En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 38 años consultó por inflamación simétrica de manos y pies. Dos meses antes había estado como turista en Moscú. Un mes más tarde el contrajo una enfermedad de tipo gripal, a lo que siguió malestar generalizado, fatiga, mialgias difusas, artralgias, y rigidez matinal. Esos síntomas mejoraron parcialmente durante un tratamiento con diclofenac.
Como primera impresión parece que el paciente padece artritis, que puede estar relacionada con la infección previa. La artritis puede acompañar enfermedades causada por un número de virus, incluyendo rubeola, parvovirus, enterovirus, y adenovirus. Usualmente los síntomas reumáticos se hacen aparentes al comienzo de la enfermedad. En algunas artritis virales, sin embargo, los síntomas articulares ocurren más tarde. Los síntomas constitucionales son usualmente leves, y la fiebre, si se presenta, es de bajo grado y sin escalofrios.
Otra posibilidad es la artritis reactiva. Esta entidad desarrolla rápidamente después, o durante una infección en otra parte del cuerpo, pero los microorganismos no pueden ser cultivados de las articulaciones afectadas. Las especies bacterianas que comúnmente se asocian con tales artritis son aquellas que residen en el tracto gastrointestinal o genitourinario.
En este paciente, no hay signos o síntomas sugestivos de compromiso gastrointestinal o urinario. Mas aún, la rigidez matinal combinada con inflamación simétrica de las pequeñas articulaciones aumenta la probabilidad de artritis reumatoidea de reciente inicio.
En el examen físico, el único hallazgo relevante era la presencia dedos ahusados dolorosos a nivel de articulaciones interfalángicas proximales, y articulaciones de muñecas dolorosas. No había hepatoesplenomegalia ni linfadenopatías. Los pulmones estaban claros, y los ruidos cardíacos eran normales sin soplos.
Los hallazgos del examen físico no estrechan la lista de diagnósticos diferenciales. Sin embargo, la ausencia de compromiso de grandes articulaciones y de compromiso axial así como de compromiso de tendones y ligamentos, hacen que el diagnóstico de artopatía reactiva sea mucho menos probable. La presencia de interfalángicas proximales ahusadas es compatible con el diagnóstico de artritis crónica más que artritis post viral. Un diagnóstico de artritis reumatoidea o artritis reumatoidea-like es más probable.
Los tests de laboratorio revelaron una eritrosedimentación de 80 mm en la primera hora, un recuento de glóbulos blancos de 7300/mm3, 420.000 plaquetas /mm3, y un nivel de hemoglobina de 12 g/dl. La ASTO era de 1:400 (normal hasta 1/300) y la proteína C reactiva de 2+ en una escala de 0 a 4. El nivel sérico de proteínas era de 7,5 g/dl, con una albúmina de 3,1 g/dl. El test para factor reumatoideo era positivo. El FAN y la reacción de Coombs fueron negativos. Las enzimas musculares eran normales, y los resultados de los tests hepáticos así como la función renal eran normales. Una Rx de tórax y un electrocardiograma eran normales.
La elevada eritrosedimentación, la hiperglobulinemia, el nivel elevado de proteína C reactiva, y la leve trombocitosis sugieren que el paciente tiene un proceso inflamatorio agudo.En vista del test positivo para factor reumatoideo y los signos físicos, creo que esta enfermedad debe ser agrupada en el grupo artritis reumatoidea-like. Sin embargo, en ausencia de manifestaciones extraarticulares y dada la corta duración de la enfermedad, no me atrevo a hacer un diagnóstico más específico
Se hizo un diagnóstico tentativo de artritis reumatoidea, y se le dió al paciente 400 mg de hidroxicloroquina diarios y se le dieron 3 inyecciones de corticoides en tres días seguidos.
En las siguientes 3 semanas, la condición del paciente se deterioró progresivamente. Él perdió 3 kg de peso, comenzó a sentirse débil, y tuvo fiebre (37,8ºC) con sudoración nocturna.
En el examen el paciente estaba pálido, y sus articulaciones estaban todavía inflamadas y dolorosas. El fondo de ojo era normal. Había múltiples hemorragias en astilla en sus lechos ungueales y pequeñas petequias en la yema de sus dedos. No había hepato ni esplenomegalia, ni tampoco adenopatías.
El paciente fue hospitalizado.
La presencia de hemorragias en astilla abre un amplio rango de probabilidades diagnósticas. Las hemorragias en astilla (splinter hemorrhages) son embolias en arterias terminales del lecho ungueal. Ocurren en varias condiciones, incluyendo endocarditis bacteriana, algunos pocos casos de estenosis mitral no infectadas, y raramente en enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión, y neoplasias malignas. La combinación de bajo grado de fiebre, compromiso musculoesquelético, y hemorragias en astilla en el contexto de un proceso inflamatorio hacen al diagnóstico de endocarditis infecciosa muy probable. Sin embargo, la ausencia de enfermedad valvular previa, y la ausencia de la aparición de soplos nuevos argumentan contra este diagnóstico.
La vasculitis reumatoidea puede producir pequeñas manchas marrones o lesiones “astilla-like” en los lechos ungueales o en la yema de los dedos. El examen histológico de tales lesiones puede mostrar venulitis leve, vasculitis leucocitoclástica, o vasculitis necrotizante. La vasculitis reumatoidea está frecuentemente asociada con fiebre, leucocitosis, y otras manifestaciones de enfermedad sistémica. En este paciente los hallazgos en los dedos, el compromiso articular simétrico de pequeñas articulaciones, y la rigidez matinal sostienen el diagnóstico de artritis reumatoidea con vasculitis. No obstante, dado que el cuadro clínico no es ni específico ni patognomónico, otros síndromes vasculíticos deben ser considerados. Más aún, un posible proceso neoplásico con manifestaciones paraneoplásicas no puede descartarse.
Yo suspendería las drogas, chequearía los cultivos de sangre y orina, y haría una biopsia de una lesión de piel. Una nueva Rx de tórax y un ecocardiograma serían útiles. Buscaría proteínas en la orina, glóbulos rojos, y otros elementos formes.
Se suspendió la hidroxicloroquina. Varios cultivos de sangre y orina fueron estériles. El análisis de orina era normal. Un ecocardiograma transtorácico no mostró lesiones valvulares ni vegetaciones. Una ecografía y una TAC de abdomen no mostraron anormalidades a nivel de bazo, hígado, o riñones, ni en el tracto gastrointestinal. No había linfadenopatías paraaórticas ni retroperitoneales.
En el segundo día de hospital desarrolló fiebre y dificultad respiratoria, y el paciente se quejó de pérdida de sensibilidad en ambas manos y pies. Su temperatura era de 39,2ºC. Unas pocas úlceras mucosas eran evidentes en la lengua y paladar blando. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Un completo examen neurológico demostró neuropatía periférica simétrica. La Rx de tórax mostró un infiltrado en el lóbulo inferior derecho y un posible ensanchamiento mediastinal.
Los nuevos e inesperados hallazgos en el pulmón y el sistema nervioso central desvían el diagnóstico diferencial hacia otras enfermedades. Micoplasma pneumoniae puede causar infiltrados pulmonares acompañado de hemólisis, neuropatía periférica, mialgia, y artralgia. La enfermedad puede persistir por 4 a 6 semanas con bajo grado de fiebre, que raramente excede los 39ºC. Sin embargo, el marcador de la enfermedad es la tos severa, paroxística, que a veces requiere narcóticos para su supresión. La ausencia de tos importante, la presencia de hemorragias en astilla, y la inflamación ahusada de las articulaciones, argumenta contra la infección por micoplasma.
Los hallazgos pulmonares, las úlceras orales, y los pródromos inespecíficos en un paciente que ha estado en Rusia deben hacer sospechar la posibilidad de histoplasmosis.
Sarcoidosis es otra causa posible, ya que se presenta con linfadenopatía hiliar bilateral, infiltrados pulmonares, lesiones en piel, compromiso muscular y articular, y neuropatía periférica. Sin embargo, no son comunes la fiebre alta y las hemorragias en astilla.
Un carcinoma o un linfoma deben ser considerados. En tales casos, presuntos factores tumorales pueden causar artritis, que puede mimetizar gota o artritis reumatoidea. Otros mediadores pueden conducir a varias manifestaciones paraneoplásicas, tales como neuropatía periférica y hemorragias en astilla. Los infiltrados pulmonares pueden ser consecuencia de diseminación linfangítica del proceso neoplásico. Sin embargo, no hay evidencias claras de cáncer en las imágenes. No hay esplenomegalia, y la presencia de linfadenopatía mediastinal está en duda.
Si yo intento unificar todos los síntomas y signos, un diagnóstico de vasculitis sistémica parece más probable. El paciente tiene mialgia y artritis, hemorragia en astilla, y petequias. Él tiene neuropatía periférica e infiltrados pulmonares difusos acompañados de fiebre, fatiga, y pérdida de peso. Los resultados de laboratorio sugieren un proceso inflamatorio activo. Por lo tanto, enfermedades tales como vasculitis reumatoidea, síndrome de Behcet, poliarteritis nodosa, o granulomatosis de Wegener deben ser consideradas. Sin embargo, es imperativo excluir los diagnósticos mencionados antes. Yo chequearía buscando la presencia de anticuerpos anti-micoplasmas y biopsia de médula ósea con cultivo, y buscaría células malignas. También chequearía la presencia de ANCA, y consideraría una biopsia de nervio sural.
En el 5º día de hospitalización, desarrolló disnea progresiva. Los valores de gases en sangre respirando aire ambiente eran los siguientes: PO2 48 mmHg: PCO2, 31 mmHg; bicarbonato 20 mmol por litro; saturación de oxígeno 85%; y pH 7,42. Fue llevada a cabo una broncoscopía, y un lavado broncoalveolar, que mostró pocos macrófagos, muchos eritrocitos, y pocas bacterias gram-positivas. Las muestras fueron negativas para micobacterias, hongos y Pneumocistis jiroveci. Una biopsia de pulmón demostró hemorragia alveolar pero ningún otro hallazgo relevante. Una biopsia de piel demostró vasculitis leucocitoclástica, y una biopsia de médula ósea demostró médula hipercelular con leve plasmocitosis y eosinofilia. No había evidencias de proceso neoplásico. Se comenzó el tratamiento con gentamicina, cefuroxima, y eritromicina, junto a 300 mg de hidrocortisona intravenosa diarias. El paciente continuó teniendo severa disnea. La Rx de tórax mostró diseminación de infiltrados pulmonares en ambos pulmones sin agrandamiento mediastínico.
Cuál es el diagnóstico?
La Rx de tórax sugiere síndrome de distress respiratorio del adulto, o una expresión de la enfermedad de base a nivel pulmonar. El distress respiratorio agudo del adulto puede ocurrir en asociación conuna variedad de condiciones, la más común de las cuales es la sepsis. En este paciente, la infección pulmonar o vasculitis podrían ser causa de esta complicación pulmonar.
Dada la rápida diseminación del proceso en ambos pulmones durante el tratamiento esteroideo, una infección oportunista es otra posibilidad. No sabemos aún si el paciente está infectado con el virus HIV. Sin embargo, dado que la biopsia pulmonar broncoscópica no mostró patógenos, una infección oportunista es menos probable.
La vasculitis pulmonar, como componente de la granulomatosis de Wegener es una posibilidad real, aún aunque la biopsia pulmonar mostró hemorragia alveolar y no vasculitis necrotizante o granulomas. Más aún, los riñones no están afectados, y no hay compromiso del tracto respiratorio superior, incluyendo senos maxilares, etmoidales ni frontales. El síndrome de Churg-Strauss es otra posibilidad aunque el paciente no tiene antecedentes de asma o poliposis nasal. El síndrome de Behcet explicaría muchos de los signos y síntomas del paciente, pero la ausencia de lesiones ulcerosas oculares o genitales hace este diagnóstico menos probable.
Dado que el lavado broncoalveolar y la biopsia no son concluyentes, yo creo que la biopsia pulmonar a cielo abierto o toracoscópica es obligatoria para determinar la exacta naturaleza del proceso infitrativo pulmonar. Yo recomendaría Rx de senos paranasales.
En el 6º día de hospitalización, una biopsia pulmonar a cielo abierto fue llevada a cabo. Esta mostró una bronconeumonía hemorrágica en organización. La TAC reveló engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y frontal derecho. Una biopsia del cornete inferior mostró inflamación inespecífica. No se encontró vasculitis ni granulomas. Un test para HIV fue negativo, Sin embargo, se recibió el resultado positivo para ANCAc en títulos altos.
La biopsia de cornete no confirma vasculitis, y la biopsia pulmonar no evidencia infección oportunista.Los senos paranasales están levemente afectados, aunque asintomáticos. Así, yo me quedo con el diagnóstico de bronconeumonía inespecífica. Sin embargo, el alto título de positividad de ANCA c puede dar un giro completo a las posibilidades diagnósticas. Esos anticuerpos están dirigidos contra la serina proteasa (proteinasa 3) encontrada en los gránulos azurófilos de los neutrófilos humanos. El test parece ser bastante específico para granulomatosis de Wegener, ya que ANCAc es encontrado en 90% de los pacientes con esta enfermedad. Estos anticuerpos también han sido encontrados en pacientes con poliangeítis microscópica y glomerulonefritis rápidamente evolutivas.
Si consideramos el cuadro clínico en su totalidad, incluyendo fiebre, malestar, pérdida de peso, mialgia, artritis, neuropatía periférica, infiltrados pulmonares, y sinusitis leve, el diagnóstico más apropiado parece ser granulomatosis de Wegener, a pesar de la ausencia de los hallazgos clásicos de granulomas y vasculitis necrotizantes en las muestras de biopsias, así como la ausencia de compromiso renal. Yo pararía la terapia antibiótica y agregaría ciclofosfamida al tratamiento del paciente.
En vista del resultado positivo de los ANCAc, el patólogo revisó la biopsia de pulmón nuevamente haciendo nuevos cortes del tejido obtenido por biopsia a cielo abierto. En esos nuevos cortes, se hicieron evidentes cambios vasculíticos. La terapia antibiótica fue suspendida y se agregó ciclofosfamida 150 mg/día al tratamiento de prednisona que el paciente venía recibiendo. Dentro del término de 2 semanas, la fiebre, mialgia, y artralgias remitieron, y los infiltrados pulmonares desaparecieron. EL nivel de hemoglobina aumentó. Tres meses después del alta los estudios de laboratorio estaban normales. Él está tratado en la actualidad con 30 mg de prednisona y 150 mg de ciclofosfamida diarios, y ha vuelto a su trabajo.
Comentario.
El clínico que atendió a este paciente, y el que discutió el caso, se encontraron frente a un dilema diagnóstico tan difícil como frecuente. La condición del paciente se deterioraba frente a sus ojos; ellos estaban ansiosos para comenzar algún tratamiento, pero fallaron en identificar el correcto diagnóstico, y por lo tanto eligieron la terapia equivocada. Dos diagnósticos pugnaban por prevalecer, ambos con tratamientos opuestos, a saber: algunas formas de vasculitis (incluyendo la granulomatosis de Wegener) que responde a los corticosteroides e inmunosupresores, y la endocarditis, que requiere terapia antibiótica.
El tratamiento de la granulomatosis de Wegener con glucocorticoides y ciclofosfamida resulta en una remisión completa en el 75% de los pacientes y una remisión parcial en otro 15% (1). En contraste, la sobrevida media de los pacientes que no son tratados es de 5 meses; aproximadamente 80% de los pacientes murieron dentro del año y 90% murieron dentro de los dos años (2). Pero el tratamiento no está libre de riesgos. El tratamiento combinado con ciclofosfamida y glucocorticoides aumenta la chance de infección, y, con el tiempo, aumenta el riesgo de cáncer, especialmente de vejiga y muchas veces linfomas (1)
El tratamiento de la endocarditis infecciosa con los antibióticos apropiados tiene similares beneficios terapéuticos; 70 a 95% de los pacientes (dependiendo del grupo bajo estudio) se recuperan completamente, mientras que la cura espontánea es muy rara (3) Aunque el riesgo de la terapia antibiótica, es lejos mucho menor que el riesgo que se corre con ciclofosfamida asociado a corticosteroides, la necesidad de un tratamiento antibiótico prolongado es lo suficientemente molesto como para desalentar a los médicos a no recomendarlo sin una buena razón.
Ahora, qué es exactamente una buena razón? Este concepto se refiere al grado de certeza diagnóstica que debe ser alcanzada antes de suministrar el tratamiento (4) Si los clínicos hubieran estado seguros en base a criterios clínicos solamente de que el paciente tenía granulomatosis de Wegener, no hubieran vacilado en suministrar ciclofosfamida y corticoides como tratamiento, a pesar de los riesgos. Si ellos en vez, hubieran considerado que el paciente tenía solo una pequeña chance de tener esta enfermedad, ellos ciertamente no hubiesen usado estas drogas, ya que su toxicidad hubiera superado los beneficios potenciales.
Cómo resuelven los clínicos estos problemas cotidianos? Primero, ellos reúnen toda la evidencia clínica disponible, y evalúan la probabilidad de que una enfermedad tratable esté presente. La probabilidad de la enfermedad, basada sólo en esos elementos, puede ser tan convincente, y tan fuerte que no se necesiten más tests, y se comience de inmediato el tratamiento. En este paciente, la fiebre, la pérdida de peso, artralgias, neuropatía periférica, y hemorragia pulmonar eran altamente sugestivas de granulomatosis de Wegener, pero otros diagnósticos que explicaban también esos hallazgos (incluyendo la endocarditis bacteriana) permanecían como probables. Por supuesto que uno no necesita alcanzar la certeza diagnóstica absoluta, solo un nivel lo suficientemente alto para asegurarse que los beneficios del tratamiento sobrepasen los riesgos del mismo (5). Dado la percepción de que el tratamiento de la granulomatosis de Wegener es beneficiosa pero también riesgosa, ni el clínico que atendió al paciente, ni el médico que analizó el caso creyeron que podían iniciar el tratamiento sin la búsqueda de nueva evidencia. En tales instancias, cuando el grado de certeza no es suficiente basado solo en los hallazgos clínicos, ulteriores tests son requeridos. En este caso, varias biposias fueron llevadas a cabo, pero los resultados de ninguna de ellas elevaron la sospecha diagnóstica de granulomatosis de Wegener hasta un nivel en el cual el tratamiento pudiese ser recomendado sin dudar. De hecho, las biopsias negativas redujeron la probabilidad de esta enfermedad.
El resultado del test de ANCAc fuertemente positivo, sin embargo, empujó a los clínicos por encima del umbral terapéutico (4). Este test tiene una especificidad de 90% para un grupo de síndromes que incluyen granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, y glomerulonefritis pauci-inmunes con formación de semilunas (6). En contraste, el test de ANCAc es raramente positivo en pacientes que tienen endocarditis sin compromiso renal (7). Dado los cultivos de sangre negativos, y la ausencia de lesiones valvulares en la ecocardiografía transesofágica, la probabilidad de endocarditis en este paciente pareció disminuir ostensiblemente, y aún con biopsias negativas, el test de ANCAc positivo fue suficiente para decidir en favor de tratamiento de granulomatosis de Wegener.
Traducción de:
Saved by a Test Result
Eldad Ben-Chetrit, and Galia Rahav
The New England Journal of Medicine
Solving Clinical-Problem
Volume 330:343-346 February 3, 1994 Number 5
Conclusiones Finales.
Un paciente con poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies, asociado a rigidez matinal, dedos ahusados y síntomas generales de compromiso sistémico como se presentó este paciente de 38 años, debe despertar en el clínico un sistema de “alarmas” y la necesidad de tener la “mente abierta” a distintas posibilidades diagnósticas que pueden no ser evidentes en las primeras consultas. Debemos resistirnos a rotular este tipo de presentaciones con nombre y apellido en la consulta inicial, así como debe ser también la conducta en casi todas las enfermedades de inicio reumatológico. Salvo situaciones muy típicas, como por ejemplo una mujer joven con eritema en alas de mariposa, febril y con compromiso pleural que se presenta a la consulta con poliartritis no erosiva de las manos y úlceras orales, es muy difícil hacer el diagnóstico de una enfermedad reumática en el primer contacto con el paciente. En general, el diagnóstico de las enfermedades reumáticas es evolutivo, y la suma de criterios es secuencial en el seguimiento. Más aún en este caso, donde ni siquiera podemos saber si se trata de una enfermedad reumática, infecciosa, neoplásica etc. Una presentación “reumatológica” no es sinónimo de enfermedad reumática.
En estos pacientes es obligado el examen periódico y la búsqueda de elementos que aporten especificidad, tanto sea en el interrogatorio, en el examen físico o en datos de laboratorio. Todo lo que nos sea útil para acotar nuestro universo de diagnósticos diferenciales, que nos ayude a descartar hipótesis diagnósticas por un lado y a seguir sosteniendo otras por el otro.
En este caso, la presencia en la evolución de una polineuropatía periférica, el compromiso pulmonar, y los ANCA c positivos (más especificidad hubiera tenido si se hubieran solicitado anticuerpos anti-PR3) en títulos altos, facilitaron la resolución del caso y finalmente condujeron a la certeza diagnóstica.
Fuente
From the Rheumatology Unit, Division of Medicine (E.B.-C.), and the Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (G.R.), Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel.
Address reprint requests to Dr. Ben-Chetrit at the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, P.O. Box 12,000, Jerusalem, Israel.
References
1) Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488-498.[Medline]
2) Walton EW. Giant-cell granuloma of the respiratory tract (Wegener's granulomatosis). BMJ 1958;2:265-270.
3) Wilson WR, Geraci JE. Antibiotic treatment of infective endocarditis. Annu Rev Med 1983;34:413-427.[CrossRef][Medline]
4) Pauker SG, Kassirer JP. Therapeutic decision making: a cost-benefit analysis. N Engl J Med 1975;293:229-234.[Abstract]
5) Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing. N Engl J Med 1989;320:1489-1491.[Medline]
6) Niles JL. Value of tests for antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in the diagnosis and treatment of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1993;5:18-24.[Medline]
7) Wagner J, Andrassy K, Ritz E. Is vasculitis in subacute bacterial endocarditis associated with ANCA? Lancet 1991;337:799-800.
martes, 12 de enero de 2010
jueves, 7 de enero de 2010
Mujer de 58 años con Dolor en Cuello y Fiebre.
Dr. Mary Pisculli (Infectología): Una mujer de 58 años fue transferida a este hospital debido a severo dolor en el lado derecho del cuello, fiebre y alteraciones encontradas en una RMN.
Dos semanas antes de la admisión, ella notó inflamación en la porción anterior derecha del cuello, que interpretó como un ganglio linfático agrandado; la inflamación estuvo asociada a dolor en el cuello. El dolor aumentó en severidad durante un período de varios días y comenzó a irradiarse intermitentemente al hombro derecho. Ella se sometió a masajes y acupuntura, sin alivio, y al día siguiente comenzó con hormigueos en todos los dedos de las manos, pero eran más severos en los primeros 3 dedos de la mano derecha. Ella tomó AINES sin mejoría.
Doce días antes de la admisión, la paciente fue a una clínica de urgencias de otro hospital. Ella refirió dolor intermitente en el lado derecho del cuello y cefalea leve que habían ocurrido en los últimos 3 meses, y que atribuyó a contractura muscular relacionada con su actividad laboral. En el examen, impresionaba en mal estado general. El rango de movimiento del cuello estaba disminuido en todas las direcciones, y los músculos laterales derechos del cuello estaban dolorosos y tensos. La fuerza y la sensibilidad estaban normales en los miembros superiores. No había evidencias de radiculopatía. Se le administró ciclobenzaprina, ibuprofen, y oxicodona-acetaminofen.
Cinco días antes de la internación, la paciente volvió a la clínica de urgencias debido al aumento del dolor, que no respondía al calor, así como un adormecimiento de la mano izquierda con una sensación de aumento de la temperatura. En el examen ella aparecía en mal estado general, y mantenía su cuello en una postura rígida. La temperatura era de 38,5ºC, la presión arterial 138/70 mm Hg, y el pulso de 92 latidos por minuto. Era incapaz de levantar sus brazos sobre su cabeza, y el rango de movimiento del cuello fue estimado como 25% del rango de movimiento normal. El músculo suboccipital y los músculos trapecios estaban tensos, sin puntos dolorosos. La fuerza de prensión de las manos, la sensibilidad en los brazos, y los reflejos osteotendinosos estaban normales.
El análisis de orina reveló valores de 100 mg/dl de glucosa y 15 mg de cetonas. La glucemia era de 156 mg/dl, y el nivel del sodio sérico de 132 mmol/litro; la medida de otros electrolitos, y de la función renal era normal. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Resultados de los tests de laboratorio.
Clickear sobre la Tabla para ampliarla.
Se le administró ketorolac trometamina 60 mg, con alivio del dolor en los siguientes 30 minutos. Se prescribió ketorolac 10 mg cada 4 a 6 horas (según dolor), y se le indicó un collar cervical. Se le aconsejó que volviera si su cuadro empeoraba; se solicitó una consulta con un ortopedista 3 días más tarde.
Dos días más tarde, 3 días antes de la internación, la temperatura aumentó a 40ºC, con escalofrios, tos, y dolor al tragar o en los movimientos del cuello. La paciente volvió a la sala de urgencias. No se quejaba de cefalea, alteraciones visuales, debilidad, alteraciones de esfínteres, disuria o disnea. En el examen, la temperatura era de 38,1ºC, el pulso 80 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la presión arterial de 130/60 mmHg. El rango de movimiento del cuello estaba limitado por dolor; el resto del examen físico era normal. Se le prescribió un curso de 5 días de azitromicina.
Al día siguiente, su temperatura aumentó a 39,4ºC; la paciente visitó a su médico de cabecera y a un ortopedista. Ella refirió disminución del dolor en el cuello. La temperatura era de 37,2ºC; la cara impresionaba hinchada y con rubicundez. El cuello era doloroso, sin masas palpables; el dolor aumentaba tanto con la flexión como con la extensión del cuello. Los reflejos osteotendinosos bicipital y músculos braquiales del lado derecho estaban levemente disminuidos respecto del lado izquierdo.
Se enviaron muestras de sangre para cultivos. Los niveles de aldolasa y CPK eran normales; otros tests de laboratorio se pueden ver en la Tabla 1, y había tests adicionales pendientes. La RMN de columna cervical llevada a cabo sin la administración de sustancia de contraste, reveló una gran colección líquida epidural en el espacio discal extendiéndose desde la cuarta hasta la séptima vértebra cervical, con un mayor grosor a nivel de la quinta o sexta vertebra. Había evidencias de leve compresión medular.
El día siguiente fue vista por un especialista en enfermedades infecciosas.
La paciente era técnica en un laboratorio de bacteriología. Siete meses antes, ella había estado expuesta a una muestra obtenida por aspiración con aguja fina de la que posteriormente desarrolló Brucella melitensis. Dos semanas después de la exposición, cuando el organismo fue identificado, ella fue vista en el servicio de medicina ocupacional de este hospital. Una muestra de sangre fue extraída y depositada para testeo serológico para brucella. Se le aconsejó en ese momento que tomara antibióticos profilácticos, pero ella rehusó la terapia. Un seguimiento telefónico se realizó por los siguientes 3 1/2 meses, durante los cuales ella se sintió bien. Tres meses antes de la admisión, la paciente notó molestias en la región anterior y posterior derecha del cuello hasta la región torácica superior, notando asimismo inflamación en la región lateral derecha del cuello que atribuyó a un ganglio inflamado, y dolor al tragar; ella volvió a la clínica ocupacional de la clínica. No había tenido fiebre, escalofrios, sudoración nocturna, malestar, debilidad, o artralgias. La temperatura era de 37,1ºC. Un ganglio linfático levemente agrandado, blando, en la región cervical posterior fue palpado; el resto del examen era normal. En ese momento, se testearon anticuerpos para brucella de la muestra obtenida 4 meses antes, y de una muestra obtenida en ese momento. (Tabla 1)
La paciente había recibido la vacuna BCG (Bacille Calmette–Guérin ) en la niñez, y sus tests cutáneos con tuberculina habían sido positivos desde varios años antes. Ella nunca había tomado medicación para tuberculosis. Tenía escoliosis de la columna dorsal, osteoporosis, y dolor en cadera derecha ocasionalmente; una centelleografía ósea obtenida 17 días antes reveló cambios degenerativos mínimos en la columna lumbar, sin evidencias de fracturas de stress.
La paciente había nacido en Taiwan, había emigrado a los EE UU 30 años antes, y vivía en Nueva Inglaterra. Estaba casada y tenía dos hijos adultos en buen estado de salud.
Hacía trabajos de jardinería en forma frecuente, y tomaba ocasionalmente alcohol; no tenía antecedentes de tabaquismo ni de uso de drogas ilícitas, viajes recientes, o exposición a personas enfermas. La medicación que tomaba incluía ketorolac, ibuprofeno, aspirina, azitromicina, alendronato, y estrógenos conjugados con acetato de medroxiprogesterona. No refería alergias.
En el examen, la temperatura era de 36,8ºC. Había severo dolor a la palpación del lado derecho del cuello; no había masas palpables ni linfadenopatías , y el resto del examen físico era normal.
Al día siguiente, una RMN obtenida después de la administración de gadolinio reveló una colección líquida periférica que realzaba a lo largo de la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C5 y C6; hallazgos consistentes con absceso epidural. Esta lesión provocaba efecto de masa sobre la cara anterior de la médula espinal. La paciente fue admitida al hospital. Los signos vitales eran normales, y los hallazgos del examen físico no tenían cambios. Se le administró vancomicina y analgesia con narcóticos intravenosos. La medida de los electrolitos séricos y de la función renal eran normales; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
En el 5º día de internación se recibió el resultado de un test de laboratorio. La paciente fue transferida a este hospital para continuar su tratamiento.
Diagnóstico diferencial:
Dr. Javier M. Romero: Una RMN de columna cervical, obtenida el día de la admisión a otro hospital, muestra una alta intensidad de señal dentro de las vértebras C5 y C6, que probablemente represente edema (Figura 1 A). Las imágenes en T2 muestran una señal epidural hiperintensa a este nivel, representando probablemente una colección líquida epidural (Figura 1 B). Las imágenes obtenidas en T1 después de la administración de gadolinio ,muestran realce en el margen de la lesión epidural y de la dura que lo recubre, lo cual resulta en una leve compresión medular (Figura 1C)
Figura 1. Estudios Radiológicos.
Una RMN sagital (Short tau inversion recovery, STIR) de columna cervical, obtenida en otro hospital, muestra una alta intensidad de señal de la parte posterior de cuerpos vertebrales C5 y C6, representando edema (Panel A flechas) Una imagen en T2 una colección focal epidural en el mismo nivel, con aumento de la intensidad de señal (Panel B flechas), representando una colección epidural. Una RMN en T1 realzada con gadolinio muestra una colección líquida epidural con anillo de realce a nivel C5-C6 (Panel C, flecha), representando un absceso epidural. Hay un realce extensivo de la dura en la región anterior.
El diagnóstico diferencial de una lesión progresiva, con realce, que compromete dos cuepros vertebrales adyacentes, los tejidos blandos prevertebrales, y una colección líquida epidural que no compromete el disco intervertebral ni la parte posterior del cuerpo vertebral en contacto con el disco (vertebral end plates) incluye: una osteomielitis granulomatosa, y, menos probablemente una presentación atípica de una osteomielitis vertebral piogénica, una metástasis, o un linfoma. (1,2)
Dr. Julie L. Gerberding: Esta microbióloga fue admitida al hospital con síntomas y signos agudos sugestivos de absceso epidural, que siguieron a un antecedente de dolor en cuello y cefaleas por semanas a meses. La fiebre no se presentó hasta 5 días antes de la internación, cuando la severidad de sus síntomas empeoraron. Ella no tuvo la tríada clásica de signos y síntomas de absceso epidural cervical (fiebre, dolor en cuello, y radiculopatía) hasta el día antes de la admisión hospitalaria. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con absceso epidural no se presentan inicialmente con esta tríada, y el diagnóstico debe ser sospechado cada vez que cualquier combinación de estos signos o síntomas ocurren. Un importante hallazgo de laboratorio incluye el gradual desarrollo de anemia en un período de 3 meses, una eritrosedimentación moderadamente elevada, elevación del nivel de fosfatasa alcalina y de aminotransferasas en el momento de la admisión, y los tests negativos para brucella.
Absceso Espinal Epidural.
Hay muchas causas de absceso espinal epidural. El Staphylococcus aureus es la causa más común en EE UU, y la enfermedad aguda de esta paciente son totalmente compatibles con este diagnóstico. (3) La diseminación hematógena desde un origen primario en un paciente con riesgo aumentado de enfermedad estafilocóccica invasiva es el mecanismo más común para el desarrollo de absceso epidural, pero esta paciente no tiene antecedentes sugestivos de ninguna de ellos. Desde la emergencia de infecciones estafilocóccicas meticilino-resistentes de la comunidad, ha aumentado la probabilidad de que el personal de salud puedan ser colonizados con estafilococos, el tratamiento con vancomicina fue apropiado.
Tuberculosis.
Los antecedentes de la paciente sugieren riesgo de exposición a dos patógenos que pueden dar cuenta de su enfermedad clínica. Ella nació en un lugar donde la tuberculosis es endémica. A pesar de recibir la vacuna BCG, puede haberse infectado con Mycobacterium tuberculosis antes de trasladarse a los EE UU.
La manifestación más común de una infección espinal tuberculosa, es la infección del cuerpo vertebral con colapso anterior de la vértebra (enfermedad de Pott). La columna torácica y lumbar se afectan mucho más frecuentemente que la columna cervical. La preservación del espacio discal, como se ve en este caso, es uno de los marcadores de la tuberculosis espinal. Aunque los abscesos paravertebrales se complican más comúnmente con la afectación de partes blandas, el absceso epidural también ocurre. Los hallazgos de la RMN del compromiso del cuepo vertebral, el respeto del disco, y el edema anterior, así como el absceso espinal epidural posterior, son todos compatibles con infección por M tuberculosis.
Brucelosis.
Esta paciente también reportó exposición ocupacional a una muestra de Brucella melitensis 7 meses antes de la admisión, y ella fue monitoreada en una clínica de enfermedades de personal de salud relacionadas a accidentes laborales por 4 meses después de la exposición. Los pacientes con brucelosis pueden presentarse con hallazgos focales, pero la enfermedad es siempre sistémica. Es una de las más comunes enfermedades zoonóticas en el mundo, y permanece siendo una seria amenaza para animales y humanos en los paises que rodean el Mar Mediterráneo, la Península Arábiga, y Sud América. Los humanos adquieren la infección por ingestión de productos lácteos no pasteurizados, o, menos comúnmente, la ingestión de carne mal cocida de animales infectados, por exposición directa a los organismos a través de las membranas mucosas o soluciones de continuidad de la piel, o por inhalación de material infeccioso.
En laboratorios, la inhalación de aerosoles es un modo extremadamente importante de transmisión, debido a que el inóculo necesario para causar la enfermedad es muy bajo. En países donde la enfermedad es endémica, es la infección más común ocurrida en laboratorios. En España por ejemplo, la prevalencia es de 12% entre los empleados de los laboratorios de acuerdo a un estudio. (4)
En los EE UU, la infección por especies de brucella es una de las más comunes enfermedades adquiridas en laboratorios, y 11% de las muertes atribuibles a exposición ocupacional. (5) Así, el riesgo que esta paciente tiene de adquirir brucelosis en el laboratorio es alta.
La brucelosis puede afectar cualquier tejido, incluyendo la columna, aunque la frecuencia del compromiso vertebral es difícil de medir de las series de casos publicadas. (6,7) El compromiso espinal puede ser focal, como en este caso, o puede afectar múltiples vértebras. El compromiso espinal típico es una discitis, o espondilitis, pero la osteomielitis y los abscesos no son raros, y las masas de tejidos blandos, incluyendo abscesos epidurales y edema prevertebral ocurren en más de la mitad de los casos. (6)
La exposición ocupacional ocurrió 7 meses antes de la internación, y 4 meses antes de que los síntomas del cuello aparecieran, los cuales, retrospectivamente podrían haber sido la primera evidencia de infección. El período de incubación de la brucella es altamente variable, y va desde pocos días a muchos meses. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomienda que los empleados de laboratorios expuestras a brucella, deben someterse a vigilancia activa para cualquier cuadro febril después de 6 meses de la última exposición, así como testear para seroconversión con el uso de técnicas de microaglutinación provistos por el CDC o los laboratorios de salud pública. (8) En este caso, las muestras de suero obtenidas 2 semanas y 4 meses después de la exposición fueron testeadas para anticuerpos anti-brucella, pero los resultados fueron normales. Los tests de anticuerpos son usualmente positivos en el momento en que el paciente tiene evidencias clínicas de brucelosis, pero igual se requiere ensayos serológicos cuantitativos seriados para el monitoreo de la exposición en laboratorio. El fenómeno de prozona, en que, títulos muy altos de anticuerpos interfieren con la aglutinación, pudiendo causar resultados falsos negativos. Alternativamente, esta paciente pudo haber tenido una segunda exposición, no sospechada o no reportada a brucella o secuestro del organismo dentro del absceso.
En pacientes con infección espinal aguda, los hemocultivos usualmente revelan el organismo.
Este paciente comenzó el tratamiento con azitromicina 24 horas antes de extraerse la muestra de hemocultivos. La azitromicina tiene alguna actividad in vitro contra especies de brucellas, pero no tiene alta actividad en fagolisosomas intracelulares donde el organismo está localizado. Un hemocultivo negativo, en presencia de terapia antimicrobiana con azitromicina puede, por lo tanto ser un resultado falso negativo.
Los clínicos y el staff de laboratorio afectados al diagnóstico de brucelosis deben estar en conocimiento si están dentro del territorio de los EE UU, de regulaciones federales en relación a esta enfermedad. La posesión, uso, y transferncia de B. abortus, B. suis, y B. melitensis, están reguladas bajo reglas llamadas “agentes seleccionados” del Departamento de Salud y Servicios Humanos y del Departamento de Agricultura, de acuerdo con el Códico de Regulaciones Federales (42 CFR 73, 7CFR 331, Y 9 CFR 121). El aislamiento de esas especies, así como exposiciones en laboratorio a las mismas, deben ser reportados ya sea al CDC o al USDA Animal and Plant Health Inspection Service.
Resumen:
La osteomielitis asociada a brucella, complicada con absceso epidural podría dar cuenta de los síntomas y signos de esta paciente. Aunque distinguir una infección espinal debida a tuberculosis de una infección por brucellas es dificultoso sólo por elementos clínicos, la probabilidad de pretest de brucelosis es alta en este caso por el antecedente de exposición en laboratorio, por la decisión de la paciente de no recibir profilaxis antimicrobiana después de la exposición, y la ausencia de condiciones que podrían causar reactivación de una tuberculosis latente.
Yo sospecho que el resultado del test diagnóstico fue un hemocultivo que mostró B. melitensis, un organismo de lento crecimiento, que puede además haber retrasado aún más su desarrollo por la administración de azitromicina que la paciente recibió.
Dr. Eric S. Rosenberg (Patología): Dr. Heller, cuál fue su impresión después de ver a este paciente en otro hospital.
Dr. Howard M. Heller (Enfermedades Infecciosas): Aunque estba preocupado por una probable infección por brucella, mi preocupación fue mitigada por los tests serológicos negativos tantos meses después de la exposición, así que en mi lista estaba primero una infección por estafilococo. Tanto el radiólogo como el neurocirujano consideraron que el absceso estaba en un área difícil de aspirar o drenar. Yo decidí tratar a la paciente con vancomicina sola mientras esperaba los resultados de los hemocultivos y los tests serológicos repetidos para brucella, llevados a cabo en diferntes laboratorios.
Dignóstico Clínico:
Osteomielitis por S aureus con absceso epidural.
Diagnóstico de la Dra Julie L. Gerberding:
Osteomielitis vertebral por B.melitensis complicada con absceso epidural.
Discusión Patológica.
Dr. Mary Jane Ferraro: El diagnóstico resultó del resultado de un hemocultivo. Después de 6 días de incubación, la sangre, que fue cultivada aeróbicamente, en una de los frascos de hemocultivo cultivó aeróbicamente un pequeño organismo cocobacilar gram-negativo, que fue considerado especie de brucella. El aislamiento fue referido ese mismo día al Laboratorio de Departamento de Salud Pública del Departamento de Massachusetts, de acuerdo a los actuales protocolos de Laboratory Response Network for Bioterrorism dependiente del CDC. Al día siguiente, una identificación presuntiva de brucella fue reportada. La rápida identificación fue lograda por el uso de amplificación de ácidos nucleicos por PCR y sondas de DNA específicas de género de brucella. El organismo fue finalmente tipificado como B. melitensis biovar 3 en el CDC.
Determinación del Origen de la Infección.
Nuestra primera pregunta fue si esta infección fue el resultado de la exposición 7 meses antes, o si hubo una segunda exposición. El organismo al que esta técnica de laboratorio había estado expuesta correspondía a una muestra de un absceso espinal de una mujer de 67 años, en quien se identificó una B. melitensis biovar 3. Para asociar definitivamente nuestro aislamiento con aquél, el Dr. Barum Kumar De, del CDC llevó a cabo un perfil genético basado en el número variable de repeticiones tandem en 15 diferentes locus genéticos (multilocus variable-number tandem repeats assay) para determinar la relación de los dos aislamientos. (9) Los aislamientos de B melitensis de la paciente original, su esposo (también infectado con B. melitensis), y el de la técnica de laboratorio (nuestra paciente) fueron comparados. El aislamiento de la técnica de laboratorio, se enfrentó con el aislamiento del paciente original aislado en 14 de 15 locus y enfrentado con el del marido en 13 de los 15 locus. El Dr. De, concluyó que la técnica se infectó con la B. melitensis cultivada 7 meses antes.
Nosotros nos preguntamos porqué, los resultados de los tests de microaglutinación para IgG e IgM para B. melitensis permanecieron negativos 4 meses después de la exposición. Una muestra de sangre obtenida en la admisión de la paciente en otro hospital fue testeado en otro laboratorio con el uso de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) (10) El test reveló anticuerpos IgM e IgG para brucella. Una muestra obtenida 4 meses después de la exposición fue entonces re-testeado tanto en el CDC como en el Departamento de Salud Pública de Massachusetts. De acuerdo al método de ELISA, esta muestra fue positiva para anticuerpos IgM y negativa para IgG. Repetidos los tests de microaglutinación en los dos laboratorios detectaron títulos de anticuerpos totales de 1:40 y 1:80, respectivamente, cada uno de los cuales representó un aumento por un factor de tres sobre el test negativo inicial. Los tests para anticuerpos IgG fueron negativos en ambos laboratorios. Anticuerpos IgM fueron reportados en las muestras en ese momento, y, aún a esos bajos niveles el Servico de Salud Ocupacional, debió haber seguido monitoreando los síntomas clínicos de la paciente.
Lecciones Aprendidas del Laboratorio.
Un evento adverso, tal como este, es una oportunidad de aprender acerca de errores en nuestra práctica y corregirlos. Nosotros nos hicimos varias preguntas.
1) ¿Deben los laboratorios microbiológicos, cambiar el nivel de bio-seguridad para prácticas de muestras de tejidos? Nuestra conclusión es que el manejo de todos los cultivos de sangre positivos de cualquier organismo de lento crecimiento que recuerde una brucella debe ser llevada a cabo en un gabinete de bioseguridad, con el uso de medidad de nivel 3 de bioseguridad (camisolín, guantes, y evitar los aerosoles barbijos y usando gabinetes de bioseguridad). Esta técnica reportó que inicialmente sospechó que en el cultivo estaba desarrollando una especie de haemophilus, y llevó a cabo la apertura de las placas sólo con niveles 2 de bioseguridad.
2) ¿Son nuestros tests serológicos adecuados? Los discrepantes resultados de los tests serológicos obtenidos en este caso demuestran que los tests serológicos para brucellas no son perfectos, y, tanto la sensibilidad como la especificidad de los mismos pueden variar. Los tests de microaglutinación son considerados standard, (11) aunque ha habido reportes de menor sensibilidad con estos tests que con los más nuevos tests de ELISA. Sin embargo, resultados falsos positivos han sido reportados con ELISA. (11) En el futuro, seguramente se utilizarán nuevos métodos.
3) ¿Pueden los clínicos ayudar? Para minimizar el riesgo de exposición del staff del laboratorio, cualquier sospecha de brucelosis, basados en la información clínica o epidemiológica, debe ser comunicado al laboratorio donde se envían las muestras. Esta práctica no solo protege al staff de laboratorio, sino también beneficia al paciente, ya que los técnicos saben qué están buscando y técnicas más adecuadas y más específicas pueden ser utilizadas. Presentando este caso en Conferencia Clínico-Patológica, nosotros esperamos despertar inquietudes sobre este tema entre los clínicos.
Dr. Rosenberg: Dr. Atkins, que haría el Servicio de Salud Ocupacional si ocurre otro caso de infección por brucella?
Dr. Elisha H. Atkins (Occupational Health Service): Aunque hay evidencias que sostienen que el uso de profilaxis post-exposición es limitada, nosotros la alentamos fuertemente, particularmente a aquellos de mayor riesgo de manipulación de las muestras. Segundo, nosotros seguiríamos a los empleados expuestos durante 6 meses. En este caso, nosotros consultamos al Departamento de Salud Pública, y el período de incubación de la brucella fue considerado de hasta 60 días, así que seguimos a esta técnica por el doble de tiempo, por 120 días. Nosotros hubiéramos cambiado esta estrategia si la paciente hubiera tenido síntomas. Yo ví a esta empleada cuando desarrolló síntomas, 4 meses después de la exposición, y consideré que la probabilidad de brucelosis era baja debido a que los síntomas comenzaron después del tiempo máximo considerado y los tests de brucella eran negativos. En situaciones similares en el futuro, yo chequearía los hemocultivos, y lo más importante, me aseguraría un más cercano y más largo seguimiento.
Dr. Rosenberg: Dr. Heller, Como manejó a esta paciente, y como está ella ahora?
Dr. Heller: Una vez que los resultados del hemocultivo indicó infección por brucella, nosotros discontinuamos la vancomicina y comenzamos a administrar doxiciclina con gentamicina. Después de que los tests hepáticos se normalizaron, nosotros rotamos la combinación a doxiciclina y rifampicina. La resolución de sus síntomas y el mejoramiento radiológico fueron lentos, y nosotros la tratamos por un total de tres meses. Dieciocho meses después del tratamiento ella está bien. Tiene algún dolor residual en el cuello, pero por lo demás, tiene una recuperación completa.
Diagnóstico Anatómico:
Infección por B. melitensis adquirida en laboratorio, con osteomielitis espinal cervical y absceso epidural.
Fuente
From the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (J.L.G.); the Department of Radiology (J.M.R.) and the Clinical Microbiology Laboratory and Department of Pathology (M.J.F.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (J.M.R.) and Pathology (M.J.F.), Harvard Medical School, Boston.
Traducción de
Case 34-2008 — A 58-Year-Old Woman with Neck Pain and Fever
Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H., Javier M. Romero, M.D., and Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine.
Conclusiones Finales
Este ateneo tiene un fuerte tono crítico hacia el error de interpretación de los resultados de laboratorio, la falta de sensibilidad de los métodos de microaglutinación, haciendo especial hincapié en las dificultades que a veces la brucelosis plantea en cuanto a la interpretación de los resultados, enfatizando la posibilidad de falsos negativos por el fenómeno de prozona. El método de ELISA, aunque con menor especificidad podría ser una alternativa asociada a la microaglutinación cuando el nivel de sospecha es alto y los resultados de estos últimos son negativos. Curiosamente no se analiza el grave error de interpretación de la sintomatología clínica de esta paciente, que estuvo presente por varias semanas sin despertar siquiera sospechas de que podría tratarse de un cuadro serio como un absceso epidural asociado a espondilitis brucelar. Los médicos que atendieron a esta paciente que se quejaba de dolor severo en cuello, fiebre y sintomatología de compresión neurológica cervical que venía presentando desde hacía 3 meses en forma leve al principio para intensificarse en las últimas dos semanas, la trataron con antinflamatorios, miorrelajantes, analgésicos y opiáceos.
Cinco días antes de la internación, esta paciente de 58 años volvió a la clínica de urgencias debido a aumento del dolor, adormecimiento de la mano, con mal estado general, febril, con incapacidad de levantar los brazos por sobre el nivel de su cabeza, y con con gran limitación del rango de movimiento en cuello. En esta oportunidad se le prescribió ketorolac y se le indicó un collar cervical? Se le dijo que volviera si empeoraba y que viera en 3 días a un ortopedista. Tres días antes de la internación vuelve a consultar con 40ºC de fiebre, escalofrios, tos, odinofagia y dolor al mover el cuello. Allí se le prescribió un curso de azitromicina...
Probablemente los médicos del Hospital General de Massachusetts se limiten solo a criticar solo los errores cometidos “puertas adentro”, y prefieren no opinar sobre los errores cometidos en otras instituciones, una práctica que sería bueno que adoptáramos los médicos en Argentina.
Finalmente digamos que esta paciente tuvo suerte porque el agente etiológico fue Brucella melitensis, un germen que a pesar de su agresividad, y su capacidad de dañar severamente distintos órganos, y aún llevar a la muerte si no es adecuada y oportunamente tratada, tiene un crecimiento lento, y no Staphilococcus aureus de mucha mayor virulencia, que la podrían haber llevado a un cuadro de compresión neurológica cervical más serio.
Bibliografía.
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2) Sharif HS, Clark DC, Aabed MY, et al. Granulomatous spinal infections: MR imaging. Radiology 1990;177:101-107. [Free Full Text]
3) Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006;355:2012-2020. [Free Full Text]
4) Bouza E, Sánchez-Carrillo C, Hernangómez S, Gonzales MJ. Laboratory-acquired brucellosis: a Spanish national survey. J Hosp Infect 2005;61:80-83. [CrossRef][ISI][Medline]
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6) Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999;29:1440-1449. [CrossRef][ISI][Medline]
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8) Laboratory-acquired brucellosis -- Indiana and Minnesota, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:39-42. [Medline]
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10) Araj GF, Kattar MM, Fattouh LG, Bajakian KO, Kobeissi SA. Evaluation of the PANBIO Brucella immunoglobulin G (IgG) and IgM enzyme-linked immunosorbent assays for diagnosis of human brucellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12:1334-1335. [CrossRef][Medline]
11) Public health consequences of a false positive laboratory test result for Brucella -- Florida, Georgia, and Michigan, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:603-605. [Medline]
Dos semanas antes de la admisión, ella notó inflamación en la porción anterior derecha del cuello, que interpretó como un ganglio linfático agrandado; la inflamación estuvo asociada a dolor en el cuello. El dolor aumentó en severidad durante un período de varios días y comenzó a irradiarse intermitentemente al hombro derecho. Ella se sometió a masajes y acupuntura, sin alivio, y al día siguiente comenzó con hormigueos en todos los dedos de las manos, pero eran más severos en los primeros 3 dedos de la mano derecha. Ella tomó AINES sin mejoría.
Doce días antes de la admisión, la paciente fue a una clínica de urgencias de otro hospital. Ella refirió dolor intermitente en el lado derecho del cuello y cefalea leve que habían ocurrido en los últimos 3 meses, y que atribuyó a contractura muscular relacionada con su actividad laboral. En el examen, impresionaba en mal estado general. El rango de movimiento del cuello estaba disminuido en todas las direcciones, y los músculos laterales derechos del cuello estaban dolorosos y tensos. La fuerza y la sensibilidad estaban normales en los miembros superiores. No había evidencias de radiculopatía. Se le administró ciclobenzaprina, ibuprofen, y oxicodona-acetaminofen.
Cinco días antes de la internación, la paciente volvió a la clínica de urgencias debido al aumento del dolor, que no respondía al calor, así como un adormecimiento de la mano izquierda con una sensación de aumento de la temperatura. En el examen ella aparecía en mal estado general, y mantenía su cuello en una postura rígida. La temperatura era de 38,5ºC, la presión arterial 138/70 mm Hg, y el pulso de 92 latidos por minuto. Era incapaz de levantar sus brazos sobre su cabeza, y el rango de movimiento del cuello fue estimado como 25% del rango de movimiento normal. El músculo suboccipital y los músculos trapecios estaban tensos, sin puntos dolorosos. La fuerza de prensión de las manos, la sensibilidad en los brazos, y los reflejos osteotendinosos estaban normales.
El análisis de orina reveló valores de 100 mg/dl de glucosa y 15 mg de cetonas. La glucemia era de 156 mg/dl, y el nivel del sodio sérico de 132 mmol/litro; la medida de otros electrolitos, y de la función renal era normal. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Resultados de los tests de laboratorio.
Clickear sobre la Tabla para ampliarla.
Se le administró ketorolac trometamina 60 mg, con alivio del dolor en los siguientes 30 minutos. Se prescribió ketorolac 10 mg cada 4 a 6 horas (según dolor), y se le indicó un collar cervical. Se le aconsejó que volviera si su cuadro empeoraba; se solicitó una consulta con un ortopedista 3 días más tarde.
Dos días más tarde, 3 días antes de la internación, la temperatura aumentó a 40ºC, con escalofrios, tos, y dolor al tragar o en los movimientos del cuello. La paciente volvió a la sala de urgencias. No se quejaba de cefalea, alteraciones visuales, debilidad, alteraciones de esfínteres, disuria o disnea. En el examen, la temperatura era de 38,1ºC, el pulso 80 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la presión arterial de 130/60 mmHg. El rango de movimiento del cuello estaba limitado por dolor; el resto del examen físico era normal. Se le prescribió un curso de 5 días de azitromicina.
Al día siguiente, su temperatura aumentó a 39,4ºC; la paciente visitó a su médico de cabecera y a un ortopedista. Ella refirió disminución del dolor en el cuello. La temperatura era de 37,2ºC; la cara impresionaba hinchada y con rubicundez. El cuello era doloroso, sin masas palpables; el dolor aumentaba tanto con la flexión como con la extensión del cuello. Los reflejos osteotendinosos bicipital y músculos braquiales del lado derecho estaban levemente disminuidos respecto del lado izquierdo.
Se enviaron muestras de sangre para cultivos. Los niveles de aldolasa y CPK eran normales; otros tests de laboratorio se pueden ver en la Tabla 1, y había tests adicionales pendientes. La RMN de columna cervical llevada a cabo sin la administración de sustancia de contraste, reveló una gran colección líquida epidural en el espacio discal extendiéndose desde la cuarta hasta la séptima vértebra cervical, con un mayor grosor a nivel de la quinta o sexta vertebra. Había evidencias de leve compresión medular.
El día siguiente fue vista por un especialista en enfermedades infecciosas.
La paciente era técnica en un laboratorio de bacteriología. Siete meses antes, ella había estado expuesta a una muestra obtenida por aspiración con aguja fina de la que posteriormente desarrolló Brucella melitensis. Dos semanas después de la exposición, cuando el organismo fue identificado, ella fue vista en el servicio de medicina ocupacional de este hospital. Una muestra de sangre fue extraída y depositada para testeo serológico para brucella. Se le aconsejó en ese momento que tomara antibióticos profilácticos, pero ella rehusó la terapia. Un seguimiento telefónico se realizó por los siguientes 3 1/2 meses, durante los cuales ella se sintió bien. Tres meses antes de la admisión, la paciente notó molestias en la región anterior y posterior derecha del cuello hasta la región torácica superior, notando asimismo inflamación en la región lateral derecha del cuello que atribuyó a un ganglio inflamado, y dolor al tragar; ella volvió a la clínica ocupacional de la clínica. No había tenido fiebre, escalofrios, sudoración nocturna, malestar, debilidad, o artralgias. La temperatura era de 37,1ºC. Un ganglio linfático levemente agrandado, blando, en la región cervical posterior fue palpado; el resto del examen era normal. En ese momento, se testearon anticuerpos para brucella de la muestra obtenida 4 meses antes, y de una muestra obtenida en ese momento. (Tabla 1)
La paciente había recibido la vacuna BCG (Bacille Calmette–Guérin ) en la niñez, y sus tests cutáneos con tuberculina habían sido positivos desde varios años antes. Ella nunca había tomado medicación para tuberculosis. Tenía escoliosis de la columna dorsal, osteoporosis, y dolor en cadera derecha ocasionalmente; una centelleografía ósea obtenida 17 días antes reveló cambios degenerativos mínimos en la columna lumbar, sin evidencias de fracturas de stress.
La paciente había nacido en Taiwan, había emigrado a los EE UU 30 años antes, y vivía en Nueva Inglaterra. Estaba casada y tenía dos hijos adultos en buen estado de salud.
Hacía trabajos de jardinería en forma frecuente, y tomaba ocasionalmente alcohol; no tenía antecedentes de tabaquismo ni de uso de drogas ilícitas, viajes recientes, o exposición a personas enfermas. La medicación que tomaba incluía ketorolac, ibuprofeno, aspirina, azitromicina, alendronato, y estrógenos conjugados con acetato de medroxiprogesterona. No refería alergias.
En el examen, la temperatura era de 36,8ºC. Había severo dolor a la palpación del lado derecho del cuello; no había masas palpables ni linfadenopatías , y el resto del examen físico era normal.
Al día siguiente, una RMN obtenida después de la administración de gadolinio reveló una colección líquida periférica que realzaba a lo largo de la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C5 y C6; hallazgos consistentes con absceso epidural. Esta lesión provocaba efecto de masa sobre la cara anterior de la médula espinal. La paciente fue admitida al hospital. Los signos vitales eran normales, y los hallazgos del examen físico no tenían cambios. Se le administró vancomicina y analgesia con narcóticos intravenosos. La medida de los electrolitos séricos y de la función renal eran normales; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
En el 5º día de internación se recibió el resultado de un test de laboratorio. La paciente fue transferida a este hospital para continuar su tratamiento.
Diagnóstico diferencial:
Dr. Javier M. Romero: Una RMN de columna cervical, obtenida el día de la admisión a otro hospital, muestra una alta intensidad de señal dentro de las vértebras C5 y C6, que probablemente represente edema (Figura 1 A). Las imágenes en T2 muestran una señal epidural hiperintensa a este nivel, representando probablemente una colección líquida epidural (Figura 1 B). Las imágenes obtenidas en T1 después de la administración de gadolinio ,muestran realce en el margen de la lesión epidural y de la dura que lo recubre, lo cual resulta en una leve compresión medular (Figura 1C)
Figura 1. Estudios Radiológicos.
Una RMN sagital (Short tau inversion recovery, STIR) de columna cervical, obtenida en otro hospital, muestra una alta intensidad de señal de la parte posterior de cuerpos vertebrales C5 y C6, representando edema (Panel A flechas) Una imagen en T2 una colección focal epidural en el mismo nivel, con aumento de la intensidad de señal (Panel B flechas), representando una colección epidural. Una RMN en T1 realzada con gadolinio muestra una colección líquida epidural con anillo de realce a nivel C5-C6 (Panel C, flecha), representando un absceso epidural. Hay un realce extensivo de la dura en la región anterior.
El diagnóstico diferencial de una lesión progresiva, con realce, que compromete dos cuepros vertebrales adyacentes, los tejidos blandos prevertebrales, y una colección líquida epidural que no compromete el disco intervertebral ni la parte posterior del cuerpo vertebral en contacto con el disco (vertebral end plates) incluye: una osteomielitis granulomatosa, y, menos probablemente una presentación atípica de una osteomielitis vertebral piogénica, una metástasis, o un linfoma. (1,2)
Dr. Julie L. Gerberding: Esta microbióloga fue admitida al hospital con síntomas y signos agudos sugestivos de absceso epidural, que siguieron a un antecedente de dolor en cuello y cefaleas por semanas a meses. La fiebre no se presentó hasta 5 días antes de la internación, cuando la severidad de sus síntomas empeoraron. Ella no tuvo la tríada clásica de signos y síntomas de absceso epidural cervical (fiebre, dolor en cuello, y radiculopatía) hasta el día antes de la admisión hospitalaria. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con absceso epidural no se presentan inicialmente con esta tríada, y el diagnóstico debe ser sospechado cada vez que cualquier combinación de estos signos o síntomas ocurren. Un importante hallazgo de laboratorio incluye el gradual desarrollo de anemia en un período de 3 meses, una eritrosedimentación moderadamente elevada, elevación del nivel de fosfatasa alcalina y de aminotransferasas en el momento de la admisión, y los tests negativos para brucella.
Absceso Espinal Epidural.
Hay muchas causas de absceso espinal epidural. El Staphylococcus aureus es la causa más común en EE UU, y la enfermedad aguda de esta paciente son totalmente compatibles con este diagnóstico. (3) La diseminación hematógena desde un origen primario en un paciente con riesgo aumentado de enfermedad estafilocóccica invasiva es el mecanismo más común para el desarrollo de absceso epidural, pero esta paciente no tiene antecedentes sugestivos de ninguna de ellos. Desde la emergencia de infecciones estafilocóccicas meticilino-resistentes de la comunidad, ha aumentado la probabilidad de que el personal de salud puedan ser colonizados con estafilococos, el tratamiento con vancomicina fue apropiado.
Tuberculosis.
Los antecedentes de la paciente sugieren riesgo de exposición a dos patógenos que pueden dar cuenta de su enfermedad clínica. Ella nació en un lugar donde la tuberculosis es endémica. A pesar de recibir la vacuna BCG, puede haberse infectado con Mycobacterium tuberculosis antes de trasladarse a los EE UU.
La manifestación más común de una infección espinal tuberculosa, es la infección del cuerpo vertebral con colapso anterior de la vértebra (enfermedad de Pott). La columna torácica y lumbar se afectan mucho más frecuentemente que la columna cervical. La preservación del espacio discal, como se ve en este caso, es uno de los marcadores de la tuberculosis espinal. Aunque los abscesos paravertebrales se complican más comúnmente con la afectación de partes blandas, el absceso epidural también ocurre. Los hallazgos de la RMN del compromiso del cuepo vertebral, el respeto del disco, y el edema anterior, así como el absceso espinal epidural posterior, son todos compatibles con infección por M tuberculosis.
Brucelosis.
Esta paciente también reportó exposición ocupacional a una muestra de Brucella melitensis 7 meses antes de la admisión, y ella fue monitoreada en una clínica de enfermedades de personal de salud relacionadas a accidentes laborales por 4 meses después de la exposición. Los pacientes con brucelosis pueden presentarse con hallazgos focales, pero la enfermedad es siempre sistémica. Es una de las más comunes enfermedades zoonóticas en el mundo, y permanece siendo una seria amenaza para animales y humanos en los paises que rodean el Mar Mediterráneo, la Península Arábiga, y Sud América. Los humanos adquieren la infección por ingestión de productos lácteos no pasteurizados, o, menos comúnmente, la ingestión de carne mal cocida de animales infectados, por exposición directa a los organismos a través de las membranas mucosas o soluciones de continuidad de la piel, o por inhalación de material infeccioso.
En laboratorios, la inhalación de aerosoles es un modo extremadamente importante de transmisión, debido a que el inóculo necesario para causar la enfermedad es muy bajo. En países donde la enfermedad es endémica, es la infección más común ocurrida en laboratorios. En España por ejemplo, la prevalencia es de 12% entre los empleados de los laboratorios de acuerdo a un estudio. (4)
En los EE UU, la infección por especies de brucella es una de las más comunes enfermedades adquiridas en laboratorios, y 11% de las muertes atribuibles a exposición ocupacional. (5) Así, el riesgo que esta paciente tiene de adquirir brucelosis en el laboratorio es alta.
La brucelosis puede afectar cualquier tejido, incluyendo la columna, aunque la frecuencia del compromiso vertebral es difícil de medir de las series de casos publicadas. (6,7) El compromiso espinal puede ser focal, como en este caso, o puede afectar múltiples vértebras. El compromiso espinal típico es una discitis, o espondilitis, pero la osteomielitis y los abscesos no son raros, y las masas de tejidos blandos, incluyendo abscesos epidurales y edema prevertebral ocurren en más de la mitad de los casos. (6)
La exposición ocupacional ocurrió 7 meses antes de la internación, y 4 meses antes de que los síntomas del cuello aparecieran, los cuales, retrospectivamente podrían haber sido la primera evidencia de infección. El período de incubación de la brucella es altamente variable, y va desde pocos días a muchos meses. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomienda que los empleados de laboratorios expuestras a brucella, deben someterse a vigilancia activa para cualquier cuadro febril después de 6 meses de la última exposición, así como testear para seroconversión con el uso de técnicas de microaglutinación provistos por el CDC o los laboratorios de salud pública. (8) En este caso, las muestras de suero obtenidas 2 semanas y 4 meses después de la exposición fueron testeadas para anticuerpos anti-brucella, pero los resultados fueron normales. Los tests de anticuerpos son usualmente positivos en el momento en que el paciente tiene evidencias clínicas de brucelosis, pero igual se requiere ensayos serológicos cuantitativos seriados para el monitoreo de la exposición en laboratorio. El fenómeno de prozona, en que, títulos muy altos de anticuerpos interfieren con la aglutinación, pudiendo causar resultados falsos negativos. Alternativamente, esta paciente pudo haber tenido una segunda exposición, no sospechada o no reportada a brucella o secuestro del organismo dentro del absceso.
En pacientes con infección espinal aguda, los hemocultivos usualmente revelan el organismo.
Este paciente comenzó el tratamiento con azitromicina 24 horas antes de extraerse la muestra de hemocultivos. La azitromicina tiene alguna actividad in vitro contra especies de brucellas, pero no tiene alta actividad en fagolisosomas intracelulares donde el organismo está localizado. Un hemocultivo negativo, en presencia de terapia antimicrobiana con azitromicina puede, por lo tanto ser un resultado falso negativo.
Los clínicos y el staff de laboratorio afectados al diagnóstico de brucelosis deben estar en conocimiento si están dentro del territorio de los EE UU, de regulaciones federales en relación a esta enfermedad. La posesión, uso, y transferncia de B. abortus, B. suis, y B. melitensis, están reguladas bajo reglas llamadas “agentes seleccionados” del Departamento de Salud y Servicios Humanos y del Departamento de Agricultura, de acuerdo con el Códico de Regulaciones Federales (42 CFR 73, 7CFR 331, Y 9 CFR 121). El aislamiento de esas especies, así como exposiciones en laboratorio a las mismas, deben ser reportados ya sea al CDC o al USDA Animal and Plant Health Inspection Service.
Resumen:
La osteomielitis asociada a brucella, complicada con absceso epidural podría dar cuenta de los síntomas y signos de esta paciente. Aunque distinguir una infección espinal debida a tuberculosis de una infección por brucellas es dificultoso sólo por elementos clínicos, la probabilidad de pretest de brucelosis es alta en este caso por el antecedente de exposición en laboratorio, por la decisión de la paciente de no recibir profilaxis antimicrobiana después de la exposición, y la ausencia de condiciones que podrían causar reactivación de una tuberculosis latente.
Yo sospecho que el resultado del test diagnóstico fue un hemocultivo que mostró B. melitensis, un organismo de lento crecimiento, que puede además haber retrasado aún más su desarrollo por la administración de azitromicina que la paciente recibió.
Dr. Eric S. Rosenberg (Patología): Dr. Heller, cuál fue su impresión después de ver a este paciente en otro hospital.
Dr. Howard M. Heller (Enfermedades Infecciosas): Aunque estba preocupado por una probable infección por brucella, mi preocupación fue mitigada por los tests serológicos negativos tantos meses después de la exposición, así que en mi lista estaba primero una infección por estafilococo. Tanto el radiólogo como el neurocirujano consideraron que el absceso estaba en un área difícil de aspirar o drenar. Yo decidí tratar a la paciente con vancomicina sola mientras esperaba los resultados de los hemocultivos y los tests serológicos repetidos para brucella, llevados a cabo en diferntes laboratorios.
Dignóstico Clínico:
Osteomielitis por S aureus con absceso epidural.
Diagnóstico de la Dra Julie L. Gerberding:
Osteomielitis vertebral por B.melitensis complicada con absceso epidural.
Discusión Patológica.
Dr. Mary Jane Ferraro: El diagnóstico resultó del resultado de un hemocultivo. Después de 6 días de incubación, la sangre, que fue cultivada aeróbicamente, en una de los frascos de hemocultivo cultivó aeróbicamente un pequeño organismo cocobacilar gram-negativo, que fue considerado especie de brucella. El aislamiento fue referido ese mismo día al Laboratorio de Departamento de Salud Pública del Departamento de Massachusetts, de acuerdo a los actuales protocolos de Laboratory Response Network for Bioterrorism dependiente del CDC. Al día siguiente, una identificación presuntiva de brucella fue reportada. La rápida identificación fue lograda por el uso de amplificación de ácidos nucleicos por PCR y sondas de DNA específicas de género de brucella. El organismo fue finalmente tipificado como B. melitensis biovar 3 en el CDC.
Determinación del Origen de la Infección.
Nuestra primera pregunta fue si esta infección fue el resultado de la exposición 7 meses antes, o si hubo una segunda exposición. El organismo al que esta técnica de laboratorio había estado expuesta correspondía a una muestra de un absceso espinal de una mujer de 67 años, en quien se identificó una B. melitensis biovar 3. Para asociar definitivamente nuestro aislamiento con aquél, el Dr. Barum Kumar De, del CDC llevó a cabo un perfil genético basado en el número variable de repeticiones tandem en 15 diferentes locus genéticos (multilocus variable-number tandem repeats assay) para determinar la relación de los dos aislamientos. (9) Los aislamientos de B melitensis de la paciente original, su esposo (también infectado con B. melitensis), y el de la técnica de laboratorio (nuestra paciente) fueron comparados. El aislamiento de la técnica de laboratorio, se enfrentó con el aislamiento del paciente original aislado en 14 de 15 locus y enfrentado con el del marido en 13 de los 15 locus. El Dr. De, concluyó que la técnica se infectó con la B. melitensis cultivada 7 meses antes.
Nosotros nos preguntamos porqué, los resultados de los tests de microaglutinación para IgG e IgM para B. melitensis permanecieron negativos 4 meses después de la exposición. Una muestra de sangre obtenida en la admisión de la paciente en otro hospital fue testeado en otro laboratorio con el uso de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) (10) El test reveló anticuerpos IgM e IgG para brucella. Una muestra obtenida 4 meses después de la exposición fue entonces re-testeado tanto en el CDC como en el Departamento de Salud Pública de Massachusetts. De acuerdo al método de ELISA, esta muestra fue positiva para anticuerpos IgM y negativa para IgG. Repetidos los tests de microaglutinación en los dos laboratorios detectaron títulos de anticuerpos totales de 1:40 y 1:80, respectivamente, cada uno de los cuales representó un aumento por un factor de tres sobre el test negativo inicial. Los tests para anticuerpos IgG fueron negativos en ambos laboratorios. Anticuerpos IgM fueron reportados en las muestras en ese momento, y, aún a esos bajos niveles el Servico de Salud Ocupacional, debió haber seguido monitoreando los síntomas clínicos de la paciente.
Lecciones Aprendidas del Laboratorio.
Un evento adverso, tal como este, es una oportunidad de aprender acerca de errores en nuestra práctica y corregirlos. Nosotros nos hicimos varias preguntas.
1) ¿Deben los laboratorios microbiológicos, cambiar el nivel de bio-seguridad para prácticas de muestras de tejidos? Nuestra conclusión es que el manejo de todos los cultivos de sangre positivos de cualquier organismo de lento crecimiento que recuerde una brucella debe ser llevada a cabo en un gabinete de bioseguridad, con el uso de medidad de nivel 3 de bioseguridad (camisolín, guantes, y evitar los aerosoles barbijos y usando gabinetes de bioseguridad). Esta técnica reportó que inicialmente sospechó que en el cultivo estaba desarrollando una especie de haemophilus, y llevó a cabo la apertura de las placas sólo con niveles 2 de bioseguridad.
2) ¿Son nuestros tests serológicos adecuados? Los discrepantes resultados de los tests serológicos obtenidos en este caso demuestran que los tests serológicos para brucellas no son perfectos, y, tanto la sensibilidad como la especificidad de los mismos pueden variar. Los tests de microaglutinación son considerados standard, (11) aunque ha habido reportes de menor sensibilidad con estos tests que con los más nuevos tests de ELISA. Sin embargo, resultados falsos positivos han sido reportados con ELISA. (11) En el futuro, seguramente se utilizarán nuevos métodos.
3) ¿Pueden los clínicos ayudar? Para minimizar el riesgo de exposición del staff del laboratorio, cualquier sospecha de brucelosis, basados en la información clínica o epidemiológica, debe ser comunicado al laboratorio donde se envían las muestras. Esta práctica no solo protege al staff de laboratorio, sino también beneficia al paciente, ya que los técnicos saben qué están buscando y técnicas más adecuadas y más específicas pueden ser utilizadas. Presentando este caso en Conferencia Clínico-Patológica, nosotros esperamos despertar inquietudes sobre este tema entre los clínicos.
Dr. Rosenberg: Dr. Atkins, que haría el Servicio de Salud Ocupacional si ocurre otro caso de infección por brucella?
Dr. Elisha H. Atkins (Occupational Health Service): Aunque hay evidencias que sostienen que el uso de profilaxis post-exposición es limitada, nosotros la alentamos fuertemente, particularmente a aquellos de mayor riesgo de manipulación de las muestras. Segundo, nosotros seguiríamos a los empleados expuestos durante 6 meses. En este caso, nosotros consultamos al Departamento de Salud Pública, y el período de incubación de la brucella fue considerado de hasta 60 días, así que seguimos a esta técnica por el doble de tiempo, por 120 días. Nosotros hubiéramos cambiado esta estrategia si la paciente hubiera tenido síntomas. Yo ví a esta empleada cuando desarrolló síntomas, 4 meses después de la exposición, y consideré que la probabilidad de brucelosis era baja debido a que los síntomas comenzaron después del tiempo máximo considerado y los tests de brucella eran negativos. En situaciones similares en el futuro, yo chequearía los hemocultivos, y lo más importante, me aseguraría un más cercano y más largo seguimiento.
Dr. Rosenberg: Dr. Heller, Como manejó a esta paciente, y como está ella ahora?
Dr. Heller: Una vez que los resultados del hemocultivo indicó infección por brucella, nosotros discontinuamos la vancomicina y comenzamos a administrar doxiciclina con gentamicina. Después de que los tests hepáticos se normalizaron, nosotros rotamos la combinación a doxiciclina y rifampicina. La resolución de sus síntomas y el mejoramiento radiológico fueron lentos, y nosotros la tratamos por un total de tres meses. Dieciocho meses después del tratamiento ella está bien. Tiene algún dolor residual en el cuello, pero por lo demás, tiene una recuperación completa.
Diagnóstico Anatómico:
Infección por B. melitensis adquirida en laboratorio, con osteomielitis espinal cervical y absceso epidural.
Fuente
From the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (J.L.G.); the Department of Radiology (J.M.R.) and the Clinical Microbiology Laboratory and Department of Pathology (M.J.F.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (J.M.R.) and Pathology (M.J.F.), Harvard Medical School, Boston.
Traducción de
Case 34-2008 — A 58-Year-Old Woman with Neck Pain and Fever
Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H., Javier M. Romero, M.D., and Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine.
Conclusiones Finales
Este ateneo tiene un fuerte tono crítico hacia el error de interpretación de los resultados de laboratorio, la falta de sensibilidad de los métodos de microaglutinación, haciendo especial hincapié en las dificultades que a veces la brucelosis plantea en cuanto a la interpretación de los resultados, enfatizando la posibilidad de falsos negativos por el fenómeno de prozona. El método de ELISA, aunque con menor especificidad podría ser una alternativa asociada a la microaglutinación cuando el nivel de sospecha es alto y los resultados de estos últimos son negativos. Curiosamente no se analiza el grave error de interpretación de la sintomatología clínica de esta paciente, que estuvo presente por varias semanas sin despertar siquiera sospechas de que podría tratarse de un cuadro serio como un absceso epidural asociado a espondilitis brucelar. Los médicos que atendieron a esta paciente que se quejaba de dolor severo en cuello, fiebre y sintomatología de compresión neurológica cervical que venía presentando desde hacía 3 meses en forma leve al principio para intensificarse en las últimas dos semanas, la trataron con antinflamatorios, miorrelajantes, analgésicos y opiáceos.
Cinco días antes de la internación, esta paciente de 58 años volvió a la clínica de urgencias debido a aumento del dolor, adormecimiento de la mano, con mal estado general, febril, con incapacidad de levantar los brazos por sobre el nivel de su cabeza, y con con gran limitación del rango de movimiento en cuello. En esta oportunidad se le prescribió ketorolac y se le indicó un collar cervical? Se le dijo que volviera si empeoraba y que viera en 3 días a un ortopedista. Tres días antes de la internación vuelve a consultar con 40ºC de fiebre, escalofrios, tos, odinofagia y dolor al mover el cuello. Allí se le prescribió un curso de azitromicina...
Probablemente los médicos del Hospital General de Massachusetts se limiten solo a criticar solo los errores cometidos “puertas adentro”, y prefieren no opinar sobre los errores cometidos en otras instituciones, una práctica que sería bueno que adoptáramos los médicos en Argentina.
Finalmente digamos que esta paciente tuvo suerte porque el agente etiológico fue Brucella melitensis, un germen que a pesar de su agresividad, y su capacidad de dañar severamente distintos órganos, y aún llevar a la muerte si no es adecuada y oportunamente tratada, tiene un crecimiento lento, y no Staphilococcus aureus de mucha mayor virulencia, que la podrían haber llevado a un cuadro de compresión neurológica cervical más serio.
Bibliografía.
1) Kayani I, Syed I, Saifuddin A, Green R, MacSweeney F. Vertebral osteomyelitis without disc involvement. Clin Radiol 2004;59:881-891. [CrossRef][ISI][Medline]
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3) Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006;355:2012-2020. [Free Full Text]
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6) Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999;29:1440-1449. [CrossRef][ISI][Medline]
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10) Araj GF, Kattar MM, Fattouh LG, Bajakian KO, Kobeissi SA. Evaluation of the PANBIO Brucella immunoglobulin G (IgG) and IgM enzyme-linked immunosorbent assays for diagnosis of human brucellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12:1334-1335. [CrossRef][Medline]
11) Public health consequences of a false positive laboratory test result for Brucella -- Florida, Georgia, and Michigan, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:603-605. [Medline]
miércoles, 6 de enero de 2010
Elefantiasis Nostras Verrrucosa.
Un hombre de 70 años con obesidad, hipertensión, y fallo cardíaco congestivo se presentó a la consulta con fiebre de 4 días de evolución y dolor en ambas regiones tibiales anteriores. Él tenía un linfedema crónico progresivo de las extremidades inferiores de 5 años de evolución. El linfedema había comenzado como inflamación recurrente del dorso de sus pies, que siguió por cara anterior y posterior de ambas piernas; los genitales no estaban afectados. No había viajado fuera de Italia en los últimos 10 años antes de comenzar el linfedema.
El examen físico reveló cambios crónicos de piel bilaterales que afectaban los 2/3 inferiores de sus piernas. La piel estaba sensible a la palpación y de color marrón, con liquenificación verrugosa, pápulas de aspecto de adoquín, y nódulos que le daban a sus piernas un aspecto “leñoso” (Figura 1A, Figura 1B). Había pequeñas fisuras entre algunos de los nódulos.
El examen físico reveló cambios crónicos de piel bilaterales que afectaban los 2/3 inferiores de sus piernas. La piel estaba sensible a la palpación y de color marrón, con liquenificación verrugosa, pápulas de aspecto de adoquín, y nódulos que le daban a sus piernas un aspecto “leñoso” (Figura 1A, Figura 1B). Había pequeñas fisuras entre algunos de los nódulos.
Figura 1:A) Severo linfedema marrón leñoso que afecta ambas piernas y dorso de pies.
B) Piel símil adoquín en los 2/3 inferiores de ambas piernas.
Clickear sobre la imagen para ampliarla
Los cultivos de piel tomados de áreas seleccionadas, desarrolló Candida albicans, Staphylococcus epidermidis y Estreptococo beta hemolítico grupo A. Una biopsia de una lesión nodular mostró hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis de la epidermis, así como edema y espacios linfáticos dilatados en la dermis reticular y papilar. No se vieron cambios neoplásicos.
Cuál es el diagnóstico?
a) Elefantiasis nostras verrucosa.
b) Dermatitis por estasis venoso.
c) Mixedema pretibial.
d) Filariasis.
e) Ictiosis.
Se hizo diagnóstico de elefantiasis nostras verrucosa (a) causado por su linfedema secundario a fallo cardíaco congestivo. La condición del paciente fue inicialmente tratada con elevación de las piernas y antibióticos en forma empírica, seguido de 2 semanas de antibióticos orales y 4 semanas de cremas antifúngicas. Su fiebre y dolor en pierna se resolvieron. El edema disminuyó pero el aspecto nodular no se modificó.
La elefantiasis puede ocurrir debido a una variedad de enfermedades obstructivas del sistema linfático. La obstrucción permanente de los canales linfáticos principales causa agrandamiento progresivo, y pérdida de la arquitectura de la piel, aparición de arrugas y fisuras tanto en la piel como en el tejido subcutáneo. (1)
Clásicamente, el término elefantiasis verrucosa se aplica a la inflamación de las piernas causada por la infestación por Wuchereria bancrofti. En tales casos, los pacientes adquieren filarias en áreas tropicales donde este gusano es endémico. Los gusanos bloquean los canales linfáticos, llevando a inflamación crónica severa en piernas y genitales. En 1934, el término “nostras” fue agregado para distinguir trastornos linfedematosos de regiones templadas, no dependientes de filaria. (2)
La elefantiasis nostras verrucosa ocurre como resultado de linfedema asociado a infecciones estreptocóccicas recurrentes, que juegan un rol crítico. Ello causa inflamación crónica, que a su vez lleva a fibrosis de la dermis, y de los canales linfáticos. Cualquier área con linfedema crónico puede ser potencialmente afectada.
El diagnóstico de elefantiasis nostras verrucosa se basa en los antecedentes del paciente, y los cambios característicos de la piel. La linfografía y el examen histopatológico de piel y tejido subcutáneo pueden proveer mayor información. La TAC, la RMN y la linfoscintigrafía pueden ser útiles en un número limitado de pacientes para excluir el linfosarcoma y el fibrosarcoma.
El diagnóstico diferencial de la elefantiasis nostras verrucos incluye la dermatitis del estasis venoso, el mixedema pretibial, la filariasis y la ictiosis. (Tabla 1).
Tabla 1.
Diadnósticos Diferenciales de Elefantiasis Nostras Verrucosa.
El tratamiento incluye medidas conservadoras para reducir el estasis venoso (vendas y medias elásticas, botas neumáticas, masaje mecánico), manejo médico del edema y prevención de infecciones (higiene de la piel)(3) y tratamiento con cursos prolongados de antibióticos, diuréticos, antibacterianos tópicos, y antifúngicos. Sin embargo, los cambios crónicos nodulares de piel son irreversibles. Los retinoides se han propuestos para el tratamiento. Raramente la cirugía o la amputación es llevada acabo en casos recalcitrantes con edema sólido que no responde al manejo médico. (1,4)
Traducido de:
Cobblestone-like skin
Claudio Guarneri, MD and Mario Vaccaro, MD PhD
Department of Social Territorial Medicine, Section of Dermatology, University of Messina, Messina, Italy
CMAJ. 2008 September 23; 179(7): 673–674.
doi: 10.1503/cmaj.080642.
Referencias Bibliográficas:
1) Routh HB. Elephantiasis. Int J Dermatol 1992;31:845-52.[CrossRef][Medline]
2) Castellani A. Elephantiasis nostras. J Trop Med Hyg 1934;37:257-64.
3) Narahari SR, Ryan TJ, Mahadevan PE, et al. Integrated management of filarial lymphedema for rural communities. Lymphology 2007;40:3-13.[Medline]
4) Vaccaro M, Borgia F, Guarneri F, et al. Elephantiasis nostras verrucosa. Int J Dermatol 2000;39:764-6.[CrossRef][Medline]
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Highlights
Can. Med. Assoc. J. 2008 179: 617. [Full Text] [PDF]
Dans ce numéro
Can. Med. Assoc. J. 2008 179: 619. [Full Text] [PDF]
jueves, 31 de diciembre de 2009
Tratamientos Desesperantes para Enfermedades Desesperantes.
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 64 años se presentó a la sala de emergencias con fiebre, escalofrios, nauseas, malestar general y dolor en pierna izquierda de 4 días de evolución. En los últimos 2 días, él había sido incapaz de levantar la pierna izquierda.
Yo asumo que el paciente era incapaz de levantar su pierna debido al dolor. El dolor agudo que produce incapacidad de mover una pierna me hace pensar inmediatamente en una catástrofe vascular, trauma o fractura. No sabemos demasiado de su historia clínica excepto que tiene una enfermedad febril inespecífica que puede o no, comprometer el tracto gastrointestinal.
Él tenía antecedentes de fractura de cadera derecha reparada quirúrgicamente 35 años atrás. Hacía dos años, había sido sometido a drenaje quirúrgico por una artritis séptica de cadera izquierda por Staphylococcus aureus. Él tenía antecedentes de infarto de miocardio muchos años antes y tenía en forma crónica una fibrilación auricular. Un año antes, su fracción de eyección ventricular izquierda medida por ecocardiograma era de 60%. Él tenía además, estasis venoso crónico en miembros inferiores, con úlceras varicosas pobremente cicatrizadas, y algunas en curso actual. Su medicación actual consistía en digoxina y warfarina.
A pesar de la terapia con warfarina, él es un candidato a embolias sistémicas, sobre todo si su rango de anticoagulación no está en valores efectivos. Tiene una compleja historia ortopédica de infecciones comprometiendo sus caderas. Me preocupa la posibilidad de trombosis venosa profunda. Él también está en riesgo de osteomielitis persistente o recurrente. El paciente está febril, e impresiona comprometido. Me preocupa más que nada un cuadro infeccioso, pero mantengo “in mente” la posibilidad de trombosis venosa profunda y/o embolia arterial, o ambas.
En el examen, el paciente era obeso, impresionaba como con un estado tóxico, y se quejaba de dolor en la pierna izquierda. La presión sanguínea era de 95/65 mmHg, y la frecuencia cardíaca de 140 por minuto e irregular. La temperatura era de 40,3ºC, y la frecuencia respiratoria de 32 por minuto. Las venas del cuello no eran visibles. El examen cardíaco era normal excepto por taquicardia. El examen de los pulmones revelaba solo rales bibasales. El examen abdominal no presentaba alteraciones; un test de guayaco para investigación de sangre en materia fecal fue positivo. La pierna izquierda estaba inflamada y tensa con úlceras superficiales rezumantes; había marcado eritema, especialmente sobre la pantorrilla. Los pulsos no eran palpables en la pierna izquierda, pero se detectaban con eco-Doppler. Los pulsos en la pierna derecha eran 2+. El examen neurológico era normal.
El paciente tiene hipotensión, taquicardia, fiebre, y taquipnea. Puede tener depleción de volumen intravascular, aunque, los rales bibasales sugieren que puede tener fallo ventricular izquierdo. El test de guayaco positivo en heces es preocupante por la posibilidad de hemorragia gastrointestinal. Lo que más me preocupa es la pierna izquierda. La “inflamación tensa”, puede ser consecuencia de obstrucción venosa, insuficiencia arterial, o infección.
El hecho de que el pulso está presente en el Doppler, me dice que no tiene obstrucción arterial completa, o que ha desarrollado circulación colateral. Me preocupa cuánto tiempo ha estado comprometida su pierna y si tiene bacteriemia o sepsis. Creo que urge evaluar el flujo sanguíneo de esa pierna mientras lo comenzamos a tratar como una celulitis y medimos su volumen intravascular.
Los resultados de los tests de laboratorio son: sodio 137 mmol/l; potasio, 4,2 mmol/l; cloro, 109 mmol/l; bicarbonato, 16 mmol/l; urea 33 mg/dl; creatinina, 1,9 mg/dl; creatinkinasa (CPK), 2510 U/L; LDH 224 U/L; hematocrito, 40%; glóbulos blancos 8900/mm3, con 89% de polimorfonucleares; tiempo de protrombina de 18 seg; KPTT 35 segundos. Los gases en sangre medidos cuando el paciente respiraba 5 litros de oxígeno reveló una PO2 de 121 mmHg, una PCO2 de 27 mmHg, y un pH de 7,34. Un ECG reveló una fibrilación auricular a una frecuencia de 140 por minuto, con alteraciones inespecíficas del segmento-ST y de la onda T. Una Rx de tórax reveló cardiomegalia con redistribución vascular pulmonar. Los análisis de orina no revelaron células ni microorganismos, pero había muchos cilindros granulosos pigmentarios. Una Rx de pierna izquierda no mostró alteraciones a nivel óseo ni aire en partes blandas. Una Rx de cadera no mostró cambios respecto de Rx previas.
La CPK es de 2510 U/L, lo cual me hace preocupar acerca de la viabilidad de su pierna y acerca de inminente insuficiencia renal. Estoy sorprendido que no tenga un recuento de glóbulos blancos mayor. Los gases no son fáciles de interpretar, pero al menos no tiene insuficiencia respiratoria. Su ECG muestra fibrilación auricular a una frecuencia de 140 por minuto. La Rx de tórax muestra redistribución vascular, así que posiblemente tenga algún grado de isquemia con disfunción ventricular.
Aún me preocupa la posibilidad de un cuadro de obstrucción arterial aguda, posiblemente una embolia a punto de partida de la fibrilación auricular, aún aunque su tiempo de protrombina está en rango terapéutico en este momento. También me preocupa la posibilidad de trombosis venosa profunda, que puede causar una disminución de la circulación arterial y en su forma más severa produce la flegmasia cerúlea dolens. Quisiera medir objetivamente el flujo arterial y venoso. Quisiera comenzar con antibióticos por la probabilidad de celulitis. Principalmente me preocupa la probabilidad de infección por streptococcus y staphylococcus, como organismos causales, aunque también se debe considerar la posibilidad de infección clostridial. Yo consultaría inmediatamente con un cirujano.
El paciente fue admitido a una unidad de cuidados intensivos. Se le realizaron hemocultivos, urocultivo, y cultivo de un hisopado de la pierna izquierda. Se inició tratamiento con vancomicina, ceftazidima, y ciprofloxacina. Se agregaron líquidos intravenosos y bicarbonato sódico. Se le administró plasma fresco y congelado. La manometría de la pierna izquierda reveló solo presiones ligeramente elevadas, descartando así un síndrome compartimental. Un cirujano ortopédico que fue consultado trató de aspirar punzando la cadera izquierda, pero no obtuvo líquido. Un cirujano general no creyó que estuviera indicada una cirugía de emergencia. Un especialista en enfermedades infecciosas consultado, estuvo de acuerdo con la selección de antibióticos.
La cobertura antibiótica es apropiada, dada la gravedad de la enfermedad de este paciente, aunque la cobertura solo para organismos gram positivos sería suficiente. A mi aún me preocupa su pierna izquierda. Aunque no soy cirujano, no estoy de acuerdo con la opinión del cirujano, y me gustaría discutirla con él. Aún creo que este paciente requiere una exploración quirúrgica inmediata de la pierna izquierda.
En las siguientes 24 horas, el paciente tuvo hipotensión progresiva y oliguria, que progresó a la anuria. La creatinina aumentó a 3,0 mg/dl, y la CPK aumentó a 6000U/L. Un catéter de Swan-Ganz fue insertado, obteniéndose las siguientes medidas hemodinámicas: presión en la aurícula derecha, 5 mm Hg; presión ventricular derecha, 52/12 mm Hg; presión en la arteria pulmonar, 60/30 mmHg; presión enclavada capilar pulmonar (wedge), 26 mm Hg; gasto cardíaco, 3,9 litros/minuto; y resistencia vascular sistémica, 1100 dyn.seg.cm5. El ecocardiograma transtorácico hipoquinesia ventricular izquierda severa global.
Cuál es el diagnóstico?
El paciente tiene ahora, hipoquinesia ventricular izquierda global, y tiene hallazgos hemodinámicos de fallo ventricular izquierdo con hipertensión pulmonar reactiva. Su gasto cardíaco es menor, y su resistencia vascular mayor, que la que debiera esperarse en una sepsis. Los hallazgos hemodinámicos son más consistentescon fallo ventricular izquierdo. El nivel de CPK ha seguido aumentando, y su origen sea probablemente el músculo esquelético de su pierna izquierda, aunque no se puede descartar infarto de miocardio.
Una electroforesis de CPK o el dosaje de sus isoenzimas ayudarían a determinar su origen. El aumento en el nivel de creatinina puede ser consecuencia de mala perfusión más rabdomiolisis. Hay dos razones por las que aumenta la creatinina sérica en la rabdomiolisis. Por un lado, la mioglobina es directamente nefrotóxica. Por otro lado, hay también conversión no enzimática de creatina a creatinina si la actividad de la creatin-kinasa está marcadamente elevada, aunque esto solamente ocurre con actividades de creatin kinasa en el rango de 100.000.
Creo todavía que el paciente tiene una infección severa en su pierna izquierda, la cual tiene una viabilidad comprometida a causa de inflamación masiva. Una fascitis necrotizante puede causar este cuadro clínico, y creo que hay que volver a consultar urgentemente con un cirujano para intervenir quirurgicamente al paciente. Creo que la pierna izquierda estuvo en riesgo desde que el paciente fue visto en emergencias.
Después de una discusión con cirujanos e infectólogos, la pierna fue amputada por encima de la rodilla. La coloración de Gram de una muestra del tejido quirúrgico mostró abundantes polimorfonucleares y cocos Gram positivos en cadenas. La anatomía patológica mostró fascitis necrotizante sin mionecrosis. Los cultivos de sangre tomados en la admisión fueron positivos para estreptococos del grupo A.
No sé si pudiésemos haber hecho algo para alterar la evolución de este paciente, pero yo lo hubiera operado por lo menos 12 horas antes.
Dentro de las 48 horas de la cirugía, el status hemodinámico del paciente volvió a lo normal, y 24 hs más tarde un ecocardiograma mostró función ventricular izquierda normal. La función renal volvió a lo normal en las siguientes semanas. EN el 5º día de posoperatorio se examinó el muñon operatorio, y el día 12 del posoperatorio este fue cerrado. El día 25 de posoperatorio, fue transferido al servicio de rehabilitación, y fue dado de alta el día 50 de su posoperatorio.
El paciente tuvo fascitis necrotizante, que es fundamentalmente un diagnóstico clínico. El aspecto de la pierna, los valores crecientes de creatinina, y el progresivo fallo multiorgánico fueron las principales pistas para sospechar este proceso que amenaza la vida. Afortunadamente, tanto la insuficiencia renal como el fallo cardíaco fueron totalmente reversibles.
Comentario
Hay situaciones en las que el rol más importante del Internista, es saber cuándo pedir ayuda, y donde buscar esa ayuda. El médico que analizó el caso (un experimentado Internista y Nefrólogo) tuvo la sensación desde un principio de que estaba tratando no solo con un paciente críticamente enfermo, sino también, de que estaba frente a una situaciónque probablemente requiriera intervención quirúrgica. Este instinto estaba basado no tanto en la especificidad de su diagnóstico ni en ningún hallazgo en especial sino mas bien en el aspecto general del paciente. A medida que el status del paciente se deterioraba, el médico se puso más insistente en la necesidad de la intervención quirúrgica. A veces, el fallo multiorgánico es una razón legítima para no intervenir quirúrgicamente hasta que la condición del paciente se estabilice. En otras circunstancias, sin embargo, solo una intervención puede revertir una condición clínica inexorable.
El médico, al principio consideró diagnósticos diferenciales que incluian trauma y catástrofes vasculares. A medida que iba disponiendo de más información clínica, él agregó infección a los diagnósticos diferenciales. Él reiteró su preocupación acerca de una catástrofe vascular o de infecciones con riesgo de vida aún después de conocer la opinión del cirujano quien se manifestó contrario a la intervención quirúrgica.
A medida que la condición del paciente se deterioraba, con fallo renal progresivo, fallo cardíaco, y valores crecientes de CPK, sugirió que un proceso infeccioso con severas manifestaciones sistémicas, era la causa del severo cuadro clínico. Él propuso entonces, fascitis necrotizante como explicación unificadora, y esta hipótesis lo condujo otra vez a insistir con la consulta quirúrgica.
La fascitis necrotizante es una de un grupo de de entidades que se presentan como celulitis crepitantes o gangrenosas. (1) Usualmente es resultado de una herida local superficial; menos comúnmente, sigue a una cirugía o a un trauma mayor. El organismo etiológico es más frecuentemente el estreptococo del grupo A, aunque otros organismos, incluyenso staphylococcus, pueden ser la causa. El estreptococo del grupo A es un agente bien conocido causante de infecciones piogénicas, pero este organismo puede ser también responsable de una rápidamente progresiva, y a menudo fatal enfermedad sistémica. Las manifestaciones sistémicas están frecuentemente fuera de proporción con los hallazgos locales en esta infección profunda de partes blandas. La liberación de exotoxinas y citoquinas endógenas son las responsables del cuadro y de los efectos sistémicos. Esos efectos sistémicos incluyen: fallo renal, fallo cardíaco, fallo respiratorio, hipocalcemia, hipotensión, y síndrome de shock-tóxico. (3)
El diagnóstico de fascitis necrotizante, está finalmente basado en criterios histológicos. Los hallazgos característicos son la necrosis de la fascia superficial con infiltración de polimorfonucleares y necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos arteriales y venosos asociado a oclusión trombótica.
Los microorganismos están presentes en la fascia y en la dermis inferior. El uso de una biopsia por congelación para establecer el diagnóstico puede resultar en una indicación quirúrgica temprana y mejor evolución final de los pacientes.(4) El diagnóstico diferencial incluye la celulitis clostridial (1) y la miositis, la gangrena bacteriana progresiva sinergística, la celulitis necrotizante sinergística (gangrena de Fournier), y la piomiositis no clostridial.
Es de hacer notar que 20 a 50% de la tasa de mortalidad de este síndrome ha sido modificada por el uso de antibióticos. La sobrevida está más directamente relacionada con el apropiado “timing” de la intervención quirúrgica. (5,6,7,8,9,10,11,12) Esta enfermedad puede afectar tanto a pacientes jóvenes como viejos. Los pacientes más añosos y con patologías concomitantes tienen lógicamente mayor mortalidad. Este paciente tenía úlceras varicosas mal cicatrizadas, y estasis venoso crónico, condiciones que lo predispusieron al cuadro, y lo ubicaron en un grupo de pacientes con tasas de mortalidad cercanas al 50%. (8,9,11)
Es difícil decir si el resultado final hubiese sido distinto si el diagnóstico se hubiera realizado más precozmente. En el arribo al hospital, el paciente ya estaba muy comprometido y con severas manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Los mejores resultados de los pacientes con fascitis necrotizantes se han asociado a cirugía dentro de las primeras 24 a 48 hs de enfermedad, y este paciente llevaba más de 4 días de evolución cuando consultó a emergencias. Aunque el médico que analizó el caso no estuvo de acuerdo con el cirujano en la decisión de no operar, es difícil analizar conductas en este caso aún retrospectivamente. Al momento de la presentación, el diagnóstico no estaba claro para nadie. La intervención quirúrgica en un paciente hipotenso, con probable septicemia no tratada, está asociada con una extremedamente alta mortalidad operatoria. La lección crucial en este paciente, que puede aplicarse a otras situaciones de pacientes críticamente enfermos, es que la decisión inicial, debe ser continuamente reconsiderada a la luz de nuevos datos de laboratorio y de la evolución clínica. Cuando el fallo sistémico multiorgánico empeoró en las primeras 24 horas a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro, la necesidad de la intervención quirúrgica se hizo más clara. En este punto, el deterioro del curso evolutivo del paciente justificó los altos riesgos de la cirugía. Se hicieron observaciones, nuevos datos fueron analizados, y nuevas discusiones tuvieron lugar entre los integrantes del equipo médico que asistió al paciente y los especialistas consultados. Retrospectivamente podemos especular que si el diagnóstico de fascitis necrotizante se hubiera sospechado en el momento de la admisión, una biopsia por congelación podría haber sido realizada para confirmar el diagnóstico. (4) Aún con el diagnóstico hecho, sin embargo, es dudoso que un procedimiento quirúrgico menor (tal como un drenaje abierto y fasciotomía) hubiesen sido suficientes, debido al estadio avanzado de la enfermedad del paciente en el momento de la presentación.
La astucia clínica necesita reconocer cuándo es necesario la consulta urgente, y los internistas y especialistas deben sopesar los riesgos y beneficios, cuando deciden que está indicada una intervención agresiva en un paciente gravemente enfermo. En esta instancia, la remoción de los tejidos profundos, y con ellos los mediadores de enfermedad sistémica llevaron a la reversión del cuadro con recuperación a la normalidad de todos los sistemas afectados.
El concepto de Claudius en Hamlet, "Diseases desperate grown by desperate appliance are relieved, or not at all," (Una enfermedad desesperante requiere un tratamiento desesperante, o no hacer absolutamente nada del todo), es todavía aplicable hoy en día.
Traducción de:
"Desperate Appliance"
George E. Thibault
Solving Clinical-Problem
The New England Journal of Medicine
Volume 330:623-626 March 3, 1994 Number 9
Fuente
From the Veterans Affairs Medical Center, 1400 VFW Pky., West Roxbury, MA 02132, where reprint requests should be addressed to Dr. Thibault.
Comentarios del Caso.
La presentación de este caso desgraciado debiera dejarnos una enseñanza para no cometer los mismos errores que aquí se cometieron. Cada vez que nos enfrentamos a una fascitis necrotizante, o a alguna otra infección severa de partes blandas como por ejemplo una gangrena gaseosa, tomamos conciencia de la tremenda agresividad que pueden adquirir este tipo de entidades, y de cómo suelen exigir del cuerpo médico un alto índice de sospecha, y una toma de decisiones, que muchas veces es tan agresiva como la enfermedad misma.
En este caso, como suele suceder en la fascitis necrotizante, los elementos que debieron haber orientado al diagnóstico y a tratarlo agresivamente con un debridamiento quirúrgico amplio y exéresis de todos los tejidos desvitalizados, fueron el intenso dolor en la pierna, la impotencia funcional, y la desproporción entre los hallazgos locales y los signos sistémicos, a lo que se sumó el fallo multiorgánico. El paciente al ingreso, como dice la historia, presentaba un severo compromiso: impresionaba tóxico, TA 95/65, frecuencia cardíaca 140 por minuto, irregular, temperatura 40,3ºC, y frecuencia respiratoria de 32 por minuto. El intenso dolor en la pierna que el paciente refirió siempre, ayudaban a reconocer a este segmento del cuerpo como el responsable de su estado. Y esto ameritaba inicialmente una conducta más agresiva.
Este tipo de situaciones sin embargo, no son fáciles en cuanto a la toma de decisiones, y el análisis tranquilo que uno puede hacer cuando lo lee en formato de ateneo, dista mucho de la situación de tensión que vive el cuerpo médico cuando se enfrenta con estos pacientes. Cualquier decisión puede ser la diferencia entre la conservación o no de un miembro, o entre la vida y la muerte. Una cirugía indicada en un enfermo con inestabilidad hemodinámica, en fallo multiorgánico, puede significar perder al paciente en el intento de salvarle la vida, y una demora en adoptar esta conducta puede conducirnos al punto en el cual esta ya no sea una opción posible. El “timing” de la toma de conductas, como bien se menciona en el desarrollo del caso, es el punto más difícil de elegir, y sólo la extensa experiencia clínica, el manejo multidisciplinario, asociada a un seguimiento minuto a minuto de estos pacientes, pueden darnos las respuestas adecuadas a este complejo acertijo.
References
1. Feingold DS. The diagnosis and treatment of gangrenous and crepitant cellulitis. Curr Clin Top Infect Dis 1981;2:259-276.
2. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992;14:2-11.[Medline]
3. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989;321:1-7.[Abstract]
4. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984;310:1689-1693.[Abstract]
5. Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene. Arch Surg 1924;9:317-364.
6. Beathard GA, Guckian JC. Necrotizing fasciitis due to group A -hemolytic streptococci. Arch Intern Med 1967;120:63-67.[CrossRef][Medline]
7. Strasberg SM, Silver MS. Hemolytic streptococcus gangrene: an uncommon but frequently fatal infection in the antibiotic era. Am J Surg 1968;115:763-768.[Medline]
8. Rea WJ, Wyrick WJ Jr. Necrotizing fasciitis. Ann Surg 1970;172:957-964.[Medline]
9. Quintiliani R, Engh GA. Overwhelming sepsis associated with group A beta hemolytic streptococci. J Bone Joint Surg [Am] 1971;53:1391-9.
10. Freeman HP, Oluwole SF, Ganepola GAP, Dy E. Necrotizing fasciitis. Am J Surg 1981;142:377-383.[Medline]
11. Aitken DR, Mackett MCT, Smith LL. The changing pattern of hemolytic streptococcal gangrene. Arch Surg 1982;117:561-567.[Abstract]
12. Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ. Necrotizing fasciitis: a preventable disaster. Surgery 1982;92:765-770.[Medline]
miércoles, 30 de diciembre de 2009
Dermatitis vulvo-crural crónica pruriginosa. Enfermedad de Hailey-Hailey o Pénfigo Familiar Benigno.
Una mujer de 73 años se presentó a la consulta con antecedentes de rash en región inguinal, prurito y sensación de “quemazón” vulvar, asociado a dispareunia de 18 años de evolución. El rash había comenzado en los labios, y se había diseminado a toda la vulva, región inguinal y periné en un período de 2 semanas (Figura 1).
Figura 1.
Una erupción ampollar eritematosa que afecta la totalidad de la vulva (izquierda); placas bien delimitadas, fisuradas, y malolientes en la región inguinal (derecha)
Además, ella tenía grietas malolientes en la piel de la región inguinal. Los síntomas de la paciente recurrían estacionalmente, siendo más irritantes durante las estaciones cálidas. Había sido tratada con antifúngicos con remisiones cortas. Además del rash cutáneo, la paciente tenía bandas longitudinales en los lechos ungueales de sus manos, y dijo que su hermana tenía una erupción similar localizadas en sus antebrazos y axilas (Figura 2)
Figura 2.
La hermana de la paciente tenía una lesión erosiva con cicatriz atrófica en la región flexora del antebrazo.
Cuál es el diagnóstico?
A) Intertrigo candidiásico.
B) Eczema.
C) Herpes simplex recurrente.
D) Psoriasis invertida.
E) Enfermedad de Hailey-Hailey
Discusión:
Figura 1.
Una erupción ampollar eritematosa que afecta la totalidad de la vulva (izquierda); placas bien delimitadas, fisuradas, y malolientes en la región inguinal (derecha)
Además, ella tenía grietas malolientes en la piel de la región inguinal. Los síntomas de la paciente recurrían estacionalmente, siendo más irritantes durante las estaciones cálidas. Había sido tratada con antifúngicos con remisiones cortas. Además del rash cutáneo, la paciente tenía bandas longitudinales en los lechos ungueales de sus manos, y dijo que su hermana tenía una erupción similar localizadas en sus antebrazos y axilas (Figura 2)
Figura 2.
La hermana de la paciente tenía una lesión erosiva con cicatriz atrófica en la región flexora del antebrazo.
Cuál es el diagnóstico?
A) Intertrigo candidiásico.
B) Eczema.
C) Herpes simplex recurrente.
D) Psoriasis invertida.
E) Enfermedad de Hailey-Hailey
Discusión:
La respuesta correcta es la (E), enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo familiar benigno. Se hizo el diagnóstico en base a su historia familiar (la hermana y el hijo de la paciente tenían lesiones similares), cambios ungueales (estrías blancas) y signos histopatológicos (Figura 3).
Figura 3.
Biopsia de piel mostrando acantolisis suprabasilar incompleta (flecha blanca) afectando la capa espinosa, con características de “pared de ladrillos deteriorada” (corchete) (hematoxilina-eosina x 25 aumentos). Hay respeto por el folículo piloso.
La enfermedad de Hailey-Hailey es una enfermedad autosómica dominante que se manifiesta en la tercera o cuarta década de la vida con una prevalencia estimada de 1 en 50.000. (1) Este defecto genético ha sido caracterizado como un defecto del cromosoma 3q21 por una mutación den el gen ATP2C1, que codifica para una bomba de calcio de transmembrana activada por ATP. (2)
Alrededor de un 15% de los pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey no tienen antecedentes familiares, posiblemente debido a mutación esporádica del gen, o debido a que otros miembros de la familia tienen formas leves no diagnosticadas. (3) Las áreas de flexión e intertriginosas son usualmente afectadas, y el compromiso aislado de la vulva no es común. Vesículas, pápulas, erosiones, y placas con borde cicatrizal estan típicamente presentes. Cuando la enfermedad está activa, las placas son aterciopeladas, hipertróficas y fisuradas, a menudo malolientes debido a colonización bacteriana. Cuando la enfermedad es menos florida, la descamación seca con parches eczematosos o las erosiones cicatrizales predominan. La fricción, el calor, la sudoración, y la infección viral, fúngica y bacteriana exacerban esta condición.
La severidad de la enfermedad de Hailey-Hailey fluctúa en el tiempo y mejora con la edad, siendo posibles remisiones prolongadas. Las bandas longitudinales asintomáticas de las uñas están presentes en más de 70% de los casos. (1) Esta enfermedad es frecuentemente no diagnosticada o erroneamente diagnosticada como eczema o infección fúngica o bacteriana, debido a respuestas temporales a los corticoides combinados con antibióticos o antifúngicos.
En la paciente presentada, la ausencia de células de Tzanck (células gigantes multinucleadas encontradas en el herpes simplex, varicela, y pénfigo vulgar) y la combinación con bandas en lecho ungueal, argumentan contra el diagnóstico de herpes simplex. Para el diagnóstico de parapsoriasis, se esperaría ver escamas plateadas de las zonas pilosas, las cuales no estan presentes.
En los estadios tempranos de la enfermedad e Hailey-Hailey, las lesiones pueden ser erroneamente diagnosticadas como eritrasma, una infección superficial por corinebacterias identificadas por una coloración rojo-coral fluorescente con la lámpara de Wood. Las lesiones avanzadas de la enfermedad e Hailey-Hailey pueden también simular un pénfico vulgar; sin embargo, en el pénfigo vulgar, las bullas fláccidas tienen a menudo manifestaciones mucosas. Otros posibles diagnósticos que deberían ser descartados por el examen histológico incluyen enfermedad e Paget extramamaria y liquen plano erosivo.
No hay acuerdo en cuanto al tratamiento de las lesiones causadas por la enfermedad de Hailey-Hailey. Un rango amplio de opciones terapéuticas han sido descriptas, incluyendo esteroides tópicos o sistémicos, con agentes antibacterianos, ciclosporina, retinoides, dapsona, metotrexato, talidomida, PUVA, o tacrolimus, tacalcitol y calcitriol. Los reportes preliminares han descripto resultados favorables siguiendo al tratamiento con terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico tópico y subsecuente irradiación con luz roja, dermoabrasión, ablación con láser dióxido de carbono, electrodesecación y criocirugía (4,6) La colonización bacteriana puede ser tratada con antibióticos.
Traducción de:
“Chronic vulvocrural dermatitis with burning and itching”
Maria Le Donne, MD,* Maria Lentini, MD,† Giovanna Moretti, MD,‡ and Serafinella Patrizia Cannavò, MD§
*Department of Gynecological, Obstetric Sciences and Reproductive Medicine, University of Messina.
CMAJ. 2008 September 9; 179(6): 555–556.
doi: 10.1503/cmaj.080151
Bibliografía
1) Burge SM. Hailey–Hailey disease: the clinical features response to treatment and prognosis. Br J Dermatol 1992;126:275-82.[CrossRef][Medline]
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