Paciente femenina de 20 años que consulta por cuadro
clínico de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de
masa en tercio proximal anterolateral externo de pierna izquierda. Refiere haber sido manejada con terapia
física, la cual decidió de forma voluntaria pensando en un "desgarro muscular"
Se realizó Rx.
Se sometió a cirugía que confirmó el diagnóstico de
tumor de células gigantes de hueso
Presentó
Dr. Jhonathan Medina Osorio
Tuluá
Colombia
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
El tumor de células gigantes del hueso (TCGH), es
una neoplasia ósea osteolítica relativamente rara, benigna pero localmente
agresiva de los adultos jóvenes. Reconocida por primera vez en 1818, no, no fue
hasta 1940 que se distinguió formalmente de otros tumores de hueso, como el
quiste óseo aneurismático, el condroblastoma, y el fibroma no osificante y.
Aunque se considera un tumor benigno, representa un
continuo de la neoplasia, y el comportamiento clínico no es predecible
basándose en datos clínicos, radiológicos o características histológicas.El
TCGH puede ser localmente agresivo, y
tiene una propensión a recurrir localmente después de un legrado solo. Además,
en aproximadamente 2 a 3 por ciento de los casos, se producen metástasis a
distancia, lo más a menudo a los pulmones. Sin embargo, las metástasis
pulmonares no llevan la misma connotación de las metástasis asociados con los
tumores malignos, tales como cáncer de pulmón o sarcoma. En la mayoría de los
casos, el comportamiento clínico es benigno, y la enfermedad metastásica no
conduce a la muerte del paciente, por lo tanto, la designación "implantes
pulmonares benignos". En raras ocasiones, el TCGH sufre una verdadera
transformación maligna.
EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos, el TCGH representa aproximadamente el 3 al 5 por
ciento de todos los tumores óseos primarios y de 15 a 20 por ciento de todos los
tumores óseos benignos.
Las poblaciones asiáticas tienen una incidencia
significativamente más alta que la población occidental. En China, el TCGH
representa aproximadamente el 20 por ciento de todos los tumores óseos
primarios.
El TCGH por lo general se produce después de la
madurez esquelética, con un pico de incidencia en los años 20 y 30, y hay un ligero
predominio femenino. La enfermedad es extremadamente rara antes de los 20 años.
Los pacientes que desarrollen una TCGH antes del cierre epifisario tienden a
tener una mayor incidencia de tumores primarios vertebrales y multicentricidad
en comparación con aquellos que desarrollan la lesión después de la madurez
esquelética. Sin embargo, esto no se ha visto en todas las series.
Hay un aumento en la incidencia de tumores de
células gigantes en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso. Por lo
general se producen en el cráneo o huesos de la pelvis pacientes que tienen
enfermedad poliostótica de larga data y también puede surgir en los tejidos no
óseos (osteoclastoma extraesquelético). Hay informes de agrupación familiar
tanto de la enfermedad de Paget como del TCGH.
PRESENTACIÓN CLÍNICA E IMÁGENES
La presentación más común de un el TCGH es el dolor, hinchazón y limitación de
movimiento de la articulación en el sitio primario. Los sitios más comúnmente
afectadas son las epífisis de los huesos largos; aproximadamente la mitad de
todos los casos afectan el fémur distal o la tibia proximal. Los sitios menos
comúnmente Involucrados incluyen
vértebras, pelvis, sacro, cráneo, los huesos craneofaciales, y los pequeños
huesos de las manos y los pies. Los pacientes con tumores en el esqueleto axial
pueden presentar signos y síntomas neurológicos.
En aproximadamente 10 a 35 por ciento de los
pacientes, el adelgazamiento de la corteza del hueso en las regiones de soporte
de peso puede resultar en una fractura patológica . La superficie articular
puede estar involucrada.
La mayoría de los casos son solitarios; los TCGH multicéntricos
representan menos del 1 por ciento del total de casos. Como se señaló
anteriormente, los pacientes con enfermedad multicéntrica tienden a ser más jóvenes
que los que tienen un TCGH solitario. .
En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar
con la enfermedad metastásica, sobre todo en el pulmón. Sin embargo, en
general, las metástasis pulmonares son más comunes en el contexto de la
enfermedad localmente recurrente.
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Modernas técnicas de imagen para determinar el grado
de afectación de la enfermedad incorporar una combinación de anatómica
(radiografía, tomografía computarizada [TC], imágenes por resonancia magnética
[RM]) y funcionales (gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones
[PET]) y otras exploraciones . En radiografías simples, el TCGH aparece
típicamente como un área lítica excéntricamente expansiva, que es el resultado
de hemorragia intratumoral. La lesión
implica normalmente la epífisis y la metáfisis adyacente, y no hay extensión
frecuente a la placa subcondral, a veces con participación conjunta. La calcificación
de la matriz y la formación de hueso nuevo perióstico reactivos están
típicamente ausentes.
En comparación con las radiografías simples, las TC
da una evaluación más precisa del adelgazamiento y la penetración cortical, y
la presencia o ausencia de la mineralización ósea. la formación de hueso dentro
del tumor primario sugiere la presencia de un osteosarcoma primario.
La RMN es particularmente útil para evaluar la
integridad de los tejidos blandos circundantes, incluyendo las estructuras
neurovasculares, y el grado de extensión subcondral en las articulaciones
adyacentes. Los hallazgos característicos en la RM son una masa expansiva
hipervascularizada con cambios quísticos y baja heterogénea de intensidad de
señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y intermedia a alta
intensidad en las imágenes ponderadas en T2. Grandes cantidades de hemosiderina
están a menudo presentes, que son las que representan áreas de baja intensidad
de señal en T1 y T2.
Basándose en los hallazgos radiológicos, el
diagnóstico diferencial puede incluir una metástasis lítica (particularmente una
metástasis expansiva altamente vascular de células renales o carcinoma de
tiroides), un tumor óseo primario, un tumor pardo del hiperparatiroidismo, un
quiste óseo aneurismático, o fibroma no osificante.
La TC de tórax puede estar indicada para evaluar la
presencia de metástasis pulmonares. Sin embargo, dado que la diseminación
metastásica es más común en el contexto de una recurrencia local, de manera
rutinaria el pedido una TC de tórax sólo debe ser indicada en pacientes que
tienen enfermedad localmente recurrente.
La gammagrafía ósea puede ser útil en la
estadificación de la enfermedad multicéntrica. Los cambios en la gammagrafía
ósea, por lo general menor captación de radiotrazador en el centro del tumor,
no son específicos de TCGH. quistes óseos aneurisma tienen un aspecto similar.
Al igual que con la TC de tórax, no hay consenso en cuanto a las indicaciones
para la obtención de una gammagrafía ósea.
Existen datos limitados en cuanto a la utilidad del
PET con flúor-18 fluorodesoxiglucosa
(18F-FDG) para TCGH recién diagnosticado. A diferencia de muchos tumores óseos
benignos, los TCGH acumulan el trazador FDG, presumiblemente porque las células
gigantes tipo osteoclasto intensamente son metabólicamente activas. Sin
embargo, si hay alguna ventaja en la evaluación con FDG PET en comparación a
los métodos convencionales con la TC, la RM y la gammagrafía ósea no está
claro.
Los cambios en la captación de FDG en el tiempo se
correlaciona con el metabolismo del tumor y la actividad angiogénica. En
nuestra experiencia, la FDG-PET es un biomarcador altamente sensible de
respuesta a terapias dirigidas.
CLASIFICACIÓN
Se han propuesto diferentes clasificaciones de
TCGH basadas en histología y clínica y /
o radiológica. A modo de ejemplo, el sistema de clasificación Campanacci
estratifica a los pacientes según el aspecto clínico y radiográfico de la
siguiente manera [16]:
● Grado I - lesiones intraóseas con bordes bien
marginados, y una corteza intacta
● Grado II - lesiones intraóseas más extensas que
tienen una corteza fina y sin pérdida de continuidad cortical
● Grado III – lesiones extraósas que se rompen a través de la corteza y se
extienden en los tejidos blandos
Sin embargo, los sistemas de clasificación tales
como éstos son de utilidad clínica limitada. Ellos no se correlacionan bien con
el aspecto histológico, y proporcionan poca información sobre el pronóstico en
relación con el riesgo de recurrencia local o comportamiento metastásico.
HISTORIA NATURAL
A pesar de la naturaleza
generalmente benigna de la mayoría de los TCGH, el espectro de comportamiento
de la enfermedad es muy variable e impredecible. Hay diferentes grados de
agresividad local y síntomas focales normalmente son el resultado de la
destrucción ósea, avance cortical, y la expansión en los tejidos blandos.
Enfermedad dentro del esqueleto axial, a
menudo no resecable, puede causar complicaciones locales graves y debilitantes.
Algunos casos se comportan de una forma maligna. Sin
embargo, el término TCGH "maligno" incluye múltiples entidades y, por
tanto, puede ser confuso:
● En alrededor de 2 a 3 por ciento de los casos, las
metástasis a desarrollar, con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad
localmente recurrente, y con mayor frecuencia a los pulmones. Sin embargo, en
general, las metástasis pulmonares de un TCGH no tienen la misma connotación
que las metástasis de otros tumores sólidos, como el sarcoma. Para la mayoría
de los pacientes, los resultados clínicos siguen siendo compatibles con el
carácter generalmente benigno del tumor, de ahí su designación como implantes
pulmonares "benignos". Sin embargo, en un pequeño número de casos,
las metástasis pulmonares (particularmente si se acompañan de metástasis en
otros sitios) contribuyen a la muerte.
HISTOLOGÍA, HISTOGÉNESIS, Y PATOGÉNESIS MOLECULAR
Macroscópicamente, el TCGH es un tumor carnoso, de
color rojizo que contienen a menudo áreas quísticas y hemorrágicos. El tumor
puede contravenir la corteza y se extienden en los tejidos blandos, y hay poca
o ninguna reacción perióstica.
Microscópicamente, el tumor se compone de hojas de
redondos u ovalados células mononucleares o poligonales alargadas que se
intercalan con grandes células gigantes osteoclastos uniformemente distribuidos.
Cuando el tumor está presente en el pulmón, las características histológicas
son idénticas al tumor primario, incluyendo la presencia de células gigantes.
Las células multinucleadas prominentes, que pueden
superar 50 por ciento del contenido total de células del tumor, se cree que se
derivan de monocitos que han convertido en los osteoclastos en el entorno óseo
circulante. Esta conclusión es apoyada por la luz, ultraestructurales y
estudios con marcadores inmunológicos.
En general se acepta que las grandes células
gigantes osteoclásticas características no son neoplásicas. Las células
mononucleares, que representan el componente neoplásico, se cree que surgen de
las células estromales mesenquimales primitivas. Estas células tienen
características de progenitores de osteoblastos [43,44] y expresan RANKL
(activador del receptor del factor nuclear kappa B (NF-kB) ligando), un factor
de crecimiento que es esencial para el reclutamiento de osteoclastos por los
osteoblastos y su maduración bajo fisiológica normal condiciones.
El diagnóstico diferencial - El diagnóstico
diferencial de la TCGH incluye otros
tumores de células gigantes, incluyendo quiste óseo aneurismático, defectos
metafisiarias fibrosos, gigante rica osteosarcoma, condroblastoma celular y
tumor pardo asociado con hiperparatiroidismo
La distinción entre benigno y "maligno" puede ser difícil ya que
el elemento transformado (células atípicas) puede ser relativamente difícil de
detectar en un "mar" de células gigantes reactivas. Este problema se
ve agravado por las limitaciones de muestreo que son inherentes en el uso de
núcleo o biopsias con aguja fina.
RANKL (activador del receptor del factor nuclear
kappa B [NF-kB] ligando) parece ser fundamental para la patogénesis del TCGH.
En condiciones fisiológicas normales, la formación de osteoclastos requiere una
interacción con las células del linaje osteoblástico, que puede depender de
contacto célula-célula, y la interacción de RANKL (un miembro del factor de
necrosis tumoral [TNF] familia de ligandos, que también se conoce como factor
de diferenciación de los osteoclastos o
TRANCE, MIM 602642) con su receptor RANK . RANK es altamente expresado en
monocitos, mientras que su ligando, RANKL, se expresa por una variedad de tipos
de células, incluyendo las células del estroma y linfocitos. Una variedad de
moléculas correguladoras también participan en la formación de osteoclastos,
incluyendo monocitos factor estimulante de colonias (CSF1), vitamina D, hormona
paratiroidea, la proteína relacionada
con la hormona paratiroidea, y las prostaglandinas. El tema de desarrollo del
esqueleto se discute en detalle en otra parte.
Varios estudios identifican RANKL como altamente
expresado por las células estromales dentro de un TCGH. Las células estromales
también parecen secretar factores que pueden prevenir o regular la
osteoclastogénesis; esto incluye la osteoprotegerina que bloquea la interacción
de osteoblastos / osteoclastos y funciona como un regulador negativo natural
segregada de RANKL.
Se cree que la expresión de RANKL por las células
mononucleares del estroma similares a osteoblastos estimula el reclutamiento de
las células osteoclásticas de células pre-osteoclastos monocítica normal. Las
células gigantes osteoclástica luego absorben activamente hueso huésped a
través de un proceso de la catepsina K y metaloproteinasas de matriz, lo que
explicaría la osteolisis asociada con estos tumores. Los datos más convincentes
que apoyan la importancia de la señalización de RANKL a la patogénesis de GCTB
proviene de un ensayo de fase II de denosumab que proporciona una prueba de
concepto de que la interdicción de la señalización de RANKL es una estrategia
poderosa y eficaz en esta enfermedad.
.
TRATAMIENTO
Cirugía
La cirugía es el tratamiento de elección para un
tumor resecable células gigantes del hueso. Las opciones de tratamiento
quirúrgico incluyen curetaje intralesional (solo o seguido de relleno del
defecto con cemento óseo con o sin injerto óseo), la escisión marginal, una
amplia escisión local o resección en bloque con o sin cirugía reconstructiva.
El tipo de cirugía elegido depende de la localización y tamaño del tumor en
relación con las estructuras circundantes y la extensión del tumor, y si ha
ocurrido o no una fractura patológica, que puede poner en peligro las opciones
reconstructivas.
Las tasas de recurrencia local varían
sustancialmente dependiendo de la extensión de la resección y si es o no un
adyuvante se utiliza en conjunción con el curetaje intralesional (véase más adelante).
En general se acepta que el estado de los márgenes de resección quirúrgica es
el mejor predictor de los resultados.
Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la
cirugía intralesional (curetaje) es el tratamiento de elección para TCGH
intraóseo potencialmente resecable. El
relleno de la cavidad con un adyuvante tal como cemento óseo disminuye
el riesgo de una recurrencia local. Las indicaciones para la cirugía más
extensa pueden incluir la extensión extraósea, un tumor que involucra el peroné
proximal o distal del cúbito, una fractura patológica dislocada, o uno en el
que la superficie articular está groseramente dañado.
MANEJO DE LA RECIDIVA LOCAL
Tres cuartas partes de todas las recurrencias
locales se desarrollan dentro de dos años, y el resto dentro de los cinco años.
Por lo tanto, no es necesaria una vigilancia más allá de cinco años, excepto
para el seguimiento de los resultados funcionales, sobre todo después de la
cirugía reconstructiva.
En general, localmente recurrente potencialmente
resecable GCTB puede ser tratado con éxito por más curetaje y la terapia
adyuvante local con sólo un riesgo menor de aumento de la morbilidad. Una cirugía
más extensa está indicada para una segunda o posterior recurrencia. Para los
pacientes con enfermedad localmente recurrente no resecable, las opciones
incluyen radioterapia, embolización arterial, y la terapia sistémica.
Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de
metástasis pulmonares se desarrollan en pacientes que tienen enfermedad
localmente recurrente, una TC de tórax de cribado es razonable en el contexto
de una recidiva local [11].
RADIOTERAPIA
El TCGH es un tumor sensible a la radiación, y la
radioterapia es muy eficaz, lo que resulta en tasas de control local a largo
plazo de 60 a 84 por ciento; las tasas son más bajas para los tumores> 8,5
cm y para la enfermedad localmente recurrente.
La radioterapia es una opción razonable si la
cirugía está contraindicada, o en una situación donde los márgenes quirúrgicos
negativos sólo pueden lograrse con una morbilidad inaceptable. Un ejemplo de
que este podría ser el caso es un gran GCTB sacra línea media. La resección de
un tumor pequeño sacral a un lado de la línea media puede ser posible sin la
morbilidad inaceptable si un conjunto de nervios sacros se puede conservar,
proporcionando función de la vejiga y el intestino postoperatoria razonable.
La radiación también se ha usado como una terapia
adyuvante para reducir la tasa de recidiva local después de la cirugía intralesional
para GCTB espinal. No existen ensayos que comparaban la radioterapia adyuvante
frente a un local, tales como cemento óseo o formación de protuberancias en
este entorno.
Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes,
una de las principales preocupaciones con RT es el riesgo de transformación
maligna inducida por la radiación. La magnitud del riesgo no se conoce con
exactitud. Aunque varios informes citan no aumenta el riesgo de cáncer en estos
pacientes, al menos una serie señala un riesgo de sarcoma inducido por la
radiación 11 por ciento entre los pacientes sometidos a radioterapia para un TCGH
primaria o recurrente .
TUMORES SACROS Y EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
Como se señaló anteriormente, grandes TCGH de la línea
media del sacro son difíciles de tratar. La cirugía conlleva un alto riesgo de
morbilidad y discapacidad, y la radiación lleva como mínimo el posible riesgo
de transformación maligna a largo plazo. El éxito del tratamiento con
embolización arterial se ha descrito, aunque la experiencia publicada es limitada.
METÁSTASIS PULMONARES –
La recidiva local se acompaña de un aumento del
riesgo de los implantes pulmonares "benignos". En muchas series,
todos los casos de metástasis pulmonares siguen una recurrencia local, sin
embargo, esto no es un hallazgo universal. En una serie de 470 pacientes diagnosticados durante un período de 20 años
en el Hospital Memorial Tata en la India, 24 desarrollaron metástasis a distancia,
21 involucraban pulmón. Sólo 13 tenían
una recurrencia local antes o en el momento de la diseminación metastásica.
Otros sitios implicados eran el cuero cabelludo, el músculo de la pantorrilla,
y los ganglios linfáticos regionales.
Los resultados clínicos de los pacientes con
metástasis pulmonares en general siguen siendo compatibles con el carácter
generalmente benigna del tumor. Sin embargo, se reportan casos mortales. La
regresión espontánea de las metástasis pulmonares también se descriBE
Dada la incertidumbre en cuanto a la historia
natural de las metástasis pulmonares, algunos centros simplemente observan
estos pacientes. Sin embargo, más a menudo se recomienda la resección
quirúrgica, principalmente debido a la posibilidad de un desenlace fatal, y el
hecho de que las metástasis pulmonares no tratadas pueden causar hemoptisis. Si
se elige la observación, es necesaria una estrecha vigilancia con TC de tórax
para la detección temprana de la progresión del tumor.
El pronóstico tras la cirugía es generalmente bueno,
pero el curso individual sigue siendo impredecible.
Algunos bajas dosis de radioterapia total del pulmón
defensor de los pacientes con metástasis pulmonar que son candidatos para
cirugía pobres o que se niegan cirugía torácica, aquellos cuya enfermedad es
técnicamente no resecable, o si reaparece o progresa la enfermedad después de
la cirugía. Otra opción para estos pacientes es el tratamiento con el inhibidor
de denosumab RANKL, en la actualidad está disponible sólo a través de la
participación en un ensayo terapéutico.
Agentes terapéuticos más nuevos y prometedores para
pacientes en los que las terapias locales no son adecuadas. La caracterización
de la función del eje de RANK / RANKL en la mediación del reclutamiento y la
función de las células similares a osteoclastos ha proporcionado una fuerte
razón fundamental para el uso de terapias dirigidas, tales como denosumab, que
afectan a esta ruta. Teniendo en cuenta el peso actual de la evidencia de la eficacia
y la seguridad, sugerimos denosumab como una alternativa razonable a otras
formas de terapia sistémica para los pacientes con enfermedad no resecable o
metastásico persistentemente (Grado 2B). Sin embargo, se desconocen los efectos
a largo plazo de denosumab en pacientes tratados por GCTB. (Ver
"inhibidores de RANKL: El denosumab 'más arriba).
El papel de otras terapias sistémicas aún no está
definido.
FUENTE: UPTODATE 2016
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