Varios factores clínicos son útiles en determinar el origen y la causa de la hemorragia rectal aguda (menos de 3 días de duración) (1) en casos como este. La naturaleza de la hemorragia (melena o hematoquecia) y la tasa (intermitente o aguda y masiva), deben ser consideradas.
La melena sugeriría un origen de la hemorragia, proximal al ángulo de Treitz (hemorragia digestiva alta), aunque sangrados lentos del tubo digestivo bajo (por ejemplo del intestino delgado, o colon derecho) pueden presentarse con melena. La hematoquecia (sangre roja por el recto), como sevió en este paciente, es más típica de origen en colon e intestino delgado, aunque una hemorragia digestiva alta masiva se puede presentar con hematoquecia, casi siempre con inestabilidad hemodinámica.La aspiración del contenido gastroduodenal con sonda nasogástrica puede ayudar a distinguir entre el origen gastrointestinal superior o inferior.
La aspiración de contenido bilioso no hemorrágico es sugestivo de sangrado distal al ángulo de Treitz (hemorragia gastrointestinal inferior). La presencia de sangre roja, o de aspecto “borra de café en el aspirado gastroduodenal, significa alta probabilidad de origen gastroduodenal, y es mandatorio de endoscopía digestiva alta inmediata. En este caso, no solo el aspirado gástrico no reveló sangre, sino que tampoco se aspiró contenido bilioso. Este resultado sugiere que el origen era distal al ángulo de Treitz, pero no descarta la posibilidad de sangrado de origen duodenal. La hemorragia digestiva baja, dá cuenta del 20% de todos los episodios de sangrado gastrointestinal; la mayoría de los episodios ocurre en pacientes de más de 65 años, como el nuestro. (2,3) La hemorragia digestiva baja puede ocsionar inestabilidad hemodinámica, anemia, y la necesidad de transfusión, como en este caso. Aunque la mayoría de los casos son auto-limitados, la tasa de mortalidad en series publicadas puede acender a 4%. (4)
El diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva baja aguda es amp
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lia (Tabla 2). Realizando una cuidadosa historia clínica, es importante incluir los antecedentes de todas las patologías gastrointestinales.; este paciente había tenido erosiones gástricas y duodenales, y tenía divertículos colónicos en exámenes previos. Otras condiciones o medicamentos (por ejemplo disfunción renal, enfermedad hepática, uso de alcohol, medicación ulcerógena, antiplaquetarios, o anticoagulantes) pueden contribuir al sangrado o complicar su manejo. Este paciente había consumido alcohol hasta recientemente; él tenía una insuficiencia renal crónica y estaba tomando cloruro de potasio y aspirina.
El intestino grueso (colon y recto) es el origen más común de hemorragia digestiva baja. Sin embargo, debido a recientes avances en imágenes, el intestino delgado está siendo identificado en forma creciente como causa de hemorragia digestiva baja, dando cuenta de aproximadamente el 5% de los casos. Las hemorragias digestivas altas son causa de hasta 10% de los casos de hematoquecia. (5) En este caso, el origen alto del sangrado es improbable, debido a que el paciente estaba relativamente estable hemodinamicamente, tenía un aspirado nasogástrico negativo para sangre, y tenía una endoscopía digestiva alta negativa. El intestino delgado, tenía una probabilidad intermedia de ser el origen. Dado que el paciente tenía antecedentes de diverticulosis colónica, el origen colorectal del sangrado es el más probable.
Los pacientes que tienen neoplasias o anormalidades vasculares, raramente se presentan con hematoquecia masiva, y además, ninguna de esas lesiones fueron evidenciadas en una colonoscopía reciente. A pesar del antecedente de uso de alcohol en el pasado, las várices mesentéricas o rectales son improbables, debido a que el examen físico, y el resultado de los estudios de laboratorio y endoscópicos no sugieren hipertensión portal. La hemorragia diverticular es la causa más común de hemorragia colorectal, y nuestro paciente tenía antecedentes de divericulosis colónica. Así, la causa más probable en este caso es la hemorragia diverticular. No obstante, un sangrado producido por divertículos yeyunoileales o una neoplsia de intestino delgado (por ejemplo tumores estromales o hemangiomas) son también posibles.
Resucitación:
La respuesta del paciente a la resucitación inicial, guía los procedimientos a realizar a continuación. Los pacientes que no responden a la resucitación inicial, necesitan ser rápidamente transportados al quirófano o a la sala de endoscopías (dependiendo del origen del sangrado) para control de la hemorragia. Si la resucitación inicial resulta en la normalización del status hemodinámico, ulteriores estudios diagnósticos pueden ser llevados a cabo cuando el sangrado se ha detenido o ha disminuido en intensidad.
La resucitación agresiva con líquidos (soluciones cristaloides) sólos, pueden potenciar la injuria celular causada por el shock y aumentar el riesgo de distress respiratorio agudo, fallo multiorgánico, hemodilución y coagulopatía, (6) y no hay evidencias de que la administración de grandes volúmenes de líquidos intravenosos, en casos de hemorragias no controladas, mejore los resultados. (7) Así, la resucitación agresiva con fluidos, no es un sustituto de un rápido control de la hemorragia en estos pacientes. (8) En estudios con animales, la resucitación hipotensiva (en que la presión sanguínea es suficiente para permitir la perfusión pero sin llegar a normalizarla) redujo el riesgo de muerte en modelos de hemorragia. (9) Los pacientes con trauma quienes tienen requerimientos de masiva transfusión de glóbulos rojos parecen tener mejores resultados cuando son tratados tempranamente con plasma y plaquetas (10); por lo tanto, nosotros usamos plasma fresco y congelado, y plaquetas durante la resucitación inicial, para prevenir el desarrollo de coagulopatía, (11,12) aunque este approach no ha sido validado por estudios prospectivos randomizados.
Estudios diagnósticos:
Este paciente tuvo una respuesta transitoria pero requirió resucitación continua. Por lo tanto, los estudios para determinar la localización de la hemorragia deben ser seleccionados cuidadosamente, para evitar dilaciones innecesarias en el cuidado definitivo del paciente.
La vasta mayoría de las hemorragias digestivas bajas son causadas por enfermedades colónicas. Aunque este paciente tenía diverticulosis colónica conocida, el sangrado activo por un divertículo no había sido observado en sangrados previos. Un origen anorectal fue descartado por el examen físico; si está indicado, uno puede realizar una sigmoidoscopía rígida al lado de la cama del paciente. La recuperación de líquido no hemorrágico por sonda nasogástrica descartó el origen gástrico pero no duodenal del sangrado. Así, aunque el colon fuese el origen más probable del sangrado, nosotros no nos sentíamos cómodos indicando una colectomía en ese momento.
Nuestras opciones para diferenciar entre origen primario en intestino delgado y colónicos, incluyó endoscopía (colonoscopía o enteroscopía), angiografía, y una cámara gamma con glóbulos rojos marcados con isótopos.
Cuando el origen de la hemorragia permanece sin identificar preoperatoriamente, esta puede ser localizada por laparotomía y enteroscopía intraoperatoria en 80% de los casos(13); sin embargo, la intervención quirúrgica a menudo falla, así que elegimos transportar al paciente a la sala de angiografías, para localizar el origen del sangrado, y planeamos la transferencia inmediata a la sala de cirugía.
Cuidados críticos durante el transporte:
Para llevar a cabo una angiografía visceral en este paciente crítico, hay que trasladarlo de un área de cuidados críticos (departamento de emergencias) a la sala de angiografía, donde no hay disponibilidad de este tipo de soporte para pacientes en grave estado. La morbilidad resultante del traslado a estos sectores, a pacientes inestables, es de 13% a 33%, y requiere cambios mayores en el cuidado en hasta un 25% de los casos. (16) Este riesgo debe ser contrapesado con los beneficios del estudio diagnóstico. Cuando el transporte es absolutamente necesario, un grupo bien entrenado debe viajar con el paciente para brindar cuidado crítico en esa ruta, en otras palabras, la unidad de cuidados intensivos viaja con el paciente!!!
La Sociedad de Cuidados Médicos Críticos (Society of Critical Care Medicine) desarrolló guías para el transporte del paciente críticamente enfermo (17) que es un plan de pretransporte, coordinación y comunicación, personal especial de transporte, equipo de transporte, monitoreo durante el transporte, y documentación. Un equipo completo de enfermeras de terapia intensiva, residentes de cirugía, y un anestesista acompañaron a este paciente a la sala de angiografía, y un cirujano estaba esperando listo para operar en el quirófano!!!
Además, debido a su experiencia con pacientes críticamente enfermos y traumatizados, (18) este hospital tiene un grupo quirúrgico que puede brindar atención quirúrgica en cualquier lugar y momento (19,20); este grupo, fue responsable del traslado preoperatorio, estuvo presente en la operación y trasladó al paciente en el posoperatorio de este paciente
Dr. Sanjeeva P. Kalva: Una angiografía de la mesentérica superior (Fi
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gura 1A) reveló extravasación activa de material de contraste de una rame yeyunal proximal. Esta rama fue cateterizada superselectivamente con un microcatéter. La arteriografía a través de este microcatéter (Figura 1B) reveló extravasación de material de contraste y opacificación del yeyuno. Había indicios sugerian aumento de vascularización en el lugar de extravasación del contraste. Nosotros sospechamos que había un tumor o un divertículo de intestino delgado, y decidimos embolizar el vaso sangrante, con el objetivo de que al menos no sangrara activamente por un tiempo y que permitiera estabilizar al paciente hasta llegar a la sala de cirugía. El vaso sangrante fue embolizado con dos coils y un disparo de Gelfoam (Figura 1C). Su status hemodinámico mejoró después de la embolización. El catéter fue dejado en la rama yeyunal, para ayudar al cirujano a identificar el segmento de intestino rápidamente. El paciente fue trasladado a la sala de cirugía.
Diverticulosis yeyunal
Dr. Forcione: Después de preparar mi diagnóstico diferencial (sin conocimiento del diagnóstico del paciente), revisé los hallazgos angiográficos, que creo son consistentes con una hemorragia diverticular yeyunal. Los divertículos adquiridos pueden ser vistos a lo largo de todo el intestino delgado: 79% en duodeno, 18% en yeyuno e ileon, y 3% en los tres segmentos. (21) En base a los datos de las series de seriadas gastroduodenales con agentes orales, la frecuencia de divertículos duodenales es de 6 a 7% de la población, y la frecuencia de divertículos yeyunoileales es de aproximadamente 0,7% (22) Las series de autopsias, sin embargo, muestran que la prevalencia de divertículos yeyunoileales es tan alta como 4,6%. (23) La diverticulosis yeyunoileal es más comunmente vista en hombres, en la 7º u 8º décadas de la vida. Entre los casos de diverticulosis yeyunoileal, 35% estan asociados con divertículos de colon, como se vió en este paciente, 26% se asocian con divertículos duodenales, y 2% con divertículos de esófago. (24)
De los pacientes con diverticulosis yeyunoileal, 46% tienen complicaciones, cuando se compara con el 13% de los pacientes que tienen divertículos duodenales. (22) Los síntomas incluyen dolor y malabsorción debida a sobrecrecimiento bacteriano, y son vistos en 40% de los casos de los pacientes con divertículos de intestino delgado. La presentación con síntomas agudos es vista en 18% de los casos de estos pacientes, e incluyen perforación, diverticulitis, y hemorragia. (25) La hemorragia gastrointestinal es característicamente aguda y masiva como lo fue en este caso. (26) El diagnóstico es raramente hecho preoperatoriamente en pacientes con inicio agudo de los síntomas como en este caso.
Diagnóstico clínico:
Diverticulosis yeyunal o tumor con hemorragia
Diagnóstico del Dr. David G. Forcione.
Divertículo yeyunal con hemorragia
Toma de decisiones intraoperatorias
Dr. Alam: En la sala de operaciones, la inspección del intestino delgado en la laparotomía no mostró evidencias de sangre en la luz intestinal. El catéter angiogiográfico fue fácilmente localizado por palpación del mesenterio, apuntando directamente a un gran divertículo yeyunal. (Figura 2 A)
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. Tenía una relación cuello-saco pequeña, que es típico de los divertículos de intestino delgado, lo que los hace difíciles de diagnosticar en los estudios de contraste oral, debido a la dificultad de llenado de los mismos con la sustancia de contraste. También, debido al estrecho tamaño del cuello, estos divertículos están típicamente colapsados, y son difíciles de identificar en la grasa mesentérica; sin embargo, en este caso, fuimos capaces de identificar varios divertículos agrupados en un segmento del yeyuno proximal.
Llevamos a cabo una resección segmentaria de intestino delgado 8Figura 2B), que es el tratamiento de elección. No se vió sangre en la luz intestinal en la porción resecada; por lo tanto, para confirmar que habíamos sacado el segmento sangrante, nosotros abrimos el divertículo, en cuyo fondo había un vaso expuesto, cubierto por un coágulo. (Figura 2C)
Discusión patológica.
Dr. Joseph Misdraji: El segmento de intestino delgado contenía varios divertículos a lo largo del borde mesentérico; el más grande tenía varios centímetros de diámetro. El cortedel divertículo reveló hernia de la mucosa y de la muscularis mucosae a través de la muscular propia (Figura 3A), hallazgos consistentes con enfermedad diverticular adquirida, e inconsistente con enfermedad diverticular congénita, tal como el divertículo de Meckel, que están rodeados por todas las capas de la pared intestinal. Dentro del divertículo más grande había varias áreas de ulceración mucosa (Figura 3B). En una sección, una gran arteria mostraba evidencia de degeneración de su pared, fibrina, y células endoteliales reactivas. La localización de esta arteria era consistente con el sitio de la hemorragia (Figura 3C)
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La vasta mayoría de los casos de diverticulosis yeyunoileal afecta el yeyuno, con predilección por el yeyuno proximal. (24,27,28,29) Una minoría de los casos afectan el ileon, ya sea solo, o junto con el yeyuno. (24,28) Los divertículos yeyunales tienden a ser múltiples, como en este caso, mientras que los divertículos ileales son mas probablemente solitarios que múltiples. (21,30) Los divertículos del intestino delgado, como los de colon, , se presume son debidos a aumentos de la presión luminal, resultando en una hernia de la mucosa a través del punto en que los vasos atraviesan la pared intestinal. (21,28)
Anatomopatologicamente, los divertículos adquiridos ocurren en el borde mesentérico del intestino, donde los vasos penetran la pared; en contraste, los divertículos congénitos ocurren en el borde antimesentérico del intestino. (21) Como con otros divertículos adquiridos, los divertículos en este caso consisten en mucosa, muscularis mucosae, y submucosa, pero no la muscular propia. Ellos pueden ir en tamaño desde muy pequeños hasta bolsas de 4 a 5 cm de diámetro. (24)
Estudios con bario como contraste oral reportaron tener peristalsis no coordinada en el segmento afectado. (27) Aunque un trastorno muscular o neural puede explicar la motilidad intestinal alterada, ninguna alteración patológica además del engrosamiento de la muscularis se encuentra la mayoría de los casos. En un estudio, el examen de los segmentos intestinales resecados en 10 pacientes, mostaron cambios de esclerosis sistémica en 4 pacientes, miopatía visceral en 2, y neuropatía con inclusiones intranucleares en 1. (31) Esos hallazgos no han sido vistos en otras series. En este caso, no demostramos ese tipo de trastornos.
Dr. Lamattina: El paciente se recuperó sin problemas, y fue transferido en el posoperatorio a la unidad de terapia intensiva, la traquea fue extubada la mañana siguiente, y al segundo día pasó a la sala de cirugía. Fue dado de alta al 7º día del posoperatorio. Yo lo visité en su casa a los 2 meses y lo encontré bien, y totalmente reintegrado a sus actividades normales.
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o comentario?
Dr. Paul S. Russell (Cirugía): Que hubiera pasado si se hubiese dado por terminado el procedimiento terapéutico con la colocación de coils sin realizar la resección quirúrgica?
Dr. Kalva: Es probable que hubiese sangrado otra vez. La incidencia de hemorragia recurrente es alta, y las tasas de mortalidad para cuidado conservador vs quirúrgico son de 80% y 14% respectivamente. (32) Las causas de sangrado por divertículos duodenales incluyen trauma a los vasos mesentéricos, ulceración mucosa, y diverticulitis sin ulceración, (29,32,33) así que el resangrado puede ocurrir del mismo o de otro divertículo.
Diagnóstico anatómico:
Enfermedad diverticular del yeyuno con hemorragia
Fuente:
From the Gastrointestinal Unit (D.G.F.); the Division of Trauma, Emergency Surgery, and Surgical Critical Care (H.B.A.); and the Departments of Radiology (S.P.K.) and Pathology (J.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (D.G.F.), Surgery (H.B.A.), Radiology (S.P.K.), and Pathology (J.M.), Harvard Medical School.
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