Una mujer de 33 años de edad fue admitida en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital 16,5 horas después del parto
debido a leucocitosis y la presencia de bacilos gram-positivos en sangre.
La paciente había recibido atención prenatal de
rutina en el mismo hospital. A las 5 y 7 semanas de gestación, la ecografía
realizada a causa de un sangrado vaginal intermitente mostró un útero arcuato
con hallazgos sugestivos de embarazo ectópico cornual (intersticial). En ese
momento, se hizo una laparoscopía diagnóstica que no reveló embarazo ectópico. Repetidos los exámenes de
ultrasonido en 8 y 9 semanas mostraron un útero y feto normales, con un
hematoma subcorial que parecía estar resolviéndose. La ecografía a las 18
semanas fue normal. Los análisis para sífilis y para virus de la inmunodeficiencia humana y un
cultivo de orina fueron negativos. Dos semanas antes de la internación, la
paciente notó aumenta de la fatiga y mareos. Una semana más tarde, a las 36
semanas de gestación, la presión arterial en un examen prenatal de rutina fue
132/80 mm Hg (aumentada respecto de dos semanas antes que había sido de 108/80 mm Hg); una muestra aislada de
orina reveló proteínas 2+. Una semana más tarde, a las 37,1 semanas de
gestación, la presión arterial era de 140/84 mm Hg, con edema en piernas 1+. La
altura del fondo fue normal para la fecha de gestación, la actividad fetal y
ruidos cardíacos estaban presentes, y el feto estaba en presentación cefálica. El resto del examen
era normal. El análisis de orina reveló proteinuria 4+. La paciente fue
ingresada en el hospital para inducción del trabajo de parto.
Un embarazo anterior había terminado prematuramente
en una edad gestacional desconocida; la razón no se determinó. La historia del
paciente incluía alergias estacionales, migrañas ocasionales, y no había
presentado enfermedades de transmisión sexual. Su única medicación eran
vitaminas prenatales; había recibido la
vacuna contra la influenza estacional a las 20 semanas de gestación y para la
gripe A (H1N1) a las 28 semanas de
gestación. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Ella vivía con su esposo
y había emigrado a los Estados Unidos desde el noreste de África, donde había viajado por última vez 10 años antes.
Su madre tenía antecedentes de hipertensión arterial y dolores de cabeza, una
tía materna tenía hipertensión, y su padre había muerto de causa desconocida.
La paciente no fumaba ni bebía alcohol, ni usaba drogas ilegales.
En el examen, la presión arterial era 153/98 mmHg,
el pulso de 84 latidos por minuto, y la temperatura de 37.3 ° C. La altura fue
consistente con la edad gestacional y el cuello del útero fue de 1 cm de
dilatación y borramiento del 50%. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal
mostró una tasa de 130 a 139 latidos por minuto. El antígeno de superficie del
virus de la hepatitis B fue negativo, y el recuento de plaquetas, los índices
de glóbulos rojos, y las pruebas de la función renal fueron normales; otros
resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1
Tabla 1.
Datos de Laboratorio
El trabajo de parto se indujo con una sola dosis de
misoprostol seguido por oxitocina y sulfato de magnesio. Durante el parto, la
TA de la paciente osciló desde 121 hasta 159 mm Hg sistólica y 69 a 111 mm Hg
diastólica, y la temperatura de 36,4-37,3 ° C. La rotura de las membranas se
produjo 28,5 horas después de la admisión. Cuarenta y siete horas después del
ingreso, se produjo un parto vaginal espontáneo de un niño sano (peso, 2.910 g;
las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos, 8 y 9, respectivamente). La
paciente había recibido una inyección epidural de un agente anestésico y no se
sometió a episiotomía. El líquido amniótico era claro y copioso.
Aproximadamente 90 minutos después del parto, la
paciente refirió visión borrosa y fatiga. La temperatura era de 36,7 ° C, y la
presión arterial 131/85 mm Hg. Había sangrado vaginal abundante con coágulos;
misoprostol fue administrado, y se continuó con
magnesio. Los resultados del examen de sangre extraídas 5 horas antes
del parto se revisaron (Tabla 1), y se tomaron muestras postparto de sangre y
orina para cultivo. La diuresis disminuyó por lo que se administraron
cristaloides por vía intravenosa. Doce horas después del parto, la temperatura
era de 37,2 ° C, y la paciente dijo sentirse bien. Aproximadamente 15 horas
después del parto, se aislaron bacilos gram-positivos de los frascos de hemocultivos para
anaerobios; los frascos de cultivo para aerobios permanecieron estériles.
Clindamicina y penicilina G se administraron por vía intravenosa. El cultivo de
orina mostró crecimiento de pocos
microorganismos (1000 a 10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro) que eran consistentes con
enterococos, y muy pocas bacterias mixtas (100 a 1000 UFC por mililitro). Se
realizó una tomografía computarizada
(TC) del abdomen y pelvis se realiza
después de la administración de material de contraste, la cual reveló derrames
pleurales bilaterales leves, atelectasia basilar, un útero aumentado de tamaño
con aumento de la vascularización (en
consonancia con el estado post-parto), y áreas hiperdensas dentro del canal de
endometrio, con múltiples bolsillos de aire. Había una sonda de Foley con un nivel
de aire-líquido en la vejiga urinaria, ascitis en la cavidad peritoneal, y pocos
ganglios linfáticos retroperitoneales de menos de 1 cm, además de aire
en el canal espinal que se interpretó como relacionada con la analgesia
epidural.
Fue trasladada a la sala de cuidados intensivos
quirúrgicos 16,5 horas después del
parto. En el examen, la presión arterial era 161/93 mmHg, el pulso de 98
latidos por minuto, la temperatura de 36,9 ° C, la frecuencia respiratoria de
16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras
respiraba aire ambiente. El examen del abdomen y pelvis reveló hallazgos que
eran compatibles con su estado después del parto, con dolor mínimo a la palpación sobre el útero sin signos
peritoneales. El resto del examen era normal.
Se recibieron los resultados de pruebas de
diagnóstico, y se tomaron decisiones de
manejo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
La TC del abdomen y la pelvis realizada después de
la administración de contraste intravenoso, pero no oral, reveló un útero
aumentado de tamaño con aumento de la
vascularización y múltiples bolsas de aire en la cavidad endometrial,
resultados que son consistentes con estado de postparto reciente (Figura 1)
Figura 1. Imágenes de abdomen y pelvis.
TC de reconstrucción abdómino-pélvica coronal ( A) y
sagital ( B) después de la
administración de contraste intravenoso, permitió mostrar un útero aumentado de
tamaño, muy vascularizado y aire en la cavidad endometrial ( A y B, flecha),
hallazgos que son normales en el post-parto. No hay aire en el miometrio
uterino. Una pequeña cantidad de líquido pélvico libre (figura A, asterisco) es
normal, y no hay colecciones tabicadas.
No hay aire en el miometrio, la presencia de la cual
hubiese sugerido mionecrosis. El intestino parece normal, y no hay colecciones
intraperitoneales. Hallazgos posparto esperados incluyen una sonda de Foley con
un nivel aire-líquido en la vejiga urinaria, una pequeña cantidad de líquido
libre en la cavidad peritoneal, y aire dentro del canal espinal muy
probablemente relacionada con la analgesia epidural. Este examen no sirvió para
demostrar un foco de infección.
ANÁLISIS
Esta mujer de 33 años de edad fue admitida para
inducción del trabajo de parto a causa de preeclampsia. Los valores de laboratorio
durante el parto fueron revisados después de que la paciente fue tratada por
una hemorragia en el posparto temprano. Se vio leucocitosis, lo que provocó que
los cultivos de sangre y orina fueran positivos. Según se informó, fueron bacilos gram-positivos que crecieron en el frasco de hemocultivos para
anaerobios.
Sería conveniente analizar primero los posibles
candidatos para bacilos gram-positivos anaeróbicos y posteriormente el
diagnóstico diferencial de la presentación clínica y de cómo tratar a esta
paciente.
BACILOS ANAERÓBICOS GRAM-POSITIVOS.
Varios bacilos gram-positivos pueden crecen de forma
rutinaria en un frasco de hemocultivo anaerobio. Sólo dos, especies de Listeria
(un anaerobio facultativo) y especies de Clostridium (un anaerobio obligado),
son dignos de consideración en este caso.
ESPECIES DE LISTERIA
Listeria monocytogenes es un patógeno importante durante el embarazo. El
microorganismo se transmite cuando la mujer embarazada consume alimentos
contaminados. La bacteria se ha encontrado en una variedad de alimentos crudos
(por ejemplo, carnes crudas y verduras) y en los alimentos procesados que se
contaminan después de procesar (por ejemplo, los quesos blandos y los
fiambres). La diseminación hematógena desde el tracto gastrointestinal conduce
a la infección de la placenta y del feto. Listeria se ha asociado con síntomas
similares a la gripe, trabajo de parto prematuro, y chorioamnionitis.1 Esta
paciente no tuvo fiebre ni síntomas de
tipo gripales, ni exposición conocida a este microorganismo. Además, dado que la listeria es un anaerobio
facultativo, debe crecer tanto en los frascos de hemocultivo aerobios como en
los de anaerobios. El hecho de que no haya habido crecimiento en los frascos
para microorganismos aeróbicos puede ser
una pista importante en este caso.
ESPECIES DE CLOSTRIDIUM
Las especies de Clostridium son bacterias anaerobias
obligadas que tienen una larga historia como provocadores de infecciones graves
en el período de posparto o postaborto temprano. El recuento más alto de
glóbulos blancos de este paciente fue de 42.900 por milímetro cúbico. Este
grado de leucocitosis es común en pacientes infectados con especies de
Clostridium y puede ser un dato útil para identificar el organismo en este
caso.
En un estudio que involucró mujeres en edad
reproductiva, Clostridium sordellii se cultivó de la vagina de 0,1% de las
mujeres examinadas y desde el recto, en menos de 2% de la mujeres.2 Durante el
período de periparto, C. sordellii puede causar una agresiva infección de partes blandas que rara vez se asocia a
bacteriemia o fiebre. Este microorganismo produce una toxina letal causante de
edema (citotoxina L), que está asociada con un síndrome de shock tóxico que se
caracteriza por hipotensión refractaria, extensión de edema a la vulva y las extremidades, reacción leucemoide, y
muerte.3-5 Afortunadamente, esta paciente no se presentó con estas manifestaciones
clínicas. Aunque C. sordellii siempre se debe considerarse, es poco probable en
este caso.
El cribado de un grupo de mujeres en edad
reproductiva mostró que C. perfringens fue más comúnmente aislado de la vagina
en aproximadamente el 2% de las mujeres y del recto en aproximadamente el 10%
que C. sordellii.2 C. perfringens pueden
causar endometritis posparto (que se manifiesta por la celulitis anaerobia de
leve a severa), mionecrosis (cuando se produce su toxina alfa, lo que lleva a
la hemólisis), o un síndrome de shock tóxico. La bacteriemia es más común en
los pacientes con infección por C. perfringens que en aquellos con infección
por C. sordellii 3,6,7; por lo tanto, C. perfringens es la opción lógica de
microorganismo en este caso. Es el patógeno anaerobio grampositivo más común
asociado con extensa infección postparto.
MICROBIOLOGÍA
En el día 2 de hospital, el laboratorio de
microbiología recibió la orina de la paciente para cultivo, así como tres conjuntos
de frascos para cultivo bacteriano
aeróbico y anaeróbico. El primer frasco para anaerobios del grupo de frascos
recibidos se obtuvo 3 horas después del
parto, y en él crecieron bacilos gram-positivos en el hospital el día 3. El
frasco para aeróbicos y los dos
conjuntos subsiguientes de los cultivos de sangre no mostraron crecimiento.
En la tinción de Gram, este organismo tenía una
forma de bastón. El crecimiento en una placa de agar sangre mostró una doble
zona de hemólisis (Figura 2B).
Figura 2. Características morfológicas de
Clostridium perfringens a partir de un cultivo de referencia.
Tinción de Gram (Panel A) muestra típicos bacilos
gram-positivos, en forma de furgón Una placa de agar sangre (Panel B) muestra
una doble zona de hemólisis que rodea a las colonias de C. perfringens. Una
placa de agar McClung Toabe (Panel C), que contiene yema de huevo, muestra un
halo de precipitado alrededor de las colonias, que es característico de la
actividad lecitinasa de C. perfringens.
La zona interior (hemólisis completa) se debe a la
toxina theta de este organismo, y la zona exterior mayor (hemólisis incompleta)
es debido a la toxina alfa, que también se conoce como lecitinasa. Lecitinasa
es una fosfolipasa que divide lecitina (un componente normal de la yema de
huevo que se encuentra en medios a base de yema de huevo) en diglicéridos
insolubles, que forman un halo de opaco alrededor de las colonias sobre dichos
medios (Figura 2C). Estas características ayudaron definitivamente a identificar
el organismo como C. perfringens (antiguamente llamado C. welchii), y el resultado se informó en el
día 4 de internación.
C. perfringens es ubicuo en el medio ambiente. Se ha
aislado de las vías genitales de 1 a 10% de las mujeres sanas.8,9 Antes de la
legalización del aborto electivo en los Estados Unidos, se aislaba en una
cuarta parte de las pacientes después de abortos.6,10 La mayoría de esas
pacientes no tenían evidencia de sepsis. 11 Las bacteriemias clostridiales
transitorias pueden ser observadas en pacientes con focos predisponentes del
tracto gastrointestinal, biliar, o útero.
Una evaluación clínica de pacientes hospitalizadas con bacteriemias y
cultivos positivos para C perfringens no fue clínicamente significativa en la
mayoría de los casos. 12 Así, la evidencia microbiológica sola no es suficiente
para hacer el diagnóstico de sepsis o infección relacionada clínicamente a C
perfingens.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez establecido el diagnóstico de bacteriemia
por C. perfringens, los diagnósticos diferenciales clínicos incluyen infección
intraamniótica (también conocida como corioamnionitis), la endometritis
posparto manifestada ya sea como celulitis por anaerobios o como una mionecrosis uterina (gangrena
gaseosa), y finalmente como bacteriemia
sin ningún foco séptico evidente. La infección intraamniótica es el resultado
de los microorganismos que se encuentran en el tracto genital inferior y
ascienden hacia el líquido amniótico, por lo general después de rotura de las membranas corioamnióticas. 13
Los factores de riesgo asociados
incluyen la duración prolongada de la rotura de membranas, más que el número habitual de los exámenes
vaginales , y el uso de monitores internos. 14 El diagnóstico clínico se basa
en la presencia de fiebre durante el parto, taquicardia fetal y materna,
leucocitosis materna, dolor uterino, y
líquido amniótico maloliente. Esta paciente tenía leucocitosis pero sin
fiebre o sensibilidad, y el líquido amniótico no se informó como maloliente.
La fisiopatología de la endometritis posparto es una
infección ascendente similar, y los factores de riesgo son similares a los
asociados con la infección intraamniótica; Sin embargo, el parto por cesárea es
el mayor factor de riesgo para el desarrollo de endometritis posparto.15 El diagnóstico
de endometritis posparto se basa en la
presencia de fiebre, leucocitosis, dolor uterino, y loquios malolientes.16 Esta
paciente no tuvo parto por cesárea y no tenía otro criterio además de la
leucocitosis para apoyar el diagnóstico de infección intraamniótica o
endometritis posparto.
Esto deja a la bacteriemia sin un foco séptico
evidente como diagnóstico clínico más probable.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de este caso requiere la consideración de
las siguientes preguntas. ¿Cuál es el significado de la leucocitosis? ¿Debemos
tratar la bacteriemia? ¿El paciente está séptico? ¿Podemos hacer un diagnóstico precoz de
infección grave y prevenir secuelas
asociadas? ¿Dbe someterse a esta paciente a un procedimiento quirúrgico?
LEUCOCITOSIS
El embarazo y el parto se asocian con una
leucocitosis moderada. En el inicio del trabajo de parto, la media (± DE)
recuento de leucocitos es de 10.500 ± 600 por milímetro cúbico; esto aumenta a
una media de 14.600 ± 1.400 por milímetro cúbico después de 18 horas del
parto.17 Una elevación de más de 2 SD es poco probable que represente una
variación normal y sugiere la necesidad de una evaluación adicional. Un
recuento de leucocitos mayor que 35.000 por milímetro cúbico, como se vio en
este caso, es motivo de preocupación; recuento de este paciente se acercó a la
definición de una reacción leucemoide (definida como más de 50.000 por
milímetro cúbico). El diagnóstico diferencial de los pacientes con un recuento
tan elevado de glóbulos blancos incluyen infección, exposición a toxinas,
cáncer, hemorragia y hemólisis. Esta paciente tenía una hemorragia posparto
moderada, pero la leucocitosis precedió a la hemorragia. Con estos valores de
leucocitosis se debiera haber estado preocupados por la presencia de toxinas
producidas por C. perfringens, dado la
bacteriemia por este germen se asocia con esta leucocitosis sustancial.
En este contexto, esta paciente después del parto
relativamente asintomática tiene una marcada leucocitosis; Por lo tanto, la
iniciación de la terapia antibiótica en respuesta a un cultivo de sangre
positivo es apropiado. En este caso, la combinación de penicilina y
clindamicina se elige apropiadamente, dada la posibilidad de que C. perfringens
podría producir toxina, lo que lleva a mionecrosis y hemólisis intravascular.
Aunque la penicilina es un antibiótico bactericida con excelente actividad
frente a C. perfringens, un alto inóculo de microorganismos se asocia con una
menor tasa de crecimiento, y como resultado, la penicilina es menos efectiva en
este escenario (esta eficacia reducida de la penicilina en situaciones de alto
inóculo se llama el efecto de Eagle).18 La clindamicina se utiliza comúnmente
en combinación con la penicilina, porque actúa
en la subunidad 50S del ribosoma y tiene el beneficio añadido de
suprimir la producción de toxina. 19 Dado que la mayoría de las infecciones
post-parto son polimicrobianas, se recomienda agregar un tercer antibiótico,
como la ceftriaxona, para cubrir aerobios gram-negativos, especialmente
Escherichia coli. Aunque un solo microorganismo fue identificado por cultivo de
sangre, otros microorganismos también pueden desempeñar un papel a nivel
tisular.
SEPTICEMIA
¿Está séptica esta paciente? , Las infecciones
serias que amenazan la vida pueden comenzar en pacientes que están clínicamente
bien, y que luego se presentan con síntomas y signos de sepsis. Los primeros
signos de sepsis incluyen elevaciones moderadas de la temperatura, taquicardia,
taquipnea y leucocitosis. Signos progresivos de infección grave incluyen dolor
abdominal desproporcionado con los hallazgos en el examen físico, así como un
cambio en los signos vitales, como hipotensión y aumento de la frecuencia
cardíaca y respiratoria. La aparición sutil de la acidosis puede ser útil para
hacer un diagnóstico precoz de infección grave potencialmente mortal; por lo
tanto, se debe prestar atención si el valor de la brecha de aniones es mayor de
13 o si el nivel de gases en sangre arterial indica acidosis (pH menor a 7,40) o ambos. Las pacientes en el periparto tienden a tener alcalosis
respiratoria asociada con el embarazo, por lo que un pH menor de 7,40 debiera ser motivo de
preocupación. Por último, los resultados de los exámenes de serie y las pruebas
de laboratorio son importantes en la toma de decisiones clínicas.20
Esta paciente estaba bien después del parto. Sus
signos vitales se mantuvieron estables, sin evidencia de hipotensión,
taquicardia, o taquipnea. El único valor de laboratorio de preocupante fue el
recuento de leucocitos elevado. Su anión gap es normal. La conclusión es que
esta paciente no está séptica, a pesar de la bacteremia.21
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Una infección grave de la endometrio con mionecrosis asociada no debe ser manejad sólo
con tratamiento médico. El gran inóculo
bacteriano y la ausencia de perfusión sanguínea, y por lo tanto una capacidad
limitada para la llegada de la terapia antibiótica al sitio infectado, hacen
que la indicación quirúrgica sea esencial para salvar la vida de estas
pacientes. Sin embargo, en el caso que
nos ocupa la observación sería la conducta más adecuada para una paciente, como esta, que no tiene
evidencia de necrosis uterina o acidosis, especialmente si ella está interesada
en el mantenimiento de la fertilidad. Los hallazgos de la TC son importantes en
este caso. El gas visualizado en la TC es intrauterino y no intramiometrial.
Estos resultados son normales en pacientes post-parto y no son una indicación
para cirugía.22 La histerectomía puede salvar la vida, pero no es necesario en
una paciente sin síntomas y signos de necrosis uterina y acidosis. Algunas
mujeres que tienen sepsis postparto debido a C. perfringens han sido tratadas
con éxito con tratamiento médico solo,
aunque este enfoque no es ideal.6
RESUMEN
Después de la inducción del trabajo de parto para la
preeclampsia, esta mujer de 33 años de edad se sometió a un trabajo de parto
prolongado. Ella tenía factores de riesgo para corioamnioitis como de
endometritis posparto, pero sin embargo no tiene síntomas o signos de estos
diagnósticos clínicos. El hemocultivo es positivo para C. perfringens, pero la
paciente no tiene signos de sepsis y no hay evidencia de necrosis uterina o
acidosis sistémica. Se inició un tratamiento antibiótico adecuado, aunque sería
bueno añadir un antibiótico tal como una cefalosporina de tercera generación,
para cubrir bacilos gramnegativos aerobios (por ejemplo, E. coli), dada la
naturaleza polimicrobiana de muchas infecciones periparto. La paciente requiere
un seguimiento cercano para detectar signos de deterioro clínico, tales como un
cambio en los signos vitales o una acidosis sistémica progresiva. Si no hay
deterioro clínico, la terapia de antibiótico solo debe tratar efectivamente
esta bacteremia que no tiene ningún foco séptico.
Sin embargo, la indicación de la sala donde se
atendió esta paciente con bacteriemia por clostridios, fue la histerectomía con
examen patológico de la placenta.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS SIN FOCO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se realizó un examen histopatológico completo de
placenta (Figura 3) dado el antecedente de sangrado durante el primer
trimestre, la preeclampsia, y bacteriemia materna. El peso de la placenta fue
normal (peso fresco, 500 g, con una media de peso para una edad gestacional de
37 semanas, 475 g). El aspecto macroscópico era normal excepto por un quiste
simple en la superficie fetal. Los hallazgos en el examen histológico inicial
incluyen un aumento irregular en fibrina perivellosa debajo de la placa
coriónica y una corioamnionitis aguda leve con subchorionitis (Figura 3B) y con
afectación vascular fetal (Figura 3C). Bacilos gram-positivos abundantes fueron
identificados en la decidua capsular (Figura 3D y 3E), sin inflamación
asociada. Aunque el hallazgo de abundantes bacilos gram-positivos es inusual,
se pensó que las bacterias más probablemente representaron una contaminación
vaginal adquirida durante el parto y no constituyen evidencia de infección
placentaria, porque los hallazgos de infección (por ejemplo, vellonitis,
absceso, o severa corioamnionitis) están ausentes. En la revisión, sin embargo,
se identificó un número muy pequeño de bacilos gram-positivos que se
morfológicamente similares a los de los decidua capsular en el espacio
intervelloso en la circulación materna (Figura 3F) y estaban ausentes en la
circulación fetal.
Figura 3. Examen patológico de la patológica de la
placenta. En la placenta (Panel A), la fibrina subcoriónica está infiltrada por neutrófilos maternos del
espacio intervelloso (Panel B, hematoxilina y eosina). Este hallazgo,
denominado subcorionitis, indica la forma más leve de la respuesta inflamatoria
materna en corioamnionitis aguda. Los neutrófilos fetales están atravesando la
pared de los vasos de la placa coriónica hacia la cavidad amniótica (Panel C,
hematoxilina y eosina). Este hallazgo, llamada vasculitis de la placa coriónica
, es una respuesta fetal leve vista en corioamnionitis aguda. Las membranas de
la placenta muestran colonias de bacterias dentro de la decidua capsular (Panel
D, hematoxilina y eosina), que son positivos en la tinción de Gram del tejido
(Panel E, Brown y Hopps). Un muy pequeño número de bacilos gram-positivos se
ven en el espacio intervelloso en la circulación materna (Grupo F, Brown y
Hopps).
A pesar de la recomendación, esta paciente se negó a
la histerectomía Fue observada de cerca en la UCI quirúrgica con un seguimiento
intensivo hemodinámico. Durante los siguientes días, sus recuentos de células
blancas continuaron mejorando y sus valores hemodinámicos se mantuvieron estables. El día 8 después del
parto, fue capaz de volver a su casa. El niño permaneció con hemocultivos
negativos.
En resumen, es evidente que C. perfringens había
colonizado la vagina de la paciente y luego ascendió durante el parto para
infectar la placenta, lo que llevó a una corioamnionitis leve y al hallazgo de
bacilos gram-positivos en la vasos de la placenta materna. Esto explica la
leucocitosis durante el parto. El inicio temprano de la terapia con
antibióticos muy probablemente evitó una infección grave potencialmente mortal
por la supresión de la producción de toxinas y promovió la erradicación del
microorganismo. El tratamiento médico fue un éxito, ya que se inició temprano,
mientras que el útero todavía estaba bien perfundido y no necrótico, como lo demuestra el TC que
muestra un buen suministro de sangre y ausencia de gas intramiometrial.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
BACTERIEMIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.
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