INTRODUCCIÓN.
El espectro de patógenos potenciales que se sabe
causan infecciones pulmonares en individuos inmunocomprometidos ha crecido como
resultado de la intensificación de la inmunosupresión, la supervivencia
prolongada paciente, la aparición de patógenos resistentes a los
antimicrobianos, y la mejora de los ensayos de diagnóstico. Los huéspedes
inmunocomprometidos se definen por la susceptibilidad a la infección con
organismos de poca virulencia nativa en individuos normales. Cada grupo de
huéspedes (por ejemplo, pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de
órganos sólidos, o receptores de trasplante de células hematopoyéticas), tienen
aumentada la susceptibilidad a determinados
agentes patógenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes
subyacentes. El impacto de las terapias basadas en anticuerpos contra la normal función de linfocitos
T y B y factor de necrosis tumoral-alfa deben ser considerados en la evaluación
de riesgo.
La supervivencia de los pacientes con
inmunocompromiso ha mejorado con la disponibilidad de nuevos agentes
antimicrobianos como antifúngicos azólicos, macrólidos, antivirales y fármacos
antirretrovirales. A pesar de estos avances, la infección pulmonar sigue siendo
la forma más común de infección invasiva tisular documentada observada en estos
huéspedes [1-5].
CONSIDERACIONES GENERALES.
Una serie de consideraciones generales se aplican en
el paciente inmunodeprimido con una infección pulmonar:
- Múltiples procesos infecciosos simultáneos son
comunes. Estos pueden incluir la infección dual con Pneumocystis jirovecii
(antes P. carinii) y el citomegalovirus, o superposición de otro proceso (lesión
pulmonar o toxicidad medicamentosa). Las infecciones secuenciales (por ejemplo, infección viral anterior a infección
bacteriana o fúngica), también son comunes.
- Imágenes tempranas (tomografía computarizada [TC]) y
diagnósticos microbiológicos específicos son esenciales para el cuidado de
pacientes inmunocomprometidos. Los procedimientos invasivos (biopsias y
broncoscopia) a menudo son necesarios para establecer un diagnóstico
microbiológico. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y las pruebas
de diagnóstico avanzado incluyendo inmunohistología y ensayos moleculares
cuantitativos son componentes esenciales del tratamiento de la neumonía en
pacientes inmunocomprometidos. La importancia de los diagnósticos microbiológicos
específicos en la atención de personas inmunocomprometidas es capital en el
pronóstico de estos pacientes.
- Deben iniciarse tratamientos microbicida tan pronto
como sea posible. La terapia empírica debe basarse en los datos que están disponibles
antecedentes epidemiológicos, tinción de Gram en esputo, tinciones especiales, son importantes también los datos
microbiológicos previos así como los tratamientos antimicrobianos ya usados
antes). La idea es reducir el espectro de la terapia empírica utilizada
inicialmente en la medida que se van recibiendo los resultados de los estudios
microbiológicos solicitados y así ser más específicos con la cobertura.
- La reducción del nivel de inmunosupresión puede ser
tan importante como la terapia antimicrobiana en el éxito final del
tratamiento.
Susceptibilidad del huésped
El riesgo de cada patógeno específico es
influenciado por los defectos inmunes de base del paciente, aunque en la práctica, la mayoría de los pacientes
tienen múltiples defectos en la inmunidad combinados.
Las bacterias encapsuladas como grupo son de máxima
preocupación en pacientes con inmunodeficiencias humorales de base o inducidas
por tratamientos y se acompañanan de capacidad de opsonización disminuida. La neumonía
grave secundaria a Streptococcus
pneumoniae está descripta en pacientes con asplenia funcional, neoplasias
hematopoyéticas, trasplantados o en déficits de inmunoglobulinas. Hay que tener
en cuenta que la misma deficiencia inmune que predispone a infecciones
bacterianas graves por este gérmen hace que la adquisición de inmunidad post
vacunación sea menos efectiva aunque casi siempre menos grave que en los no
inmunizados. [6,7].
La presencia de organismos intracelulares (por
ejemplo, micobacterias (figura 1), Legionella (figura 2), Nocardia (figuras 3 y
4), Strongyloides (figura 5) y la
infección debida a levaduras (por ejemplo, Histoplasma (figura 6), Cryptococcus
(figura 7 y 8) o mohos (hongos filamentosos) (por ejemplo, Aspergillus (figura 9), reflejan
la disminución de la inmunidad mediada por células o la función de los
macrófagos. Tales infecciones se han vuelto prominentes en pacientes que
reciben terapias que deplecionan o afectan la función de los linfocitos T, que se usan por
ejemplo en enfermedades reumatológicas o enfermedad inflamatoria intestinal.
Las infecciones por Nocardia y estafilococos son más comunes en pacientes con
disfunción de los neutrófilos (enfermedad granulomatosa crónica) o en
neutropénicos, pero también pueden ocurrir en pacientes que reciben
glucocorticoides y / o supresión de células T. A modo de ejemplo, los
receptores de trasplantes de órganos que requieren inmunosupresión a largo
plazo están en mayor riesgo de contraer infecciones inusuales (por ejemplo,
Nocardia, micobacterias no tuberculosas), que los adultos inmunocompetentes.
El paciente inmunodeprimido tiene también más
probabilidad de presentar una enfermedad diseminada, incluyendo participación del sistema nervioso central
(por ejemplo, por especies de Aspergillus, micobacterias o infecciones por Nocardia).
Cuando se piensa o sospecha enfermedad diseminada, la RMN del SNC así como el
estudio del líquido cefalorraquídeo junto al estudio óseo por imágenes (por
ejemplo, gammagrafía ósea) son útiles en la detección de la infección
metastásica y para la evaluación de la
eficacia del tratamiento.
Figura 1. Infección por Mycobacterium kansaii.
La tuberculosis y la lepra son las enfermedades
micobacterianas mejor conocidas, pero hay al menos otras 30 mycobacterias
identificadas. Las mycobacterias atípicas o no tuberculosas pueden encontrarse
en una amplia variedad de diferentes medios ambientales, y son responsables de
un proceso de enfermedad que suele confundirse con otros agentes etiológicos. Las infecciones por mycobacterias atípicas van en aumento en poblaciones con inmunocompromiso. En
general la mortalidad por causa de estas infecciones es baja pero la morbilidad
es alta dependiendo de la enfermedad de base. La Rx de tórax mostrada aquí pertenece a un
paciente con Mycobacterium kansasii, una mycobacteria no tuberculosa; se ve
cavitación consolidación con pérdida de volumen
en lóbulo superior derecho.
Figura 2. Condensación lóbulo superior derecho con
broncograma aéreo de un paciente con neumonía por Legionella pneumophila
Figura 3. Nódulos pulmonares en nocardiosis
Múltiples nódulos pulmonares bilaterales en una Rx
de tórax en una paciente con lupus eritematoso sistémico y corticoterapia
crónica. La paciente tenía lesiones cutáneas como manifestación inicial de
infección generalizada.
Figura 4. Infiltrado pulmonar en nocardiosis
Radiografía de tórax revelando infiltrados
pulmonares en un paciente con nocardiosis diseminada y absceso cerebeloso.
Figura 5. Hiperinfección por Strongyloides en pulmón
en una paciente inmunocomprometido. El patron radiológico es de edema pulmonary
bilateral. El examen anatomopatológico mostró inflamación y hemorragia. La
hiperinfección por Strongyloides es una de muchas causas de enfermedad pulmonar
amplia en inmunocomprometidos.
Figura 6. Histoplasmosis. Radiografía de tórax
mostrando nodularidad pulmonar difusa en un paciente inmunocomprometido con
histoplasmosis.
Figura 7. TC en una mujer de 46 años con criptococosis que muestra
varios nódulos en las bases pulmonares. La mayoría de los nódulos son de
márgenes lisos
Figura 8. Un hombre de 68 años que tenía una biopsia
pulmonar que probó la existencia de neumonía criptocóccica 19 años antes fue
internado después de haber estado limpiando un palomar con un cuadro de disnea,
tos no productiva, disminución de la capacidad de realizar esfuerzos y fiebre. Su primer episodio de neumonía había sido
tratado con anfotericina B pero solo había tolerado 1,5 gramos de la droga por
acidosis tubular renal, uremia, y alteraciones electrolíticas. Había estado asintomático
en todo este tiempo.
Al internarse, la radiografía de tórax mostró
infiltrados alveolares en los cinco lóbulos. Se realizó una fibrobroncoscopía
que mostró criptococo. A pesar del tratamiento con grandes dosis de
anfotericina B y fluconazol el paciente falleció.
Figura 9. Aspergilosis pulmonar invasiva.
Signo del halo (A) evolucionando a signo del
menisco, de la media luna o del cuarto creciente (air-crescent sign) (B),
después de la recuperación neutrofílica. LA Rx de tórax no tiene sensibilidad
para detector los estadios tempranos de la enfermedad pulmonar pero la
tomografía computada demuestra lesiones focales típicas. El
tipo alteración radiológica es variable
dependiendo del huésped y del tipo de enfermedad: bronconeumonía, aspergilosis
angioinvasiva, traqueobronquitis, o aspergilosis necrotizante crónica.
PATRONES DE INFECCIÓN
La exposición del paciente y la naturaleza de los
defectos inmunes del huésped influyen en el comportamiento de la infección
pulmonar. Estas infecciones se pueden dividir en las siguientes categorías
generales:
- Adquiridas en la comunidad
- Nosocomiales
- Reactivación
- Exposición ambiental
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
La neumonía bacteriana en el huésped
inmunocomprometido generalmente involucra a los mismos patógenos adquiridos en
la comunidad en inmunocompetentes [8]. Sin embargo, la neumonía de la comunidad
en el paciente inmunocomprometido a menudo sigue a una infección causada por
virus respiratorios comunes, a agentes patógenos atípicos, o a infección por
citomegalovirus (CMV) [2]. Estas infecciones post virales son de mayor gravedad,
con rápida aparición de progresión de la enfermedad y alta morbilidad y
mortalidad. El conocimiento de la epidemiología de la infección (por ejemplo,
la prevalencia de metapneumovirus o gripe A en la comunidad) puede orientar el
enfoque del diagnóstico y el tratamiento.
La resistencia a los antibióticos en la población de
huéspedes inmunocomprometido supera la de la población general, en parte debido
a la exposición frecuente a ambientes hospitalarios y en parte también a los agentes antimicrobianos para tratamiento
y/o profilaxis, a la que estos pacientes
son sometidos [9,10]. La terapia inicial empírica inadecuada o errónea de la
neumonía se ha relacionado con aumento de la mortalidad [10].
INFECCIONES NOSOCOMIALES
La siembra hematógena de los pulmones asociada a
bacteriemia o fungemia es común en neutropénicos, y a menudo está asociada a catéteres
de acceso vascular, o a lesiones de piel o lesiones gastrointestinales. Estas
infecciones pulmonares nosocomiales asientan en pacientes con antecedentes de
lesiones pulmonares (EPOC, bronquiectasias), pueden injertarse durante la
intubación, o aparecer después de la aspiración broncopulmonar, que es un
problema frecuente en pacientes debilitados, con disfunción hepática o renal,
encefalopatía, o aquellos que son incapaces de proteger sus vías respiratorias.
Tales neumonías suelen implicar bacilos
gram-negativos relativamente resistentes u hongos [11]. Por ejemplo, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas
maltophilia (figura 10), Burkholderia
cepacia, son organismos particularmente resistentes que pueden colonizar la
piel, catéteres, tubos endotraqueales, hematomas, heridas y anastomosis
traqueales. Los pacientes con fibrosis quística y pulmonar y receptores de
trasplante hepático son especialmente vulnerables a la infección por estos
organismos. Una vez que estos organismos causan una infección pulmonar, una
combinación de cirugía ablativa (resección de áreas infectadas) y agentes antimicrobianos bactericidas pueden
ser requeridos para la curación. Estreptococos, incluyendo aquellos que son
resistentes a fluoroquinolonas
utilizadas para profilaxis, también se los ha visto implicados en las neumonías de estos
huéspedes.
Figura 10. Neumonía por Stenotrophomonas
maltophilia después de trasplante de médula ósea.
(A) TC de alta resolución demostrando áreas
multifocales de consolidación del espacio aéreo, alguna de las cuales tiene
broncograma aéreo (flecha), asociado a áreas de vidrio esmerilado y algunos
pequeños nódulos centrolobulillares. (B) Consolidaciones del espacio aéreo,
vidrio esmerilado y pequeños nódulos centrolobulillares son visualizados así
como engrosamiento de la pared bronquial. Los pacientes trasplantados de pulmón
tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección pulmonar que los receptores
de trasplantes de otros órganos.
Esto ocurre por varias razones, incluyendo:
- Intubación prolongada y colonización del tracto respiratorio inferior
- Trauma quirúrgico del pulmón trasplantado
(infección de la línea de sutura, alteración del drenaje linfático con el
suministro vascular disminuido)
- Factores mecánicos (disminución de la función ciliar
y el reflejo de la tos)
- Inmunosupresión.
EXPOSICIÓN AMBIENTAL.
Las principales fuentes de patógenos ambientales que
conducen a la infección pulmonar en pacientes inmunodeprimidos son el aire, el
suelo y el agua potable.
Neumonía epidémica por gram negativos.
Estas son causadas por organismos tales como Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa se produce en
estos pacientes debido a equipos de suministro de aire o agua contaminada.
Las micobacterias no tuberculosas
también se encuentran comúnmente en los suministros de agua. La exposición al
suelo se ha relacionado con infecciones por Aspergillus y Nocardia spp, o Penicillium marneffei y Burkholderia pseudomallei en el sudeste
de Asia. Cepas de Burkholderia cepacia del suelo se han demostrado en pacientes
con fibrosis quística [12].
Se debe realizar una historia epidemiológica
(viajes, jardinería) para considerar el riesgo de ciertos hongos endémicos
(Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces) en comparación con los hongos ubicuos
(Aspergillus, Cryptococcus neoformans).
REACTIVACIÓN
Los pacientes inmunocomprometidos pueden reactivar
muchas infecciones latentes incluyendo citomegalovirus, estrongiloidiasis,
criptococosis, toxoplasmosis, infección por micobacterias, mucho después de la
exposición inicial como resultado de defectos inmunes.
Las pruebas serológicas para Strongyloides o
Toxoplasma en general demuestran anticuerpos IgG en consonancia con la
exposición previa. Una vez expuesto, los anticuerpos IgG permanecen detectables
de por vida.
El conocimiento de las pruebas de la tuberculina antes del desarrollo del inmunocompromiso es
útil. Si se realiza la prueba de PPD, una respuesta de 5 mm se considera
positiva en pacientes que ya están inmunocomprometidos severamente.
Aunque las tasas de infección por micobacterias no
tuberculosas (MNT) son bajas en comparación con otros tipos de infección, cuando
se producen infecciones por MNT en receptores de trasplante pueden causar
morbilidad y mortalidad significativas.
PATÓGENOS DE LAS INFECCIONES PULMONARES DE PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
El diagnóstico diferencial de las infecciones
pulmonares en el huésped
inmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones
bacterianas, fúngicas, virales y parasitarias. La siguiente discusión se
refiere a los patógenos más comunes que deben ser considerados en el
diagnóstico diferencial.
BACTERIAS
Las bacterias adquiridas en la comunidad incluyen
patógenos como S. pneumoniae, H.
influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El aumento de la
resistencia del neumococo a la penicilina y otros antimicrobianos es notable en
estos pacientes.
La tuberculosis debe ser considerada en estos
pacientes con infiltrados pulmonares (13).
HONGOS.
Las tres causas más importantes de la infección
pulmonar por hongos son Pneumocystis
jirovecii (antes conocido como P.
carinii), la especie Aspergillus (especialmente A. fumigatus) y Cryptococcus neoformans [2,14-22].
Pneumocystis jirovecii.
El riesgo de Pneumocystis
jirovecii (antes P. carinii)
(Figura 11), es mayor en los primeros seis meses después de un trasplante y
durante períodos de intensificación de la inmunosupresión [14-17,23]. El
reservorio natural de la infección sigue siendo desconocida. Se ha demostrado
la transmisión por aerosolización de secreciones respiratorias[24,25]. Se ha
visto grupos de infectados o clusters de infecciones por este hongo en
pacientes infectados por VIH, receptores de trasplante renal y en pacientes con
neoplasias hematológicas, donde se demostró el mismo genotipo del agente. De
todas maneras esta forma de transmisión, de persona a persona es poco frecuente
[26]. Tanto las nuevas exposiciones como la reactivación de infecciones previas
subtratadas siguen siendo los factores más importantes en la incidencia de la
enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.
Figura 11. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en un paciente con SIDA.
Paciente con neumonía por Pneumocystis jirovecii que comenzó con tos, fiebre y disnea de
esfuerzo. Una Rx de tórax (figA) tiene un infiltrado intersticial y alveolar
perihiliar. En pacientes con SIDA el BAL demuestra la carga de células
inflamatorias ricas en linfocitos T CD8+, y macrófagos, con relativa escasez de
neutrófilos (tinción de Wright-Giemsa en imagen B). Una tinción con metenamina
de plata de un líquido de un BAL de otro paciente con SIDA (imagen C) revela
abundantes formas quísticas de Pneumocystis.
En inmunocomprometidos con SIDA,
la neumonía por P.jirovecii puede
evolucionar rápidamente a fallo respiratorio. La Rx de tórax de ese paciente
(imagen D) tiene infiltrados pulmonares difusos en un patrón consistente con
injuria pulmonar severa, mientras que el BAL tiene (ver tinción de
Wright-Giemsa imagen E), tiene abundancia de células inflamatorias,
particularmente neutrófilos. Una tinción de metenamina de plataen una muestra
de BAL (imagen F), muestra formas quísticas aunque generalmente en menos
cantidad que en los pacientes con SIDA (comparar con la imagen C).
En pacientes que no reciben profilaxis, la aparición
de la infección por Pneumocystis está muy asociada con la infección por CMV,
posiblemente debido al efecto inhibitorio del CMV de los macrófagos alveolares
y sobre la función de los linfocitos T. El riesgo de infección está fuertemente
asociada con la inmunosupresión que incluye la administración crónica de
glucocorticoides o el agotamiento del número y función de los linfocitos T; los
pulsos de glucocorticoides y el uso
inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus,
sirolimus) también puede contribuir al riesgo de infección y aumento de la
mortalidad. Siempre se debe administrar profilaxis para neumonía a menos que
existan contraindicaciones.
La característica de la infección por P. jirovecii es la presencia de una
marcada hipoxemia, disnea y tos con una escasez de hallazgos físicos o
radiológicos. En los receptores de trasplante, esta infección es generalmente
una infección aguda o subaguda. En los receptores de trasplante de pulmón, el
aislamiento asintomático de P. jirovecii
se aproxima a los dos tercios del total en algunas series. De ellos se espera
que la mitad desarrolle enfermedad sintomática si no se trata. Para otros pacientes
inmunocomprometidos sin infección por el VIH, de 5 a 12 por ciento de los
pacientes que no están recibiendo profilaxis desarrollará neumocistosis [15]. En
los pacientes con VIH, la neumonía por P
jirovecii es un proceso más rápidamente progresivo con una carga mayor de
microorganismos que en pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH. El
riesgo de esta enfermedad ha disminuido en los pacientes con infección por el
VIH desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad.
Aspergillus
La aspergilosis pulmonar invasiva puede presentarse
como una infección primaria adquirida de una fuente nosocomial o adquirida en
medio ambiente, o puede ocurrir debido a un fallo en el control o aclaramiento
de los microorganismos ya preexistentes en las vías respitatorias, como
consecuencia de la alteración anatómica producida por la cirugía a nivel de suturas,
anastomosis o alguna otra enfermedad de base. La infección por cepas de Aspergillus no fumigatus y otros mohos u
hongos filamentosos puede dar lugar a cuadros clínicos similares y por lo
tanto, el diagnóstico microbiano específico es esencial para guiar la terapia.
El riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva parece
ser alta una vez que el tracto respiratorio, los senos nasales, o la tráquea
están colonizados y se mantiene la inmunosupresión. El tratamiento antifúngico
"preventivo" puede estar indicado cuando se observó o se demostró la colonización.
El curso clínico está determinado por las
características anatomopatológicas de la infección. Una bronconeumonía necrotizante con invasión
vascular es común, hemorragia e invasión
extrapulmonar ocurre en algunos pacientes, especialmente aquellos que están
neutropénicos (Figura 9 y 12). Algunos pacientes tienen enfermedad
extrapulmonar en el momento del diagnóstico, y en esos casos el cerebro y la
piel son los sitios más comúnmente afectados.
Figura 12. Bronquiolitis y bronconeumonía Aspergilar.
TC de alta resolución (cortes de 1 mm) a nivel del
bronquio del lóbulo medio (A) y el domo hepático (B), que muestra consolidación
peribronquial, nódulos centrolobulillares, ramificaciones lineales (flechas). Formación
de cavidades en ambos lóbulos superiores.
Cryptococcus
La infección criptocócica se suele apreciar cuando
se detecta un nódulo pulmonar asintomático o existe agrandamiento de los
ganglios linfáticos en una radiografía de tórax de rutina. En ocasiones, se
puede observar consolidación subaguda asociados a síntomas similares a una
gripe. Sin embargo, en una revisión retrospectiva, los síntomas clínicos
estaban presentes en el 74 por ciento de los 38 pacientes con criptococosis
pulmonar, la mayoría de los cuales eran receptores de trasplantes de órganos
sólidos [27]. Los síntomas más frecuentes fueron falta de aire, tos y fiebre
(Figura 7). La presencia de un derrame pleural fue un factor de mal pronóstico
en el análisis de regresión multivariado, y la mortalidad global fue del 24 por
ciento (Figura 12A). La infección asintomática sigue siendo común [28].
Figura 12A. Biopsia pleural con criptococo
Tinción con hematoxilina eosina de una biopsia
pleural de un paciente con neumonía criptocóccica.
La principal importancia de la infección pulmonar
criptocócica es que el pulmón es la puerta de entrada para la infección
diseminada, que con frecuencia afecta al sistema nervioso central. Por lo tanto
hay que realizar sin dilaciones una evaluación agresiva para confirmar el
diagnóstico incluso para la infección asintomática.
Cándida.
A pesar de que especies de Cándida son
frecuentemente aisladas de esputo, los casos de enfermedad invasiva pulmonar
son muy raras, incluso en huéspedes inmunocomprometidos (Figura 13). Por lo
tanto, un cultivo de esputo positivo para Candida
albicans no debe conducir a una terapia específica contra Candida spp;
otros procesos deben buscarse para explicar los síntomas pulmonares.
Figura 13. Neumonía por Cándida.
Una mujer de 45 años con leukemia aguda mieloblástica
se presentó con fiebre. La radiografía de tórax muestra consolidación de lóbulo
superior derecho. Se aisló C.albicans en la punción por aguja fina
Por el contrario, la siembra hematógena de los pulmones
durante fungemia puede ocurrir con especies de Cándida. La fungemia comúnmente
resulta de la infección de catéteres de acceso vascular e infecciones relacionadas
con cirugía de trasplante (particularmente trasplante hepático o pancreático).
Otras especies de Cándida no albicans (por ejemplo, Cándida glabrata y Candida
krusei), se han convertido en los patógenos más frecuentes en estos
huéspedes, posiblemente como resultado de la exposición nosocomial y exposición
previa a agentes profilácticos, incluyendo fluconazol.
Mucormicosis.
Los agentes de la mucormicosis, como Rhizopus, Mucor
y Absidia spp, causan enfermedad invasiva a menudo con la órbita y el paladar,
especialmente en pacientes diabéticos. Los diabéticos, los pacientes en
tratamiento con deferoxamina, o aquellos con neutropenia prolongada o sinusitis
crónica tienen un mayor riesgo de contraer estas infecciones. Estas especies
causan lesiones pulmonares a menudo solitarias, rápidamente expansivas (Figura
14). La neumonía es hemorrágica con infarto; la diseminación metastásica a la
piel es común. La escisión quirúrgica es necesaria generalmente además de la
terapia antifúngica.
Figura 14. Mucormicosis pulmonar.
Consolidación de la base izquierda con nivel líquido
y desviación del mediastino hacia el lado derecho. Se realizó
cistodebridamiento, resección pulmonar parcial y aseo del espacio pericárdico,
donde se encontraba escasa cantidad de líquido. Los resultados de la anatomía
patológica mostraron parénquima pulmonar con extensas áreas de necrosis de
coagulación y presencia de hifas de tamaño variable no septadas, ramificadas en
ángulo recto, ubicadas en forma difusa; otras áreas con infiltrado inflamatorio
polimorfonuclear formando abscesos con necrosis". Se interpretó como una
mucormicosis pulmonar con infartos y formación de abscesos. Los cultivos para
hongos del aspirado bronquial, herida operatoria y nasal fueron negativos.
Otros hongos.
El espectro de hongos patógenos en pacientes
inmunocomprometidos también pueden incluir los hongos atípicos patrones distintos
de sensibilidad antifúngica. Estos
incluyen Scedosporium apiospermum (P. boydii) y Scedosporium prolificans, Drechslera, Fusarium spp, Trichosporon
spp y Geotrichum candidum. La falta
de respuesta al tratamiento puede sugerir estos hongos patógenos poco comunes
para que se pueda requerir pruebas de sensibilidad.
Hongos dematiáceos
Mohos dematiáceos tales como Aureobasidium,
Alternaria, Curvularia, Phialophora, Wangiella, Cladosporium están cada vez más
implicados como causas de infecciones de senos paranasales, pulmón y sistema
nervioso central en pacientes trasplantados y leucémicos. [29]. Estos
organismos filamentosos plantean problemas terapéuticos especiales porque a
menudo son resistentes a una serie de agentes antifúngicos, incluyendo
anfotericina B.
VIRUS.
El CMVes el virus más común y causa de mayor preocupación en pacientes inmunocomprometidos,
especialmente en receptores de trasplante. Sin embargo, otros virus tales como
la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio se diagnostican con
mayor frecuencia en función de la disponibilidad de la prueba rápida antigénica.
La mayoría de las infecciones virales pulmonares en
pacientes inmunocomprometidos comienzan en forma insidiosa con síntomas generales tales como
fiebre y tos seca no productiva, y algunos pacientes desarrollan diferentes
grados de taquipnea, disnea e hipoxemia [1-3].
Citomegalovirus (CMV)
La neumonitis por CMV ocurre generalmente uno a
cuatro meses después de un trasplante [2,30]. (Figuras 15 y 16)
Figura 15
CMV pulmonar en inmunocompromiso.
Paciente inmunocomprometido post trasplante de
pulmón.
Ay B. Neumonitis por CMV. Parches o zonas en vidrio
esmerilado son visibles bilateralmente
Figura 16.
(A, B) TAC de alta resolución (imágenes con cortes
de 1.0 mm) a nivel de la arcada de la ácigos (A), y bronquio intermedio (B) que
muestra opacidades en vidrio esmerilado y nódulos pequeños mal definidos
(flechas). Un pequeño derrame pleural derecho está presente.
(C) Fotomicrografía de una biopsia que muestra
moderada fibrosis intersticiale inflamación crónica (flecha blanca) como
tapones de tejido fibroblástico en las luces de varios espacios aéreos (flechas
negras)
(D) Fotomicrografía magnificada que muestra grandes
células que contienen inclusiones intranucleares consistentes en CMV (flechas
negras). (Comparar el tamaño con neumatocitos tipo 2 hiperplásicos (flecha
blanca) Este era un paciente de 28 años con leucemia mieloide aguda.
La tasa de ataque y la gravedad de la neumonía es
mayor en los receptores de aloinjertos de pulmón que en los otros grupos de
trasplantados. La probabilidad general de desarrollar enfermedad por CMV
(infección o enfermedad) en los receptores de trasplante de pulmón es
aproximadamente 50 por ciento.
El receptor de órgano sólido con mayor riesgo de
infección primaria por CMV es aquel seronegativo que recibe el órgano de un
seropositivo. En contraste, el mayor riesgo de neumonitis por CMV en el
trasplante de médula ósea ocurre en receptores seropositivos que reciben una
stem cell seronegativa. La incidencia de CMV está relacionada con la intensidad
de la terapia inmunosupresora. Las infecciones por CMV se han incrementado por
el aumento de las terapias que deplecionan o alteran los linfocitos T, terapias
utilizadas en todas las formas de trasplantes de órganos sólidos y trasplante
de células madre [31]. Gran parte de la lesión pulmonar en el receptor células
madres hematopoyética es debido a las respuestas inmunes frente a antígenos de
CMV. Por lo tanto, un síndrome neumonitis puede no ocurrir hasta después de la
reaparición de la función inmune del injerto hematopoyético.
Las manifestaciones radiográficas de neumonía por
CMV puede dar muchas formas, pero un proceso bilateral, simétrico,
peribroncovascular y alveolar con predominio en los lóbulos inferiores es lo
más frecuente. Menos comúnmente, una consolidación focal más sugestiva de una
infección bacteriana o fúngica o incluso un nódulo pulmonar solitario puede ser
causada por el CMV [2]. Patrones mezclados en la radiografía de tórax deben sugerir infección dual, CMV y neumonía por P
jirovecii o Aspergillus son infecciones comunes que pueden coexistir en
estos huéspedes.
Virus respiratorios adquiridos en la comunidad.
El paciente inmunodeprimido también está en mayor
riesgo de neumonía por virus respiratorios adquiridos en la comunidad en
comparación con los huéspedes normales. Influenza, parainfluenza, virus
sincitial respiratorio, y las infecciones por adenovirus son de especial
importancia. El metapneumovirus humano es un patógeno reconocido cada vez más
en los niños y adultos inmunocomprometidos.
La historia clínica es clave en la determinación de
la posibilidad de superinfección bacteriana o de otro tipo. Marcada hipoxemia o
purulencia del esputo pueden sugerir la coinfección bacteriana. Los datos de
estudios retrospectivos permiten algunas generalizaciones sobre las infecciones
virales respiratorias en los pacientes trasplantados.
SARS
Además de los virus respiratorios adquiridos en la
comunidad, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) producido por un nuevo
coronavirus, también se ha asociado con una mayor probabilidad de progresión a
la enfermedad invasiva y muerte en los
pacientes inmunocomprometidos. Las tasas más altas de morbilidad puede ser
debido a niveles más altos de viremia y replicación persistente. Figuras 17 y
18
Figura 17.Neumonía por coronavirus (SARS) (severe acute
respiratory syndrome)
Radiografía de tórax que muestra consolidación
bilateral asimétrica que afecta principalmente las zonas medias de ambos campos
pulmonares.
Figura 18
High-resolution
computed tomography (CT) scan shows extensive bilateral ground-glass opacities.
The patient was a 48-year-old man with SARS coronavirus pneumonia.
Herpes simplex y virus de la varicela zoster.
En pacientes con infecciones por virus del herpes
simple cutáneo (HSV) y varicela zoster (VZV),
la diseminación viral al hígado, a los pulmones, y al cerebro o tracto
gastrointestinal pueden ocurrir en el 10 por ciento de los pacientes. Las
infecciones nasal, orofaríngea por HSV, o infecciones por VZV esofágico pueden
extenderse directamente a los pulmones con el desarrollo de lesiones
vesiculares en la tráquea.
La neumonía primaria por varicela puede acompañar a
la varicela en adultos normales y en pacientes inmunocomprometidos [34]. La
afectación pulmonar se produce dentro de los primeros siete días de la
enfermedad con mortalidad cercana al 18 por ciento [35,36]. Las radiografías de
tórax revelarán infiltrados nodulares o intersticiales en hasta 16 por ciento
de los adultos con varicela, mientras que sólo el 10 a 25 de ellos tendrán
síntomas clínicos. La afectación pulmonar con HSV y VZV en el huésped inmunocomprometido
debe ser considerada una emergencia potencialmente mortal.
PARÁSITOS
Los parásitos patógenos no son una causa común de
afectación pulmonar en huéspedes inmunocomprometidos. Sin embargo, la infección
por Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii son consideraciones
diagnósticas importantes, ya que pueden dar lugar a infecciones que amenazan la
vida.
Strongyloides.
La hiperinfección por estrongiloidiasis se asocia generalmente con condiciones
de depresión inmunidad celular del huésped como inmunodeficiencias congénitas,
enfermedades malignas de base, desnutrición, alcoholismo, trasplante de médula
ósea o la administración de glucocorticoides o inmunosupresores. Aun un curso
corto de corticosteroids de 6 a 17 días puede llevar a syndrome de
hiperinfección y a la muerte. Por lo tanto es importante detector antes del
tratameinto la presencia de infección y erradicarla.
La autoinfección en el tracto gastrointestinal
comienza cuando las larvas se transforman en larvas rabditiformes filariformes,
que penetran en la pared intestinal para entrar en el torrente sanguíneo. La
difusión masiva de larvas filariformes a los pulmones, el hígado, corazón, sistema
nervioso central, y glándulas endocrinas induce la inflamación que puede resultar
en disfunción sintomática de estos órganos. La radiografía de tórax revela
infiltrados pulmonares que constan de focos de hemorragia, neumonitis, y edema
(Figuras 5 y 19)
Figura 19. Infiltración alveolar difusa en un
pacientecon estrongiloidiasis pulmonar.
Paciente con lupus eritematoso sistémico e
infiltrados pulmonares que se interpretaron como neumonitis lúpica por lo que
se aumentó el régimen inmunosupresor. El esputo fue positivo para larvas de Strongyloides
stercoralis y el paciente evolucionó a la insuficiencia respiratoria y muerte a
pesar de la institución del tratamiento con ivermectina y tiabendazol.
La reproducción rápida o hiperinfección se produce
como dijimos en:
·
Pacientes que reciben glucocorticoides o
inhibidores de calcineurina
·
Receptores órganos sólidos o de
trasplantes hematopoyéticos
·
Víctimas de quemaduras
·
Alcohólicos
·
Personas con hipogammaglobulinemia.
Toxoplasmosis.
La neumonía por Toxoplasma gondii es poco común,
pero cuando se produce, por lo general representa la reactivación de infección latente. Por lo tanto, los pacientes
en riesgo suelen ser seropositivos para este patógeno (40 por ciento de los
adultos en los Estados Unidos y 70 por ciento en Europa, América del Sur y
África). Más del 95 por ciento de la enfermedad clínica se limita al sistema
nervioso central, pero T. gondii puede causar coriorretinitis y neumonía.
Del corazón y de los pulmones trasplantados que son
seronegativas y recibir un órgano de un donante seropositivo parecen ser un
grupo de alto riesgo para la infección por T. gondii, con una incidencia que se
acerca el 80 por ciento sin profilaxis [14]. La mayoría de las infecciones sólo
afectan al órgano trasplantado, pero algunos de estos casos se difunden.
MICROORGANISMOS RELACIONADOS A DIFERENTES
DEFICIENCIAS INMUNES.
TRASTORNOS DE LOS NEUTRÓFILOS
1) Neutropenia (quimioterapia, leucemia, SIDA,
síndrome de Felty, infecciones virales).
Los microorganismos implicados en los pacientes
neutropénicos son: bacilos gram-negativos (entéricos y no entéricos), Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasa negativos, estreptococos, hongos (Aspergillus spp, Cándida spp).
2) Alteraciones de la quimiotaxis neutrofílica (diabetes
mellitus, cirrosis, alcoholismo, uremia, enfermedad de Hodgkin, trauma,
quemaduras, síndrome del leucocito perezoso).
Los microorganismos implicados son: S. aureus, Candida spp, estreptococos,
mucorales.
3) Lisis neutrofílica (enfermedad granulomatosa
crónica, déficit de mieloperoxidasa).
Los microorganismos implicados en los defectos de la
lisis neutrofílica son S. aureus, Escherichia coli, y hongos (Aspergillus
spp, Cándida spp)
ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS T.
HIV/SIDA, linfomas, quimioterapia, trasplante,
glucocorticoides, infecciones virales
anticuerpos anti células-T.
Los microorganismos implicados en estas situaciones
son: virus (herpes virus latentes,
papilomavirus, virus respiratorios), bacterias intracelulares (Legionella spp,
mycobacterias), Nocardia spp, hongos (Pneumocystis
jirovecii, Cryptococcus spp, Histoplasma
capsulatum), parásitos (Strongyloides spp, Toxoplasma spp).
ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS B.
Mieloma múltiple, leucemia aguda, quemaduras,
alteraciones congénitas, drogas (terapias anti células-B, azatioprina, micofenolato),
enteropatías, plasmaféresis, glucocorticoides
Los microorganismos implicados son las bacterias
capsuladas (neumococo, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis), salmonella spp, campylobacter,
giardia.
ALTERACIONES DEL BAZO.
Esplenectomía, anemia de células falciformes,
cirrosis.
Los microorganismos implicados en las alteraciones
funcionales del bazo son: bacterias
capsuladas (neumococo, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis),
capnocytophaga.
ALTERACIONES DEL COMPLEMENTO.
Deficiencias congénitas y adquiridas.
Los microorganismos implicados en las alteraciones
del complemento son S. aureus, y las
bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus
influenzae, y Neisseria meningitidis).
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