Mujer de 56 años con insuficiencia renal terminal y cefalea

Una mujer de 56 años con esteatohepatitis y cirrosis asociadas a disfunción metabólica fue ingresada en este hospital debido a una enfermedad hepática terminal.

La paciente había estado crónicamente enferma y se estaba recuperando de una cirugía reciente de cadera izquierda cuando presentó fatiga y dolor abdominal 15 días antes de su ingreso. La paciente no tomó sus medicamentos de rutina que le habían recetado debido a confusión. Trece días antes de este ingreso, cuando la confusión le impidió acudir a una cita programada para una paracentesis terapéutica, su esposo la llevó al departamento de urgencias de otro hospital.

En la evaluación, la paciente informó dolor abdominal y, por lo demás, respondió a las preguntas de forma poco fiable con respuestas de una sola palabra. Parecía ictérica y estaba confundida, pero orientada. Se observó una marcada distensión abdominal con flancos abultados y dolor difuso. La cadera izquierda estaba magullada con una herida quirúrgica en proceso de curación con grapas colocadas. El análisis de orina fue normal y un examen toxicológico de orina fue positivo para opioides, oxicodona y fentanilo, que habían sido prescritos. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

La radiografía de tórax mostró elevación del hemidiafragma derecho, aumento de la opacificación del hilio derecho y opacidades lineales en el pulmón inferior izquierdo. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis reveló un contorno hepático cirrótico nodular encogido y ascitis de gran volumen; la vesícula biliar estaba ausente quirúrgicamente. También se observaron deformidades por compresión de la columna lumbar, fracturas curadas de las ramas púbicas y una prótesis de cadera izquierda. La TC de la cabeza reveló hipodensidades dispersas leves en la sustancia blanca, un hallazgo compatible con enfermedad crónica de vasos pequeños.

Se administró un tratamiento empírico con ceftriaxona. La paciente fue ingresada en otro hospital.

Durante los 12 días siguientes, se administró lactulosa y rifaximina, y la encefalopatía hepática remitió. La anemia empeoró, y se transfundieron concentrados de glóbulos rojos. Se realizó esofagogastroduodenoscopia, que según se informó reveló varices esofágicas con evidencia de ligadura previa con banda y sin sangrado activo, así como gastropatía hipertensiva portal y duodenitis eritematosa. Los resultados de las pruebas del líquido peritoneal no fueron compatibles con peritonitis bacteriana espontánea, y se suspendió la ceftriaxona. Se administró tratamiento con furosemida y espironolactona, y se realizaron tres paracentesis terapéuticas. La función renal empeoró, se suspendió la administración de agentes diuréticos, se administró albúmina por vía intravenosa y se inició tratamiento con midodrina y octreótido. El día 13 de hospitalización, fue trasladada a este hospital para el tratamiento adicional de la enfermedad hepática terminal y la lesión renal aguda, así como para la evaluación del trasplante de hígado.

Al ser trasladada a este hospital, describió náuseas y distensión abdominal creciente y malestar. En la revisión por aparatos y sistemas se observó dolor de cabeza, ardor de estómago y dolor en el hombro y la cadera izquierdos.

La paciente tenía antecedentes de enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, obesidad, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo, ansiedad y depresión. Las migrañas habían ocurrido con frecuencia en el pasado, pero habían sido raras después de la menopausia. Anteriormente se había sometido a una cesárea, colecistectomía, artroplastia del hombro izquierdo y, recientemente, una reducción abierta y fijación interna que involucraba el fémur izquierdo. Los medicamentos incluían lactulosa, midodrina, octreótido, ondansetrón, pantoprazol, simeticona, insulina, gabapentina, duloxetina y levotiroxina. Los parches de oxicodona y fentanilo iniciados después de la cirugía reciente se suspendieron gradualmente y la paciente tomó acetaminofeno según fuera necesario para el dolor. El tratamiento con azitromicina, trimetoprima-sulfametoxazol e hidromorfona había causado náuseas y diarrea; La metoclopramida, la prometazina y la proclorperazina le habían provocado ansiedad. La paciente vivía en una zona rural de Nueva Inglaterra con su marido y no trabajaba debido a una discapacidad médica. No bebía alcohol, no fumaba ni consumía drogas ilegales.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,2 °C, la presión arterial de 92/55 mm Hg y el pulso de 78 latidos por minuto. La paciente parecía crónicamente enferma e ictérica y estaba alerta y orientada. El abdomen estaba tensamente distendido, con una onda de líquido y dolor difuso. No tenía asterixis y había rastros de hinchazón en ambas piernas. No había erupción cutánea. El examen neurológico fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se interrumpió el tratamiento con midodrina y octreotida y se inició el tratamiento con terlipresina.

El segundo día de internación, la paciente notó que el dolor de cabeza, que había estado presente desde su ingreso en el otro hospital, había aumentado en intensidad. El dolor, que describió como “punzante y fuerte”, estaba en la región frontal derecha y le recordaba migrañas anteriores.

El tercer día de hospitalización, la cefalea persistió y el dolor se irradiaba a la nuca, algo que no era habitual en sus migrañas anteriores. Se le administró butalbital-acetaminofén-cafeína y se le colocó un parche de lidocaína en la nuca; sin embargo, el dolor no disminuyó después de estos tratamientos. El cuarto día de hospitalización, las náuseas y la distensión abdominal aumentaron y se le realizó una paracentesis terapéutica.

La tomografía computarizada de la cabeza no mostró cambios con respecto a la imagen anterior ( Figura 1 ).

 

Figura 1. TC inicial de cabeza.

Se realizó una TC de cráneo sin el uso de material de contraste intravenoso. Las imágenes axiales a nivel del centro semioval (Panel A), ganglios basales (Panel B) y fosa posterior (Panel C) no muestran anormalidades radiológicamente significativas excepto hipodensidades dispersas leves en la sustancia blanca.

 

La administración de sumatriptán y magnesio e hidromorfona por vía intravenosa alivió el dolor de cabeza. Sin embargo, el quinto día de hospitalización, el dolor de cabeza empeoró en severidad a lo largo del día hasta que la paciente lloró y calificó el dolor con un 9 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Tuvo una nueva fotofobia y desarrolló visión borrosa en el ojo derecho. Se le administró hidromorfona por vía intravenosa y posteriormente calificó el dolor con un 6 sobre 10.

Se realizó un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 56 años había padecido una enfermedad hepática crónica terminal, antecedentes de migrañas y una reciente reparación de una fractura de cadera. Presentaba confusión, dolor y distensión abdominal y dolor de cabeza.

 

Confusión y dolor abdominal

La confusión subaguda, así como el dolor y la distensión abdominal, son síntomas de presentación comunes en pacientes con enfermedad hepática terminal. Estos hallazgos suelen indicar una descompensación hepática que conduce a una encefalopatía hepática y a la presencia de ascitis. Esta paciente había estado tomando opioides recetados para el tratamiento del dolor después de una reparación reciente de una fractura de cadera. Los opioides que se metabolizan en el hígado pueden acumularse en pacientes con insuficiencia hepática, lo que coloca a los pacientes con enfermedad hepática terminal en un mayor riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides, incluida la precipitación de una encefalopatía hepática. Se nos dice que la confusión en esta paciente disminuyó con la administración de lactulosa y rifaximina y la retención continua de opioides, lo que respalda la hipótesis de que la encefalopatía hepática fue la causa de la confusión inicial de esta paciente. A pesar de la disminución de la confusión, otros síntomas empeoraron. Parecía tener ascitis refractaria a los diuréticos y desarrolló una insuficiencia renal progresiva junto con un dolor de cabeza que empeoró gradualmente.

 

Dolor de cabeza

El dolor de cabeza es una de las afecciones médicas más comunes que refieren los pacientes y la mayoría se enmarca en uno de los síndromes de cefalea primaria, que incluyen migraña, migraña en racimos y cefalea tensional. Esta paciente informó antecedentes de migrañas y notó que su dolor de cabeza era unilateral, palpitante y similar a migrañas anteriores. Todas estas características iniciales parecen compatibles con migrañas. Sin embargo, el dolor de cabeza persistió y empeoró en intensidad, y la paciente describió diferencias en las características de este dolor de cabeza en relación con sus migrañas habituales, incluida la irradiación a la parte posterior del cuello y, finalmente, náuseas, fotofobia y visión borrosa unilateral. Aunque las náuseas y la fotofobia son características definitorias comunes de las migrañas, la distribución del dolor de esta paciente cambió desde la presentación inicial y desarrolló visión borrosa en el ojo derecho. Ambas características hacen pensar en una enfermedad subyacente grave como causa del dolor de cabeza (es decir, dolor de cabeza secundario).

Aunque las migrañas pueden estar asociadas con aura visual, el aura típicamente precede o se presenta con dolor de cabeza en lugar de desarrollarse después de que este remite, usualmente incluye fenómenos visuales positivos (p. ej., formas geométricas o brillo), típicamente progresa para incluir un cuadrante o hemicampo de pérdida visual en ambos ojos en lugar de visión borrosa unilateral, y rara vez dura más de una hora. Otras características de “bandera roja” que deberían impulsar la consideración de una causa subyacente incluyen características del dolor de cabeza y características del paciente. Esta paciente tiene más de 50 años de edad, con inmunosupresión funcional debido a una enfermedad hepática terminal. Además, tenía dolor de cabeza persistente con características reportadas como atípicas de sus migrañas habituales, que progresaron para incluir visión borrosa unilateral. Estos signos y síntomas son consistentes con dolor de cabeza secundario a una enfermedad subyacente grave.

 

Dolor de cabeza secundario

El diagnóstico diferencial de la cefalea secundaria es amplio e incluye causas vasculares, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas y otras. La primera característica diferenciadora que se destaca en el caso de esta paciente es la naturaleza subaguda de su cefalea. La paciente notó que la cefalea había estado presente desde el ingreso inicial, lo que indicaba persistencia durante al menos 2 a 3 semanas. Por lo general, las causas vasculares de la cefalea, como la hemorragia o la disección arterial, aparecen rápidamente y se pueden diagnosticar realizando una TC de la cabeza. De manera similar, la meningitis bacteriana o viral típica generalmente se desarrolla en horas o días, en lugar de semanas, y se asocia con fiebre. Las lesiones ocupantes de espacio del sistema nervioso central (p. ej., tumores, quistes o abscesos) pueden causar cefalea subaguda; sin embargo, los hallazgos poco destacables en la TC de la cabeza hacen que estas afecciones sean causas poco probables de la enfermedad de esta paciente.

El desarrollo eventual de visión borrosa unilateral es otra característica diferenciadora importante que ayuda a limitar aún más el diagnóstico diferencial de la cefalea secundaria. Las causas de cefalea subaguda que pueden resultar en visión borrosa incluyen afecciones que conducen a papiledema debido a presión intracraneal elevada (p. ej., hipertensión intracraneal idiopática y meningoencefalitis), afecciones que afectan los vasos oftálmicos (p. ej., trombosis venosa cerebral y arteritis de células gigantes) y afecciones que aumentan la presión intraocular (p. ej., tumor orbitario y sarcoidosis). La arteritis de células gigantes es un diagnóstico que debe considerarse rápidamente, ya que la falta de inicio del tratamiento con glucocorticoides en dosis altas puede resultar en pérdida permanente de la visión. Sin embargo, la cefalea por arteritis de células gigantes suele ser temporal y a menudo se asocia con dolor a la palpación del cuero cabelludo o nodularidad sobre las arterias temporales. Los pacientes con trombosis venosa cerebral o hipertensión intracraneal idiopática pueden presentar cefalea subaguda y cambios en la visión (simétricos o unilaterales) asociados con papiledema debido a presión intracraneal elevada. Consideraría seriamente ambas afecciones en el caso de este paciente, así como la sarcoidosis, una enfermedad proteica que puede afectar cualquier parte del sistema nervioso central o periférico y cualquier parte del ojo. Finalmente, aunque la presentación de este paciente es demasiado prolongada para una meningitis bacteriana o viral típica, ciertos patógenos menos comunes pueden causar una meningitis más subaguda y también deberían considerarse seriamente.

Los pacientes con enfermedad hepática terminal pueden tener disfunción inmunológica asociada a la cirrosis, que puede afectar todos los brazos efectores del sistema inmunológico, lo que resulta en inmunosupresión funcional. 1 En estos casos, las afecciones inflamatorias, como la vasculitis y la sarcoidosis, son causas poco probables de dolor de cabeza, y las infecciones encabezarían mi diagnóstico diferencial.

 

Meningoencefalitis subaguda

El diagnóstico diferencial de la meningoencefalitis subaguda es amplio e incluye patógenos bacterianos, virales, fúngicos y parasitarios. La mayoría de los patógenos bacterianos resultan en una infección que se manifiesta con signos y síntomas sistémicos (p. ej., fiebre y pérdida de peso), así como afectación de órganos específicos del patógeno. Una historia social completa es una herramienta invaluable para limitar aún más el diagnóstico diferencial. Nos dicen que esta paciente no trabaja debido a una discapacidad médica y que no tiene factores de riesgo epidemiológicos asociados con la adquisición de patógenos transmitidos por garrapatas e infecciones zoonóticas. El área geográfica de residencia de un paciente y su historial de viajes pueden aumentar o disminuir sustancialmente la probabilidad de ciertos diagnósticos. Esta paciente reside en el noreste de los Estados Unidos y no se nos informa de ningún viaje fuera del país, lo que hace que algunos parásitos y micosis endémicas (p. ej., coccidioidomicosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis) sean causas poco probables en este caso.

Por otra parte, el criptococo es un hongo patógeno que se encuentra en todas partes en los Estados Unidos. Además, el criptococo tiene una tendencia a causar enfermedades del sistema nervioso central. Además, los pacientes con enfermedad hepática terminal tienen un mayor riesgo de criptococosis, así como un mayor riesgo de enfermedad diseminada y muerte. 2 Los hallazgos en la radiografía de tórax de este paciente, que incluyeron opacificación en la región hiliar derecha y opacidades lineales en el pulmón inferior izquierdo, son consistentes con una infección reciente con criptococo, dado que los pulmones suelen ser la puerta de entrada.

Por lo tanto, aunque varias enfermedades permanecen en el diagnóstico diferencial, la enfermedad criptocócica diseminada es un diagnóstico unificador que explicaría la mayoría de los hallazgos clínicos en el caso de este paciente. Sospecho que este paciente tiene meningitis criptocócica. Para confirmar este diagnóstico, realizaría una punción lumbar para medir la presión de apertura y obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para análisis, estudios microbiológicos y pruebas de antígeno criptocócico.

Diagnóstico Presuntivo

Meningitis criptocócica.

 

Curso en el Hospital

Se solicitó punción lumbar, pero se retrasó porque el índice internacional normalizado del tiempo de protrombina (INR) aumentó a 1,8 (rango de referencia, 0,9 a 1,1). Se administró plasma fresco congelado y vitamina K por vía intravenosa. Mientras tanto, se realizaron análisis de sangre para detectar antígeno criptocócico y se solicitaron estudios de imagen adicionales.

 

Estudios de imagen

La TC de cabeza realizada 6 días después de la TC de cabeza anterior mostró nuevas hipodensidades pequeñas y redondeadas en los ganglios basales ( Figura 2A ). La resonancia magnética (RM) de la cabeza se realizó al día siguiente y reveló nuevos focos hiperintensos en los ganglios basales en las imágenes FLAIR (inversión de recuperación atenuada por líquido) ponderadas en T2 ( Figura 2B ), un hallazgo que se correspondía con las anomalías observadas en la TC de cabeza más reciente. La hiperintensidad FLAIR difusa dentro de los surcos cerebrales estaba presente sin realce anormal de los surcos ni anomalía de la señal de susceptibilidad. Los hallazgos en los ganglios basales mostraron difusión restringida ( Figura 2C ) y sin realce anormal ( Figura 2D ).

 

Figura 2. Estudios de imagen adicionales.

Se realizó una TC de la cabeza sin el uso de material de contraste intravenoso. Una imagen axial a nivel de los ganglios basales (Panel A) muestra nuevas pequeñas hipodensidades en los ganglios basales (flechas). Se realizó una RMN de la cabeza con y sin el uso de material de contraste intravenoso. Una imagen axial FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) ponderada en T2 (Panel B) está degradada por el movimiento pero muestra nuevos focos hiperintensos en los ganglios basales (flechas) y señal hiperintensa difusa en los surcos cerebrales. Una imagen axial ponderada por difusión a través de los ganglios basales (Panel C) muestra una señal hiperintensa asociada con las anomalías en los ganglios basales (flechas). Una señal hipointensa correspondiente estaba presente en el mapa de coeficiente de difusión aparente (no se muestra). Una imagen axial ponderada en T1, obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso (Panel D), no muestra un realce anormal en los ganglios basales o dentro de los surcos cerebrales.

 

 

Pruebas de diagnóstico

La prueba diagnóstica inicial fue una prueba de antígeno criptocócico sérico, que resultó positiva con un título de 1:64. Este resultado motivó una punción lumbar, que reveló una presión intracraneal de apertura de 31 cm de agua (rango de referencia, 10 a 20). En el análisis del LCR, el nivel de glucosa fue de 80 mg por decilitro (4,4 mmol por litro; rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro [2,8 a 4,2 mmol por litro]), el nivel de proteína total de 114 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y el recuento de glóbulos blancos de 41 por microlitro, con un predominio de células mononucleares. La tinción con blanco de calcoflúor de una preparación húmeda de LCR reveló formas de levadura grandes y redondas. La prueba de antígeno criptocócico del LCR fue positiva con un título de 1:2048. Los cultivos de hongos del LCR desarrollaron una levadura que finalmente se identificó como Cryptococcus neoformans.

El diagnóstico de infección por C. neoformans se puede realizar con numerosos métodos, como se muestra en este caso. Los pacientes con meningoencefalitis criptocócica suelen tener presión intracraneal elevada, niveles bajos de glucosa en el LCR, niveles altos de proteína total en el LCR y pleocitosis mononuclear en el LCR. 3 La tinción directa del LCR con tinciones de fluorocromo como calcoflúor, cuando es positiva, puede sugerir infección por C. neoformans ; sin embargo, la tinción negativa del LCR no puede descartar esta infección, dada su baja sensibilidad general. 3 El cultivo fúngico del LCR sigue siendo el método de prueba estándar para el diagnóstico de meningoencefalitis criptocócica, y también es un marcador útil para monitorear la respuesta al tratamiento. 3 La principal limitación de este método es un tiempo prolongado hasta el crecimiento del organismo (promedio, 3 a 4 días; máximo, 11 días), que puede conducir a retrasos en el diagnóstico. 4

La prueba del antígeno criptocócico en el LCR se ha convertido en una herramienta diagnóstica útil para la meningoencefalitis criptocócica. El ensayo detecta glucuronoxilomanano (GXM), un polisacárido presente en la pared celular del organismo. 5 El GXM se libera durante el crecimiento y se puede encontrar tanto en el LCR como en el suero de pacientes con meningoencefalitis criptocócica. La prueba se puede realizar de forma rápida y sencilla en los laboratorios clínicos y, en general, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la infección criptocócica. 3 La prueba del antígeno criptocócico es semicuantitativa y el título puede tener implicaciones pronósticas. Se ha demostrado que un título de más de 1:1024 se asocia con un mayor riesgo de muerte. 6 Pueden producirse pruebas de falsos negativos en los extremos de la infección, tanto en casos con una baja carga de enfermedad como en casos con una alta carga de enfermedad, lo que se ha asociado con una inhibición de los precipitados por exceso de antígeno (efecto poszona). 5 Aunque la prueba es muy específica, se han reportado falsos positivos en pruebas de antígeno criptococal en pacientes infectados con especies de Trichosporon. 7 Se cree que dichos falsos positivos son resultado de un polisacárido de reactividad cruzada que está presente en la pared celular de este organismo.

Diagnóstico de laboratorio

Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans.

 

Discusión sobre el manejo de enfermedades infecciosas

Entre los pacientes con cirrosis, la morbilidad y la mortalidad asociadas con la enfermedad criptocócica son incluso mayores que entre las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un grupo conocido por tener un alto riesgo de complicaciones y muerte por enfermedad criptocócica. En una serie de casos, se informó que la mortalidad por enfermedad criptocócica fue del 80% en pacientes con enfermedad hepática terminal, en comparación con el 23% en aquellos que eran VIH negativos y el 14% en aquellos con VIH. 8 El riesgo de muerte por enfermedad criptocócica es mayor entre los pacientes con cirrosis grave (definida por una puntuación elevada en el Modelo de Enfermedad Hepática Terminal [MELD]), aquellos sometidos a hemodiálisis o ventilación mecánica, pacientes con fungemia y aquellos con estado mental alterado. La cirrosis conduce a una profunda supresión inmunitaria, que incluye deterioro de la inmunidad innata y mediada por células, deficiencias del complemento, alteración de la quimiotaxis de los neutrófilos e hiporreactividad de los linfocitos. 9-11

El tratamiento de la enfermedad criptocócica diseminada consta de tres fases: inducción, consolidación y mantenimiento. Para la inducción, las directrices recomiendan el tratamiento con anfotericina B desoxicolato o anfotericina B liposomal administrada con flucitosina. 12-15 Las directrices varían en cuanto a la duración recomendada de la terapia; sin embargo, un informe reciente sugiere que, en pacientes con VIH, una dosis única de anfotericina B liposomal (10 mg por kilogramo de peso corporal) con flucitosina y fluconazol es eficaz. 14 Aunque faltan datos similares en pacientes VIH negativos, una encuesta reciente mostró que la mayoría de los médicos en ejercicio en América del Norte suelen tratar a los pacientes con meningitis criptocócica con anfotericina B (ya sea desoxicolato o liposomal) más flucitosina durante al menos 2 semanas. 16

La terapia de consolidación generalmente incluye la administración de fluconazol en dosis altas (400 a 800 mg por día) durante 8 semanas. La dosis debe ajustarse, si es necesario, según la función renal del paciente, y deben evaluarse las interacciones farmacológicas. Dado el creciente reconocimiento de la resistencia al fluconazol en especies de Cryptococcus, las pruebas de sensibilidad pueden ayudar a determinar la dosis de fluconazol y mejorar los resultados. El fluconazol administrado en dosis altas puede producir efectos secundarios inaceptables en pacientes con cirrosis; la función hepática debe controlarse de cerca y puede observarse una prolongación del intervalo QT corregido (QTc) (que puede ser aditiva, ya que la prolongación del QTc puede observarse en hasta el 50% de los pacientes con cirrosis). 17 Una vez que se completa la terapia de consolidación, los pacientes pueden pasar a una terapia de mantenimiento con fluconazol (200 a 400 mg por día) durante al menos 12 meses. Se desconoce la duración adecuada de la terapia de mantenimiento, dado que no tenemos marcadores predictivos definidos.

El aumento de la presión intracraneal es frecuente y el tratamiento experto es imperativo, ya que esta característica se asocia con complicaciones clínicamente significativas y un mayor riesgo de muerte. Las directrices recomiendan un tratamiento agresivo, que incluya punciones lumbares seriadas, colocación de drenaje lumbar y, si es necesario, derivación ventriculoperitoneal. El tratamiento con una punción lumbar en la primera semana de tratamiento, independientemente de la presión de apertura inicial, se ha asociado con un beneficio relativo de supervivencia del 69% en los primeros 10 días. 18 Los expertos recomiendan “que, como mínimo, se realice una punción lumbar programada el día 3 después del diagnóstico y antes del alta en todas las personas con meningitis criptocócica, independientemente de la presión de apertura inicial”. 19

Seguimiento

El día 6 de internación, se realizó una prueba de antígeno criptocócico sérico, que dio positivo, y se inició tratamiento con fluconazol y flucitosina. Después de la punción lumbar realizada el día 7 de internación, se suspendió el fluconazol y se inició el tratamiento de inducción con anfotericina B liposomal. Durante los 5 días siguientes, se realizaron punciones lumbares terapéuticas seriadas porque el paciente solo tuvo un alivio transitorio del dolor de cabeza. Se colocó un drenaje lumbar el día 13 de internación y se lo retiró cuando la presión intracraneal se estabilizó una semana después. Cabe destacar que el cultivo de LCR obtenido en el momento de la extracción del drenaje no mostró crecimiento. El tratamiento se cambió a terapia de consolidación con fluconazol en la semana 4 de internación y el paciente fue dado de alta.

Lamentablemente, el paciente fue readmitido en este hospital 3 semanas después debido a shock, encefalopatía hepática e insuficiencia renal aguda. La presión de apertura durante la punción lumbar y el cultivo de LCR fueron normales. No se identificó ninguna causa de la insuficiencia multiorgánica en este paciente. Los objetivos de la atención se trasladaron a medidas de confort y el paciente falleció en el hospital.

¿Cómo se debe considerar el perfil de coagulación en la decisión de realizar una punción lumbar y un drenaje diagnósticos y terapéuticos?

Se solicitó al servicio de consulta de hematología que proporcionara estrategias para disminuir el INR en un esfuerzo por minimizar el riesgo de sangrado asociado con la punción lumbar. Los datos sugieren que cuando el INR es menor de 2, como en este caso, el plasma fresco congelado tiene poco beneficio. La reducción del INR con la transfusión de plasma fresco congelado es un factor del INR previo a la transfusión, de modo que solo se observa una reducción significativa del INR cuando el INR es mayor de 4. 20 Más importante aún, los datos muestran que el INR no predice el riesgo de sangrado. En una serie de 852 procedimientos invasivos realizados en 363 pacientes con cirrosis, solo se observaron 10 eventos de sangrado, que no estaban relacionados con el recuento de plaquetas, el INR, el grado de Child-Pugh o el uso de plasma fresco congelado. En esta serie, no se produjeron eventos de sangrado en pacientes con un recuento de plaquetas menor de 50.000 por microlitro, incluidos aquellos que también tenían un INR mayor de 1,3. 21

El INR y el tiempo de protrombina no predicen el riesgo de sangrado porque sólo reflejan el papel de las proteínas procoagulantes. Sin embargo, los pacientes con enfermedad hepática tienen una hemostasia reequilibrada en la que tanto los procoagulantes como los anticoagulantes endógenos proteína C y proteína S están reducidos. Cabe destacar que el ensayo de generación de trombina, que puede examinar la contribución tanto de los anticoagulantes como de los procoagulantes, fue normal cuando se realizó en pacientes con cirrosis. 22

El INR no se puede utilizar para predecir el sangrado en pacientes con cirrosis. En este caso, no se observó sangrado clínicamente significativo, el recuento de plaquetas fue superior a 50.000 por microlitro y el INR fue inferior a 2 durante toda la hospitalización. Por lo tanto, no hubo ningún papel para la transfusión previa al procedimiento con plasma fresco congelado o plaquetas, que también pueden causar daño por expansión innecesaria del volumen.

Diagnóstico final

Meningoencefalitis criptocócica.

Nota de los editores de registros de casos: lecciones aprendidas

1. Los pacientes con enfermedad hepática terminal pueden tener disfunción inmunitaria asociada a la cirrosis que resulta en inmunosupresión funcional.

2. Los pacientes con enfermedad hepática terminal tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad criptocócica diseminada y también un mayor riesgo de muerte asociada a la enfermedad.

3. La punción lumbar seriada terapéutica es una estrategia clave en el tratamiento de pacientes con presión intracraneal elevada.

4. El INR no se puede utilizar para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con cirrosis.

5. Por lo general, no es útil realizar transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas antes del procedimiento cuando el recuento de plaquetas es superior a 50 000 por microlitro.

Traducido de:

 Case 40-2024: A 56-Year-Old Woman with End-Stage Liver Disease and Headache

Authors: Shoshana J. Herzig, M.D., M.P.H., Benjamin M. Kozak, M.D., Camille N. Kotton, M.D., Annemarie E. Fogerty, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.Author Info & Affiliations

Published December 18, 2024

N Engl J Med 2024;391:2361-2369

VOL. 391 NO. 24

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402504

 

 

 

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Casos Clínicos: Varón de 39 años con lesiones dermatológicas pruriginosas

Paciente masculino de 39 años con múltiples lesiones cutáneas delimitadas junto con pequeñas vesículas eruptivas dentro de estas lesiones asociadas con picazón intensa. No presenta ninguna otra enfermedad médica significativa. No presenta alergia a medicamentos ni a alimentos.

 

 

Dr. Dr. Rafat Al-Maqtari .Y

emen, Hospital Al-Thawrah.

 

 

Opinión: Las imágenes no son claras. No se ven vesículas, descriptas sin embargo en la historia. Tampoco se puede saber la distribución de las lesiones, las imágenes parecen pertenecer a miembros inferiores pero aun así no sabemos si son bilaterales, simétricas etcétera. Tampoco sabemos el tiempo de evolución o circunstancias de aparición de las lesiones. En la tercera imagen que parece corresponder a la pantorrilla, se ven lesiones elevadas, amesetadas de aspecto poligonal y de superficie eritematoescamosa. Una consideración podría ser liquen plano sobre todo considerando el intenso prurito. Una biopsia de piel puede arrojar luz sobre el diagnóstico.

Casos Clínicos: Varón de 21 años con esplenomegalia gigante y pancitopenia

Hola doctor buena noche. Le mando esta imagen que se me hizo muy hermosa. Px 21 años sexo masculino. Pancitopenia sin síntomas B o síntomas constitucionales, asintomático

Bazo con diámetro mayor de 330 mm.

Química analítica LDH normal, panel TORCH, VIH y hepatotropos normal

Hígado y porta normales. Sin comorbilidades. Mi primera posibilidad dx es Gaucher. Espero diferenciales

 

   

El Dr. Cesar Ap.

Ecatep de Morelos México.

 

 

Opinión: Se trata de una TC de abdomen con contraste EV en un corte coronal. Se aprecia esplenomegalia que alcanza la región de la pelvis menor, lo que nos permite clasificarla como ESPLENOMEGALIA GIGANTE. No se alcanza a ver la escotadura esplénica debido al nivel de corte (corte muy anterior ya que no se visualizan los riñones), pero se ven en el borde esplénico, imágenes probablemente compatibles con vasos dilatados (que de confirmarse podrían hacer sospechar hipertensión portal). El parénquima esplénico es homogéneo y de la misma densidad que el parénquima hepático. A propósito, el hígado se ve disminuido de tamaño, aunque podría ser que por el nivel de corte estuviésemos viendo solo la porción anterior del mismo. Sería interesante ver el estudio completo que además nos permitiría evaluar otras cosas como por ejemplo la dilatación de vasos regionales en la zona de esófago y estómago que nos sugieran la presencia de várices.

Enumerar causas de esplenomegalia son tantas, que sería difícil de nombrarlas a todas y por lo tanto, desde el punto de vista práctico no servirían a los fines de establecer una hipótesis diagnóstica. Por lo tanto, debemos basarnos en los datos adicionales para ir descartando algunas etiologías y seguir considerando otras. En este caso, a pesar de lo escueto de la historia, tenemos algunos elementos que nos permiten estrechar algo el espectro de los diagnósticos diferenciales. Estos elementos son:

• Tamaño del bazo
• Asintomático
• Pancitopenia.

 

Respecto al primer punto, el tamaño del bazo podemos afirmar que se trata de una esplenomegalia gigante, también llamada esplenomegalia masiva. Cuando hablamos de esplenomegalia masiva consideramos más el peso que las medidas del órgano, y se llama masiva cuando el peso del bazo es mayor a los 1000 gramos. Ya cuando hablamos de esplenomegalia moderada, es decir entre 500 y 1000 gramos las posibilidades diagnósticas aumentan considerablemente, pero sin embargo, las causas de esplenomegalias masivas no son tantas. Clásicamente algunas de ellas son:

• Leucemia mieloide crónica
• Leucemia linfática crónica
• Metaplasia mieloide
• Enfermedad de Gaucher
• Linfomas primarios
• Paludismo

 

El segundo punto, digamos que este paciente está asintomático. Si bien es cierto que si estuviera efectivamente asintomático, uno se preguntaría por qué le hicieron una tomografía. Pero más allá de ese punto, que habría que hablar con el médico que indicó el estudio, el hecho de que esté asintomático permite descartar PALUDISMO  por ejemplo, ya que sería excepcional un paludismo con este grado de esplenomegalia y sin fiebre ni crisis hemolíticas (este paciente tiene una LDH normal por lo cual se descarta hemólisis actual al menos). También sería raro, que un linfoma primario con tal crecimiento esplénico, no tuviese síntomas B. Una enfermedad que clásicamente se presenta asintomática y solo con un bazo gigante es la leucemia mieloide crónica (LMC). Sin embargo el hemograma de este paciente, el cual muestra pancitopenia, descarta la posibilidad de LMC ya que se debería ver leucocitosis neutrofílica importante con relativo respeto por las otras series. Un razonamiento similar podríamos hacer con la leucemia linfática crónica LLC), que en este caso se descartaría por la ausencia de linfocitosis importante en sangre periférica y respeto por las otras dos series al menos en los estadios iniciales de la enfermedad (la cual además tenemos que decir que suele darse más en personas de la tercera edad, a diferencia de la LMC que se puede dar en jóvenes). Una posibilidad diagnóstica como bien dice el colega es la ENFERMEDAD DE GAUCHER, que si bien puede dar un cuadro grave responsable hasta de mortalidad perinatal, puede ser también completamente asintomática y presentarse como esplenomegalia masiva, tal el espectro de la clínica de esta enfermedad. Por otro lado la enfermedad de Gaucher podría explicar la pancitopenia periférica de nuestro paciente. La anemia y la trombocitopenia en el Gaucher son mucho más prevalentes que la leucopenia. Sin embargo, sería raro (aunque posible), que la enfermedad de Gaucher con este grado de esplenomegalia no tenga otras manifestaciones como alteraciones del crecimiento, manifestaciones esqueléticas (dolor óseo difuso, crisis dolorosas, necrosis avascular en fémur proximal y distal, tibia proximal y húmero proximal, lesiones osteolíticas, fracturas patológicas, fracturas por compresión vertebral y otras fracturas por fragilidad asociadas con una baja densidad mineral ósea). Enfermedad pulmonar (por ej hipertensión pulmonar), y enfermedad neurológica.

Respecto al tercer punto, es decir la pancitopenia, habría que ver cuál es el mecanismo de la misma, es decir su fisiopatología.  Cuando se produce este fenómeno hematológico, generalmente es causado por alguno de los siguientes tres mecanismos:

•  INFILTRACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA (leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos, cáncer metastásico, mielofibrosis y algunas enfermedades infecciosas (granulomatosis)).
• APLASIA/HIPOPLASIA DE MÉDULA ÓSEA (deficiencias vitamínicas, anemia aplásica, algunas enfermedades infecciosas como VIH, hepatitis virales, parvovirus B19 etc).
• CONSUMO O DESTRUCCIÓN PERIFÉRICA DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS  (CID, PTT, hiperesplenismo)

En un paciente con pancitopenia y esplenomegalia es un reflejo automático pensar en HIPERESPLENISMO (por cirrosis hepática, enfermedades por almacenamiento como la enfermedad de Gaucher, linfomas o trastornos autoinmunes como por ejemplo LES.

En conclusión, a este paciente se le debe llevar a cabo una exhaustiva historia clínica, dejando constancia de sus antecedentes personales, patológicos, familiares, epidemiología, antecedentes tóxicos, adicciones, ocupación, hobbies, junto a un minucioso examen físico los cuales pueden poner sobre la pista o al menos ayudar a descartar muchas entidades, y a plantear hipótesis diagnósticas. Por otro lado debe ser estudiado inicialmente con: hemograma completo, con recuento diferencial de glóbulos blancos e índices hematimétricos de glóbulos rojos, examen del frotis de sangre periférica, que puede revelar anomalías que no se detectarían con métodos automatizados como algunos parásitos entre ellos erlichiosis, babesiosis, paludismo, bartonellosis. Hemocultivos y determinadas serologías pueden detectar algunas causas raras e endocarditis. Un recuento absoluto de reticulocitos es fundamental, ya que <20.000/mm3 es diagnóstico de insuficiencia medular . Estudio completo de hemostasia, análisis de la química sérica, incluidos electrolitos, pruebas de función renal y hepática, lactato deshidrogenasa, calcio y ácido úrico. Una PAMO y eventual biopsia de médula ósea. Obviamente una radiografía de tórax es de rutina en estos casos. Si las pruebas de función hepáticas están alteradas, y hay sospecha de enfermedad hepática, se puede utilizar la ecografía o la elastografía por ultrasonido, con biopsia hepática en los casos en los que esté indicado un diagnóstico tisular.

 

Nuevos datos:

El Dr. Cesar Ap envió algunos días después la siguiente nota:

“Doctor, a su pedido le envío los datos solicitados:

Acudió a urgencias por celulitis secundaria a traumatismo en pie derecho. En la analítica encontraron pancitopenia y clínicamente bazo palpable hasta fosa iliaca izquierda

Al estar asintomático y sospechar Gaucher pedimos tc buscando adenopatías o infiltración tumoral

Cómo hallazgo se encontró riñón en herradura ahorita le mando la imagen

Que me hizo pensar en Gaucher. Por deterioro cognitivo leve. Sin síntomas b. Dolor en tibia proximal bilateral. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 17 años”

 

Opinión: Ahora queda un poco más claro el razonamiento del Dr César  Ap, y de pensar en enfermedad de Gaucher. El deterioro cognitivo, los dolores óseos y el retraso puberal ante un paciente con esplenomegalia gigante y pancitopenia obligan a pensar en ENFERMEDAD DE GAUCHER, que es un error congénito del metabolismo que afecta el reciclaje de los glucolípidos celulares. En esta enfermedad  existe una deficiencia de una enzima lisosomal, la glucosilceramidasa, también conocida como glucosilceramidasa o beta-glucosidasa ácida, GCasa) cuyo sustrato principal es el glucocerebrósido, un componente de la membrana celular que se distribuye ampliamente en muchos órganos. El glucocerebrósido (también llamado glucosilceramida) y varios compuestos relacionados que normalmente se degradan a glucosa y componentes lipídicos se acumulan dentro de los lisosomas de las células, y de hecho, la EG es una de las enfermedades lisosomales más comunes. Se conocen tres formas clínicas, llamadas tipo 1,2 y 3, y es un trastorno hereditario autosómico recesivo que se debe a variantes patogénicas en el gen GBA1 , ubicado en el cromosoma 1q21.

 

Históricamente, el diagnóstico de EG generalmente se confirmaba mediante el hallazgo de una actividad reducida de la glսϲοϲеrеbrοѕidаѕa, generalmente en los leucocitos periféricos, en un paciente con características clínicas compatibles con EG. Sin embargo, el análisis genético se ha vuelto confiable y costo efectivo por lo que se prefiere para el diagnóstico de EG en la mayoría de los casos. El análisis de mutaciones también puede identificar a los miembros de la familia afectados no diagnosticados y a los portadores heterocigotos e informar al asesoramiento genético. La determinación del genotipo también puede ayudar a determinar el pronóstico. El tratamiento de la EG se adapta a cada paciente debido a la variabilidad en las manifestaciones, la gravedad, la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La EG fue el primer trastorno metabólico hereditario para el que se puso a disposición la terapia de reemplazo enzimático.  Las terapias adicionales incluyen la terapia de reducción de sustrato (SRT) y medidas de cuidados paliativos para controlar las afecciones asociadas. Se siguen realizando investigaciones sobre estrategias de tratamiento alternativas, incluida la terapia génica y las chaperonas moleculares.

 

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 79 años con lesión ulcerada en ala de la nariz de un año de evolución

 

La Dra Valencia Gk, de Tabasco México envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola Dr buenas noches. Soy médico y quería pedir de su apoyo para publicar en el grupo el rincón de la medicina interna.

El caso se trata de una paciente de sexo femenino de 79 años de edad con desnutrición crónica, que inició hace más de 1 año con un '”granito” (palabras de la paciente) en ala izquierda de la nariz, y que posteriormente la paciente según su entender, lo traumatizó por acción del rascado y lesionó aumentando esta de tamaño con el tiempo. A su vez  refiere haber cicatrizado y la paciente nuevamente lesionado. Adjunto imagen como está actualmente la lesión.

 

 

Dra Valencia Gk.

Tabasco México

 

Opinión: Es probable que se trate de carcinoma basocelular ulcerado, aunque no se puede descartar el carcinoma epidermoide. De todas maneras es difícil saberlo ya que además la superficie está cubierta por secreciones, sangre y costras lo que dificultan la interpretación. Creo que hay que realizar sin más una biopsia excisional, es decir una exéresis de la lesión, y posterior examen histopatológico. Asimismo hay que hacer una cuidadosa palpación de los ganglios regionales (submaxilares, preauriculares...), y eventualmente imágenes de la región en un intento de estadificar esta supuesta neoplasia.

Casos Clínicos: Mujer de 62 años diabética, insuficiencia renal crónica y dislipemia.

 

El Dr. Ignacio Sánchez de Concepción Chile envía esta inquietud:

Estimado Dr. Macaluso: Le escribo desde Chile para solicitarle una vez más si pudiera compartir este caso con el rincón y su valiosa opinión sobre este caso que me tocó ver como interconsultor de medicina interna y dudas que me surgieron al revisar el tema. Muchísimas gracias!

Paciente sexo femenino de 62 años con antecedentes de enfermerdad renal crónica etapa V (obs nefropatía diabética) , DM-2 insulino requirente con mal control metabólico (daño órgano blanco: retinopatía, neuropatía , nefropatía), hipertensión arterial, hipotiroidismo, con antecedentes familiares de padre con infarto agudo al miocardio a los 54 años. Paciente ingresó a hospitalización de forma electiva para confección de fístula arteriovenosa para inicio de hemodíalisis. En exámenes de control se obtiene el siguiente perfil lipídico: CT 280 LDL 195 TG 247 HDL 35. Se rescata hemoglobina glicosilada reciente de 9.7 %.

Al interrogatorio dirigido paciente refiere mala adherencia farmacológica, con indicación de estatinas hace 5 años app, sin embargo con toma irregular ya que en ocasiones no retira fármacos en centro de salud. Refiere toma diaria de atorvastatina 40 mg/noche en últimos 3 meses, con mialgias asociadas a su uso (CK normal). Refiere uso de omega 3 ocasional. Además, toma de levotiroxina irregular por no retiro en centro de salud. Se rescata TSH del 27/11/24: 7.43. Se solicita evaluación por medicina interna para sugerencias de manejo.

Al analizar el caso, me gustaría tener su valiosa opinión sobre las siguientes interrogantes que me surgen:

Existen varias formas propuestas para calcular el riesgo cardiovascular de cada paciente, ¿Cuál utiliza usted?. Lo mismo con los puntos de corte "objetivos" de metas de LDL , existen recomendaciones diferentes, cuáles sigue usted? Porque tengo entendido que en el caso de pacientes que tienen resistencia a la insulina (sindrome metabólico) el LDL es "pequeño y denso" y por lo tanto más aterogénico, este quiere decir que el valor está subrepresentado?, como recomienda interpretar eso en las metas que debo perseguir . En caso a la intolerancia a las estatinas como el caso de esta paciente, tengo entendido que a Argentina llegó el ácido bempedoico, quería consultarle si tiene alguna experencia con ese fármaco o prefiere cambiar de estatinas, por ejemplo a rosuvastatina en caso de intolerancia. Con respecto a la hipertriglicideremia moderada (TAG 247) de esta paciente, algún manejo farmacológico al respecto?. Desde que valor usted consideraria asociar un fibrato para disminuir el riesgo de pancreatitis, ya que también he visto diferentes recomendaciones al respecto. También me interesaría saber su opinión acerca de los estudios de omega 3 para bajar triglicéridos y disminuir riesgo cardiovascular y su eventual rol en hipertriglicideremias moderadas como este caso. Por último, este mal control de hipotiroidismo que tanto pudiese influir en su perfil lipídico.

 

Opinión: Digamos primero que calcular el riesgo cardiovascular en esta paciente es simplemente para hacer el ejercicio y para asentar en la historia en forma objetiva un dato y no basarse exclusivamente en la sensación de algo que es obviamente altísimo. Paciente de 62 años diabética mal controlada y lesión de la mayoría de los órgano blanco, hipertensa, enfermedad renal terminal, dislipémica con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular a edad relativamente temprana.

Existen muchas calculadoras de riesgo cardiovascular (RC), y además, las mismas van siendo actualizadas casi anualmente, lo cual genera dificultades al momento de buscar un dato para nuestro paciente. Por eso es importante elegir una de ellas y acostumbrarse a su uso. Personalmente últimamente uso la calculadora PREVENT (AHA de 2023), que está disponible en línea ( https://professional.heart.org/.../gui.../prevent-calculator ), que contempla la edad (entre 30 y 79 años). En este caso (aunque faltó la tensión arterial sistólica y el índice de masa corporal las cuales simulé cifras lógicas para la paciente para obtener el resultado), el riesgo cardiovascular fue de 66,9% a los 10 años, es decir alto riesgo, entendiéndose como alto riesgo, los valores de igual o mayor de 20% a los 10 años.

Respecto los puntos de corte de las LDL colesterol en diabéticos, hablando de prevención primaria, debiera ser menor de 100 mg/dl, en prevención secundaria de menos de 70 mg/dl. Si persiste la intolerancia a estatinas una vez rotadas a otras (por ej rosuvastatina), el ácido bempedoico es una buena alternativa. En Argentina se comercializa bajo el nombre de Benlipid, (Laboratorios Gador). Personalmente no tengo experiencia en esta droga ya que hace más de 10 años estoy retirado de la práctica de la medicina asistencial, pero por lo que he buscado, tiene un potencial miotóxico más leve que las estatinas. Respecto de la hipertrigliceridemia de la paciente, si bien no existe riesgo de pancreatitis, que es una complicación que se ve cuando los valores son cercanos a los 1000 mg/dl, y sobre todo superiores. No obstante el nivel de triglicéridos no debiera superar los 150 mg/dl, lo cual no quiere decir que este objetivo se logre con medicación hipolipemiante. Creo que antes hay que optimizar el control higiénico dietético, normalizar el peso corporal, aumentar la actividad física y controlar su diabetes y su hipotiroidismo, antes de recurrir a fibratos.

Casos Clínicos: Varón de 36 años con diabetes y lesión ulcerosa en dedo del pie.

 

Un colega de Cajabamba (Perú) envía esta imagen con el siguiente texto:

Dr Buen día

Dígame ese es un comienzo de un pie diabético???

Paciente con 400 mg/dl de glicemia chequeada en la consulta

Sexo masculino 36 años.12.5 de Hb glicosilada hace 15 días

Para la diabetes está tratado con Metformina de 850

Pero dejó hace un mes

Pesaba 100 kg y sin intención de adelgazar actualmente pesa 60 kg y mide 170 cm

Le voy a mandar fotos más bonitas

 

 

 

Opinión: Creo que la lesión del pie en este caso (parece haber una lesión ulcerosa en el 5° dedo y ausencia de la uña del mismo), puede o no estar relacionada con DBT, pero me parece más importante tratar de establecer de qué se trata ésta paciente.

Es una paciente que impresiona tener por la edad, y por el intenso adelgazamiento una DBT tipo 1 o al menos presenta una forma clínica con un aparente déficit severo de insulina (LADA?), y donde probablemente haya involucrados mecanismos autoinmunes predominantes sobre los genéticos. Por lo tanto si bien pudo estar indicada metformina en el momento en que su peso era de 100 kg y su IMC de 34.6, hoy con 60 kg y un IMV de 20.8 está poco menos que contraindicada.

Creo que en orden de prioridades hay que hacer dos cosas, en primer lugar hay que “insulinizar” al paciente y en segundo lugar establecer un diagnóstico de situación, es decir, saber si existe tendencia a la cetosis (probablemente el paciente está anoréxico por acidosis metabólica), saber si existe efectivamente déficit insulina con dosages de insulinemia, péptido C etc para saber cuál es la reserva insulínica del paciente, así como solicitar estudios tendientes a determinar el componente autoinmune de esta enfermedad diabética (anti-GAD, anti-islotes etc).

Por supuesto hay que realizar una historia clínica completa a este paciente relevando antecedentes personales y familiares, un estudio de laboratorio general y metabólico, con función renal, estado ácido-base, presencia o no de cetonemia, cetonuria, acidosis metabólica etc etc.

Obviamente también y como parte del examen físico debemos saber si el paciente tiene síntomas y especialmente signos de neuropatía periférica diabética que expliquen la lesión del 5° dedo. Para que la lesión tenga relación con la diabetes el paciente debiera tener al menos alteraciones de la sensibilidad profunda, y en ese sentido es importante testear la palestesia con diapasón de 1/256 la cual lo mismo que la batiestesia debieran estar disminuidas. Por supuesto que este estadio de la neuropatía generalmente se acompaña también de arreflexia aquílea y por supuesto alteración de la sensibilidad táctil discriminativa explorada con monofilamento que se afecta mucho más precozmente. Seguramente la macrovasculatura de este paciente no esté afectada (seguramente su pulso pedio está presente, basado en la edad y en el tiempo de curso de su DBT (aunque ese dato no consta),pero si existe relación entre su DBT y su lesión ulcerada del pie debe ser por neuropatía y no por isquemia.

 

Casos Clínicos: Mujer de 51 años con lesiones pápulo nodulares generalizadas de 12 años de evolución.

Buenos días Dr. Le escribo desde la sierra de Perú a 3200 msnm, Ayacucho, Lucanas, Chaviña, en estudios recientes está zona presenta intoxicación por arsénico. Quisiera ayuda en un caso. Mujer de 51 años, sin antecedentes patológicos, refiere que hace 12 años le apareció un nódulo en dorso de mano derecha, pruriginoso, que se fué diseminando hacia ambos miembros superiores, abdomen, dorso lumbar, miembros inferiores, de forma progresiva Mujer duerme con su esposo, quien no presenta ninguna lesión. Se dedica a la agricultura y ganadería.

Waldir Medicina Humana.

Ica, Ayacucho, Perú.

 

Opinión: Lesiones papulosas de entre 1 a 2 cm presentes en los cuatro miembros y en tronco la mayoría de las cuales tienen aspecto cupuliforme con queratinización en forma de tapón central. Asumo que las lesiones son pruriginosas dado que la primera de ellas en aparecer, descubierta en dorso de manos, era pruriginosa. En abdomen tienen características algo diferente las lesiones, las cuales no son elevadas y tienen surcos con algunas costras que recuerdan a las lesiones producidas por escabiosis. Hay además en la parte inferior del abdomen algunas estrías de color rojo vinoso en una paciente que no es obesa, y que podrían ser expresión de Cushing secundario a ingesta de corticosteroides (indicados por prurito?). Este tipo de lesiones elevadas pápulo nodulares pruriginosas, plantean una serie de diagnósticos diferenciales. En primer lugar, PRURIGO NODULAR. Siempre que sospechamos prurigo nodular es importante buscar las causas del prurito ya que esta entidad se desarrolla como consecuencia del rascado continuo en pacientes con prurito crónico. Es muy frecuente encontrar dermatitis atópica y xerosis como causa inicial del prurito. En raras ocasiones, el PN puede ser el síntoma de presentación de una enfermedad sistémica, como una infección por VIH o micobacterias, una infestación parasitaria o un linfoma. Es importante descartar enfermedades sistémicas como diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, hepatitis C, enteropatía por gluten, infección por VIH), trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión) y estrés emocional. El PN ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH.

Si bien el diagnóstico de PN es clínico, basado en una historia de prurito severo crónico y el hallazgo clínico de lesiones nodulares excoriadas características a menudo distribuidas simétricamente, la biopsia es confirmatoria en casos de dudas o de otros diagnósticos considerados en el diferencial o mala respuesta al tratamiento. Siempre el estudio de un paciente con PN debe incluir una rutina básica de laboratorio con recuento completo de células sanguíneas, pruebas de función hepática, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, TSH, investigación de VIH, análisis de orina y de heces en busca de huevos y parásitos, y una radiografía de tórax.

En varios pacientes se ha descrito una presentación clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES en la piel pruriginosa y actínicamente dañada, y esta paciente tiene también aspecto de QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES, sobre todo algunas lesiones. Los queratoacantomas múltiples pueden coexistir con PN. Otros diagnósticos diferenciales son la SARNA NODULAR, por lo que es muy común que estos pacientes hayan recibido tratamientos empíricos para escabiosis (dijimos antes que las lesiones del abdomen son sugerentes de escabiosis. El PENFIGOIDE NODULAR, que es una variante rara del penfigoide ampolloso, y que se caracteriza por nódulos pruriginosos, pápulas o placas que imitan al PN clínica e histológicamente. El diagnóstico se confirma mediante inmunofluorescencia directa, que muestra tinción lineal de inmunoglobulina G (IgG) y / o componente del complemento 3 (C3) a lo largo de la zona de la membrana basal, y presencia de autoanticuerpos circulantes contra los antígenos del penfigoide ampolloso. También hay que considerar como diferencial en este caso, algunas DERMATOSIS PERFORANTES REACTIVAS ADQUIRIDAS, que son un grupo de trastornos cutáneos raros que se asocian más comúnmente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus, caracterizados por la eliminación transepitelial de material dérmico. Y que se presentan como pápulas umbilicadas pruriginosas, en forma de domo, con un tapón queratinoso central situado en el tronco y las extremidades.

En cuanto al tratamiento del prurigo nodular, además, obviamente del tratamiento de la condición de base o enfermedad sistémica asociada, incluye la educación del paciente para que adopte medidas generales para reducir la irritación y el rascado de la piel, el tratamiento sintomático del prurito y terapias tópicas o sistémicas destinadas a interrumpir el ciclo de picazón-rascado y aplanar las lesiones cutáneas. Se debe fomentar el cuidado suave de la piel utilizando limpiadores suaves para bañarse o ducharse y aplicar emolientes varias veces al día para calmar y reducir la sequedad. Las lociones que brindan una sensación refrescante en la piel pueden brindar un alivio adicional, como las lociones de calamina o las lociones que contienen mentol y alcanfor, y las que contienen clorhidrato de pramoxina , un anestésico local. Mantener las uñas cortas y pueden usar guantes por la noche. La oclusión de las áreas afectadas con vendas (p. Ej., Botas Unna) o vendajes puede proporcionar un alivio adicional. Debe tratarse cualquier comportamiento compulsivo subyacente (p. Ej., Rascarse la piel). El tratamiento farmacológico con antihistamínicos sedantes de primera generación (p. Ej., Hidroxizina , difenhidramina ) administrados a la hora de acostarse puede ser útil para controlar el prurito nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los antidepresivos tricíclicos también se emplean para el prurito crónico, especialmente cuando está presente un componente de la depresión. En la enfermedad limitada se puede usar corticosteroides tópicos superpotentes e intralesionales. Otras terapias tópicas  -  Otros tratamientos tópicos que se han utilizado con cierto éxito en pacientes con PN limitado incluyen capsaicina tópica, inhibidores tópicos de la calcineurina y análogos tópicos de vitamina D.  Ahora, en los pacientes con enfermedad generalizada, como podría ser este caso, y sobre todo cuando no responden a corticosteroides tópicos se puede usar fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB) como terapia de primera línea dos o tres veces por semana durante un máximo de 10 semanas en combinación con corticosteroides tópicos. Se pueden administrar antihistamínicos orales, los antidepresivos tricíclicos doxepina o amitriptilina o gabapentina / pregabalina como tratamiento complementario para controlar el prurito. También se pueden usar emolientes y corticosteroides tópicos según sea necesario. 

Excepcionalmente se debe recurrir a terapias sistémicas con inmunosupresores sistémicos,  tales como talidomida , lenalidomida y anticonvulsivos. Metotrexacto en dosis bajas (7,5 a 20 mg por semana) o la ciclosporina oral (3 a 5 mg / kg por día) pueden ser beneficiosos en pacientes con PN recalcitrante, según la experiencia clínica y algunos estudios observacionales pequeños.

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 65 años con antecedentes de cáncer de mama hace 5 años que consulta por una imagen osteoblástica en vértebra lumbar.

 

Mujer que es derivada a los 65 años para estudio. Tuvo 5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva la consulta que no sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después. Laboratorio: Ca:9.2 Ca++:1.19 (1.11-1.32) PTH:23.6 P:3.49 Cr:1.16 FA:231 (65-300) FAOsea:41.6 (h 14 y 22 en pre y postmenop) CTX:0.58 Vit D:21

Posible diagnóstico?

 

Dr. José Luis Mansur.

Especialista en Osteología.

Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis

La Plata. Argentina

 

Opinión: Respecto de la imagen y comenzando por la radiografía, estamos frente a una vértebra de marfil. Hace pocos días hablamos del tema y del espectro de posibilidades diagnósticas que se abren frente a este síndrome radiológico de acuerdo a los diversos grupos etarios en que se puede presentar.  En este caso, una paciente de tercera edad con antecedentes de cáncer de mama, el primer diagnóstico que se nos viene a la mente es el de MTTS óseas. Sin embargo, hay varios elementos tanto de la historia, como de las imágenes que son discordantes, o al menos, inquietantes. En primer lugar, que esta paciente tiene esta imagen desde hace al menos 3 años (“Tuvo 5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva la consulta que no sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después”). Más allá de que no sabemos cuál es el motivo de consulta actual ni en el momento en que se descubrió la imagen (si existen síntomas dolorosos o compresivos medulares por ejemplo), si la lesión vertebral recibió algún tratamiento específico desde entonces, así como tampoco sabemos demasiado de su enfermedad neoplásica, tipo, estirpe, estadificación, así como tratamientos de la misma, hay elementos que ameritan detenernos en algún análisis. Digamos que la imagen corresponde a la primera vértebra lumbar, que se presenta como hiperdensa en la radiografía, con conservación de los pedículos (no hay signo de “ojo de lechuza”), que en el perfil se aprecia que la hiperdensidad obedece mayormente a compromiso de las áreas inmediatamente debajo de los platillos vertebrales dándole en cierta forma el aspecto  de vértebra en “jersey de rugby”, vista en hiperparatiroidismo (en este caso descartado por la ausencia de datos humorales compatibles así como afectación de una sola vértebra). En la TC también se ve un aumento de densidad radiológica coherente con la radiología, en la RMN en secuencia T1 se ve una zona brillante en la medular vertebral, así como una intensa hipercaptación en la centelleografía. Un elemento imagenológico que se repite es el crecimiento en volumen especialmente lateral y anteroposterior de la vértebra, sin aplastamiento ni anterior ni posterior. Hay un dato que también me cuesta explicar y es que a pesar del aspecto osteoblástico u osteocondensante, con intensa hipercaptación, la FAL (que es expresión de actividad ostoblástica), esté normal. Es cierto que la FAL ósea está elevada, pero digamos que no muy elevada, y que, además, el primer approach de laboratorio que hacemos de una imagen con hiperdensidad es el dosage de la FAL total, no de la FAL ósea.

Para no hacerlo tan largo, digamos que frente a una paciente con cáncer de mama y una imagen de radiodensidad vertebral con hipercaptación en el scan, el diagnóstico de MTTS vertebral parece surgir como algo muy probable. Sin embargo, creo que no se trata de metástasis por varios motivos, el tiempo de evolución, la ausencia de imágenes patológicas en otra localización, el aspecto exclusivamente osteoblástico (las MTTS óseas de mama nunca son puramente osteoblásticas sino que son mixtas), y sobre todo por el crecimiento del cuerpo vertebral. Una enfermedad de Paget ósea podría ser una alternativa o diagnóstico probable, que incluso explicaría el crecimiento volumétrico de la vértebra, pero de nuevo, uno esperaría una FAL más elevada en presencia de tanta hipercaptación centelleográfica (habría que ver si el laboratorio y las imágenes de la paciente son del mismo momento). También escierto que la enfermedad de Paget ósea tiene períodos de “quiescencia”, o de baja actividad de recambio , por lo que creo que habría que hacer un estudio del metabolismo óseo,  del grado de recambio óseo y eventualmente, y dependiendo cuál es la sintomatología de la paciente, se podría llevar a cabo una biopsia ósea si no se considera Paget óseo como posibilidad cierta. Insisto con los síntomas, porque si la paciente está asintomática y las imágenes han estado estables desde entonces, creo que no sería muy agresivo ni con el diagnóstico ni con el tratamiento (waitful watching).

 

 Resolución del caso

El Dr José Luis Mansur envió luego de la discusión la resolución del caso:

“Se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Paget ósea monostótica.

El diagnóstico diferencial entre enfermedad ósea de Paget y metástasis ósea osteoblástica por cáncer de mama en una vértebra con imagen condensante puede ser complejo. A continuación, se destacan los puntos clave para diferenciarlas:

1. Características Radiológicas:

-Enfermedad de Paget:

Apariencia de hueso engrosado y deformado.

Trama ósea desorganizada, con áreas de esclerosis y zonas líticas ("mosaico" o "patrón en algodón").

Engrosamiento de las corticales y expansión del hueso afectado.

Generalmente involucra múltiples niveles en una misma región (polisegmentaria).

-Metástasis Osteoblástica:

Lesiones focales condensantes, sin deformidad significativa del hueso.

Apariencia homogénea o parcheada en áreas específicas.

Normalmente no se observan alteraciones en la estructura del hueso vecino.

Usualmente asociadas a otras lesiones osteoblásticas o mixtas en sitios distantes (p. ej., costillas, pelvis).

2. Marcadores Bioquímicos:

-Enfermedad de Paget:

Elevación de fosfatasa alcalina ósea (FA ósea), sin cambios en calcio ni fosfato sérico.

Niveles normales de calcio ionizado.

Incremento de marcadores de remodelación ósea como PINP o CTX.

-Metástasis Osteoblástica:

Posible elevación de la FA total (pero menos pronunciada que en Paget).

Calcio sérico puede ser normal o elevado si coexisten metástasis osteolíticas.

Marcadores de resorción ósea (CTX) suelen estar alterados si hay una mezcla de lesiones osteolíticas.

3. Síntomas Clínicos:

-Enfermedad de Paget:

Puede ser asintomática o presentar dolor óseo sordo, deformidades y fracturas patológicas.

Localización más común: pelvis, fémur, cráneo, y columna lumbar.

-Metástasis Osteoblástica:

Dolor localizado progresivo, a menudo acompañado de otros signos de diseminación tumoral.

Puede haber síntomas sistémicos asociados al cáncer primario (pérdida de peso, astenia).

Afectación típica: columna vertebral, pelvis, y fémur proximal.

4. Estudios Complementarios:

-Enfermedad de Paget:

Gammagrafía ósea: Capta aumento de actividad ósea en regiones amplias y bien definidas.

Biopsia ósea: Revela remodelación ósea acelerada y estructuras en mosaico.

-Metástasis Osteoblástica:

PET/CT o gammagrafía ósea: Lesiones focales que corresponden a actividad metabólica anormal.

Biopsia ósea: Identificación de células malignas en el hueso.

5. Historia Clínica:

-Paget: Historia familiar positiva en un 15-20% de los casos. Es más frecuente en personas mayores de 50 años, sin antecedentes oncológicos claros.

-Metástasis: Antecedentes de cáncer de mama u otra neoplasia, o lesiones sospechosas en estudios previos.

Conclusión:

La diferenciación entre ambas condiciones requiere integrar datos clínicos, radiológicos y de laboratorio. En caso de duda, una biopsia ósea puede ser determinante. La enfermedad de Paget tiende a afectar áreas más amplias y con deformidades, mientras que las metástasis osteoblásticas suelen ser focales y están asociadas a un contexto oncológico”.