Cual es el diagnóstico? Beta Talasemia Mayor

Beta Talasemia Mayor

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Arriba a la izquierda en la Rx de mano seve pérdida de la densidad óseacon corteza afinada, y las trabéculas ensanchadas tienen radiolucencias como quistes oseos. El ensanchamiento de la medular resulta en un encuadramiento de los metacarpos.
Arriba a la derecha la espina lumbar se ve la osteopenia con apariencia estriada de los cuerpos vertebrales y engrosamiento de las trabéculas verticales. Se pueden ver los clips de una colecistectomía previa



Arriba a la izquierda: en la Rx de torax se ve ensanchamiento de la medular costal por hemopoyesis extramedular, en forma de opacidades con densidad de partes blandas.
Arriba a la derecha Rx de antebrazo se ve fractura en el extremo distal del radio con evidencias de expansión medular y afinamiento de la cortical

Arriba derecha e izquierda Rx de craneo donde se observa ensanchamiento de los huesos del craneo. En la Rx de la derecha se puede ver en la tabla externa a nivel frontal una neoformación ósea de carácter "ribete en cepillo"

Bibliografía

Caffey J. Cooley's anemia: a review of the roentgenographic findings in the skeleton. AJR Am J Roentgenol. 1957;78:381
Lawson JP, Ablow RC, Pearson HA. Calvarial and phalangeal vascular impressions in thalassemia. AJR Am J Roentgenol. Sep 1984;143(3):641-5
“The New England Journal of Medicine”

Cual es el diagnóstico? Helicobacter Pylori

Esto es un corte de alto poder microscópico de la mucosa gástrica coloreada con azul de toluidina que revela la presencia de muchos pequeños y curvos tipo baciliformes tapizando la mucosa. Ellos son Helicobacter pylori, que viven en el moco gástrico. Con la tinción de Gram se comportan como Gram-. La incidencia de infección con H Pylori aumenta con la edad. H Pylori elabora ureasa, proteasa y fosfolipasas, que rompen glicoproteinas mucosas y dañan las células epiteliales conduciendo a la inflamación y a una gastritis crónica en la mayoría de los casos. La úlcer péptica, particularmente de duodeno está fuertemente asociada a infección por H Pylori, que puede a suvez jugar un papel en el desarrollo de carcinoma gástrico. El tratamiento con ATB reduce esas complicaciones
Bibliografía
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Imágenes de la sala. Recidiva local de cancer de mama

Paciente de 82 años con recidiva local de cancer de mama operado hace 10 años sin radioterapia posoperatoria de la zona quirúrgica

Cual es el diagnóstico?. Angiosarcoma cardíaco

Este es un Angiosarcoma asentando en epicardio del surco auriculoventricular derecho. unque raro, es una de las neoplasias malignas mas frecuentes del corazón (la neoplasia mas frecuente es el Mixoma auricular). El diagnóstico diferencial es con el Srcoma de Kaposi, que usualmente se presenta como múltiples nódulos que raramente exceden los 2 cm de diámetro. El otro diagnóstico diferencial es con el Mesotelioma.
El paciente fue tratado con resección total y transplante cardíacao ortotópico
Sin embargo esta patología tiene una tasa de recidiva alta
Bibliografía:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es el diagnóstico?. Cuerpos de Howell Jolly

Estos son cuerpos de Howell Jolly en los eritrocitos. Son remanentes nucleares basófilos en eritrocitos circulantes. Durante su maduración en la médula ósea los eritrocitos expelen el núcleo, pero en algunos casos una pequeña cantidad de DNA queda en su interior. Este DNA aparece como basófilo(púrpura) en una célula por otro lado eosinófila como el eritrocito.en un frotis standard con H&E. Estas células son normalmente secuestradas por el bazo pero persisten en individuos con asplenia o hiposplenia anatómica o funcional(drepanocitosis) , o la radiación usada por ejemplo en Linfomas de Hodgkin. Estos cuerpos se ven también en anemias hemolíticas severas, anemias megaloblásicas y mielodisplasias

Polimialgia con VSG normal

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 61 años de edad, que es derivado por su médico de cabecera en el año 2006 por presentar dolor en cintura escapular asociado a rigidez matinal.
Antecedentes personales: DBT tipo II en tto con metformina, HTA en tto con enalapril. Ocupación : herrero.
El paciente refirió que desde hacía aprox. 2 meses previos a la consulta, había presentado un dolor de inicio brusco, localizado en cuello y cintura escapular que comienza al despertarse en oportunidad de un viaje. El dolor se acompañó de rigidez matinal mayor a una hora. En esa oportunidad consulta al hospital de la zona y fue tratado con esteroide Im con mejoría espectacular de su cuadro.
Tiempo después comenzó a presentar, en forma más larvada, dolor e impotencia funcional en miembros superiores asociado a rigidez matinal mayor a una hora. Consultó con su médico de cabecera quien solicita estudios de laboratorio donde tanto la VSG como la PCR eran normales.
Fue tratado con AINES con poca respuesta, por lo tanto lo deriva a una consulta reumatológica.
En la misma se interpretó el cuadro como polimialgia reumática iniciando tto con 16 mg. de Deltisona día con remisión clínica.
Durante aprox 5 meses no se documentó aumento de VSG ni PCR.
En oportunidad de rebrote del cuadro clínico cuando se bajó a 12 mg de deltisona, se solicitó laboratorio donde se observó PCR+++.
En su evolución siempre costó tratarlo con dosis aceptables del esteroide, pero cuando se llegaba a 10 mg día generalmente era seguido de brote de la enfermedad en poco tiempo, lo cual me llevó a utilizar MTX como ahorrador de esteroides.
En en mes de Octubre del 2006, presenta un cuadro de artritis de carpoderecho, artritis de MCF 2 y 3 derechas y artritis de 1 y 2 mcf izq. El factor reumatoideo y el FAN fueron -.
Se aumentó el mtx a 20 mg día y deltisona 10 y 12 mg días alternos, logrando remisión del cuadro.
En el mes de Mayo de 2007, viene a la consulta con manos "puffy"asociado a sinovitis de carpos y compromiso simétrico de todas las MCF, acompañado a dolor de muslos de carácter inflamatorio, rigidez matinal de 1,5 hs. ERS 40 mm 1h, PCR ++++.
En ese momento se encontraba con 10 mg de MTX y 8 mg de deltisona. Se decide aumentar MTX a 20 mg semanales y deltisona 12 mg día.
Se interpretó el cuadro como Artritis Reumatoidea seronegativa y se agregó al tto leflunomida 20 mg día.
El paciente obtuvo muy buena respuesta, logrando suspender paulatinamente los estreroides y actualmente se encuentra recibiendo 15 mg de mtx semanales y 20 mg de leflunomida día.

Presentado por el Dr Gustavo Rabazzano

Médico Epecialista en Reumatología

Ateneo Hospital Pintos 02/07/2008. Mujer de 24 años con convulsiones y calcificaciones cerebrales

Paciente de 24 años, sexo femenino
Motivo de consulta: derivada desde Salud Mental a Neurología en el mes de Mayo 2008 por crisis convulsivas desde la adolescencia por presentar refractariedad e intolerancia al tratamiento (Carbamazepina)
Examen físico: negativo. No hay signos de foco neurológico.
Se solicitó en la consulta EEG y TAC de cerebro.
Antecedentes: una gesta a término por cesárea. Retraso mental leve. Presenta como antecedente dos internaciones por dolor abdominal en años 2004 y 2005. En una oportunidad se realizó TAC de abdomen: "enlentecimiento del pasaje de contraste en ileon. Leve dilatación de delgado". En ambas oportunidades se constató paciente adelgazada con hipotrofia muscular.
En año 2004 es derivada de la localidad de Cacharí por presentar pérdida de conocimiento. Hemorroidectomía año 2005
En Junio de 2008 consulta con TAC de cerebro que muestra calcificaciones cerebrales occipitales .


Se discutió en ateneo haciéndose los diagnósticos diferenciales en relación a convulsiones generalizadas primarias y secundarias o sintomáticas. Con respecto a la paciente, se consideró portadora de convulsiones sintomáticas en el contexto de calcificaciones cerebrales. Por ello se consideraron las causas frecuentes de calcificaciones cerebrales fisiológicas y patológicas. Se consideró que la paciente es portadora de calcificaciones cerebrales patológicas.
Causas de calcificaciones cerebralesCausas fisiológicas: plexos coroideos, duramadre, Habénula, carótida paraselar, ligamento petroclinoideo, pineal, tentorio.
Causas patológicas:
1) Inflamatorias: Abscesos, Neurocisticercosis, Citomegalovirosis congénita , Rubéola congénita, Toxoplasmosis congénita, Herpes (TORCH), Paragonimiasis, Torulosis, Triquinosis(raro), Tuberculoma, Meningitis Tuberculosa
2) Neoplásicas: Gliomas, Craneofaringiomas, Hemangioma, Lipoma de cuerpo calloso, Meningioma, Metástasis(raras), Retinoblastoma metastático, Pinealoma, Adenoma pituitario(raro)
3) Otras: Aneurismas, vasos ateroscleróticos, Malformación arteriovenosa, Calcificación cerebral familiar, Calcificación idiopática de los ganglios basales, Hipoparatiroidismo adquirido, Hipoparatiroidismo congénito(Enfermedad de Fahr), Pseudohipoparatiroidismo, Enfermedad de Sturge Weber(angiomatosis encefalotrigeminal), Esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville), hematoma subdural.
Con respecto a la localización occipital bilateral se consideró como altamente probable que la paciente fuera portadora de Enfermedad Celíaca, entidad que con mucha frecuencia presenta calcificaciones cerebrales en localización occipital. Se solicitaron entonces, además de estudios de laboratorio generales incluyendo metabolismo fosfocáclcico, magnesio etc que fueron todos normales, y los siguientes estudios específicos:
Ac antiendomisio IgA(+): 1/180. Ac antitransglutaminasa (+): 64 U/ml (VN:19). Ac antigliadina IgA. (+): 52 U/ml (VN: <20)>se concluye que la paciente es portadora de una Enfermedad Celíaca con manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central.
Manifestaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca<: Se estima que hasta un 10% de los pacientes con enfermedad celiaca desarrollan manifestaciones neurológicas. Dentro de ellas, las mas frecuentes son: Ataxia, neuropatía periférica, depresión, epilepsia y migraña. Otras manifestaciones menos frecuentes: neuropatía periférica ,miopatía, ataxia con mioclonus, mielopatía, demencia, migraña, epilepsia , síndrome del túnel carpiano, infarto isquémico cerebral , meningitis, síndromes desmielinizantes , degeneración cerebelosa El hallazgo más característico en las técnicas de neuroimagen son las calcificaciones cerebrales. En el 17% de los casos estas son bilaterales. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EC presentan calcificaciones cerebrales.
La mayoría de pacientes con EC con calcificaciones cerebrales presentan además epilepsia. En 1988 Sammaritano es el primero en proponer la existencia de un síndrome específico, que incluye calcificaciones intracraneales, enfermedad celiaca y crisis parciales.
Posteriormente Gobbi en 1992 publica la más amplia serie de pacientes con esta triada: Síndrome de Gobbi
Se han postulado diferentes teorías:
1) Déficit nutricional vitamínico y de oligoelementos secundario a malabsorción
2) Autoinmune mediante reacción cruzada de los anticuerpos contra el gluten con los epítopes de las células de Purkinje.
Exámenes patológicos: se ha hallado infiltrado inflamatorio perivascular y pérdida parcheada de células de Purkinje. El predominio en determinada población (italiana), sugiere una predisposición genética.
El compromiso neurológico de la Enfermedad Celíaca comienza inicialmente con crisis parciales, sin un sustrato visible en las imágenes, agregándose si no se hace tratamiento precoz de supresión del gluten en la dieta, calcificaciones occipitales al principio unilaterales. Si el paciente continua sin tratamiento, al cabo de 2 años se agrega retraso mental progresivo. Por todo ello es importante la sospecha clínica y la instauración precoz del tratamiento.
Es de hacer notar que el componente digestivo de la Enfermedad Celíaca como clásicamente está descripto no es obligado en la presentación de la enfermedad por lo que hay que tener un alto índice de sospecha de la misma en pacientes con epilepsia de causa dsconocida.
Conclusiones: se presentó en ateneo a una paciente de 24 años, con convulsiones tónico- clónicas generalizadas calcificaciones cerebrales occipitales y retraso mental leve, en quien se llegó al diagnóstico de Enfermedad Celíaca en base a la clínica, al laboratorio y a la respuesta terapéutica a la supresión del gluten, no pudiéndose lamentablemente confirmar definitivamente el diagnóstico con biopsia de delgado.
Cuando en una base de datos como Medline se realiza una búsqueda cruzando calcificaciones cerebrales y convulsiones, la Enfermedad Celíaca surge como la causa más prevalente. Sin embargo el clínico que ve pacientes adultos, piensa en esta enfermedad tan frecuentemente como debiera, dada la alta prevalencia de esta entidad en la población general.
La Enfermedad Celíaca es una de las pocas enfermedades en que tenemos estadística propia de la Argentina realizadas en el Hospital Nacional de Gastroenterología Dr Bonorino Udaondo, que publicó una prevalencia en la población general de 1/200 a 1/250 pacientes.
Lo que es importante es pensar siempre en la enfermedad, y tener un bajo umbral de sospecha ante síntomas tan diversos como por ejemplo: anemia de causa incierta y refractaria, osteoporosis en pacientes jóvenes sobre todo de sexo masculino, esterilidad, trastornos de la coagulación, síntomas digestivos que se parecen al colon irritable, aumento inexplicable de transaminasas, y como en el caso que motivó esta presentación, la presencia de síntomas neurológicos como convulsiones y retraso mental sobre todo si van acompañados de convulsiones.Los síntomas digestivos como diarrea crónica así como malabsorción franca no están presentes siempre, y menos aun en la sesgada población adulta que recibe el clínico después de haber pasado la edad pediátrica sin diagnóstico. De hecho, hay pacientes en que éste se establece en la sexta o séptima décadas de la vida. Muchos de ellos son obesos.
Por lo tanto hay que pensar siempre en esta entidad y las siguientes son situaciones en que el clínico debiera pedir un screening básico de laboratorio que consiste en IgA Antitransglutaminasa, IgA Antiendomisio e IgA total (ya que los pacientes con déficit congénito de IgA pueden no elevar los Anticuerpos aun en presencia de la enfermedad). Los Ac anti gliadina sonpoco específicos por lo que no se los pide de entrada. De ser positivos los Ac el diagnóstico debe obligatoriamente confirmarse por biopsia endoscópica
En quien solicitar anticuerpos:1) Dermatitis herpetiforme
2) DBT insulino dependiente
3) Sme de Down, Turner
4) Déficit de IgA
5) Talla baja
6) Retraso puberal
7) Infertilidad
8) Hipoplasia severa del esmalte dentario
9) Más de 3 estomatitis/año
10) Hipertransaminasemia de etiología desconocida
11) Epilepsia que en la TAC muestra calcificaciones occipitales
12) Procesos autoinmunes de etiología mal definida (hepatitis, tiroiditis, artritis)
13) Síndrome de intestino irritable con mala respuesta al tratamiento
14) Osteoporosis
15) Familiares directos de un paciente celíaco
16) Trastornos hemorragíparos
Por último es interesante que dada la alta prevalencia de la enfermedad en población asintomática, actualmente muchos endoscopistas cuando realizan estudios por otro motivo observan el aspecto endoscópico de la mucosa duodenal mas allá del bulbo duodenal , sobre todo distal a la papila ya que hay signos endoscópicos sugestivos de enfermedad celíaca como son el “peinado” de los pliegues, la visión de vasos del corion con gran facilidad y la presencia de un patrón empedrado que ellos denominan “patrón mosaico”.
BibliografíaGobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambertini A, Tassinari CA, Ventura A, et al. Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet 1992; 340 (8817): 439-43.
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Cerniboni A, Gobbi G. Partial seizures, cerebral calcification and coeliac disease. Ital J Neurol Sci 1995; 16 ( 3): 187-91.
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Canales P, Mery VP, Larrondo FJ, Bravo FL, Godoy J.

Epilepsy, cerebral calcifications and coeliac disease. The importance of an early diagnosis]
Díaz RM, González-Rabelino G, Delfino A.

Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. romadiaz@msn.com

Brain Dev. 2005 Apr;27(3):189-200
Coeliac disease, epilepsy and cerebral calcifications.
Gobbi G.
Ospedale Maggiore Pizzardi, Unita Operative di Neurologia Infan., Largo Nigrisoli 2, 40133 Bologna, Italy. giuseppe.gobbi@ausl.bologna.it
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Coeliac disease, unilateral occipital calcifications, and drug-resistant epilepsy: successful lesionectomy.
Nakken KO, Røste GK, Hauglie-Hanssen E.
National Centre for Epilepsy, Sandvika, Norway. karl.otto.nakken@epilepsy.no


Presentó la Dra Serena Kolman

Cual es el diagnóstico?. Oxiurus intraapendiculares

Esto es un corte del apéndice que revela en su interior Oxiurus Vermicularis. Esta es una infección parasitaria vista preferentemente en niños. La forma adulta femenina mide 8 a 13 mm de largo y 0,3 a 0,5 mm de diámetro, y reside en el tracto intestinal inferior(colon o apéndice). En este corte , se ven numerosos huevos que miden 50 a 60 micrones por 20 a 30 micrones. Los huevos estan aplanados en un lado. Las hembras migran aa la región perianal a poner sus huevos produciendo intenso prurito anal

Cual es el diagnóstico?. Zona del oftálmico y parálisis del VI par

Paciente con Herpes Zoster del oftálmico con compromiso adicional del VI par craneal. Se puede apreciar la erupción herpética en territorio del oftálmico, inyección conjuntival , y estrabismo por imposibilidad de mirar hacia afuera con el ojo afectado (parálisis abducens)

Cual es el diagnóstico?. Malaria (Plasmodium vivax)

En el frotis de sangre periférica de este paciente se observan dentro de algunos glóbulos rojos la presencia de parásitos intracelulares en distinto estadio evolutivo. En este caso se trata de Plasmodium vivax.
En la etapa eritrocitaria de la infección Palúdica, los merozoitos evolucionan a trofozoitos después de consumir el componente proteico de la hemoglobina. Al romperse el glóbulo libera mas merozoitos a la circulación

Cual es el diagnóstico?.Secundarismo Luético

Se trata de un paciente con Sífilis secundaria. El compromiso cutaneo es prevalente en esta etapa de la enfermedad, y dentro de ella, la afectación palmoplantar es característica. Asimismo se pueden observar lesiones mucosas , llamadas parches mucosos, en la boca, la vagina y el pene. Tambien son comunes los condilomas planos en esta etapa que son parches verrugosos y húmedos en genitales o en los pliegues. Durante la sífilis secundaria, son comunes síntomas como fiebre, malestar general, anorexia, artromialgias, poliadenopatias y alopecia.

Cual es el diagnóstico?. Enfermedad de Dupuytren

Se trata de una Enfermedad de Dupuytren o retracción de la aponeurosis palmar ( Guillaume Dupuytren 1831). Se asocia a Diabetes , Alcoholismo, Enfermedad hepática, y formas familiares. Tambien se la ha asociado a otras formas de fibrosis(síndromes fibrosantes) como Tiroiditis de Riedel, Colangitis esclerosante primaria, Enfermedad de Peyronie, Fibrosis retroperitoneal o enfermedad de Osmond. El cuadro comienza siendo aparentemente superficial o cutáneo para afectar la palma de la mano y comenzando asi la retracción que es al principio del 4º dedo y después del medio y el 5º configurando en su etapa final la" mano del predicador". El tratamiento mas efectivo es el quirúrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis

Microangiopatias Trombóticas

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son una serie de cuadros que tienen como denominador común la presencia de anemia hemolítica microangiopática (agresión traumática mecánica de los eritrocitos), agregación plaquetaria y trombocitopenia. La agregación plaquetaria forma tapones fibrinoplaquetarios que cursan con isquemia de diferentes parénquimas, por ejemplo a nivel renal en el Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), y a nivel cerebral en la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).Los trombos encontrados histológicamente son blandos y su constitución es predominantemente plaquetaria, con poca fibrina y células rojas a diferencia de los que observados en la Coagulación Intravascular Diseminada(CID)
El SHU y la PTT son las entidades paradigmáticas que cursan con MAT, aunque hay otras muchas situaciones en que ésta aparece:
Causas de Microangiopatías Trombóticas:
1) Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)
2) Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)
3) Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
4) Vasculitis
5) Preeclampsia
6) Hipertensión Maligna
7) Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La PTT fue descripta por Moschcowitz in 1924 y el SUH por Gasser y col en 1955.La causa de estas entidades permaneció oscura hasta la década del 80 en que se descubrieron los inusualmente grandes multímeros de Von Willebrand circulantes liberados por las células endoteliales. En pacientes sanos, los multímeros de Von Willebrand liberados por las células endoteliales son procesados por una proteasa llamada "ADAMTS 13", (acrónimo de a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1–like domains). Esta proteasa (de síntesis predominantemente hepática), cliva a los grandes multímeros de Von Willebrand inactivándolos o disminuyendo su actividad agregante plaquetaria. En 1994 se descubrió que el factor de Von Willebrand (fVW) era clivado entre un residuo tirosina y metionina en posición 1605 y 1606 por una metaloproteasa en condiciones de altos niveles de “shear stress” (fuerza de rozamiento). En 1998 se descubrió que había causas congénitas hereditarias de deficiencia de esta metaloproteasa que explicaba los casos familiares de PTT (Síndrome de Upshaw-Shulman) y una forma adquirida de esta deficiencia, producida por anticuerpos IgG dirigidos a esta metaloproteasa que explicaba los casos no familiares de PTT.
Genómicamente ADAMTS 13 comparte muchas propiedades con 19 miembros de la familia ADAMTS caracterizados todos por un dominio proteasa (la porción que lleva a cabo la hidrólisis), un dominio disintegrina y uno de trombospondina.
En niños la entidad mejor definida es el SHU postinfeccioso, que afecta pacientes menores a 5 años y tiene tendencia a afectar menos órganos que la PTT, típicamente afecta colon y riñón, aunque puede tener manifestaciones neurológicas, pulmonares o de otros sistemas. Es útil diferenciar SHU postinfeccioso relacionados a patógenos que producen toxina Shiga (por ej E coli O157:H7) y aquellas relacionadas a Shigella dysenteriae.
Por otra parte PTT, es generalmente una enfermedad de adultos. Distinguir PTT de SUH es importante debido a que hay terapias disponibles para ciertos tipos de PTT mientras que el tratamiento del SHU tiende a ser mas que nada de sostén
Clasificación: el siguiente es un esquema tentativo
1) PTT hereditaria o recurrente. Idiopática o por deficiencia de ADAMTS 13 (Síndrome de Upshaw-Shulman)
2) PTT postinfecciosa. Mediada por IgG anti ADAMTS 13 adquirida.
3) PTT sin deficiencia de ADAMTS 13
4) SHU postinfeccioso por toxina Shiga
5) SHU postinfeccioso no relacionado con toxina Shiga
6) SHU esporádico
7) SHU Familiar
8) MAT de etiología incierta
9) MAT asociada a neoplasia o quimioterapia
10) MAT post Transplante de Médula Ósea
11) MAT sintomática de otras enfermedades
Anatomía Patológica
En casos letales la trombosis intravascular es mas generalizada en la PTT que en el SHU. Los trombos tienden a comprometer los órganos más vascularizados, en orden descendente de severidad: corazón, páncreas, riñón, adrenal y cerebro.
Los trombos en la PTT se alojan en las pequeñas arteriolas, capilares y vénulas de los distintos órganos, y están compuestos principalmente por plaquetas, multímeros de vonWillebrand. Por el contrario, los microtrombos encontrados en los casos fatales de SHU, son de fibrina y o glóbulos rojos y están confinados a las arteriolas y capilares del riñón.
Patofisiología
Los pacientes con PTT tienen grandes multímeros de vonWillebrand circulantes. Su presencia , asociada a microtrombos sugiere la importancia patogénica que tienen en el síndrome. La ADAMTS-13, una enzima de síntesis hepática, dependiente del Zinc para su función, es una metaloproteasa encargada de clivar a estos grandes multímeros y disminuir así su capacidad agregante plaquetaria. Estos grandes multímeros de vonWillebrand son secretados por los cuerpos endoteliales de Weber-Palade y persisten en la circulación hasta que son clivados por la ADAMTS-13.
La PTT familiar es causada por la deficiencia constitucional de ADAMTS-13 lo suficientemente severa(<5%>PTT adquirida se produce por la formación adquirida (por ejemplo desencadenada por un cuadro infeccioso) de anticuerpos contra la ADAMTS-13. Cuando en condiciones de normalidad, los grandes multímeros de vonWillebrand son apropiadamente clivados, se producen los pequeños multímeros de von Willebrand. Estos últimos bajo condiciones estrictamente reguladas pueden unirse a receptores glicoproteicos de la superficie de la plaqueta, como los Ia/IIa y IIb/IIIa. La presencia de polimorfismos en los genes de codificación de estos receptores puede jugar un rol en la PTT así como también en la patogenia de Stroke en individuos jóvenes. La unión de estos pequeños multímeros a los receptores plaquetarios hace que la plaqueta cambie su conformación desde su forma globular resistente a la adhesión a una configuración elongada que promueve la adhesión. Para que los pequeños multímeros se unan a los receptores plaquetarios deben darse algunas condiciones estrictamente reguladas relacionadas a factores de coagulación así como de “sheer forces”
Sin el apropiado clivado, los grandes multímeros de vonWillebrand son protrombóticos, y tienen tendencia a alterar la conformación de la plaqueta y adherirlas sin que medien esas condiciones apropiadas, produciéndose así obstrucción en arteriolas y capilares. Porqué estas obstrucciones se producen en determinados parénquimas y no en otros de acuerdo al cuadro clínico es un fenómeno aún no comprendido. ADAMTS-13 no es el único inductor del clivaje de los grandes multímeros. Las Calprinas, elastasas leucocitarias, catepsina G, estreptoquinasa, urokinasa, y el activador tisular del plasminógeno (tPa) también lo hacen. Sin embargo estas sustancias altamente activas por razones no comprendidas son secuestradas o inhibidas bajo condiciones normales no jugando en condiciones fisiológicas un papel en el clivado de los grandes multímeros, y es la deficiencia severa de ADAMTS-13 congénita o adquirida la causante de la PTT. Como contrapartida, la activación excesiva de ADAMTS-13 puede resultar en un cuadro hemorragíparo que recuerda a la Enfermedad de vonWillebrand tipo 2ª El desencadenante de la aparición de Anticuerpos dirigidos contra la ADAMTS-13 en la PTT adquirida parece ser un fenómeno de mimetismo molecular u otras explicaciones de sensibilización autoinmune.. Medicamentos tales como la Ticlopidina provoca aumento de los títulos de Ac contra la ADAMTS-13. El embarazo es otro desencadenante conocido de estos Anticuerpos, y otra condición es el Sida.
La PTT que ocurre durante el embarazo puede ser confundida con Preeclampsia.
Los trastornos que pueden producir MAT por otros mecanismos diferentes de la deficiencia de ADAMTS-13, como por ejemplo los tumores pueden hacerlo a través de embolias de células tumorales.
Los trastornos que producen MAT por deficiencia adquirida de ADAMTS-13 son:
1) Neoplasias, particularmente Linfomas o quimioterapia antineoplásica.
2) Transplante de Médula Ósea
3) Condiciones asociadas al embarazo, usualmente periparto o posparto (excluyendo preeclampsia o eclampsia). Algunos excluyen al Síndrome HELLP de las MAT
4) Factores Agudos relacionados a drogas como Quinina, mas comúnmente que Ticlopidina o Clopidogrel, usualmente mediados por mecanismos idiosincrásicos
5) Factores insidiosos relacionados a drogas como Mitomicina C, Alfa Interferon, Ciclosporina, Tacrolimus, y otros agentes quimioterapéuticos, usualmente relacionados con la dosis, y por lo tanto por algún mecanismo tóxico.
6) Asociados a trastornos autoinmunes como LES, Síndrome Antifosfolipídco, Poliarteritis Nodosa, Esclerodermia, Artritis Reumatoidea, y Síndrome de Sjogren
La MAT debida a déficit adquirido de ADAMTS-13, es raro en la niñez, y generalmente puede aparecer después los 30 años.
En 1985 Karmali descubrió una asociación entre SHU e infecciones con E coli que producía toxina Shiga Clínica.
Las MAT tienen todas ellas trombocitopenia (con aumento de los megacariocitos en médula ósea), eritrocitos fragmentados llamados esquistocitos o helmet cells (celulas en casco), y niveles altos de LDH como expresión de hemólisis aunque también de sufrimiento isquémico y necrosis tisular (esta última parece ser la causa principal) . La severidad de estos hallazgos está en relación directa con la extensión del compromiso microvascular por la agregación plaquetaria. Los esquistocitos(glóbulos rojos rotos), se producen por injuria mecánica al pasar estos por áreas de gran turbulencia por obstrucción plaquetaria parcial, asociada a redes de fibrina que “cercenan” a las células rojas a su paso. Este es el sustrato del síndrome de anemia hemolítica microangiopática, a diferencia de la anemia hemolítica macroangiopática asociado a compromiso de grandes vasos como estenosis aórticas profundamente calcificadas o grandes fístulas arteriovenosas que también rompen a los eritrocitos a su paso(anemia hemolítica macroangiopática).
En pacientes con PTT los tapones plaquetarios mediados por los grandes multímeros de Von Willebrand resultan frecuentemente en conteos plaquetarios de <>, es decir que la plaquetopenia obedece a que estos elementos formes de la sangre están agregados formando trombos en la microcirculación, algo parecido a lo que pasa en la trombocitopenia mediada por heparina. La isquemia cerebral o del tracto gastrointestinal son comunes y la disfunción renal puede ocurrir. La PTT tiene una péntada clásica: 1) trombocitopenia, 2) anemia hemolítica microangiopática, 3) anormalidades neurológicas , 4) compromiso renal, 5) fiebre . En la práctica actual, sin embargo, la tríada de trombocitopenia, esquistocitos y LDH elevada son suficientes para sospechar el diagnóstico. La diferenciación entre PTT y SHU no es siempre fácil de hacer y ambas entidades tienen un grado de superposición variable. Clásicamente la PTT tiene menos afectación renal y mas afectación neurológica y viceversa el SHU, sin embargo las manifestaciones renales de pacientes que han recibido el diagnóstico de PTT o las manifestaciones extrarenales de pacientes con SHU hacen que los límites entre las dos entidades no sea abrupto. Hay una forma excepcionalmente rara de PTT familiar(Síndrome de Upshaw-Shulman), que aparece en la infancia o niñez y después hace recurrencias periódicas cada tres semanas llamada PTT recidivante . Sin embargo la PTT adquirida idiopática es la mas frecuente y aparece en la edad adulta o niños mayores, y se caracteriza por un único episodio aunque recidiva en 11 a 36% de los pacientes a intervalos regulares . La PTT puede también presentarse a las pocas semanas del tratamiento con Ticlopidina, un inhibidor del receptor de ADP plaquetario, y en una incidencia considerablemente menor en pacientes que reciben Clopidogrel, un agente estructuralmente similar a Ticlopidina. También se puede ver PTT en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio. El SHU usualmente ocurre como un único episodio a menudo precedido por gastroenteritis causado por la citotoxina de una bacteria Gram(-) mas comúnmente E coli O157:H7 . Una forma recurrente de SUH puede ser causado por la producción defectiva de factor H una proteína soluble controladora de la activación del complemento Un tipo de MAT que puede tener manifestaciones exclusivamente renales o sistémicas ocurre en pacientes quienes reciben Mitomicina , Ciclosporina Tacrolimus, Quinina, Transplante de Médula Ósea, irradiación corporal total o combinación de agentes quimioterapéuticos
La mujer tiene mayor riesgo de PTT durante el embarazo, y durante el uso de contraceptivos orales. El HIV es otro factor de riesgo para PTT. Los pacientes con PTT comienzan su enfermedad en forma aguda o subaguda con síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia. Las manifestaciones neurológicas incluyen alteración del estado mental, convulsiones, hemiplejía, parestesias, disturbios visuales y afasia. La fatiga puede acompañar a la anemia. Es raro que haya sangrado debido a la trombocitopenia, aunque las petequias son frecuentes. La fiebre se ve en 50% de los pacientes . Puede haber orina oscura por hemoglobinuria En cuanto al examen físico, tanto los pacientes con PTT como SHU no tienen hallazgos característicos. Puede haber palidez, ictericia y petequias. Los signos neurológicos pueden ser evanescentes y confundir con ataques isquémicos transitorios.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU post infeccioso son:
1) edad <5>Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico son:
1) Edad <>Los hallazgos clínicos sugestivos de SHU típico del adulto son:
1) El SHU típico del adulto es poco frecuente.
2) En países desarrollados, esta forma usualmente desarrolla en asociación a disentería debido a E coli, mientras que en países subdesarrollados este puede estar asociado a infección con S disenteriae.
3) La insuficiencia renal aguda es menos constante en adultos que en niños.
Los hallazgos clínicos sugestivos de SUH atípico del adulto son:
1) Es poco frecuente en adultos
2) Es mas difícil de diagnosticar en adultos que en niños
Los hallazgos clínicos sugestivos de MAT “no PTT” no “SHU” a veces producen hallazgos sugestivos de PTT, SHU o ambos, pero sin serlos son:
1) Sepsis debido a Rickettsia rickettsii, o Meningococos, Cytomegalovirus, o especies de Aspergillus.
2) Neoplasia diseminada particularmente Linfomas
3) Endocarditis.
4) Hipertensión Maligna
5) Deficiencia de factor H
6) Drogas o venenos (por ejemplo:Ticlopidina, Ciclosporina, Yoduros por vía oral, anticonceptivos orales, y algunos venenos)
Aunque los signos y síntomas iniciales de la PTT aguda pueden ser sutiles e inespecíficos al inicio de la enfermedad, evolucionan a un cuadro serio en el transcurso de 7 a 10 días. Alteraciones fluctuantes, especialmente en la esfera neurológica son particularmente característicos de la PTT temprana. La dysfunction neurological se ve en alrededor de 2/3 de los pacientes. Los síntomas ocasionalmente persisten en forma subaguda. En raros casos adoptan la forma crónica.
El deficit heredado de ADAMTS-13 que se manifiesta en la niñez temprana (Síndrome de Schulman-Upshaw)casi siempre produce un curso de deterioro agudo y enfermedad severa.
Los adultos con PTT asociada a medicación, toxinas, o enfermedad de base los síntomas iniciales de PTT pueden ser dificultosos de distinguir de los debidos a las circunstancias provocadoras.
La mayoría de los pacientes tienen malestar , irritabilidad o confusión. Muchos reportan debilidad o fatiga.. La mayoría tienen trastornos visuales persistentes o trastornos del lenguaje. Puede haber convulsiones y cefalea. La diarrea y los vómitos pueden verse comúnmente. En niños menores de 5 años, la disentería debe sugerir la alternativa diagnóstica de SHU, mientras que en un adulto o en un niño mayor, la disentería sugiere PTT. Puede haber cambios en el color de la orina y de la materia fecal sugestivos de hemorragia. Hemorragias nasales o gingivales se pueden ver. El dolor abdominal es muy común a veces secundario a pancreatitis. Puede haber artralgias. Los coágulos formados en la circulación pueden interrumpir el flujo de sangre a órganos como el cerebro, y entonces puede aparecer cefalea, confusión, dificultades en el habla, parálisis transitoria, parestesias o aún convulsiones. Estas últimas pueden ser por isquemia o por Hipertensión Arterial.
Examen físico: usualmente se encuentra púrpura en >90% de los pacientes, generalmente asociada a fiebre, la seriedad de estos hallazgos hace pasar desapercibidos los síntomas prodrómicos de la enfermedad, y son los motivos de consulta. La palidez de la piel debida a anemia es común aunque a veces se debe a vasoconstricción por dolor. La fiebre es de aparición temprana en el curso de la enfermedad. La Hipertensión Arterial es un hallazgo muy frecuente. También es común la esplenomegalia. Las hemorragias(retinianas, coroideas, nasales, gingivales, gastrointestinales, y genitourinarias) son muy frecuentes. En la auscultación cardiaca se puede apreciar alteraciones del ritmo. El dolor abdominal a menudo presente puede ser debido a pancreatitis. Las artralgias inespecíficas son frecuentes. Lo mas importante y prevalente del cuadro son los signos neurológicos, pudiendo existir una amplia variedad de manifestaciones neurológicas. Ellas tienden a ser multifocales y fluctuantes o a veces permanentes y se ven en los 2/3 de los pacientes. Así puede haber letargia, confusión, estupor o coma. Trastornos del lenguaje, afasia o disfasia. Puede haber convulsiones.Alteraciones de pares craneales. Hemiparesias o debilidad generalizada transitorias o permanentes. Cambios de la sensibilidad como hemianestesias. Ataxia u otros signos cerebelosos pueden ser transitorios o permanentes
Mortalidad:
En el momento de su descripción original, la mortalidad era de casi 100%. A comienzo de los 70 la mortalidad caía a 30% como resultado de mejora en los cuidados, y en los 90 con plasmaféresis, la mortalidad de la PTT es de 7 a 10%
Morbilidad
En algunas ocasiones el riesgo de morbilidad está relacionado a la complicación de las terapias tales como la plasmaféresis. El riesgo de recurrencia en pacientes con PTT que responden bien a las terapias como plasmaféresis intensiva es de aproximadamente 11 a 28% y usualmente se ven en el primer año.
Causas:
La PTT puede ser secundaria o sintomática de varias afecciones. A las PTT no relacionadas con alteraciones de la ADAMTS-13 algunos prefieren llamarlas MAT PTT like.
Las siguientes, son causa de PTT o MAT PTT like:
1) Vasculitis inflamatorias: (LES, Síndrome Antifosfolipídico, Artritis Reumatoide, Poliarteritis Nodosa, Síndrome De Sjogren. El LES es la causa mas importante dentro de este grupo, pudiendo aparecer después de varios años después del diagnóstico, pero a veces puede preceder al mismo.
2) Enfermedades infecciosas: particularmente la Endocarditis, infección por HIV, infección por patógenos entéricos (enterohemorrágicos), que elaboran la Toxina Shiga (ej: E coli O157:H7 o S dysenteriae)
3) HIV: ha emergido como una importante causa de MAT PTT like en adultos.
4) Neoplasias: particularmente Linfomas, aunque puede haber distintos tipos de neoplasias relacionadas a cuadros de MAT PTT like. En tales casos los tratamientos empleados en los diversos cuadros clínicos (terapia anticancer, irradiación corporal total, transplante de médula ósea o de ítem cell con inmunosupresión) pueden contribuir a la génesis del cuadro.
5) Condiciones ginecológicas: el Puerperio es la condición natural que mas puede predisponer a la mujer a desarrollo de MAT PTT like. En el embarazo el mayor riesgo está en el 2º trimestre aunque puede darse en cualquier momento del mismo y en el posparto inmediato. En estos casos la Hipertensión Arterial inducida por PTT puede ser confundida con Eclampsia. El Síndrome HELLP ha estado relacionado en algún momento con PTT aunque hoy día se los considera dos entidades no relacionadas.
6) La deficiencia del Factor H: puede contribuir al síndrome
7) Medicamentos: pueden producir PTT aunque el riesgo es demasiado pequeño. Los implicados en esta entidad son: Sulfas, Ciclosporina A, Quinina, Yoduros, drogas antiplaquetas (Ticlopidina Clopidogrel), o anovulatorios
8) Venenos: pueden también ser causa

Laboratorio:
La PTT es un diagnóstico clínico sin tests específicos de laboratorio. En el pasado la péntada signo sintomatológica de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, anormalidades neurológicas fallo renal y fiebre, eran requeridos. Los criterios de la clínica práctica actual: trombocitopenia, esquistocitosis, y significativas elevaciones de LDH sugieren el diagnóstico de PTT. La medición de la actividad proteásica como único test para distinguir entre PTT y SHU no se realiza de rutina. La ausencia de tests in vitro, capaces de detectar anormalidades en el clivaje de los grandes multímeros de vonWillebrand por la ADAMTS-13 es una limitación.
Los tests de laboratorio que contribuyen al diagnóstico incluyen: Hemograma completo donde la anemia y la trombocitopenia son notados. La trombocitopenia puede preceder a la aparición de glóbulos rojos fragmentados y a la elevación de LDH por varios días.
En el extendido de sangre periférica, los glóbulos rojos fragmentados (esquistocitos), son consistentes con hemólisis. Los esquistocitos en el frotis de sangre periférica son los marcadores morfológicos de la enfermedad, aunque no hay guías que tengan en cuenta el número de esquistocitos necesarios para diferenciar la PTT de otras microangiopatías trombóticas.
Los niveles de LDH están altos, pero niveles extremadamente altos son principalmente consecuencia de isquemia o células titulares necróticas mas que de hemólisis. La bilirrubina indirecta está elevada. El conteo de reticulocitos está elevado. El tiempo de Protrombina y el aPTT son normales. El panel de estudio de CID (Fibrinógeno, Dímero D etc), son usualmente normales. La creatinina sérica está levemente elevada en 46% de los casos. En la orina suele verse proteinuria y hematuria macroscópica.
Imágenes:
La TAC de cráneo sirve para ver infartos y hemorragias intracerebrales.
Tratamiento:
El reconocimiento y tratamiento temprano es esencial para la sobreviva del paciente.
La plasmaféresis es el tratamiento Standard para todos los pacientes con PTT. Como consecuencia de este procedimiento se remueven todos los anticuerpos. La dilación del procedimiento está correlacionado con fallo en el tratamiento. Si la plasmaféresis no está disponible en forma inmediata hay que comenzar por transfundir plasma ya que este aporta la proteasa en déficit hasta que el intercambio de plasma esté disponible. Se usa un catéter de dos vía en posición femoral por el que se remueve el plasma a través de un separador de células rojas y se reemplaza el plasma del paciente con plasma fresco congelado. Se comienza con un volumen de plasma y se pasa 40 ml/kg de peso de Plasma fresco congelado. El intercambio de plasma puede ser necesario 2 veces por día para la resolución de la trombocitopenia y las complicaciones neurológicas si la respuesta inicial con un intercambio es pobre.
Si no hay disponibilidad de plasmaféresis mientras tanto se le pueden transfundir al paciente 30ml/kg de plasma fresco congelado.
Los corticosteroides y agentes antiplaquetas son utilizados a menudo antes de la plasmaféresis. Si bien los esteroides no han mostrado agregar beneficios a la plasmaféresis sola, algunos pacientes responden a altas dosis de Prednisona (200 mg/día) sin recambio de plasma. Los agentes antiplaquetas son usados pero presentan el riesgo de la hemorragia y su beneficio no está probado. La Aspirina y el Dipiridamol son recomendados por algunas autoridades pero su uso es controversial. La Ticlopidina y Prostaciclinas tienen resultados diversos según las publicaciones.
La esplenectomía es llevada a cabo ocasionalmente para tratar pacientes que no responden a la plasmaféresis o que hacen formas recidivantes crónicas. Algunos de estos pacientes responden a la esplenectomía, y el éxito en estos casos puede ser debido a que en el bazo puede haber secuestro de glóbulos rojos y plaquetas.
La formas refractarias de PTT o las recidivantes son tratadas con drogas de segunda línea como Vincristina 1 mg/mt2 con un máximo de 2 mg/mt2 semanalmente. Su mecanismo de acción es desconocido.
Las medidas de sostén para los órganos afectados pueden ser requeridos. La hemodiálisis para pacientes con fallo renal. IECA, Nitroprusiato y Esmolol pueden ser requeridos para el manejo de la HTA severa. Los anticonvulsivantes del tipo de la Fenitoína, pueden ser requeridos para control de las convulsiones.
Si hay severa anemia hemolítica puede ser necesario transfundir glóbulos libres de plaquetas.
La Desmopresina está contraindicada debido a que libera grandes multímeros de von Willebrand a la sangre.
El tratamiento del SHU por toxina Shiga es solo de sostén, y los ATB deben ser evitados a menos que el paciente esté séptico.
Agentes orales anti toxina Shiga del tipo SYNSORB, que está compuesto por partículas de siliconas junto a globotriaosylceramida no han demostrado utilidad.
Los pacientes que evolucionan a Insuficiencia renal terminal deben ser transplantados. La tasa de recurrencia es de 10%.
Otras terapias incluyen plasma y uso de inmunoglobulinas intravenosas, agentes fibrinolíticos, agentes antiplaquetas, corticoides y antioxidantes .
El tratamiento del SHU independiente de la toxina Shiga comprende:
Manipulación de plasma (intercambio vs infusión). La tasa de mortalidad bajó de 50% a 25% con la introducción de la manipulación de plasma pero su eficacia en la etapa aguda es controversial. El intercambio parece ser mas efectivo que la transfusión ya que remueve sustancias potencialmente tóxicas de la circulación. Además el intercambio está indicado en vez de la transfusión en casos de Insuficiencia renal e Insuficiencia cardiaca. El tratamiento con plasma debe comenzar dentro de las 24 hs de comenzado el cuadro y debe continuar una o dos veces por día por al menos dos días después de la remisión completa. El intercambio de plasma está contraindicado en el SHU inducido por S pneumoniae , porque puede exacerbar la enfermedad debido a que en plasma del adulto contiene anticuerpos contra el antígeno de Thomsen-Freidenreich.
El transplante renal no es una opción en el SHU independiente de toxina Shiga debido a que recurren el 50%
Medidas de sostén:
Mantenimiento del balance hidroelectrolítico, control adecuado de la Tensión Arterial y bloqueo adecuado de renina angiotensina es importante para pacientes que evolucionan a insuficiencia renal. Se aconseja profilaxis de convulsiones con Difenilhidantoina en pacientes con síntomas neurológicos. Ya que 20 a 40% tienen convulsiones. Control de la uremia y optimizar la nutrición.
Pronóstico de la PTT : el viejo adagio de que la recurrencia en la PTT no puede ser predecida en base a ningún análisis de laboratorio permanece cierto excepto que las recurrencias tienden a ocurrir en pacientes que tienen PTT debido a deficiencia heredada de ADAMTS-13. La severa deficiencia de ADAMTS-13 manifestada en la infancia como Síndrome de Schulman-Upshaw tiene especial predilección por la recurrencia.
Dos grandes estudios de más de 130 episodios de PTT en adultos que recibieron cambio de plasma mostró una mortalidad de 8 a 25 % durante la fase aguda del la enfermedad. El riesgo de recidiva fue de 21% y el riesgo de Insuficiencia renal crónica que requirió diálisis fue de 16%.
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Cual es el diagnóstico? PTT (Helmet cells, esquistocitos)

Este es el frotis de sangre periférica de una paciente con Púrpura Trombocitopénica Trombótica. Las células rojas están fragmentadas y aparecen como esquistocitos(glóbulos rojos rotos). Algunos esquistocitos adoptan la forma de cascos(Helmet cells). Algunos glóbulos rojos adoptan la forma de esferocitos ya que lo que les quedó de membrana solo les alcanza para adoptar la forma ´de esferocito y no la forma bicóncava normal. Pueden aparecer algunos precursores rojos nucleados como expresión de liberación de formas inmaduras de la Médula Ósea. Y por supuesto hay trombocitopenia como dijo Marco. Las plaquetas están atrapadas en la microcirculación.

Ateneo Hospital Pintos 25/06/08. Mujer de 20 años con precordialgia súbita severa.

Paciente femenina 20 años
Motivo de Internación: precordialgia
Enfermedad actual: refiere la paciente que presentó un dolor agudo en la región precordial de comienzo súbito y coincidiendo con la deglución de un sorbo de gran volumen de una gaseosa, mientras se encontraba en una confitería bailable. El dolor tuvo máxima intensidad desde el comienzo (10/10), y duró con esas características 5 minutos para ir disminuyendo sin desaparecer completamente hasta la consulta en un centro asistencial. El dolor era transfixiante y con irradiación a ambos hombros, aumentaba con los movimientos respiratorios. No refería tos, resfrío ni cuadros respiratorios los días previos al episodio.
Antecedentes personales: no refiere. La madre (que la acompaña en la consulta) dice que ha tenido trastornos de alimentación con adelgazamiento en el último año. Niega bulimia.
Antecedentes familiares: sin importancia
Examen físico: Paciente adelgazada en regular estado general, BMI 17, facies dolorosa. Taquipnea (fcia respiratoria 25 x minuto), fcia cardiaca: 100 x minuto regular, afebril.
Examen físico: el único elemento positivo en el examen físico es un frote pleuropericárdico en región precordial, que se ausculta con gran dificultad debido a la limitación a la inspiración profunda que el dolor le provoca.
Se interna. Se solicita Rx y TAC de tórax (imágenes)
Laboratorio: Gr 4650000 Hb 11,3 Hto 41% Gb 11500 Ns 79% N en cayado 8%. ESD 48mm. Urea 48 mg%. Creatinina 1,1 mg%. Uricemia 4,5 mg%. Hepatograma sp. Sedimento de orina sp Latex AR neg FAN neg. PPD neg.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal.

La paciente se internó en UTI con diagnóstico de perforación espontánea de esófago (Síndrome de Boerhaave), en base a la clínica de la paciente y a la presencia de neumomediastino en la Rx de Tórax con el signo de la V de Naclerio (despegamiento de la pleura mediastínica en el borde cardíaco izquierdo por aire en forma de V) y la TAC. Se le administró Piperacilina /Tazobactan + Vancomicina +Clindamicina EV, Clorhidrato de Morfina, hidratación parenteral, evolucionando con mejoría de los síntomas. La paciente se derivó a un instituto asistencial de La Plata donde se le realizó un tránsito de esófago con material de contraste hidrosoluble que mostró en la TAC: mínimo escape del contraste al mediastino. Se practicó una endoscopía digestiva alta que no mostró el lugar de la perforación, observándose una esofagitis de 1/3 inferior. Se decidió no intervenir quirúrgicamente a la paciente en forma inmediata y controlar de cerca el cuadro debido al buen estado general de la paciente a la buena evolución y a que se interpretó como una perforación mínima que podía ser pasible de tratamiento conservador. La paciente evolucionó sin fiebre y con excelente respuesta clínica por lo que fue externada al cabo de 2 semanas de tratamiento ATB con normalización de la Rx de tórax.

Conclusiones: se presentó una paciente de 20 años con dolor terebrante en región precordial baja, de aparición aguda, con acmé inicial y de intensidad máxima (10/10), y coincidiendo con la deglución de un sorbo de gran volumen de una gaseosa. La presencia de aire en mediastino en las imágenes  confirma el diagnóstico de ruptura esofágica. En una charla a solas con la madre de la paciente esta admitió que había sido testigo de varios episodios de vómito provocado post ingesta.
No sabemos si estos reiterados episodios de vómitos provocados puedan, a través de una esofagitis por reflujo haber condicionado al órgano ante la deglución de un gran volumen de una bebida gaseosa, a la penetración de un pequeño volumen de gas, a través de una perforación puntiforme no demostrada en la endoscopía , o directamente atravesando la pared esofágica por permeación en un momento de alta presión de la zona.
El diagnóstico diferencial más fuerte en este caso es el de Neumomediastino espontáneo, aunque la presencia de escape de medio de contraste en el esofagograma avalan el diagnóstico de SB.
De todas maneras la forma súbita de presentación, la coincidencia con el acto deglutorio, y la presencia de aire en el mediastino que desapareció en la evolución, nos autorizan a diagnosticar perforación espontánea de esófago, lo que configura un Síndrome de Boerhaave. El frote pleuropericárdico que presentaba la paciente probablemente se trate del "signo de Hamman", descripto por Louis Virgil Hamman MD del Johns Hopkins, y que se trata de un "crujido" que se ausculta en el precordio, sincrónico con el latido cardíaco y que es indicativo de neumomediastino espontáneo.
Es llamativa la buena evolución de la paciente sin cirugía y con tratamiento médico exclusivo. Pensamos que la buena evolución se debió a que la perforación de la pared esofágica fue mínima con cierre espontáneo inmediato y que eso permitió el pasaje de burbujas aéreas ingeridas con la gaseosa, además de un tratamiento ATB de amplio espectro administrado muy precozmente.
Síndrome de Boerhaave:
En 1724 el Dr Hermann Boerhaave describió el primer, y probablemente mejor conocido caso de perforación esofágica . El Barón von Wassenaer, el gran almirante holandés después de una gran comilona procedió a la emesis autoprovocada como era su costumbre luego de grandes excesos de alimentos y alcohol. Sin embargo en esta ocasión, el almirante experimentó un súbito y severo dolor en su abdomen superior después de una mínimamente productiva arcada. La muerte sucedió en menos de 24 hs, y su autopsia reveló un desgarro transversal del esófago distal y contenido gástrico en el espacio pleural. La ruptura espontánea de esófago es una rara pero peligrosa entidad que hoy día es conocida como Síndrome de Boerhaave
Típicamente ocurre luego del esfuerzo emético. El Síndrome de Boerhaave (SB) es una perforación transmural del esófago que debe distinguirse del Síndrome de Mallory- Weiss , o desgarro esofágico no transmural asociado a vómitos. Debido a que está asociado generalmente a vómitos, en realidad el SB no debiera llamarse verdaderamente espontáneo, sin embargo se sigue utilizando el término para distinguirlo de la perforación iatrogénica que es el 85/90% de las rupturas esofágicas.
El diagnóstico puede ser dificultoso a veces porque no siempre están todos los síntomas clásicos presentes, y el retraso a la consulta médica es frecuente. El reconocimiento temprano de esta condición potencialmente letal es vital en el pronóstico del paciente.. La mediastinitos, la sepsis y el shock son manifestaciones tardías de la enfermedad.
La mortalidad varía de acuerdo a las series pero es de aproximadamente 35%, constituyéndose en la perforación más letal de todo el tracto gastrointestinal. Los mejores resultados se ven con el diagnóstico temprano
Y la cirugía dentro de las 12 hs de de la ruptura. Si la cirugía es retrasada más de 24 hs la tasa de mortalidad aumenta a más de 50% y casi a 90% después de 48 hs. Sin tratamiento quirúrgico la mortalidad es cercana al 100%.
Patofisiología:La ruptura esofágica en el SB es postulada como el resultado de un aumento súbito en la presión intraesofágica producida durante el vómito, como resultado de una incoordinación motora causando fallo de relajación del músculo cricofaríngeo. El síndrome está asociado a excesos de ingesta alcohol y alimentos. El 50% de las ruptura espontáneas de esófago se da en pacientes con reflujo gastroesofágico, sugiriendo que la facilidad en transferencia de presiones del abdomen al tórax puede ser un factor condicionante. Asimismo se han reportado con frecuencia creciente las rupturas esofágicas en pacientes con bulimia o vómitos frecuentes de cualquier etiología. El lugar que con más frecuencia sufre el desgarro en el SB es la pared posterolateral izquierda del tercio inferior del esófago a 2 o 3 cm de la unión gastroesofágica. El segundo más común sitio de ruptura es en el esófago subdiafragmático.
Morbimortalidad:La tasa de mortalidad es alta. Es la más letal de las perforaciones del tracto gastrointestinal. La tasa de mortalidad es aproximadamente 30%, y la sobreviva es proporcional a la intervención quirúrgica temprana. La muerte se debe a infección que incluye: mediastinitis. neumonía, pericarditis o empiema. Los pacientes que se someten a intervención quirúrgica dentro de las 24 hs sobreviven 70 a 75%. Si la cirugía se retrasa mas de 24 hs la sobreviva cae a 35 -50% y a menos de 10% si se dilata a más de 48 hs. Los casos de sobreviva sin cirugía son raros, y motivo de publicación.

Clínica.La presentación clásica usualmente consiste en repetidos episodios de arcadas y vómitos, típicamente en un varón de edad media con reciente excesiva ingesta de alimentos y alcohol. Esto es seguido por inicio súbito de severo dolor en la parte baja del tórax o alta del abdomen. El dolor puede ser transfixiante o irradiarse al hombro, sobre todo al izquierdo. . La deglución agrava el dolor. La deglución puede precipitar accesos de tos por la comunicación del esófago con la cavidad pleural. . La taquipnea superficial es debida a dolor pleural.
La tríada de Mackler define la presentación clásica. Esta consiste en vómitos, dolor torácico bajo, y enfisema subcutáneo. Los pacientes con perforación de esófago pueden presentar dolor en cuello y parte superior del tórax. Los pacientes con perforación de esófago medio, pueden presentar dolor interescapular o epigástrico. EL derrame pleural es común. Si hay enfisema subcutáneo este es útil en confirmar el diagnóstico. Este se ve en 28 a 66% de los pacientes. Taquicardia, diaforesis, fiebre e hipotensión son comunes cuando la enfermedad progresa. Hallazgos inusuales incluyen: cianosis periférica, ronquera por compromiso del recurrente distensión venosa cervical, desviación de la traquea y mediastino, proptosis. El neumomediastino es un hallazgo muy importante. Este puede causar un sonido de tipo crujido llamado “el crujido de Hamman”, este coincide con el latido cardíaco, y puede ser confundido con frote pericárdico. Se ve en 20% de los pacientes
Diagnóstico diferencial:Disección de aorta
Síndrome de Mallory Weiss
Infarto Agudo de Miocardio
Pancreatitis aguda
Úlcera péptica
Neumotórax

Imágenes:
Rx de tórax: es muy útil porque revela la perforación en 90% de los casos. El hallazgo mas prevalente es derrame pleural usualmente izquierdo. Puede haber neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo o ensanchamiento mediastínico. El signo de la V de Naclerio ha sido descrito en 20% de los pacientes. Este consiste en estrías de aire que disecan los planos faciales detrás del corazón con forma de la letra V. (ver imagen de Rx de tórax focalizada)
Esofagograma:Ayuda a confirmar el diagnóstico, y típicamente muestra extravasación de contraste en la cavidad pleural. El estudio sirve para localizar la perforación y elegir la vía de abordaje torácica o abdominal. El medio de contraste hidrosoluble tal como Gastrografina tiene 90% de sensibilidad. Hay un 20% de los pacientes que tienen falsos negativos. El uso de bario en pacientes con Síndrome de Boerhaave ha estado asociado a severa mediastinitos. Si el estudio con contraste es negativo y el índice de sospecha clínica sigue siendo alto colocar al paciente en decúbito lateral derecho y después izquierdo puede ser útil.
TAC:Puede revelar criterios diagnósticos decisivos. Es útil para pacientes demasiado comprometidos para tolerar un esofagograma, localiza la colección de líquido cuando existe para más adecuado drenaje quirúrgico
Procedimientos:
Endoscopía: no se usa habitualmente porque conlleva el riesgo adicional de aumentar el tamaño y extensión de la perforación forzando aire adicional al mediastino a la cavidad pleural, es más útil en las perforaciones del esófago torácico y tiene baja sensibilidad en el esófago cervical. La endoscopía puede ser útil cuando la perforación es sospechada pero no probada, especialmente cuando se sospecha perforación por cuerpo extraño.
Tratamiento:El manejo ideal comprende la combinación de medidas conservadoras como la intervención quirúrgica.
1) Administración de líquidos intravenosos. 2) Administración de ATB de amplio espectro. 3) Intervención quirúrgica temprana.
La decisión de medidas exclusivamente médicas conservadoras sin intervención quirúrgica, o más agresiva(médica más quirúrgica) depende de los siguientes factores: 1) Diagnóstico tardío 2) Tamaño de la perforación y 3) Condición médica del paciente.
Si bien la intervención quirúrgica es el procedimiento Standard, Cameron estableció una serie de criterios en los cuales el manejo puede ser exclusivamente médico: 1) la disrupción del esófago puede ser contenida al mediastino, 2) la cavidad está bien drenada al esófago, 3) el paciente está muy poco sintomático, 4) las evidencias clínicas de infección son mínimas.
En los casos de manejo conservador, se trata al paciente con Líquidos intravenosos, ATB (Imipenem/Cilastatin ofrece un buen espectro de cobertura), succión nasogástrica, adecuado drenaje con tubo de toracostomía, suplementación nutricional parenteral o enteral por yeyunostomía.
Manejo quirúrgico:
La reparación directa de la ruptura y el adecuado drenaje del mediastino y la cavidad pleural proveen las mejores tasas de sobreviva. Una toracotomía izquierda es el approach preferido aunque la laparotomía puede ser necesaria si el desgarro se extiende al esófago distal.
Técnicas más nuevas incluyen el uso de stents autoexpandibles metálicos, aunque su uso en patologías no malignas es controversial porque no pueden ser extraídos una vez colocados. Actualmente el uso de stents en SB es recomendado para casos en que el diagnóstico se ha hecho tardíamente o fallos en el tratamiento conservador.

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