La importancia del frotis de sangre periférica en Medicina Interna.

Un examen de extendido en sangre periférica puede ser solicitado por el médico clínico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de células sanguíneas, la proporción de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial ayuda diagnóstica. Para obtener máxima información del mismo, este debe ser realizado por un profesional experimentado hematólogo. En Europa solo los hematólogos entrenados “leen” el frotis , mientras que en Estados Unidos los Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clínicos que no están certificados ya no pueden realizar la práctica. Pero sin embargo es importante que los clínicos soliciten a los hematólogos precisamente qué están buscando en un frotis y para que solicitan el estudio.

El examen de un extendido de sangre periférica comparado con uno realizado por contador lleva mucho más tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente necesario.

El internista cuando pide un frotis de sangre periférica es usualmente como consecuencia de alguna anormalidad detectada en algún análisis por un analizador automático. Generalmente, alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas “alarmas” detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del frotis. Otras veces el clínico solicita directamente el estudio debido a que detecta en el paciente, esplenomegalia o adenopatías. Muchos laboratorios realizan un frotis directamente cuando la solicitud de un análisis automatizado se realiza con el diagnóstico de esplenomegalia o adenopatías.

Cuando los clínicos deben solicitar un estudio de sangre periférica?

Hay muchas razones válidas para solicitar este examen:

1) Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.

2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros).

3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equímosis), o neutropenia (infecciones severas inesperadas).

4) Hallazgos sugestivos de linfomas o trastornos linfoproliferativos (linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración, prurito y pérdida de peso.

5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora, prurito o pérdida de peso).

6) Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.

7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.

8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.

9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un frotis.

10) Hallazgos sugestivos de cáncer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor óseo).

11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre inexplicable sugestiva de mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o enfermedad inflamatoria o maligna.

A veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo, aunque más a menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las anemias y trombocitopenias así como en la caracterización de los linfomas y leucemias.

Anemia

Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento "de oficio", cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el paciente no tiene diagnóstico previo de anemia. Esto acelera los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.Los modernos instrumentos automatizados proveen información invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo proveen un conteo de las células rojas, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la cantidad de hemoglobina en una célula en particular) y concentración de hemoglobina corpuscular media (una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en las células) sino también nuevas variables que puedan derivar en la solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red distribution width) o índice de distribución de los glóbulos rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis. También se puede obtener el índice de distribución de la hemoglobina (HDW) y los porcentajes de células hipocrómicas e hipercrómicas. Puede ser posible detectar también el número de células hipercrómicas grandes células normocrómicas (normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos hipocrómicos (reticulocitos o células rojas displásicas)

A pesar de toda esta información hay todavía anormalidades morfológicas que son críticas en el diagnóstico diferencial de la anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente importante es la detección de la forma y de las inclusiones tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de Pappenheimer (gránulos que contienen hemosiderina) y punteado basófilo (ribosomas alterados).

Anemia Hemolítica

En las anemias hemolíticas la forma de los glóbulos rojos es de considerable importancia diagnóstica. En algunos tipos de anemia hemolítica el frotis es de tal importancia diagnóstica que este es suficiente para hacer el diagnóstico. Esto es especialmente cierto en la eliptocitosis hereditaria (la cual se asocia infrecuentemente con anemia), la poiquilocitosis hereditaria y la ovalocitosis del Sudeste Asiático, un tipo distintivo de anemia hemolítica heredada común en algunas partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se está viendo en Europa y Norteamérica como resultado de la inmigración. La presencia de esferocitos no es específica en si mismo, ya que esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la anemia hemolítica del recién nacido o una reacción tardía transfusional).En ese sentido, la consideración del cuadro clínico general, junto a los resultados de la reacción de Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducirá al correcto diagnóstico.

Figura 1:
Anemias hemolíticas, caracterizadas por diferentes tipos de poiquilocitos

Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocitos y menor cantidad de ovalocitos.

Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos.

Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas).

Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática.

La detección de anemia hemolítica microangiopática es de considerable significado clínico, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensión asociada al embarazo, cáncer diseminado, coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica.

Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos (fragmentocitos, esquistocitos) como plaquetas, arrojando un valor seudonormal de las mismas.

Los mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula mecánicas protésicas.

Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraídas”; las últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células irregularmente contraídas, comparten con los esferocitos la pérdida de la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo dapsona), o endógenos como en la enfermedad de Wilson. La deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxística por frio.

Figura: 2
Alteraciones en los glóbulos rojos en varios tipos de anemia hemolítica.

Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o fantasmas (flecha)

En el panel B se muestra hemólisis aguda en deficiencia de G6FD con dos células “blister” o en “ampolla” (flecha), así como macrocitos y células contraídas irregularmente (cabeza de flecha).

El panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente).

El panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido fagocitada por un neutrófilo
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Macrocítica

El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas.

Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos ovales e hipersegmentación de neutrófilos.

Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas.

Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosajes de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis tiene mucha importancia por dos razones:

Primero, permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosajes.

Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosajes!!!

Esta discrepancia ocurre como consecuencia que el dosaje tiene en cuenta también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observación del frotis, que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosajes normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento.

La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.

En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores de células microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico.

La anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis. Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.

Figura: 3

Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados.

Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro, hipogranular.

El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos.

El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Microcítica.

El frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de ferritina sérica, a veces combinados a otros marcadores de inflamación(para interpretar correctamente los valores de ferritina), interpretados en el contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas talasemias.

Hemoglobinopatías y Talasemia

Un frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes con drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición puede ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es observado.


Figura: 4
Cambios en los glóbulos rojos en la intoxicación plúmbica y en las hemoglobinopatías.


El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo prominente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo.

El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha).

El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.

El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraídas (flecha)

Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Trombocitopenia y Trombocitosis.

Un frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para encontrar la causa de la misma.

Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario ( adhesión de las plaquetas a los neutrófilos de etiología desconocida), o plaquetas anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias microangiopáticas, leucemias y linfomas.

El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas (fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u hongos) que son contados como plaquetas.

Figura: 5

Hallazgos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia, y errores en el recuento plaquetario.

El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que producen un conteo de plaquetas falsamente bajo.

El panel B muestra satelitismo plaquetario.

El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)

El panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha).

El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un “súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario”.

Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.


Figura 6:
Condiciones misceláneas en los que el frotis puede ser importante en el diagnóstico.

El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células linfomatosas vacuoladas.

En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas.

En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C.

El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca.
Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea

El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos.

Dependiendo del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas (tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la médula ósea.

El rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas sofisticados no pueden ser interpretados.

Para dos condiciones, linfoma de Burkitt y para la leucemia aguda promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.

Probables resultados facticios

Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar "de oficio" un frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados altamente improbables.

Tales resultados pueden ser causados por congelamiento o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la presencia de crioaglutininas, crioglobulinas, bacterias u hongos.

Los resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en caso de deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.

Hallazgos fortuitos

Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo, atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto esplénico previo, o aún esplenectomía que el paciente desconocía.

Inversamente la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de púrpura trombocitopénica autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser responsables de recidiva o mal control de la enfermedad.



Tabla.
Obsevaciones fortuitas que pueden ser de importancia diagnóstica.

El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica.

A veces el frotis de sangre periférica provee la única evidencia primaria de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico, leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede ayudar en ese sentido.

El futuro

La importancia del frotis de sangre periférica ha sido favorecido por la introducción reciente de la fotografía del frotis como elemento rutinario en los journals de Hematología , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan alteraciones cada vez mas específicas y por la telehematología que permite la interpretación remota de un frotis por expertos en determinadas áreas.

Conclusiones.

Aún en la era de los análisis moleculares, el frotis de sangre periférica sigue siendo una herramienta diagnóstica importante. Los clínicos deben requerirlo cada vez que tenga indicación. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o ameriten la validación por medio de este simple pero costo efectivo método.


Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Diagnosis from the Blood SmearBarbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path. Volume 353:498-507 August 4, 2005

Cuál es el diagnóstico? Babesiosis.

Este paciente, de 38 años, HIV positivo y con antecedentes de esplenectomía por accidente automovilístico 4 años antes se presentó a la consulta por escalofrios, fiebre de 39ºC, cefalea y artromialgias intensas de 72 horas de duración. Se agregaron nauseas vómitos dolor abdominal por lo que quedó internado. Al técnico de laboratorio le llamó la atención una alarma del contador automatizado por lo que envió al hematólogo un frotis de sangre periférica.

Diagnóstico: Babesiosis.

Figura 1 Se observa el parásito intraeritrocitario con la característica forma en cruz de Malta. Esta división en tétradas es característica de la babesiosis.

Figura 2:Ixodes scapularis, o ixodes dammini (garrapata transmisora de la Babesiosis y de la enfermedad de Lyme) La garrapata de los ciervos o garrapata de patas negras (Ixodes scapularis) es una especie de ácaro de la familia Ixodidae. Es una garrapata de cuerpo duro propia del este y del mediooeste norte de EE. UU. Es un vector de varias enfermedades de animales y de humanos (e.g., enfermedad de Lyme, babesiosis, ehrliquiosis, etc).

La Babesiosis humana es una emergente enfermedad zoonótica transmitida por garrapatas. La Babesia es un parásito de amplia distribución mundial en animales que parasita los glóbulos rojos de animales domésticos y salvajes.

La Babesiosis humana es mucho menos frecuente que la animal y ocurre en zonas geográficas limitadas, donde hay abundancia del vector transmisor.

Las manifestaciones de la Babesiosis humana van desde la infección asintomática hasta la enfermedad severa y muerte en pacientes esplenectomizados y la gravedad del cuadro depende de la cantidad de glóbulos rojos parasitados.

De las mas de 70 especies de Babesia, las infecciones humanas son principalmente debidas a Babesia microti (encontrada solo en Estados Unidos), y Babesia boris (encontrada solo en Europa).

La garrapata que la transmite es Ixodes scapularis, también llamada Ixodes dammini, que es el mismo vector que transmite Borrelia burgdorferi, el agente etiológico de la enfermedad de Lyme. Estas enfermedades son mas prevalentes en los meses de primavera y verano, época en que las garrapatas son mas activas.

Los esporozoitos entran al torrente circulatorio del huésped por la picadura de la garrapata y se incorporan al eritrocito. Evolucionan a trofozoitos que a su vez derivan en 2 a 4 merozoitos por división asexuada. A medida que estos merozoitos dejan el eritrocito la membrana del mismo es dañada. El mecanismo preciso de la hemólisis no se conoce, pero a diferencia del Plasmodium la hemólisis masiva no ocurre. El bazo ejerce un rol crítico en la defensa contra esta infección secuestrando los eritrocitos parasitados, y de ahí la severidad en pacientes esplenectomizados.

La activación del complemento por Babesia puede conducir a la generación de TNF e IL-1. La generación de estos mediadores por macrófagos puede explicar muchos de los hallazgos de la enfermedad como fiebre, anorexia, artralgias y mialgias. Así como el shock fulminante descripto en esplenectomizados.El período de incubación después de la picadura va de 1 a 3 semanas pero puede prolongarse a 9 semanas. Los pacientes con bazo intacto suelen tener mas de 50 años y generalmente mas de 60 años, sugiriendo que la edad juega un rol importante .

Los síntomas iniciales son inespecíficose incluyen malestar, fatiga, anorexia, esclofrios, fiebre sostenida o intermitente que puede alcanzar los 40ºC, cefalea, artralgias, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, fotofobia, inyección conjuntival, odinofagia, tos y sudoración. En algunos pacientes no tratados la Babesiosis puede durar meses. La infección subclínica puede recrudecer espontáneamente después de una esplenectomía o de terapia inmunosupresora.En el examen físico puede haber hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans (característico de la enfermedad de Lyme), puede haber ictericia y distress respiratorio agudo.

El diagnóstico diferencial es con enfermedad de Lyme y paludismo.

En el laboratorio, hay anemia hemolítica, disminución del nivel de haptoglobina sérica y reticulocitosis. La anemia puede ser severa. El porcentaje de eritrocitos parasitados es de 1 a 10% generalmente aunque puede llegar a 85%. Los glóbulos blancos suelen estar descendidos o normales. Puede haber trombocitopenia, la VSG puede estar elevada. Puede haber una reacción de Coombs positiva. En la orina puede haber proteinuria y hemoglobinuria. Y puede haber aumento de bilirrubina, FAL , TGO, TGP, LDH.

El diagnóstico usualmente se hace por examen microscópico de un frotis coloreado con Giemsa o Wright. La Babesia puede confundirse con plasmodium sobre todo con los anillos del P falciparum . La tétrada en la división del parásito como se ve en la figura principal en el centro del extendido, dando una forma de cruz es patognomónica de la Babesiosis. Esta es la llamada cruz de malta.

En la infección severa puede verse Babesia fuera de los glóbulos rojos. Existe un test de investigación de anticuerpos por Inmunogluorescencia indirecta para el diagnóstico de Babesiosis, y los títulos de >de 1/256 son diagnósticos de infección reciente. La mayoría delos pacientes tienen títulos de > de 1/1024 dentro de pocas semanas de adquirida la infección.

Recientemente una prueba con PCR aumentó la sensibilidad de detección.

El tratamiento aconsejado es Clindamicina 300 a 600 mg/6 hs IV/IM, y Quinina oral 650 mg durante 7 a 10 dias.Como alternativa o en fracasos con el régimen

Varón de 78 años con apatía y anhedonia asociada a cirugía cardiovascular.

Dr. David T. Plante (Psiquiatría): Un hombre de 78 años fue internado en el servicio de psiquiatría de este hospital debido a anergia y anhedonia.
Treinta y tres meses antes de su internación, el paciente había visto a su clínico quien le dijo que debía operarse de un aneurisma aórtico abdominal que había crecido en el último tiempo. Dos días después de esta consulta, el paciente comenzó con mal humor y tendencia a la depresión, anhedonia, y fatiga seguido por falta de energía, ansiedad, insomnio, disminución de la capacidad de concentración, pérdida de apetito, y adelgazamiento de 7 kg de peso. Dejó de trabajar, de hacer ejercicios físicos, y de concurrir a eventos sociales. Él vió a su psiquiatra, quien comenzó a tratarlo con lorazepan (0,5 mg dos veces por día), fluoxetina (10 mg diarios), carbonato de litio (300 mg diarios), y bupropion (75 mg diarios). Sus síntomas empeoraron, y 31 meses antes de la internación actual fue admitido a un hospital psiquiátrico. Durante 2 meses estuvo internado, y en esa internación se le suspendió la medicación anterior, y se comenzó con clonazepan (0,5 mg a la mañana y 1 mg al acostarse), mirtazapina (45 mg al acostarse), olanzapina (5 mg dos veces por día) por cuadro de agitación y paranoia, y ácido valproico (125 mg a la mañana y 250 mg al acostarse) para controlar su ansiedad, irritabilidad, e impulsividad.
Comenzó con sesiones de psicoterapia, todo durante su internación. Sus síntomas mejoraron, y fue dado de alta con esa misma medicación, y con sesiones psicoterapéuticas ambulatorias. Dos meses después, los síntomas empeoraron, y fue reinternado por tres meses en el servicio de psiquiatría de otro hospital. Al alta, su medicación psicotrópica incluía ácido valproico (750 mg), olanzapina (5 mg) citalopram (60 mg), y quetiapina (200 mg). Siguiendo a esta hospitalización el paciente estuvo transitoriamente eutímico, pero continuó experimentando episodios de depresión incapacitante.
Veintidos meses antes de la actual internación, una angio-TAC reveló un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 5 cm x 5 cm y x 6,3 cm parcialmente trombosado y calcificado, que se extendía hasta ambas arterias ilíacas primitivas, sin extensión del trombo a las ilíacas.
El paciente fue admitido a este hospital para la reparación quirúrgica del aneurisma. Él estaba extremadamente aprensivo, y ansioso por la cirugía. Preocupaciones en relación a probables complicaciones cardíacas y/o relacionadas con la anestesia; él dijo que su primera esposa había fallecido de ruptura de aneurisma cerebral.
Se llevó a cabo la reparación quirúrgica endovascular del aneurisma, sus síntomas depresivos empeoraron a pesar de continuar con la medicación. Después del alta, él continuó su tratamiento farmacológico pero abandonó la psicoterapia.
Seis meses antes de la internación actual, presentó un episodio de síncope en su domicilio. El paciente fue llevado a otro hospital, donde un ECG mostró un bloqueo AV completo con ritmo de escape de la unión AV lento. Se le colocó un marcapaso transitorio, y fue transferido a este hospital. Una TAC de cerebro reveló hipodensidades periventriculares en la sustancia blanca, compatibles con enfermedad microangiopática, y un pequeño infarto cerebeloso crónico del lado derecho. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa, leve a moderada regurgitación mitral, y una fracción de eyección de 20%. Un marcapaso biventricular definitivo con cardiodesfibrilador implantable fue colocado.
Durante esa internación se observó un temblor de manos; se realizó una consulta al servicio de neurología y psiquiatría quienes interpretaron que ese fenómeno estaba relacionado con la medicación. La dosis de ácido valproico fue disminuida, y el temblor se hizo menos notable. No volvió a presentar nuevos episodios sincopales, y fue dado de alta el 12º día de internación.
Cuatro meses antes de la actual internación, se discontinuó la olanzapina debido a síntomas parkinsonianos. Durante los siguientes 4 meses, la depresión del paciente aumentó en severidad, e incluyó síntomas de mal humor, pobre autoestima, anhedonia, debilidad, falta de energía, hipersomnia, mala capacidad de concentración, irritabilidad, disminución del apetito con pérdida de peso, y deterioro progresivo de su capacidad de manejar sus asuntos personales, tales como pagar las cuentas. El paciente y su esposa, refirieron que tenía buena adherencia al tratamiento; comenzó nuevamente con psicoterapia. La olanzapina fue reincorporada al plan terapéutico, pero sus síntomas empeoraron, por lo que fue internado en el servicio de psiquiatría.
Al ingreso, el paciente refirió intentos de suicidios ocasionales, sin haberlo intentado, ni haber ideado ningún plan para hacerlo. No tenía síntomas psicóticos, manía, hipomanía, o alteraciones de las conductas psicosocial. Su esposa dijo que él había estado tomando venlafaxina, escitalopram, y risperidona durante los 3 años previos, además de la medicación citada. El paciente había tenido un episodio de depresión mayor 20 años antes, después de someterse a una cirugía de by-pass coronario, por enfermedad coronaria de múltiples vasos. Los síntomas no respondieron a la terapia farmacológica en esa oportunidad, y fue sometido a terapia electroconvulsiva, consistentes en 6 tratamientos de electroshock. Con ello, los síntomas depresivos se resolvieron, y volvió a su trabajo, y a una vida social normal sin necesidad de medicamentos psicotrópicos.
El paciente tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, hiperlipemia, nefrolitiasis, gota y síndrome del túnel carpiano. Estaba jubilado, y vivía con su segunda esposa. Consumía alcohol moderadamente, no usaba drogas ilícitas, y había dejado de fumar 20 años antes. Su madre había tenido un marcapaso, la historia de salud de su padre no eran conocidos, y tres hermanos tenían depresión. Su medicación consistía en citalopram (40 mg), olanzapina (5 mg), simvastatin, fenofibrate, espironolactona, allopurinol, ezetimibe, aspirina, un complejo multivitamínico, ácido fólico, carvedilol, quetiapina, y nitroglicerina según necesidad.
En el examen, el paciente impresionaba abatido. Sus signos vitales eran normales. Tenía leve entrada de aire en ambas bases pulmonares, un soplo sistólico eyectivo grado 2/6, y la cicatriz del marcapaso en el tórax. Los reflejos estaban conservados 1+ en forma difusa. Un temblor grueso en manos, con un movimiento de “contar dinero” entre el pulgar y el índice de ambas manos. Caminaba con pequeños pasos, y había retardo psicomotor, palabra lenta, y disminución de la fluidez en el habla. Los tests cognitivos mostraron una alteración de la memoria de corto plazo, y una más marcada alteración en las funciones ejecutivas. Él tenía un score en el Mini-Mental adaptado de 22 sobre 30; los tests estaban alterados por el bajo nivel de energía y esfuerzo. El hematocrito era de 39% (normal de 41 a 53), y los análisis de orina revelaron 5 a 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento; los resultados de otros tests de laboratorio que incluian: hemograma, recuento de glóbulos blancos, tests de función renal y hepática, screening toxicológico, y medida de electrolitos séricos, tirotrofina, ácido fólico, y vitamina B12, estaban todos normales. El ecocardiograma reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipoquinesia difusa, disquinesia apical, y una fracción de eyección estimada en 23%.
Fue tomada una decisión de manejo:




Diagnóstico diferencial:






Dr. Lawrence T. Park: Este hombre se presentó con depresióny múltiples síntomas neurovegetativos (síntomas somáticos asociados con depresión) que ocurrieron diariamente por meses a años y que deterioraron sustancialmente sus funciones.
Aunque esos síntomas son característicos de la depresión mayor (Tabla 1), (1) otros diagnósticos deben ser descartados primero.









Tabla 1. Síntomas depresivos cardinales y comparación de manejo entre depresión mayor, depresión menor, distimia, y trastornos de adaptación.





Síntomas de mala capacidad de concentración y alteración de las funciones obligan a considerar otros síndromes de afectación cognitiva tales como delirium o demencia. Sin embargo, sus síntomas no fueron agudos ni fluctuantes como cabría esperar en delirium, y sus déficits cognitivos eran relativamente leves, y coincidieron con el comienzo de la depresión.


El inicio relativamente tardío del episodio depresivo inicial (para depresión unipolar) y su refractariedad a múltiples medicaciones requirieron consideración de un trastorno bipolar; sin embargo, él no tuvo síntomas sugestivos de manía.

Un síndrome depresivo leve pasado o presente, tal como distimia, depresión menor, o una respuesta psicosocial ante un desencadenannte exógeno, pueden ser descartados, por el número, severidad y duración de sus síntomas.
Una condición médica enmascarada como síndrome depresivo debe ser considerada. En el momento de comienzo de este episodio, él no estaba tomando ninguna medicación que pueda haber causado síntomas de depresión, y los resultados de las causas tales como hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B 12 fueron negativas.

La presencia de aneurisma aórtico abdominal, o su reparación, improbablemente hayan causado los síntomas de este paciente; la recomendación de que debía repararse el aneurisma, que inicialmente estuvo relacionada con el comienzo de la depresión, fue probablemente un desencadenante de un proceso latente, más que la causa de la depresión. Este paciente, sabemos tenía evidencia de enfermedad cerebrovascular.

Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. Stuart R. Pomerantz: Una TAC de cerebro obtenida 6 meses antes de la internación (Figura 1A) muestra una pequeña área hipodensa en el hemisferio cerebeloso derecho, más probablemente representando un infarto crónico. No hay hemorragia intracraneal, ventrículomegalia, masas, ni grandes infartos. Hay hipodensidades inespecíficas de la sustancia blanca periventricular alrededor de los cuernos frontales de los ventrículos laterales (Figura 1B), que más probablemente refleje enfermedad microangiopática en un paciente añoso













Figura 1. Imágenes seleccionadas de TAC de cerebro sin contraste.
Una imagen a nivel de hemisferior cerebelosos muestra un pequeño defecto en la parte inferior del hemisferio cerebeloso derecho. (Panel A, flecha), probablemente representando un pequeño infarto crónico. Una imagen a nivel de ventrículos laterales muestra hipodensidades leves, bilaterales periventriculares en la sustancia blanca (Panel B flechas), que reflejan enfermedad microangiopática crónica, acorde a sus 78 años.




Dr. Park: Los pacientes añosos, especialmente aquellos, tales como este paciente, que tienen enfermedad vascular, e inicio de depresión tardíamente en la vida, pueden tener un perfil sintomático diferente del visto en la depresión mayor típica, como la anhedonia, enlentecimiento psicomotor, disfunción ejecutiva, y altos nivelesde discapacidad, a menudo con ausencia de culpa, o humor depresivo con limitada conciencia de su propia condición. Este síndrome de depresión tardía de la vida, ha sido llamada depresión vascular o síndrome de disfunción ejecutiva, (2,3) y se cree que asienta en una disrupción de los circuitos cerebrales frontales-subcorticales, por lesiones en la sustancia blanca y otras anormalidades cerebrales. Dado que este paciente está conciente de su estado depresivo, y además no tiene un estado de indiferencia a su condición, no tiene los síntomas del síndrome de depresión vascular o de disfunción ejecutiva; sin embargo, la edad al inicio, la prominente anhedonia, el enlentecimiento psicomotor, la sustancial discapacidad, y la disfunción ejecutiva, combinados con la enfermedad microangiopática de la sustancia blanca vista en la TAC, sugiere depresión vascular. Esta consideración es importante, ya que la depresión vascular puede ser más resistente a la farmacoterapia que la depreión mayor clásica. (4)
En suma, mi diagnóstico es depresión mayor, posiblemente con depresión vascular.

Discusión del manejo

Depresión y enfermedad cardíaca:


Dr. Jeffery C. Huffman: Este paciente tuvo su primer episodio de depresión después de el by-pass coronario, y el segundo episodio fue precipitado por la necesidad de cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal.

La depresión mayor es común en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular, y afecta a 15 a20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. (5,6) Alrededor de 1/5 de los pacientes tienen depresión después de una cirugía de by-pass coronario, (7) aunque en la mayoría de los casos, esta, va precedida de una depresión preoperatoria. Las tasas de depresión son mayores a la de la población general, a las poblaciones en control periódico por otras patologías crónicas como diabetes. (8)
Al inicio del segundo episodio depresivo, este paciente tenía 3 factores de riesgo mayores para depresión entre pacientes con enfermedad cardiovascular: un antecedente personal de depresión, una historia familiar de depresión, y una baja fracción de eyección. (9,10)
Durante la depresión, este paciente tuvo síncope causado por bloqueo AV completo.
Hay una estrecha relación entre las enfermedades cardiovasculares y la depresión, y esta última le confiere peor pronóstico a la primera:

Primero, la depresión está asociada a riesgo aumentado de enfermedad cardíaca en personas previamente sanas. (5,11)

Segundo, la enfermedad arterial coronaria en pacientes con depresión es más probable que evolucione a un síndrome coronario agudo. (11)

Tercero, los pacientes que están deprimidos después de ser hospitalizados por infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o para un by-pass coronario están más propensos a ser rehospitalizados por causas cardíacas, y de morir por causas cardíacas que aquellos que no tienen depresión. (6,12,13) A menudo, tales eventos cardíacos son arritmias, y éste paciente deprimido tuvo una arritmia con serias consecuencias.

Cómo puede la depresión afectar la evolución de la enfermedad cardíaca?

Primero, el paciente deprimido, probablemente no cumpla con el tratamiento dietético, con el ejercicio, y la reducción del stress aconsejados, y probablemente no tenga una estricta adherencia al tratamiento farmacológico. (14) Este paciente se alimentaba mal como consecuencia de la depresión.

Segundo, la depresión está asociada a cambios fisiológicos, incluyendo anomalías en la actividad del sistema nervioso autónomo, disfunción endotelial, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y elevados niveles de marcadores inflamatorios circulantes, (15) todos los cuales pueden aumentar la tasa de eventos cardíacos.
No hay intervenciones específicas para esos cambios fisiológicos relacionados a la depresión; en vez de ello nosotros aumentamos la agresividad del tratamiento de la depresión.

Diagnóstico y manejo de la depresión en pacientes con enfermedad cardíaca.

Dr. James L. Januzzi: Los cardiólogos generalmente manejan bien las condiciones cardíacas agudas y crónicas, tales como enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca, pero a menudo fallan en reconocer y tratar adecuadamente la depresión que a menudo afecta a estos pacientes. La depresión no tratada en pacientes con enfermedad coronaria se asocia a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad cuando se la compara con las tasas de los pacientes no deprimidos. (11,12,13) Más aún, la calidad de vida de esos pacientes afectados por depresión, como este paciente, proveen un fuerte argumento para implementar una terapia de la misma.

Identificación de la depresión.

Aunque el diagnóstico en este caso era obvio, cómo pueden los clínicos y los cardiólogos, tan ocupados en sus trabajos específicos, identificar pacientes cardiópatas con estados depresivos no tan evidentes? La clave es el uso de una autoevaluación por el propio paciente en la sala de espera, en el contexto de programas de rehabilitación cardiovascular, es un método que ha mostrado efectividad. Hay numerosos tests de autoevaluación para depresión (Tabla 2).




Tabla 2. Instrumentos seleccionados para screening de depresión.









El item 9 del Patient Health Questionnaire 9 (16) ha sido validado en poblaciones médicas y toma sólo 2 minutos completarlo. Aún más fácil, es el Patient Health Questionnaire 2, que tiene sólo 2 preguntas y se correlaciona bien con el diagnóstico de depresión mayor. Más simple, una o dos preguntas directas, tales como, “Se ha sentido deprimido mucho tiempo en las últimas 2 semanas?”, o “Está usted deprimido?” puede identificar rápidamente los pacientes que requieren ulterior evaluación.


La información de los familiares es muy importante; las esposas, por ejemplo, a menudo a menudo tienen una idea clara de la salud del paciente. Si el test inicial es positivo, un interrogatorio dirigido más específicamente hacia síndromes depresivos es requerido, como explicitó el Dr Park (Tabla 1)

Manejo de la depresión.

Una vez hecho el diagnóstico de depresión, debe enviar el clínico o el cardiólogo al especialista? La mayoría de los médicos se sienten cómodos tratando la depresión en sus pacientes, pero la derivación debe ser considerada en pacientes que no respondieron a la terapia inicial, o que tuvieron múltiples fracasos, o aquellos con trastornos bipolares, psicosis, o abuso de sustancias. Debido a la duración, intensidad, y naturaleza refractaria de la depresión de este paciente en cuestión, se requirió la derivación al especialista.

Manejo de la depresión resistente al tratamiento:



Dr. Andrew A. Nierenberg: Este hombre tuvo 3 años de depresión que no respondió a los ensayos con inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs), agentes de acción dual (venlafaxina y mirtazapina), los bloqueadores de la recaptación de norepinefrina (bupropion), dos antipsicóticos de segunda generación (olanzapina y quetiapina), y un anticonvulsivante (ácido valproico), junto a benzodiacepinas (lorazepan y clonacepan). En pacientes como este, con una depresión aparentemente resitente al tratamiento deben considerarse varios aspectos (Tabla 3).














Tabla 3. Evaluación de pacientes con síntomas depresivos refractarios para asegurar un correcto diagnóstico y tratamiento de depresión.



Primero, es importante asegurar que el diagnóstico sea correcto, y que no haya condiciones coexistentes importantes; en este caso, la depresión mayor parece ser el diagnóstico correcto, y ya se han descartado otros problemas.

Segundo, es crítico asegurar que el paciente sea adherente al tratamiento; en este caso, tanto el paciente como su esposa reportaron que el tratamiento era correctamente cumplido.



Tercero, queremos asegurarnos que el ensayo terapéutico sea verdaderamente adecuado, que los medicamentos sean ajustados a la máxima dosis tolerada, y que el ensayo tenga la suficiente duración para permitir una respuesta.

En este caso, es difícil evaluar la adecuación del tratamiento en ensayos previos, pero sin embargo haré algunos comentarios.

Primero, la dosis inicial de fluoxetina, bupropion y carbonato de litio no parecen haber sido adecuadas, y no está clara la indicación de esa combinación.

Segundo, durante su primera hospitalización, se le administró clonacepan; esta droga tiene una vida media de eliminación prolongada (30 a 40 horas), y puede resultar en sedación, confusión, excitabilidad paradojal, irritabilidad, agresión y agitación en los ancianos. De hecho, este paciente tuvo agitación, paranoia, ansiedad, irritabilidad, e impulsividad que requirieron rápido tratamiento con olanzapina, más ácido valproico, una medicación anticonvulsivante y anti maníaca. Mientras es imposible saber si esos síntomas fueron debidos a la progresión de la depresión o al clonacepan, es posible que el clonacepan sea el culpable.

Tercero, cuando los síntomas del paciente empeoraron después de la reparaciónd el aneurisma, hubiera sido apropiado reevaluar la medicación psiquiátrica más que continuarla. En tal caso, puede ser útil medir los niveles séricos de los antidepresivos para asegurarse que la ingesta oral es suficiente, y que el metabolismo de la droga no es anormal.

Cuales son las opciones de tratamiento en este punto? (Tabla 3)

Debido a su enfermedad cardíaca, yo evitaría los antidepresivos tricíclicos; ellos pueden causar taquicardia, hipotensión ortostática, trastornos de coducción, y un elevado riesgo de infarto de miocardio. (17)

Los más nuevos inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) fueron una buena elección, dado que grandes ensayos randomizados han demostrado que son seguros y efectivos en pacientes con enfermedad cardíaca (18); además, pueden tener efectos beneficiosos en la reactividad plaquetaria e inflamación, y pueden estar asociados a reducción de la morbilidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. (19) El bupropion, no parece tener consecuencias adversas en pacientes con enfermedad cardíaca. Los agentes de acción dual (actuando tanto en la serotonina como norepinefrina) son opciones razonables, aunque puede ocurrir hipertensión arterial dosis dependiente con la venlafaxina. Dado que este paciente no respondió a ninguno de estos fármacos, otras opciones deben ser consideradas.
La psicoterapia basada en la evidencia, tal como la terapia cognitiva-conductual, se ha encontrado efectiva en pacientes con enfermedad cardíaca (20); desafortundamente, este paciente abandonó la psicoterapia.

Finalmente, pequeños ensayos han mostrado que el bloqueante de los canales del calcio nimodipina, agregado a los antidepresivos standard, puede mejorar sustancialemnte la respuesta y prevenir la recurrencia de depresión en pacientes quienes, como este paciente, pueden tener depresión vascular. (21)
Cuando varios ensayos de antidepresivos fallan , subsecuentes antidepresivos pueden tener limitada eficacia: en un ensayo, la tasa de remisión después de dos cursos de tratamientos fallidos, es de 12%. (22) Además, la presencia de enfermedad cardíaca resulta en una menor probabilidad de respuesta a los antidepresivos. (22) Más importante aún, el episodio previo de depresión del paciente, no respondió a los antidepresivos, y requirió terapia electroconvulsiva. Así, esta opción debe ser considerada en este paciente.


Dr. Charles A. Welch: Yo fui llamado a ver a este paciente por considerarse la terapia electroconvulsiva, que es la inducción de una crisis de gran mal epiléptico, mientras el paciente está bajo efectos de la anestesia general, con un estímulo eléctrico liberado por electrodos colocados en el cuero cabelludo. Aunque este es uno de los más controversiales tratamientos en la medicina moderna, la terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo que existe para la depresión mayor, (23) con un 75% de tasas de remisión (24) y que no se afecta por fracaso previos con fármacos. El mecanismo por el que la terapia electroconvulsiva actúa es desconocido, (25,26) pero la convulsión es el principal componente terapéutico del tratamiento.
Los electrodos pueden ser colocados sea uni o bilateralmente en el cuero cabelludo. Un total de 6 a 10 tratamientos se aplican usualmente y se administran 3 veces por semana, aunque algunos pacientes requieren más.
Los efectos colaterales más comunes son: cefalea, náuseas, y dolores musculares que usualmente son autolimitados. El efecto colateral más problemático es el trastorno de memoria anterógrada o retrógrada. El componente anterógrado usualmente se resuelve en 2 a 4 semanas, pero en algunos pacientes, el componente retrógrado puede ser más persistente o aún permanente. El tratamiento bilateral puede ser más efectivo que el unilateral, pero causa más severos efectos cognitivos.
La terapia electroconvulsiva no tiene contraindicaciones absolutas, pero los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, como este, requieren una cuidadosa evaluación. Una convulsión de gran mal causa intensa descarga simpática desde el sistema nervioso central que resulta en una breve pero potencialmente severo episodio de hipertensión y taquicardia, a veces acompañada de isquemia o arritmia. Los betabloqueantes de acción corta inyectados proveen casi completa protección para este estado de stress, y hacen de la terapia electroconvulsiva un procedimiento seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada, como este paciente.
La terapia electroconvulsiva es una razonable consideración en este caso, dado la severidad de los síntomas y sus efectos en el nivel funcional del paciente, la pérdida ded respuesta a la farmacoterapia, y la excelente respuesta previa a la terapia electroconvulsiva. Dado su historia médica, una evaluación cardiológica y por el servicio de electrofisiología son requeridos para asegurar un riesgo mínimo durante el procedimiento.

Dr. Januzzi: Los factores de riesgo para complicaciones post electroconvulsivas incluyen: eventos isquémicos recientes, insuficiencia cardíaca previa, y antecedentes de arritmia. En este caso, el cardiólogo consultado recomendó un ecocardiograma, estudio control del marcapaso, y continuación de la medicación. La desactivación del cardiodesfibrilados implantado con un magneto fue también recomendado durante el procedimiento elctroconvulsivo, para evitar un shock innecesario por el aparato.

Dr. Plante: Se comenzó el tratamiento electroconvulsivo, con estímulo unilateral, con propofol 50 mg y succinilcolina 50 mg administrados por un anestesista antes de cada procedimiento. Después de cada procedimiento, se le realizó ECG, troponina y CPK , que nunca mostraron cambios isquémicos agudos.
Hubo un modesto mejoramiento de la condición del paciente, pero esta se estabilizó después de 13 procedimientos unilaterales. Se iniciaron las series bitemporales.

Dr. Januzzi: El marcapaso fue mantenido durante todo el procedimiento por la posibilidad de bradiarritmia. El status cardiovascular del paciente permaneció estable a lo largo de todo el tratamiento, más allá de un episodio hipotensivo que ameritó descenso de la dosis de carvedilol.

Dr. Plante: Su depresión comenzó a desaparecer, y después de 18 tratamientos, su sueño, apetito, energía, y capacidad d econcentración mejoraron marcadamente. Él estaba interactivo, colaborador, entusiasta, y con una mirada más alentadora sobre su futuro. Fue dado de alta después de 3 meses de internación en este hospital con un régimen terapéutico de citalopram (20 mg), olanzapina (10 mg a la noche), y quetiapina (50 mg a la noche).

Dr. Welch: El paciente tuvo un leve déficit de memoria anterógrada después de la serie inicial de la terapia electroconvulsiva (por ej olvidaba donde había dejado cosas y el día de la semana), lo que se resolvió en pocas semanas. Como con la mayoría de los pacientes, él tuvo amnesia retrógrada permanente para varios eventos que ocurrieron rápidamente después de de la primer serie de tratamiento. La tasa de recidiva después de 6 meses de un tratamiento exitoso con terapia electroconvulsiva es de 85% sin terapia con drogas, y se reduce a 40% con drogas. Los síntomas del paciente recidivaron, requiriendo nueva admisión y breves cursos de terapia electroconvulsiva tres veces durante los siguientes 6 meses. Se lo externó y se lo manejó como paciente ambulatorio con tratamientos electroconvulsivos de mantenimiento a intervalos de 1 mes, para prevenir recidivas. Estos tratamientos de mantenimiento no s easociaron a alteraciones de memoria. A partir de la implementación deol tratamiento de mantenimiento mensual el paciente se mantuvo bien, siempre medicado con citalopram, olanzapina a lo que se agregó bupropion, no requiriendo al tiempo, nuevos tratamientos de mantenimiento

Dr. Maurizio Fava (Piquiatría): El mejor predictor de respuesta a la terapia electroconvulsiva es una respuesta previa al tratamiento. En vista de la excelente respuesta 20 años antes, porqué no se ofreció este tratamiento antes?



Dr. Welch: El problema fundamental en este tema es el prejuicio que muchos psiquiatras de la comunidad tienen de este método, quienes no derivan al paciente para realizarlo.

Dr. Huffman: El procedimiento fue considerado durante su hospitalización inicial, pero existía preocupación acerca de su problema cardíaco. Además, parecía tener mejoramiento con la medicación, por lo que el procedimiento fue diferido, y en este sentido quisiera puntualizar otro tema importante, y es que el objetivo debe considerarse a la remisión del cuadro y no solo el mejoramiento

Diagnóstico:

Trastorno depresivo mayor (con elementos de depresión vascular) en un paciente con enfermedad cardiovascular.


Traducción de:
Case 14-2008 — A 78-Year-Old Man with Anergia and Anhedonia Associated with Cardiovascular Surgery
Jeffery C. Huffman, M.D., Lawrence T. Park, M.D., Charles A. Welch, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., James L. Januzzi, Jr., M.D., and Stuart R. Pomerantz, M.D.
Volumen 358:1283-1291. Marzo 2008. Número 12

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL



Fuente:
From the Department of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), the Cardiology Division (J.L.J.), and the Neuroradiology Division (S.R.P.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (J.C.H., L.T.P., C.A.W., A.A.N.), Medicine (J.L.J.), and Radiology (S.R.P.), Harvard Medical School.
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Mujer de 43 años con linfangiomatosis quística diseminada o enfermedad de Gorham.

Paciente mujer de 43 años.

Motivo de internación: Escalofríos, fiebre, distensión abdominal.

Enfermedad actual:

La paciente presentó 3 mese antes aumento progresivo del diámetro abdominal y edemas en miembros inferiores. En la evolución agrega escalofríos y fiebre de 38,4ºC asociado a dolor abdominal difuso de moderada intensidad por lo que se interna. En esa internación se diagnostica ascitis y se realiza paracentesis de 10,5 Litros de un líquido con GASA de 1,6, con 250 células/mm3 (2% de neutrófilos, 57% de linfocitos) y rescate en líquido ascítico de estafilococo coagulasa negativo (S= amoxicilina, oxacilina, cefalosporina, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, , minociclina, rifampicina, TMS, vancomicina, teicoplanina, levofloxacina, ciprofloxacina, linezolid). Se comenzó tratamiento con ceftriaxona 2 gr/día EV, con el cual completó 7 días de tratamiento, rotándose a levofloxacina VO de acuerdo a antibiograma.
Tuvo buena evolución, desapareciendo la fiebre y dolor abdominal, sin reproducción de ascitis.
Al cabo de 2 meses, y 45 días después de completar el tratamiento antibiótico, vuelve a presentar la misma sintomatología, con episodio de bacteriemia de 30 minutos de duración asociado a dolor abdominal y distensión abdominal por reproducción de ascitis por lo que se interna

Antecedentes de enfermedad actual:

Hace 10 años se le diagnostica linfangiomatosis quística ósea a raiz de una fractura patológica de miembro inferior derecho, donde se objetiva un quiste óseo. Posteriormente se realizan Rx óseas donde se observa la presencia de quistes a nivel de caderas, pelvis, columna. En la evolución aparece un derrame pleural derecho masivo de que se tipifica como quilotórax, por lo que después de varias evacuaciones y reiteradas reproducciones del mismo se decide sellamiento pleural derecho con buena respuesta pero con aparición de quilotórax izquierdo, que también se somete a sellamiento.
Al cabo de un año comienza a presentar ascitis tensa que se diagnostica de quiloperitoneo, presentando en varias oportunidades desde entonces episodios de peritonitis bacterianas espontáneas, con buena respuesta al tratamiento médico.
Hace 8 años se coloca un catéter de derivación peritoneo yugular por la reproducción rápida de ascitis quilosa.
Posteriormente debe extraerse el catéter por presentar infección del mismo en uno de los episodios de peritonitis, no reproduciendo por un tiempo el líquido ascítico.
Hace 2 años se realiza histerectomía porque se hipotetizó sobre que el útero podría ser la fuente contaminante del peritoneo y los reiterados episodios de peritonitis bacteriana.
Hace 3 meses, luego del tratamiento de su peritonitis bacteriana espontánea descripta en “enfermedad actual” y comprobando la esterilidad del líquido ascítico por punciones de control, se colocó un nuevo catéter peritoneo yugular izquierdo tipo Denver.

En la actual internación se diagnosticó un nuevo episodio de peritonitis bacteriana espontánea por un estafilococo con buen perfil de sensibilidad a la mayoría de los antibióticos por lo que se trató con ceftriaxona 2 gr/día durante 7 días y después se rotó a TMS por indicación de Infectología, porque se tuvo en cuenta que la paciente es portadora de un catéter de derivación, seguramente colonizado, y dado que TMS se adhiere a la pared de estos tubos plásticos probablemente mejor que otros antibacterianos.
También se consideró en esta internación la posibilidad de retirar el catéter, pero dado el correcto funcionamiento del mismo, la característica de sensibilidad del germen en cuestión, y la buena evolución de la paciente, se decidió tratar el cuadro por un período más prolongado con TMS, para después seguir en forma profiláctica a largo plazo con el mismo agente por VO en forma tri-semanal.

Conclusiones:

Esta paciente de 43 años, es portadora de linfangiomatosis quística diseminada, que comenzó a manifestarse diez años antes con compromisos del sistema óseo, con quistes y fracturas patológicas. Hasta ese momento la enfermedad se interpretó como limitada a huesos. Sin embargo, en la evolución aparecieron manifestaciones a nivel de ambas pleuras (quilotórax) y peritoneo (ascitis quilosa) que se interpretaron como manifestaciones del proceso a nivel de serosas. Dada la rápida reproducción del derrame pleural, se sometió a la paciente a sellamiento pleural bilateral con buena respuesta. Posteriormente se colocó catéter de derivación peritoneo yugular para control de la formación de ascitis.

La paciente sufrió reiterados episodios de peritonitis bacteriana espontánea que respondieron satisfactoriamente al tratamiento médico, pero que en una oportunidad requirieron el retiro del catéter.

En este momento se encuentra asintomática, y el pronóstico está relacionado con la amplia diseminación de su patología, sobre todo a nivel de columna, donde existe la probabilidad de fracturas con eventual compresión neurológica.

Esta rara enfermedad se produce por la presencia de dilataciones en los vasos linfáticos (linfangiomas) a distintos niveles y su comportamiento es similar a las dilataciones patológicas en el sistema de vasos sanguíneos (hemangiomas).

En el caso de esta paciente, la expresión a nivel de serosas con la presencia de quilo en esas localizaciones, el término correcto para el proceso, sería el de linfangioleiomiomatosis, como se verá más adelante.

Anatomía y fisiología del sistema linfático

El sistema linfático tiene fundamentalmente 3 funciones interrelacionadas:
1) Es responsable de la remoción de líquido intersticial de los tejidos, así como desechos metabólicos.
2) Absorbe y transporta ácidos grasos y grasas en forma de quilo desde el intestino hacia la sangre.
3) Transportan desde y hacia los ganglios linfáticos a las células inmunes. Transportan hacia los ganglios linfáticos a las células presentadoras de antígenos (CPA) tales como las células dendríticas, que desencadenan la respuesta inmune. La linfa también transporta linfocitos desde los ganglios a través de los linfáticos eferentes, para cumplir su función específica en la economía.

La intensidad de la formación de linfa depende de la dieta, ya que una ingesta de grasas aumenta la formación de quilo de origen intestinal, y también depende de la actividad de los tejidos, ya que estos son la segunda fuente de alimentación del sistema. Por ejemplo el músculo cardíaco y el diafragma son grandes formadores de linfa.
El sistema linfático está organizado por estructuras que de menor a mayor calibre van ampliando su capacidad de transportar linfa.
Los canales pre-linfáticos que son el primer eslabón de la familia, en realidad no son vasos linfáticos, sino que son “calles” que transportan la pre-linfa (líquido intersticial, y proteínas (“escapadas de los capilares sanguíneos") hasta los capilares linfáticos, en forma más organizada y rápida que si no estuvieran. Se encuentran ampliamente distribuidos en el tejido conectivo.
Los capilares linfáticos, son los vasos más pequeños del sistema, y a manera de dedos de un guante, conducen la linfa hacia vasos de mayor calibre. Están constituidos por una capa única de células endoteliales, unidas por filamentos, a su vez en estrecho contacto con el tejido conectivo circundante, lo que le da cierta rigidez al capilar, impidiendo su colapso en situaciones de aumento del líquido intersticial. Esta disposición anatómica no es constante, existiendo zonas donde se produce el colapso por el aumento de presiones intersticiales, permitiendo que en estos segmentos penetre líquido al sistema.
Estos capilares se van convirtiendo en vasos linfáticos, de calibre cada vez mayor, y a su vez interconectados entre si a modo de red. Estos vasos linfáticos ya tienen válvulas que originan los linfangiones, también llamados angiones linfáticos.
El linfangión es la unidad canalicular del sitema, y está definido por el segmento entre las válvulas, que están dispuestas de a pares. Estas unidades anatómicas, tienen capacidad contráctil, respondiendo con estas contracciones a la llegada de linfa. El sentido de la circulación linfática es siempre el mismo, justamente por la presencia de estas válvulas.
Finalmente los vasos linfáticos desembocan en la cisterna de Pecquet, ubicada en localización prevertebral, entre la 10º vértebra dorsal y la 2º vértebra lumbar (aproximadamente a la altura del ombligo). La cisterna de Pecquet es un saco linfático alargado que da origen al conducto torácico que depués de atravesar el diafragma desemboca en el sistema venoso a nivel de la articulación esternoclavicular izquierda.
El linfangión puede en situaciones patológicas dilatarse formando el linfangioma, que puede ser unilocular micro o macrolocular, o multilocular o cavernoso, todos los cuales dan origen a la linfangiomatosis intersticial. Cuando esta linfangiomatosis ocurre en epidermis, pueden originar escape de linfa, como se ve muy comúnmente en los linfedemas crónicos. Cuando esta linfangiomatosis ocurre en el tejido óseo, origina el “síndrome del hueso fantasma”, o síndrome de Gorham-Stout-Haferkamp, también conocida como enfermedad de Gorham, que no es otra cosa que el reemplazo de la médula ósea por linfangiomas, con el consecuente afinamiento de la cortical ósea. El contenido de estos linfangiomas puede ser quilo o linfa. Son ricos en quilo cuando se localizan cercanos al mesenterio o retroperitoneo.





Una forma de linfangiomatosis es la linfangioleiomiomatosis, que ocasiona además pérdida de material quiloso en pleura y peritoneo con derrames pleurales quilosos y quilotórax como presenta nuestra paciente.





También la linfangioleiomiomatosis puede ocasionar linforragia broncoalveolar, que por suerte nuestra paciente no presenta.
La linfangiomatosis tiene su homólogo en las angiomatosis, que por este mismo mecanismo se forman en el sistema hemático dando origen a los hemangiomas en sus distintas localizaciones.
Tanto los linfangiomas como los hemangiomas pueden sufrir transformación neoplásica.

Síndrome de Gorham-Stout- Haferkamp

Es una entidad rara, de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de lesiones osteolíticas por proliferación de vasos anormales.
Descripta por Gorham y col (1954) y por Gorham y Stout (1955).
Anatomopatológicamente se observa sustitución del tejido óseo por tejido linfático (linfangiomas), con proliferación capilar significativa. También se observa en este proceso una activación osteoclástica. No se sabe bien el mecanismo íntimo de la osteólisis, aunque la interleukina 6 (IL-6) tendría un rol patogénico.
La presentación de la enfermedad de Gorham es variable, dependiendo del sitio de compromiso. A menudo toma varios meses o años sospechar la enfermedad y arribar a un diagnóstico correcto. Es necesario tener un alto índice de sospecha para llegar rápidamente al diagnóstico.
Los pacientes con este trastorno suelen quejarse de dolor sordo, e insidioso, y debilidad progresiva. En algunos casos, el descubrimiento del proceso resulta de una fractura patológica que hace que se inicie la investigación.
Es una enfermedad progresiva en la mayoría de los pacientes, aunque hay casos descriptos en que el cuadro ha sido autolimitado. Es un proceso de evolución prolongada aunque raramente fatal, con eventual estabilización de los huesos afectados, la secuela más común.
El derrame pericárdico y pleural quiloso por la extensión mediastinal del compromiso de la escápula, vértebras, costillas o esternón pueden ocurrir.
Los pacientes con compromiso espinal, o visceral masivo pueden tener gran morbi/mortalidad

Existe mucha confusión en la literatura con respecto a esta rara enfermedad. Existe asimismo una abundante sinonimia.





Nombres por los que se conoce también a esta enfermedad:



Lymphangiomatosis, Gorham's Vanishing Bone Disease, Gorham's Disease, Thoracic lymphangiomatosis, Disappearing Bone Disease, Gorham's Syndrome, Gorham-Stout Syndrome, Idiopathic Massive Osteolysis, Massive Gorham Osteolysis, Massive Osteolysis, Morbus Gorham-Stout Disease, Phantom Bone Disease, Progressive Massive Osteolysis, Disseminated lymphangiomatosis, Vanishing Bone Disease, Essential Osteolysis, Acro-Osteolysis Syndromes, Gorham Disease, Hajdu-Cheney Syndrome, Idiopathic Multicentric Osteolysis, Massive Osteolysis, Acro-Osteolysis Syndrome, Lymphangiomatosis-hepatic, Lymphangiomatosis-splenic, Essential Osteolyis, Cystic angiomatosis of bone, Diffuse Pulmonary Lymphangiomatosis.

Etiopatogenia:
La etiopatogenia no es conocida, pero se trata de un proceso de reemplazo de hueso por un proceso de crecimiento vascular agresivamente expansivo aunque no neoplásico similar al hemangioma o al linfangioma. Este tejido neovascular desplaza al hueso.
Histológicamente, los huesos afectados muestran una proliferación no-maligna de vasos de paredes finas. Esos vasos pueden ser capilares, sinusoides o cavernosos. En estadios más avanzados hay desaparición del hueso con osteólisis masiva, contejido óseo reemplazado por tejido fibroso.
Una hipótesis sostenida por varios dice que debido a la presencia de capilares inusualmente anchos, la circulación es lenta, lo cual produce hipoxia tisular con descenso del pH, favoreciendo la acción de enzimas hidrolíticas.
Gorham y Stout dicen que la hiperemia activa, cambios en el pH local, y fuerzas mecánicas promueven la resorción ósea. Hay otros autores como Devlin que sugieren que la resorción ósea es debida a aumento de la actividad osteoclástica y a la interleukina 6 (IL-6).



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Clínica
La enfermedad puede afectar hombres y mujeres de cualquier edad, aunque la mayoría de los casos son diagnosticados antes de los 40 años. No hay predisposición familiar. Los hombros y la pelvis son los sitios más comúnmente afectados, sin embargo varias localizaciones tales como el húmero, la escápula, clavícula, costillas, esternón, pelvis y fémur, cráneo, mandíbula, esqueleto máxilo-facial, espina, manos y pies pueden ser afectados por la enfermedad de Gorham.
La afectación de costillas, escápulas y vértebras torácicas puede llevar al desarrollo de quilotórax por extensión directa de una linfangiectasia en la cavidad pleural, o vía invasión del conducto torácico.
Las manifestaciones clínicas varían, dependiendo del sitio afectado. Algunos pacientes se presentan con inicio abrupto de dolor e inflamación de la extremidad afectada, mientras que otros se presentan con una historia de inicio insidioso del dolor, limitación del movimiento y progresiva debilidad en el miembro afectado.
Aunque el grado de deformidad ósea en pacientes con enfermedad de Gorham puede ser severo, las complicaciones serias son infrecuentes. La paraplejía relacionada al compromiso de la médula espinal puede ser secundario a fractura de una vértebra con compromiso osteolítico.
La caja torácica, o el compromiso pleural puede evolucionar a deterioro de la función ventilatoria y muerte.

Estudios
En los estudios de laboratorio no suele haber alteraciones importantes excepto un leve aumento de la fosfatasa alcalina.
Una variedad de métodos complementarios se utilizan en el estudio de esta enfermedad, desde las Rx simples, centelleogramas óseoa, TAC y RMN.
La apariencia radiográfica de esta enfermedad fue descripta por Resnick. Durante el estadio inicial de la lesión, hay focos radiolúcidos en la región intramedular o subcortical, recordando a la vista en la osteoporosis en parches. La evolución es hacia la osteólisis. La enfermedad puede extenderse a huesos contiguos, y las articulaciones no son una barrera para la extensión a huesos vecinos. Así, la osteólisis del ilion, puede estar asociada a resorción de la porción proximal del fémur.
El grado de destrucción ósea generalmente aumenta lentamente en un período de años, y, puede, eventualmente estabilizarse en forma espontánea. . Algunos reportes de osteólisis masiva describen la recuperación espontánea de hueso perdido o mejoramiento radiográfico después de la radioterapia.


Diagnóstico diferencial
Antes de diagnosticar esta enfermedad deben ser descartadas adecuadamente, entidades tales como infección o cáncer (primario o metastásico), y trastornos inflamatorios o endócrinos.


Tratamiento

Hay publicaciones anecdóticas sobre uso de radioterapia (1,2). Dos casos que afectaban la vértebra C1 y la protuberancia occipital externa, donde se aplicó 45-50 Gy con buena respuesta. En otro caso se aplicó en el tratamiento de un quilotórax por compromiso de la pared torácica y en una lesión de mandíbula (3).
A un paciente se le administró interferon alfa-2b y clodronato oral (4) Hay también reportes del uso de bifosfonatos solos. (5)
El tratamiento del quilotórax incluye la pleurectomía, la pleurodesis, la ligadura del conducto torácico, la radioterapia, terapia con interferon clodronato oral y bleomicina.
El riesgo de la radioterapia entre otros es el potencial efecto oncogénico que tiene en estos pacientes
A nuestra paciente la hemos tratado en momentos en que reproducía la ascitis en forma rápida y no tenía un catéter de derivación peritoneo-yugular, con un módulo lipídico a base de triglicéridos de cadena media (TECEEME Bagó-Kasdorf). Estos triglicéridos de cadena media se absorben directamente por vía porta, no utilizando la vía linfática, reduciendo así la formación de quilo. De esta manera, durante los momentos de adhesión al tratamiento, objetivamos una reducción sustancial de la formación de ascitis.



Bibliografía

1. Devlin,RD, Bone HG, 3rd, Roodman, GD. Interleukin-6: a potential mediator of the massive osteolysis in patients with Gorham-Stout disease. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1893.



2) Mawk, JR, Obukhov, SK, Nichols, WD, et al. Successful conservative management of Gorham disease of the skull base and cervical spine. Childs Nerv Syst 1997; 13:622.

3) Dunbar, SF, Rosenberg, A, Mankin, H, et al. Gorham's massive osteolysis: the role of radiation therapy and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:491.

4) Ebert, CS Jr, Zdanski, C, Ardeshirpour, F, et al. Recurrent infantile myofibromatosis: a report of conservative management and discussion of treatment strategies. Ear Nose Throat J 2008; 87:E4


5) Hagberg, H, Lamberg, K, Astrom, G. Alpha-2b interferon and oral clodronate for Gorham's disease [letter]. Lancet 1997; 350:1822