Presentación de caso
Una mujer diestra de 32 años fue atendida en la
clínica de neurología de este hospital debido a episodios de alteración de la
conciencia.
Había estado bien hasta la edad de 24 años, cuando
comenzó a tener episodios de "sensación de caminar a través de una
nube", escuchar palabras habladas sin comprender, incapacidad para hablar
y vértigo. Un testigo describió eventos que duraban menos de 1 minuto, durante
los cuales la paciente se quedaba mirando sus manos, hacía movimientos de
agarre y, a veces, juraba, y luego se confundía durante 2 a 3 minutos. Ella
tenía poca memoria de los acontecimientos después de los episodios. Durante
varios episodios, perdió el tono muscular y el conocimiento. Durante los
siguientes 8 años, los episodios se repitieron a un ritmo acelerado, a veces
con pérdida de conciencia, caída con pérdida abrupta de laconsciencia e
incontinencia ocasional. La frecuencia aumentaba 4 a 5 días antes de la
menstruación.
Tres meses antes de esta evaluación, la paciente se
golpeó la cabeza durante un episodio. Fue ingresada en otro hospital, donde los
resultados de la resonancia magnética (MRI), la electrocardiografía (ECG), la
ecocardiografía, el monitoreo Holter, la rutina y la electroencefalografía
ambulatoria de 3 días (EEG) y los múltiples análisis de sangre fueron normales;
no se produjeron episodios durante el seguimiento. No hubo mejoría sintomática
después de la administración de triptanes o bloqueadores beta. Posteriormente,
la frecuencia de episodios aumentó a al menos diariamente.
En la evaluación en este hospital, no refirió
fiebre, escalofríos, erupciones, dolor de cuello, tinnitus, vértigo basal,
palpitaciones, dolor de pecho, disnea, tos, debilidad, entumecimiento, síntomas
gastrointestinales, o cambios en la visión, audición, equilibrio, marcha o
hábitos de vejiga. Entre las edades de 9 y 22 años, tuvo episodios ocasionales
de síncope después de estímulos dolorosos (como inmunizaciones o extracciones
de sangre). Ella no tomaba medicamentos y no tenía alergias a medicamentos
conocidos. Vivía con su esposo e hijos y trabajaba en una farmacia. Bebía
alcohol con poca frecuencia, había dejado de tomar bebidas con cafeína después
de la aparición de estos síntomas y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su
madre tenía un historial de dolores de cabeza y abuso de drogas, y su padre
estaba sano; no había antecedentes familiares de enfermedades neurológicas.
En el examen, la presión arterial y el pulso eran
normales, con cambios ortostáticos apropiados. Un examen neurológico detallado
y el examen físico general fueron normales. Se realizó un diagnóstico de
convulsiones parciales complejas probables con generalización secundaria, y se
recomendó al paciente que dejara de conducir. Dos meses después, un EEG
ambulatorio de 72 horas capturó 10 convulsiones que surgían del lóbulo temporal
izquierdo, todas las cuales fueron observadas por la paciente. Se administró
lamotrigina y se aumentó la dosis a 150 mg dos veces al día, con una reducción
en la frecuencia de eventos de tres veces al día a aproximadamente una vez cada
3 días. Un mes después, se realizó una resonancia magnética del cerebro con y
sin contraste (Figura 1), con protocolo de epilepsia. En las imágenes ponderadas
en T2, hay un foco bien demarcado de aumento de la intensidad de la señal en el
lóbulo temporal inferomedial izquierdo. La masa no realzaba con gadolinio.
Tiene una intensidad de señal heterogénea que es predominantemente hipointensa en T1 e hiperintensa en FLAIR y T2. La masa
afecta al giro occipitotemporal (fusiforme) y causa un leve efecto de masa
local. El aspecto es más sugestivo de neoplasia cerebral primaria, como por
ejemplo un glioma de bajo grado. En retrospectiva, el mismo hallazgo está
presente en el estudio de 6 meses antes, aunque es más difícil de identificar
debido a la posición de los cortes.
Figura 1 Imágenes de resonancia magnética del
cerebro.
Una imagen de FLAIR (Panel A) y una imagen axial
ponderada en T2 (Panel B) de una imagen de resonancia magnética obtenida a
nivel de los lóbulos temporales muestran una lesión de masa heterogénea pero
predominantemente hiperintensa en el lóbulo temporal inferior izquierdo
(flechas ).
Durante los siguientes 7 meses, la paciente continuó
con episodios de ausencias, algunos de los cuales se asociaron con la pérdida
repentina del tono postural y pérdida de conocimiento. Los medicamentos
anticonvulsivos, que incluían lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina y
clonazepam, se ajustaron agresivamente sin un efecto clínicamente
significativo.
Diez meses después de su evaluación ambulatoria
inicial, la paciente ingresó en este hospital y se realizaron pruebas de
diagnóstico adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los eventos neurológicos paroxísticos y
estereotipados pueden ser el resultado de convulsiones, arritmia cardíaca,
migraña, enfermedad vascular, ingestión de toxinas o enfermedad psiquiátrica.
Por lo general, el diagnóstico está fuertemente sugerido por los detalles de la
historia, y el principio de parsimonia fomenta la selección de un único
diagnóstico unificador.
EVENTOS NEUROLÓGICOS PAROXÍSTICOS ESTEREOTIPADOS.
Esta mujer de 32 años describió una historia de 8
años de eventos estereotipados
autolimitados caracterizados por la aparición repentina de un fenómeno
experiencial, disfasia receptiva y expresiva, capacidad de respuesta disminuida
y actividad automática que dura minutos y seguida de confusión y amnesia del
episodio precedente. Algunos ataques se complicaron por la pérdida repentina
del tono muscular con pérdida de conocimiento y caída, a veces con la
consiguiente lesión traumática. No se describe una actividad convulsiva franca,
y con incontinencia ocurrida en alguna ocasión. Aunque la historia de la
paciente incluye episodios de síncope neurocardiogénico desencadenado por
estímulos dolorosos, la disritmia recurrente es inadecuada para explicar la
semiología (manifestaciones observables) de los eventos. Más bien, parece claro
que ella tuvo ataques focales recurrentes. El aura experiencial, la disfasia
ictal y la actividad automática apoyan fuertemente la localización en el
hemisferio dominante, con afectación del sistema límbico y neocortex adyacente,
como lo demuestra la disfunción del lenguaje de la paciente.
Finalmente, un EEG ambulatorio de 72 horas capturó
10 de los típicos eventos confusionales del paciente, lo que demuestra que el
diagnóstico propuesto está fuera de toda duda. Además, la resonancia magnética
de alta resolución reveló una lesión en el lóbulo temporal izquierdo que fue
consistente con la localización clínica de los ataques.
PÉRDIDA DEL TONO MUSCULAR CON CAÍDAS
La historia de la paciente contiene un elemento
inexplicable que justifica una investigación adicional. En algunos, pero no en
todos los ataques, se describió pérdida repentina del tono muscular sin
actividad convulsiva. Los pacientes con convulsiones parciales complejas pueden
caer durante los ataques, pero estas caídas suelen consistir en tropiezos o
caídas al suelo. Los ataques de caída epilépticos (epileptic drop
attacks), (también conocidos como
síncope del lóbulo temporal) que se caracterizan por una pérdida repentina del
tono postural son poco frecuentes en la epilepsia del lóbulo temporal. En un
centro de referencia, estos ataques ocurrieron en el 13% de los pacientes registrados
y se asociaron con propagación bifrontal de la descarga epiléptica en el 74% de
los sujetos afectados1; El 45% de estos pacientes tenía deterioro cognitivo y
el 52% tenía deterioro mental progresivo, ninguno de los cuales ocurrió en esta
paciente. El colapso repentino también se ha asociado con el ictus asistólico.
Para comprender mejor los eventos que llevaron a las
caídas, la paciente fue ingresada en este hospital para un monitoreo continuo
con video EEG. Se redujeron los medicamentos para facilitar la captura de sus
eventos típicos. El EEG mostró una ralentización temporal izquierda
intermitente, descargas epileptiformes interictales temporales izquierda y
siete convulsiones, cinco de las cuales se localizaron en la región temporal
izquierda. Cinco eventos se asociaron con hasta 40 segundos de asistolia y el
silencio electrocerebral resultante (Figura 2), mientras que 2 eventos,
similares a los 10 eventos capturados en el registro ambulatorio de EEG, no se
asociaron con una alteración en el ritmo cardíaco. Las convulsiones se
caracterizaban por mirada fija de la paciente, inquietud y náuseas, seguidos de pérdida de
conciencia y colapso si las convulsiones estaban asociadas con la asistolia.
Figura 2 Grabación de electroencefalografía Ictal
(EEG).
El primer cambio de EEG ictal inequívoco ocurre en
la cadena temporal izquierda (flecha A, cuatro trazas superiores). En 8
segundos, comienza la asistolia que dura 30 segundos (flecha B). La atenuación
es evidente después de 16 segundos de asistolia (flecha C). La reanudación del
ritmo sinusal normal (flecha D) es seguida 11 segundos más tarde por el retorno
de la desaceleración delta (flecha E). Las líneas de cuadrícula están separadas
por 1 segundo, el filtro de alta frecuencia es de 70 Hz, el filtro de baja
frecuencia es de 1 Hz y la sensibilidad original antes de la reproducción es de
10 μV
por milímetro.
CONTROL NEURONAL DEL RITMO CARDIACO
¿Cómo podemos explicar la alteración del ritmo
cardíaco? Las arritmias cardíacas en la epilepsia no son infrecuentes y se cree
que subyacen a la muerte súbita inexplicable en la epilepsia, a veces
denominada SUDEP o muerte súbita inexplicada del paciente epiléptico (Suden
Unexpected Death in Epilepsy Patients), que afecta a entre el 0,5 y el 1,0% de
los pacientes con epilepsia cada año y representa el mayor número de muertes asociadas
con este trastorno. Se han descrito bradiarritmias y taquiarritmias. La
taquicardia ictal es más común, aunque en un estudio, 7 de 20 pacientes
tuvieron bradicardia ictal en al menos una convulsión, y 3 de esos pacientes
tuvieron eventos asistólicos3. Solo una minoría de los eventos registrados de
cualquier paciente dado muestran bradiarritmia, lo que indica que el fenómeno
puede ser intermitente.
La relación entre las convulsiones y la arritmia
cardíaca puede tomar varias formas demostradas o hipotéticas. Por ejemplo, la
arritmia puede causar convulsiones (síncope convulsivo), las convulsiones puede
causar arritmia (epilepsia arritmogénica), el tratamiento de las convulsiones puede
causar arritmia o convulsiones y arritmias
pueden ocurrir como epifenómenos causados por un mecanismo subyacente
compartido. Para determinar la naturaleza de la relación en un caso específico,
los detalles de la historia y la grabación ictal son críticos. En esta
paciente, el cambio electrográfico cerebral precedió a la bradicardia y la
asistolia, eliminando la posibilidad de síncope convulsivo. Debido a que los
episodios asistólicos se repitieron cuando ella estaba con diferentes y múltiples regímenes anticonvulsivos, es poco probable
que la asistolia sea el resultado de un tratamiento anticonvulsivo específico.
En este caso, la bradicardia seguida de asistolia favorece una interrupción de
la conducción atrioventricular o la función nodal, en lugar de un mecanismo de
repolarización ventricular para la arritmia. La lacosamida se ha asociado con
la prolongación del intervalo PR, mientras que las sobredosis de lamotrigina se
han asociado con un bloqueo atrioventricular completo; sin embargo, este
paciente nunca estuvo expuesto a la lacosamida y no había recibido dosis altas
de lamotrigina. No se han presentado pruebas reproducibles de un efecto de los
fármacos anticonvulsivos en el intervalo QT (QTc) corregido, aunque los
fármacos que se sabe inhiben el isocima 3A4 del citocromo P-450 pueden potenciar
el efecto de los fármacos coadministrados en el intervalo QT.
ASÍSTOLE ICTAL (EPILEPSIA ARRITMOGÉNICA)
La asistolia ictal, o epilepsia arritmogénica, se ha
estudiado en la Clínica Cleveland.2 En 3700 videos EEG en los que se
registraron convulsiones, se registró asístole ictal en 16 convulsiones en 10
pacientes, 8 de los cuales tenían focos temporales y ninguno tenía convulsiones
generalizadas. La atonía ocurrió un promedio de 42 segundos después del inicio
de una convulsión y 8 segundos después del inicio de la asistolia. La pérdida
tardía del tono muscular después de la aparición de las crisis clínicas debería
aumentar la sospecha clínica de una causa cardíaca secundaria.
¿Cómo pueden las convulsiones causar disritmia? Es
posible que la liberación de catecolamina, la acidosis o la hiperpotasemia como
resultado de una actividad convulsiva prolongada puedan inducir arritmia; sin
embargo, esta paciente tenía asistolia de inicio temprano en el contexto de
convulsiones parciales que causaron poco estrés fisiológico. Alternativamente,
la actividad de las convulsiones puede involucrar estructuras cerebrales que
son importantes en la regulación del ritmo cardíaco, incluida la amígdala, la
ínsula o el hipotálamo. Los estudios de estimulación cortical en humanos
indican que la estimulación eléctrica directa4 o la estimulación con corriente
continua transcraneal5 del hemisferio izquierdo, particularmente la ínsula,
pueden activar vías descendentes parasimpáticas, lo que lleva a la bradicardia.
De manera similar, la infusión de amobarbital en la arteria carótida izquierda,
que resulta en anestesia del hemisferio izquierdo, produce taquicardia,
mientras que la infusión en la arteria carótida derecha produce bradicardia.6
Los informes de casos de asistolia ictálica indican que la aparición de
convulsiones ocurre predominantemente en el lado izquierdo , 1, pero se han
documentado casos claros de aparición en el lado derecho.2,7 La lesión de esta
paciente se localizó en el giro fusiforme izquierdo y se extendió hacia arriba
hacia la ínsula; estaba bien posicionada para activar estructuras implicadas en
las respuestas bradicárdicas.
El antecedente
de esta paciente de síncope neurocardiogénico durante un período de
muchos años antes del inicio de los eventos epilépticos y su predisposición
subyacente para el síncope son más consistentes con las convulsiones como la
causa de la asistolia. En una serie, la mitad de los pacientes con síncope inducido
por convulsiones (epilepsia arritmogénica) tuvieron una prueba positiva cuando
se encontraban en posición cabeza arriba sobre una mesa inclinada7.
También es posible que las convulsiones y la
disritmia se deban a una anomalía genética compartida por células excitables en
el cerebro y el corazón.
Esta paciente tenía bradicardia y asistolia en el
contexto de epilepsia del lóbulo temporal, una combinación que ocurre en menos
del 5% de las personas con convulsiones en esta ubicación. 8,9 La presencia de
una masa hipotalámica o del lóbulo temporal junto con las convulsiones y la
asistolia es especialmente rara, 10 lo que sugiere la probabilidad de un
"doble golpe" en este paciente, es decir, una lesión epileptogénica
superpuesta casualmente a un sistema nervioso preparado para la hiperactividad
vagal por mutación genética.
Están surgiendo vínculos moleculares entre las
arritmias del corazón y el cerebro que pueden explicar las condiciones
coexistentes asociadas con el corazón en la epilepsia y pueden ampliar nuestra
capacidad para identificar y manejar el riesgo de muerte súbita más allá de
simplemente controlar las convulsiones. Es interesante considerar qué genes
podríamos interrogar para explicar la bradiarritmia y la asistolia provocadas
por las convulsiones en esta paciente, y si el tratamiento de mutaciones de
tales genes podría prevenir la muerte repentina e inexplicable en la epilepsia.
EXPRESIÓN EN EL CORAZÓN Y EL CEREBRO DE GENES
ASOCIADOS CON EL SÍNDROME DE QT LARGO
Existe una lista creciente de genes que influyen en
la conducción cardíaca y que están directamente relacionados con la
presentación de esta paciente, comenzando con los genes asociados con el
síndrome de QT largo. Los loci para el síndrome de QT largo abarcan más de 17
genes que codifican canales iónicos, conexinas y factores de transcripción.11
Las mutaciones en estos genes producen una bradicardia paroxística y un
síncope; las características electrocardiográficas incluyen intervalos QT
largos y cortos, torsades de pointes y asistolia.12 La mayoría de estos genes
muestran expresión dual en el corazón y el cerebro, y quizás expresión
adicional en los nervios autónomos, que definen un mecanismo singular que
vincula la epilepsia, la arritmia cardíaca y la muerte súbita. Los pacientes con
el síndrome de QT largo tienen una alta incidencia de convulsiones 13,14;
además, las convulsiones, el síndrome de QT largo y la muerte cardíaca súbita
ocurren en ratones transgénicos que portan genes humanos con mutaciones en el
gen más común para el síndrome de QT largo, estableciendo el vínculo
causante.15
Hay una segunda categoría de genes asociados con
muerte súbita inexplicable en la epilepsia. Estos genes causan arritmias sin
enfermedad de conducción cardíaca intrínseca y podrían estar involucrados en la
condición de este paciente. La mutación del gen que codifica Kv1.1 es una causa
rara de epilepsia del lóbulo temporal y mioquimia en humanos; Las corrientes de
potasio Kv1.1 estabilizan la excitabilidad en las redes del hipocampo y los
nervios periféricos, pero no se encuentran en el miocardio.16 Otros candidatos
incluyen genes de marcapasos que regulan la frecuencia cardíaca basal (HCN1 a
HCN4, que regula la corriente I f, muscarínica M2 y M3) receptores acoplados a
la proteína tipo G) .17-20
DETERMINACIÓN DEL RIESGO GENÉTICO DE MUERTE CARDIACA
SÚBITA E INEXPLICABLE
La terapia dirigida por genes presenta una
oportunidad para reducir el riesgo de muerte súbita e inexplicable en personas
sintomáticas con epilepsia y el síndrome de QT largo.21 Este paciente no tenía
pruebas claras de una anomalía del intervalo QT; sin embargo, la prolongación
del intervalo QT es intermitente y puede ser difícil de detectar, incluso en
personas con variantes conocidas de ADN asociadas al riesgo en el intervalo QT
largo. 22,23 A pesar de la evidencia epidemiológica de una alta frecuencia de
convulsiones entre los pacientes con síndrome de QT largo, las incautaciones
pueden ser subestimadas en consultorios de cardiología.14 Asimismo, se
desconoce la incidencia del síndrome de QT largo en pacientes con epilepsia, ya
que muchos pacientes, como esta, nunca
se someten a un ECG de rutina, incluso en el inicio de la medicación
antiepiléptica dirigida a los canales iónicos.
Otros obstáculos impiden una predicción precisa del
riesgo en estos pacientes. Primero, la detección de una mutación de
truncamiento que interrumpe una proteína de canal clave predice poderosamente
la pérdida de la corriente; sin embargo, las implicaciones de mutaciones sin sentido
más frecuentes son menos evidentes24.
En segundo lugar, 25-27 variantes patógenas que
causan el síndrome de QT largo se identifican fácilmente por su segregación con
personas afectadas dentro de un pedigrí mendeliano; sin embargo, la
interpretación correcta del significado de estas variantes en pacientes con enfermedad
esporádica, como esta paciente, sigue siendo un desafío. Un estudio que realizó
un perfil de 237 canales iónicos en personas con epilepsia y en personas sin
epilepsia reveló que los perfiles individuales de variaciones sin sentido
asociadas con enfermedades neurocardíacas prevalecían en ambos grupos en
niveles similares de complejidad, lo que confunde una predicción personal de
riesgo.28 Por estas razones, el testeo de rutina de los genes de los canales iónicos aún puede no
ser útil en el tratamiento de pacientes como este.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL IZQUIERDO DEBIDO A UN
TUMOR EN EL GIRO FUSIFORME IZQUIERDO, MUY PROBABLEMENTE UN GLIOMA, COMPLICADO
POR ASISTOLIA ICTAL EN UN PACIENTE CON UNA PREDISPOSICIÓN AL SÍNCOPE
NEUROCARDIOGÉNICO.
Después de la demostración de asistolia, se consultó
al personal de cardiología para obtener asesoramiento sobre el manejo de la
arritmia de este paciente.
MANEJO DE LA ARRITMIA CARDÍACA
A la pa paciente se le colocó un marcapasos
transvenoso temporal y fue transferida a la unidad de telemetría cardíaca. Ella
describió claramente dos tipos diferentes de síntomas, el primero fue una larga
historia de mareo y mareos combinados que hicieron que se sentara para evitar
el síncope. Ella también había tenido episodios de síncope después de estímulos
dolorosos desde la infancia. Estos síntomas sugerían fuertemente el síndrome
vasovagal y eran diferentes del síncope relacionado con las convulsiones, que
ella no podía prevenir sentándose.
El ECG de la paciente mostró ritmo sinusal normal,
sin evidencia de un intervalo QT largo (QTc, 406 ms), síndrome de
Wolff-Parkinson-White, o cualquier otra afección que sugiriera un síncope de
origen cardíaco. Un ecocardiograma también fue normal.
El diagnóstico diferencial incluyó asistolia
inducida por convulsiones en un paciente con un componente subyacente del
síndrome vasovagal, así como el síndrome del seno enfermo. El síndrome del seno
enfermo es poco probable, dada la corta edad del paciente, el corazón
estructuralmente normal y la ausencia de bradicardia fuera de los episodios de
convulsiones.
Para el manejo de la afección, se podría considerar
un marcapasos permanente. La estimulación permanente en una paciente joven no
deja de tener implicaciones. Estaría en riesgo de sufrir complicaciones
mecánicas, infecciones, complicaciones vasculares y la necesidad de numerosos
reemplazos del generador y los cables durante su vida. La imposibilidad de la paciente
para someterse a una RMN del cerebro sería un problema crítico para su
seguimiento, ya que los marcapasos condicionales para RMN no estaban
disponibles en ese momento.
En la unidad de telemetría, no se produjeron más
arritmias y la paciente no tenía necesidad de estimulación. Aunque los ensayos
aleatorios que incluyeron el estudio de bloqueadores beta en el síncope
vasovagal han arrojado resultados mixtos, se recomendó la administración de un
bloqueador beta a dosis bajas para los síntomas vasovagales, que comenzó a
tomar.29
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de
la epilepsia incluyen intratabilidad médica, convulsiones incapacitantes y una
probabilidad razonable de que la situación se pueda mejorar a un nivel de
riesgo aceptable. Las indicaciones adicionales son convulsiones que son
inmediatamente mortales y el diagnóstico y tratamiento de las lesiones
subyacentes, generalmente tumores. Debido a que este paciente cumplió con las
cinco indicaciones propuestas, se recomendó el tratamiento quirúrgico de la
epilepsia.
Los objetivos de la cirugía fueron los siguientes:
obtener un diagnóstico, determinar si la lesión era neoplásica y extirparla
según sea necesario, tratar o mitigar la epilepsia y mantener la capacidad de
realizar una RMN de seguimiento a largo
plazo. La cirugía del lóbulo temporal tiene algunos riesgos, especialmente en
el hemisferio dominante. Los riesgos incluían disfunción del habla, pérdida de
memoria e interrupción de las radiaciones ópticas, lo que causaría una
disminución en el campo visual. Después de la discusión, llegamos a la
conclusión de que esa área del habla era probablemente posterior a la lesión y
que podríamos ahorrarle a su aparato de memoria.
Las opciones fueron realizar una resección simple de
la lesión, una resección con un margen quirúrgico (que probablemente
proporcionaría un mejor control de las crisis) o una lobectomía temporal
formal, que incluye el hipocampo y la amígdala. La paciente tenía memoria y
habla intactas, y no creíamos que fuera necesario extirpar las estructuras
mediales, por lo que planificamos una resección de la lesión más un margen.
Se realizó una pequeña craneotomía temporal con el
uso de una guía estereotáctica sin marco. Luego eliminamos la lesión más un
pequeño margen y evitamos las estructuras temporales mediales.
DISCUSION PATOLOGICA
La lesión extirpada quirúrgicamente fue un
oligoastrocitoma infiltrante de bajo grado (Organización Mundial de la Salud [OMS]
grado II de IV) con un patrón de crecimiento nodular mal definido (Figura 3A).
Las porciones de la lesión consistían en células pequeñas con núcleos redondos
relativamente uniformes y halos perinucleares que estaban asentados en medio de
una red de capilares ramificados (un componente oligodendroglial) (Figura 3B).
Un componente menor de tumor astrocítico estaba presente. La acumulación
perivascular de células tumorales y la satelitosis perineuronal fueron
evidentes. Había pocas mitosis (Figura 3C). No había necrosis o proliferación
microvascular. El índice de proliferación (evaluado de acuerdo con los núcleos
marcados con Ki-67) fue intermedio, a 4.5%.
Figura 3 Examen patológico de una masa en el lóbulo
temporal izquierdo
Una vista de bajo aumento muestra tejido cerebral
infiltrado por un tumor con una arquitectura nodular mal definida (Panel A). A
mayor aumento, el tumor consiste en células oligodendrogliales con núcleos
redondos y halos perinucleares (Panel B). Una célula tumoral está en la mitosis
(Panel C, flecha); No hay necrosis o proliferación microvascular. El análisis
de hibridación in situ de fluorescencia (Panel D) muestra el mantenimiento del
material del cromosoma 1p (lado izquierdo) y del cromosoma 19q (lado derecho).
El análisis inmunohistoquímico no proporcionó
pruebas de la forma mutante (R132H) de IDH1, cuya presencia confiere capacidad
de respuesta a la temozolomida y mejora la supervivencia en los gliomas. Los
resultados del análisis del genotipo tumoral SNaPshot (Applied Biosystems), un
ensayo multiplexado de alelo específico diseñado para detectar mutaciones
somáticas en el ADN tumoral, confirmaron que el tumor contenía IDH1 no mutada.
El análisis identificó una mutación BRAF V600E, que se ha descrito con una
frecuencia baja en el oligodendroglioma, pero es más común en otros tumores,
como el astrocitoma pilocítico y el melanoma.30 No se conoce la importancia
pronóstica de la mutación.
La hibridación de fluorescencia in situ (FISH)
mostró un mantenimiento de los cromosomas 1p y 19q (Figura 3D), que se asocia
con un pronóstico menos favorable que la codificación de estos cromosomas; La
codificación de 1p y 19q se observa comúnmente en oligodendrogliomas. Los
resultados de los estudios de FISH que se realizaron para evaluar la elegibilidad
del paciente para posibles ensayos clínicos no mostraron amplificación del
locus genético del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de
plaquetas, visto en aproximadamente un tercio de los glioblastomas. Estos
hallazgos son diagnósticos de oligoastrocitoma, grado II de IV de la OMS.
En resumen, esta paciente tenía asistolia y una
predisposición al síncope neurocardiogénico, desencadenado por convulsiones
causadas por un glioma en el lóbulo temporal izquierdo. Este caso plantea
problemas importantes con respecto a la detección de la predisposición a la
disfunción cardíaca inducida por convulsiones, los mecanismos neurológicos de
la alteración del ritmo cardíaco, los mecanismos moleculares compartidos de la
arritmia cerebral y cardiaca, y las estrategias adecuadas para la prevención de
la muerte súbita inexplicable en la epilepsia. La diversidad de mecanismos
moleculares en juego en ciertas personas y una comprensión incompleta de las
relaciones genotipo-fenotipo plantean desafíos importantes en el desarrollo de
estrategias de detección apropiadas en el futuro cercano; sin embargo, como
mínimo, parece prudente considerar la electrocardiografía formal de 12
derivaciones en pacientes con epilepsia antes y después de la administración de
fármacos anticonvulsivos.
¿CUÁL FUE EL TRATAMIENTO POSTERIOR Y EL SEGUIMIENTO
DE LA PACIENTE?
Esta paciente tenía un tumor oligodendroglial de
bajo grado, que fue resecado en su totalidad.
Estuvimos en contra de un marcapasos permanente,
dado su buen pronóstico y la necesidad de un seguimiento con RMN de por vida.
La radioterapia es estándar para los gliomas de grado bajo, pero eltiming de la
misma es controvertida. La categoría de
riesgo general de la paciente fue baja; por eso se recomendó la observación. Las
imágenes repetidas continúan mostrando solo cambios postquirúrgicos.
En el seguimiento de 24 meses, el paciente permanece
libre de convulsiones. Ella ha tenido algunas dificultades leves de memoria y
de búsqueda de palabras, pero permanece activa. La reducción de su dosis de
medicación no ha dado lugar a convulsiones. Su pronóstico es extremadamente
favorable. La ausencia de convulsiones a los 2 años en un paciente con
epilepsia lesional sugiere una probabilidad del 74% de no sufrir convulsiones a
los 10 años31 y sugiere una ausencia de intratabilidad.32 El riesgo de
recurrencia de las convulsiones no se ve afectado por la suspensión de los
medicamentos antiepilépticos después de 1 a 2 años . 31-33 La paciente está muy
contenta con el resultado del tratamiento.
La paciente ha seguido tomando atenolol, que a su
juicio es útil para los síntomas vasovagales persistentes, así como para las
palpitaciones ocasionales, que sigue teniendo durante el estrés o el dolor. No
se han realizado pruebas de mutaciones asociadas con el síndrome de QT largo,
ya que la sospecha clínica fue baja y la interpretación de los resultados puede
ser difícil, por las razones expuestas.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
OLIGOASTROCITOMA, GRADO II DE IV DE LA OMS, ASOCIADO
CON CONVULSIONES DEL LÓBULO TEMPORAL Y ASISTOLIA ICTAL (EPILEPSIA
ARRITMOGÉNICA).
Traducción de:
Case 18-2013 — A
32-Year-Old Woman with Recurrent Episodes of Altered Consciousness
Andrew J. Cole,
M.D., Emad Eskandar, M.D., Theofanie Mela, M.D., Jeffrey L. Noebels, M.D.,
Ph.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Declan McGuone, M.B., Ch.B.
N Engl J Med
2013; 368:2304-2312June 13, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215969
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