Un hombre de 60 años de edad fue atendido en el
servicio de urgencias de este hospital debido a dolor abdominal.
El paciente había estado bien hasta
aproximadamente 2 semanas antes del ingreso, cuando refirió “sentirse
afiebrado”. Una semana más tarde,
presentó dolor abdominal en la línea
media y en ambos cuadrantes inferiores. El día de la internación, fue a otro
hospital donde calificó el dolor en 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica
el dolor más intenso. La temperatura era de 38.4 ° C, y los otros signos
vitales eran normales. El nivel sanguíneo de albúmina y las pruebas de función
renal fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
La tomografía computarizada (TC) reveló un agrandamiento de la aorta abdominal
infrarrenal (3,2 cm por 3,3 cm), con dos aneurismas (1,3 cm por 1,4 cm y 1,7 cm
por 1,2 cm) a lo largo del borde lateral izquierdo . Se extrajeron hemocultivos
y se administró morfina, vancomicina e imipenem. El paciente fue trasladado a
este hospital donde fue internado.
Tabla 1 Datos de laboratorio.
El paciente refirió estreñimiento pero sin náuseas,
vómitos, ictericia, diarrea, hematoquecia, hematuria, disnea o dolor en el
pecho. No tomaba medicamentos y no tenía alergias conocidas. Era de ascendencia
africana, había nacido en América Central y había emigrado a los EEUU 35 años
antes. Vivía con su esposa, con quien era monógamo, y trabajaba en una oficina.
Fumaba en pipa, bebía alcohol con moderación y no consumía drogas ilícitas. No
había antecedentes familiares de enfermedad reumatológica o vascular.
En el examen, la presión arterial fue de 139/80 mm
Hg en el brazo derecho y 148/90 en el brazo izquierdo. El pulso fue de 81
latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y la
temperatura de 37.5 ° C. El paciente estaba prácticamente desdentado y tenía
periodontitis severa y gingivitis marginal. No se escuchaban soplos en las
arterias carótida, subclavia o femoral, y los pulsos periféricos fueron 2+
universalmente. El examen cardíaco reveló ruidos cardíacos normales sin soplos.
Los pulmones estaban limpios. El abdomen era blando, con dolor periumbilical
leve y difuso abdominal inferior, sin masas pulsátiles palpables. El resto del
examen era normal. Los niveles en sangre de ácido láctico, creatina quinasa,
troponina I, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que las pruebas de
función renal. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina
no reveló sangre ni proteínas y las heces resultaron negativas para el guayaco.
Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal normal a 81 latidos por
minuto, agrandamiento biauricular y un bloqueo incompleto de la rama derecha.
Se obtuvieron hemocultivos adicionales y se
administraron imipenem, morfina y labetalol, seguidos de vancomicina,
ciprofloxacina y metronidazol. Se administraron agentes antihipertensivos para mantener
una presión arterial sistólica de 120 mm Hg o menos. La angiografía por
tomografía computarizada (TAC) del tórax, el abdomen y la pelvis confirmó la
aorta abdominal distal dilatada, pero no mostró evidencia de rotura o
disección. Los ganglios linfáticos paraaórticos estaban ligeramente agrandados
y realzaban. También había dilatación aneurismática de la aorta torácica distal
(4,1 cm por 3,6 cm), con trombo mural, una colección de líquido periaórtico y
una pequeña úlcera penetrante focal. Las paredes aórtica abdominal y torácica
mostraron realce e infiltración de la grasa
periaórticas, características que aumentaron la sospecha de aneurismas
micóticos.
Se transfundieron glóbulos rojos y plasma fresco
congelado. Los cultivos de la mucosa nasal y el recto no mostraron evidencia de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o enterococo resistente a la
vancomicina. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección
del 61%, engrosamiento de las valvas mitral y aórtica (sin vegetaciones
valvulares), regurgitación mitral traza, insuficiencia de la válvula
tricuspídea y la válvula pulmonar, y protuberancia de ateromata en las aortas
torácica y abdominal descendente.
En el segundo día, se realizó una operación de
bypass axilobifemoral derecho, con resección de un aneurisma aórtico abdominal
y desbridamiento de tejidos retroperitoneales y periaórticos. El examen
patológico reveló evidencia de disección reciente, un hematoma adventicio
organizado y aterosclerosis grave. La tinción para microorganismos fue
negativa.
En el tercer día, los cultivos de sangre y las
muestras quirúrgicas permanecieron estériles y las pruebas de anticuerpos
contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y bartonella, sífilis (con el uso de reagina plasmática
rápida) y tuberculosis (prueba de la piel de Mantoux y prueba de gamma
interferón en sangre) fueron negativos. El
paciente fue dado de alta a los 16 días. Los medicamentos para el alta
hospitalaria incluyeron vancomicina y ceftriaxona por vía intravenosa, tartrato
de metoprolol y oxicodona.
Un mes después, el paciente fue atendido para
seguimiento en consultorio externo de reumatología. Informó sentirse mejor en
cuanto a la energía y el apetito. El dolor abdominal en el cuadrante superior
izquierdo (calificado en 2 de 10) persistía en el esfuerzo, pero aliviaba con
el reposo. No tenía dolor en el pecho, disnea, tos, fiebre, escalofríos,
sudoración, náuseas, vómitos, erupción cutánea, lesiones de la mucosa o
problemas musculoesqueléticos. La presión arterial era de 148/91. Los signos
vitales eran normales. El abdomen era blando y sin dolor, las incisiones
quirúrgicas estaban sanando, y el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los
resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Cuatro días después, completó
su curso de 6 semanas de antibioticos.
Cinco días después, el paciente regresó al departamento
de emergencia debido dolor en el ladoizquierdo del pecho y dolor dorsal a la
izquierda del pecho (valorado en 5 de 10). La presión arterial era de 157/107
mm Hg en el brazo derecho y 183/107 mm Hg en la izquierdo. El pulso era de 96
latidos por minuto; el resto de los signos vitales y el examen era normal Una
radiografía de tórax mostró una opacidad mediastínica redonda que era
inseparable de la silueta aórtica. Una angio-TC de tórax, abdomen y pelvis
revelaron agrandamiento del aneurisma de la aorta torácica descendente (6,6 cm
por 6,2 cm). Se comenzó tratamiento con
analgesia narcótica, lorazepam, ceftriaxona, vancomicina y metronidazol. Nitroprusiato y esmolol fueron administrados
con el objetivo de lograr una presión sistólica de entre 100 y 120 mm Hg y una
frecuencia cardíaca de 50 a 70 latidos por minuto. Los niveles en sangre de isoenzimas
de creatina quinasa y troponina I fueron normales. Otros resultados se muestran
en la Tabla 1. Un ECG se mantuvo sin cambios.
Se transfundieron glóbulos rojos y plasma fresco
congelado.
Se realizó un procedimiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La angio-TC del tórax, abdomen, y pelvis en la primera
admisión del paciente a este hospital mostró un pequeño aneurisma aórtico
abdominal con dos bolsillos focales llenos de sustancia de contraste a lo largo
del borde lateral izquierdo (Fig. 1A y 1D). Densidades de tejidos blandos
adyacentes a región de los “bolsillos” se interpretaron como que representaban
líquido o trombos rodeando la aorta
agrandada. Había también un realce de la pared aórtica mal definida, con infiltración
y engrosamiento de la grasa periaórtica con realce de los ganglios linfáticos
paraaórticos (Fig. 1B). Se pensó que estos hallazgos representaban aneurismas micóticos con rotura contenida. Además,
se identificaron un aneurisma aórtico torácico distal con trombo mural, con
realce mural, líquido periaortico y cambios inflamatorios (Fig. 1C). Esto sugería
un segundo aneurisma micótico.
Figura 1. Angiografía por TC de la aorta.
Imagen de angio-TC en fase arterial axial obtenida
durante la primera internación que muestra un aneurisma aórtico abdominal con dos
zonas focales de sustancia de contraste
(Panel A, flechas) y sin extravasación activa. En el panel B, una imagen de
fase retardada axial muestra un realce difuso de la pared aórtica (flechas),
engrosamiento de la grasa periaórtica, y ganglios linfáticos paraaórticos con
agrandamiento leve (puntas de flecha). Una imagen de fase retardada axial
muestra aneurisma de la aorta torácica
descendente, con realce de la pared arterial (panel C, flecha) y cambios
inflamatorios periaórticos. Una imagen en proyección oblicua sagital de intensidad
máxima (Panel D) muestra el aneurisma de la aorta torácica descendente (punta
de flecha) y dos bolsas llenas de material de contraste en el aneurisma aórtico
abdominal (flechas), con líquido periaórtico o trombo adyacente a las bolsas.
Una imagen de angio-TC en fase arterial
axial (Panel E) y una Imagen de TC en la fase arterial sagital con
reconstrucción multiplanar (Panel F) obtenido durante la segunda internación muestra
un gran aneurisma de la aorta torácica descendente (flechas).
El diagnóstico diferencial para este caso incluye
aneurisma aórtico micótico, aortitis y aneurisma inflamatorio. El aneurisma
micótico es el más importante a considerar debido a los altos riesgos de
ruptura y muerte que están asociados con el retraso del tratamiento. Osler utilizó
por primera vez el término "aneurisma micótico" en 1885 para
describir una infección aórtica causada por embolias sépticas causada por
endocarditis.1 En la práctica contemporánea, los términos "infectado"
y "micótico" se usan de manera indistinta, y se refieren a cualquier infección
aórtica primaria o secundaria. Una variedad de patógenos bacterianos,
treponémicos y fúngicos pueden causar aneurismas infectados (más comúnmente
estafilococos, salmonela y estreptococos), pero los cultivos de sangre y tejidos
de hasta el 25% de los aneurismas infectados son negativos. 2-4
La mayoría de los centros tratan solo a un pequeño
número de pacientes con aneurismas micóticos cada año. Una serie informó sobre
43 pacientes, que representan el 0,7% de todos los aneurismas abdominales
tratados durante un período de 25 años5. La presentación clínica a menudo
incluye dolor abdominal o de espalda, fiebre, escalofríos, leucocitosis,
reactantes de fase aguda elevados y rotura del aneurisma. 2,4-6 El diagnóstico
de aneurisma micótico es sugerido por una forma sacular en oposición a la forma
fusiforme del aneurisma, el realce en anillo, el engrosamiento irregular de la
pared, la alteración del calcio mural, el líquido o gas periaórtico y la rápida
expansión en las imágenes seriadas. 7,8 La presentación de este paciente fue
altamente consistente con un aneurisma micótico.
La estrategia inicial para el tratamiento de la
afección incluyó terapia antibiótica sistémica, la obtención de hemocultivos y
exámenes abdominales seriados. Dado el deterioro clínico, el paciente fue
llevado con urgencia para una cirugía (Figura 2A). Antes de resecar el
aneurisma, realizamos una reconstrucción arterial extraanatómica con un bypass
axilobifemoral derecho a través de planos tisulares no afectados. Luego,
resecamos todos los tejidos involucrados, incluida la aorta infrarrenal, ambas
arterias ilíacas comunes y todos los tejidos retroperitoneales involucrados
entre la vena cava y el músculo psoas izquierdo. Se encontró material purulento
dentro de la pared aórtica, y la tinción retroperitoneal con sangre sugirió una
ruptura contenida. No intentamos una reparación simultánea del aneurisma en la
aorta torácica descendente porque el riesgo de muerte intraoperatoria asociado
con tal procedimiento se consideró inaceptablemente alto.
Figura 2 Manejo quirúrgico de los aneurismas
aórticos.
La reconstrucción arterial extraanatómica con un
bypass axilobifemoral derecho a través de planos tisulares no afectados se
realizó antes de la exploración abdominal para resección del tejido aórtico y
retroperitoneal afectado (Panel A); ePTFE denota politetrafluoroetileno
expandido. La reconstrucción primaria de la aorta torácica descendente media se
realizó con un injerto de Dacron impregnado en rifampicina en línea después de
la resección de todos los tejidos afectados (Panel B).
Se enviaron numerosas muestras de tejido y líquido
para cultivo, evaluación anatomopatológica y análisis de la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR), pero los estudios para las enfermedades infecciosas fue
negativo. A pesar del desbridamiento adecuado y la cobertura con antibióticos,
la fiebre persistió después de la operación sin un foco evidente. Finalmente fue dado de alta con
antibióticos, sin un diagnóstico claro. Seis semanas después de su primera
cirugía, regresó con un dolor severo en la pared torácica del lado izquierdo
como resultado de un agrandamiento del aneurisma de la aorta torácica
descendente.
El seguimiento de la angio-TC 45 días después de la
cirugía reveló la expansión del aneurisma de la aorta torácica descendente, de
3,6 cm a 4,1 cm a 6,6 cm a 6,2 cm (Figura 1D, 1E y 1F).
El paciente fue readmitido en la unidad de cuidados
intensivos con un diagnóstico de aneurisma micótico de la aorta torácica
descendente. Algunos pacientes albergan aneurismas micóticos en múltiples
localizaciones, 2,3 y la fiebre de este paciente después de su primera resección aórtica fue
interpretada como persistencia de la infección. Resecamos los tejidos aórticos
y mediastínicos afectados. La reconstrucción primaria de la aorta torácica
descendente se realizó con un injerto en línea de Dacron (poliéster) embebido
en rifampicina (Figura 2B) y con el uso de perfusión aórtica distal, drenaje
espinal y monitorización de los potenciales evocados motores de la médula
espinal. Se encontró un aneurisma de la aorta descendente, con inflamación
severa de los tejidos circundantes. El tejido afectado se extirpó junto con un
manguito corto de tejido aórtico de aspecto normal proximal al aneurisma micótico
y un manguito corto distal al aneurisma.
El diagnóstico es más probable al ingreso fue de un
aneurisma micótico, el origen del cual podría haber sido el mal estado dentario
del paciente. Posteriormente se descartó un aneurisma
micótico por las razones expuestas por lo cual una causa inflamatoria
subyacente pareció probable.
Los aneurismas inflamatorios aórticos pueden ser
protegidos por una variedad de afecciones sistémicas inmunomediadas. Además, dos
entidades poco claras como son la aortitis aislada y los aneurismas aórticos
abdominales inflamatorios, también se pueden conducir a aneurismas en la aorta
torácica y abdominal, respectivamente.
AFECCIONES SISTÉMICAS INMUNOMEDIADAS ASOCIADAS CON
ANEURISMAS AÓRTICOS
Las afecciones sistémicas inmunomediadas que pueden
generar aneurismas aórticos se pueden
dividir en trastornos granulomatosos y no granulomatosos. Las afecciones
granulomatosas son la arteritis de células gigantes, la arteritis de Takayasu, la
artritis reumatoide y la sarcoidosis. Los pacientes con arteritis de células gigantes tienen un riesgo de
aneurisma aórtico torácico que es 17 veces más alto que los controles pareados
para edad y sexo y un riesgo de aneurisma aórtico abdominal que es dos veces
más alto que el de los controles. 10 Sin embargo, la arteritis de células
gigantes es inusual en pacientes de ascendencia africana y afrocaribeña.
Además, en este paciente, ningún hallazgo en el examen físico ni en las imágenes
sugiere una enfermedad en las ramas o brazos aórticos primarios. La mayoría de
los pacientes con arteritis de células gigantes y aortitis también tienen
pulsos periféricos disminuidos, así como en las arterias subclavia, carótida o
femoral.
El paciente tiene el sexo y la edad incorrecta para
la arteritis de Takayasu11 y no tiene ninguna de las características clínicas
de artritis reumatoide ni de sarcoidosis.12,13 Por lo tanto, una
enfermedad granulomatosa parece improbable
en este caso
Varias enfermedades no granulomatosas también pueden
causar aneurismas aórticos. Estas afecciones, que suelen tener manifestaciones
extraaórticas distintivas, incluyen policondritis recurrente, síndrome de Behçet’,
el síndrome MAGIC, el síndrome de Cogan, el lupus eritematoso sistémico y la espondilitis
anquilosante. La policondritis recurrente se asocia con inflamación de las
porciones cartilaginosas del cuerpo, incluidas los pabellones auriculares, el
tabique nasal, la esclerótica, la tráquea y los bronquios, las regiones
costocondrales y las válvulas cardíacas, pero la aortitis ha sido también descrita
tanto en la aorta torácica como en la abdominal. 14 El síndrome de Behçet
puede afectar a los vasos sanguíneos de
cualquier tamaño, ya sea en el territorio arterial como venoso de la
circulación, y se sabe que se puede producir una aortitis.15 Sin embargo, el
síndrome de Behçet se asocia casi invariablemente con úlceras aftosas dolorosas
en la boca y con menos frecuencia en los genitales, así como otros hallazgos
cutáneos (eritema nodoso o foliculitis), inflamación ocular (uveítis),
enfermedad del sistema nervioso central y afectación gastrointestinal.
El síndrome de MAGIC (MAGIC SYNDROME), tiene características que superponen elementos o hallazgos de la policondritis recidivante con elementos
de la enfermedad Behçet.16 Tanto la
vasculitis de vasos grandes como la aortitis se ha descrito en el síndrome de
MAGIC17. Aunque las características extraordinarias de estas tres afecciones afecciones
( enfermedad Behçet, policondritis
recidivante, y síndrome MAGIC) a veces son
sutiles hasta la presencia de aortitis,
la ausencia de características clásicas de las mismas las hace altamente improbables.
El síndrome de Cogan, la combinación de inflamación
ocular (queratitis intersticial clásica) y pérdida auditiva neurosensorial, se
asocia con una vasculitis de vasos grandes en aproximadamente el 10% de los
casos.18 Sin embargo, los problemas oculares y auditivos asociados con el
síndrome de Cogan son severos y es poco probable que no hayan consultado en
busca de atención médica antes del desarrollo de vasculitis de grandes vasos.
Consideraciones similares se aplican al lupus eritematoso sistémico y la
espondilitis anquilosante19-22.
AORTITIS
INMUNOMEDIADA ASOCIADA A ANEURISMAS AÓRTICOS
Este paciente podría tener aneurismas aórticos
torácicos y abdominales asociados con una enfermedad inflamatoria que no es
causada por una condición sistémica inmunitaria reconocida. En dos estudios de
aneurismas de la aorta torácica, el 3% y el 4% de los aneurismas se asociaron
con inflamación, pero no con una enfermedad subyacente que se sabe que cause
aneurismas. Por lo tanto, los aneurismas se atribuyeron a aortitis
aislada.23,24 Aproximadamente la mitad de estos casos tenían una inflamación
linfoplasmocítica en la aorta que se consideró no específica. Dos pacientes en
una serie también tenían fibrosis retroperitoneal, y uno de ellos tenía un
pseudotumor orbitario, lo que plantea la posibilidad de una afección sistémica
no identificada.
La entidad posiblemente relacionada con el aneurisma
aórtico inflamatorio abdominal se describió por primera vez en 1972. El
paciente clásico es un hombre de mediana edad a anciano con antecedentes de
tabaquismo y la tríada clínica de dolor abdominal o de espalda, una tasa
elevada de sedimentación eritrocítica y pérdida de peso, similares en algunos
aspectos a este paciente.26 Las características anatómicas generales incluyen
engrosamiento de la pared del aneurisma por una capa gruesa, densa y brillante
de tejido fibroso27 que frecuentemente está rodeada por fibrosis
perianeurismática y retroperitoneal. El duodeno, la vena cava inferior, la vena
renal izquierda y los uréteres a menudo se adhieren a la pared aneurismática.28
En algunos casos, las características histopatológicas de los aneurismas
aórticos abdominales inflamatorios son distintas de las de los aneurismas
aórticos abdominales ateroscleróticos, con un infiltrado linfoplasmocitario y
una extensa fibrosis periadventicial.26
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4 Y ANEURISMAS
AÓRTICOS
Este paciente tiene un nivel elevado de IgG4
en suero. En los últimos años, se ha establecido un vínculo entre la enfermedad
relacionada con IgG4 y los aneurismas en la aorta abdominal y torácica. 29-37
Las características histopatológicas de la enfermedad relacionada con IgG4, que
incluyen un infiltrado linfoplasmático, fibrosis estoriforme y flebitis
obliterativa, 38 recuerdan fuertemente la inflamación linfoplasmocítica
observada en la aortitis aislada y los aneurismas aórticos abdominales
inflamatorios, aunque la mayoría de los casos de aortitis aislada no muestran
eosinofilia. Además, en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4, pueden
estar involucrados otros tejidos y órganos, como las glándulas salivales y
lagrimales, el páncreas, la fibrosis retroperitoneal o una combinación de
estas.39 Parece probable que un porcentaje clínicamente significativo de
pacientes con los diagnósticos de aortitis aislada y aneurisma aórtico
abdominal inflamatorio en realidad tienen una enfermedad relacionada con IgG4.
40
Los niveles séricos de IgG4 pueden ser útiles para
señalar un diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4, como en este caso,
pero tanto la sensibilidad como la especificidad de los niveles séricos de IgG4
son subóptimas. En particular, el fenómeno de la prozona (es decir, la
aglutinación inhibida a diluciones bajas debido a títulos muy altos de
anticuerpos) en un paciente con niveles de IgG4 extremadamente altos puede dar
lugar a informes de niveles falsamente bajos.41 A la inversa, una serie de otras
afecciones pueden llevar a Niveles séricos elevados de IgG4. 42,43 Cuando se
intenta realizar el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4, es
fundamental una estrecha correlación clínico-patológica, con especial énfasis
en los hallazgos histopatológicos complementados por las características de
inmunotinción del tejido afectado. Aunque nuestra sospecha de enfermedad
relacionada con IgG4 fue alta, no pudimos realizar este diagnóstico sin un
examen detallado de los tejidos aórticos.
DIAGNÓSTICO DEL DR. JOHN H. STONE
AORTITIS RELACIONADA CON IGG4, CON ANEURISMAS
TORÁCICOS Y ABDOMINALES.
DISCUSION PATOLOGICA
La evaluación patológica de la aorta abdominal
resecada reveló fragmentos de pared aórtica recubiertos con fibrina y un
hematoma organizado. Los neutrófilos estaban presentes esporádicamente en todas
las capas de la aorta (Figura 3A). Estos hallazgos son consistentes con la
reciente alteración de la pared aórtica debido a la ruptura o disección. No
había microorganismos presentes en la tinción especial. Había fibrosis
adventicial densa y obstrucción de las venas adventicias, pero no se observó
fibrosis estoriforme. Había áreas focales de inflamación crónica escasa con
deposición de hemosiderina (Figura 3B). Presencia de aterosclerosis moderada.
El análisis inmunohistoquímico reveló 22 células plasmáticas positivas para
IgG4 por campo de alta potencia, y el 35% de las células plasmáticas positivas
para IgG expresaron IgG4. Este grado de tinción de IgG4 en la aorta no es
específico para la enfermedad relacionada con IgG4. 31,36,44
Figura 3 Características patológicas de la aorta.
Los cortes histológicos de la aorta abdominal
muestran una infiltración parcheada de neutrófilos (Panel A, hematoxilina y
eosina), una característica que es compatible con la reciente ruptura de la
pared, así como cambios más crónicos (Panel B, hematoxilina y eosina), incluida
la fibrosis adventicia , inflamación crónica escasa y macrófagos cargados de
hemosiderina. La aorta torácica descendente muestra aortitis linfoplasmocítica
con inflamación densa y fibrosis predominantemente en la adventicia (Panel C,
hematoxilina y eosina). La punta de flecha indica el borde entre los medios
(izquierda) y la adventicia (derecha). La inflamación adventicia contiene numerosas
células plasmáticas (Panel D, hematoxilina y eosina), la mayoría de las cuales
expresan IgG (Panel E, inmunoperoxidasa) del subtipo IgG4 (Panel F,
inmunoperoxidasa).
La aorta torácica descendente resecada mostró
cambios similares. Sin embargo, además, se presentó una aortitis
linfoplasmocítica densa, principalmente en la adventicia, que se asoció con
fibrosis densa (Figura 3C y 3D). Presencia de venulitis adventicia y
obstrucción venosa. No se observaron fibrosis estoriforme, obstrucción arterial
adventicia (endarteritis obliterante) y eosinofilia prominente. Según el
análisis inmunohistoquímico, hubo hasta 322 células plasmáticas positivas para
IgG4 por campo de alta potencia, con expresión de IgG4 en el 95% de las células
plasmáticas positivas para IgG y el 88% de las células plasmáticas positivas
para CD138 (Figura 3E y 3F) .
Las características patológicas en este caso cumplen
con los criterios de diagnóstico para la aortitis relacionada con IgG4, que
requiere la presencia de una aortitis linfoplasmocítica con más de 50 células
plasmáticas positivas para IgG4 por campo de alta potencia y expresión de IgG4
en más del 50% de las pruebas positivas para IgG células plasmáticas.38,45
Numerosas tinciones especiales y estudios de PCR de amplio rango fueron
negativos para microorganismos. El cultivo de la aorta resecada no mostró
crecimiento de microorganismo. Aunque la
aortitis infecciosa crónica puede estar asociada con un aumento focal en el
número de células plasmáticas IgG4 positivas, 44 en este caso la naturaleza
extensiva de los infiltrados linfoplasmocitarios, la tinción marcadamente alta
de IgG4 y la falta de características definitivas de una infección activa apoyan el diagnóstico de aortitis
relacionada con IgG4. La aortitis puede tener una distribución irregular. Es
probable que esta característica resulte en la falla para encontrar la aortitis
relacionada con IgG4 diagnóstica en la resección aórtica abdominal inicial y
subraya la necesidad de examinar las aortas resecadas en busca de características
histológicas en los casos de sospecha de aortitis.46
La aortitis relacionada con IgG4 es ahora una forma
reconocida de aortitis no infecciosa. Es probable que en el pasado reciente,
los casos de aortitis relacionada con IgG4 se denominaran "aortitis aislada",
45,47, un trastorno controvertido que se define principalmente por la presencia
de aortitis patológica en ausencia de manifestaciones clínicas de vasculitis
sistémica24,48. En el pasado más remoto, la aortitis relacionada con IgG4 puede
haberse atribuido erróneamente a la aortitis sifilítica. En este año del 200
aniversario de la revista, se han publicado revisiones de los avances en
medicina a lo largo de la vida de la revista. Al revisar los registros de casos
anteriores relacionados con aortitis, he encontrado casos en los que los
patólogos hicieron un diagnóstico de aortitis sifilítica en ausencia de
evidencia clínica de la enfermedad. El caso 22-1962 documenta el caso de una
mujer de 73 años de edad que se presentó con un gran aneurisma del arco aórtico
y murió de disección aórtica49. Una prueba premortem de Hinton para sífilis fue
negativa. En la autopsia, la evaluación histológica del aneurisma aórtico
reveló infiltrados linfoplasmáticos (Fig. 1A y 1B en el Apéndice Suplementario,
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org), no muy
diferente de los presentes en el caso actual. En 1962, el patólogo consideró
que este hallazgo era suficiente para el diagnóstico de aortitis sifilítica,
incluso en ausencia de pruebas de suero positivas confirmatorias para la
sífilis. Hoy en día, la identificación de una aortitis linfoplasmocítica merece
una evaluación exhaustiva de la presencia de aortitis relacionada con IgG4.
Dr. Henry M. Kronenberg (Medicina): ¿Es probable que
los pacientes con aortitis relacionada con IgG4 tengan otra afectación de
órganos por enfermedad relacionada con IgG4?
Dr. John Stone: Sí, la participación de múltiples
órganos en la enfermedad relacionada con IgG4 es común pero a veces es
subclínica. Además, la enfermedad en un órgano nuevo puede aparecer con el
tiempo.
Dr. Stephen E. Goldfinger (Medicina): A menudo vemos
una enfermedad relacionada con IgG4 en la gastroenterología en forma de
pancreatitis autoinmune y nos hemos dado cuenta de la enfermedad
extrapancreática en un porcentaje clínicamente significativo de pacientes. Por
ejemplo, tenemos pacientes con fibrosis retroperitoneal coexistente o tejido
inflamatorio que rodea la aorta.
Dr. John Stone: En casi el 60% de nuestros pacientes
con fibrosis retroperitoneal, las características histopatológicas y la tinción
inmunohistoquímica fueron compatibles con la enfermedad relacionada con IgG4.
Estos pacientes también tenían afectación de órganos extraretroperitoneales
(por ejemplo, en las órbitas, los pulmones, las glándulas salivales, los
riñones, la aorta y los ganglios linfáticos) .39
Dra. Nancy Lee Harris (Patología): ¿Sabemos algo
sobre el papel real de IgG4 en esta condición? ¿Se detectan complejos inmunes
que contienen IgG4 en los tejidos?
Dr. James Stone: Los complejos inmunes se encuentran
en el riñón en este trastorno y también pueden estar presentes en otros
tejidos. El tejido aórtico no se ha evaluado mediante microscopía electrónica
para este propósito. El papel de la IgG4 en la fisiopatología de la enfermedad
(es decir, si su papel es primario o secundario) sigue sin estar claro.
Dra. Marlene Durand (Medicina): Como usted señaló, a
menudo es difícil distinguir las causas inflamatorias de las infecciosas.
¿Estás seguro de que la infección ha sido descartada por completo?
Dr. James Stone: El punto es interesante, porque no
tuvimos características de diagnóstico de aortitis relacionada con IgG4 en la
primera muestra. Sin embargo, incluso en pacientes con aortitis infecciosa que
han recibido antibióticos y tienen hemocultivos negativos antes de la cirugía,
a menudo podemos ver organismos en el tejido resecado. En este paciente, no
encontramos organismos, a pesar de una búsqueda cuidadosa en varios cortes. Además,
una investigación de tejido aórtico para organismos infecciosos con el uso de
cebadores de PCR de amplio rango fue negativa.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
AORTITIS RELACIONADA CON IGG4.
Traducción de
“A 60-Year-Old
Man with Abdominal Pain and Aortic Aneurysms”
John H. Stone,
M.D., M.P.H., Virendra I. Patel, M.D., M.P.H., George R. Oliveira, M.D., and
James R. Stone, M.D., Ph.D.
N Engl J Med
2012; 367:2335-2346December 13, 2012DOI: 10.1056/NEJMcpc1209330
Este caso fue discutido en Medical Grand Rounds.
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Osler W. The
Gulstonian Lectures, on malignant endocarditis. BMJ 1885;1:467-470
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