Paciente varón 86
años
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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
23/03/2013 MOTIVO
DE INTERNACIÓN:
Se interna por presentar oliguria y
decaimiento de 48 hs de evolución detectándose
en análisis solicitado por médico
de cabecera glóbulos blancos 22.100 con 80% de
eosinófilos, urea 134mg%,
Creatinina 4,79mg% y VSG 88 mm/hora, observándose en
dicho análisis, proteinas totales
de 5,4 gr%.
ANTECECEDENTES PERSONALES:
Vértigo
en el año 1994 por el que
fue internado arribándose al diagnóstico de vértigo posicional
benigno. Hipotiroidismo. HTA. Hipertrigliceridemia. Hipertrofia prostática
benigna.
Consultó
en forma ambulatoria
por cefalea en el año
2003 siendo evaluado
por oftalmología, neurología
y ORL realizándose RX fronto-naso-placa
(FNP) y mento-naso-placa ( MNP) con el
siguiente informe: “engrosamiento mucoso moderado de aspecto polipoideo o quístico en
techo del seno frontal
derecho, engrosamiento
mucoso de ambos
senos maxilares”.
Cuadro
de NAC (neumonía aguda de la comunidad) que cursó con
broncoespasmo hace 6 meses. Posteriormente realizó control ambulatorio por
Neumonología en enero de 2013
presentando en ese momento examen funcional respiratorio norma. Se le indicó tratamiento
con Fluticort en aerosol c/12hs.
Niega
haber viajado, fuera de la zona teniendo
su residencia habitual
en Azul.
Tratamiento actual: Atenolol 25mg/día, Terazocina. Niega consumo de otros
fármacos en forma habitual.
INGRESO
Al
ingreso el paciente
se encontraba lúcido,
en regular estado general,
afebril, hemodinámicamente compensado, frecuencia cardiaca 56 por minuto, TA
130/70 mm Hg Sat 93%.
EXAMEN FÍSICO
En el examen
físico como datos
positivos presentaba edemas
en miembros inferiores, buena
mecánica respiratoria con
abundantes roncus y sibliancias
diseminados y secreciones mucopurulentas que
moviliza con la tos. No se constataron
lesiones cutáneas,
visceromegalias ni adenomegalias. Examen neurológico normal.
LABORATORIO
En
análisis solicitado por guardia
se comprueba: Hemograma
con Blancos 23300
que por frotis
de sangre periférica
realizado por hematología confirma un
64% de eosinófilos. Urea 175 mg%, creatinina 5,2mg%, Na 133meq/l, k 5meq/l, LDH 544 con
hepatograma normal, CPK 136.
ECG
realizado al ingreso, que se
informa como normal.
Rx de Tórax
solicitada por Guardia
donde se aprecia
imagen paracardíaca derecha,
con hilio prominente(vascular?)
(Figura 3)
Figura 3. Rx de tórax donde se observa un hilio
derecho levemente aumentado de tamaño.
Se
solicita: TAC de Tórax (Figura 4) Abdomen y Pelvis con
contraste oral, clearence de
creatinina con proteinuria
de 24hs, análisis seriado
de esputo para BAAR, gérmenes comunes y Hongos, Proteinograma
Electroforético, PPD, Rutina de
laboratorio y en
la IC con
Hematología se convino
en realizar PAMO
con biopsia y
solicitud de estudio
citogenético orientado a descartar síndrome hipereosinofílico.
Se pide
interconsulta con Nefrología
y sedimento urinario por la
especialidad.
25/03/13:
El paciente evoluciona
estable, afebril y sin
cambios clínicos significativos con un
ritmo diurético de 1000 ml/día
aproximadamente.
En la
fecha se solicita laboratorio incluyendo: crioglobulinas, ANCA-c
y ANCA-p, serología para Hepatitis C y B, colágenograma. Se
solicita además un Ecocardiograma.
26/03/13:
Se realizó TC.
Laboratorio: Hto 36, urea
166mg%, creatinina 3,4mg%, VSG
90, Protrombina del 100%
y clearence de creatinina 22ml/min.
Figura 4. TC: “Derrame pleural bilateral. Se
asocia con colapso parcial bilateral
basal. Derrame pericárdico laminar.
Imágenes ganglionares en
rango no adenomegalico en
espacios retrocavo, pretraqueal,
intercavoaorticos y prevascular. Higado,
Bazo, Pancreas de
caracteristicas conservadas. Prostata
heterogenea. No se
descubren conglomerados macroadenopaticos en
retroperitoneo, grupos hiliares
ni inguinales. Artrosis lumbar.”
IC con Neumonología:
indica tratamiento ATB
con Levofloxacina.
Se
solicita IC con
Oftalmología.
En pase de
sala se decide comenzar metilprednisona 60mg/día vía
oral y protección
gástrica.
IC con Nefrología:
realizó sedimento urinario
informando: “GR 3-5/campo 40-50% dismórficos, sin acantocitos
ni cilindros eritrocitarios, cilindros hialinos
2+, cilindros granulosos 1+, cuerpos
ovales grasos 2+, GB
4-5/campo”. Se solicita completar estudios, agregando ECO
renal bilateral y proteinuria de
Bence Jones, indicando
hidratación adecuada y evitar
uso de AINES. Impresión
diagnostica: “Glomerulopatía (Vasculitis vs síndrome mieloproliferativo?)”
En el interrogatorio el paciente
refiere Rash cutáneo hace
1 mes.
27/03/13: IC
Oftalmología:"no se observan
signos focales, miópico,
hipertensivo moderado"
Laboratorio:
Proteinas totales 6,5
Albúmina 3,7, urea
222mg%, creatinina 4,9mg%, colesterol 222mg% triglicéridos 144mg% LDL 160 HDL
33 Proteinuria 7,5gr/24hs.
PSA realizado previo a la internación 0,22
Se le realizaron
estudios Hematológicos enviándose
material para biopsia
de medula ósea y citometria
de flujo.
30/03/13:
Paciente que evoluciona
con mejoría de
sus edemas y
disminución del broncoespasmo, pero que en análisis
se constata urea 242mg%, creatinina 5,7mg% , Na
128meq/l.
01/04/13:
Lúcido, afebril, con astenia
marcada, diuresis preservada,
parámetros normales y
saturación de 97% respirando aire ambiente.
Se constata
en análisis urea 261mg%, creatinina
6mg%, por lo que se indica
aumento de dosis
de furosemida y la
dexametasona a 1 ampolla EV
cada 8 hs.
03/04/13:
Diuresis 1300, parámetros sin
cambios significativos. Se
recibe nuevo análisis con
blancos 4600, Hto 44%,
urea y creatinina sin
variantes significativas, Na 120 meq/l, Albumina 2.2, glucemia
160mg%, Na 123meq/l.
Se
recibe citometría de
flujo de la PAMO: “ Serie
granulocítica 23% con 50%
de eosinófilos. Se observa
aumento relativo de eosinófilos
sin alteraciones fenotípicas. No se
observan células linfoides con
fenotipo patológico”.
Se
realiza nueva IC con
Nefrología: "Dada la posibilidad de
tratarse de una IRA por
Glomerulopatia Rápidamente Evolutiva(Vasculitis eosinofilica?) plantea la indicación
de pulso de metilprednisolona-ciclofosfamida, además
de programar una punción
biopsia renal (PBR)", la cual se
pospone hasta tener valores
adecuados de urea o mejorar el estado general del paciente.
04/04/13: Inicia ciclo de
metilprednisona- ciclofosfamida y
se decide la colocación de
catéter para iniciar hemodiálisis,
decidiendo su pase
a UCE luego
del mismo para mejor
control.
El
paciente luego de
esto evolucionó desfavorablemente, con
marcada intolerancia al procedimiento dialítico, posible sepsis
intrahospitalaria con foco
respiratorio con requerimiento
de inotrópicos, coagulopático,
por lo que finalmente se decidió
suspender la hemodiálisis por
intolerancia y mal estado
general.
Ese mismo día se produce un paro cardiorrespiratorio no respondiendo a las medidas de resulcitación y el paciente fallece.
Se
recibe informe de
Anatomía Patológica de la PAMO:
“sector óseo sin
alteración, sector hemopoyético
con intensa desviación a
izquierda de relacion
mieloeritroide con formas
maduras. Ausencia de
fibrosis y de proliferaciones
linfoides”.
Se
recibe laboratorio solicitado:
ANCA c y p
negativos, Crioglobulinas
negativos, Serologías para
hepatitis B y C negativos. FAN y
ANTI-DNA negativos.
Proteinograma electroforético del 27/03/ 13 con : Proteínas totales:
6.2, Albúmina: 2,44, Alfa-1:
0,10, Alfa-2: 1,06,
Beta G: 0,89 Gamma G: 1,70(policlonal)
También
fueron dados de
baja negativos los cultivos
solicitados para BAAR, GC y
hongos.
Presentamos
este paciente pues
significó un gran
desafío diagnostico y terapéutico
y que pese
a los esfuerzos
realizados falleció a
nuestro entender por
progresión de su
enfermedad renal y
complicación infecciosa intranosocomial agregada.
Estamos frente a un paciente
que probablemente era portador
de un síndrome hipereosinofilico, dado que reunía
el criterio de eosinofilia mayor
de 1500 y
además tenia tejido HE:
la medula ósea
y un muy
probable órgano afectado, el
riñón.
Tiene
además un fallo
renal agudo con el
cual ingresa cuya
causa no quedó
aclarada , con HTO normal al ingreso y
riñones de tamaño
normal sin dilatación
pielocalicial por la TC(descarta
causa obstructiva) , hipoalbuminemia y
proteinuria en rango
nefrótico. Que cursó con
cuadro de sobrecarga
de volumen e hiponatremia dilucional
los cuales sumado al aumento de
valores nitrogenados determinaron
su necesidad de diálisis.
Al no
disponer de un análisis
de dosaje de troponina ni
haber podido realizar
un ecocardiograma no
podemos descartar un compromiso
cardíaco por la enfermedad.
Los eosinófilos son partícipes activos en la
patogénesis de diversos
procesos inflamatorios que
incluyen: infecciones bacterianas, víricas y
parasitarias, daño tisular,
respuesta inmunológica tumoral y
enfermedades de tipo
alérgico.
Las principales
citoquinas involucradas en la producción y diferenciación de
eosinofilos en la medula
osea son: IL3, IL5
y el factor
estimulante de granulocitos y macrófagos( GM-CSF) producidas por linfocitos
CD4+ y CD8+, siendo la IL5 la más
importante inductora de
su diferenciación.
Las
eosinofilias pueden ser
según el número
de eosinofilos:
leves: de 600 hasta 1500/mm3
Moderadas:
1500- 5000/mm3
Severas: más de 5000
Los síndromes hipereosinofílico (HES) son un grupo
de trastornos caracterizados por el exceso de producción sostenida de los
eosinófilos, en la que la infiltración eosinofílica y la liberación de
mediadores causa daño a múltiples órganos
Figura 5. Los eosinófilos tienen gránulos
citoplasmáticos más rojos que los neutrófilos.
Figura 6. Eosinófilo maduro
Figura 7. Eosinofilia reactiva en médula ósea.
Figura 8. Principales causas de eosinofilia
periférica.
Figura 9.
Hipereosinofilia (HE) se define como eosinófilos en
sangre de más de 1,5 x 10 9 / L en dos exámenes separados en el
tiempo por al menos un mes y / o tejido HE.
Tejido HE se define por:
En la sección de médula ósea, un porcentaje de
eosinófilos que no supere el 20 por ciento de todas las células
nucleadas, y / o
Infiltración de tejido que es extensa en la opinión
de un patólogo, y / o
Marcado depósito de proteínas de gránulos de
eosinófilos en el tejido (en ausencia o presencia de infiltración del tejido por los
eosinófilos)
Síndrome hipereosinofílico (HES): se define por
la asociación de hipereosinofilia (como se define anteriormente), con el daño y
/ o disfunción de organo
mediada por eosinofilos , siempre y cuando otras causas potenciales para el daño han
sido excluidos.
Se
aplica a cualquier
enfermedad que produce esto, incluyendo situaciones en las que se
identifica la causa de hipereosinofilia
Una vez que las causas secundarias de la
eosinofilia que requieren terapia
dirigida a la causa subyacente están excluidos se debe continuar la evaluacion para
clasificar el tipo de HES.
Los órganos
más comúnmente afectados en HES son el corazón, la piel, los pulmones, el
tracto gastrointestinal y el sistema nervioso.
Los pacientes con HES pueden presentar síntomas de
forma progresiva, o con eventos cardíacos y/o neurológicos potencialmente
mortales, como el ictus tromboembólico o
encefalopatía.
El daño cardíaco
eosinófilos-mediada evoluciona a través de tres fases:
Una etapa necrótica aguda con daño endocárdico, infiltración con necrosis miocárdica, y la formación de
microabscesos estériles, clínicamente
silente, diagnóstico por
troponina elevada, común al HES y al
CCS
Una fase intermedia se caracteriza por la formación
de trombos a lo largo del endocardio dañado
con episodios embólicos
como principal complicación.
Una etapa fibrótica con fibrosis endomiocárdica,
produciendo una miocardiopatía restrictiva y / o regurgitación de la
válvula mitral o tricúspide por atrapamiento de las cuerdas tendinosas.
La Resonancia
magnética cardiaca con realce de contraste (RM) detecta de forma fiable todas
las etapas y aspectos de daño del corazón
eosinófilos-mediada, incluyendo la fase temprana
La afectación pulmonar es común en HES y puede ser
consecuencia de la infiltración eosinofílica del pulmón. En una serie
retrospectiva de 49 pacientes atendidos
en la Clínica Mayo, se reportaron síntomas respiratorios en el 63 por ciento de
los pacientes. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron la
disnea (45 por ciento), tos (39 por ciento) y sibilancias (24 por
ciento). Radiografía de tórax anormal o hallazgos en la TC se observaron
en el 43 por ciento de los pacientes e incluyeron infiltración del parénquima (37 por ciento), derrame pleural
(14 por ciento), linfadenopatía intratorácica (12 por ciento) y la embolia
pulmonar (4 por ciento). Los infiltrados fueron infiltrados en vidrio
esmerilado irregulares.
El
compromiso renal es
raramente observado en
HES, habiéndose reportado
síndrome nefrótico o fallo
renal en estos
pacientes(Lanfranchi et al. 1986,Nakahara et al. 2000).
Desde el
punto de
vista histopatológico, se
han reportado desde
anormalidades menores,
expansión mesangial, engrosamiento
de membrana basal
gromerular, nefritis insterticial
con infiltrado eosinofilico, glomerulonefritis progresiva, glomerulopatia membranosa, glomerulonefritis con
semilunas, entre otros. Pudiendo en algunas
series presentar depósitos
de inmunoglobulinas y en otras
no
El
Sindrome de Churg-Strauss es una
vasculitis granulomatosa de
pequeños y medianos vasos
cuya causa es
desconocida, aunque se presupone
un mecanismo auto-inmune debido a
la hipergamaglobulinemia, el
aumento en la IGE, el
factor reumatoideo positivo
y los ANCA.
The American College of Rheumatology ha propuesto
6 criterios para el
diagnostico del Sindrome
de Churg-Strauss. La presencia de
4 o mas alcanza con
una sensibildad del
85% y una especificidad
del 99.7%: (1) asma, (2) eosinofilia con mas de
10% en sangre periférica
(3) sinusitis paranasal, (4) infiltrados
pulmonares(pueden ser transitorios), (5) biopsia con hallazgo
histológico de vasculitis
con eosinofilos extravasculares y (6) mononeuritis múltiple o polineuropatia.
El Síndrome
de Churg-Strauss (CSS) evoluciona en
3 fases:
de rinitis alérgica y asma que precede en años
a las siguientes
aunque a veces pueden
superponerse, infiltrativa eosinofilica,
tal como neumonía
eosinofilica o gastroenteritis y finalmente la vasculitis
granulomatosa de pequeños y
medianos vasos. Los
síntomas y signos mas
prominentes son por afectación
pulmonar, cardiaca , dermatológica, renal y
del sistema nervioso
periférico con mononeuritis como hallazgo frecuente.
En algunos pacientes que presentan eosinofilia,
determinar si eosinofilia y afectación orgánica representa HES o CSS pueden ser
difíciles clínicamente. Muchos pacientes cumplen con los criterios de
diagnóstico para ambos trastornos.
Esto es particularmente difícil en las primeras
etapas de CSS antes del desarrollo de la vasculitis, y en pacientes que son
ANCA-negativo. Por otra parte, ambos trastornos suelen responder
inicialmente a los glucocorticoides, y mientras que la terapia con
glucocorticoides es beneficioso, se pueda impedir aún más la capacidad del
clínico para distinguir entre estas dos condiciones. Por lo tanto, se
recomienda la evaluación histológica de vasculitis cuando los síntomas sugieren
lesiones vasculares pequeñas y medianas empresas, como las estrategias
terapéuticas para el tratamiento de lesiones de órganos diana son diferentes,
especialmente para la elección de los agentes de segunda línea
Considero
que este paciente
pudo haber estado en
esta etapa, donde
este diagnostico diferencial es muy
difícil, tiene a favor de CSS el antecedente
de sinusitis, de posible
Asma y en
contra el hecho
de que en el CSS aparte de que el compromiso renal
es infrecuente, lo
es mas cuando
es ANCA(-) El hallazgo
de un síndrome
nefrótico, es también
un elemento que ofrece dudas
al respecto y el hecho
de que los pacientes
con HES cursan
cuando tienen compromiso
renal con nefrosis
e IRA como
fue comentado antes,
me acerca mas a esta
posiblidad.
Igualmente
la distinción no
es tan importante, pues ambas
entidades son respondedoras
a los corticoides y
donde si hubiera
sido importante tal distinción
que es en la
etapa posterior, para seleccionar
drogas ahorradoras de
corticoides, el paciente no
dio tiempo para
esto.
Clasificación
de HES
Primaria (o neoplásicas) HES : En HES primaria,
la expansión eosinofílica se produce en
el contexto de una célula de tallo subyacente, mieloide, o neoplasia
eosinofílica, y se considera clonal.
Secundario (o reactivo) HES: En HES secundaria, la
expansión eosinofílica es impulsado por la sobreproducción de citoquinas
eosinofilopoyéticas por otros tipos de células, y es policlonal. Esta es
típicamente la situación encontrada en ciertas infecciones parasitarias, tumores
sólidos, y linfoma de células T, en el que marcada hipereosinofilia secundaria
puede ser responsable de daño a los órganos y la disfunción. La variante HES
Linfocítica es una subvariante en
esta categoría.
HES idiopática: la causa subyacente de la
eosinofilia se desconoce. El daño orgánico asociado generalmente amerita la
intervención terapéutica.
Presentó
Dr. Juan José Dours
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal de Azul "Dr Ángel Pintos"
