INTRODUCCIÓN.
El Staphylococcus
aureus meticilino resistente (SAMR) fue descripto en 1961 rápidamente
después de la introducción de la meticilina y un brote de SAMR fue reportado al
comienzo de ese año (1,2). Desde ese momento el SAMR se ha diseminado en todo
el mundo y su prevalencia ha aumentado tanto en ambientes hospitalarios como en
la comunidad. Por ejemplo la prevalencia de SAMR en unidades de cuidado
intensivo en EE UU es de 60% (3), y más de 90.000 infecciones invasivas debidas
a SAMR ocurrieron en los Estados Unidos en 2005 (4).
La meticilino-resistencia es mediada por una
proteína unida a la penicilina (PBP-2a), codificada por el gen mecA que permite
al organismo crecer y dividirse en presencia de meticilina y otros
beta-lactámicos. El gen mecA está localizado en un elemento genético móvil
llamado casette cromosómico estafilocóccico.
EPIDEMIOLOGÍA.
El SAMR asociados al cuidado de la salud (SAMR-CS) (anteriormente denominados intranosocomiales) y los SAMR de la comunidad (SAMR-C) difieren con respecto a su clínica y a su epidemiología molecular.
Staphylococcus
aureus
meticilino resistente asociado al cuidado de la salud (SAMR-CS).
Las infecciones por SAMR asociado al cuidado de la
salud (SAMR-CS) se definen como las infecciones que ocurren después de las 48
hs de la internación o aquellas que ocurren fuera del hospital pero dentro de
los 12 meses de haber estado expuesto a un medio hospitalario (cirugía, internación
de cualquier causa, diálisis, o residencia en geriátricos) (4). La infección por
SAMR-CS se asocia con enfermedad invasiva severa que incluye infecciones de
piel y partes blandas, infecciones de la sangre y neumonía (4,11-14). De hecho
SAMR es la principal causa de infección en el sitio quirúrgico en ambientes
hospitalarios (15,16). Las cepas de SAMR-CS tienden a tener resistencia a
múltiples drogas y son portadoras del casette cromosómico estafilocóccico tipo
II (SCCmec type II) (17) tipificado por electroforesis de campo pulsado.
El SAMR-CS ha
sido un problema en contextos hospitalarios desde 1960; desde entonces se ha
notado un aumento de la prevalencia de la resistencia antimicrobiana en las
infecciones por S aureus (3,11,19).
El SAMR es uno de los patógenos rutinariamente
involucrados en cualquier infección intrahospitalaria. Esto se relaciona con la
capacidad del microorganismo de formar biofilms que cubren dispositivos
extraños tales como tubos endotraqueales y catéteres urinarios o intravasculares
(22). Los biofilms facilitan la
sobrevida del SAMR y la multiplicación en esas superficies, prolongando la
duración de los tratamientos antibióticos para su erradicación así como
promoviendo la oportunidad potencial de transferir genes de resistencia
antibiótica entre otros organismos (23).
Los factores de riesgo para las infecciones por
SAMR-CS incluye: uso de antibióticos, hospitalización prolongada, internación
en cuidados intensivos, hemodiálisis, colonización de SAMR y proximidad con
pacientes que ya están colonizados (24,26).
Los pacientes con infección por SAMR tienen mayor
mortalidad, mayor duración de las internaciones, y mayores costos en salud que
los pacientes con infecciones con S. aureus meticilino sensible (SAMS)
(14,27-30).
Staphylococcus
aureus
meticilino resistente de la comunidad (SAMR-C).
La infección por SAMR-C se define como aquella que
ocurre en ausencia de exposición a medio hospitalario (4). El SAMR-C se asocia
muy a menudo con infecciones de piel y partes blandas en jóvenes por otro lado
sanos (23). La mayoría de las cepas de SAMR-C son sensibles a antibióticos
no-betalactámicos aunque se han aislado cepas resistentes a múltiples drogas en
hombres que tienen sexo con hombres (32,33). Estas cepas contienen el plásmido pUSA03 que transporta genes de
resistencia a beta-lactámicos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrólidos,
clindamicina y mupirocina (33)
La mayoría de las cepas de SAMR-C transportan el
casette cromosómico estafilocóccico (SSCmec) tipo IV o V, y frecuentemente
transporta genes para la leucocidina de Panton-Valentine que es una citotoxina
que le confiere un aumento de la virulencia (33-38). La mayoría de los SAMR-C
son tipificados con un patrón en la electroforesis de campo pulsado USA300 o USA400.
La infección por SAMR-C fue inicialmente reportada entre pacientes drogadictos por vía intravenosa al principio de la década de
1980 (39), pero desde entonces se ha transformado en la causa más frecuente de
infecciones de piel y partes blandas que se presentan a las salas de emergencia
y en los consultorios ambulatorios en los Estados Unidos (40,41). Por otro
lado, los SAMR-C tipificados como USA300 parecen ser más transmisibles entre
los integrantes del hogar o los convivientes que otros backgrounds genéticos de
S. aureus. Las infecciones de piel y partes blandas por SAMR-C patrón USA300
son a su vez un factor de riesgo para infecciones en la sangre así como también
lo es la utilización de antibióticos con actividad antimicrobiana contra SAMR
en los 30 días previos. (43)
Brotes de infección en la comunidad han sido
reportados en los más diversos ámbitos incluyendo comunidades nativas y
aborígenes, equipos deportivos, centros de cuidado de niños como guarderías,
entre personal militar, entre hombres que tienen sexo con hombres, y en
cárceles tanto en internos como en guardiacárceles (32,44-58). El estudio de estos
brotes ha llevado a la identificación de algunos factores de riesgo pero de poco
valor predictivo para infección por SAMR-C. Estos factores de riesgo son:
traumas de la piel (abrasiones, laceraciones, tatuajes, uso de drogas
intravenosas), rasurado corporal cosmético, compartir equipos no adecuadamente
limpios entre los usuarios, contacto cercano con personas que son
portadoras o están infectadas por SAMR (23,44,46,48-55,59). Los animales pueden
ser también portadores de SAMR y hacer de fuente de transmisión (60-62). Es
importante también que muchos pacientes con infecciones por SAMR-C no tienen
ningún factor de riesgo conocido (63).
La piel y las partes blandas siguen siendo los sitios
predominantes de infección por SAMR-C, aunque existen también infecciones
invasivas y severas como la neumonía necrotizante, osteomielitis, infecciones
urinarias, endocarditis y sepsis (con o sin síndrome de Waterhouse-Friderichsen)
(23,56,64-69).
Evolución
de las observaciones epidemiológicas.
La clasificación de SAMR-CS y SAMR-C no difieren
demasiado. En los años 2000 en San Francisco, la incidencia anual de
infecciones por SAMR-C sobrepasó a las de SAMR-C (76).
El inicio en la comunidad de las infecciones por
SAMR-CS ha sido observado con frecuencia creciente en contextos comunitarios.
Esto fue ilustrado en un estudio de 209 pacientes que se fueron de alta de
medios hospitalarios; dentro de los 18 meses siguiendo al alta hospitalaria,
49% de las infecciones nuevas por SAMR comenzaron fuera del hospital (77). En
otra serie de 102 pacientes con infecciones por SAMR-C, 29% tuvieron estudios
moleculares correspondientes a SAMR-CS (74).
De la misma manera, pacientes con infecciones
debidas a cepas asociadas a la comunidad fueron observadas con frecuencia
creciente en ambientes hospitalarios.
Las cepas de SAMR-C pueden también causar
infecciones intrahospitalarias ya que estos pacientes colonizados por estas
cepas pueden requerir internación y transmitir la colonización o la infección a
otros pacientes o desarrollar infecciones ellos mismos mientras están
internados (por ejemplo siguiendo a una cirugía o a la inserción de un
dispositivo invasivo) (78). La
distinción epidemiológica entre SAMR-C y SAMR-CS es francamente borrosa o
difuminada.
Resistencia
al Linezolid
La resistencia al linezolid ha sido observada entre
SAMR aislados. El mecanismo parece ser vía el gen cfr, que reside en un
elemento genético potencialmente móvil (82). La reducción del uso de linezolid
y las medidas de control de infecciones se asocian con terminación de los
brotes (83,84).
Colonización.
La colonización con S. aureus aumenta el riesgo de
infecciones estafilocóccicas después de procedimientos médicos o quirúrgicos.
El screening de pacientes hospitalarios y el subsecuente tratamiento para
eliminar el estado de portador antes que desarrolle infección se ha enfocado en
las narinas que son el sitio primario de
colonización para este patógeno.
El National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) notó que la prevalencia de la colonización nasal de SAMR en 2003-2004
fue de 1,5% desde 0,8% en 2001-2002 (85). Alrededor de 19% de los individuos
colonizados eran portadores de un tipo asociado a transmisión de la comunidad
por electroforesis en gel de campo pulsado. La relativamente baja prevalencia
de cepas de SAMR-C en este estudio
genera algunas preguntas dado la epidemia en curso de infecciones de piel y
partes blandas por SAMR-C. Se piensa que el SAMR-C puede causar enfermedad sin
la necesidad de colonización nasal previa y/o la colonización de piel, fauces,
o tracto gastrointestinal. Entre los trabajadores de la salud la colonización
nasal de SAMR es de 4 a 15% (86,87)
Sin embargo, algunos individuos son colonizados sólo
en las fauces y tales individuos serían pasados por alto si solo se hacen
relevamientos bacteriológicos de las narinas.
FACTORES
DE RIESGO
El dramático aumento de la prevalencia de SAMR en
ambientes hospitalarios y en la comunidad ha sido atribuido a varios factores
(22,89). Los factores de riesgo para infecciones por SAMR-CS y SAMR-C son los
siguientes:
- Hospitalización reciente.
- Pacientes institucionalizados por largos períodos
(por ej geriátricos).
- Terapia antibiótica reciente. Infección por HIV.
- Hombres que tienen sexo con hombres.
- Uso de drogas intravenosas.
- Hemodiálisis.
- Presidiarios.
- Servicio militar.
- Compartir agujas, afeitadoras u otros objetos
punzantes o cortantes.
- Diabetes.
- Prolongada estadía hospitalaria.
El uso de antibióticos como cefalosporinas,
fluoroquinolonas, se correlaciona fuertemente con el riesgo de colonización e
infección por SAMR probablemente debido a la presión de selección ejercida por
estos agentes (1,7,12,17,22,90-93). También los infectados con el virus HIV
están en riesgo de colonización e infección por
SAMR (94-98).
Infección
por SAMR con alta CIM para vancomicina.
Han sido reportados aumentos de la mortalidad y
fallos en el tratamiento en pacientes tratados con vancomicina por bacteriemia
por SAMR cuando esos aislamientos tienen una CIM elevada. Los factores de
riesgo que predicen una CIM elevada para vancomicina de 2 mcg/mL incluyen
edad mayor de 50 años, administración de vancomicina por más de 48 horas
la semana previa a la bacteriemia, hepatopatía crónica, antecedentes de
bacteriemia por SAMR y la presencia de una vía central.
TRANSMISIÓN
Las cepas de
SAMR-CS son más comúnmente transmitidas a pacientes por la vía de las
manos transitoriamente contaminadas del trabajador de salud. Los pacientes
internados pueden adquirir SAMR-CS de superficies ambientes contaminadas. El
SAMR-C se transmite más comúnmente por contacto directo con un individuo
colonizado o infectado. También el SAMR-C puede transmitirse de los fómites
contaminados de un individuo infectado. La adherencia a las medidas de control
de infecciones es crítica para interrumpir la transmisión del SAMR.
Colonización
Los individuos colonizados con SAMR sirven como
reservorio para la transmisión. Los SAMR pueden colonizar la piel y las narinas
de pacientes hospitalizados, de los trabajadores de salud y de los individuos
sanos (hasta el 7%) (26,94,104-106).
La colonización aumenta el riesgo de infección. En
un estudio de 758 pacientes para quien los cultivos de narinas fueron obtenidos
en el momento de la admisión
hospitalaria y la tasa de infección por SAMR fue mayor en aquellos que
estaban colonizados al ingreso sobre los que no lo estaban (19% versus 2%).
La colonización puede ocurrir de diversas formas
(1,107):
- ·
Contacto con heridas contaminadas o
vendajes o apósitos de pacientes infectados.
- ·
Contactos con otros individuos
colonizados con piel intacta.
- ·
Contacto con objetos inanimados.
- ·
Inhalación de gotas aerosolizadas de
portadores nasales crónicos.
La región anterior de las narinas es el sitio más
común de colonización del SAMR (107-110). Los individuos portadores nasales de
SAMR transmiten más fácilmente la
colonización en el contexto de sinusitis o infección del tracto respiatorio
superior (111,112). Una mayoría de los individuos con colonización nasal están colonizados en otras áreas que incluyen
las manos, axilas, periné, y ombligo (en infantes) (107,109,113-115).
Otros sitios potenciales de colonización con SAMR
incluyen heridas quirúrgicas, úlceras de decúbito, sitios de entrada de
catéteres intravasculares, fauces, esputo, materia fecal, y tracto
genitourinario. En un estudio de 71 pacientes hospitalizados con colonización por S. aureus 67% tenían
colonización del tracto gastrointestinal el cual se aasoció a aumento de la
frecuencia de colonización de piel por S. aureus (116). La duración de la
colonización por SAMR puede variar desde pocos días o semanas hasta varios años
(108,117). En un estudio de cohorte prospectivo de 78 pacientes con
colonización por SAMR la duración media de la hospitalización fue de 8,5 meses
(118). Los pacientes con soluciones de continuidad en la piel más probablemente
tengan mayor duración que los pacientes
con piel intacta.
La historia natural de los colonizados por S. aureus meticilino-sensible
(SAMS) fue evaluada en un estudio
observacional prospectivo de 812 soldados (119). Las tasas de colonización
inicial con SAMR fue menor que las tasas de colonización con SAMS (3 vs 28%),
pero el desarrollo subsecuente de infección fue mayor entre aquellos
colonizados con SAMR que los colonizados con SAMS (38 vs 3%).
La colonización individual con SAMR es un importante
factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de infección por SAMR (26). Los
pacientes previamente colonizados deben ser considerados en riesgo de continuar
siendo portadores por al menos 4 años (120).
Superficies ambientes contaminadas.
Las superficies contaminadas con SAMR sirven como
reservorio para la transmisión de SAMR (121,123). En un estudio de
cultivos prospectivos de 200 camas de
hospital, los cultivos obtenidos de superficies inanimadas de las habitaciones
de pacientes infectados con SAMR fueron positivos más frecuentemente en el contexto
de infección de heridas o infecciones del tracto urinario que en el contexto de
infección por SAMR de otros sitios (36% vs 6%) (121). En otro estudio las
superficies ambientales de pacientes con fuerte colonización gastrointestinal y
diarrea estuvieron contaminados en el 59% de los casos (124).
El SAMR puede también ser transmisible entre los
trabajadores de la salud vía equipamiento médico. En un estudio de cultivos de
200 auriculares de estetoscopios, 80% estaban contaminados por el
microorganismo. Entre los cultivos positivos 58% eran especies de
staphylococcus y 17% eran SAMR (122)
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