Ateneo Hospital Pintos 28/09/2011. Mujer de 46 Años con trombofilia asociada a mutación del PAI-1 (polimorfismo 4G/5G PAI-1)

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 46 años de edad.                                                     

Antecedentes personales:

Tres embarazos, 1 ectópico, 2 partos

Colecistectomía

Sin controles médicos, en los últimos 5 años

Profesional Universitaria en actividad

Antecedentes familiares:

Padre patología coronaria, TBQ

Tres hermanos, 1 hermana con esclerosis múltiple.

Primera Consulta. (Diciembre 2010).

La paciente y un familiar refieren que 2 días antes a la consulta, mientras se encontraba realizando tareas domésticas, presentó movimiento anormal de brazo derecho con caída posterior por lo que consultan a un centro médico. Evaluada por profesional quien indica tratamiento con clonazepam y control por neurología y clínica médica.

A las 48 hs es evaluada por neuróloga quien en la consulta constata crisis focal (miembro superior derecho con marcha jacksoniana) y solicita RMN de urgencia. Se inicia tratamiento con lamotrigina 25 cada 12 hs

Las crisis se repiten en el mismo día.

Al examen físico la paciente se encuentra lúcida pero aletargada (refiere el familiar que había tenido episodio parcial momento previos a la consulta).

TA 100-60 mmHg , FC:100 latidos/minuto.

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.

Se palpa tumoración en hipogastrio hasta ombligo de consistencia dura, la paciente refiere antecedentes de mioma uterino, menstruaciones muy abundantes, sin control ginecológico en los últimos 5 años

Se palpa nódulo tiroideo.

No se constata signos de foco neurológico al momento del examen.

Laboratorio: HTO 20%, Hb: 5,2; Blancos 6300; Glu 80; U: 21; Cr: 0,82; Na 143; K 4,66; ERS 25; TGO: 11; TGP: 7; FAL: 108; Col T 140; TG: 79; Ca: 8,5, Dap test: negativo; Orina: hb esc cant, bact esc cant, leucocitos regular cant, cel epit escasa cant, proteínas abundante cantidad TSH: 1,99

RMN cerebro: Se visualiza una imagen en sustancia blanca córtico-subcortical de ubicación prerrolándica izquierda, con edema y leve efecto de masa regional, con borramiento de surcos de la convexidad, presenta limites bien difusos y no realza con contraste EV, siendo de características inespecíficas, no se descarta fenómeno embolígeno, se sugiere control. No se visualizan otras imágenes asociadas. Se realiza comunicación con especialista en imágenes quien informa que la misma podría ser compatible con trombosis venosa de la sustancia blanca

Ecografía Tiroidea: Ecoestructura heterogenea a expensas de imágenes nodulares de 4 y 5 mm de ambos nódulos con 2 nódulos predominantes de 13 y 19 mm en lóbulo derecho

Ecografía ginecológica: Utero aumentado de tamaño, ecoestructura heterogénea a expensas de una imagen hiperecogénica de 13 x 10 cm en proyección endometrial que podría corresponder a embarazo molar, hiperplasia endometrial, Ca de endometrio o mioma uterino

Ecografía abdominal: Leve dialtación pieloureterocalicial derecha de 15 mm configurando ureterohidronefrosis grado 1.

Se realizó interconsulta con hematología.

Se realizó interconsulta con ginecología.

Proteínas en Orina de 24 hs, proteinograma electroforético, FAN, PCR, Serología HIV, ecocardiograma, ecodopler vasos cuello, angioRMN,…..etc.

El mismo día del resultado de la resonancia, se realiza evaluación hematológica donde la especialista informa que la paciente presenta una anemia microcítica y debido al diagnostico presuntivo de la trombosis venosa se decide su internación para transfusión de 2 U de Glóbulos rojos y se inicia anticoagulación oral, se indica el egreso hospitalario post transfusión.

A las 48 hs la paciente continúa con las crisis parciales (4 a 6 por día) a pesar del tratamiento para las mismas y evoluciona con anartria la cual se instala. Se repite imagen que muestra mayor edema, solicitándose su derivación a centro de mayor complejidad.

Imagen 1.

Angio RMN de cerebro con gadolinio con tiempo arterial y venoso. RMN de cerebro.

04/01/11 Persiste lesión de la convexidad prerolandica izq, sin modificaciones sustanciales con estudio del 30/12/10. En pulso GE se identifica hemosiderina. Se observa T0 y TTP prolongada en dicha topografía, estas imágenes podrían relacionarse a trombosis de vena cortical.

Laboratorio al ingreso: RIN 1,82, HTO 24%, ferremia 21,4 (37 a 145), ferritina 99,6 ng/ml(13 a 150), transferrina 331mg/dl (200 a 360).

(05/01/11) Derrame pleural laminar bilateral. Nódulos en lóbulo derecho de tiroides. No adenomegalias. Dos imágenes hipodensas en hígado la mayor de 21 mm de diámetro en hilio del LI y la menor de 11 mm en la periferia del segmento 6.

Formación de densidad no homogénea de 15 cm de diámetro transversal en cavidad endometrial que se refuerza de forma no homogénea con contraste EV, presentando mamelones y liquido que podría corresponder a mola (imágenes 2 y 3).

Imagen 2 y 3.
TAC tóraco-abómino-pélvica con contraste oral y EV.
Moderada dilatación del sistema pielocalicial derecho. No adenomegalias en torax, abdomen ni retroperitoneo. Imagen quistica de 50 mm en anexo derecho.

Se inicia tratamiento con oxcarbamacepina y lorazepan.

Ecografía abdominal: Imagen nodular de 22 x 21 mm podría corresponder a hemangioma. RD presenta moderada dilatación del sist pieloureterocalicial

Ecografía ginecológica: idem informe que la realizada en Hospital Pintos de Azul.

Ecodoppler vasos de cuello: (06/01/11) sin alteraciones.

Se transfunde HTOc: 31%

Ca 125: 13,3 U/ml (hasta 35).

EG: (07/01/11) Trazado desorganizado de grado moderado, no asimetrías, signos focales ni paroxismos
E

Ecocardiograma transesofagico: (08/01/11) No vegetaciones, no abscesos, no trombos, orejuela de aurícula izquierda libre. Se observó mínimo pasaje de flujo entre aurículas a nivel del FO (izq-der) evaluado por mapeo color.

RMN abdomen con gadolinio: Utero aumentado de tamaño su fondo se proyecta hacia epigastrio mide 18 cm céfalo-caudal x 20 cm diámetro transverso x 7 anteroposterior. En el interior del mismo imagen de límites bien definidos que ocupa la totalidad de la misma y parece vincularse con el endometrio en su sector anterior mientras que posteroinferior está separada del mismo. Muestra un contenido con intensidad de señal líquida y múltiples procesos de señal baja en T1 y T2, dispersos y de tamaño variable. En hígado una imagen hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 de límites difusos, diámetro máximo de 1 cm. Otra lesión similar de 18 mm. Dilatación pelvis renal derecha y del uréter proximal vinculado a compresión del uréter distal por formación uterina. Riñón izquierdo: quiste simple de 16 mm. Ovario izquierdo multiquístico, el mayor de 4 cm. (Imágenes 4 y 5)

Imagen 4.
RMN de abdomen con gadolinio, nivel hepático.

Imagen 5.
RMN de abdomen a nivel de pelvis renal.

Laboratorio(08/01/11)

Factor Reumatoideo: 7,1 UI/ml (hasta 14)

TSH US: 1,65 Uu/ml (0,27-4,2)

T4: 9,2 ug/dl (5,1-14,1)

T3: 0,88 ug/dl(0,8-2)

Homocisteina: 7,3 umol/l(3,7-13,9)

Antic Anti HIV I y II: No reactivo

VDRL: No reactivo

C3: 137 mg/dl (90-180)

C4: 35 mg/dl (10 -40)

Orina completa normal.

Eco Doppler venoso de miembros inferiores. (10/01/11)

Lado izquierdo: Aislado plexo soleo en tercio medio, cara interna de pierna presenta signos de trombosis crónica focal no extendida.
Lado derecho: Sin imagen compatible con trombosis.
Se suspende anticoagulación oral y se realiza histerectomía total y ooforectomía derecha.

Anatomía patológica: Endometrio proliferativo, leiomiomas,trompa uterina derecha: congestión. Ovario derecho: Quiste folicular, cuerpo amarillo hemorrágico.

Postoperatorio (13/01/11).

Evoluciona con disnea, desasosiego, descompensación hemodinámica, requiriendo ARM, se interpreta como TEP, se realiza ANGIOTAC TORAX CON PROTOCOLO PARA TEP, se visualizan defectos de tinción compatibles con TEP AGUDO  en todas las ramas lobares de ambos pulmones y vasos segmentarios y subsegmentarios. El tronco de la arteria pulmonar mide 31 mm (máximo 29 mm). Atelectasias bibasales y mínimo derrame pleural bilateral. (Imagen 6)

Imagen 6.

Angio TC) de tórax.

TAC de abdomen y pelvis: Persiste dilatación pieloureterocalicial derecha. Cambios quirúrgicos por histerectomía con neumoperitoneo y escasa cantidad de líquido libre en recesos peritoneales pelvianos.

Laboratorio: HTO 32%, plaquetas 224000.

RIN 1,08. KPTT 32

Se anticoagula con heparina EV.

La paciente evoluciona en forma estable persistiendo la afasia de expresión/anartria.

Se realiza el 20/01/11 angio-RMN de cerebro: circuito anterior: reducción de intensidad de señal por disminución de velocidad de flujo M1-M2 izquierda. Se observan carótida interna, cerebral anterior y media derecha, comunicante anterior y posterior, con señal continua sin modificaciones significativas en su morfología. Circuito posterior: tronco de la basilar, arterias cerebrales posteriores y cerebelosas superiores muestran señal continua y sin malformaciones. No se observa la arteria vertebral derecha.

AngioRMN de vasos de cuello con gadolinio: Carotida primitiva derecha sin alteraciones, carótida interna derecha kinking del tercio medio señal conservada sin estenosis, arteria vertebral derecha no se observa. Lado izq: normal

RMN de cerebro con gadolinio: Con respecto a estudio del 7/01/11 se observa significativa reducción en la lesión prerrolandica izq descripta en aquella oportunidad. Persisten trazas de hemosiderina subcortical y escaso edema.

Se indica egreso institucional, persiste con afasia expresión con control por consultorio externo, endocrinología y hematología.

Febrero.

Control por consultorio externo.

Examen rinofibrolaringoscópico (02/02/11), el movimiento de las cuerdas vocales es lento y no logra completar el cierre. Alteración motora simétrica de la laringe.

RIN 1,86

Mamografía bilateral con proyección axilar: BIRADS 1

Estudios audiológicos (8/02/11) normales.

Marzo.

EEG: (18/03/11) Trazado de bajo voltaje sin paroxismos

RMN de encéfalo sin gadolinio y tractografía (11/03/11) (gran utilidad en diferenciar con gran exactitud la sustancia gris de la sustancia blanca.Definir el trayecto de distintas vías nerviosas que conllevan funciones específicas y decidir su indemnidad o afectación) :

Restos de hemosiderina de localización frontal izq a nivel del girus frontal medio. Leve ensanchamiento de espacios subaracnoideos a nivel bifrontal. Secuencia de difusión sin alteración. Tensor de difusión con tractografía, sin alteraciones.

Abril.

Se reinterna (06/04/11) por presentar episodio de crisis comiciales focales múltiples (hemicuerpo derecho), asociadas a trastornos del leguaje y debilidad de hemicuerpo derecho, evolucionando a  status epiléptico por lo que permaneció internada por 7 dias.

Laboratorio: HTO 37%, glóbulos blancos 5700, ERS 13 mm, RIN 1,5, Na 139 mEq/l, TSH 2,45 uU/ml, Antic antiTG (tiroglobulina) 209 UI/ml (h/115), ATPO (peroxidasa) 164 (h/34). Proteinograma electroforético: normal.

RMN de cerebro con Gadolinio-difusión-perfusión (06/04/11): Depósitos de hemosiderina subcortical en la convexidad prerolandica izq. No se observan restricciones en difusión. Perfusión cerebral normal. Tras administración de gadolinio no se modifican las imágenes.

AngioRMN de cerebro sin gadolinio en tiempo arterial y venos (06/04/11): Sin alteraciones de la señal en tiempo arterial y venoso.

EEG (6/4/11): Se observa actividad de punta onda en regiones parieto temporales izquierdas, con difusión hacia áreas frontales y temporales principalmente izq. Luego de la administración de lorazepam (1,4 mg) ev desaparecen.

Se indica tto con levetiracetam (Keppra) 1000 mg cada 8 hs

Oxcarbamacepina (Trileptal) 300 mg 8 y 16 hs

Lorazepam 1 mg vo cada 12 hs

Eco renal: Sin dilataciones de la vía urinaria. Volumen premiccional 668cc, post miccional: 15 cc.

Mayo.

EEG (03/05/11): Trazado libre de signos focales, hemisfericos y/o comiciales francos actuales.

Se anticoagula con enoxaparina 3 dias previos y 4 posteriores de punción con aguja fina de  3 nódulos tiroideos.

Lóbulo derecho y posterior: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide

Lóbulo derecho interno: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide

Lóbulo derecho superior: negativo para células neoplásicas, compatible con bocio coloide.

Examen neurooftalmologico: normal.

RMN de cerebro con gadolinio y difusión (22/05/11) similar a estudios previos

Angio-RMN venosa de encéfalo son gadolinio. (22/05/11): similar a estudios previos.

Doppler cardiaco (23/05/11): funcion sistólica biventricular normal, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea leve.

EEG ambulatorio de 24 hs (30/05/11): dentro de parámetros normales.

• Vitamina B12: 600 pg/ml (300-900)
• Folato serico: 8,5 ng/ml (>6)
• Folato en sangre total: 126 ng/ml (80-320)
• Folato en eritrocitos: 323 ng/ml (175-700)
• Homocisteina: 10,9 umol/l (10+/- 5)
• Tiempo de protrombina 100%
• Tiempo de tromboplastina parcial activada: 32”
• Tiempo de veneno vibora Russel: 28 “ (35-42)
• Inhibidor lúpico: negativo
• Recuento de plaquetas: normales.

• Dosaje de fibrinogeno 263 mg% (140-400)
• Dosaje de Antitrombina III: 104% (80-120)
• Dosaje de proteina C: 135% (70-120)
• Dosaje de proteina S libre: 103% (65-130)
• Resist a la proteina C act: 2,2 (>2)
• Factor V leiden: neg
• Protrombina 20210: neg
• PAI 4G/5G: MUESTRA HOMOCIGOTA PARA LA MUTACION.

Se establece diagnóstico de trombofilia por mutación homocigota el PAI 4G/5G.

Septiembre de 2011

Se encuentra en rehabilitación desde el alta, presentando crisis hemicorporales derechas y algunos signos negativos de tipo anartria.

Estado actual presenta hemiparesia derecha leve, disartria leve, trastornos mnesicos, anomias, AVD independiente

TTO: 1800 mg oxcarbamacepina, 100 mg lamotrigina, Acecumarol según grilla, omeprazol 4

En seguimiento por hepatología, neurología y clínica médica.

Conclusiones del Caso.

Esta paciente de 46 años entonces, hizo un debut de su estado protrombótico o trombofílico, con un episodio de accidente cerebrovascular que cursó con anartria y convulsiones Jacksonianas , y posteriormente generalizadas a lo que se agregó signo de foco motor y alteración del nivel de conciencia. La interpretación en la RMN de probable trombosis venosa de la sustancia blanca hicieron sospechar inicialmente un estado protrombótico, sobre todo en la evolución del cuadro donde se sumaron la presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores y tromboembolismo pulmonar postoperatorio.

La presencia de una masa pelviana de etiología hasta ese momento incierta, así como  la presencia de nódulos en tiroides de más de 1 cm de diámetro, asociados a una severa anemia microcítica, hicieron que se considerara la probabilidad de síndrome de hipercoagulabilidad asociado a neoplasias (síndrome de Trusseau). Posteriormente la PAAF de los nódulos tiroideos, y la anatomía patológica de la masa abdominal que mostró la presencia de leiomiomas descartaron esta hipótesis.

La presencia de trombosis venosa en miembros inferiores asociado a un foramen oval permeable en el eco Doppler hicieron asimismo considerar la probabilidad de embolia paradojal. 

Finalmente se pudo arribar al diagnóstico de un estado protrombótico causado por una mutación en el  PAI-1. 

La presencia de un factor protrombótico congénito como en este caso, no es causa obligada de que este trastorno se exprese clínicamente. Es a veces necesario que a este factor predisponente se asocien uno o dos, o más factores circunstanciales para que el mismo se ponga de manifiesto sintomáticamente. Esto explica porqué, recién a los 46 años, esta paciente tuvo su primer manifestación de trombosis. A veces esos factores que se agregan a la condición trombofílica, no son fáciles de determinar como sucedió en este caso, en el cual a pesar de los estudios y de un exhaustivo interrogatorio, no se hicieron evidentes estos factores desencadenantes. No existía consumo de tabaco, hormonas, ni drogas en general, la paciente no había estado en reposo por algún motivo, no cursaba un embarazo, y no existían traumas, quemaduras etc.  

Probablemente en el futuro, tengamos conocimiento de algunas causas hasta hoy desconocidas,  que expliquen porqué esta paciente con una condición preexistente probablemente desde su nacimiento, tenga su primer manifestación a los 46 años, aún después de registrar entre sus antecdentes remotos, varios embarazos y cirugías que cursaron sin eventos.

POLIMORFISMO EN EL PAI-1

La afectación del sistema fibrinolítico produce riesgo de trombosis. Puede ser por:

• Descenso en la concentración de Tpa.
• Altas concentraciones de PAI 1, que es una glicoproteina de 55 Kd sintetizada por células endoteliales, linfocitos y megacariocitos.

El PAI-1 es el inhibidor del factor tisular del plasminógeno, que inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina.

Varios estudios relacionan altos niveles de PAI 1 con formación de microtrombos que pueden ocasionar fallas de múltiples organos (se han comprobado altos niveles en trauma, sepsis, meningococcemia, preeclampsia, malaria, quemaduras).

Los altos niveles de PAI-1 conducen a disminución de la fibrinolisis, lo cual favorece la TV. Varios polimorfismos en el gen de PAI han sido correlacionados con los niveles de PAI 1. El polimorfismo 4G/5G se caracteriza por una sola inserción/delección en la región promotora del gen

Defectos el la fibrinolisis tienen relación con trombosis arteriales y venosas

La hipofibrinolisis debido a altos niveles de PAI-1 se ha observado en pacientes con hipertrigliceridemia, DBT, HTA, insulinoresistencia y sobrepeso.

Se ha evidenciado un rol importante de altos niveles del PAI-1 y enfermedad coronaria pero en ACV no hay estudios tan concluyentes.

TROMBOFILIA HEREDITARIA.

El tromboembolismo venoso es el resultado de múltiples causas:

• Genéticas.
• Adquiridas.
• Circunstanciales

Al menos el 50% de los TEV en pacientes con trombofilias son provocados por diversos factores modificables y otros no. Ejemplos: edad, inmovilidad, cirugías, fracturas, cáncer, tratamiennto hormonal, embarazo, etc.
Las trombofilias hereditarias son por deficiencias de 3 proteinas anticoagulantes naturales como antitrombina III, proteina S y C (1%), una mutación específica en el Factor V leiden (5%) y la Protrombina 20210 (2%)
Las disfibrinogenemias hereditarias poco frecuentemente causan trombofilia y trombosis.

TROMBOFILIAS HOMOCIGOTAS.

• La alteración homocigota o heterocigota de la deficiencia de la proteina C o S si están presente es desde el nacimiento y producen púrpura neonatal fulminante o un raro síndrome caracterizado por trombosis de la microvasculatura de múltiples tejidos.
• La alteración homocigota de la ATIII suele ser incompatible con la vida.
• La mutación que afecta el sitio de unión a la heparina de la ATIII, son menos trombofilicos.
• La afectación homocigota del factor V leiden y la Protrombina 20210 tienden a desarrollar trombosis con > fcia , a una temprana edad y no es más severa que la alteración heterocigota.
• Altos niveles de factor VIII se asocia con un riesgo 5 veces mayor de TV. Altos niveles de protrombina, factor IX y factor XI tienen 2 veces mayor riesgo TV.
• El polimorfismo de la metlentetrahidrofolato reductasa (enz que metaboliza la homocisteina), produce un aumento de la homocisteina con un riesgo 2-3 veces mayor de trombosis venosa.

En la próxima entrada de este blog, se actualizará el tema: "marcadores fibrinolíticos y riesgo cardiovascular"

Presentó
Dra. María Belén Tillet                                                           

Médica de planta del Servicio de Clínica Médica e Instructora de Residentes de Clínica Médica del Hospital Pintos de Azul.

Diagnóstico Visual.

Acantosis nigricans en un paciente con síndrome metabólico.

Dientes de Hutchinson en un paciente con Lúes congénita.

Paciente con distrofia miotónica o enfermedad de Steinert. Se aprecia alopecía y atrofia muscular que afecta los músculos masticadores y cintura escapular.

Mujer joven portadora de estenosis mitral. En la Rx de tórax se observa la forma característica de la silueta cardíaca apreciándose la prominencia del cuarto arco correspondiente al crecimiento de la aurícula izquierda. Se observa impronta de la AI sobre el trayecto del esófago contrastado con sustancia baritada.

Síndrome de Lesch-Nyhan. Niño con este raro trastorno congénito del metabolismo, caracterizado por retardo mental, y lesiones autodestructivas (automutilaciones). Se debe a una deficiencia de hipoxantina fosforibosil transferasa, lo cual conduce a sobreproducción de purinas con aumento de la uricemia.

Paciente con miastenia gravis que permite visualizar la típica "mirada de astrónomo"

Plastrón diverticular en una radiografía contrastada de colon por doble contraste. Se observa una lesión estenótica a expensas de una formación pericolónica en el medio de los cuales se observan trayectos diverticulares.

Agradecemos al Dr. Santiago Casares la colaboración con la página.

Médico Internista.
La Coruña.
España.

Varón de 68 Años con Síncope.

Un hombre de 68 años se internó en un hospital debido a un episodio sincopal, seguido por hemiparesia y alteración del estado mental.

El paciente había estado bien hasta la mañana de la internación, cuando tuvo un episodio súbito de pérdida de conocimiento y vomitó, mientras caminaba con un compañero. Fue trasladado al departamento de emergencias de un hospital después de 35 minutos de comenzado los síntomas.

A su arribo, el paciente no refería haber tenido dolor en el pecho ni cefalea, pero no podía proveer más datos de la historia clínica. En el examen estaba letárgico, y tenía episodios intermitentes en los cuales no tenía ningún tipo de respuestas. La presión sanguínea era de 166/80 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, y la temperatura axilar de 36,1ºC; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto. La mirada estaba desviada a la derecha, tenía la mitad derecha de la cara con leve caída, y tenía dificultada para tragar las secreciones orales. El brazo izquierdo estaba fláccido, pero podía mover los cuatro miembros. No había signos de trauma; el resto del examen era normal. El hematocrito era de 30,6%, y el resto de los exámenes de laboratorio eran normales. El nivel de glucemia era de 141 mg/dl, y el potasio de 3,1 meq/l. Los niveles de otros electrolitos, la función renal y hepática eran normales. El análisis de orina mostró una orina amarillo oscuro, turbia, con un pH de 7,0 y una densidad de 1.020, un urobilinógeno de 4 unidades Erlich; la orina era positiva para proteínas (2+), cetonas (3+), sangre (1+), y esterasa (3+). Una Rx de tórax mostró una arteria pulmonar prominente sin evidencias de edema, infiltrados o derrame. Un electrocardiograma reveló taquicardia sinusal con elevación del segmento ST de V3 a V5. Los tests para  CPK y troponina T fueron negativos.

En el departamento de emergencia la tráquea fue intubada por vía oral para asegurarse una buena vía aérea, y se colocó una sonda nasogástrica. Una TAC de cráneo reveló un infarto frontal derecho y cerebeloso izquierdo que impresionaban como antiguos, sin evidencias de sangrado, edema o desviación de la línea media. La TAC de tórax y abdomen, llevadas a cabo con la administración de sustancia de contraste, mostraron perfusión irregular en riñón izquierdo, y sin perfusión en riñón derecho. Había realce variable en el intestino delgado, y un defecto de perfusión en la arteria mesentérica superior, hallazgos todos, compatibles con la presencia de émbolos. Después de la intubación se le administró sulfato de morfina 2 mg por vía endovenosa, debido a que el paciente comenzó con un estado de excitación, no obteniéndose buena respuesta ni aún después de repetir otra dosis igual. Se comenzó con aspirina por sonda nasogástrica y heparina 5000 unidades intravenosas. El paciente fue transferido a otro hospital de mayor complejidad 2 horas y media después del inicio de los síntomas.

El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, y anemia. Cuatro meses antes de esta internación, se le había hecho diagnóstico de carcinoma de próstata después de una prostatectomía parcial por resección transuretral. Se le administró quimioterapia y radioterapia, y se planificó una prostatectomía radical debido al aumento de los niveles del PSA. El paciente era alérgico a la penicilina. Su medicación incluía rosiglitazona, glipizida, metformina, eritropoyetina, goserelin (agonista de la GnRH), ketoconazol, amlodipina/benazepril e hidrocortisona. El paciente vivía con su esposa y no fumaba ni tomaba alcohol.

En el examen, el paciente impresionaba delgado, estaba intubado, sedado y letárgico, respondía a estímulos dolorosos abriendo parcialmente los ojos. No había retirada cuando era pinchado y no seguía las órdenes. Su presión arterial era de 182/78 mm Hg y el pulso de 93 por minuto; las respiraciones eran asistidas por ventilación mecánica. Había ruidos respiratorios bilaterales, con un soplo holosistólico 2/6 que se irradiaba desde el borde esternal izquierdo a la punta; el abdomen estaba blando y no estaba distendido. Las pupilas eran intermedias, iguales, y reaccionaban lentamente, con el signo de ojos de muñeca positivo y mirada conjugada. Su cara era simétrica; había mínimos movimientos espontáneos de los miembros, y los músculos tenían tono normal. El resto del examen era normal.

Los gases en sangre mientras el paciente respiraba oxígeno al 100% revelaba una presión parcial de oxígeno de 205 mm Hg, y una presión parcial de dióxido de carbono de 35 mm Hg, con un pH de 7,39. El hematocrito era de 35%, la protrombina de 15,9 segundos (normal de 11,1 a 13,1) La glucemia era de 212 mg/dl, el potasio de 3,4 meq/l, y la creatinina sérica de 1,5 mg/dl. Los tests para CK MB y troponina T fueron negativos. La investigación de sangre oculta en materia fecal fue negativa. El electrocardiograma reveló elevación del segmento ST  en DII, DIII, y aVF y desde V3 hasta V6.  La Rx de tórax mostró el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica bien ubicados. Había un pequeño derrame pleural derecho, con opacidad retrocardíaca izquierda y opacidades en tercio medio de pulmón izquierdo que podrían corresponder a atelectasias, neumonía, o derrame con edema pulmonar leve.

Un ecocardiograma transtorácico mostró hipoquinesia de la pared anterior, septal y apical del ventrículo izquierdo. La función sistólica ventricular izquierda estaba en el límite inferior dentro del rango normal. Había un cierre incompleto de la valva posterior mitral y una regurgitación mitral asociada de leve a moderada. La aurícula izquierda estaba dilatada. Había una ecodensidad móvil en la aurícula izquierda pegada o asociada al septum interauricular. Un ecocardiograma transesofágico reveló una masa de 2,3 cm por 1,5 cm, con su base pegada al septum interauricular. La masa era muy móvil. El eco Doppler no mostró evidencias de foramen oval permeable.

La RMN de cerebro reveló múltiples nuevos infartos puntiformes y confluentes en los lóbulos occipitales y frontales bilateralmente, cerebelo y lóbulo temporal derecho, así como encéfalomalacia en el hemicerebelo izquierdo. No había retraso de perfusión.

Una angiografía intervencionista fue llevada a cabo 5 horas después del inicio de los síntomas. La misma reveló un defecto oclusivo en la arteria descendente anterior izquierda distal. La dilatación con balón mejoró el llenado, pero existía una oclusión persistente en el segmento apical distal del vaso. Se encontaron también oclusiones de brazos distales en ambas arterias renales, que producían obstrucción del flujo en el polo superior del riñón derecho y tercio medio del izquierdo.  La arteria mesentérica superior estaba completamente ocluída proximalmente por lo que impresionaba como émbolo. Se intentó en varias oportunidades realizar una embolectomía de la arteria mesentérica superior y se administró localmente por vía arterial activador tisular del plasminógeno (un pulso de 5 mg intraarterialmente), lo cual fracasó en restablecer el flujo. Pequeñas cantidades de material gelatinoso fue removido y enviado a anatomía patológica para su examen.

Seis horas después de la internación, el nivel de aspartato aminotransferasa era de 130 U por litro (normal 0 a 359, y el nivel de amilasa era de 118 U por litro (normal de 3 a 100). La medición de enzimas cardíacas reveló una CPK  de 810 U por litro, una creatinkinasa isoenzima MB de 133,4 por mililitro, un índice de creatinkinasa MB de 16,5%, y una troponina T de 4,09 ng por mililitro.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.  

 
Diagnóstico diferencial.

La RMN de difusión y las imágenes de difusión fueron llevadas a cabo en el departamento de emergencias. Las imágenes de difusión mostraron numerosos focos de señales de hiperintensidades anormales en todo el cerebro, con distribución vascular (Figura 1A). Las anormalidades más grandes fueron vistas en el lóbulo occipital derecho y en el lóbulo frontal izquierdo. Las imágenes de difusión confirmaron que estas lesiones tenían reducida difusión de agua, y eran consistentes con infartos agudos isquémicos. La distribución de las lesiones sugería patrón embólico. Las imágenes de perfusión demostraron que las anormalidades del flujo cerebral (Figura 1B) se correspondían con las alteraciones en las imágenes de difusión. La distribución y el patrón de esas lesiones sugiere un origen embólico proximal a los grandes vasos del cuello.

Figura 1. RMN  de Cerebro.

Las imágenes de difusión del cerebro muestran hiperintensidades multifocales en todas las distribuciones vasculares de la circulación anterior y posterior. Las alteraciones fueron confirmadas como que reflejaban restricción de la difusión de agua (Panel A). Las correspondientes imágenes de perfusión muestran coincidencia con las imágenes de difusión (Panel B). La apariencia es más consistente  con infarto agudo isquémico por embolias múltiples.

Se obtuvieron un ecocardiograma transtorácico y uno transesofágico. Había un área de hipoquinesia que afectaba la pared anteroseptal del ventrículo izquierdo; la función sistólica ventricular izquierda estaba preservada y no había trombos ventriculares izquierdos visibles. En la aurícula izquierda, adyacente al septum interventricular, había una ecodensidad móvil de 1,3 por 1,5 cm (Figura 2). La masa tenía una base amplia, y estaba pegada al septum interauricular, cercano a la fosa ovalis. No había evidencias de foramen oval permeable en el Doppler.

Figura 2, Ecocardiogramas Transtorácicos y Transesofágicos.

Un ecocardiograma transtorácico muestra una vista apical, cuatro cámaras del corazón. El panel A muestra el ventrículo izquierdo (LV), ventrículo derecho (RV), aurícula izquierda (LA), aurícula derecha (RA), y el septum interauricular (IAS). Una masa mal limitada (flecha) parece adyacente al septum interauricular. Una vista transesofágica (Panel B) muestra la aurícula izquierda, la aurícula derecha, y el septum interauricular. Una masa mal delimitada (flechas) está unida al septum interauricular en la aurícula izquierda.. La masa mide 1,5 por 1,3 cm. AV significa válvula aórtica.

La angiografía de la arteria coronaria descendente anterior izquierda mostró flujo lento y defectos de llenado apical (Figura 3A). La arteria descendente anterior izquierda fue tratada con angioplastia con balón pero hubo poca respuesta  en el segmento ocluido. Posteriormente se llevó a cabo una angiografía visceral. Una angiografía selectiva de la arteria renal derecha muestra un brazo de la arteria renal superior derecha, y defectos de llenado en la arteria renal derecha principal, sin opacificación del segmento apical en el nefrograma del riñón derecho, todo lo cual es sugestivo de embolias. (Figura 3B). La angiografía de la arteria renal izquierda también demostró oclusión de múltiples subramas distales, hallazgos compatibles con la presencia de embolias. 

Figura 3. Angiografía Coronaria y Visceral.

Una angiografía coronaria izquierda (Panel A) muestra oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (flecha). En la angiografía selectiva de la arteria renal derecha (Panel B), no hay opacificación del segmento apical (flechas) del nefrograma del riñón derecho, como consecuencia de una oclusión embólica. La angiografía selectivade la arteria mesentérica superior (Panel C) muestra oclusión proximal del vaso (flecha).

La angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior demostró oclusión proximal del vaso (Panel C). La arteria mesentérica superior ocluida fue tratada con angioplastia con balón, activador tisular del plasminógeno, e intentos de embolectomía con catéter, obteniéndose pobres resultados. Un dispositivo de tipo filtro fue colocado distalmente a la oclusión, y un intento de realizar embolectomía concluyó con la extracción de una pequeña cantidad de material gelatinoso recuperado y enviado a anatomía patológica.

Cuál es el Diagnóstico?

Este paciente tenía antecedentes de carcinoma de próstata e hipertensión con síncope abrupto, déficits neurológicos multifocales, un soplo de regurgitación mitral, y evidencias de infarto agudo de miocardio. Aunque el diagnóstico diferencial de síncope en un paciente con infarto agudo de miocardio incluye arritmia ventricular, la historia clínica y el examen físico indican que una arritmia probablemente  no haya sido la causa de su pérdida de conciencia. Una causa neurológica es más probable, y las imágenes cerebrales  sugieren que el síncope fue probablemente el resultado  de embolismo cerebral. Además de sus lesiones cerebrales, el paciente tenía múltiples lesiones embólicas en la vasculatura del corazón, riñones e intestino. Dado los hallazgos ecocardiográficos debemos considerar el diagnóstico diferencial de los embolismos de origen cardíaco. Enfocaremos las tres categorías más probables: endocarditis infecciosa, trombos intracardíacos, y neoplasias cardíacas.

Causas Infecciosas de Embolismo Cardíaco.

La endocarditis infecciosa es siempre uma posibilidad cuando un paciente se presenta con múltiples embolias periféricas, particularmente cuando se acompaña de soplo en el examen físico. Este paciente tenía hematuria, que, en el contexto de endocarditis infecciosa, puede ocurrir con o sin fallo renal debido a compromiso del parénquima por embolias infecciosas, o deposición de complejos inmunes a nivel glomerular. Sin embargo, este paciente no tenía otros estigmas periféricos de endocarditis, tales como nódulos de Osler, o lesiones de Janeway, hemorragias en astilla en los lechos ungueales, o lesiones retinianas proliferativas. Aunque la endocarditis puede presentarse como una masa cardíaca, tal presentación está usualmente relacionada a una causa precipitante, tal como un catéter infectado en la aurícula derecha (1), el cual no estaba presente en este caso. Sería inusual para endocarditis que el paciente no hubiese presentado síntomas sistémicos tales como fiebre o malestar, o evidencias de inflamación, tales como leucocitosis o eritrosedimentación acelerada.

Causas Trombóticas de Embolismo Cardíaco.

La embolización periférica a partir de trombos intracardíacos es una consideración importante en este caso. Los trombos son la causa más común de masas intracardíacas, y esas masas pueden tener diversas apariencias en los estudios de imágenes y pueden mimetizar procesos neoplásicos. (2,3,4,5).

La mayoría de los trombos cardíacos se forman como consecuencia de alteraciones tales como estasis, injuria del endotelio o hipercoagulabilidad (tríada de Virchow). Este paciente presentó un infarto agudo de miocardio en la pared anterior, y un trombo mural se forma en muchos pacientes con infarto anterior. (6,7) Sin embargo, el infarto de la pared anterior no explica una masa en la aurícula, y este paciente no tiene factores de riesgo clásico para trombosis auricular tales como estenosis mitral, o fibrilación auricular.

Otra causa de trombo intracardíaco que no ha sido considerada es la endocarditis trombótica no bacteriana, un diagnóstico a menudo asociado a cáncer avanzado o a síndrome antifosfolipídico. La endocarditis trombótica no bacteriana se presenta típicamente con lesiones valvulares, que pueden ser progresivas y destruir los tejidos valvulares, y en muchas formas recuerdan a la endocarditis infecciosa. (8,9,10) La lesión en la aurícula de este paciente sin embargo, no es característica de esta condición.

En este caso, la localización de la masa en el sitio de la fosa ovalis puede presentar una pista diagnóstica importante. La fosa ovalis es una indentación del septum auricular que representa los restos del foramen oval, un canal que conecta  la aurícula izquierda con la aurícula derecha en la vida intrauterina. En la mayoría de las personas, el foramen oval se cierra después del nacimiento, pero en hasta un 27% de las personas, el foramen oval está permeable, (11) permitiendo potencialmente un tromboembolismo de la circulación venosa a la circulación sistémica sin atravesar los pulmones. Este hallazgo es una importante consideración en pacientes con accidentes cerebrovasculares  cardioembólicos inexplicados. Esta masa puede representar el atrapamiento de un trombo en tránsito dentro de un foramen oval permeable. Se dijo antes que el foramen oval no era permeable en este paciente, y en vista de la mala respuesta de las embolias frente a las terapias antitrombóticas, esta hipótesis parece improbable, conduciendo a que la teoría de una neoplasia intracardíaca  asentando en el área de la fosa ovalis, se transforme en la más atractivas de las consideraciones.

Causas Neoplásicas de Embolismo Cardíaco.

Los tumores metastásicos em el corazón (Tabla 1) son al menos 40 veces más comunes que los tumores cardíacos primarios; un tumor metastásico es así, una importante consideración en este paciente que tiene antecedentes de cáncer y de masa intracardíaca. Las metástasis cardíacas afectan el pericardio, el epicardio, y el miocardio en orden descendente de frecuencia. Las metástasis endocárdicas, que son raras, ocurren típicamente por extensión desde la vena cava o las venas pulmonares, o por invasión directa del corazón desde áreas adyacentes tales como los pulmones. El único tumor del cual hasta ahora  no se ha reportado metástasis al corazón es el tumor de sistema nervioso central. Sin embargo, ciertos tumores malignos tienen predilección por el corazón, incluyendo los  cánceres de pulmón, mama, tiroides, riñón y esófago, melanomas y linfomas. Este paciente tenía cáncer de próstata; aunque los tumores malignos del sistema genitourinario pueden afectar el corazón, es particularmente raro que el carcinoma de próstata lo haga. Finalmente, las metástasis cardíacas son típicamente múltiples, y clínicamente silentes. Es particularmente raro que las metástasis comprometan el septum interauricular del corazón.

Dado que es improbable que esta masa sea debida a cáncer de próstata metastásico, una neoplasia cardíaca primaria es el diagnóstico más probable (Tabla 1).

Tabla 1. Tumores Cardíacos Comunes.

Tumores Cardíacos Primarios.

La gran mayoría de los tumores cardíacos primarios son histológicamente benignos. Aunque los tumores primarios malignos del corazón pueden presentarse como lesiones intracardíacas, este paciente no tuvo síntomas sistémicos como correspondería a un tumor maligno. 

Aunque los tumores benignos del corazón son raros (los estudios de autopsia sugieren que la prevalencia es entre 0,001 y 0,25% de la población) (12),  se estima que ellos dan cuenta de más del 75% de los tumores primarios del corazón. Aunque esos tumores no metastatizan, pueden tener efectos catastróficos debido a alteraciones de la estructura y la función cardíaca, incluyendo la precipitación de arritmias o embolismo.

Los fibromas pueden ser encontrados dentro de las cámaras cardíacas, a menudo afectando las valvas, pero no tienen típicamente los elementos descriptos en este caso, y además los reportes sobre fibromas cardíacos hablan de que tienen bajo potencial de embolización. El feocromocitoma extraadrenal, o paraganglioma, puede presentarse como una masa intracardíaca, pero esos tumores se acompañan frecuentemente de hipertensión arterial, flushing y taquicardia. El fibroelastoma papilar es una importante consideración en este caso, ya que esos tumores benignos pueden tener la apariencia descripta en este paciente, y tienen alta potencialidad de embolización. Aunque los fibroelastomas papilares típicamente asientan en valvas cardíacas, también pueden asentar en el endocardio de las cámaras cardíacas y en un caso reportado, asientan en el septum interauricular (13).

Los hallazgos clínicos en este caso son más típicos de mixoma, que es, a su vez, el tumor benigno más común del corazón, dando cuenta de hasta el 50% de los tumores primarios cardíacos. La mayoría de los mixomas son solitarios, y ocurren en la aurícula izquierda, típicamente en la zona de la fosa ovalis, como en este caso. Cuando se descubren múltiples mixomas, cuando son ventriculares, recurrentes, y familiares, el diagnóstico que hay que considerar fuertemente es el síndrome de Carney, que es un síndrome familiar caracterizado por neoplasias múltiples. (14)

Los hallazgos clínicos del mixoma auricular varían, y el diagnóstico es a menudo incidental. Los síntomas, cuando existen son: mareos, síncope, y disnea, y son usualmente causados por obstrucción intermitente de la válvula mitral por el tumor prolapsante. En hasta el 50% de los casos, la producción de citoquinas por el tumor puede ocasionar fiebre, pérdida de peso, artralgias, y fenómeno de Raynaud. (15) El embolismo ocurre en 30 a 40% de los casos, y puede resultar de un trombo no infectado sobre el tumor, o de liberación de fragmentos del tumor en si mismo. La embolización de fragmentos del tumor es probablemente la causa de los problemas de este paciente.

El examen físico puede incluir presión venosa elevada, hasta fallo del corazón derecho, un primer ruido fuerte, con o sin un segundo ruido fuerte, y un soplo diastólico de tipo rolido mitral, debido a obstrucción de la válvula mitral; puede auscultarse un “plop” tumoral, que es un sonido de llenado diastólico. Este paciente no tenía ningún hallazgo cardíaco de los descriptos.   

Los mixomas son notablemente dificultosos de diagnosticar. El test actual de elección es el ecocardiograma y la RMN cardíaca con gadolinio, la cual es útil para diferenciar un tumor de un trombo, debido a que el tumor típicamente realza con gadolinio mientras que el trombo no.

El diagnóstico en este caso, probablemente sea mixoma auricular izquierdo, complicado con embolismo cerebral, coronario, renal y mesentérico. El procedimiento diagnóstico debe haber consistido en el análisis del tejido obtenido por embolectomía, seguido por la pronta remoción quirúrgica del tumor cardíaco.

Diagnóstico Presuntivo.

Infarto agudo de miocardio anterior por embolia coronaria, y oclusión de las arterias renales, cerebrales y mesentéricas por embolización de mixoma auricular izquierdo.

Discusión Patológica.

Se llevó a cabo embolectomía abierta de la arteria mesentérica superior y de las arterias femorales comunes  izquierda y derecha. Histológicamente, la muestra de la embolectomía mostró células  ahusadas a poligonales, con núcleos ovales formando un sincitio multinucleado dentro de una matriz mixoide rica en proteoglicanos, mezcladas con una variable cantidad de fibrina (Figura 4A). Inmunohistoquímicamente se vio que las células eran fuertemente positivas a la calretinina, una proteína fijadora de calcio calmodulina-like, de función desconocida (Figura 4B). El endocardio normal y los trombos organizados no se tiñen con calretinina, mientras que el 80 a 100% de los mixomas tiñen fuertemente para este marcador. (16) Estos hallazgos histológicos son diagnósticos de mixoma cardíaco. (16,17) Subsecuentemente fue llevada a cabo la resección quirúrgica de la masa auricular izquierda, con colocación de un parche pericárdico. La masa de 1,7 cm de diámetro con superficie irregular (Figura 4C y 4D). En el examen microscópico, la masa también tenía las características morfológicas del mixoma cardíaco.

Figura 4. Tejido de Embolectomía de la Arteria Mesentérica Superior, y Resección del Tumor Auricular Izquierdo.
Un corte del émbolo (Panel A) que muestra células ahusadas y poligonales con núcleos ovales, formando un sincitio multinucleado dentro de una matriz mixoide. Los tests inmunohistoquímicos para calretinina (Panel B) muestran una fuerte tinción de las células del mixoma. Una vista a bajo aumento del mixoma auricular resecado muestrra una masa con superficie irregular, unido a un segmento del septum auricular (Panel C). Una vista a gran aumento de la superficie irregular del mixoma muestra estructuras de aspecto irregular con trombos de fibrina adherentes (Panel D). )Paneles A, C y D hematoxilina-eosina. Panel B tinción de inmunoperoxidasa para calretinina).

El paciente fue dado de alta a un hospital de rehabilitación y de allí a su casa. Persistió con trastornos cognitivos, alteración de la memoria, debilidad persistente y posible actividad convulsiva. Tuvo episodios de colitis por Clostridium difficile, fallo cardíaco congestivo, e insuficiencia renal crónica, requiriendo varias reinternaciones en el hospital. Falleció 8 meses después de la primera internación.

Diagnóstico Final:
Mixoma auricular izquierdo con embolización sistémica.

Fuente:
A 68-Year-Old Man with Syncope
Caso 28-2007
James L. Januzzi, Jr., M.D., Joseph M. Garasic, M.D., Tomas G. Neilan, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and James R. Stone, M.D., Ph.D.
The New England of Medicine.

Conclusiones del Caso.

Un pequeño tumor de 1,3 x 1,5 cm localizado en la vertiente auricular izquierda del septum interauricular, cercano a la zona de la fosa oval fue el causante de esta tragedia, si es que cabe el término, y de esta devastadora presentación clínica. Puede ser llamado tumor benigno a este pequeño demonio? Cual francotirador fue impactando sucesivamente en territorios cerebral, miocárdico, renal y mesentérico con sus pegajosos proyectiles.

El mixoma es un tumor prácticamente acelular, con una constitución predominante de mucopolisacáridos, y de allí el aspecto mixoide y gelatinoso del mismo y de sus embolizaciones periféricas.  Muy pocas células pueden ser visualizadas entre la abundante matriz intercelular. Estas células se originan en el mesénquima multipotente, y tienen capacidad de secretar citoquinas, factores de crecimiento, y de diferenciación neural o endotelial. El aspecto macroscópico es el de un tumor pediculado, aunque como en este caso a veces existe una base amplia de implantación. De aspecto generalmente liso, aunque un 35 por ciento pueden ser friables y vellosos, y son esos tumores los que tienden a presentarse con embolias periféricas. Si bien en este caso el tamaño era pequeño, los hay descriptos de hasta 15 cm  de diámetro y de un peso hasta 180 gramos. Cuanto más grande el mixoma, mayor la probabilidad de que produzca síntomas cardiovasculares.

Las manifestaciones cardiovasculares dependen de la localización anatómica del tumor. El 80 por ciento de los mixomas se localizan en la aurícula izquierda, y la mayoría del resto se alojan en la aurícula derecha.

Los síntomas cardiovasculares, que se ven en el 67 por ciento de los pacientes recuerdan a los síntomas de la estenosis mitral o de la obstrucción de la mitral, y se asocian a menudo con signos electrocardiográficos de hipertrofia auricular izquierda. El clásico “plop” se ausculta en solo el 15 por ciento de los casos.  La riqueza semiológica del mixoma es conocida, y siempre resulta interesante leer acerca de síntomas obstructivos con mareos, síncope, o sonidos auscultatorios como soplos o el clásico “plop” tumoral,  totalmente caprichosos y que aparecen o desaparecen  de acuerdo a la posición del paciente.

Además de los síntomas propiamente cardiovasculares, los pacientes con mixoma pueden tener síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso), y alteraciones humorales (anemia, aumento de la eritrosedimentación, aumento de la PCR,  o de las gama-globulinas),  que a veces plantean diagnósticos diferenciales con colagenopatías. Se cree que estos síntomas generales son mediados por citoquinas y factores de crecimiento sintetizados por el escaso componente celular del tumor. 

Por último, cerca del 30 por ciento de los pacientes tienen evidencias de embolias periféricas por fragmentos desprendidos del tumor, y como en el caso comentado en este ejercicio anátomo-clínico, pueden afectar cualquier parénquima, lo cual transforma a esta entidad en una emergencia.

Una vez establecido el diagnóstico de mixoma, el paciente debe ser llevado a la sala de cirugía para la inmediata resección del tumor, con lo cual se obtienen generalmente excelentes resultados con un muy buen pronóstico. Sin embargo hay pacientes que  debutan con síntomas producidos por las embolias periféricas, y el pronóstico definitivo depende en esos casos del daño producido por las mismas y del grado de compromiso de los parénquimas afectados. En este caso, el comienzo casi simultáneo de stroke isquémico, infarto agudo de miocardio, infarto renal y embolismo en territorio mesentérico, hicieron que fuesen infructuosos los intentos de desobstruir y dilatar las arterias afectadas en los distintos territorios con métodos invasivos. El resultado fue: demencia residual, actividad convulsiva persistente, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, y la muerte, que se produjo 8 meses después. 

Como clínicos debemos tener un bajo umbral de sospecha de mixoma ante cualquiera de las manifestaciones mencionadas arriba, y cada vez que lo pensemos, debemos echar mano a la poderosa herramienta diagnóstica de la que disponemos, que es el ecococardiograma bidimensional, y el eco-Doppler, y ante la menor duda no dudar en solicitar un ecocardiograma transesofágico que agrega sensibilidad y especificidad al diagnóstico. No debemos olvidar que el mixoma cardíaco es una entidad que puede no darnos muchas oportunidades, y que lamentablemente a veces, como sucedió con este paciente, no nos da ninguna.

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