Una duda clínica común.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un hombre de 60 años concurrió al hospital debido a sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo progresiva, y severa ortopnea, que había estado presente por varias semanas. El paciente había presentado ocasionalmente una presión vaga en el pecho que no estaba claramente asociada a los esfuerzos. En la sala de emergencias, el paciente respiraba con dificultad, y la saturación de oxígeno era de 84% respirando aire ambiente. En el examen físico su TA era de 192/78 mm Hg. Tenía rales bibasales, un ritmo de galope, y un soplo carotídeo derecho. El electrocardiograma no mostró anormalidades, y la Rx de tórax demostró un corazón de tamaño normal y una leve congestión vascular.

La presencia de ritmo de galope usualmente indica una elevación sustancial en la presión de fin de diástole ventricular izquierda. Esto me hace sospechar que el paciente puede tener una cardiomiopatía dilatada que causa fallo ventricular izquierdo. La presencia de soplo carotídeo me hace sospechar que la causa de la insuficiencia cardíaca sea una enfermedad coronaria.

Los factores de riesgo del paciente incluian hipertensión de larga data, hiperlipemia, diabetes mellitus de reciente comienzo, y una historia familiar de enfermedad cerebrovascular prematura, pero no enfermedad coronaria. Seis meses antes él había sido internado por insuficiencia cardíaca congestiva, y el resultado de la perfusión con tecnecio 99 sestamibi fue consistente con la presencia de isquemia de cara inferior. Se le recomendó cateterización cardíaca, pero el paciente rechazó la indicación y fue dado de alta con tratamiento médico.

La combinación de factores de riesgo en este paciente configura un síndrome metabólico con resistencia a la insulina, que se asocia a enfermedad vascular periférica y a enfermedad coronaria. La presentación clínica y los resultados del scan de perfusión, así como la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular confirman la sospecha inicial de enfermedad arterial coronaria. La combinación de anormalidades reversibles en las imágenes de perfusión, y un corazón de tamaño normal en la Rx de tórax sugieren un fallo cardíaco con un componente isquémico reversible. Sospecho que si se hubiera usado talio en la perfusión en lugar de sestamibi, hubiese habido una captación sustancial del agente por los pulmones. La combinación de enfermedad arterial coronaria, y fallo cardíaco congestivo en este paciente me hacen indicar fuertemente un cateterismo coronario.

El paciente ahora si, estuvo de acuerdo en llevar a cabo un cateterismo cardíaco. La presión de llenado ventricular izquierdo y la función sistólica fueron normales. Una moderada a severa estenosis del tronco de la coronaria izquierda, y severa estenosis de la arteria descendente anterior izquierda y de la circunfleja fueron identificadas en el procedimiento. Además, la porción proximal de la arteria coronaria derecha estaba totalmente ocluída y tenía circulación colateral por el sistema de la coronaria izquierda. El soplo de la carótida derecha fue evaluado con doppler , y se vió una estenosis crítica de la carótida interna derecha y una estenosis moderada de la carótida interna izquierda. Esos hallazgos fueron confirmados por angiografía (Figura 1 A), que también documentó flujo reducido en la porción distal de la arteria carótida interna derecha.
Se recomendó en este paciente la posibilidad de realizar revascularización combinada de carótidas y coronarias, pero el riesgo de ACV y de infarto agudo de miocardio fueron discutidos. El paciente expresó preocupación acerca de potenciales complicaciones y abandonó el hospital contra el consejo de los médicos.

La presión ventricular izquierda final diastólica normal durante el cateterismo sugiere que el paciente produce un cuadro de insuficiencia cardíaca durante los episodios de isquemia, la cual es reversible. Esto es análogo a la situación en que un paciente con estenosis mitral quien se presenta con disnea de esfuerzo y que es tratado con nitratos y diuréticos. La presión de llenado ventricular izquierdo puede ser normal en el momento del cateterismo, pero este hallazgo no representa la verdadera fisiología. Antiguamente a este tipo de pacientes se le ofrecía la revascularización combinada carotídea y coronaria, especialmente cuando estaban sintomáticos. En los últimos 10 años, sin embargo, se ha tendido a evitar el approach combinado debido a la labilidad hemodinámica que ocurre en muchos pacientes durante y después de la cirugía.

Aunque uno puede argumentar que la lesiónen la carótida derecha puede progresar a oclusión total sin ocasionar síntomas, y que la que la complicación seria potencial es baja, la lesión carotídea en este paciente es la más severamente estenosada de todas las lesiones arteriales, y mi preocupación por su riesgo de stroke hace que recomiende una cirugía en pasos, primero operar la lesión carotídea y después llevar a cabo el puente coronario. Creo que con tratamiento médico, sus síntomas coronarios y la disfunción ventricular izquierda pueden ser controlados durante el período de la cirugía carotídea. Alternativamente, si el paciente tuviera ataques isquémicos transitorios activos y tuviera una lesión más severa del tronco de la coronaria izquierda, recomendaría la cirugía combinada, en la cual los vasos coronarios y carotídeos pudieran ser operados al mismo tiempo. Dudo que hubiera una diferencia sustancial en el resultado de la terapia combinada con respecto a un procedimiento en etapas, y si el paciente consintiera una sola operación me inclinaría por el procedimiento combinado.

Menos de una semana más tarde, el paciente fue readmitido al hospital por fallo cardíaco congestivo recurrente. Un protocolo de investigación de colocación de stents percutáneos de ambas carótidas, que había sido aprobado por un comité del hospital, fue discutido como una opciónen este paciente, quien prefirió este procedimiento a la revascularización quirúrgica combinada.
Se llevó a cabo una angioplastia de la carótida interna que fue exitosa, colocándose un stent por vía percutánea (Figura 1 B y Figura 2) No hubo estenosis residual, y el flujo sanguíneo en la porción distal de la arteria carótida interna volvió a lo normal. Tres días más tarde, el paciente se sometió exitosamente a una cirugía de revascularización coronaria, realizándose 4 puentes coronarios, dándosele el alta hospitalaria 4 días más tarde. El paciente permaneció bien durante un seguimiento a los 6 meses susecuentes,y el eco doppler de la región del stent carotídeo no reveló estenosis.

Comentario:

La coexistencia de severa estenosis carotídea y enfermedad coronaria importante le presenta al clínico una dificultad en la toma de decisiones. La reparación de una condición es a veces cumplida solo al costo de un riesgo sustancial de complicación de la otra, y la combinación de endarterectomía carotídea con cirugía de revascularización coronaria simultáneas, también conlleva un riesgo considerable de stroke y muerte. (1) Más aún, a medida que la edad de la población sometida a cirugía de by pass coronario aumenta, la frecuencia de enfermedad carotídea concomitante aumenta. Típicamente el manejo de estos problemas puede ser en pasos (secuencial) o combinados. Decidir que método recomendar a cada paciente requiere una comprensión no solo de la información publicada, sino también de la experiencia de la institución en la que el procedimiento será llevado a cabo.
Aunque la tasa combinada de stroke y muerte asociada con cirugía de by pass aislada es de 5 a 6% aproximadamente, (2,3) no hay consenso en esas tasas con respecto a la endarterectomía aislada. Las variaciones de las tasas de complicaciones de endarterctomías aisladas, hacen difícil estimar el riesgo del procedimiento en etapas. Un estudio de Rothwell y col (4) ofrece una posible explicación para esta variación. Los autores analizaron las tasas de complicaciones asociadas a endarterectomías en pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas en 51 artículos presentados, representando casi 16.000 operaciones desde 1980 a 1995, y concluyeron que la tasa total de stroke o muerte fue de 5,6%. Sin embargo, estudios en que un único cirujano llevó a cabo todas las operaciones reportaron una tasa de 2,3%, y estudios en que un neurólogo evaluó los resultados quirúrgicos reportaron un riesgo combinado de stroke o muerte de 7,7%. Las variaciones en los resultados pueden estar también relacionados a diferencias en el riesgo operatorio en varias cohortes. Los pacientes que se someten a endarterectomía como paso previo a la cirugía de by pass coronario , y aquellos con hipertensión arterial severa, trombos en la carótida interna o edad avanzada están en mayor riesgo de complicaciones. (5)
Reportes publicados de endarterectomía combinada con cirugía de by pass coronario en pacientes no seleccionados sugiere que el riesgo de stroke o muerte va de 7,4 a 9,4%. Más o menos 1,5 a 2 veces el riesgo de cada operación por separado. (1,6,7) A pesar del riesgo aumentado, el procedimiento combinado es generalmente preferido a la cirugía por pasos, (6) aunque las opiniones varian, debido a la falta de datos que avalen una u otra elección.
El uso de angioplastía carotídea sin colocación de stent ha sido descripta esporádicamente en la literatura desde el comienzo de los 1980s. (8,9,10,11,12) La aplicación de este procedimiento ha estado limitado por preocupación acerca de embolismo cerebral desde el sitio de la angioplastía, cierre abrupto con consecuencias neurológicas catastróficas, resultados angiográficos subóptimos, y reestenosis. Además, la efectividad y el bajo riesgo asociado a la endarterectomía redujo los incentivos de terapias alternativas. Recientemente, avances en la tecnología han permitido el uso de rutina de stents para revascularización, lo que ha conducido a un marcado mejoramiento de los procedimientos durante los mismos y de los resultados a largo plazo. En un estudio multicéntrico de stent carotídeo en 543 pacientes, el procedimiento fue exitoso en 97% de los casos y la tasa de stroke fue de 3,3%. (13) Más aún, otros investigadores han demostrado que la durabilidad y los resultados neurológicos tardíos son similares a los de la endarterectomía. (14) Otros riesgos asociados con la endarterectomía incluyen, infarto agudo de miocardio , infección, y parálisis facial no ocurren con el stenting. Además, a esos promisorios resultados clínicos, los análisis preliminares de costos mostraron que la angioplastía con stenting fue sustancialmente menos cara que la endarterectomía. Específicamente, la extensión de la hospitalización para el stenting carotídeo fue aproximadamente la mitad de la endarterectomía, y el costo fue aproximadamente un tercio de la endarterectomía.
Nuestro paciente con severa enfermedad coronaria sintomática y disfunción ventricular izquierda isquémica fue exitosamente tratado con stenting carotídeo percutáneo antes que la cirugía de by-pass. El uso de stent carotídeo en tales pacientes puede reducir el riesgo total de stroke y muerte, aunque (al momento de ser escrito el presente caso) se requiere más experiencia para testear esta hipótesis.

Traducido de: "A Common Clinical Conundrum"
William A. Gray, M.D., Robert J. DuBroff, M.D., and Harvey J. White, M.D.

Clinical Problem-Solving.

The New England of Medicine. Volume 336:1008-1011. April 3, 1997. Number 14

Fuente
From Southwest Cardiology Associates, Presbyterian Hospital, Albuquerque, N.M.
Address reprint requests to Dr. Gray at Southwest Cardiology Associates, 1101 Medical Arts Ave. N.E., Bldg. 5, Albuquerque, NM 87102.
References
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5) McCrory DS, Goldstein LB, Samsa GP, et al. Predicting complications of carotid endarterectomy. Stroke 1993;24:1285-1291.[Abstract]
6) Rizzo RJ, Whittemore AD, Couper GS, et al. Combined carotid and coronary revascularization: the preferred approach to the severe vasculopath. Ann Thorac Surg 1992;54:1099-1109.[Abstract]
7)Daily PO, Freeman RK, Dembitsky WP, et al. Cost reduction by combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1185-1193. [Abstract/Full Text]
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13) Iyer SS, Roubin GS, Yadav JS, et al. Angioplasty and stenting for extracranial carotid stenosis: multicenter experience. Circulation 1996;94:Suppl I:I-58.abstract
14) Yadav JS, Roubin GS, Vitek J, et al. Late outcome after carotid angioplasty and stenting. Circulation 1996;94:Suppl I:I-58.abstract

Cual es el diagnóstico? Enfermedad de Degos (papulosis atrófica maligna)

Una mujer de 61 años se presentó con una historia de 2 años de pápulas eritematosas a rosadas, con un centro un centro cicatrizal blanco aporcelanado y un anillo telangiectásico, asintomáticas. (Figura 1) Un número progresivo de lesiones desarrolló en su abdomen, dorso y muslos. La histología de la piel mostró atrofia epidérmica, una interfase vacuolar y un área de bordes definidos de degeneración colágena y esclerosis dérmica papilar. Los resultados de las investigaciones figuran en la tabla.




Cual es el diagnótico?

A) Liquen escleroso.
B) Morfea guttata
C)Lupus eritematoso sistémico
D) Papulosis atrófica maligna
E) Atrophie blanche blanca

Respuesta correcta: D


Discusión

Basados en los hallazgos clínicos y patológicos, la respuesta correcta es la (D), papulosis atrófica maligna (también conocida como enfermedad de Degos).

Esta condición es rara pero potencialmente fatal, consistente en una arteriopatía oclusiva de vasos pequeños y medianos. Algunos pacientes pueden tener una variante benigna de la enfermedad que está limitada a la piel (variedad benigna de la papulosis atrófica cutánea maligna). Sin embargo, hallazgos idénticos de piel pueden anteceder a la variante letal de compromiso multiorgánico (papulosis atrófica sistémica maligna). La ausencia de compromiso de órganos internos después de 3 años sugiere que nuestro paciente tiene una variante cutánea benigna. Solo el tiempo dirá si desarrolla o no enfermedad sistémica.
Más de 200 casos de papulosis atrófica maligna, incluyendo tanto la forma cutánea benigna como la forma sistémica han sido publicadas. (1) Sin embargo, la enfermedad es probablemente subdiagnosticada. Típicamente, la papulosis atrófica maligna ocurre en adultos jóvenes de raza blanca, a menudo en la tercera década de la vida. Ha sido descripto en pacientes de todas las edades y grupos étnicos. En 1997, Katz describió una forma familiar de papulosis atrófica maligna con una relación hombre/mujer de 3 a 1. (2) La forma benigna es más comúnmente reportada en mujeres, con una relación mujer/hombre de 3 a 1. (3)
Los hallazgos patognomónicos tanto en la forma cutánea benigna como en la forma sistémica de papulosis atrófica maligna son las pápulas desde eritematosas a rosadas de 2 a 15 mm de diámetro que desarrollan una cicatriz atrófica blanca aporcelanada en el centro de la lesión. Las pápulas están a menudo rodeadas por un anillo de telangiectasias, pueden tener forma de domo o apariencia de trébol. El promedio del número de pápulas es alrededor de 30. Sin embargo, más de 600 lesiones se han descripto en un paciente. (1) La superficie corporal proximal, genitales y dorso, son los más a menudo comprometidos. La cara, palmas y plantas son habitualmente respetadas. Aunque las lesiones son habitualmente asintomáticas, algunos pacientes pueden experimentar sensaciones de quemadura.
La evaluación histopatológica de la biopsia de piel es requerida para diagnosticar papulosis atrófica maligna y distinguir estas lesiones de otras entidades con similar presentación como la atrophie blanche, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis, esclerodermia, liquen escleroso en gota, la mucinosis dérmica, y el síndrome antifosfolipídico. Los característicos hallazgos histológicos son áreas bien demarcadas de degeneración colágena y una reacción de interfase con aspecto escamoso de la unión dermo-epidérmica, una zona de esclerosis dérmica papilar, incontinencia melánica y atrofia epidérmica (Figura 2). (1) Las lesiones tempranas tienen infiltrados inflamatorios perivasculares, perianexiales, y perineurales con deposición de mucina. (1) La inflamación y proliferación de las células endoteliales y la trombosis pueden ser vistas debajo de la zona de necrobiosis. (1) Histológicamente, las lesiones de la variante cutánea benigna y la variable sistémica son indistinguibles.
Las lesiones de piel son a menudo la primer manifestación y heraldos de el inicio de la papulosis atrófica maligna sistémica. La forma sistémica es a menudo fatal, y típicamente desarrolla dentro de semanas a años después del inicio de las lesiones de piel. El compromiso de órganos internos raramente precede al inicio de la enfermedad cutánea. Los sistemas gastrointestinal, neurológico, oftalmológico, cardiopulmonar y hepato renal pueden estar afectados. Sin embargo, la perforación intestinal permanece la primer causa de muerte. (2) Los accidentes cerebro vasculares isquémicos o hemorrágicos, polirradiculoneuropatías discapacitantes y los síntomas neurológicos inespecíficos están entre las complicaciones de la papulosis atrófica maligna. (4) Las complicaciones oculares de la variante sistémica incluyen cataratas subcapsulares posteriores, diplopía, alteraciones en los campos visuales, ptosis, parálisis óculo motoras, atrofia y neuritis óptica, edema de papila y placas esclerales. (5) La pericarditis constrictiva, pleuritis, derrames pleurales, y muerte por infarto agudo de miocardio han sido reportadas. (1) Finalmente, han sido descriptas vasculitis en el síndrome hepatorenal. (1) En pacientes con papulosis atrófica maligna variante sistémica, la muerte ocurre dentro de los 2 o 3 años del comienzo de compromiso de órganos internos.(2) No hay tests de laboratorio específicos disponibles para distinguir las formas benignas de las sistémicas. Debido a que la forma sitémica es frecuentemente fatal, los pacientes asintomáticos con enfermedad de piel a menudo tienen ansiedad y depresión. Se han intentado múltiples tratamientos pero con poca efectividad. Una pequeña serie de casos sugiere que los agentes antiplaquetas (ácido acetil salicílico, y dipiridamol) e inmunoglobulina intravenosa pueden prevenir la progresión de la enfermedad. (1,6) En nuestra paciente, se administró bajas dosis de aspirina (81 mg/día) que previnieron la aparición de nuevas lesiones . No encontramos evidencias de compromiso sistémico después de un seguimiento de 3 años

Fuente: *Division of Dermatology, Department of Medicine, University of Calgary; Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Calgary, and Calgary Laboratory Services, Calgary, Alta.


Publicado en el CMAJ (Canadian Medical Association Journal)
November 18, 2008; 179 (11). doi:10.1503/cmaj.080373.

Bibliografía
1) 1) Scheinfeld N. Malignant atrophic papulosis. Clin Exp Dermatol 2007;32:483-7.[CrossRef][Medline]
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3)3) Wilson J, Walling HW, Stone MS. Benign cutaneous Degos disease in a 16-year-old girl. Pediatr Dermatol 2007;24:18-24.[Medline]
4) 4) Subbiah P, Wijdicks E, Muenter M, et al. Skin lesion with a fatal neurologic outcome (Degos'disease). Neurology 1996;46:636-40.[Free Full Text]
5) 5) Egan R, Lessell S. Posterior subcapsular cataracts in Degos disease. Am J Ophthalmol 2000;129:806-7.[CrossRef][Medline]
6) 6) Zhu KJ, Zhou Q, Lin AH, et al. The use of intravenous immunoglobulin in cutaneous and recurrent perforating intestinal Degos disease (malignant atrophic papulosis). Br J Dermatol 2007;157:206-7.[CrossRef

Mejor respuesta

En una mujer sana de 63 años de edad se encuentra un calcio sérico de 11,1 mg/dl durante un perfil bioquímico de rutina. La paciente está realizando una terapia de reemplazo estrogénico y evita los alimentos con calcio debido a que tiene intolerancia a la lactosa. En su historia médica se destacan dos episodios de cólicos renales, el más reciente de los cuales fue hace 3 años. En el interrogatorio la paciente niega la presencia de síntomas neuropsiquiátricos, poliuria y dolor óseo. Tampoco tiene antecedentes de úlcera péptica, hipertensión o fracturas óseas. Su examen físico es completamente normal. Pesa 46 kg. Otros estudios de laboratorio iniciales se encuentran dentro del rango normal, excepto la creatinina plasmática de 1,5 mg/dl y la fosfatasa alcalina sérica de 214 U/l.

Estudios de laboratorio:
Repetición de calcio sérico en ayunas 10,9 mg/dl.
Hormona paratiroidea intacta en plasma 86 pg/ml.
Excreción urinaria de calcio 344 mg/24 hs.

Un estudio reciente de la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual mostró resultados normales, con una densidad ósea de 0,9 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en cuello femoral izquierdo, y 0,4 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en columna lumbar.

La recomendación más apropiada en este momento es:

A) Comenzar con hidroclorotiazida 25 mg cuatro veces al día.
B) Comenzar un tratamiento con fosfatos por vía oral.
C) Derivar a la paciente para una paratiroidectomía.
D) Comenzar el tratamiento con bifosfonatos por vía oral.
E) Comenzar calcitonina nasal.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las indicaciones para la paratiroidectomía en una paciente con hiperparatiroidismo primario.

Aunque esta mujer de 63 años de edad parece relativamente asintomática por su hiperparatiroidismo leve, tiene antecedentes de nefrolitiasis, presumiblemente por cálculos de oxalato de calcio. Aunque no ha tenido un episodio de cólico renal en tres años, continúa teniendo un elevado riesgo de formación de cálculos y futuros síntomas debido a su importante hipercalciuria (>4 mg/kg por día) a pesar de la dieta de una insuficiencia renal leve, la que puede estar relacionada con su calculosis, o quizás con la enfermedad tubulointersticial inducida por calcio.
La paratiroidectomía probablemente llevará a la normalización del calcio sérico y urinario, y reducirá el riesgo de futuros cálculos en las vías urinarias. Las evidencias recientes sugieren una mejoría postquirúrgica en la densidad mineral ósea.
Aunque la hidroclorotiazida puede disminuir la excreción de calcio urinario, también puede aumentar el calcio plasmático, y está relativamente contraindicada en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Los fosfatos neutros por vía oral disminuyen la absorción intestinal de calcio mediante la formación de complejos intraluminales, y quizás a través de un efecto indirecto al disminuir los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D. Sin embargo, a menos que estos agentes sean administrados en forma prudente, se puede producir un incremento significativo de los niveles plasmáticos de fósforo inorgánico. En pacientes con hipercalcemia mas pronunciada, el incremento del producto calcio-fosfato raramente llega a la calcificación de tejido metastásico. Aunque es probable que la excreción urinaria de calcio disminuya con esta terapia, es poco probable que se modifique el calcio plasmático. La terapia con fosfatos por vía oral también tienen efectos adversos tal como la diarrea.
La eficacia y seguridad del tratamiento con bifosfonatos para la terapia del hiperparatiroidismo primario todavía no son claras. Aunque se puede esperar una caída inicial en los niveles de calcio sérico los efectos a largo plazo son desconocidos. Esta paciente no requiere tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Según los resultados de la absorciometría con rayos X de energía dual, la masa ósea de esta paciente parece adecuada, lo que probablemente sea un reflejo de su terapia estrogénica.

Bibliografía:
1) Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 2036-40
2) Strewler GJ. Indications for surgery in patients with minimally symptomatic primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995; 75: 439-47

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Imágenes de la sala

Paciente de 83 años, que hace 2 años presentaba una imagen en base de pulmón derecho que no se estudió, (Figura de arriba izquierda), consulta por un nódulo en muslo izquierdo de 10 cm de diámetro, indoloro, duro y con fistlización central de la cual mana un líquido citrino.

La paciente presenta además un intenso síndrome de repercusión general con afectación cognitiva de rápida progresión en los últimos 60 días, asociado a cuadro respiratorio caracterizado por tos y disnea de reposo. No hay registros febriles. En la Rx de tórax se observa una masa de 15 cm de diámetro en base derecha y en la TAC aparecen múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares que oscilan entre los 5 y los 20 mm de diámetro.

No había alteraciones significativas en el laboratorio, que incluyó función renal, hepática , así como hemograma , proteinograma electroforético, Latex AR y PPD.

Se realizó una extracción de material líquido de la fístula y se envió para cultivo y estudio citológico a anatomía patológica, y se realizó biopsia del nódulo de muslo.

Cual es el diagnóstico?
Diagnóstico: metástasis de carcinoma indiferenciado.

Fueron en la sala considerados otros diagnósticos como: nocardiosis, melioidosis, tuberculosis, y vasculitis sistémicas.

Mejor respuesta

Un hombre de 50 años de edad, ejecutivo de negocios, con una historia de leve hipertensión es referido por un cirujano máxilo facial antes de una gingivectomía. En el examen físico la presión arterial del paciente es de 160/90 en el brazo derecho y de 120/84 en la pierna derecha. La auscultación muestra un sonido de eyección aórtico, un soplo sistólico basal medio de 2/6 y un soplo diastólico precoz de 1/6 en el borde esternal izquierdo. La Rx de tórax y el ECG son normales.

Cual de las siguientes enfermedades es la más probable que presente este paciente:

A) Hipertensión esencial con insuficiencia aórtica secundaria.
B) Coartación de la aorta y una válvula aórtica bicúspide.
C) Estenosis aórtica supravalvular más estenosis de la rama pulmonar.
D) Insuficiencia aórtica aislada.
E) Ductus arterioso persistente.

Respuesta correcta: B

Objetivo educacional: reconocer clínicamente la coartación aórtica.
La coartación de la aorta es una causa curable de hipertensión sistémica que se diagnostica clínicamente por la diferencia entre la presión sistólica de las extremidades superiores e inferiores, como en este paciente.
Normalmente, la presión sistólica en las extremidades inferiores, habitualmente excede la presión arterial en los brazos en 5 a 10 mmHg. En una estenosis aórtica supravalvular(más estenosis de una rama pulmonar= síndrome de Williams) hay comúnmente una diferencia entre las presiones arteriales sistólicas del brazo derecho e izquierdo de varios mm Hg, pero pequeña diferencia entre las extremidades superiores e inferiores.
En este paciente, el ruido de eyección aórtica, y el soplo diastólico sugieren una válvula bicúspide y la presencia de una regurgitación aórtica leve. La incidencia de una válvula aórtica bicúspide en pacientes con coartación varía entre el 10 y el 80%, y estos pacientes podrían tratarse con profilaxis antibiótica para la endocarditis. El diagnóstico se confirma por ecocardiograma con Doppler. Los diagnósticos alternativos pueden causar soplos sistólicos y diastólicos pero no producen hipertensión y los hallazgos de enfermedad de la válvula aórtica bicúspide.

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MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Todavía brumoso a pesar del tiempo.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 23 años, judía marroquí fue internada en un hospital con dolor abdominal. Ella había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal, a veces con fiebre durante los últimos 3 meses. No refería otros síntomas gastrointestinales ni urinarios. No había antecedentes de importancia ni personales ni familiares.

El dolor abdominal agudo puede ocurrir en un gran número de condiciones médicas. Las causas comunes incluyen gastroenteritis, infección del tracto urinario, salpingitis, obstrucción intestinal, isquemia intestinal y colon irritable. Sin embargo, una historia de ataques recurrentes de dolor abdomInal con fiebre en una paciente de la zona del mar Mediterráneo inmediatamente nos sugiere el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener dolor severo que simula condiciones graves que pueden requerir intervención quirúrgica. Por lo tanto, cualquier diagnóstico diferencial formulado en este punto debe definitivamente incluir la fiebre mediterránea familiar, pero el diagnóstico solo debe establecerse después de que otras entidades hayan sido apropiadamente descartadas.

En el examen físico la temperatura era de 36,7ºC, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la TA de 120/70 mm Hg. Un click mesosistólico se escuchaba en el precordio, y dolor leve a la palpación sin reacción peritoneal era evidente en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal reveló dolor leve en el lado derecho. El examen ginecológico fue normal. La investigación de sangre oculta en heces fue negativa

No hay evidencia obvia de peritonitis generalizada, pero el examen físico puede ser compatible con peritonitis localizada. Mi impresión diagnóstica en este punto sería comenzar por descartar apendicitis aguda. Otras alternativas razonables incluyen ileitis terminal, adenitis mesentérica, e infección del tracto urinario. A pesar del examen ginecológico normal, la torsión intermitente de un quiste de ovario debe ser tenido en cuenta. Como mencioné antes un diagnóstico compatible con ataques recurrentes de dolor abdominal es la fiebre mediterránea familiar.

Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 5 mm por hora (por el método de Westergren), un hemograma completo normal, un hepatograma normal, urea y creatinina normales. Lipidograma y análisis de orina normales.

El problema no parece estar localizado en los órganos pélvicos ginecológicos, tracto urinario, gastrointestinal, pancreático ni vía biliar. El laboratorio normal aumenta la probabilidad de colon irritable. Este trastorno relativamente común se da más frecuentemente entre mujeres que en varones y se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal. Otros hallazgos típicos de este síndrome incluyen distensión abdominal, dolor abdomianal aliviado por evacuación intestinal, y deposiciones frecuentes alternando con constipación. Esta paciente no tiene ninguno de esos síntomas además del dolor abdominal, o sea que el diagnóstico de colon irritable es improbable. Otro diagnóstico a considerar es la endometriosis, que puede causar dolor abdominal y pélvico perimenstrual, así como la palpación de masas durante la edad reproductiva. El dolor resulta de la vasodilatación y el sangrado. Un diagnóstico definitivo se hace por laparoscopía y biopsia de tejido. Si el cuadro actual cede espontaneamente, yo la daría de alta y haría algunos tests en forma ambulatoria, incluyendo ecografía ginecológica, TAC de abdomen y pelvis, análisis de orina de 24 hs en búsqueda de proteínas, urocultivo y quizás una biopsia rectal buscando amiloide.

Después de 10 días de observación la paciente se recuperó espontáneamente y fue dada de alta sin un diagnóstico definitivo. Dos meses más tarde volvió a internarse en el departamento de emergencias. Esta vez ella tenía un severo dolor abdominal acompañado por náuseas y febrícula que había comenzado tres días antes. El único hallazgo relevante era una temperatura de 37,5ºC y marcado dolor en cuadrante inferior derecho. La eritrosedimentación, hemograma, transaminasas y amilasa así como los análisis de orina eran normales. En base a la historia de la paciente, a la historia de ataques de dolor abdominal recurrentes sin un diagnóstico establecido se llevó a cabo una laparotomía exploradora. Este procedimiento mostró vísceras de abdomen y pelvis sin ningún signo de infección, inflamación ni sangrado. Se realizó apendicectomía. Se dio de alta nuevamente sin un diagnóstico definitivo.

Los ataques recurrentes de dolor abdominal parecen caracterizar la enfermedad de esta paciente. La gran mayoría de los pacientes con fiebre mediterránea familiar han sido sometidos a apendicectomía debido a que los signos de peritonitis “médica” o “quirúrgica” pueden ser indistinguibles. La apendicectomía es usualmente llevada a cabo cuando la exploración abdominal es negativa, para prevenir confusión en cualquier ataque futuro. En esta paciente, la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso parece estar eliminado por la laparotomía negativa. Tampoco se encontraron endometriomas o signos de sangrado, excluyendo la posibilidad de endometriosis. En este punto yo estoy particularmente preocupado por condiciones médicas que simulan peritonitis pero sin inflamación, tales comola porfiria intermitente aguda. Esta enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes que duran varios días, no necesariamente acompañados de fiebre, y usualmente con recuperación completa. Para confirmar este diagnóstico, yo mediría porfobilinógeno urinario. También consideraría la posibilidad de trastornos funcionales o de simulación debido a la discrepancia entre los intensos síntomas reportados por la paciente y la negatividad de los estudios y tests realizados.

Cuatro meses más tarde la paciente fue admitida al hospital con recurrencia del dolor abdominal y nauseas que habían durado más de cuatro días. El examen físico reveló una paciente asténica y levemente ansiosa. La temperatura oral era de 36,5ºC, y tenía dolor abdominal difuso sin reacción peritoneal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 17 mm por hora, una hemoglobina de 12,5 g/dl, glóbulos blancos de 5900/mm3 y 194000 plaquetas /mm3. Los análisis de orina fueron normales y no se detectó porfobilinógeno (chequeado una vez por la reacción de Watson-Schwartz). Los electrolitos séricos, fibrinógeno, enzimas hepáticas y la función renal estaban dentro de los valores normales. La proteina C reactiva (PCR) sérica y las ASTO eran normales. FAN y factor reumatoideo, así como la reacción de Coombs fueron negativos. El proteinograma electroforético fue normal. Los análisis de materia fecal fueron negativos para bacterias y parásitos patogénicos. Los resultados de test de d-xilosa, test de Schilling, y test de tolerancia a la lactosa fueron normales.

El ataque actual no cambia mi approach diagnóstico. Con la información ganada de la exploración quirúrgica abdominal negativa, yo observaría a la paciente sin intervenirla quirúrgicamente de nuevo. La ausencia de fiebre durante los ataques disminuye sustancialmente la posibilidad de fiebre mediterránea familiar. Sin embargo, una prueba terapéutica con colchicina puede ser de gran utilidad. Una disminución en la frecuencia de los dolores abdominales sostendría el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. La irritabilidad y ansiedad de la paciente requieren apropiada evaluación psiquiátrica, aunque la porfiria es ciertamente consistente con estos hallazgos. Otra condición que debe ser considerada es los trastornos de pánico, en los que la paciente puede tener palpitaciones, dolor torácico, distress abdominal y nauseas. Esta condición es también considerada por algunos asociada a una incidencia aumentada de prolapso de válvula mitral (síndrome de Barlow), que esta paciente tenía. Sin embargo, hay aún debate entre la asociación entre síndrome de Barlow y trastornos de pánico.

En los siguientes diez años la paciente fue observada por consultorio externo. Sus principales síntomas fueron episodios recurrentes de palpitaciones, pleuritis y a veces dolor abdominal que no requirieron internación. La evaluación psiquiátrica no fue concluyente para ningún trastorno en especial. Después de esos diez años la paciente volvió a la sala de emergencias por dolor abdominal difuso, nauseas, artralgias, fiebre y sudoración nocturna. Tres semanas antes había sido vista por un neumonólogo ambulatoriamente por tos seca de 2 meses de duración. Los resultados de los análisis de sangre incluyendo tests de función hepática fueron todos normales. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La reacción de Mantoux fue positiva. Se realizó una broncoscopía con biopsia transbronquial que reveló infiltración linfocítica sin granulomas. La tinción de Ziehl-Neelsen del lavado bronquial fue negativa. El líquido fue enviado para cultivo. La paciente comenzó a recibir isoniacida y rifampicina por diez días antes de la admisión.

Las artralgias, la pleuritis y la naturaleza paroxística del proceso son todavía consistentes con el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar, que produce inflamación de muchas superficies serosas. Ahora hay hallazgos adicionales, sin embargo, que merecen reconsideración del diagnóstico primario, o el agregado de un segundo diagnóstico. Un test cutáneo positivo para PPD, un complejo primario en la Rx de tórax (presumiblemente nuevos ambos), y febrícula asociada a sudoración nocturna en un paciente con un diagnóstico no muy claro requiere tratamiento antituberculoso, al menos hasta que estén disponibles los resultados de los cultivos. Estoy de acuerdo con haber iniciado tratamiento a pesar de tinción negativa en el lavado bronquial para bacilos ácido alcohol resistentes y de la ausencia de granulomas en la muestra de la biopsia transbronquial. Otro diagnóstico a descartar incluye endocarditis (en una paciente con prolapso de válvula mitral) sarcoidosis, linfoma, o proceso vasculítico con manifestaciones abdominales. Debido a que el diagnóstico todavía no es evidente, yo revisaría cuidadosamente el resultado de todos los tests previospara tratar de descubrir algo que se vuelva obvio solo con una mirada en retrospectiva.
En este punto del curso de la enfermedad ordenaría múltiples hemocultivos, tests de función renal y hepáticos, ecocardiograma, tests serológicos para enfermedades vasculíticas o enfermedades reumáticas, fondo de ojo, e imágenes abdominales. La respuesta al tratamiento con isoniacida y rifampicina pueden proveer importantes pistas para el diagnóstico.

En el examen físico, la temperatura de la paciente era de 38ºC , su TA de 130/80 mmHg y el pulso de 116 por minuto. Un clic mesosistólico con un soplo sitólico tardío se escuchaba sobre el área cardiaca y un dolor leve a la palpación del abdomen era evidente El bazo se palpaba por debajo del reborde costal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación elevada de 70 mm por hora, la hemoglobina era de 11,8 g/dl, 4300 glóbulos blancos/mm3 y 275000 plaquetas. Los valores de laboratorio eran: fosfatasa alcalina 240 U por litro; AST, 280 U/L ALT 63 U/L; bilirrubina 1,3 mg/dl. Factor reumatoideo. FAN, y crioglobulinas negativas. Los resultados de los análisis de orina fueron normales. El electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma no mostró vegetaciones ni anormalidades valvulares además del ya conocido prolapso de válvula mitral. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La seriada gastroduodenal y el colon por enema fueron normales. Un centelleograma hepatoesplénico mostró una leve esplenomegalia. La biopsia hepática mostró múltiples granulomas sin caseum, y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes fue negativa. Los cultivos de sangre y del material del lavado bronquial fueron negativos

El diagnóstico diferencial de hepatitis granulomatosa es muy amplio, y a veces este hallazgo es inespecífico. Sin embargo, en esta paciente el diagnóstico más compatible es tuberculosis o hepatitis inducida por isoniacida. La ausencia de granulomas caseosos y la tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes en la biopsia hepática, acompañada por cultivos bronquiales estériles aumentan la probabilidad de enfermedad inducida por drogas. Más aún, la relación temporal entre los trastornos de la función hepática y el comienzo de la medicación antituberculosa favorecen esta hipótesis. Un aumento del conteo de eosinófilos aumentaría la sospecha de efecto relacionado a drogas. Yo suspendería las drogas y seguiría de cerca los tests de función hepática.

Las drogas antituberculosas fueron discontinuadas, la fiebre desapareció, y los resultados de los tests de función hepática volvieron a lo normal. Durante los siguientes 5 años la paciente visitó la sala de emergencias al menos cinco veces por dolor abdominal recurrente, pero en ninguna oportunidad requirió internación. En una visita, un clínico consideró el diagnóstico de fibromialgia en base a los síntomas de mialgias difusas y la presencia de puntos dolorosos. Se inició tratamiento con amitriptilina pero inmediatamente se suspendió por intolerancia a la droga. Durante otra internación, el dolor abdominal se acompañó de hemianopsia que duró alrededor de 15 minutos y fue seguido de severa cefalea. Este evento fue interpretado como una reacción de conversión histérica. Por ese tiempo los clínicos se enteraron que un hermano menor de la paciente había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal similares a los episodios de la paciente. Cuando la paciente cumplió 42 años, 19 años después de la primera internación, fue hospitalizada otra vez debido a dolor en la región lumbar derecha y un episodio de retención urinaria aguda. Ella no tenía fiebre, y el examen físico demostró leve dolor en región lumbar derecha. El clic mesosistólico no había cambiado.


La combinación de enfermedad de válvula mitral con un dolor súbito en región lumbar y una historia ceguera súbita transitoria, apuntan a una enfermedad tromboembólica. Otra enfermedad que puede explicar al menos algunos hallazgos de este paciente a lo largo de los años es el lupus eritematoso sistémico, asociado a síndrome antifosfolipídico. Sin embargo este último diagnóstico es improbable ya que durante 20 años la paciente no presentó manifestaciones serológicas.La nueva información acerca de la historia familiar revive otra vez el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar o de porfiria aguda intermitente. Me pregunto si no estamos olvidando algo esencial en la historia de la paciente, por lo que yo revisaría la historia clínica y los datos de laboratorio otra vez. Todavía me pregunto por la posibilidad de trastornos de personalidad o fingimiento.

Cual es el diagnóstico?
Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación normal, recuente normal de células sanguíneas y tests de función hepáticas normales. Una Rx de abdomen mostró asas delgadas levemente dilatadas. Una ecografía de región pélvica mostró un quiste de ovario y un mioma uterino. La ecografía renal y de la vía biliar no mostró anormalidades, y los cultivos fueron estériles. Sin embargo el test de Watson-Schwartz para porfobilinógeno urinario fue positivo. Durante los últimos episodios de dolor abdominal, varios tests cuantitativos de muestras de orina revelaron elevaciones entre 3 y 5 veces los niveles normales de porfobilinógeno. La actividad de la deaminasa de porfobilinógeno eritrocitaria era normal. Una muestra de orina de un hermano de la paciente mostró un nivel de porfobilinógeno en el límite superior de lo normal.

En base a la historia de dolor abdominal recurrente, episodios de ceguera transitoria, un episodio de retención urinaria aguda, intolerancia a múltiples drogas, y una historia familiar sospechosa de porfiria intermitente aguda, el diagnóstico de porfiria intermitente aguda es plausible. La ausencia de fiebre u otros signos de inflamación durante los ataques agudos aumenta esta probabilidad. Por lo tanto, yo daría de alta a la paciente con las guías apropiadas para que evite alimentos y medicamentos que puedan precipitar una crisis.

Durante los años siguientes fue seguida como paciente ambulatoria. No volvió a presentar ningún ataque serio de dolor abdominal. Ella atribuyó esta mejoría a su extrema precaución con la ingesta de alimentos y medicamentos. En tests repetidos los niveles de porfobilinógeno en la orina de la paciente y de su hermano fueron normales.

Comentario:

El proceso diagnóstico puede ser convenientemente dividido en estadios consecutivos: generación de hipótesis, refinamiento de la hipótesis, testeo diagnóstico, y verificación del diagnóstico. (1)
El diagnóstico comprende un razonamiento inductivo, por el cual los clínicos infieren la naturaleza de la enfermedad del paciente, tanto desde la base de datos existentes, como de la respuesta a varias intervenciones. La integración y la síntesis de los datos clínicos con un razonamiento inferencial permiten al clínico establecer un razonable plan de trabajo diagnóstico, que refleja una conclusión tentativa alcanzada en un punto específico en el tiempo. Este trabajo diagnóstico representa una inferencia, no un juicio definitivo, pero que es indispensable para la marcha del proceso diagnóstico. Los progresos a través de esos estadios diagnósticos no son siempre unidireccionales. En cualquier estadio, después de cualquier plan diagnóstico, una nueva hipótesis puede ser generada, si esta llena el escenario clínico mejor que la anterior. La nueva hipótesis puede, además necesitar un nuevo refinamiento, testeo y verificación. En el caso de la paciente descripta aquí, el médico que analizó el caso, no insistió en mantener la hipótesis diagnóstica inicial, y exploró repetidamente nuevas avenidas y oportunidades a medida que se presentaron.
El dolor abdominal crónico es uno de los más comunes que el clínico recibe en su consultorio en pacientes ambulatorios. En muchas circunstancias el dolor es inespecífico, la historia clínica no sugiere enfermedad de órgano en particular, y los signos físicos son escasos. La investigación extensa a menudo fracasa en identificar una causa específica, y la condición del paciente permanece sin diagnóstico. En el caso de esta paciente, sin embargo, episodios paroxísticos de dolor intermitente estrecha notablemente las posibilidades diagnósticas. Como mencionó el médico que analizó el caso, los principales diagnósticos a considerar son la fiebre mediterránea familiar, y la porfiria intermitente aguda. La fiebre mediterránea familiar es una enfermedad autosómica recesiva comunmente encontrada entre judíos no-Ashkenazi, Árabes, Turcos, y Armenios (2). En Israel la mayoría de los pacientes con esta enfermedad son de proveniencia nort Africano. La enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes de fiebre, pleuresía, o artritis que dura 24 a 72 horas y desaparece espontaneamente. La paciente en cuestión es de origen Marroquí y tiene episodios recurrentes de severo dolor abdominal.
Ella tiene tambiénun hermano menor con síntomas similares. Sin embargo, ella no tiene documentada fiebre durante los ataques, un signo casi obligatorio para el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Más aún, sus ataques duran más de cuatro días, y en la laparotomía no se encontró ni edema peritoneal ni infiltración linfocitaria, hallazgos que son típicos de la peritonitis de la fiebre mediterránea familiar.
El dolor abdomnal es el síntoma más común de la porfiria intermitente aguda o latente, un trastorno dominante autosómico que resulta de deficiencia de deaminasa de porfobilinógeno. (3) Usualmente es constante y mal localizado aunque puede tener intensas exacerbaciones cólicas en forma de retortijones. Otras manifestaciones típicas incluyen náuseas, vómitos, constipación o diarrea, taquicardia, hipertensión, y síntomas neurológicos y mentales asociado a cefalea. El ileo con distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales son comunes. La disuria y disfunción vesical pueden ocurrir, y a veces la retención urinaria aguda requiere cateterización de la vejiga. La fiebre y la leucocitosis están generalmente ausentes. El diagnóstico de porfiria intermitente aguda está basado en la detección de excreción de porfobilinógeno urinario aumentado, y el hallazgo de actividad disminuída de actividad de la porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria. (4) En muchos pacientes con la enfermedad, no hay elevacióndel porfobilinógeno urinario entre los ataques. (3) En algunas familias con porfiria intermitente aguda, el déficit enzimático está solamante en los tejidos y no en los eritrocitos.; por lo tanto el nivel normal de esta enzima en los eritrocitos no excluye el diagnóstico.
La manifestaciones de enfermedad de este paciente incluían dolor abdominal recurrente, náuseas, un episodio de retención urinaria, síntomas neurológicos, y varios tests de orina con elevación del porfobilinógeno. Esos hallazgos, en ausencia de fiebre y hallazgos negativos en la laparotomía, sostienen el diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Sin embargo, la actividad normal de deaminasa eritrocitaria y el nivel normal de porfobilinógeno urinario de 24 hs echan serias dudas sobre el diagnóstico.
Cuando podemos quedar satisfechos con un diagnóstico? En muchas circunstancias la precisión diagnóstica es evidente por si misma, usualmente después de un examen histológico de tejido afectado (por ejemplo, en el caso de una glomerulonefritis como la causa de deterioro de la función renal, o de apendicitis como la causa de dolor en cuadrante inferior derecho). Pero en muchas circunstancias, como en este caso, al final del proceso diagnóstico, el clínico se confronta con la tarea de decidir un diagnóstico sin la ventaja de un resultado gold standard histológico.
Como se debe proceder cuando no existe gold standard? Algunas preguntas que pueden ser útiles en verificar un diagnóstico son las siguientes: Es este diagnóstico altamente probable dado los hallazgos y el curso clínico? Se puede aplicar con nuestro diagnóstico el principio de parsimonia? (la explicación más fácil, mas simple), Explica nuestra hipótesis los principales hallazgos clínicos? Son los hallazgos clínicos fisiopatológicamente consistentes? No hay hipótesis alternativas consistentes? Aunque el diagnóstico llene estos criterios, no es absoluto, sino que todavía es inferencial, puede ser usado como plataforma para ulteriores acciones, tales como la selección de un test invasivo o un tratamiento (1). En este caso solo algunos de los criterios eran completados, y el diagnóstico por lo tanto permanecía en duda.
A menudo no es posible arribar a un diagnóstico después del primer encuentro con un paciente, aún si el médico ha utilizado su más avanzado armamento diagnóstico. La presentación inicial puede ser tan oscura que no se puede precisar ni aproximadamente una orientación hasta disponer de otros datos. En tales circunstancias Lossos y col sugieren usar el término “diagnóstico diferido” (5) En un estudio retrospectivo de todas las altas de un simple departamento de medicina en un período de nueve años, ellos encontraron que alrededor de 2% de los pacientes no fueron diagnosticados al finalizar la internación. Casi la mitad de esos pacientes, en el seguimiento se arribó al diagnóstico, aunque este proceso, a veces tomó muchos meses. En casi todos estos pacientes en que se llegó en el seguimiento al diagnóstico definitivo, éste fue finalmente alcanzado, como resultado del cambio en, o la aparición de nuevos síntomas clínicos durante el período de seguimiento. Notablemente, uno de los tres síntomas que predominaron entre los pacientes dados de alta sin diagnóstico en este estudio era dolor abdominal. Los otros eran dolor torácico, y artralgia.
Cuando tratan con un paciente sin un diagnóstico definitivo, los clínicos experimentados a menudo eligen uno de varios approach. Ellos pueden formular recomendaciones terapéuticas basadas en la posibilidad diagnóstica más atractiva. Pueden continuar observando al paciente y acumular más datos en el tiempo hasta que los nuevos hallazgos le permiten decidir por otro diagnóstico de mayor confianza. O a veces pueden comenzar todo de vuelta: una "mirada fresca" ocasionalmente es útil, a veces de clínicos que no habían estado vinculados con el caso (y así no sesgados subconscientemente); tal revisión puede incluir una historia clínica repetida, una repetición del examen físico, y algunos tests de laboratorio.
A veces, sin embargo, la sola observación continua es un lujo que no podemos permitirnos. Muchas situaciones de la práctica clínica necesitan intervención inmediata sin el beneficio de la firmeza de un diagnóstico inequívoco. En tales circunstancias, retrasar los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos temiendo complicaciones potenciales, puede afectar las chances de recuperación del paciente. Las decisiones deben ser tomadas, a menudo antes de la confirmación de la impresión inicial. Así, a veces la incertidumbre nunca es satisfactoriamente resuelta. En el caso de la paciente descripta en este caso, la elección diagnóstica entre un problema funcional y una porfiria intermitente aguda nunca fue realizada. El dilema en estas circunstancias es especialmente dificultoso, debido a que la porfiria intermitente aguda en si misma produce varias manifestaciones mentales, mientras, por otro lado, la iicidencia de porfiria intermitente aguda es mucho más común entre pacientes con trastornos mentales. A pesar del largo seguimiento el diagnóstico permanece brumoso

Traducido de: “Still Hazy after All These Years” Clinical problem solving. The New England Journal of Medicine. Eldad Ben-Chetrit, and Chaim Putterman
Volume 331:934-938 October 6, 1994 Number 14
Origen de la información
From the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel (E.B.-C.), and the Division of Rheumatology, Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N.Y. (C.P.).
Address reprint requests to Dr. Ben-Chetrit at the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, POB-12000, Jerusalem, Israel.
References
1) The processes of clinical reasoning. In: Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:2-33.
2) Ben-Chetrit E, Levy M. Colchicine prophylaxis in familial Mediterranean fever: reappraisal after 15 years. Semin Arthritis Rheum 1991;20:241-246.[CrossRef][Medline]
3) Kauppinen R, Mustajoki P. Prognosis of acute porphyria: occurrence of acute attacks, precipitating factors, and associated diseases. Medicine (Baltimore) 1992;71:1-13.[Medline]
4) Kushner JP. Laboratory diagnosis of the porphyrias. N Engl J Med 1991;324:1432-1434.[Medline] 5) Lossos I, Israeli A, Zajicek G, Berry EM. Diagnosis deferred -- the clinical spectrum of diagnostic uncertainty. J Clin Epidemiol 1989;42:649-657.[Medline]

Mejor respuesta.

Mujer de 43 años de edad es atendida debido a una fibrilación auricular de reciente aparición. Ha tenido palpitaciones, leve falta de aire y fatiga durante los últimos 9 meses. El examen físico muestra una estatura de 158 cm, un peso corporal de 112,1 kg, una frecuencia del pulso de 118/min irregular, y una presión arterial de 140/64 mmHg. La piel está caliente y húmeda. Muestra un temblor 2+ con los dedos extendidos. Los reflejos tendinosos profundos son vivos. El examen del cuello no muestra adenopatías ni bocio, pero hay una leve distensión de la yugular. Los estudios de laboratorio muestran una tiroxina sérica total (T4) de 16,3 ug/dl, una T4 libre de 3,6ng/dl y un nivel plasmático de la hormona estimulante de tiroides de menos de 0,03 uU/ml.
Los posteriores estudios de laboratorio incluyen una tiroglobulina sérica de menos de 1 ng/ml (rango normal de 1 a 30 ng/ml) una T3 de 295 ng/ml, y una captación de yodo radioactivo de 1,9%.


La causa más probable de los síntomas de esta mujer es:


A) Bocio tóxico multinodular.
B) Ingestión subrepticia de tiroxina.
C) Enfermedad de Graves.
D) Tiroiditis subaguda.
E) Estruma ovárico con tirotoxicosis.

Respuesta correcta B

Objetivo educacional: Interpretar los estudios de función tiroidea en el contexto de varias causas de tirotoxicosis.

El uso inapropiado de preparaciones de hormona tiroidea en los intentos de bajar de peso es una forma de auto abuso en los pacientes obesos. Antes que la U S Food and Drug Administration controlara estos agentes, existían varios tipos de píldoras que contenían cantidades excesivas de tiroxina (T4) o triiodotironina ( T3).
De acuerdo con los niveles plasmáticos elevados de T4 total, T4 libre y T3, el nivel muy bajo de hormona estimulante de la tiroides (TSH), el cuadro clínico con temblor, taquicardia, fibrilación auricular y reflejos vivos, quedan pocas dudas de que esta mujer de 43 años sufre una tirotoxicosis. No obstante, los principales indicios que indican que esta paciente no tiene una glándula tiroides hiperactiva incluyen bajo nivel plasmático de tiroglobulina, el nivel de T3, la captación de yodo radiactivo y la ausencia de bocio. Por lo tanto, la paciente tiene tirotoxicosis pero no hipertiroidismo. La tiroglobulina sérica estaría elevada en una paciente con tirotoxicosis debida a enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, estruma ovárico o tiroiditis subaguda. Pero como no hay tiroglobulina en los medicamentos tiroideos, estas medicaciones tomadas en exceso producen tirotoxicosis con bajos niveles plasmáticos de tiroglobulina y todos los demás hallazgos clínicos y de laboratorio observados en esta paciente.

Bibliografía:
1) Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger A, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum TSH concentrations as a risk factor for atrial fibrilation in older persons. N Eng J Med 1994 ; 331 1249-1252
2) Franklin JA. The management of hyperthyroidism. N Eng J Med 1994 330 1731-8
3) Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Landenson PW, Braverman LE, Daniels G, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism. JAMA 1995; 273 808


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Imágenes de la sala

Paciente de 70 años con antecedentes de enfermedad de Parkinson de 10 años de evolución, a consecuencia de la cual está postrado hace 5 años, que se interna en el Hospital Pintos de Azul por presentar lesiones ampollares generalizadas de 6 meses de evolución. Las mismas han tenido episodios de exacerbaciones y remisiones espontáneas durante este tiempo. Refiere sensación de ardor y prurito generalizado. Las lesiones predominan en abdomen y cara interna de muslos, y al curar dejan placas hipocrómicas cicatrizales. Las lesiones tienen signo de Nikolsky negativo y no hay compromiso mucoso. La biopsia de piel tomada de piel sana en la unión con una ampolla no aclaró el diagnóstico, ni determinó si las ampollas eran intraepidérmicas o dermoepidérmicas. No se realizó inmunohistoquímica.
Impresiona presentar además lesiones compatibles con sarna para lo cual recibió tratamiento sistémico con ivermectina y tópico con permetrina.

Los diagnósticos diferenciales que se consideraron en la sala fueron :
1) Escabiosis
2)Dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring)
3)Penfigoide bulloso.
4)Dermatosis linear por IgA.
5)Excoriaciones neuróticas.
6)Dermatosis acantolítica transitoria
Los invitamos a participar y aportar ideas

El paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento antiparasitario sin la aparición de nuevas ampollas, por lo que inferimos que el diagnóstico es escabiosis.

La escabiosis no es en general tenida el cuenta en el diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollares

Mejor respuesta

Un varón asintomático de 14 años de edad es referido para evaluación debido a un soplo cardíaco fuerte presente en un examen de rutina. El paciente ha tenido un soplo cardíaco desde que tenía 2 años de edad. El examen físico revela presión arterial normal, pulsos arteriales y pulso venoso yugular normales; los pulmones están claros. Un soplo sistólico largo correspondiente a grado 4/6 se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo, y el segundo ruido cardíaco se separa normalmente con la inspiración. El soplo disminuye con la maniobra de Valsalva. La Rx de tórax y el ECG son normales.

El diagnóstico más probable es:

A) Cardiomiopatía hipertrófica.
B) Insuficiencia mitral.
C) Estenosis aórtica congénita.
D) Estenosis pulmonar congénita.
E) Defecto septal ventricular.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: diagnóstico del defecto del tabique ventricular.

El curso asintomático y un soplo sistólico largo y fuerte en el borde esternal izquierdo presente desde la primera infancia es consistente con el diagnóstico de defecto septal ventricular pequeño tipo Roger. El pulso arterial normal y el electrocardiograma normal a pesar del soplo fuerte hacen el diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica y regurgitación mitral con este fuerte soplo, improbable. El soplo de la cardiomiopatía hipertrófica es más fuerte con la maniobra de Valsalva. La Rx de tórax no muestra agrandamiento cardíaco o hipertensión venosa pulmonar. La hipertensión pulmonar con un soplo sistólico fuerte está probablemente asociada con una onda A anormal en el pulso venoso yugular, hipertrofia ventricular derecha por examen físico o electrocardiograma y un componente pulmonar suave y retrasado del segundo ruido cardíaco. Un pulso arterial y electrocardiograma normales están improbablemente asociados con una estenosis aórtica congénita severa y el soplo de la estenosis aórtica irradia hacia el cuello y está asociado con un ruido de eyección aórtico así como también hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma. Un ecocardiograma transtorácico con Doppler e imágenes del flujo en color establecerán el diagnóstico. Está indicada la profilaxis de la endocarditis con ATB.

Bibliografía:
1) Ludomirsky A. Tani L, MurphyDJ, Huhta J C. Usefulness of color-flow Doppler in diagnosing and in diferentiating supracristal ventricular septal defect from right ventricular outflow tract obstruction. Am J CardiolHelmecke F de Souza A, Nanda N C, Villacosta I, Gatewood R Jr, Colvin E. Two dimensional and color-Doppler assessment of ventricular septal defect of congenital origin . Am J Cardiol

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Gasto incluido...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un hombre de 48 años quien había recibido tres transplantes renales cadavéricos tuvo una historia de 10 días de edema indoloro de ambas piernas. No había tenido disnea de reposo pero tenía moderada disnea de esfuerzo de una semana de evolución

El edema puede ser de origen hidrostático, por fallo cardiaco o por otras causas, por hipooncosis debido a hipoalbuminemia; una trombosis venosa profunda bilateral sería muy inusual. La disnea de esfuerzo de la paciente puede ser causada por fallo cardiaco o sobrecarga de líquidos pero también puede indicar infección pulmonar. Él está inmunocomprometido, así que se necesita considerar un amplio espectro de diagnósticos diferenciales que incluye infecciones oportunistas así como enfermedad cardiaca. Debemos considerar la probabilidad de varias enfermedades en jóvenes receptores de transplantes. Estoy preocupado por la posibilidad de los efectos colaterales de su medicación y las posibles consecuencias de la inmunosupresión.

El paciente había aumentado 4 kg de peso en el mes anterior. Su TA era de 130/96 mmHg. El pulso de 100 por minuto. El examen de su cuello sugería que su presión venosa yugular estaba elevada. Tenía un ritmo cardiaco irregular pero no tenía soplos, frote o galope. Había un shunt de la diálisis en la muñeca izquierda que estaba trombosada y se palpaba un frémito en el shunt de diálisis mas arriba en el brazo izquierdo. No había organomegalia ni ascitis. El paciente tenía rales dispersos en tercio inferior en ambos campos pulmonares y un edema 3+ que dejaban fóvea en ambas piernas

Los rales en tórax, la alta presión yugular, y el edema con godet + sugieren insuficiencia cardiaca biventricular. También debe ser considerada la enfermedad pericárdica. Quisiera saber si tiene pulso paradójico y cual es la forma de la onda del pulso venoso (yugulograma). Probablemente tenga fibrilación auricular y fallo biventricular congestivo. Como es un paciente joven, la cardiopatía hipertensiva, la enfermedad valvular y la enfermedad cardiaca isquémica podrían ser menos probables que en pacientes con insuficiencia cardiaca de otras edades, y estoy pensando en cardiomiopatías causadas por alto gasto cardiaco como hipertiroidismo, anemia, beri beri, o fístula arteriovenosa.

La insuficiencia renal crónica siguió a un síndrome nefrótico en su primera infancia. Su más reciente transplante renal había sido llevado a a cabo 5 años antes, y había sido tratado con hemodiálisis entre transplantes. El tenía hipertensión arterial y una historia de tabaquismo de 15 pack-year, aunque no había fumado en los últimos 6 años. No tenía historia familiar ni personal de enfermedad cardiaca y nunca había tenido angina de pecho. Estaba tomando ciclosporina, prednisona, atenolol, y nifedipina.
El paciente no tenía dolor torácico, disnea paroxística nocturna ni ortopnea. Había disminuido su tolerancia al ejercicio, con dolor y cansancio en sus piernas. Debía orinar dos veces por noche y sentía los latidos cardiacos irregulares.

El paciente es un hipertenso y un antiguo fumador con una larga historia de síndrome nefrótico, o sea que puede tener enfermedad coronaria extensa aún a esta edad. La disnea paroxística nocturna y la ortopnea son sensibles marcadores de fallo cardiaco izquierdo, y su ausencia reduce significativamente la chance de padecerlo, a pesar de la presencia de otros hallazgos sugestivos, como disnea de esfuerzo, rales, presión venosa central alta y nocturna. Aunque la disnea paroxística nocturna y la ortopnea pueden estar ausentes en pacientes con fallo ventricular izquierdo, debemos considerar otras causas de fallo ventricular derecho con rales en el tórax, particularmente la enfermedad pericárdica.

El nivel de hemoglobina era de 12,4 g/dl; los electrolitos séricos eran normales. La concentración de creatinina sérica era de 2,3 mg/dl, con un nivel basal de 1,8 mg/dl. Otros tests mostraron: urea 59 mg/dl, albúmina 3,5 g/dl y colesterol total 125 mg/dl. El recuento de blancos, la coagulación, concentración de enzimas cardiacas, calcio, magnesio y fósforo eran todos normales. El análisis de orina no reveló proteínas, glóbulos blancos rojos ni cilindros. Una Rx de tórax mostró cardiomegalia, derrame pleural bilateral y congestión vascular pulmonar. Se le administró furosemida oral y se le indicó que regresara el día siguiente.

Su normal concentración de albúmina descarta edema hipo oncótico. Tampoco tiene fallo renal agudo. Su Rx de tórax sugiere fuertemente insuficiencia cardiaca izquierda. Parece que en este caso, la ausencia de ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea de reposo son resultados falsos negativos. El paciente tiene probablemente insuficiencia cardiaca biventricular. La causa no es demasiado clara. Sigo preocupado por la posibilidad de enfermedad pericárdica, y ordenaría un ecocardiograma para evaluar la función sistólica de ventrículo izquierdo y el pericardio. También llevaría a cabo estudios tiroideos

El edema disminuyó de 3+ a 2+ durante la noche. Un ECG mostró fibrilación auricular con una frecuencia de 129 latidos por minuto y cambios del ST-T inespecíficos. Un ecocardiograma mostró una fracción de eyección de 75%, sin anormalidades segmentarias del movimiento de pared, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, leve a moderada regurgitación tricuspídea, y aurícula derecha e izquierda moderadamente dilatadas. La presión sistólica estimada de la arteria pulmonar era de 33 mm Hg.

El ecocardiograma descarta disfunción sistólica ventricular izquierda. El paciente tiene hipertrofia ventricular izquierda consistente con la historia de hipertensión arterial. Parece tener enfermedad cardiovascular hipertensiva leve, con ventrículo izquierdo hiperdinámico, en combinación con fibrilación auricular. Este no es el curso que yo esperaría para disfunción diastólica. Yo estoy mas preocupado por la posibilidad de fallo cardiaco de alto gasto particularmente hipertiroidismo, dada su fibrilación auricular. Los cambios del ST-T, aunque inespecíficos en el contexto de hipertrofia ventricular izquierda, me hacen preocupar por isquemia cardiaca. Su frecuencia cardiaca no está controlada y yo recomendaría anticoagulación y probablemente cardioversión.

El paciente fue tratado con diuréticos y digoxina; el edema disminuyó. La interpretación fue fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca congestiva debida a disfunción diastólica. Seis semanas más tarde, la paciente había perdido 6 kg de peso. Todavía tenía fibrilación auricular, pero su frecuencia ventricular era de 90 por minuto y tenía edema periférico de 1+. Continuó reportando disnea de esfuerzo. Su nivel de digoxina era de 0,5 ug/l, y su creatinina sérica era de 2,0 mg/dl

Estoy preocupado por el diagnóstico de disfunción diastólica. Yo interpreto el diagnóstico como episodios de fallo ventricular izquierdo transitorio relacionados a la alteración de la precarga. La combinación de severo fallo cardiaco biventricular, síntomas persistentes a pesar del control de la frecuencia cardiaca, y solo leve hipertrofia ventricular izquierda me hacen considerar improbable el diagnóstico de disfunción diastólica. Yo estoy más preocupado sobre la posibilidad de fallo cardiaco de alto gasto como el secundario a hipertiroidismo o fístula arteriovenosa. Otras posibilidades incluyen cardiomiopatía restrictiva o una enfermedad infiltrativa del corazón. Dado que el paciente todavía está sintomático consideraría la cardioversión después de un mes de anticoagulación.

En el estudio con cámara gama de stress con talio, el paciente debió interrumpir el esfuerzo en nivel metabólico 4 debido a disnea. No tuvo dolor precordial ni cambios en el ECG. Su saturación de oxígeno permaneció en 98% durante el estudio. Su frecuencia cardiaca máxima fue de 136 latidos por minuto. Las imágenes con talio revelaron un defecto fijo en la pared cardiaca inferolateral pero no mostró cambios reversibles. Los tests de función pulmonar fueron normales.

El test de stress con talio no muestra isquemia activa. Este test no es perfecto, pero nos permite afirmar que el paciente no tiene enfermedad coronaria lo suficientemente crítica que explique un fallo biventricular. Sus tests de función pulmonar normales descartan cor pulmonale. Todavía no me queda claro porque este joven paciente sin enfermedad coronaria significativa y con solo leve enfermedad hipertensiva tiene persistente insuficiencia cardiaca congestiva.

El paciente fue referido a un cirujano vascular debido a una masa pulsátil en su muñeca izquierda en el sitio del viejo shunt de diálisis. Al paciente le rozaba el puño de la camisa en esa zona y le producía inflamación de la piel por lo que quería que se la extirpen.

Cual es el diagnóstico?

El paciente parece tener un aneurisma o un seudodoaneurisma. Quizás una fístula masiva que cause un estado circulatorio hiperdinámico de alto gasto. Este diagnóstico podría explicar muchos de los hallazgos clínicos. La cirugía vascular nos ayudaría a determinar la naturaleza de la masa pulsátil.

El eco doppler de la región de la muñeca izquierda del paciente reveló un shunt trombosado y un aneurisma de 3 x 3 cm de la arteria radial en el sitio proximal a la anastomosis. En el brazo izquierdo un shunt braquiocefálico estaba ampliamente permeable con un flujo de 2,2 litros por minuto.

El tremendo flujo a través de la fístula explica la insuficiencia cardiaca de alto gasto. El aneurisma probablemente sea coincidente pero no tiene que ver con la insuficiencia cardiaca.
El cirujano vascular extirpó el aneurisma de la arteria radial y ligó la fístula braquiocefálica. Tres semanas mas tarde, el paciente estaba todavía con fibrilación auricular y tomando warfarina en preparación para cardioversión. Su disnea y edema periférico se habían resuelto.

Un diagnóstico de enfermedad cardiovascular hipertensiva con alto gasto cardiaco debido a flujo aumentado a través de la fístula braquiocefálica explica todos los hallazgos clínicos. La pista del diagnóstico fue la función sistólica normal y el inicio gradual de insuficiencia cardiaca biventricular en un hombre joven con enfermedad cardiaca hipertensiva leve; estos hallazgos hicieron que el diagnóstico de disfunción diastólica pareciera fuera improbable.

COMENTARIO

La insuficiencia cardiaca (IC) es una entidad familiar, pero su familiaridad puede ocultar su complejidad. Braunwald y Grossman (1) definen a la IC como “un estado patofisiológico en que la anormalidad de la función cardiaca es responsable del fallo del corazón de bombear sangre a una tasa proporcional con los requerimientos metabólicos de los tejidos, o lo hace a expensas de elevadas presiones de llenado” Una de las cosas más notables de este síndrome es el contraste entre los varios tipos de insuficiencia cardiaca: anterógrada versus retrógrada, derecha versus izquierda, aguda versus crónica, de bajo gasto versus de alto gasto, sistólica versus diastólica. La IC tiene muchas causas potenciales, y la causa es a menudo multifactorial.
Este paciente tenía fallo cardiaco de alto gasto, aunque la hipertrofia ventricular y la fibrilación auricular también contribuían a su IC. Debido a que la IC de alto gasto y la IC de bajo gasto tienen respuestas neurohormonales similares, (2) diferenciarlas puede ser dificultoso. Las condiciones que causan IC de alto gasto incluyen: anemia severa, hipertiroidismo, fístula arteriovenosa, déficit de tiamina (beri-beri), enfermedad de Paget de los huesos, severa enfermedad hepática, y mieloma múltiple. (3) Este paciente no tenía alguna de las características de los estados de alto gasto (amplia onda del pulso, manos y pies calientes, y soplos pulmonares), (4) pero su respuesta a la ligadura de la fístula confirmó el diagnóstico. Aunque muchos pacientes con enfermedad renal terminal tienen shunts quirúrgicos para ser hemodializados, no es frecuente encontrar IC de alto gasto en estos pacientes. Para que un shunt quirúrgico produzca IC de alto gasto se requiere que dicho shunt tenga un alto flujo, en promedio de 1,5 litros por minuto, y al menos un factor contribuyente como enfermedad coronaria o enfermedad cardiaca hipertensiva. (5)
El medico que discutió el caso comenzó con un amplio diagnóstico diferencial basado en los síntomas de presentación y condiciones predisponentes. La presencia de presión venosa yugular, rales, en el examen del tórax, y edema con godet + es altamente predictivo (90%) de aumento de las presiones de llenado ventriculares izquierdas (6) y esto lo llevó a diagnosticar IC. Sin embargo, evitó el “cierre prematuro” (7) de su hipótesis y la sometió a confrontación con una información nueva, tal como la ausencia de dos síntomas clásicos: ortopnea y disnea paroxística nocturna. Después que la Rx de tórax confirmó el diagnóstico de IC, continuó buscando una causa de base. El ecocardiograma y los resultados del test de stress con talio disminuyeron la probabilidad de miocardiopatía, valvulopatía, enfermedad pericárdica, y enfermedad isquémica. Cuando advirtió que el curso clínico, tampoco encajaba con un modelo de disfunción diastólica, recién él consideró la posibilidad de IC de alto gasto y le dio el valor de hipótesis más probable.
Una cosa interesante es el valor que este médico le adjudicó a la ortopnea y a la disnea paroxística nocturna como elementos de alta sensibilidad para IC, pero, es esto así? Un estudio en el que se utilizó al interrogatorio y el examen físico como “golds standards” para diagnóstico de IC encontró que la sensibilidad de la ortopnea y la disnea paroxística nocturna fueron de 68% y 52% respectivamente. (8) Debido a que la ortopnea y la disnea paroxística nocturna están incorporadas al diagnóstico clínico, se suele sobreestimar su verdadera sensibilidad. (9) Cuando la presión final diastólica de ventrículo izquierdo fue utilizada para diagnóstico de IC en vez de la historia clínica, la sensibilidad fue aún menor: 21% para ortopnea y 33% para disnea paroxística nocturna, y en ausencia de estos hallazgos los respectivos likelihoods ratios para IC fueron de 0,98 y 0,88. (10)
Aunque la carencia de criterios gold-standard para IC hace a la verdadera sensibilidad y especificidad de estos síntomas desconocida, la ausencia de ortopnea o disnea paroxística nocturna parece disminuir el odds (chance) de IC solo mínimamente.
El diagnóstico de IC puede ser “enigmático y requerir la destreza del internista”, (11) aún así es a menudo el punto de comienzo de una evaluación diagnóstica y no un diagnóstico en si mismo. Los clínicos han internalizado en estos últimos años la importante distinción entre IC con deterioro de la función sistólica y con función sistólica preservada. Los procesos patofisiológicos (12,13,14) y pronósticos (15,16,17) difieren. Algunas drogas para tratar la disfunción sistólica, tales como digoxina, pueden empeorar la disfunción diastólica, y los agentes beneficiosos para tratar la disfunción diastólica como los antagonistas cálcicos pueden deteriorar la disfunción sistólica. (4,12,13,17,18) Como resultado de esto, muchos clínicos consideran esencial medir la función sistólica ventricular izquierda en pacientes recientemente diagnosticados de insuficiencia cardiaca. (4,13,17,18,19)
El modelo mental de disfunción diastólica del médico que discutió el caso parece corresponder al síndrome del “corazón pequeño y rígido” (20) Las consideraciones patofisiológicas sugieren que la compliance ventricular izquierda asociada a la disfunción diastólica debe producir síntomas intermitentes, transitorios, asociados con cambios en la precarga o en la frecuencia cardiaca como sugirió el médico. (12,17) Los estudios clínicos, sin embargo, han encontrado que la historia clínica no es confiable para distinguir entre disfunción sistólica y diastólica. La insuficiencia cardiaca diastólica está asociada más a menudo con síntomas aislados del corazón izquierdo, (13,21) un tamaño normal del corazón, (13,18,22) y galope por cuarto ruido sin galope por tercer ruido, (13,18,23) pero estos hallazgos no han sido constantes en todos los estudios. Una reciente revisión sistemática encontró que la presencia de hipertensión arterial fue el hallazgo de mayor ayuda en diferenciar la IC diastólica de la IC sistólica. (6) Sin embargo, aún este hallazgo con un likelihood ratio para disfunción diastólica de 1,8 tiene solo un pequeño efecto en el odds (riesgo, chance) de que la disfunción diastólica esté presente. (6) Un tamaño normal del corazón en la Rx de tórax es altamente sugestivo de disfunción diastólica, pero más de 75% de los pacientes con disfunción diastólica tienen hipertrofia ventricular izquierda y evidencias radiográficas de cardiomegalia. (6,22) Diferenciar confiablemente disfunción diastólica de disfunción sistólica requiere medidas objetivas de la función ventricular izquierda, con imágenes de cámara gama, ecocardiograma , o ventrículograma angiográfico. (4,13,17,18,19)
La IC con función sistólica normal no siempre es debida a disfunción diastólica primaria. Dos hallazgos de este caso son inusuales respecto a la disfunción diastólica primaria. Primero, el paciente tenía solo 48 años de edad. La edad está asociada con el aumento de la rigidez ventricular, y los pacientes más añosos son más susceptibles a tener disfunción diastólica. (12) Segundo, el paciente tiene solo leve hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma. La probabilidad que factores coexistentes contribuyan a la IC es mayor en pacientes con menor grado de hipertrofia. (24) Condiciones que recuerdan la disfunción diastólica primaria incluyen estados de alto gasto cardiaco, corazón pulmonar, enfermedad valvular, enfermedad pericárdica, sobrecarga iatrogénica de líquidos, cardiomiopatía restrictiva e isquemia intermitente. (4,6,8,12,13,18) Muchas de estas posibilidades diagnósticas pueden ser evaluadas por ecocardiografía durante la medición de la función sistólica . La isquemia intermitente, sin embargo, puede permanecer siendo una consideración importante, como lo fue en este caso. Varios autores han recomendado testear isquemia en todos los pacientes con presunta IC diastólica, a menos que otra causa sea claramente aparente. (4,12,18,19)
La decisión de testear isquemia miocárdica dependerá de la probabilidad de padecer enfermedad coronaria antes de realizar el test y del umbral de sospecha. (25) El médico que tuvo a cargo la discusión del caso se enfrentó con la probabilidad de pretest de enfermedad coronaria. Él inicialmente consideró bajo el riesgo de isquemia, pero posteriormente aumentó su estimación a la luz de su insuficiencia renal crónica, dislipemia, hábito tabáquico e HTA, aún con sus "jóvenes 48 años". En este caso nosotros necesitamos saber la probabilidad de enfermedad arterial coronaria en un paciente con insuficiencia cardiaca, función sistólica ventricular izquierda normal, y sin dolor torácico o evidencias clínicas de enfermedad arterial coronaria. La mayoría de los estudios de prevalencia de enfermedad arterial coronaria no son relevantes, debido a que los sujetos tienen dolor torácico o los estudios usaron una definición clínica de enfermedad arterial coronaria. En un estudio, sin embargo, pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica, sin angina de pecho o enfermedad coronaria conocida, fueron testeados buscando enfermedad arterial coronaria; 54% de los pacientes tenían defectos de perfusión reversibles en el estudio de perfusión con talio, y 38% tenían enfermedad coronaria en la angiografía. (24) Así, podemos estimar que la probabilidad de pretest de enfermedad coronaria en el paciente de la discusión es intermedia, de aproximadamente 0,40. Los tests no invasivos son de gran ayuda en pacientes con probabilidad intermedia de padecer enfermedad coronaria antes de realizar el test. (26)
El paciente se sometió a un test de stress (esfuerzo) con talio en SPECT. Teniendo a la angiografía coronaria como “gold standard”, el SPECT con talio tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 77%; el likelihood ratio es de 4.0 para un test positivo y de 0,15 para un test negativo (27) (el likelihood ratio es desarrollado al final de este caso clínico). Así, con una probabilidad de pretest de 0,40, el scan con talio negativo disminuyó la probabilidad de enfermedad arterial coronaria a menos de 0,09, y el médico que discutió el caso consideró a la isquemia como improbable. En contraste, un resultado positivo en la cámara gama con talio hubiera aumentado la probabilidad de enfermedad coronaria a casi 0,75. La precisión diagnóstica del electrocardiograma de esfuerzo es casi tan bueno como el SPECT con talio cuando el resultado es positivo (likelihood ratio para un test positivo de 3.0), pero es mucho menor cuando el resultado es negativo (likelihood ratio, 0,40). (27) El resultado negativo del electrocardiograma de esfuerzo hubiera disminuido la probabilidad de padecer enfermedad coronaria de este paciente a 0,20. Así, aunque mucho menos costoso que el SPECT con talio, el electrocardiograma de esfuerzo no habría sido útil en este contexto. Por otro lado, la precisión diagnóstica del eco stress con dobutamina es igual al SPECT con talio, con likelihood ratio para un test positivo y uno negativo de 4,5 y 0,15, respectivamente. A la mitad del costo del SPECT con talio, el eco stress con dobutamina puede representar el test más costo efectivo en este contexto. (26)
Un buen diagnóstico diferencial requiere tanto un conocimiento patofisiológico de las causas potenciales de un problema, como una comprensión del efecto de una nueva información en la probabilidad de cada causa potencial. La enfermedad cardiaca hipertensiva y la fibrilación auricular pueden ser suficientes para causar fallo cardiaco diastólico, (14) pero aceptando este diagnóstico como definitivo se hubiera cometido un error en este caso. Este paciente, relativamente joven, su leve hipertrofia ventricular izquierda, y la ausencia de mejoría de sus síntomas con una diuresis adecuada y la taquicardia constante a pesar del tratamiento, son importantes factores que mantienen la mente abierta del clínico a posibilidades diagnósticas adicionales. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca de alto gasto se hizo notable cuando su aneurisma de la arteria radial hizo que llamara la atención una gran fístula arteriovenosa más proximal. Un approach sistemático a la naturaleza multifactorial del fallo cardiaco permitió al médico que analizó el caso incluir al fallo cardiaco de alto gasto en la larga lista de diagnósticos diferenciales.


Que es likelihood ratio?

Likelihood ratio incorpora tanto la sensibilidad como la especificidad del test y provee una estimación directa de cuanto cambia un test el odds de tener una enfermedad. El likelihood ratio para un resultado positivo (LR+) nos dice cuanto aumenta el odds de la enfermedad cuando un test es positivo. El likelihood ratio para un resultado negativo (LR-) nos dice cuanto disminuye el odds de la enfermedad cuando el resultado es negativo.
Combinando el likelihood ratio con información acerca de:
1) la prevalencia de la enfermedad
2) las características del pool de pacientes
3) información acerca de este paciente en particular

Para determinar el odds post test de la enfermedad
Si uno quiere cuantificar el efecto de un test diagnóstico, primero debemos proveerse información acerca del paciente. Se necesita especificar el odds de pre-test, es decir, la probabilidad de que el paciente tenga una determinada enfermedad antes de realizarse el test en cuestión. El odds de pretest está relacionado a la prevalencia de la enfermedad, aunque esto se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo dependiendo de las características del pool de pacientes al que pertenece mi paciente, y a las características individuales de mi paciente.
Parece mas fácil expresarlo en probabilidad de tener la enfermedad en vez de en odds, y si es así, hay fórmulas simples que transforman probabilidad en odds. También puede haber escasa certeza acerca del odds de pre test. Y en este caso, uno puede adjudicar un valor teórico basado en el criterio médico. Esto suele verse por ejemplo, en enfermedades de escasa prevalencia en las que no se conocen valores reales de incidencia y prevalencia en la población.
Se puede resumir la información acerca del test diagnóstico en si mismo usando una medida llamada likelihood ratio. Likelihood ratio combina información acerca de la sensibilidad y la especificidad. Nos dice cuanto cambia un test positivo o negativo la probabilidad de padecer la enfermedad.
El likelihood ratio de un test + (LR+) es la sensibilidad dividido 1- especificidad

Sensibilidad
LR (+)= ______________________
1- Especificidad

El likelihood ratio negativo de un test (LR-) es 1 – sensibilidad, dividido por la especificidad

1-Sensibilidad
LR (-)= _________________
Especificidad


Una vez que uno ha especificado el odds de pre-test, entonces se multiplica por el likelihood ratio. Esto nos da el odds de post-test

Odds post= Odds pre x Likelihood ratio

El odds de post-test representa la chance de nuestro paciente tenga la enfermedad. Incorpora información acerca de la prevalencia, el pool de pacientes, y los factores de riesgo del paciente (odds de pre-test) e información acerca del test diagnóstico en si mismo (el likelihood ratio)

Ejemplo:
Un test precoz para desarrollo de displasia de cadera. El test tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 86% en niños. El likelihood ratio para un resultado positivo de este test es 0,92/(1-0,86) = 6,6 para niños. El likelihood ratio para un test negativo de este test es (1-0,92)/ 0,86 = 0,09 (que es aproximadamente 1/11)
Supongamos que uno de nuestros pacientes es un niño sin factores de riesgo especial. El test diagnóstico es positivo. Que podemos decir entonces de las chances que tiene nuestro paciente de desarrollar displasia de cadera? La prevalencia de la enfermedad es de 1,5% en niños. Esto corresponde a un odds de 1 en 66.
Multiplicando el odds por el likelihood ratio: 6,6 x 66 o dicho de otra 1 en 10. Este 1 e 10 es el odds de post-test de tener la enfermedad que corresponde a una probabilidad de 9%.
Suponiendo que uno obtiene un resultado negativo pero en un niño que tiene antecedentes familiares de displasia de cadera. Supongamos que esa historia familiar le aumenta la chance de padecer la enfermedad a una probabilidad de pre-test de 25%. Cuan probable es la displasia de cadera, teniendo en cuenta la historia familiar y un resultado del test negativo? Una probabilidad de 25% corresponde a un odds de 1 e 3. El likelihood ratio para un resultado negativo es 0,09 o 1/11. Por lo tanto el odds de post-test sería más o menos de 1 en 33, lo que corresponde a una probabilidad de 3%.
Nos damos cuenta entonces que un test negativo parece cambiar más las cosas que un test positivo. Primero, un test positivo multiplica el odds de pre-test por un factor de solo 7, mientras que un test negativo divide el odds de pre-test por 11. Esto significa que el test sirve más para descartar una condición que para confirmarla.
Segundo, el impacto negativo de un test es usualmente mayor cuando las probabilidades de padecer una enfermedad son intermedias. Si una condición es o muy rara o muy común, solo un test muy preciso cambiará mucho las cosas. Pero si las probabilidades son intermedias (por ejemplo entre 20% y 80%) cambiaremos mucho en base a resultados de tests moderadamente precisos.

Resumen: El likelihood ratio, que combina información de sensibilidad y especificidad, da una indicación de cuanto cambia el odds de la enfermedad un test positivo o negativo. Uno necesita saber el odds de pre-test, que incorpora información acerca de la prevalencia de la enfermedad, características de nuestro pool de pacientes, e información específica acerca de este paciente. Después de eso uno multiplica el odds de pre-test por el likelihood ratio para así obtener el odds de post-test.

(This webpage was written by Steve Simon on 2005-08-18, edited by Steve Simon).

Source Information
From the Veterans Affairs Medical Center, White River Junction, Vt. (J.D.L.), and the Department of Medicine, Dartmouth–Hitchcock Medical Center, Lebanon, N.H. (J.D.L., H.C.S.).
Address reprint requests to Dr. Lurie at Outcomes Group (111B), Veterans Affairs Medical Center, White River Junction, VT 05009.
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