundantes. Las máculas marrones en los sitios de resolución de pústulas, fisuras y cambios en las uñas también pueden estar presentes. Si las vesículas en lugar de las pústulas son el hallazgo primario, se debe considerar la posibilidad de eccema palmoplantar agudo (eczema dishidrótico).

Además de un examen físico de las palmas y las plantas, se indica un examen completo de la piel y las uñas. El examen completo de la piel permite al médico descartar la psoriasis pustular generalizada con afectación palmoplantar, identificar la presencia de lesiones cutáneas extrapalmoplantarias y detectar manifestaciones adicionales de la piel que podrían sugerir síndrome de SAPHO (p. Ej., Acné, celulitis disecante, hidradenitis supurativa) .

La evaluación clínica también debe incluir una revisión de los sistemas que incluye preguntas sobre el dolor óseo o articular para identificar síntomas sugestivos de artritis concomitante o síndrome de SAPHO. Debido a la posible asociación de PPP con anormalidades de la tiroides y la sensibilidad al gluten, también cuestionamos a los pacientes sobre los síntomas de la enfermedad de la tiroides o la sensibilidad al gluten (p. Ej., Diarrea, esteatorrea, flatulencia), así como los antecedentes personales o familiares de estas enfermedades.

Preparación de hidróxido de potasio  :  generalmente realizamos una preparación de KOH en pacientes que presentan hallazgos clínicos sugestivos de PPP para descartar la posibilidad de una infección por dermatofitos como causa de la erupción. Alternativamente, se puede realizar un cultivo fúngico.

Cultivo bacteriano  : las  pústulas de PPP son estériles. Los cultivos bacterianos se reservan principalmente para presentaciones atípicas para descartar infección.

Biopsia de piel  -  Las biopsias de piel a menudo no son necesarios para el diagnóstico. Sin embargo, en los casos en que el diagnóstico es incierto, las biopsias pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico. Nuestro procedimiento preferido es una biopsia por punción de 4 mm que incluye al menos una porción de una pústula y eritema circundante.

Histopatología: los  hallazgos histológicos que son consistentes con un diagnóstico de PPP incluyen:

● ●Cambios epidérmicos (paraqueratosis, pérdida de capa granular, hiperplasia epidérmica psoriasiforme)

● ●Espongiosis o formación de vesículas epidérmicas (en lesiones tempranas)

● ●Pústulas llenas de neutrófilos y eosinófilos en la epidermis superior.

● ●Acumulación de mastocitos y eosinófilos debajo de las pústulas en la dermis superior

● ●Infiltrado mixto perivascular y difuso en la dermis (linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, mastocitos)

Los estudios de laboratorio  -  Se espera que las pruebas de laboratorio a ser normal. Si existe sospecha clínica de trastornos que pueden ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con PPP, incluida la enfermedad de la tiroides, la sensibilidad al gluten o la diabetes, se debe iniciar una evaluación de laboratorio para estos trastornos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Varios otros trastornos de la piel que pueden presentarse con pústulas, eritema y / o escamas en las palmas o las plantas se incluyen en el diagnóstico diferencial de la pustulosis palmoplantar (PPP).

● ●Psoriasis en placa palmoplantar: la psoriasis en placa palmoplantar es una psoriasis en placa que afecta principalmente al área palmoplantar. Los pacientes presentan placas eritematosas y escamosas en las palmas y / o plantas de los pies ( figura 10 ). Las fisuras son comunes. La ausencia de pústulas distingue la psoriasis en placa palmoplantar de la PPP.

Figura 10 Placas eritematosas y escamosas en las palmas de una paciente con psoriasis.

● ●Eccema palmoplantar agudo: el eccema palmoplantar agudo (eczema dishidrótico, pompholyx) es un trastorno recurrente del palmoplantar vesiculobuloso que se presenta comúnmente como una erupción aguda e intensamente pruriginosa de vesículas pequeñas a ampollas grandes en las caras laterales de los dedos, palmas y / o plantas de los pies. ( imagen 11, 12, 13) Aunque las pústulas no son una característica principal del eccema palmoplantar agudo, las pústulas pueden desarrollarse como resultado de una infección secundaria. La ausencia de lesiones eritematosas hiperqueratósicas y bien definidas que tienden a agrietarse en el eccema palmoplantar agudo facilita la distinción clínica entre PPP y eccema palmoplantar agudo. Los hallazgos histológicos de PPP pueden ser difíciles de distinguir del eccema palmoplantar agudo con pústulas porque los trastornos comparten múltiples características histopatológicas.

Figura 11. Eccema dishidrótico

Vesículas y ampollas en las palmas y los dedos.

Figura 12. Eczema dishidrótico de gravedad moderada.

En el eczema dishidrótico agudo palmar, las vesículas son tensas, profundas y multiloculares, lo que resulta en una apariencia de "pudín de tapioca".

Figura 13. Eczema dishidrótico severo

Las vesículas coalescentes involucran toda la superficie palmar en este paciente con eczema dishidrótico severo.

● ●Acrodermatitis continua de Hallopea: la acrodermatitis continua de Hallopeau es una variante rara y crónica de la psoriasis pustulosa caracterizada por la presencia de pústulas estériles que afectan las uñas y la piel circundante de los dedos de manos y pies ( imagen 14 y 15 ). Pueden ocurrir paroniquia asociada, onicodistrofia, cambios atróficos en la piel y osteólisis de las falanges distales. El término acropustulosis repens se ha utilizado para describir una presentación más leve . La participación primaria de los dígitos distingue este trastorno de la PPP.

Figura 14. Acrodermatitis continua de Hallopeau

Pústulas que involucran el lecho ungueal.

Figura 15. Acrodermatitis continua de Hallopeau

El eritema, las pústulas y la distrofia ungueal están presentes en la zona  distal del dedo.

● ●Tiña del pie vesicular / ampollosa o manuum - La tiña del pie vesicular (pie) o manuum resultan de la infección por dermatofitos en las áreas palmar, plantar o interdigitales. Los pacientes afectados presentan vesículas o vesicopústulas con escala asociada y eritema ( imagen 16 y 17 ). Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) o cultivo fúngico es útil para diagnosticar esta afección.

Figura 16. Tinea pedis ampollosa

Vesículas y ampollas en la piel plantar de un paciente con tinea pedis.

Figura 17. Tiña pedis aguda

El parte medial del dedo gordo del pie izquierdo muestra lesiones papulovesiculares eritematosas causadas por Trichophyton mentagrophytes .

En casos raros, el pénfigo vulgar puede presentarse como una erupción vesicular o vesiculopustular en las palmas de las manos o las plantas de los pies que puede confundirse con eczema dishidrótico o PPP. Un paciente en el que el pénfigo vulgar que se manifiesta como vesiculopústulas en las palmas y las plantas precedió a otras manifestaciones de pénfigo ha sido documentado en un informe de caso. Una biopsia que revela disqueratosis acantolítica intraepidérmica y suprabasilar e inmunofluorescencia directa que demuestra depósitos intraepidérmicos de IgG confirma el diagnóstico de pénfigo vulgar.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Independientemente de la gravedad de la enfermedad, alentamos a todos los pacientes a participar en los siguientes cambios de comportamiento en un intento de minimizar los síntomas y las exacerbaciones de la enfermedad:

● ●Hidratación de la piel - hidratación de la piel puede ayudar a mediar en el malestar asociado con palmoplantar pustulosis (PPP) al ayudar a minimizar la formación de grietas y fisuras en la piel. Alentamos a los pacientes a aplicar una crema hidratante suave, sin perfume y emoliente en las áreas afectadas y la piel circundante varias veces al día, según sea necesario.

● ●Evitar irritantes : la experiencia clínica sugiere que la irritación de la piel puede contribuir a las exacerbaciones de PPP. En particular, alentamos a los pacientes a evitar el trabajo húmedo con las manos (p. Ej., Lavar artículos con detergentes o jabones) o usar guantes cuando participen en dicha actividad.

● ●Dejar de fumar : aunque los datos son insuficientes para obtener conclusiones definitivas sobre el efecto de dejar de fumar en el curso de la PPP, alentamos a todos nuestros pacientes con PPP a dejar de fumar en base al conocimiento del fuerte vínculo entre fumar y PPP . Los resultados de un estudio prospectivo no controlado de 63 fumadores adultos con PPP sugieren que puede ser beneficioso dejar de fumar; Se observaron mejoras estadísticamente significativas en el número de pústulas y puntuaciones de pacientes para la gravedad de la enfermedad después de tres a seis meses entre los pacientes que dejaron de fumar, pero no entre el resto de los pacientes [ 3] Una alta tasa de abandono fue una de las limitaciones de este estudio.

TERAPIA DE PRIMERA LINEA

Las opciones terapéuticas de primera línea para la pustulosis palmoplantar (PPP) incluyen corticosteroides tópicos, un retinoide oral y fotoquimioterapia.

Los corticosteroides tópicos son a menudo nuestra elección inicial para la PPP limitada (afectación focal en las palmas de las manos o las plantas de los pies) en función de la facilidad de administración y la naturaleza bien tolerada de estos agentes. Sin embargo, cuando los pacientes presentan una enfermedad extensa (afectación palmar o plantar difusa), generalmente comenzamos el tratamiento con retinoides o la fotoquimioterapia por vía oral inmediatamente junto con la terapia tópica con corticosteroides.

Los corticosteroides tópicos  -  terapia corticosteroide tópico es una terapia de primera línea aceptado para PPP y es el tratamiento más ampliamente utilizado. La principal ventaja de la terapia con corticosteroides tópicos es que es un tratamiento dirigido a la piel con un bajo riesgo de efectos adversos graves que el paciente puede administrar. Todavía se requiere un seguimiento clínico para garantizar el uso adecuado de los corticosteroides tópicos.

● ●Eficacia : existen pocos datos sobre la eficacia de los corticosteroides tópicos para la PPP. Un ensayo abierto de derecha a izquierda en el que 19 pacientes con PPP bilateral fueron asignados aleatoriamente para aplicar crema de triamcinolona al 0.1% (un corticosteroide tópico de potencia media) debajo de un apósito hidrocoloide a sitios de PPP en un lado del cuerpo cada tres días y a aplicar propionato de clobetasol en crema al 0.05% (un corticosteroide tópico de súper alta potencia) dos veces al día sin oclusión en el lado contralateral encontró que ambos tratamientos indujeron una mejoría en PPP después de cuatro semanas.  Sin embargo, se desarrolló una mejoría clínica significativamente mayor en los sitios tratados con triamcinolona bajo oclusión que en los sitios tratados con clobetasol sin oclusión. Además, el aclaramiento completo se produjo con mayor frecuencia en la triamcinolona debajo de las áreas de oclusión (63 frente al 16 por ciento de las áreas tratadas). Las respuestas a ambos tratamientos fueron transitorias; los síntomas reaparecieron a las pocas semanas después del cese del tratamiento.

El estudio retrospectivo también sugiere el beneficio de la terapia tópica con corticosteroides. Entre 49 pacientes con PPP que fueron tratados con corticosteroides tópicos de alta potencia (dos veces al día durante un máximo de cuatro semanas seguidos de un uso menos frecuente de corticosteroides tópicos de baja potencia), se documentaron mejoras marcadas, moderadas, parciales y ninguna mejora en 27, 29, 20. y 24 por ciento de los pacientes, respectivamente.

● ●Administración : nuestro régimen preferido para la terapia con corticosteroides tópicos es un corticosteroide tópico de super alta potencia aplicado bajo oclusión. Por lo general, instruimos a los pacientes a aplicar el corticosteroide tópico debajo de un apósito hidrocoloide. El corticosteroide tópico y un apósito hidrocoloide se vuelven a aplicar cada tres días hasta que se elimine la PPP activa o durante un máximo de cuatro semanas. Una respuesta al tratamiento generalmente es evidente dentro de las primeras dos semanas.

Si no hay signos de mejoría clínica después de cuatro semanas o si empeora los síntomas, generalmente comenzamos el tratamiento con retinoides o la fotoquimioterapia. Si el paciente tiene una mejoría parcial que parece continuar mejorando con un curso más prolongado de terapia con corticosteroides tópicos, continuamos con la monoterapia con corticosteroides tópicos por hasta cuatro semanas adicionales, pero disminuimos la intensidad del tratamiento según lo tolerado.

Los métodos alternativos para realizar la oclusión (p. Ej., Envoltura de plástico) son una opción, pero pueden requerir cambios de apósito más frecuentes. Cuando se utiliza la oclusión con envoltura plástica, les pedimos a los pacientes que apliquen la envoltura plástica sobre el corticosteroide tópico todas las noches durante una semana, luego cada dos noches durante dos semanas seguidas de aplicaciones dos veces por semana bajo envoltura plástica durante hasta 13 semanas adicionales. Los corticosteroides tópicos no se aplican en los días libres de oclusión. A menudo vemos una mejora parcial en los primeros 10 a 20 días.

Una vez que los pacientes logran la resolución de la enfermedad activa con la terapia tópica con corticosteroides, instituimos la terapia de mantenimiento. Nuestro objetivo es reducir la intensidad del tratamiento para la aplicación del corticosteroide tópico de alta potencia sin oclusión dos días por semana.

La atrofia cutánea es un posible efecto adverso de la terapia con corticosteroides tópicos, particularmente cuando se usan corticosteroides tópicos de alta potencia.

Los retinoides orales  -  El tratamiento sistémico con retinoides orales (por ejemplo, acitretina , etretinato) pueden ser eficaces para PPP.

● ●Eficacia : una revisión sistemática de 2006 identificó varios ensayos aleatorios que evaluaron la terapia con retinoides orales para PPP. La combinación de datos de cuatro ensayos aleatorios que compararon etretinato con placebo demostró que el 72 por ciento de 67 pacientes tratados con etretinato en comparación con el 28 por ciento de 60 pacientes que recibieron placebo mostraron alguna mejora en la PPP (índice de frecuencia 2,54, IC 95% 1,65-3,91). Además, el 39 frente al 17 por ciento, respectivamente, logró respuestas buenas o excelentes (tasa de tasa 2,31; IC del 95%). Las dosis utilizadas para la terapia con etretinato en estos ensayos variaron; La duración del tratamiento varió de 8 a 16 semanas.

Aunque el etretinato ya no está disponible en muchos lugares, incluidos los Estados Unidos, la acitretina , un metabolito del etretinato, parece ser igualmente efectiva para la PPP. Un ensayo aleatorizado que comparó etretinato con acitretina en 60 adultos con PPP encontró que ambos tratamientos fueron igualmente efectivos para mejorar las manifestaciones clínicas de PPP [ 7 ]. Los pacientes de ambos grupos recibieron 30 mg del medicamento asignado durante cuatro semanas seguido de ajustes de dosis ascendentes o descendentes de acuerdo con la mejoría clínica y la tolerancia al tratamiento.

Aunque la alitretinoína , un retinoide oral más nuevo, parecía beneficioso para la PPP en un estudio no controlado [ 8 ], un ensayo aleatorizado de fase 2, en el que 33 adultos con PPP (con o sin psoriasis) fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 2: 1 a la alitretinoína ( 30 mg una vez al día) o placebo durante un máximo de 24 semanas, no encontraron alitretinoína más efectiva que el placebo [ 9 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de la alitretinoína en la PPP.

● ●Administración : nuestro régimen de tratamiento preferido para la PPP en adultos es un ciclo inicial de tres meses de acitretina (50 mg por día). Por lo general, comenzamos con una dosis de 25 mg de acitretina y aumentamos la dosis en 10 mg por semana según lo tolerado. Algunas veces es necesario reducir la dosis para reducir los efectos secundarios.

Una vez que se logra una mejora satisfactoria, nuestro objetivo es reducir el medicamento a la dosis más baja requerida para mantener la mejora. En dos ensayos aleatorizados, el tratamiento de mantenimiento con etretinato demostró una mayor eficacia para mantener las remisiones que el placebo.

Los efectos secundarios de los retinoides orales pueden ser factores limitantes para la terapia. Los posibles efectos adversos incluyen xerosis, queilitis, membranas mucosas secas, hipertrigliceridemia, pérdida de cabello, anomalías en las pruebas de función hepática, cambios óseos y cambios visuales. Los retinoides orales son teratogénicos y se debe evitar el embarazo durante tres años después de la terapia con acitretina . Por lo tanto, la acitretina tiene una contraindicación relativa para su uso en mujeres en edad fértil.

Fotoquimioterapia  : la  fotoquimioterapia con psoraleno más ultravioleta A (PUVA), que implica la administración oral o tópica de un psoraleno ( metoxsaleno ) antes de la exposición de las áreas afectadas a la luz ultravioleta A, puede ser eficaz para la PPP. Por lo general, administramos PUVA oral en lugar de PUVA tópico porque existe un mayor apoyo para la eficacia de la terapia de PUVA oral. Además, en nuestra experiencia, el PUVA tópico puede ser irritante para la piel y algunos pacientes lo toleran mal.

El segundo ensayo comparó PUVA oral (tres veces por semana), etretinato (0.6 mg / kg por día), terapia de combinación con PUVA oral y etretinato, y placebo y ningún PUVA en un curso de 12 semanas. En este ensayo abierto, treinta pacientes con PPP bilateral severa fueron asignados aleatoriamente a terapia con etretinate o placebo, y después de dos semanas comenzaron la fotoquimioterapia oral con PUVA en las áreas afectadas de un lado del cuerpo. La proporción de las 12 áreas que recibieron 12 semanas de monoterapia con PUVA que eliminaron o mostraron una mejoría fue significativamente mayor que entre las 12 áreas afectadas asignadas a placebo y sin PUVA (75 versus 17 por ciento). Los resultados entre las áreas tratadas con monoterapia con etretinate no difirieron significativamente de la monoterapia con PUVA oral, un hallazgo que contrasta con otro ensayo de 12 semanas que favoreció etretinate sobre PUVA oral. La terapia combinada con un retinoide oral y PUVA parece ser la terapia más efectiva.

Aunque se han documentado respuestas favorables al PUVA tópico, los ensayos aleatorios que evalúan el PUVA tópico no han demostrado una eficacia superior sobre el placebo. Un ensayo que comparó PUVA oral y PUVA tópico no encontró una diferencia significativa en la eficacia. Sin embargo, las tasas de respuesta al PUVA oral informadas en este ensayo fueron más bajas que las informadas en otros estudios.

● ●Administración : por lo general, nuestro objetivo es administrar PUVA oral tres veces por semana y continuar el tratamiento durante al menos 12 semanas antes de concluir la ineficacia del tratamiento. Los posibles efectos adversos del PUVA incluyen quemaduras, ampollas, náuseas, prurito, fototoxicidad, hiperpigmentación, envejecimiento prematuro de la piel y cáncer de piel. Los efectos adversos de PUVA se discuten en mayor detalle por separado.

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA

Los pacientes que no responden lo suficiente al tratamiento de primera línea pueden beneficiarse de la terapia de combinación con un retinoide oral y PUVA o de la terapia inmunosupresora.

Re-PUVA  :  el término "Re-PUVA" a menudo se usa para referirse a la terapia de combinación con un retinoide oral y psoraleno oral o tópico más fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA). Los pequeños ensayos aleatorios que han investigado la eficacia de este tratamiento respaldan una mayor eficacia de Re-PUVA en comparación con un retinoide oral o PUVA solo.  Como ejemplo, un ensayo sin cegamiento en el que 20 pacientes con pustulosis palmoplantar bilateral (PPP) fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con etretinato oral o sin etretinato y se les administró PUVA tópico solo en la mano derecha y en el pie, se encontró un aclaramiento completo en 6 de 10 sitios tratados con etretinate y PUVA, 2 de 10 sitios tratados con etretinate solo, 1 de 10 sitios tratados con PUVA solo, y ninguno de los 10 sitios que no recibieron tratamiento después de 12 semanas.  Un ensayo aleatorizado separado de 20 semanas que comparó el etretinato y el PUVA oral con el PUVA oral y el placebo en 17 pacientes con PPP y 3 pacientes con psoriasis palmoplantar hiperqueratótica descubrió que la terapia combinada se asociaba con una mayor probabilidad de respuesta, significativamente menos tratamientos necesarios para el aclaramiento, y un tiempo de respuesta más corto [ 17 ]. El PUVA oral se inició dos semanas después del inicio de la terapia con etretinato y se administró tres veces por semana.

Por lo general, comenzamos la terapia con acitretina (25 a 50 mg por día) dos a cuatro semanas antes del comienzo de la terapia con PUVA cuando administramos el tratamiento con Re-PUVA. Una vez que se inicia el tratamiento con PUVA, reducimos la dosis de acitretina a 10 a 20 mg por día. Los tratamientos con PUVA se administran dos o tres días por semana. Somos cautelosos con la dosis inicial de PUVA en esta población debido a la preocupación por el adelgazamiento del estrato córneo inducido por retinoides, lo que resulta en una mayor propensión a quemarse. Por lo tanto, reducimos nuestra dosis inicial de PUVA en un 30 a 50 por ciento en comparación con la dosis que usaríamos para un paciente que no está en tratamiento con retinoides orales.

Inmunosupresores  : la  terapia inmunosupresora con ciclosporina o metotrexato puede ser beneficiosa para algunos pacientes con PPP. Se debe considerar la posibilidad de efectos adversos graves antes del inicio de estas terapias.

● ●Ciclosporina : algunos ensayos aleatorios respaldan el uso de ciclosporina para la PPP. En un ensayo en el que 40 pacientes con PPP fueron asignados al azar al tratamiento con ciclosporina oral (2.5 mg / kg por día) o placebo, 17 de 19 pacientes que completaron la fase de tratamiento de cuatro semanas tuvieron al menos una reducción del 50 por ciento en el número de pústulas en comparación con 4 de 15 pacientes en el grupo placebo (89 versus 27 por ciento). Dosis más bajas de ciclosporina también pueden ser efectivas. Un ensayo aleatorizado por el mismo grupo en el que 58 pacientes fueron asignados aleatoriamente a ciclosporina oral (1 mg / kg por día) o placebo durante un mes encontró al menos una reducción del 50 por ciento en las pústulas en el 48 por ciento de los 27 pacientes en el grupo de ciclosporina en comparación con el 19 por ciento de 31 pacientes en el grupo placebo.

Los estudios no controlados también han sugerido beneficios. En un estudio prospectivo en el que 48 adultos con PPP recibieron ciclosporina oral (3 mg / kg por día) durante ocho semanas, el 17 por ciento logró la remisión completa (reducción ≥ 90 por ciento en el puntaje del área de psoriasis palmoplantar y el índice de gravedad [PPPASI]), 6 por ciento no tuvo respuesta, y los pacientes restantes tuvieron una mejoría parcial.

En general, tratamos a adultos con una dosis de 3 mg / kg de ciclosporina y comenzamos a disminuir la dosis después de 10 días de mejoría clínica sostenida (al menos un 75 por ciento de mejoría desde el inicio). Disminuimos la dosis de ciclosporina en 25 a 50 mg por semana.

Se prefiere el uso a corto plazo de la dosis efectiva más baja de ciclosporina para minimizar los efectos adversos como la hipertensión y la toxicidad renal. Nuestra duración típica del tratamiento con ciclosporina dura de 12 a 24 semanas. Se requiere una estrecha vigilancia de los efectos secundarios. (Ver "Farmacología de ciclosporina y tacrolimus", sección "Efectos secundarios" ).

Nuestra experiencia personal sugiere que dosis más altas de ciclosporina pueden ser efectivas para algunos pacientes que no responden a 3 mg / kg por día; Hemos utilizado con éxito dosis de hasta 8 mg / kg por día. Sin embargo, un mayor riesgo de efectos secundarios es una preocupación para el tratamiento con dosis más altas.

● ●Metotrexato : aunque nuestra experiencia personal sugiere que el metotrexato puede ser útil para la PPP, los datos que respaldan esta afirmación son limitados. Un estudio retrospectivo de 114 pacientes con PPP o psoriasis palmoplantar encontró que cuatro de siete pacientes con PPP que fueron tratados con 15 a 25 mg por semana de metotrexato (57 por ciento) lograron una mejora notable en su enfermedad. Un estudio independiente no controlado en el que los pacientes fueron tratados con 25 mg de metotrexato durante dos meses encontró una resolución completa o casi completa de PPP en 8 de 25 pacientes (32 por ciento) . La mayoría de los respondedores también tenían lesiones psoriásicas en la piel en otros sitios.

Por lo general, tratamos con 7,5 a 20 mg de metotrexato por semana administrados por vía intramuscular o subcutánea. El metotrexato no se administra a diario. La administración oral de metotrexato (10 a 25 mg por semana) es una opción adicional, aunque el riesgo de malestar gastrointestinal relacionado con el medicamento puede ser mayor.

Los métodos para comenzar la terapia con metotrexato varían. Por lo general, comenzamos la terapia con metotrexato con una dosis baja (p. Ej., 7,5 mg por semana) y titulamos al alza en 2,5 mg por semana si un recuento sanguíneo completo con diferencial realizado una semana después del inicio (y aumentos de dosis) no revela toxicidad hematológica y el tratamiento es tolerado El curso de tiempo en el que esperamos ver una mejora es de 12 a 16 semanas. Después de una mejora satisfactoria, nuestro objetivo es reducir la dosis a 5 a 7,5 mg por semana para la terapia de mantenimiento.

El monitoreo de los efectos adversos es importante durante la terapia con metotrexato , particularmente al inicio de la terapia y después de los aumentos de dosis. La toxicidad hematológica es un efecto secundario potencialmente mortal. La dificultad gastrointestinal y la toxicidad hepática o pulmonar son efectos secundarios adicionales. Las pruebas de función hepática y renal deben controlarse periódicamente. Se debe administrar suplementos de ácido fólico a los pacientes que reciben terapia con metotrexato para reducir el riesgo de algunos efectos secundarios.

ENFERMEDAD RECALCITRANTE GRAVE

A pesar de la observación de que los medicamentos biológicos contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF) ( infliximab , etanercept y adalimumab ) pueden inducir la pustulosis palmoplantar (PPP), existen algunas pruebas de que estos agentes pueden ser eficaces para tratar la PPP . Un ensayo aleatorizado de 24 semanas respalda la eficacia de etanercept para PPP. También se ha informado que los inhibidores de TNF-alfa son efectivos para el tratamiento del síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteitis), un trastorno que puede presentarse con PPP.

Se ha intentado el tratamiento con otros agentes biológicos para la PPP grave o recalcitrante que ocurre con o sin psoriasis en placas asociada. Los datos que sugieren un papel para la producción de interleucina (IL) -23 y la proliferación resultante de células T helper tipo 17 (Th17) y citocinas Th17 (por ejemplo, IL-17A, IL-17F, IL-22) en la patogénesis de PPP han contribuido a ensayos de terapias que inhiben esta vía. (

La eficacia de ustekinumab , un inhibidor biológico de IL-12 e IL-23, para PPP es incierta. Un ensayo aleatorizado de 16 semanas que incluyó a 13 pacientes con PPP y 20 pacientes con psoriasis pustular palmoplantar no logró encontrar una diferencia estadísticamente significativa en la respuesta de los pacientes al ustekinumab (45 mg administrados en las semanas 0 y 4) versus placebo. Sin embargo, el beneficio de ustekinumab para PPP o psoriasis pustulosa palmoplantar se ha informado en un estudio no controlado, series de casos e informes de casos.

Dos ensayos aleatorios sugieren el beneficio de guselkumab , otro agente biológico dirigido a IL-23. En un ensayo de fase 3, 159 adultos con PPP refractaria fueron asignados aleatoriamente a guselkumab 100 mg, guselkumab 200 mg o placebo administrado en las semanas 0, 4 y 12 y luego cada 8 semanas a partir de entonces.  Los pacientes en el grupo de placebo se volvieron a aleatorizar a guselkumab 100 mg o guselkumab 200 mg después de la semana 16. En la semana 16, tanto los grupos de guselkumab de 100 mg como los de 200 mg mostraron una mejoría mayor en el puntaje total del Área de Psoriasis Palmoplantar y el Índice de Severidad (PPPASI) que en el puntaje total. grupo placebo (cambio medio de mínimos cuadrados de -15,3, -11,7 y -7,6, respectivamente). Además, más pacientes en el grupo de 100 mg de guselkumab tuvieron al menos una mejora del 50 por ciento en la puntuación total de PPPASI (PPPASI-50) en la semana 16 que en el grupo de placebo (57 versus 34 por ciento). Aunque la proporción de pacientes que alcanzaron este punto final en el grupo de 200 mg de guselkumab (37 por ciento) fue similar al grupo de placebo, con el tiempo se detectó una respuesta creciente al guselkumab,

Se necesitan estudios adicionales para aclarar los efectos del secukinumab , un anticuerpo monoclonal anti-IL-17A. En el ensayo 2PRECISE (n = 237), los pacientes con psoriasis pustular palmoplantar moderada a grave fueron asignados aleatoriamente a 300 mg de secukinumab, 150 mg de secukinumab o placebo administrado en las semanas 1, 2, 3 y 4 y luego cada cuatro semanas. . El ensayo no logró el objetivo primario de superioridad de las dosis de 300 o 150 mg de secukinumab sobre placebo después de 16 semanas (27, 18 y 14 por ciento logró una mejora del 75 por ciento en la puntuación PPPASI, respectivamente). Aunque se propuso el beneficio de un curso de tratamiento más prolongado basado en una segunda fase en la que a los pacientes en los grupos de secukinumab se les permitió continuar el tratamiento y los no respondedores en el grupo de placebo se aleatorizaron a 300 o 150 mg de secukinumab, se justifica un estudio adicional para confirmar el beneficio . En la semana 52, el 42 por ciento de los pacientes en el grupo de 300 mg de secukinumab y el 35 por ciento de los pacientes en el grupo de 150 mg de secukinumab lograron al menos una mejora del 75 por ciento en la puntuación PPPASI.

La eficacia de otras terapias biológicas utilizadas para la psoriasis, como ixekizumab , brodalumab , tildrakizumab y risankizumab , así como el inhibidor oral de fosfodiesterasa 4 apremilast y el inhibidor de la quinasa Janus tofacitinib , no está clara. Mejora de PPP con tofacitinib o apremilast se ha informado en pacientes individuales. En una serie de cuatro pacientes tratados con brodalumab (incluidos dos que no respondieron al secukinumab) para la PPP grave y recalcitrante asociada con psoriasis en placas y / o artritis psoriásica, tres no respondieron al tratamiento y uno tuvo una respuesta parcial, pero interrumpió el tratamiento debido a la candidiasis oral.

Se necesitan más estudios para determinar la eficacia de los inhibidores biológicos de IL-1 (p. Ej., Anakinra , canakinumab ) para la PPP. La mejora de la psoriasis pustular palmoplantar severa o recalcitrante o la acrodermatitis continua de Hallopeau (psoriasis pustulosa de los dedos) durante el tratamiento con anakinra se ha documentado en informes de casos [ 47,48 ]. Canakinumab no fue eficaz para la psoriasis pustular palmoplantar en un informe de caso [ 49 ].

OTRAS TERAPIAS

Se ha informado que otras intervenciones son útiles para la PPP, incluidos otros medicamentos tópicos y sistémicos, amigdalectomía, una dieta libre de gluten en pacientes con intolerancia al gluten asociada y radioterapia o basada en la luz. Los datos sobre la mayoría de estas terapias son limitados.

● ●Otros medicamentos tópicos : además de los corticosteroides tópicos, que representan el pilar de la terapia tópica para PPP, las terapias tópicas como los retinoides tópicos, alquitrán, antralina o calcipotriol a veces se usan en el entorno clínico, aunque hay pocos datos para respaldar su eficacia . Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado la eficacia de estas terapias. No hemos tenido éxito con estas terapias.

● ●Tetraciclinas orales: las tetraciclinas orales son un tratamiento menos utilizado para la PPP. Dos ensayos cruzados aleatorios en los que los pacientes fueron tratados con tetraciclina o clomociclina respaldan la eficacia de estos medicamentos sobre el placebo para inducir una mejora en la PPP. No utilizamos tetraciclinas orales para PPP.

● ●Colchicina : aunque la colchicina se asoció con una mejora notable en 15 de los 25 pacientes tratados por PPP en un estudio retrospectivo, los hallazgos de los ensayos aleatorios han sido decepcionantes. Además, las tasas de efectos adversos (diarrea, dolores de cabeza y náuseas) en los ensayos aleatorios fueron altas.

● ●Itraconazol : dos pequeñas series de casos documentan la mejoría clínica en la PPP (especialmente la formación de nuevas pústulas) durante el tratamiento con itraconazol. Las recaídas ocurrieron después del cese de la terapia. Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado la eficacia del tratamiento con itraconazol.

● ●Amigdalectomía : los estudios japoneses que relacionan la PPP con las infecciones de las amígdalas y los informes de mejoría en la PPP después de la amigdalectomía sugieren que algunos pacientes pueden beneficiarse de este procedimiento. La mejora de la PPP después de la amigdalectomía se ha informado en varias series japonesas.

● ●Dieta sin gluten : los pacientes con sensibilidad al gluten y PPP pueden beneficiarse de una dieta sin gluten. En una serie sueca, los nueve pacientes que tenían anticuerpos anti-gliadina elevados y / o anticuerpos transglutaminasa tisulares elevados y se adhirieron a una dieta libre de gluten experimentaron un aclaramiento o una gran mejoría en la PPP. La mejora fue lenta, ocurriendo en el transcurso de unos pocos meses en pacientes con PPP moderada y durante varios años en pacientes con PPP severa de larga data.

● ●Otras terapias basadas en la luz : la exposición a una fuente de luz excimer o una fuente de luz ultravioleta B (UVB) de banda estrecha se ha asociado con una mejora en la PPP en estudios no controlados. Un láser ultravioleta A1 (UVA1) de 355 nm pareció efectivo para PPP en un estudio no controlado. Las respuestas a la terapia fotodinámica se han documentado en informes de casos.

● ●Radioterapia : los datos limitados sugieren el beneficio de la radioterapia superficial. Un ensayo de seis semanas en el que 17 pacientes con PPP fueron asignados aleatoriamente al tratamiento de PPP en un lado del cuerpo con terapia de rayos Grenz y un tratamiento simulado en el lado contralateral encontró una mejoría mayor en PPP en el lado del cuerpo expuesto a Grenz rayos. Sin embargo, la respuesta fue moderada y ningún paciente logró la eliminación de la enfermedad. En dos informes de casos, la radioterapia superficial administrada con una técnica de haces de megavoltaje se asoció con una mejora dramática y rápida de la PPP severa y refractaria [ 69 ].

Otras intervenciones descritas como beneficiosas en los informes de casos incluyen tofacitinib oral  y braquiterapia de alta tasa de dosis .

Fuente:

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