Un hombre de 25 años
se internó por convulsiones de nueva aparición. El paciente había estado
en su estado de salud habitual hasta 2 días antes, cuando ocurrieron episodios
de contracción de la cabeza y el cuello. El primer episodio ocurrió después de
despertarse por la mañana, y el segundo ocurrió 2 horas después; cada uno de
estos episodios duró aproximadamente 1 minuto. Un tercer episodio ocurrió 4
horas después de despertar, duró 2 minutos y estuvo acompañado por rigidez del
brazo y pierna izquierdas; el paciente
estaba consciente de las contracciones y la rigidez pero no recordaba los
eventos subsecuentes. Los testigos de los episodios informaron que todo el
cuerpo del paciente se estremeció y que posteriormente perdió el conocimiento y
cayó, golpeándose la cara. El paciente dejó de presentar sacudidas
involuntarias después de unos pocos minutos
y recuperó la conciencia, pero estaba confundido y fue llevado por un servicio
de emergencias a un hospital para evaluación. En el hospital, ocurrió otro
episodio autolimitado con temblores corporales y pérdida de consciencia por lo
que se le administró levetiracetam. Se
realizaron estudios de imágenes. Una TC de la cabeza, cuello y columna sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló fracturas
mínimamente desplazadas de los huesos nasales bilateralmente (Fig. 1A), pero no había ningún proceso intracraneal
agudo o fracturas de la columna cervical. La Resonancia magnetica, realizada sin la
administración de material de contraste, mostró restricción de la difusión en
la corteza del giro frontal superior
derecho (Fig. 1B y 1C). En FLAIR y T2 se
vio hiperintensidad marcada en la
corteza y sustancia blanca adyacente del lóbulo frontal derecho (Fig. 1D), hallazgo compatible con edema vasogénico. Una venografía por resonancia magnética
bidimensional en “time-of-flight” mostró evidencias de trombosis o flujo lento en la porción anterior
del seno sagital superior (Fig. 1E). Las imágenes ponderadas por
susceptibilidad de cerebro mostraron prominente hipointensidad lineal y
evidencias de trombosis venosa cortical
(Fig. 1F).
Figura 1
TC y RMN
En (A) se muestra fractura mínimamente desplazada de los
huesos nasales bilateralmente
En (B) una imagen de difusión con el correspondiente mapa de
coeficiente de difusión aparente (C) se muestra restricción de la difusión en
el giro superior frontal derecho.
En (D) un FLAIR en T2 se muestra marcada hiperintensidad en
la sustancia blanca y corteza adyacente y subcortical, hallazgo consistente con
edema vasogénico
En (E) una venografía bidimensionalpor RMN muestra ausencia de señal de flujo en el
tercio superior del seno sagital superior (flechas),hallazgo consistente con
trombosis.
En (F) una imagen de susceptibilidad muestra hipointensidad
a lo largo de la vena cortical de la convexidad frontal (flecha),hallazgo
consistente con trombosis venosa.
Se comenzó a administrar heparina no fraccionada intravenosa
y fue transferido al servicio de
neurología donde se constató que el paciente no se quejaba de dolor de cabeza, visión
borrosa, náuseas, vómitos o mareo. No tenía antecedentes de sangrado o trastornos
de coagulación. Tres años antes de la
admisión, él había estado involucrado en un accidente automovilístico al quedarse
dormido mientras conducía. Una TC de cráneo obtenida en ese momento fue
supuestamente normal, y no se
prescribieron medicamentos antiepilépticos. El paciente tenía una alta
estatura y brazos largos; 10 años antes de la admisión,había sido sometido a una evaluación cardíaca después de que un
miembro de la familia que era médico le sugirió que podría padecer el síndrome
de Marfan. En esa oportunidad se realizó
un ecocardiograma transtorácico que según los informes, mostró tamaño y función
normales de los ventrículos derecho e
izquierdo, sin importancia clínica, no había enfermedad valvular clínicamente
significativa y una raíz aórtica y aorta ascendente normales.
El paciente tenía antecedentes de miopía y tenía que
utilizar lentes correctivos desde que tenía 15 años de edad. Tres años antes de
la admisión, durante una evaluación oftalmológica para una cirugía de trastorno
refractivo con láser, había recibido un diagnóstico de ectopia lentis con
dislocación de lente hacia abajo en ambos ojos. El oftalmólogo recomendó
repetir evaluación cardíaca para el síndrome de Marfan, y un ecocardiograma
transtorácico obtenido en ese momento fue nuevamente normal. Cuatro años antes de la
internación actual el paciente había sido sometido a colecistectomía.
Tenía antecedentes de
un trastorno de déficit de atención-hiperactividad; su madre informó que había
tenido retrasos en alcanzar los hitos del desarrollo cuando niño y había
seguido un plan de educación
individualizada por un trastorno de aprendizaje. Él no tomó medicamentos. Su madre
tenía hipercolesterolemia, su abuela materna tenía demencia y convulsiones, y
su abuelo paterno murió después de un stroke cuando tenía 70 años de edad. No
había antecedentes familiares de trastornos de la coagulación, enfermedad
cardíaca congénita o muerte súbita de causa cardíaca. El paciente era un
estudiante universitario, y él no fumaba tabaco ni usaba drogas ilícitas.
En el examen, la temperatura era de 36.9 ° C, la presión arterial
112/80 mg Hg, el pulso 55 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18
respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 98% mientras el paciente
respiraba aire ambiente. La altura era 189 cm, el peso 76 kg, el índice de masa
corporal de 21, y la envergadura (distancia con los brazos abiertos) era de
192.5 cm. La distancia desde la parte superior de la sínfisis púbica al piso
era de 105 cm mientras estaba en
posición de pie.
El paciente estaba completamente alerta y orientado. Él tenía
fluidez completa, sin errores parafásicos o disartria Su concentración y
atención estaban intactos Su memoria era limitada, con registro intacto pero pobre recuperación. Los campos visuales
estaban normales. Las pupilas eran iguales y reactivas a la luz. No había ptosis
y los movimientos extraoculares estaban
intactos sin nistagmo o movimientos sacádicos. En la cara, la sensibilidad
superficial y a la temperatura eran normales No había asimetría facial. La
lengua y el paladar estaban en la línea
media, y la audición era normal. El paciente podía encoger sus hombros y girar la cabeza. Su volumen y tono
muscular eran normales. Él no tenía rigidez en rueda dentada, bradicinesia,
fasciculaciones, mioclono, o temblor. En todo el cuerpo, la fuerza era normal.
La propiocepción y lasensibilidad superficial la temperatura, el pinchazo y la
vibración estaban intactas. Los reflejos tendinosos profundos eran normales.
Resultados de las pruebas dedo-nariz-dedo y talón-rodilla eran normales. Excoriaciones y equimosis estaban
presentes en el puente nasal y la frente. El paciente tenía un paladar alto
arqueado y leve pectus excavatum, y había
estrías en su espalda. Cuando envolvía una
mano alrededor de la muñeca contralateral, la parte superior del pulgar cubría
toda la uña del quinto dedo. El resto del
examen físico fue normal.
Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales,
como también los resultados de los
análisis de orina, un screening toxicológico en orina y las pruebas de función
hepáticas y renales eran normales.
El resto del laboratorio: GR: 4.170.000 Hb 13,2. Hto 38,6%. GB 6700 (Neut: 40,9%.
Linfoc 46,6%. Monoc 10,3%. Eos 1,3%. Basof 0,6%).Plaquetas 112.000/mm3.
VCM 92,6 u3. HCM 31,7 pg.Nivel de HCM 34,2 G/dl. RDW 13,8. Reticulocitos
2,1%.ESD 36 mm/h.Tiempo de protrombina 17,6 seg (normal 11 a 14).RIN 1,4
(normal 0,9 a 1,1). KPTT 40,9 seg (22 a 35).Dímero D 441 (ng/ml) (normal menos
de 500)
Se continuó con heparina intravenosa y se indicó una angiografía por TC que mostró
un defecto de llenado no oclusivo
en la región anterior del seno sagital
superior, un defecto de llenado en la vena cortical del lóbulo frontal derecho,
un defecto de llenado punteado en la vena
yugular interna izquierda, y un área de hipodensidad leve e hinchazón en la
parte medial del giro frontal superior derecho, sin hemorragia asociada.
Se realizó una prueba de diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 25 años se presentó con convulsiones motoras
focales de nueva aparición en el lado izquierdo y convulsiones motoras
generalizadas. Las convulsiones se complicaron por una caída, que resultó en
trauma facial. Las convulsiones fueron síntomas probables de un proceso del
sistema nervioso central que involucra el
hemisferio derecho.
TROMBOSIS DEL SENO VENOSO CEREBRAL
En este paciente, los hallazgos más notables de neuroimágenes
fueron una lesión isquémica, y edema vasogénico
en la corteza del lóbulo frontal
derecho debido a trombosis de la vena
cortical y seno sagital superior. Los coágulos en el sistema venoso cerebral se
desarrolla insidiosamente, lo que lleva a congestión progresiva y edema
cerebral focal en el territorio venoso correspondiente. Sin tratamiento la
trombosis delos senos venosos cerebrales pueden evolucionar a infartos cerebrales
venosos y hemorragias, como se vieron en este caso. La trombosis de los senos
venosos cerebrales es rara, representando 0.5 a 1% de todos los accidentes
cerebrovasculares (1), y con mayor
frecuencia afecta mujeres menores de 50 años que toman anticonceptivos orales o recientemente
han dado a luz (2). El síntoma de
presentación más común de la trombosis de los senos venosos cerebrales es el
dolor de cabeza persistente . Sin embargo, los pacientes afectados pueden
presentarse con convulsiones(1,2). La anticoagulación es la primera línea tratamiento
para la trombosis del seno venoso cerebral; la duración de la anticoagulación
depende de la causa subyacente de la trombosis.
¿Por qué este paciente
desarrolló trombosis del seno venoso
cerebral?
La mayoría de los pacientes con esta condición tiene una
causa identificable, y 44% tienen múltiples causas (2).
TRAUMA
El trauma craneal es una posible causa de trombosis del seno
venoso cerebral en este paciente, ya que
cayó y golpeó su cabeza, lo que resultó en fracturas de huesos nasales. Sin
embargo, no sería de esperar que una fractura a nivel de los huesos
nasales se asociara con lesión del seno
sagital superior, ni esperaría trombosis venosa que desarrolle infarto a inmediatamente después de un trauma
craneal menor.
ESTADO HIPERCOAGULABLE
Este paciente tenía trombosis del seno venoso cerebral que
al mismo tiempo comprometió diferentes
territorios venosos, incluido el territorio de la vena yugular interna
izquierda, lo que aumenta la posibilidad de un trastorno hipercoagulable
subyacente. La combinación de trombocitopenia y un tiempo de tromboplastina
parcial prolongado, puede der expresión de síndrome antifosfolipídico
(SAF). Sin embargo, cuando se realizaron
estas pruebas de laboratorio, el paciente estaba ya tratado con heparina
intravenosa no fraccionada, y tal tratamiento es la explicación más probable
para estas alteraciones en este caso.
Para descartar definitivamente un
trastorno de hipercoagulabilidad, son necesarias más pruebas.
INFLAMACIÓN
Las infecciones y las enfermedades inflamatorias sistémicas puede
causar trombosis de seno venoso cerebral. Sin embargo, este paciente no tenía
fiebre, ni tenía una causa obvia de infección en el examen físico.La velocidad
de sedimentación globular levemente acelerada de 36 mm en la primera hora no se
condice con inflamación ni infección significativa capaz de causar trombosis de
seno venoso (3). Al revés, una trombosis de seno venoso cerebral por sí misma
puede justificar un aumento leve de la
VSG y probablemente esa sea la explicación en este caso.
SÍNDROME DE MARFAN
El hábito marfanoide es una característica distintiva de
este paciente. El síndrome de Marfan es un desorden hereditario y sistémico del tejido
conectivo que a menudo es causado por mutaciones del gen
que codifica la fibrilina 1 (FBN1), en el cromosoma 15. Los pacientes con
síndrome de Marfan puede tener alteraciones oculares, cardiovasculares, esqueléticas y
pulmonares, como así como cambios de la
piel y a nivel de la duramadre lumbosacra. Estatura alta, dolicostenomelia (miembros exageradamente largos), aracnodactilia con un signo positivo de
Walker-Murdoch (superposición de las falanges distales del pulgar y el quinto
dedo cuando una mano está envolviendo la muñeca contralateral), pectus
excavatum, miopía, ectopia lentis en ambos ojos, un arco alto del paladar y estrías atróficas son todas características del
síndrome de Marfan que se vieron en este paciente.
No sabemos si tuvo una mutación de FBN1, pero sí
sabemos que no tenía antecedentes familiares de síndrome de Marfan ni tenía
aneurisma ni dilatación de la raíz aórtica diagnóstico de raíz aórtica. La ausencia de
estos factores hace poco probable el diagnóstico del síndrome de Marfan (4,5). Además, los pacientes con síndrome de Marfan usualmente
tienen un desarrollo cognitivo normal, y este paciente tuvo retrasos en llegar a los hitos
del desarrollo cuando niño y había
requerido un plan de aprendizaje individualizado en la escuela. Finalmente, el
síndrome de Marfan no se asocia con trombosis de senos venosos cerebrales.
¿Hay alguna condición
que puede explicar el hábito marfanoide,
retraso cognitivo, y la trombosis del seno venoso cerebral en este paciente?
SÍNDROMES SIMILARES AL SÍNDROME DE MARFAN (Síndromes "Marfan-like")
Existe un amplio espectro de trastornos que tienen
superposición con hallazgos del síndrome
de Marfan. Estos trastornos se deben principalmente a mutaciones de la FBN1 o
de los genes que codifican para los receptores de crecimiento beta tipos 1 y 2 (TGFBR1 y TGFBR2) (4,6,7) Estos trastornos, pueden asociarse con
anomalías del esqueleto y con participación del sistema vascular, principalmente
en forma tortuosidades arteriales, disección arterial o aneurismas del seno de
Valsalva, de la aorta o de las arterias intracraneales. Los pacientes con el síndrome de Loeys-Dietz y
aquellos con el síndrome Shprintzen-Goldberg pueden tener retraso en el
desarrollo cognitivo, y afectación de la válvula mitral, aorta, piel y
esqueleto. Estos hallazgos son conocidos como fenotipo MASS (mitral , aorta,
skin, and skeleton). y aquellos con ectopia lentis familiar puede tener
anomalías oculares prominentes.
Sin embargo, el único síndrome similar al síndrome de Marfan
que está asociado con manifestaciones esqueléticas , retraso del
desarrollo, manifestaciones oculares y trombosis vascular es la homocistinuria (4).
HIPERHOMOCISTEINEMIA Y HOMOCISTINURIA
La hiperhomocisteinemia es una elevación patológica del nivel
de homocisteína sérica o plasmática total que puede deberse a varias causas. La
homocisteína es un aminoácido que se produce a través de la transmetilación de
metionina. Es metabolizado a cisteína por la cistationina β-sintasa vitamina B6-dependiente. La remetilación de la homocisteína se produce
por una vía catalizada por metionina
sintasa dependiente de vitamina B12 e involucra a la metilentetrahidrofolato reductasa dependiente de folato. La disfunción de una de estas enzimas o una deficiencia de
vitamina B6, folato o vitamina B12 pueden provocar hiperhomocisteinemia (Fig.
2) (8) La hiperhomocisteinemia puede estar involucrada en la lesión vascular tanto en el sistema de
circulación arterial como venoso, y está fuertemente asociado con trombosis
venosa, incluida la trombosis de senos venosos cerebrales (8-10).
Figura 2.Vía metabólica de la homocisteína.
La homocisteína es un aminoácido que se produce a través de
la transmetilación de la metionina. Es metabolizada a cisteína por la cistationina Beta sintasa vitamin B6
dependiente. La remetilación de la homocisteína a metionina ocurre por una vía
catalizada por la metionina sintasa vitamina B12 dependiente y que involucra la
metiltetrahidrofolato dependiente de folato. La disfunción de una de estas
enzimas o la deficiencia de vitamina B6 o vitamina B12 puede resultar en una
hiperhocisteinemia. El tratamiento con betaína promueve la remetilación de la
homocisteína por una vía alternativa catalizada por la homocisteína-betaína
metiltransferasa.
La homocistinuria es un trastorno hereditario del
metabolismo en el que la deficiencia de
cistationina β-sintasa conduce a una acumulación excesiva de homocisteína,
metionina o ambas en sangre y orina (11-13). La homocistinuria clásica es una rara enfermedad
autosómica recesiva que es causada por mutaciones del gen que codifica para la cistationina
β-sintasa (CBS), en el cromosoma 21 (14).
Los pacientes afectados pueden
tener anomalías esqueléticas marfanoides y osteoporosis prematura. El
retraso en el desarrollo es una característica común de la
homocistinuria y eso ayuda a distinguirlo del síndrome de Marfan (15). La
miopía a menudo se manifiesta en pacientes de tan corta edad como de 1 año y la ectopia lentis entre 3 años y 10 años de
edad. La dislocación hacia abajo de la lente ocurre en el 90% de los pacientes con
homocistinuria (como en este paciente), mientras que la luxación de la lente
hacia arriba es común en pacientes con el síndrome de Marfan. La enfermedad
tromboembólica se desarrolla en el 25% de los pacientes con homocistinuria, a
menudo cuando tienen entre 8 y 12 años de edad; el tromboembolismo sistémico o
cerebrovascular es la causa de muerte en el 71% de los pacientes con homocistinuria.
Las convulsiones ocurren en aproximadamente 20% de pacientes. Este paciente se
presentó con trombosis de senos venosos cerebrales y tenía varias características sugerentes de homocistinuria, incluido el hábito marfanoide, el retraso en el desarrollo, miopía temprana y
dislocación de la lente hacia abajo. ¿Tenía este paciente alguna otra
característica de su presentación
consistente con homocistinuria?
El paciente tenía enfermedad de la vesícula biliar prematura,
que se ha informado tanto en hiperhomocisteinemia como en homocistinuria (16,17). Además, la hiperhomocisteinemia
se ha asociado con el desarrollo de
enfermedad de Alzheimer y
demencia (18) Es plausible que la abuela del paciente hubiese sido un
portador asintomático de una mutación del gen CBS y hubiese tenido
hiperhomocisteinemia subclínica a lo largo de su vida y que la llevara a la
demencia. Sospechamos que la anticoagulación comenzó en este paciente para evitar
la progresión de la trombosis del seno venoso cerebral. También sospechamos que
los niveles de homocisteína y metionina en sangre y orina se obtuvieron y un análisis de secuencia del
gen CBS se realizó para determinar la causa de la homocistinuria.
DIAGNÓSTICOPRESUNTIVO:
HOMOCISTINURIA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La prueba diagnóstica
fue una prueba del nivel de homocisteína en plasma, que estuvo notablemente
elevado a 365 μmol por litro (rango de referencia, 0 a 14). Las causas de una elevación
moderada en la homocisteína plasmática incluyen enfermedad renal y enfermedad
hepática; también, una muestra obtenida
cuando el paciente no está totalmente en ayunas puede resultar en un nivel elevado (19,20).
Este paciente presentó una creatinina normal y las pruebas
de funcionamiento hepático eran normales lo que hacen poco probable la
enfermedad renal y hepática como causa de hiperhomocistinemia.
La mayoría de las causas no genéticas de un aumento del nivel
de homocisteína se asocian con una deficiencia de vitamina B12 o folato. Aunque
los niveles de vitamina B12 y folato no
se midieron inicialmente en este paciente, las deficiencias de estas vitaminas se
pensaba que era poco probable, porque él no tenía anemia macrocítica u otros
signos o síntomas de deficiencia de
vitamina B12 o de folato. Drogas que
interfieren con el metabolismo de la vitamina B12 y el folato, tales como
medicamentos antiepilépticos y meto- trexate (19), puede causar una elevación en el nivel de
homocisteína, pero este paciente no
tomaba esas drogas. La impresionante elevación
en el nivel de homocisteína plasmática que se vio en este paciente ( más
de 25 veces el límite superior del rango normal) es útil para reducir el
diagnóstico diferencial a las causas genéticas de la homocistinuria, incluyendo
deficiencia de cistationina β-sintasa, defectuosa
síntesis de metilcobalamina, o metilentetrahidrofolato
reductasa (Fig. 2). Un nivel de homocisteína de más de 100 μ mol por litro es típicamente
considerado como específico para una causa
genética de homocistinuria.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Este paciente fue remitido al departamento de genética y
metabolismo para una evaluación y tratamiento. Pruebas adicionales revelaron
folato y vitamina B12 en plasma normales. La prueba de aminoácidos reveló un nivel
plasmático alto de metionina (570 nmol por mililitro; rango de referencia, 4 a
44), un hallazgo consistente con un diagnóstico de homocistinuria debido a una deficiencia
de cistationina β-sintasa
En el tratamiento de adultos jóvenes con homocistinuria, el
objetivo de la terapia es mantener el nivel de homocisteína total inferior a 120 μmol por
litro para prevenir los eventos tromboembólicos que son comúnmente visto en
formas tardías de homocistinuria.
La vitamina B6 es un cofactor de la cistationina β-sintasa,
y algunos pacientes con homocistinuria tienen disminuciones en el nivel de
homocisteína cuando son tratados con vitamina B6. Por lo tanto, el paso inicial
en el tratamiento de este paciente fue establecer si el nivel de homocisteína
era sensible a la administración de altas dosis de vitamina B6. El paciente
también fue tratado con vitamina B12 y folato para facilitar la conversión de
homocisteína a metionina por la metionina sintasa Una dieta baja en metionina,
que requiere bajo consumo de proteína natural, fue recomendado (21). El nivel de homocisteína del paciente se
mantuvo alto, a 245 μmol por litro, y el nivel no disminuyó a pesar de nuevos
aumentos en la ingesta diaria de vitamina B6. Sospechamos que la persistente elevación en el nivel de
homocisteína estaba relacionada, al menos en parte, a la falta de adherencia a
la dieta baja en metionina, que puede ser difícil de seguir para los pacientes También realizamos un
análisis de secuenciación de CBS, que
reveló que el paciente tenía una composición heterocigota compuesto para dos mutaciones conocidas que
causan enfermedad: c.1152G → C (p.Lys384Asn) y c.919G → A (p.Gly307Ser). Este
hallazgo confirma genéticamente el diagnóstico de homocistinuria debido a una
deficiencia de la cistationina β-sintasa El Gly307Ser la mutación es conocida
por causar homocistinuria que no responde a la vitamina B6, lo que explica por
qué el paciente no se beneficiaba de altas dosis de vitamina B6 (22). Por lo tanto, se inición el tratamiento con
betaína para proporcionar una vía de remetilación
alternativa para convertir el exceso de homocisteína en metionina (Fig. 2). El
tratamiento con betaína está generalmente asociado con un perfil de efectos
secundarios aceptable, pero en casos raros, el aumento de la metionina pueden
ser causa de edema cerebral cuando el nivel
alcanzado es extremo ( más de 1000 nmol por mililitro). En este paciente,
los niveles plasmáticos de homocisteína
total, de metionina, de vitamina B12 y de folato fueron monitoreados de cerca, y 4
semanas después de la inicio de la terapia con betaína, el nivel de homocisteína finalmente bajó a 129 μmol por
litro. Una vez que el nivel total deseado de homocisteína fue alcanzado, la
ingesta diaria de vitamina B6 se redujo para evitar el desarrollo de neuropatía
periférica. El paciente recibió instrucciones de tener exámenes oculares
regulares debido al riesgo de dislocación de la lente, para someterse a la
densitometría ósea regular debido al riesgo de osteoporosis temprana, buscar
intervención nutricional para mantener una dieta baja en metionina, y tener una
evaluación neuropsiquiátrica periódica. Una evaluación para otros factores de
riesgo cardiovascular se realizó para prevenir más eventos tromboembólicos.
Finalmente, se realizó una planificación de contingencia para enfermedades
agudas y para cirugías para evitar complicaciones
trombóticas causadas por una elevación en el nivel total de homocisteína
durante los períodos de estrés.
El paciente continuó recibiendo tratamiento con anticoagulación
Tenía una duración planificada de terapia de al menos 6 meses, pero su cuidado
fue transferido a otra instalación durante ese tiempo.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
HOMOCISTINURIA DEBIDO A MUTACIONES GENÉTICAS DE LA GEN QUE
CODIFICA LA CISTATIONINA Β-SINTASA (CBS).
Traducción
de : Case 7-2018: A 25-Year-Old Man with New-Onset Seizures
Erica C. Camargo, M.D., Susie Y. Huang, M.D., Ph.D., Amel
Karaa, M.D., and Matthew W. Rosenbaum, M.D.
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