Presentación del caso:
Dr. Nancy Cibotti-Granof (Medicina): Una mujer de 46 años con insuficiencia renal crónica fue vista por un reumatólogo, debido a rigidez en piel y articulaciones.
La paciente se había sentido bien, excepto por asma leve, hasta 7 años antes, cuando presentó una neumonía por estreptococo grupo A, complicada por shock séptico, con distress respiratorio agudo, y embolias sépticas pulmonares, cerebrales, y renales; el fallo renal requirió diálisis; presentó además cuadriplejía fláccida y coma. En el 25º día de su internación fue transferida a este hospital mientras recibía aistencia respiratoria mecánica.
Como parte de una evaluación durante la internación, una TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso reveló lesiones cavitarias en el lóbulo pulmonar inferior derecho, con opacidades de tipo vidrio esmerilado bilaterales difusas, pequeños derrames pleurales bilaterales, y múltiples ganglios linfáticos mediastinales prominentes. La TAC de cerebro reveló regiones de mineralización cortical en la región frontal posterior izquierda, y lóbulo parietal derecho, con hipodensidad de aspecto de edema y mínimo realce, compatible con cerebritis. La RMN de cerebro con gadolinio reveló regiones de realce de contraste con edema circundante en el lóbulo frontal posterior izquierdo y lóbulo parietal derecho compatible con cerebritis y vasculitis así como un pequeño infarto en la corona radiata derecha. (Figura 1 A)
El seguimiento con TAC con contraste y RMN con gadolinio revelaron regiones con cerebritis y pequeños infartos, sin abscesos drenables. El ecocardiograma transtorácico y transesofágico mostraron un foramen oval permeable, función ventruicular izquierda normal, y sin vegetaciones valvulares. Se colocó un filtro en la vena cava inferior.
Durante su estadía hospitalaria, la presión arterial se normalizó; la paciente recuperó la conciencia y la palabra así como la fuerza, con una leve hemiparesia derecha residual. La función renal mejoró y la diálisis fue discontinuada. La debilidad, trastornos de sensibilidad y el dolor en ambos pies persistieron, iniciándose tratamiento con gabapentin 300 mg 2 veces por día. La paciente fue dada de alta el día 53 de su internación, primeramente a un centro de rehabilitación durante 2 meses y luego a su casa. Una RMN cerebral de control con gadolinio reveló las mismas alteraciones previas consistentes con el diagnóstico de cerebritis.
Durante el curso de los 2 años siguientes, la paciente se fue reintegrando progresivamente a todas sus actividades. La hemiparesia derecha leve persistió, lo mismo que su neuropatía dolorosa, que era manejada con gabapentin, paracetamol y codeína. Persistió también una insuficiencia renal crónica, con niveles de creatinina que oscilaban entre 2,4 y 3,5 mg/dl. EL fallo renal crónico estabo asociado a edema en ambos pies y piernas, que fueron tratados con diuréticos, y la anemia fue tratada con eritropoyetina (epoetin alfa).
Fue internada varias veces en el hospital debido a procesos respiratorios interpretados como exacerbación de su asma. Ocurrieron varios episodio de fibrilación auricular. Una Rx de tórax realizada en una internación por disnea 4,5 años antes de la internación actual, reveló una imagen paratraqueal derecha, y la TAC de tórax mostró agrandamiento de ganglios linfáticos hiliares y mediastinales, opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones, y cicatrices o atelectasias en ambos lóbulos superiores, la língula y el lóbulo medio derecho.
Cuatro años antes de la actual admisión, no tó sequedad de las manos y pies, así como dolor y rigidez en las manos, codos, y rodillas que empeoraban a la mañana.
Veintidos meses antes de la internación actual, ella refirió empeoramiento de su dificultad respiratoria, que había progresado en los últimos 6 meses hasta hacerse disnea al caminar 15 metros, o aún en reposo. En la evaluación, la saturación de oxígeno era de 82 a 84% después del ejercicio mientras respiraba aire ambiente. La TAC de tórax reveló marcado aumento en el tamaño y número de los ganglios mediastinales y persistencia de las opacidades en vidrio esmerilado. Se comenzó un tratamiento domiciliario con 40 mg de prednisona por día y oxígenoterapia domiciliaria; sus síntomas mejoraron ligeramente, y se programó una broncoscopía y una mediastinoscopía. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
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El día de realización de la broncoscopía ella refirió aumento de la dificultad respiratoria, con uso más frecuente de oxígeno y nebulizaciones en su domicilio; el procedimiento fue cancelado y se procedió a su internación.
El pulso era de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto; la saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba oxígeno a 3 litros por minuto por cánula nasal, y había edema en pies y piernas con godet (2+). Se administró furosemida intravenosa. Se repitió la TAC de tórax (Figura 1B y 1C) la que reveló progresión del vidrio esmerilado con aparición de nuevas opacidades en ambos pulmones, y persistencia estable de las adenomegalias mediastinales e hiliares. Los tests de función pulmonar revelaron un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1( de 0,44 litros (15% del valor predecido) y una capacidad vital forzada (FVC) de 0,77 litros (22% del predecido), hallazgos consistetes con trastorno combinado obstructivo/restrictivo.
El examen histopatológico de una muestra de pulmón y de ganglio paratraqueal, en una biopsia realizada posteriormente a la estabilización del cuadro reveló hemosiderosis pulmonar; osificación dendriforme; fibrosis extensa de los ganglios linfáticos con células gigantes dispersas, histiocitos, y granulomas mal definidos; no había evidencias de cáncer. Los hallazgos se interpretaron como sarcoidosis, y así la prednisona se incrementó a 60 mg por día. Sus síntomas mejoraron y fue dada de alta el 10ºdía con oxigenoterapia domiciliaria.
Dieciocho meses antes de su actual internación, su peso había aumentado 7 kg; la disnea y el edema en miembros inferiores había aumentado. Y la paciente fue readmitida al hospital.
La Rx de tórax mostró un pequeño derrame pleural bilateral. Una fibrilación auricular segida de asistolia auricular fueron observadas e interpretadas como enfermedad del nódulo sinusal, por lo que se colocó un marcapaso.
Los análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La paciente fue evaluada para posible transplante de pulmón-riñón.
Una angio-RMN con gadolinio reveló pequeñas arterias sin estenosis significativas. La cateterización cardíaca demostró un gasto cardíaco de 8,4 litros/minuto por termodilución y una presión de corazón derecho severamente elevada con una presión wedge alta de 30 mmHg.
Después de la respuesta diurética, su peso volvió a su peso original; sus síntomas se resolvieron, y la paciente fue dada de alta.
Dos semanas más tarde, el examen anatomopatológico de una biopsia endomiocárdica, mostró fibrosis organizada activa; no había hierro, amiloide ni microorganismos en la muestra con tinciones especiales.
Quince meses antes de la actual evaluación, la urea era de 78 mg/dl y la creatinina de 3,2 mg/dl. Una fístula arteriovenosa fue realizada en el brazo y se comenzó tratamiento con hemodiálisis. Al mes siguiente, la fístula se trombosó, por lo que fue colocado un catéter en la yugular interna derecha. Intentos posteriores de colocar un catéter peritoneal fallaron debido a infecciones.
Durante los siguientes 14 meses, la paciente fue admitida en numerosas ocasiones debido a episodios de disnea, sobrecarga de líquidos, y edema periférico, así como también por infecciones asociadas a la diálisis.
Dos semanas antes de la actual internación, ella vió al neurólogo para una evaluación de su dolor crónico. En el examen, la piel estaba tirante y vidriosa, con ulceraciones focales y abrasiones; había pérdida de sensibilidad en miembros inferiores, con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y de la palestesia y batiestesia en los dedos gordos de ambos pies. Se sugirió una consulta con un reumatólogo. Diez días más tarde, la paciente fue readmitida al hospital debido a fiebre por infección en el sitio del catéter de hemodiálisis, por lo que fue removido y recibió tratamiento antibiótico. La infección se resolvió, y el catéter fue reemplazado el tercer día de internación. Ese mismo día fue vista por el servicio de reumatología.
La paciente reportó que la piel de las manos y pies se habían transformado en secos y tirantes aproximadamente 4 años antes, con prurito y lesiones de rascado, que resultaban en excoriaciones.
La piel no cambiaba de color con el frío, aunque empeoraban los síntomas empeoraban con el frío. Había comenzado a presentar dolor y rigidez en sus articulaciones de hombros, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas. El dolor y la rigidez eran peores al levantarse, mejoraban durante el día, y no se asociaban a enrojecimiento ni calor. Las artralgias y los cambios en la piel habían empeorado en los últimos 3 años. No tenía pirosis ni dificultad para tragar.
La paciente tenía asma desde su niñez; Cinco años y medio antes se le había realizado el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, y susecuentemente había recibido tratamiento con CPAP; En los últimos 7 años había presentado un cuadro depresivo como consecuencia de su enfermedad.
Se le había realizado diagnóstico de estenosis del canal espinal lumbar 3 años antes. Ella vivía con su esposo, y sus 2 hijos, quienes estaban sanos. No fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido un linfoma; su madre había tenido cáncer de colon a los 55 años, y uno de sus abuelos había tenido un stroke.
Ella tenía antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, y alergia a penicilina, oxicodona-actaminofen, y verapamilo. Sus medicaciones incluían warfarina, montelukast sódico, bromuro de ipratropio inhalado, furosemida, gabapentin, sertalina, multivitamínicos y un quelante del fósforo.
Al examen, la paciente estaba obesa y lucía crónicamente enferma. Los signos vitales estaban normales, y la saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por cánula nasal. La entrada de aire estaba disminuida en ambos campos pulmonares, sin sibilancias. Había cicatrices abdominales, edema 3 + en ambas piernas, y estaba trombosada la fístuladel brazo izquierdo. La piel estba hiperpigmentada, tirante, dura, y seca en ambos brazos y piernas hasta los codos y rodillas. Había contracturas en flexión de las manos, peor en la derecha que en la izquierda. La abducción del hombro estaba limitada por dolor, más en el izquierdo que en el derecho; la extensión del codo era normal bilateralmente, y la extensión de las rodillas estaba levemente disminuida. El resto del examen físico era normal. El nivel plasmático de creatinina era de 3,1 mg/dl y de urea de 48 mg/dl Los resultados de otros tests se muestran en la Tabla 1.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial:
Dr. Hasan Bazari: Yo atendía a esta paciente por lo que estoy al conocimiento del diagnóstico. Esta mujer de 46 años cursó una severa enfermedad caracterizada por sepsis, síndrome de distress respiratorio agudo y embolias sépticas a múltiples órganos, incluyendo cerebor y riñón. La injuria renal probablemente estuvo relacionada con sepsis, enfermedad embólica, exposición a medios de contraste, y nefrotoxicidad por antibióticos. La glomerulonefritis por complejo inmune puede ocurrir en el contexto de una infección diseminada, con un ejemplo clásico que es la endocarditis. No obstante, ella se recuperó de la enfermedad y fue capaz de adquirir autonomía nuevamente. A partir de allí comenzó a tener una suave declinación en el transcurso de los años. De esa manera, nos enfrentamos a la pregunta de si esta declinación estaba relacionada o era secuela de la enfermedad previa, o si se trataba de una nueva enfermedad.
Polineuropatía periférica:
La enfermedad inicial de esta paciente fue seguida por neuropatía periférica dolorosa. El diagnóstico diferencial de neuropatías es am
plio, y algunas causas están resumidas en la Tabla 2. Diabetes mellitus, toxinas, y deficiencias de vitaminas fueron descartadas. No había evidencias de vasculitis, crioglobulinemias, o síndrome de Sjögren. (1,2,3) Las paraproteinemias, en la que las proteínas monoclonales pueden estar dirigidas contra la glicoproteína asociada a la mielina (4,5) no fue encontrada. No había medicamentos implicados. (6) Finalmente, el fallo renal crónico en si mismo puede estar asociado a neuropatía axonal, (7) parestesias, reducción en los reflejos osteotendinosos profundos, alteración de la sensación de vibración atrofia y debilidad muscular, así como neuropatía autonómica. (8)La causa de la neuropatía de este paciente no estuvo nunca clara, pero nosotros creimos que era una complicación inusual de su episodio de shock séptico y su enfermedad renal crónica.
Insuficiencia respiratoria:
La necesidad de oxígeno suplementario desarrolló lentamente en esta paciente. Las consideraciones para explicar estos requerimientos incluyeron la progresión de apnea obstructiva del sueño, fallo cardíaco congestivo en el contexto de anemia y enfermedad renal crónica, y un proceso pulmonartal como fibrosis pulmonar idiopática.
En el caso de fibrosis pulmonar idiopática, el curso es más lentamente progresivo. Las causas secundarias, tales como el síndrome de Goodpasture, enfermedad vascular del colágeno tal como esclerodermia y lupus, y asbestosis como consecuencia de la exposición ocupacional deben ser descartadas. Es también posible, que este problema sea debido a progresiva o recurrente sobrecarga de líquidos. La paciente no tiene signos claros de enfermedad sistémica tal como lupus. Ella tuvo anticuerpos antifosfolipídicos, que pueden estar asociados a capilaritis pulmonar aguda. El embolismo pulmonar crónico puede estar relacionado con un estado hipercoagulable, pero ella está adecuadamente anticoagulada.
El valor de la saturación de oxígeno cayó cuando la paciente caminó (desaturación al esfuerzo), lo cual es muy sugestivo de enfermedad intersticial pulmonar. La presencia de linfadenopatías hiliares y medistinales, junto a opacidades en vidrio esmerilado , hacen sospechar un proceso pulmonar primario. Buscando causas tratables, se llegó a una biopsia de pulmón, que mostró hemosiderosis pulmonar y fibrosis de los ganglios linfáticos, con algunas células gigantes y granulomas pobremente formados.
Enfermedades granulomatosas pulmonares:
El diagnóstico de sarcoidosis estaba justificado por los hallazgos? La presencia de granulomas sostiene el diagnóstico, (9) pero una enfermedad granulomatosa puede ser causada por una amplia variedad de enfermedades incluyendo tuberculosis, infecciones por micobacterias no tuberculosas, hongos, otras infecciones granulomatosas incluyendo aquellas causadas por dirofilaria, así como causas no infecciosas como sarcoidosis, beriliosis, talcosis, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis sarcoide necrotizante, granulomatosis broncocéntrica, neumonía aspirativa, y nódulos reumatoideos. (10) Sin soporte diagnóstico para todas esas entidades se hizo diagnóstico de sarcoidosis, y el paciente recibió 60 mg de prednisona con mejoría parcial de sus síntomas.
Insuficiencia cardíaca congestiva:
La insuficiencia cardíaca congestiva desarrolló en el contexto de fibrilación auricular y de síndrome de nódulo sinusal enfermo. El desarrollo de enfermedad en el sistema de conducción en una persona joven sugiere enfermedad infiltrativa. La sarcoidosis cardíaca puede afectar el sistema de conducción, y conducir a cardiomiopatía restrictiva con disfunción diastólica. Así, la cateterización del corazón derecho confirmó la presencia de hipertensión pulmonar con wedge elevada. Este hallazgo puede haber estado relacionado con sobrecarga de líquidos o anemia, pero sugiere que puede haber algún grado de disfunción diastólica. La detección de granulomas en la biopsia cardíaca tiene una sensibilidad relativamente baja (20 a 30%), por lo que un resultado negativo en la biopsia endomiocárdica no descarta el diagnóstico. (11) Aunque el diagnóstico de sarcoidosis puede explicar el compromiso pulmonar y cardíaco, el compromiso de los nervios periféricos es inusual en la sarcoidosis. (12)
Amiloidosis:
La amiloidosis sistémica (13) puede causar una cardiomiopatía restrictiva, enfermedad del sistema de conducción, y neuropatía periférica. La amiloidosis AL relacionada a cadenas livianas de inmunoglobulinas está típicamente asociada a trastornos clonales de células plasmáticas, con o sin mieloma o linfoma declarados. La amiloidosis AA puede verse en infecciones crónicas tales como osteomielitis, tuberculosis, así como en enfermedades inflamtorias crónicas. La infección inicial de esta paciente fue exitosamente tratada y no hubo evidencias de infección residual silente. La amiloidosis por beta 2 microglobulina puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica terminal quienes están sometidos a hemodiálisis. (14) Esta forma de amiloidosis tiene una propensión a la deposición en articulaciones y huesos, conduciendo a la formación de quistes, así como a síndrome del túnel carpiano. El compromiso cardíaco clínicamente significativo es muy inusual. Todos los tipos de amiloidosis fueron descartados por la biopsia de corazón derecho que también descartó diagnósticos como hemocromatosis y enfermedades por depósito de glicógeno.
El síndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) puede estar asociado con neuropatía, engrosamiento de la piel, y linfadenopatía. (15) Sin embargo, la biopsia de ganglio linfático no mostró evidencias de mieloma osteosclerótico. Un componente monoclonal (M), o endocrinopatía. La enfermedad de Castleman también fue descartada en esa misma biopsia. La biopsia cardíaca mostró fibrosis. Un episodio anterior de miocarditis con fibrosis residual es otra consideración en este contexto, como también lo es la injuria isquémica del miocardio. La pericarditis urémica puede conducir a la pericarditis constrictiva, pero esta condición no fue detectada en la cateterización del corazón derecho y parece altamente improbable.
Para todos los que atendimos a esta paciente, nos fue dificultoso explicar el deterioro progresivo de su condición. La navaja de Occam siempre hizo que intentáramos encontrar un diagnóstico unificante. Aún así, fuimos incapaces de encontrar una causa común, que explique todas las manifestaciones de su enfermedad. El engrosamiento de la piel y las contracturas articulares desarrollaron con el tiempo, lo que hizo que finalmente consultáramos con el departamento de reumatología.
Dr. Jonathan Kay: Yo participé del cuidado de esta paciente y estoy en conocimiento del diagnóstico. Tres años después de su hospitalización inicial, esta paciente comenzó a tener dolor y rigidez en sus hombros, codos y rodillas, así como en las articulaciones interfalángicas de sus dedos de ambas manos. Ella no presentó fenómeno de Raynaud, disfagia o ardor epigástrico o esofágico. Esta constelación de hallazgos nos lleva a realizar diagnósticos diferenciales entre los trastornos fibrosantes.
Trastornos fibrosantes:
La piel tirante, y la rigidez articular son hallazgos típicos de los trastornos fibrosantes sistémicos (Tabla 3).
La insuficiencia renal crónica puede desarrollar en pacientes con esclerodermia como resultado de una crisis renal esclerodérmica, pero es inusual que la esclerodermia desarrolle en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente. La ausencia de fenómeno de Raynaud, disfagia, pirosis, y compromiso facial es inconsistente con el diagnóstico de sclerodermia. Muchos pacientes con esclerodermia se presentan con anticuerpos antinucleares circulantes, algunos de los cuales tienen especificidad para la topoisomerasa I (anti-Scl-70). Esta paciente tenía anticuerpos IgM anticardiolipinas, que pueden haber explicado el resultado positivo de los anticuerpos antinucleares (Tabla 1); después de examinarla, nosotros solicitamos anticuerpos contra la topisomerasa I, que fueron negativos. La ausencia de compromiso facial es también inconsistente con el diagnóstico de escleromixedema, y la progresión continuada de sus cambios dérmicos es inconsistente con el diagnóstico de fascitis eosinofílica.
Los trastornos fibrosantes cutáneos localizados tales como la morfea, escleredema diabeticorum y lipodermatoesclerosis pueden ser descartados debido a la apariencia y distribución de los cambios dérmicos de esas condiciones difieren de las observadas en nuestra paciente.
Amiloidosis Beta2-microglobulina.
Esta paciente se presentó con contracturas en flexión de manos, y limitación al movimientos de hombros, ambos de los cuales son hallazgos comunes en la amiloidosis beta2 microglobulina, que ocurre exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. (18) Debido a que las contracturas en flexión de la amiloidosis por beta 2 microglobulina obedece a infiltración por amiloide, causando que los tendones flexores de los dedos se adhieran unos a otros, los pacientes con esta condición se presentan con prominentes masas de tejidos blandos subcutáneas en sus palmas. Las contracturas en flexión de esta paciente eran causadas por estiramiento de la piel suprayacente, y no tenía masas en las palmas.
Fibrosis sistémica nefrogénica:
La presentación clínica de esta paciente es consistente con fibrosis sistémica nefrogénica, previamente conocida como dermopatía fibrosante nefrogénica. Esta condición se manifiesta por un estiramiento y endurecimien to doloroso progresivo de la piel, con compromiso de la fascia subyacente, que usualmente comienza en las manos y pies y se va extendiendo proximalmente; se asocia a induración leñosa, con fuerte hiperpigmentación, y piel de naranja en la piel afectada. (19) Debido a la fibrosis cutánea, se producen contracturas de los codos, dedos de manos, rodillas y articulaciones de tobillos, que limitan la función física. Aunque el compromiso del tronco puede ocurrir ocasionalmente, el compromiso facial no ha sido descripto, aparte de algunas placas amarillas en la esclera. EL fenómeno de Raynaud y los anticuerpos circulantes no son hallazgos característicos de la fibrosis sistémica nefrogénica.
Primero observada en 1997, la fibrosis sistémica nefrogénica ha sido descripta sólo en pacientes con enfermedad renal terminal, típicamente recibiendo diálisis, pero también aquellos que se han sometido exitosamente a transplantes renales o han tenido un episodio de fallo renal agudo. Tanto como el 13% de los pacientes con estdio 5 de enfermedad renal terminal tienen cambios en piel que son ahora reconocidos como fibrosis sistémica nefrogénica, y esos cambios estan asociados con aumento de la mortalidad de tres a cinco veces mayor que entre aquellos pacientes sin esos cambios en piel. (20) La fibrosis extracutánea comprometiendo el corazón, pulmones, diafragma, músculo esquelético, hígado, tracto genitourinario, y sistema nervioso central han sido reportados. (21,22,23,24,25) Así, los cambios pulmonares y cardíacos de esta paciente pueden ser explicados por la fibrosis sistémica nefrogénica.
En 2006, Grobner (26) sugirió una posible asociación entre la exposición a gadodiamida durante la realización de una angio-RMN y la fibrosis sistémica nefrogénica, y la condición ha sido subsecuentemente asociada fuertemente a medios de contraste que contienen gadolinio (por ej gadodiamida y gadopentetato dimeglumina) en pacientes con estadio 4 y 5 de insuficiencia renal crónica. (22,27,28)
El gadolinio es un catión trivalente que se une fuertemente a muchos tejidos cuando se disocia de su agente quelante. Aunque no se sabe si el gadolinio puede inducir fibrosis, la detección de gadolinio en las muestras de las biopsias de piel de varios pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica sugiere una relación causal potencial. (28,29) Esta paciente se sometió a múltiples RMN con gadolinio, con una dosis total de 158 ml de gadopentato dimeglumina.
Nosotros recomendamos biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico del Dr Jonathan Kay:
Fibrosis sistémica nefrogénica.
Discusión patológica:
Dr. Aashiyana F. Koreishi: Un punch de piel de la región lateral del muslo mostró fibrosis de la dermis profunda con septos fibrosos extendiéndose al tejido subcutáneo (Figura 2A). Bandas colágenas estaban rodea
das por hendiduras, y un aumento del número de los núcleos estaba presente. (Figura 2B) Muchas células en huso CD34+ fueron vistas en la inmunohistoquímica (Figura 2B interior).Estos hallazgos son consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica temprana. La presencia de células en huso CD34+ que coexpresan procolágeno-I y CD45RO es altamente característico de fibrosis sistémica nefrogénica. (22,30,31) La deposición dérmica de mucina, fibras elásticas fragmentadas y elongadas, metaplasia ósea, células gigantes osteoclastos-like, y calcifilaxis también fueron observadas. El diagnóstico diferencial incluye esclerodermia y escleromixedema, y las claves diagnósticas pueden no estar presentes en todos los casos en biopsias de piel.
A la luz del diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica, las muestras de ganglios linfáticos, pulmón, y biopsias cardíacas fueron revisadas (Figura 2C y 2D). Retrospectivamente , los hallazgos fueron consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica. Así, en esta paciente hay evidencias de fibrosis sistémica nefrogénica con compromiso cutáneo y sistémico.
Discusión y manejo:
Dr. Kay: En casi todos los casos, la fibrosis sistémica nefrogénica progresa implacablemente. Solo dos casos hay reportados en que hubo mejoramientos espontáneos asociados a resolución de la insuficiencia renal aguda. (32)
Ha sido descripto un mejoramiento leve del engrosamiento de la piel y mejoría de la movilidad articular en 7 pacientes tratados con fotoforesis extracorpórea, (33,34,35), y leve reversión de los cambios de piel fueron observados en otro paciente, quien recibió tratamiento con pentoxifilina. (28) Sin embargo, otros approaches terapéuticos tales como esteroides tópicos y orales, inmunosupresores, gamaglobulina intravenosa, y plasmaféresis han fallado en mejorar los cambios de piel asociados a la fibrosis sistémica nefrogénica.
Cuando vi por primera vez a esta paciente no recomendé ningún tratamiento específico. Un año más tarde, el examen físico reveló progresión de su enfermedad cutánea, incluyendo engrosamiento de la piel, y adhesión de esta a la fascia subyacente, con empeoramiento de las contracturas en flexión de los codos y rodillas, y contracturas en flexión de los dedos de las manos.. Dado que yo ya había observado cambios cutáneos en otros dos pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica tratados con mesilato de imatinib, (36) recomendé tratar a nuestra paciente con este agente; sin embargo, ella fue incapaz de obtenerlo.
Debido a que ningún tratamiento ha sido aún probado para revertir la fibrosis sistémica nefrogénica, la estrategia más efectiva, es prevenir su desarrollo.
Dr. Laura L. Avery: El desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica ha sido reportado después del uso de cada uno de las 5 formulaciones disponibles de gadolinio. Como se recomendó recientemente desde la FDA (www.fda.gov/Cder/drug/infopage/gcca/default.htm), nosotros, en el Departamento Radiología de este hospital, calculamos la filtración glomerular estimada por la creatinina sérica a todos los pacientes que requieren RMN con contraste. Si la tasa de filtración glomerular es menos de 30 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal, el gadolinio no es usado a menos que tenga una indicación de urgencia, y en ese caso consultamos a un nefrólogo para tener su consentimiento escrito. Los pacientes que reciben diálisis no deben recibir el agente de contraste gadolinio a menos que el radiólogo y el clínico que lo envía estén de acuerdo en que los beneficios del estudio sobrepasa los riesgos del mismo; la hemodiálisis debe ser realizada inmediatamente después de realizado el estudio.
Dr. Cibotti-Granof: Durante los 15 meses siguientes a la evaluación reumatológica, la paciente fue hospitalizada varias veces por sepsis por catéter y peritonitis en relación a diálisis. Su última internación fue por peritonitis complicada con neumonía, sepsis y perforación sigmoidea. Como consecuencia de ello, se presentaron hipotensión, y, después de discutirlo con sus familiares no se realizaron más medidas agresivas y la paciente falleció.
Discusión patológica:
Dr. Koreishi: Una autopsia fue llevada a cabo. Bronconeumonía fue la causa de muerte. Una fibrosis intersticial pulmonar estaba presente, consistente con fibrosis sistémica nefrogénica. Había atrofia renal, glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, y atrofia tubular. La nefrocalcinosis era muy prominente (Figura 3A). El examen de la piel mostró induración bronceada que afectaba brazos y piernas (Figura 3B). El examen microscópico demostró densa fibrosis afectando la dermis superficial y profunda con extensión al tejido subcutáneo (Figura 3C). La tinción de los tejidos elásticos mostró fibras elásticas fragmentada
s y elongadas (Figura 3C, inserta derecha). La tinción inmunohistoquímica mostró otra vez un número aumentado de células en huso CD34+ a lo largo de toda la dermis así como células CD68+ y Factor XIIIa+. Había fibrosis y atrofia de los diafragmas, psoas (Figura 3D), epicardio (Figura 3E), y miocardio (Figura 3F). Había áreas focales de engrosamiento de la duramadre y calcificación (Figura 3G).Esta paciente, como otras que han sido descriptas, (24,37,38) tienen compromiso sistémico extenso por fibrosis sistémica nefrogénica. Los tejidos en bloque fueron enviados al laboratorio del Dr Whitney A. High en la Universidad de Colorado para detección y cuantificación de gadolinio. (30,31,39,40) Se detectó gadolinio en todas las muestras de tejido que fueron analizadas. (Tabla 4)
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o co
mentario?Dr. Robert B. Colvin (Patología): Aunque el material basofílico visto en los riñones se interpretó como calcio, puede haber estado representado por deposición de gadolinio.
Diagnóstico anatómico:
Fibrosis sistémica nefrogénica comprometiendo piel, corazón, pulmones, diafragmasy psoas, duramadre y posiblemente riñones.
Enfremedad renal crónica terminal con nefrocalcinosis.
Bronconeumonía aguda y organizada.
Traducción de:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 6-2008 — A 46-Year-Old Woman with Renal Failure and Stiffness of the Joints and Skin
Jonathan Kay, M.D., Hasan Bazari, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Aashiyana F. Koreishi, M.D.
Fuente
From the Department of Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.K.), and the Departments of Nephrology (H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.K., H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Harvard Medical School.
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