Una mujer de 54 años de edad fue internada en el
hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a
trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia
la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas
mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la
izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión
limítrofe y fibrilación auricular
intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25
mg tres veces al día), furosemida, y
propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron
cambios ortostáticos tanto en el pulso como
en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le
comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron
la furosemida y la propafenona, y la
dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.
Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos episodios de mareos los que aumentaron en
frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos.
Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron
una resonancia magnética (RMN) de cerebro y
ecografía Doppler carotídea que fueron informadas como normales. Se inició tratamiento con
meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.
En el día de la última internación, presentó un
episodio de mareo con la sensación de
estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un
amigo.
A la llegada, la paciente refirió mareos continuos,
así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de
mareos se producían sólo cuando estaba
en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis,
debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los
episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía
completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para
evitar tambalearse o caer. No
presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia,
fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones en los hábitos evacuatorios intestinales.
Quince años antes, la paciente había tenido varios
episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que
duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni asociados a tinnitus o pérdida de
audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se
resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.
Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones.
Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica
y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica
del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era
viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las
últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas
alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y
arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo
taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros
hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los
medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido
acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la
presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99%
mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin
nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo
un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de
vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó
sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había
edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico
detallado en general era normal.
El recuento sanguíneo completo, el recuento
diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de
coagulación, función renal y los niveles
séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron
normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue negativo. Un electrocardiograma reveló un
ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje
a la izquierda, hemibloqueo anterior
izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T. La RMN y la
angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio
revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma ovoides, de 5 a 6
mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de
recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca
subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin
realce anormal, difusión dsiminuida en las imágenes de difusión ponderada que se
interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa
intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN no mostró evidencia de aneurisma o estenosis
hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.
La medición inicial de los signos vitales ortostáticos
revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se
asociaban a mareos. Se administró
solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de
nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por
decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo
cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas
repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en
la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección
ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.
Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la
frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes.
El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo
sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias
que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles
ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia
supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió
con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se
interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato
eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una
prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas
cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con
enoxaparina y aspirina.
En el cuarto día, la paciente manifestó aparición
repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las
mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla
1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia
ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se
interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se
administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una
vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50
mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por
decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina,
triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de
fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se
instituyó una dieta rica en sal. Cuando fue evaluada por el personal de terapia
física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era
incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10
segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos
vitales son los que se muestran en la Tabla 1.
Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios
para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un
monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.
En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió
frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a
palpitaciones.
Se recibió el resultado de una prueba de que fue
diagnóstica.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 54 años de edad con antecedentes de
hipertensión limítrofe y fibrilación
auricular intermitente presentó
empeoramiento de la tolerancia ortostática que fue resistente al
tratamiento con expansión de volumen y mineralocorticoides. Tenía una ptosis
palpebral izquierda crónica, y un ataque de vértigo hacía 15 años que se resolvió
espontáneamente y nunca reapareció. Los síntomas actuales no parecen compatibles con crisis de vértigo.
Causas de mareo
El síntoma inicial de la enfermedad actual fue mareo,
uno de los problemas más difíciles y comunes con los que los médicos nos enfrentamos con nuestros pacientes. Mareo es
un término vulgar que se refiere generalmente a uno de
cuatro síndromes:
- vértigo, que se define como una ilusión o alucinación de movimiento debido a un trastorno en el sistema vestibular.
- estado presincopal, que es una sensación de inminente desmayo causado por inadecuada perfusión cerebral.
- alteraciones del equilibrio o inestabilidad, provocado por un trastorno de la marcha.
- una sensación mal definida de mareo o aturdimiento como manifestación común de la ansiedad (Tabla 2)
Cuadro 2 Condiciones produciendo una sensación de mareo.
Presíncope o Estado Presincopal
La principal causa de mareos en esta paciente es la
sensación de casi síncope (desmayo inminente), que se producen exclusivamente
en la postura erguida. Los síntomas asociados de diaforesis y taquicardia son
fenómenos secundarios, como resultado de una
reacción autonómica
simpática, como consecuencia de una
disminución de la perfusión cerebral. El estado presincopal es distinguible
perfectamente de un ataque isquémico transitorio. Un ataque isquémico transitorio
se produce en un territorio vascular particular, mientras que un estado
presincopal se debe a hipoperfusión cerebral global. Esta paciente podría
aliviar los síntomas al acostarse, lo que sugiere que el mareo es causado por
ortostatismo, o en otras palabras, es una intolerancia postural. Causas de
presíncope se resumen en la Tabla 3.
Cuadro 3 Causas de presíncope y condiciones o factores
subyacentes.
Al cuadro de taquicardia sin hipotensión que se
produce exclusivamente en la postura vertical se lo llama síndrome de taquicardia postural ortostática;
esta puede ser una manifestación de
intolerancia ortostática leve o simplemente una manifestación de
ansiedad relacionada a la bipedestación. El mareo durante o inmediatamente
después del ejercicio es sugestivo de una causa cardiaca (por ejemplo,
estenosis aórtica, hipertrofia septal asimétrica cardíaca, o isquemia
coronaria), pero esto no fue el caso en esta paciente. Varios tipos de
arritmias cardíacas pueden ser causa de mareo, pero en este caso el mareo no tenía relación con la presencia de
palpitaciones y ocurría sólo cuando la
paciente estaba en postura erguida. Esto significa que la principal causa de
los mareos fue probablemente la hipotensión ortostática y que las arritmias
eran un fenómeno colateral, posiblemente producido por el mismo trastorno
subyacente, pero no la causa del síntoma. La hipoglucemia produce un conjunto
similar de los síntomas, pero no sería sólo sintomática en la postura erguida.
Superpuesta sobre el importante problema de
intolerancia ortostática en esta paciente puede haber cierto grado de trastorno
de la marcha, pero la ausencia de signos inequívocos de enfermedad neurológica
(por ejemplo: parkinsonismo,
espondilosis cervical, mielopatía, neuropatía o disfunción del sistema
cerebelar en cualquier posición distinta de la posición vertical ) hacen
concluir que el grado menor de
disfunción de la marcha era secundario a la intolerancia ortostática severa. La
bradicinesia del parkinsonismo; la espasticidad, hiperreflexia, signos de
Babinski, y problemas propioceptivos de la espondilosis cervical y otras
mielopatías (por ejemplo el déficit de
cobalamina o de cobre); y las dificultades sensoriales y la arreflexia
de las neuropatías, todo debe ser
evidente independientemente de la posición en que el paciente sea examinado.
Sin embargo, los síntomas de esta paciente se producían sólo cuando ella estaba
en la postura erguida. Algunas formas de degeneraciones de la línea media del
cerebelo (por ejemplo, degeneración cerebelosa alcohólica) se manifiesta en
pacientes que se encuentran sólo en la posición vertical, pero estos pacientes
no hay hipotensión ortostática. Se encontró que esta paciente tenía hipotensión
ortostática, definida como una caída en la presión sistólica de más de 20 mm Hg
o una caída en la presión diastólica de más de 10 mm Hg en la postura erguida. Casi todas las mediciones de la presión
arterial en este paciente fueron más bajas cuando estaba en posición vertical,
más alta cuando ella estaba sentada, e intermedias mientras estaba acostada. La
frecuencia cardiaca se elevó cuando la paciente se ponía de pie, excepto cuando
estaba medicada con metoprolol. Ella también tenía una historia de fibrilación
auricular y otros episodios documentados de taquicardia supraventricular, a
veces asociado con el síntoma central de mareos.
Perfusión Cerebral e Intolerancia Ortostática.
El mantenimiento de la perfusión cerebral cuando una
persona adopta la postura erguida es una característica única del sistema
nervioso humano, ya que ningún otro animal que en repetidas ocasiones se
acuesta y se levanta, se enfrenta al desafío de tener la cabeza tan alta
respecto del nivel del corazón. Para analizar correctamente los síntomas de
esta paciente, se debe considerar el mecanismo encargado del mantenimiento de
la perfusión cerebral en la postura vertical (la función normal del sistema
simpatoadrenal). La rama simpática del sistema nervioso autónomo está
representada por los nervios simpáticos, que utilizan norepinefrina como
neurotransmisor, y la médula suprarrenal (un ganglio simpático que también
actúa como una glándula), que segrega adrenalina a la sangre. (1) La llamada
intolerancia ortostática ocurre cuando el sistema simpatoadrenal es incapaz de mantener la presión de
perfusión cerebral en la postura erguida. Las causas de esta incapacidad para
mantener la presión de perfusión cerebral incluyen la depleción de volumen, la
neuropatía autonómica, el bloqueo farmacológico de los receptores utilizados
por el sistema simpatoadrenal, y la down-regulation de estos receptores debido a
la exposición crónica a los agonistas naturales (adrenalina y noradrenalina).
Los signos vitales ortostáticos de este paciente
mejoraron después de la administración de fluidos, lo que sugiere la presencia
de un componente de depleción de volumen. Las enfermedades del sistema
nervioso (por ejemplo la enfermedad de Parkinson y las atrofias
multisistémicas), y neuropatías como la neuropatía diabética, pueden estar
asociadas con insuficiencia autonómica que produce hipotensión ortostática,
pero este paciente no tenía ninguna evidencia de estas enfermedades. Además,
ella no estaba tomando ningún medicamento que bloqueara la acción de la
adrenalina o la noradrenalina sobre sus receptores. Esto reduce el diagnóstico
diferencial a un diagnóstico que es la
exposición crónica a epinefrina y norepinefrina, que puede ser una consecuencia
de la sobreproducción de estos agentes por tumores de las células cromafines de
la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en sitios extraadrenales
(paraganglioma extraadrenal).
Aunque la presión arterial de esta paciente no estuvo exageradamente elevada, no hay duda de que ella tenía hipertensión crónica.
Ella tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y estaba tomando furosemida,
metoprolol y propafenona, presumiblemente prescritos para controlar su presión
arterial y su fibrilación auricular. La hipertensión también es sugerida por las
alteraciones de la sustancia blanca que se observaron en la resonancia
magnética de cerebro. La presión arterial de esta paciente era a menudo más
alta en la posición sentada que en las posiciones de pie y en posición supina,
una característica que sugiere que la compresión del abdomen causaba un aumento
en la presión arterial. Esta constelación de hallazgos sugiere fuertemente la
presencia de un tumor secretor de catecolaminas en el abdomen, a saber, un
feocromocitoma suprarrenal.
Al revisar la historia del caso, podemos suponer que
el episodio remoto de vértigo fue probablemente un ataque de neuritis
vestibular o vértigo posicional paroxístico benigno no relacionado con los
síntomas actuales. La ptosis puede representar
síndrome de Horner parcial causada por un tumor secretor de
catecolaminas extraadrenal, pero esto es muy poco probable dada la longevidad
del hallazgo. Por otra parte, no se describen las otras características del
síndrome de Horner (miosis y anhidrosis).
Feocromocitoma
Feocromocitoma (del griego, que significa tumor de
color oscuro) es una neoplasia de células cromafines, descrito por Ludwig
Pick en 1912. La mayoría de los tumores de células cromafines se
originan en la glándula suprarrenal y se conocen como feocromocitomas. El 10%
que son extraadrenales se conocen como paragangliomas y asientan en las células
cromafines en sitios extraadrenales, incluyendo el órgano de Zuckerkandl, la
vejiga urinaria y la vaina carotídea. Alrededor del 90% de los feocromocitomas producen
algún grado de hipertensión, que puede asociarse con el tiempo a hipotensión
ortostática. La hipotensión ortostática en pacientes con feocromocitoma es
probablemente el resultado de la down-regulation de los receptores de
catecolaminas debido a la exposición crónica y continua a los
neurotransmisores, así como a depleción de volumen causada por la inhibición de
la renina-angiotensina sistema. (2) Algunos pacientes con feocromocitoma tienen
sólo hipotensión ortostática, sin evidencia de hipertensión. (3,4,5,6,7)
La mayoría de los pacientes con
feocromocitoma tiene signos de la repercusión de la hipertensión en el cerebro
en la resonancia magnética, incluso
aquellos en los que las presiones arteriales medidas no son muy elevadas, como
sucedió en esta paciente.
El diagnóstico de feocromocitoma se realiza midiendo
los niveles de catecolaminas en el suero y niveles de metabolitos de las
catecolaminas en el plasma y en la orina. Imágenes abdominales por lo general
muestran la masa suprarrenal. En pacientes con niveles de catecolaminas
elevadas y una exploración normal en la tomografía computarizada (TC) del
abdomen, una gammagrafía con 123 I-metayodobencilguanidina puede detectar un
paraganglioma.
Está aumentando el
número de pacientes con una causa genética definida que predispone
a feocromocitoma, a medida que se encuentran más genes que
causan el tumor. Los pacientes con feocromocitoma deben hacerse la prueba de
mutaciones por lo menos para cuatro
genes: el gen de von Hippel-Lindau (VHL),
proto-oncogén (RET), la succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), y
la subunidad succinato deshidrogenasa D (SDHD) .(8) El gen de la neurofibromatosis tipo 1 (gen NF1) también se asocia con
feocromocitoma. No hay evidencia clínica de que el feocromocitoma de este
paciente tenga una causa genética, pero la paciente tiene miembros de la
familia con arritmias; el descubrimiento de que ella albergue uno de los genes
conocidos para producir el tumor podría ser importante para el manejo de
la enfermedad y para la orientación familiar. En un estudio, 24% de los
pacientes con feocromocitoma no sindrómico tenían mutaciones en uno de estos
genes; los pacientes tenían 59 años de edad o menos, y los tumores fueron
unilaterales en la mayoría de la pacientes. (9)
Resumen
Un feocromocitoma adrenal es el diagnóstico más
probable en este caso. La prueba diagnóstica debería haber sido la medición
de los niveles séricos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) en suero y orina y de metabolitos de las catecolaminas (metanefrinas y
normetanephrines). Una tomografía computarizada del abdomen, probablemente,
revele una masa suprarrenal, que posteriormente se habría quitado,
probablemente por vía laparoscópica, después del bloqueo de los receptores de
catecolaminas preoperatorio adecuada
.
Cinco días después del alta, una medición de
catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas el resultado mostró 276 ug de metanefrina
(rango de referencia, de 30 a 180) y 1.649 ug de normetanefrina (rango de
referencia, 128-484). Se solicitó una tomografía computarizada del abdomen y se
refirió a la paciente a consulta con el servicio de endocrinología.
En la parte superior del abdomen, hay una masa ovoide
con gran avidez por el contraste dentro de la cara superior de la glándula
suprarrenal izquierda (Figura 1A), que se aprecia mejor en la imagen coronal
(Figura 1B). No se observaron otras anomalías en el abdomen o la pelvis.
Consideraciones diferenciales en una masa adrenal solitaria incluyen: adenoma, metástasis, carcinoma de la corteza suprarrenal primaria, mielolipoma, y feocromocitoma.
Figura 1.
abdominales CT Scans.
Después de la administración de contraste, una imagen
axial (Panel A) y una imagen coronal
(Panel B) muestran una masa bien circunscrita de ávida captación del contraste
ávidamente (flechas) en la glándula suprarrenal izquierda.
Medimos los niveles de catecolaminas en plasma para
confirmar que los niveles elevados en la orina reflejaban niveles plasmáticos anormales; encontramos
0,32 nmol de metanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,50) y 5,65
nmol de normetanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,9). El
paciente ya estaba tomando un bloqueador beta (metoprolol). Dado que las
acciones alfa-adrenérgicos sin oposición puede dar lugar a complicaciones,
recomendamos alfa-bloqueo con fenoxibenzamina. Sin embargo, este medicamento no
fue aprobado por su compañía de seguros,
por lo que la trató con 1 mg de prazosin tres veces al día, con un rápido
aumento a 5 mg tres veces al día.
Bloqueadores del canal de calcio también pueden ser utilizados si el alfa-bloqueo
o bloqueo beta no pueden llevarse a cabo. Es necesario la expansión de volumen para prevenir la
hipotensión ortostática que a menudo acompaña al alfa-bloqueo, por lo que
continuó con fludrocortisona y se le
prescribió una dieta rica en sal. Poco después, una suprarrenalectomía izquierda
laparoscópica fue realizada
Diagnóstico Clínico:
Feocromocitoma.
Discusión Patológica
La glándula suprarrenal izquierda y el tejido adiposo periglandular pesaban 23,2 g (normal, de 4 a 6). Al corte, se vio
un nódulo gris que medía 3.4 cm en su
diámetro mayor, asentando en la médula
suprarrenal. La biopsia por congelación
intraoperatoria confirmó el diagnóstico de feocromocitoma. En este caso,
el examen macroscópico de la lesión es esencial, ya que puede haber paraganglios adyacentes
a la glándula suprarrenal y es importante distinguir si la lesión pertenece a
la glándula suprarrenal o es adyacente a la misma. Los paragangliomas intraadrenal
(feocromocitomas) casi siempre son benignos, mientras que los paragangliomas
extraadrenales pueden ser malignos hasta 20% de las veces.(11,12,13)
En el examen histológico, la lesión estaba bien
circunscripta pero no estaba encapsulada (Figura 2A). Había nidos y cordones de
células gordas con grandes núcleos, con cromatina agrupada, algunos nucléolos prominentes, e inclusiones intranucleares
ocasionales (Figura 2B y recuadro), una característica común en neoplasias
endocrinas. El citoplasma es de color rosa y lleno de gránulos
neurosecretorios, que son evidentes en la microscopía electrónica. Rodeando
estos nidos de células están las células sustentaculares, que también derivan de la
cresta neural. El análisis inmunohistoquímico demostró que las células
neuroendocrinas del feocromocitoma se tiñeron para los marcadores
neurosecretorios cromogranina A y sinaptofisina (Figura 2C y 2D). Esta tinción,
en particular para la cromogranina A, puede ser útil para distinguir
feocromocitoma adrenal del carcinoma de la corteza adrenal. 14
Figura 2.
Examen patológico de la glándula suprarrenal izquierda resecada.
A menor aumento, un tumor celular se ve (Panel A,
flechas; hematoxilina y eosina), con corteza adrenal normal suprayacente. A
mayor aumento, las células tumorales están dispuestos en el patrón
característico anidada ("Zellballen") de los feocromocitomas (Panel
B, hematoxilina y eosina); tienen grandes núcleos pleomórficos, con nucléolos y
prominente citoplama eosinofílico granular prominente(recuadro). La tinción
inmunohistoquímica para cromogranina A es positiva en los gránulos secretores
neuroendocrinos (Grupo C), que es específico para paragangliomas y
feocromocitomas. Una tinción para sinaptofisina también es positiva en las
células tumorales secretoras neuroendocrinas (Panel D).
No hay características morfológicas que distinguen a
los feocromocitomas benignos de los
malignos, incluso la invasión capsular o vascular
pueden ser vistos en feocromocitomas benignos. Aunque varios grupos de
investigadores han tratado de desarrollar paneles de inmunotinciones que
podrían ser utilizados para predecir el comportamiento maligno, 11,12,13,15,16
no han demostrado fiabilidad. El único marcador fiable de comportamiento
maligno, como para muchos tumores endocrinos, es la presencia de metástasis a
distancia. Entre las mutaciones de la línea germinal encontradas en pacientes
con feocromocitoma, las mutaciones en el gen SDHB están asociados con una tasa
de malignidad 50%. La "regla del 10" tradicional para feocromocitomas
(10% extraadrenal, 10% bilateral, 10% malignos, 10% sin hipertensión, y 10% hereditarios) está cambiando con nuestro
creciente conocimiento de la biología molecular de estos tumores, y
aproximadamente el 25% ahora se cree que tienen mutaciones conocidas
asociadas.(9,11,17).
Diagnóstico anatómico:
Feocromocitoma.
Conclusiones del caso.
El caso de esta paciente de 54 años es un monumento a
la semiología y un ejercicio paradigmático de la búsqueda dirigida y la
interpretación de los signos y síntomas de la historia clínica. Muchas veces el
clínico se enfrenta con el síntoma “mareo” como presentó esta paciente
planteándose en primera instancia qué es lo que quiere decir el paciente con la
palabra mareo. También es muy común ver a pacientes internados por caídas como
consecuencia de mareos, muchas veces por complicaciones de las mismas
(fracturas de cadera!!!), que ostentan un monumental cuerpo de estudios previos
donde no faltan por supuesto estudios cardiovasculares, monitoreos
electrocardiográficos, estudios de vasos de cuello, y distintos tipos de
imágenes de SNC. Muchas veces estos pacientes interrogados refieren historias
como que son hipertensos y que están siendo tratados por lo mismo con una, dos
o más drogas. Cuando interrogamos en qué situación se producen los mareos no es
infrecuente que refieran que sólo en bipedestación, que nunca en la cama, que
casi siempre cuando se levantan de la cama y caminan, y que nunca le controlaron la
presión arterial estando de pie ni cuando presentó el síntoma!!! Es de todos los días en
una sala de clínica médica hacer diagnóstico de hipotensión otrostática con el
único requerimiento de un tensiómetro y de un poco de tiempo para establecer
registros en distintas posturas y repetirlas l, 2, 3 5 o más minutos de la bipedestación. Si queremos
agregar información cuando no logramos evidenciar lo que estamos buscando, muchas
veces un plano inclinado y algunas drogas imitando una suerte de tilt test bed
time agrega mucha información.
Esta paciente presentó siempre sus síntomas en
situaciones de bipedestación y siempre sus síntomas mejoraron o desaparecieron
al sentarse o acostarse.
La detenida observación de los registros de la tabla 1
brinda tanta información que vale la pena detenerse un poco para su análisis.
En principio, como vemos, los registros de los diferentes días son distintos y
esto nos brinda la primera enseñanza. Cuando sospechamos hipotensión o taquicardia
ortostática no debemos conformarnos con un único registro sino que estos deben
ser repetidos en el mismo día y en los días sucesivos ya que las condiciones
cardiovasculares o hemodinámicas de volumen, tono vagal, simpático etc pueden
variar y tener un comportamiento tan
dinámico que nos permitan reunir criterios de ortostatismo en algunas
oportunidades o descartarlo en otras si nos manejáramos con una medición
aislada. En el caso de esta paciente
sólo el registro del primer día reúne criterios de hipotensión ortostática lo
que evidencia que la misma era debida a déficit de volumen porque sabemos que a
la paciente se la expandió y se la trató con fludrocortisona y dieta rica en sal después de
la internación. El comportamiento es coherente con feocromocitoma dado que en
el mismo existe inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona y la TA
es mantenida por un exagerado efecto de las catecolaminas sobre el tono
vascular.
Otro dato interesante de la tabla es que durante el
episodio de taquicardia supraventricular con respuesta ventricular de 180 por
minuto, la TA en vez de mantenerse o caer debido al acortamiento de la diástole
y consiguientemente del volumen sistólico, subió a 179/86 mm Hg. Esto es
evocador de taquiarritmia relacionada a descarga de vasopresores y no de un
fenómeno exclusivamente del ritmo cardíaco.
Y finalmente una sutileza que es sólo apreciada por
quien sabe lo que busca o por lo menos no está dispuesto a aceptar ningún
fenómeno sin la adecuada y convincente explicación. La paciente presentaba
reiteradamente cifras tensionales superiores cuando estaba sentada que cuando
estaba acostada o de pié. Esto sucedió en los dos primeros registros de su
internación. La interpretación fue que
el feocromocitoma era comprimido de alguna manera al sentarse haciendo que en
ese momento se descargaran catecolaminas a la sangre con el incremento tanto de
la frecuencia cardíaca como de la TA.
Creemos que este es un caso para tener en el
“bolsillo”, para tenerlo a mano, y releerlo una y otra vez, cada vez que la vorágine del trabajo nos
sugiera poner nuestra mente en “piloto automático” y anotar datos en la
historia que no sabemos por qué preguntamos, o cuando caigamos en el ejercicio
de oír al enfermo sin escucharlo, o de solicitar estudios sin un debido razonamiento
previo.
Fuente NEJM
Case 14-2010 — A 54-Year-Old Woman with Dizziness and Falls
Fuente.
Desde el Departamento de Neurología, Hospital Brigham
y de Mujeres (MAS); los Departamentos de Radiología (BJP) y Patología (PMS), el
Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Neurología (MAS),
Radiología (BJP), y Patología (PMS), la Escuela de Medicina de Harvard - todos
en Boston.
Referencias
1. Carmichael SW, Winkler H. La célula cromafines
adrenales. Sci Am 1985; 253: 40-49. [Web of Science] [Medline]
2. Streeten DH, GH Anderson Jr. Mecanismos
de hipotensión ortostática y taquicardia en pacientes con feocromocitoma. Am J
Hypertens 1996, 9: 760-769. [CrossRef] [Web of Science] [Medline]
3. Daga Calejero B, Gutiérrez Ibáñez E, Carmona Ainat
A, et al. La hipotensión ortostática y síncope en un paciente con
feocromocitoma. En: García-Civera R, Barón-Esquivias G, Blanc JJ, et al, eds..
Casos síncope. Nueva York: Wiley-Blackwell, 2006: 151-5.
4. Bortnik M, Occhetta E, Marino P. La hipotensión
ortostática como una manifestación clínica inusual de feocromocitoma: reporte
de un caso. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008, 9: 839-841. [Medline]
5. Hamrin B. sostenida hipotensión y shock debido a un
feocromocitoma adrenalina que segregan. Lancet 1962; 2: 123-124. [Web of Science] [Medline]
6. Richmond J, Frazer SC, Millar DR. Hipotensión
debido a un feocromocitoma adrenalina que segregan paroxística. Lancet 1961; 2: 904-906. [Web of Science] [Medline]
7. Ueda T, N Oka, Matsumoto A, et al. El
feocromocitoma de presentación como hipotensión y síncope recurrente. Intern Med 2005; 44: 222-227. [CrossRef] [Web of
Science] [Medline]
8. Adler JT, Meyer-Rochow GY, Chen H, et al. Feocromocitoma:
enfoques actuales y direcciones futuras. Oncólogo 2008; 13: 779-793. [Texto
completo libre]
9. Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, et al.
Mutaciones de la línea germinal en el feocromocitoma no sindrómico. N Engl J
Med 2002; 346: 1459-1466. [Texto completo libre]
10. Low PA, Sandroni P, M Joyner, Shen WK. Síndrome de
taquicardia postural (POTS). J Cardiovasc Electrophysiology 2009; 20: 352-358.
[CrossRef] [Web of Science] [Medline]
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
11 de los tumores: patología y genética de los tumores de los órganos
endocrinos. Lyon, Francia: IARC Press, 2004.
12. Linnoila RI, Keiser HR, Steinberg SM, falta EE.
Histopatología del benigna frente maligna paragangliomas simpatoadrenal:
estudio clínico-patológico de 120 casos incluyendo rasgos histológicos
inusuales. Hum Pathol 1990; 21: 1168-1180. [CrossRef] [Web of
Science] [Medline]
13. Tischler AS. Feocromocitoma y paraganglioma extra
suprarrenal: actualizaciones. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1272-1284. [Web of
Science] [Medline]
14. Lloyd RV, Sisson JC, Shapiro B, Verhofstad AA. Localización
inmunohistoquímica de epinefrina, norepinefrina, enzimas sintetizadoras de
catecolaminas, y cromogranina en las células neuroendocrinas y tumores. Am J Pathol 1986; 125: 45-54. [Resumen]
15. Eisenhofer G, Bornstein SR, Brouwers FM, et al. Feocromocitoma
maligno: situación y las iniciativas para el progreso futuro actual. Endocr
cáncer Relat 2004; 11: 423-436. [Texto completo libre]
16. Sadow PM, Rumilla KM, Erickson LA, Lloyd RV.
Estatmina expresión en feocromocitomas, paragangliomas, y en otros tumores
endocrinos. Endocr Pathol 2008; 19: 97-103. [CrossRef] [Web of Science]
[Medline]
17. Dluhy RG. Feocromocitoma - la muerte de un axioma.
N Engl J Med 2002; 346: 1486-1488. [Texto completo libre]
Case 16-2010 — A 48-Year-Old Man with a Cough and Pain
in the Left Shoulder
Benjamin D. Medoff, M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and
Abner Louissaint, Jr., M.D., Ph.D.
