Una mujer de 72 años fue evaluada por disartria e insuficiencia respiratoria durante un ingreso a este hospital, que había ocurrido antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.
Dos años antes de la evaluación actual, la paciente
acudió a su médico de atención primaria en este hospital con disnea subaguda de
esfuerzo, que había estado presente durante más de un año pero que había
empeorado progresivamente durante los últimos meses. La saturación de oxígeno
era del 91 al94% mientras caminaba. Tenía edema en ambas piernas. El recuento
de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos de
electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
bilirrubina, albúmina y hemoglobina eran normales, al igual que los resultados
de las pruebas de función renal.
Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca
agrandada y opacidades intersticiales bilaterales.
Se le recetó hidroclorotiazida. En una evaluación de
seguimiento realizada dos semanas después, el peso del paciente había
disminuido 5 kg, pero la disnea de esfuerzo y el edema bilateral de las piernas
no habían cambiado. El nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal era
normal y el nivel de dímero D era de 3259 ng por mililitro (valor de
referencia, <500).
La angiografía por tomografía computarizada (ATC) del
tórax, realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, no mostró embolias pulmonares. Se observó una arteria pulmonar
principal dilatada, atenuación en mosaico de los pulmones y calcificaciones de
las arterias coronarias.
Cuatro semanas después, la paciente acudió a su médico
de cabecera con un aumento de la disnea de esfuerzo. Su peso había disminuido
en 2 kg. El flujo espiratorio máximo era de 220 litros por segundo (valor
esperado según la edad, el sexo y la altura, 350). Se le recetó un tratamiento
de prednisona y salbutamol inhalado de dosis reducida, y su estado mejoró
inicialmente.
La paciente no pudo ser evaluada en el seguimiento; su
siguiente visita se realizó 10 meses antes de la evaluación actual. En ese
momento, la paciente informó que tenía disnea recurrente por esfuerzo, que se
presentaba cuando se movía de una habitación a otra. Refirió un episodio de
asimetría facial transitoria con saliva goteando del lado izquierdo de su boca
que se había desarrollado mientras se lavaba; más tarde ese día, su hermana
había notado que arrastraba las palabras durante una llamada telefónica. El
recuento de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos
de tirotropina, hemoglobina glucosilada, aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa, bilirrubina, albúmina y hemoglobina fueron normales; otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se le recetó
furosemida.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Dos meses después, la paciente acudió a su médico de
cabecera por dolor de garganta y disnea que había estado presente durante 3
semanas. En el examen se observaron crepitaciones difusas en ambos campos
pulmonares.
Una radiografía de tórax mostró edema pulmonar y un
pequeño derrame pleural derecho.
Se administró furosemida intravenosa. La
ecocardiografía transtorácica mostró un grosor, tamaño y función de la pared
biventricular normales. Se observaron agrandamiento biauricular leve, foramen
oval permeable con cortocircuito leve de izquierda a derecha, insuficiencia
tricuspídea moderada y una presión sistólica del ventrículo derecho de 60 mmHg.
El día anterior a la evaluación actual, la paciente
llamó a su médico de cabecera para informarle que tenía dolor de garganta con
dificultad para tragar que había comenzado dos días antes. Debido a que
arrastraba las palabras al hablar por teléfono, fue derivada al departamento de
emergencias de este hospital.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió
disfagia con alimentos, líquidos y medicamentos. Su hija refirió que su voz
había sonado “distorsionada” y “suave” durante los días anteriores y también
durante un episodio de disartria transitoria que se había desarrollado unos
meses antes. La disnea y el edema leve de las piernas habían estado presentes
durante al menos 3 años, junto con algo de ortopnea y una tos no productiva
intermitente. La paciente había comenzado a usar un andador el año anterior
debido a la fatiga por esfuerzo, el dolor artrítico y la debilidad en ambas
piernas. Se habían producido dos caídas en los 8 meses anteriores. Además, la
paciente refirió un aumento de la debilidad generalizada y debilidad en las
extremidades, somnolencia diurna y fatiga. No tenía diplopía, entumecimiento,
mareos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones, sangrado, náuseas,
dolor abdominal, estreñimiento, diarrea ni síntomas urinarios.
La historia clínica de la paciente destacaba por
obesidad severa, calcificaciones de las arterias coronarias, hipertensión,
hiperlipidemia, aleteo auricular e hiperparatiroidismo. Los medicamentos que
tomaba incluían furosemida, apixabán, aspirina, amlodipino, lisinopril,
metoprolol, lovastatina, metformina y sertralina. No había tenido reacciones
adversas conocidas a medicamentos. La paciente estaba jubilada y divorciada, y
vivía sola en una comunidad de vida asistida. Había fumado dos paquetes de
cigarrillos al día durante 15 años, pero había dejado de fumar 20 años antes, y
no bebía alcohol ni consumía otras sustancias. Su historia familiar destacaba
por cardiopatía isquémica. Su padre había tenido infartos de miocardio; un
primo paterno tenía lupus eritematoso sistémico.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,2 °C,
la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto, la presión arterial de 154/88
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 84% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El
peso era de 124 kg y el índice de masa corporal era de 53,1. La paciente estaba
orientada adecuadamente y su habla era fluida. Parecía tener un mayor trabajo
respiratorio. La orofaringe estaba limpia; no se observó estridor. La
auscultación reveló un ritmo cardíaco irregular con un soplo sistólico en la
base del borde esternal izquierdo y crepitaciones en ambos pulmones. La
paciente tenía edema con fóvea en ambas piernas con dermatitis por estasis
venosa y tenía dolor a la palpación en las rodillas con crepitación leve pero
sin eritema ni derrame.
El recuento de glóbulos blancos, el recuento de
plaquetas y los niveles sanguíneos de calcio, magnesio, fosfato, creatina
quinasa, lactato, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
bilirrubina, albúmina, globulina, lipasa y hemoglobina fueron normales; otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de
orina mostró proteína 1+. La prueba de un hisopado orofaríngeo para el antígeno
estreptocócico del grupo A fue negativa y un cultivo de garganta no mostró
crecimiento.
Una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca
agrandada, volúmenes pulmonares bajos y opacidades intersticiales bilaterales (
Figura 1A ).
Figura 1. Estudios de imagen.
Se realizó una radiografía de tórax portátil en el
momento de la presentación. La radiografía de tórax (Panel A) muestra una
silueta cardíaca agrandada y un edema pulmonar leve. Se obtuvieron estudios de
neuroimagen al día siguiente. Una imagen axial de TC de la cabeza (Panel B)
muestra pérdida difusa del volumen del parénquima cerebral, infartos lacunares
crónicos y cambios crónicos en la sustancia blanca; no hay anomalías
intracraneales agudas. Una imagen axial de TC del mediastino (Panel C),
obtenida después de la administración de material de contraste, no muestra masa
ni linfadenopatía; se observa calcificación del arco aórtico. Una imagen axial
ponderada por difusión de la RMN de la cabeza (Panel D) no muestra difusión
restringida que sugiera un infarto agudo. Las imágenes de proyección de máxima
intensidad de la angiografía por resonancia magnética (ARM) tridimensional de
tiempo de vuelo de la cabeza (Panel E) y de la ARM con gadolinio del cuello
(Panel F) no muestran estenosis de alto grado ni oclusión de las principales
arterias intracraneales o cervicales.
El electrocardiograma mostró un aleteo auricular con
una frecuencia ventricular de 75 latidos por minuto, un eje hacia la derecha y
un voltaje QRS precordial bajo. En la primera noche en el departamento de
urgencias, no pudo dormir acostada debido a la disnea. Se administró furosemida
intravenosa, junto con presión positiva continua en la vía aérea (con una
presión de 10 cm de agua y una tasa de 4 litros de oxígeno por minuto). Se
solicitaron consultas de cardiología y neurología.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza y la
angiotomografía computarizada (ATC) de la cabeza y el cuello mostraron infartos
lacunares crónicos y microangiopatía hipertensiva crónica ( Figura 1B ). No se
observó estenosis de alto grado ni oclusión de grandes vasos. La TC del cuello
y el mediastino no mostró masa ni linfadenopatía ( Figura 1C ).
El segundo día, la paciente fue ingresada en el
hospital debido a dificultad para hablar, cambios en la voz y disnea. En el examen
se observó taquipnea y una nueva aparición de olvidos. La disartria era más
pronunciada con sonidos guturales. También tenía caída facial en el lado
derecho, ptosis sutil en el ojo derecho, ligera debilidad en los músculos
proximales de ambos lados, desviación del pronador en el lado izquierdo y
reflejo de Babinski en el pie derecho. Los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La resonancia magnética (RM) de la cabeza y la
angiografía por resonancia magnética (ARM) de la cabeza y el cuello mostraron
hallazgos similares a los observados en la TC. No se observó evidencia de
infarto agudo ( Figura 1D ). Se observaron focos dispersos de señal de
susceptibilidad en los hemisferios cerebrales, ganglios basales y tálamos,
hallazgos compatibles con microhemorragias crónicas. La ARM mostró arterias
intracraneales y cervicales ampliamente permeables ( Figuras 1E y 1F ).
El tercer día, el paciente estaba somnolienta y
utilizaba los músculos accesorios para respirar hasta que se inició la presión
positiva de dos niveles en las vías respiratorias. Una evaluación reveló una
tos débil y un retraso en el inicio de la deglución. Debido al grado de
disfagia, se recomendó que el paciente evitara los medicamentos orales y los
alimentos. El nivel de tirotropina era normal; los resultados de otros análisis
de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La laringoscopia directa mostró una
deglución alterada, cuerdas vocales normales y ninguna masa u otra fuente de
obstrucción. Se administraron furosemida intravenosa y piperacilina-tazobactam
e ipratropio inhalado.
Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron
decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
En un caso complejo, puede ser útil identificar las
características en el fondo, el plano medio y el primer plano que forman el
panorama clínico general. Esta mujer de 72 años presentó disnea e hinchazón de
piernas que había ocurrido durante varios años y había llevado a considerar
múltiples afecciones cardiopulmonares (antecedentes). Durante los meses anteriores
a la evaluación actual, se habían producido episodios de dificultad para
hablar, asimetría facial y caídas (plano medio). En el momento de la evaluación
actual, había estado presente durante varios días dolor de garganta, dificultad
para tragar y aumento de la debilidad generalizada, incluyendo disartria, caída
facial y ptosis en el lado derecho, y debilidad en ambas piernas (primer
plano). Las imágenes neurológicas no mostraron cambios agudos y el estado
respiratorio empeoró rápidamente a pesar de la administración de agentes
diuréticos y ventilación con presión positiva no invasiva.
Cuando la condición de un paciente empeora rápidamente
y el diagnóstico es incierto, es importante centrarse en lo que está en primer
plano: en este caso, la aparición aguda de disfagia, disartria e insuficiencia
respiratoria. La disfagia se puede clasificar como orofaríngea o esofágica, y
luego se puede identificar un problema en la estructura o la motilidad. En este
paciente, los hallazgos de la evaluación en la cama del paciente, la
laringoscopia y las imágenes son consistentes con disfagia orofaríngea por
alteración de la motilidad, que se deriva de la falta de coordinación o
debilidad de los músculos de la deglución. La disartria también es resultado de
la falta de coordinación o debilidad de los músculos. Cuando la disfagia y la
disartria del paciente (también conocidos como síntomas bulbares) se superponen
a los hallazgos de caída facial, ptosis, disminución de la fuerza en las
piernas e insuficiencia respiratoria, se hace evidente un síndrome de
debilidad.
Localización neuroanatómica de la debilidad
En neurología, un enfoque diagnóstico es localizar
primero dónde se encuentra el problema neuroanatómicamente, según los hallazgos
de la neurona motora superior o inferior presentes en el examen ( Figura 2 ), y
luego considerar enfermedades específicas, según la evolución temporal del
síndrome. 1 Por ejemplo, los eventos vasculares se priorizan cuando hay
síntomas hiperagudos, mientras que los problemas neurodegenerativos se
consideran cuando hay síntomas crónicos. Para una mujer mayor con antecedentes
de caída facial intermitente y disartria que presenta debilidad aguda bulbar,
ocular, facial, de piernas y de los músculos respiratorios, el diagnóstico
diferencial se puede construir localizando sus hallazgos a lo largo del
neuroeje.
Figura 2. Localización neuroanatómica de la debilidad.
Los hallazgos de las neuronas motoras superiores e
inferiores se pueden utilizar para localizar dónde radica el problema
neuroanatómicamente.
Cerebro y tronco encefálico
¿Podría la debilidad de esta paciente ser causada por
accidentes cerebrovasculares agudos? Los episodios previos de disartria podrían
ser compatibles con ataques isquémicos transitorios, debido a sus factores de
riesgo de accidente cerebrovascular (edad, hipertensión, hiperlipidemia,
obesidad y aleteo auricular). Sin embargo, para explicar la debilidad de esta
paciente, el patrón de los accidentes cerebrovasculares tendría que ser
multifocal, involucrando territorios tanto en la corteza cerebral como en el
tronco encefálico. Los numerosos focos involucrados generarían incluso más
déficits neurológicos que los observados en este caso. Es importante señalar
que no se identificó evidencia de accidentes cerebrovasculares agudos en las
neuroimágenes. En la resonancia magnética con imágenes ponderadas por difusión,
los resultados negativos falsos para accidentes cerebrovasculares agudos son
poco frecuentes (ocurren en el 6,8% de los casos) y es más probable que ocurran
con accidentes cerebrovasculares de circulación posterior, que no encajarían
con la presentación de esta paciente. 2
Neuronas motoras
La disfagia y la disartria prominentes de la paciente
hacen pensar en una enfermedad de la neurona motora. La esclerosis lateral amiotrófica
(ELA) es un trastorno de la neurona motora que se manifiesta con debilidad
bulbar, de las extremidades y de los músculos respiratorios. La presentación de
la ELA es heterogénea; una variante pura del tronco encefálico se manifiesta
con síntomas bulbares progresivos. 3 Los pacientes con ELA tienen signos de
neurona motora superior e inferior, pero esta combinación de hallazgos no
estaba presente de manera convincente en esta paciente. Aunque tenía el reflejo
de Babinski en el lado derecho, no tenía otros signos de hiperreflexia. Además,
no tenía atrofia ni fasciculaciones, que son hallazgos de la neurona motora
inferior. El inicio agudo del síndrome de esta paciente, combinado con la
historia de episodios de disartria que se resuelven por sí solos, no encajaría
con el curso crónico y progresivo de la ELA.
Raíces nerviosas
Cuando los nervios salen del sistema nervioso central
en el tronco encefálico o la médula espinal, atraviesan el espacio
subaracnoideo. La inflamación de las meninges puede causar neuropatías que
resultan en debilidad. ¿Podría la enfermedad leptomeníngea, como la causada por
el cáncer, ser un factor a considerar en este paciente? La presentación de la
enfermedad leptomeníngea es heterogénea, con posibles manifestaciones que incluyen
dolor de cabeza, obstrucción del líquido cefalorraquídeo y neuropatías
craneales. Las neuropatías que afectan los nervios craneales III y VII, que
conducen a ptosis y caída facial, respectivamente, pueden ocurrir en pacientes
con enfermedad leptomeníngea; sin embargo, las neuropatías que afectan los
nervios craneales IX y X, que conducen a disartria y disfagia, son poco
comunes. 4 Además del síndrome clínico del paciente que no encaja con el guión
de enfermedad leptomeníngea, no se observó realce meníngeo en la resonancia
magnética.
Nervios periféricos
Algunas enfermedades de los nervios periféricos
podrían explicar la debilidad bulbar, ocular, facial y de las extremidades
observada en este caso. La sarcoidosis produce una inflamación granulomatosa multisistémica
que podría unificar los síntomas cardíacos, pulmonares y neurológicos. Sin
embargo, la presentación del paciente no encaja bien con la neurosarcoidosis,
en la que las neuropatías craneales bulbares son raras y los déficits
sensoriales son comunes. 5
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una
polineuropatía desmielinizante inmunomediada de inicio agudo que es precedida
por una infección en dos tercios de los casos. 6 Este paciente tuvo un inicio
repentino de síntomas neurológicos después de un dolor de garganta reciente.
Aunque el SGB a menudo se manifiesta como una parálisis ascendente con síntomas
sensitivos asociados, existen variantes puramente motoras. 7 Sin embargo, la
ptosis es un hallazgo poco frecuente en el SGB. 8,9 Los antecedentes del
paciente de caída facial intermitente y disartria tampoco se explicarían por un
diagnóstico de SGB.
En vista del dolor de garganta previo del paciente, se
debe considerar la posibilidad de una neuropatía diftérica. Semanas o meses
después de causar una infección de las vías respiratorias superiores, la
difteria puede causar una polineuropatía mediada por toxinas que se manifiesta
con neuropatías bulbares, oculares y craneales faciales y que luego progresa a
una polineuropatía. 10,11 Sin embargo, este paciente era inmunocompetente y
tuvo resultados normales en un examen de garganta y un cultivo, características
que hacen que la neuropatía diftérica sea poco probable.
Unión neuromuscular
La miastenia gravis y el síndrome miasténico de
Lambert-Eaton (LEMS) son dos trastornos autoinmunes de la unión neuromuscular
que se deben tener en cuenta en este caso. La miastenia gravis es causada por
anticuerpos contra el receptor postsináptico de acetilcolina y se caracteriza
por debilidad bulbar, ocular, facial, de las extremidades y axial. En el 60% de
los pacientes, el signo de presentación es ptosis asimétrica, diplopía o ambas;
aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un timoma asociado. 12,13 Un
sello distintivo de la miastenia gravis es la debilidad fatigable.
El síndrome de Lambert-Eaton ( LEMS) es causado por
anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje presinápticos
y se caracteriza por debilidad en la parte inferior de las piernas y,
posteriormente, por disautonomía e hiporreflexia. El síndrome es paraneoplásico
en el 50% de los casos. Los síntomas oculares y bulbares son menos prominentes
en el LEMS que en la miastenia gravis 14 ; por lo tanto, el LEMS es un
diagnóstico menos convincente en este caso. Además, la incidencia del tipo más
común de miastenia gravis es 20 veces mayor que la del LEMS. 15
Músculo
El músculo esquelético es la última “parada” a lo
largo del neuroeje, pero la miopatía no encaja bien con la presentación de este
paciente. Muchas miopatías se manifiestan con debilidad muscular proximal,
niveles elevados de creatina quinasa y mialgias; ninguno de estos hallazgos se
observó en este paciente.La distrofia muscular oculofaríngea es una enfermedad
muscular de inicio tardío (después de los 40 años) que cursa con ptosis, disfagia,
debilidad proximal de miembros e insuficiencia respiratoria, pero tiene un
curso crónico y progresivo que no se ajusta a la historia clínica del paciente.
16
Resumen
Esta mujer mayor con antecedentes de caída facial
intermitente y disartria presentó debilidad aguda bulbar, ocular, facial, de
piernas y de los músculos respiratorios. La historia de síntomas neurológicos
que se resolvieron por sí solos y ptosis asimétrica actual, la debilidad
bulbar y la insuficiencia respiratoria hacen que la miastenia gravis con crisis
inminente sea el diagnóstico más convincente. Este caso resalta el desafío de
hacer el diagnóstico de miastenia gravis en pacientes mayores y médicamente
complejos, especialmente cuando el único hallazgo ocular distintivo es sutil.
17,18 Los hallazgos neurológicos en este caso que no encajan con un diagnóstico
de miastenia gravis, como el reflejo de Babinski y la deriva del pronador,
probablemente fueron características que distrajeron. Estos hallazgos pueden
estar relacionados con los accidentes cerebrovasculares previos observados en
las neuroimágenes.
Dos subtipos de miastenia gravis son compatibles con
la presentación de este paciente. El primero es la miastenia gravis de inicio
tardío, que se presenta en personas mayores de 50 años que tienen anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina. El segundo es la miastenia gravis asociada
con anticuerpos contra la cinasa específica del músculo; más del 40% de los
pacientes con este subtipo presentan primero disfagia o disartria prominente,
tienen síntomas oculares mínimos o nulos y tienen poca variación en la fuerza
muscular a lo largo del día. 13
¿Qué habría desencadenado un caso tan grave de
miastenia gravis? En un estudio, el 30% de los brotes de miastenia gravis
fueron precedidos por una infección. 19 El dolor de garganta reciente del
paciente puede indicar el desencadenante. Alternativamente, el dolor de
garganta podría haber estado relacionado con el malestar de la disfagia
orofaríngea o podría haber sido una manifestación de debilidad y dolor en los
músculos del cuello.
Para establecer el diagnóstico de miastenia gravis,
recomendaría estudios de estimulación nerviosa repetitiva y pruebas séricas
para autoanticuerpos relacionados con la miastenia gravis.
Impresión clínica
Dada la insuficiencia respiratoria hipercápnica
progresiva que era refractaria al tratamiento médico y la constelación de
hallazgos en el examen, las imágenes y la laringoscopia, sospechamos que la
paciente tenía un proceso neuromuscular agudo que empeoraba y que se superponía
a una enfermedad cardiopulmonar crónica subyacente. La ptosis aumentaba y
disminuía; la paciente no podía mantener la mirada hacia arriba y la fuerza
inspiratoria negativa se redujo notablemente. De las consideraciones
diagnósticas, que incluían miastenia gravis y variantes del síndrome de
Guillain-Barré, la miastenia gravis era la que mejor explicaba su presentación
y el posterior deterioro clínico.
Diagnóstico clínico
Miastenia gravis con crisis inminente.
Pruebas de diagnóstico y tratamiento
El análisis de una muestra de líquido cefalorraquídeo
reveló un recuento de células nucleadas de 1 por microlitro, un recuento de
glóbulos rojos de 4 por microlitro, un nivel de proteínas de 39 mg por
decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de glucosa de 73 mg por
decilitro (4,0 mmol por litro; rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro
[2,7 a 4,2 mmol por litro]). Los resultados de los estudios de conducción
nerviosa de rutina y la electromiografía con aguja fueron normales. Estos
estudios iniciales descartaron variantes del síndrome de Guillain-Barré,
miopatía inflamatoria y enfermedad de la neurona motora, así como trastornos de
transmisión neuromuscular presináptica como el síndrome de Lambert-Eaton y el
botulismo. Se realizaron estudios de estimulación nerviosa repetitiva y pruebas
séricas para autoanticuerpos relacionados con la miastenia.
En la Figura 3 se muestran ejemplos de estudios de
estimulación nerviosa repetitiva con respuestas normales y miasténicas. Los
estudios de estimulación nerviosa repetitiva de la paciente mostraron la
respuesta decreciente característica observada en la miastenia grave; la
disminución de la amplitud fue del 18% en un estudio obtenido antes del
ejercicio y empeoró en un estudio obtenido después del ejercicio. Aunque otros
trastornos raros de la transmisión neuromuscular pueden estar asociados con
hallazgos similares en estudios de estimulación nerviosa repetitiva de baja
frecuencia (3 Hz), los hallazgos electrodiagnósticos generales no fueron
indicativos de tales afecciones en este paciente. Los resultados anormales en
los estudios de estimulación nerviosa repetitiva reflejan una falla de
conducción (conocida como "bloqueo") de los impulsos entre las fibras
nerviosas y musculares, que ocurre a medida que aumenta la demanda de
acetilcolina bajo el estrés de la estimulación nerviosa sucesiva; esta
inestabilidad de la unión neuromuscular se correlaciona clínicamente con la
fatiga y la debilidad muscular, como se ve en este caso. 20
Figura 3. Estudios de electrodiagnóstico.
La estimulación nerviosa repetitiva es una técnica
especializada de conducción nerviosa diseñada para descartar la miastenia
gravis y otros trastornos de la transmisión neuromuscular. Se estimula un
nervio motor de forma repetitiva durante 2 segundos a una frecuencia de 3 Hz y
se obtiene una serie de seis respuestas del músculo correspondiente. Una
disminución fiable de la amplitud entre la primera respuesta y la quinta
respuesta de más del 10 % es evidencia de un trastorno de la transmisión
neuromuscular. El empeoramiento de la disminución después del ejercicio es un
rasgo característico de la miastenia gravis. Para comprobar si hay
empeoramiento inducido por el ejercicio, se ejercita el músculo durante 30 a 60
segundos y, a continuación, se realiza una estimulación nerviosa repetitiva en
intervalos de 1 minuto durante un máximo de 5 minutos. El panel A muestra un
ejemplo de trazado de la respuesta normal a la estimulación. El panel B muestra
un ejemplo de trazado de la respuesta miasténica. Cuando los trastornos de la
transmisión neuromuscular presináptica son una consideración clínica, se pueden
realizar pruebas adicionales para distinguir entre trastornos presinápticos y
postsinápticos.
Se midieron los autoanticuerpos relacionados con la
miastenia. El nivel de anticuerpos que se unen al receptor de acetilcolina fue
de 12,5 nmol por litro (valor de referencia, ≤0,02).Los anticuerpos que se unen
al receptor de acetilcolina tienen una alta sensibilidad (85%) y especificidad
(90%) para el diagnóstico de miastenia gravis generalizada. 21,22 Estos
anticuerpos patógenos conducen a la disfunción del receptor de acetilcolina a
través del bloqueo funcional del receptor y la destrucción mediada por el
complemento de la membrana postsináptica. Otros anticuerpos patógenos dirigidos
contra las proteínas estructurales del receptor de acetilcolina incluyen
anticuerpos anti-quinasa específica del músculo, 21,22 que no se detectaron en
este paciente. El título de anticuerpos antiestriacionales fue de 1:30.720
(valor de referencia, <1:120). Estos anticuerpos no patógenos se observan en
aproximadamente el 36% de los pacientes con miastenia gravis y se correlacionan
con el aumento de la edad y la gravedad de la enfermedad; en pacientes más jóvenes,
estos anticuerpos se correlacionan con la presencia de timoma. 21 Dado que la
miastenia gravis puede asociarse con un timoma (en aproximadamente el 10% de
todos los pacientes con miastenia gravis), 13,23 este paciente se sometió a una
prueba de detección con TC mediastínica, que fue negativa para una masa tímica.
La paciente presentó evidencia de debilidad de los
músculos respiratorios clínicamente significativa al momento de la presentación
(que incluía respiración dificultosa, uso de músculos accesorios, hipercapnia e
hipoxemia de rápida evolución) que era compatible con una crisis miasténica
inminente. La crisis miasténica se define como un empeoramiento rápido y
potencialmente mortal de la miastenia gravis con compromiso de las vías
respiratorias debido a una debilidad de los músculos respiratorios o bulbar que
conduce a la intubación o ventilación no invasiva. 24 El manejo de la crisis
miasténica en pacientes con miastenia gravis no tratada previamente es muy
complejo. El estado de anticuerpos del paciente, la edad y las condiciones
coexistentes guían el enfoque general del tratamiento. La eficacia se basa en
la respuesta clínica en lugar de los títulos de anticuerpos. 13
La figura 4 describe la estrategia de tratamiento para
un paciente en crisis miasténica, 24-26 así como las terapias administradas a
esta paciente. El enfoque terapéutico implica primero estabilizar la debilidad
de los músculos respiratorios que pone en peligro la vida y luego abordar el
trastorno autoinmune subyacente, con el objetivo de restaurar la función
neuromuscular lo suficiente como para minimizar los síntomas y prevenir la
recaída. Las medidas inmediatas incluyen cuidados intensivos y soporte
ventilatorio con ventilación mecánica o ventilación con presión positiva no invasiva,
que se inició en este paciente. Las opciones de tratamiento de acción rápida
para la crisis miasténica son el recambio plasmático y la administración de
inmunoglobulina intravenosa (IVIG). 13,24–26 Este paciente recibió un ciclo
estándar de 5 días de IVIG. Aunque se puede administrar una terapia de acción
corta con piridostigmina para controlar los síntomas en pacientes con miastenia
gravis, dicho tratamiento se evita en pacientes con crisis miasténica, debido a
la posible inducción de un aumento de las secreciones bronquiales y arritmias
cardíacas. 24-26
Figura 4. Estrategia de tratamiento para la crisis
miasténica.
Se muestran los enfoques para el manejo a corto plazo
de la crisis miasténica (lado izquierdo) y para el manejo a mediano y largo
plazo de la miastenia gravis (lado derecho). Las terapias administradas a este
paciente se muestran en negrita. Para los pacientes con miastenia gravis no
tratada previamente que tienen debilidad moderada a severa pero que no están en
crisis miasténica, se puede utilizar el mismo enfoque para el manejo a mediano
y largo plazo. La elección del fármaco se individualiza sobre la base del
tiempo esperado hasta el efecto clínico, el perfil de efectos secundarios y el
riesgo del paciente con respecto a las condiciones coexistentes. IVIG denota
inmunoglobulina intravenosa y NIPPV ventilación con presión positiva no
invasiva.
Se recomienda inmunoterapia adicional una vez que la
condición del paciente esté médicamente estable. 13,25,26 La prednisona se
utiliza como agente inmunosupresor de primera línea. 24-26 Se recomiendan dosis
altas de prednisona para pacientes en crisis miasténica para permitir un tiempo
más corto hasta el efecto clínico (2 a 4 semanas). Sin embargo, la terapia con
glucocorticoides en dosis altas conduce a una exacerbación transitoria de la
enfermedad en casi la mitad de los pacientes con miastenia gravis que reciben
dicho tratamiento, típicamente dentro de las primeras 1 o 2 semanas después del
inicio de la terapia. 13,24,27 Esta paciente recibió una dosis diaria de
prednisona a partir del día 9 de hospitalización, y tuvo empeoramiento de la
debilidad bulbar y de las extremidades que llevó a una nueva hospitalización y
tratamiento con IgIV 2 semanas después, un escenario sugestivo de exacerbación
inducida por glucocorticoides.
En pacientes con miastenia grave grave, incluidos
aquellos en crisis miasténica, se pueden administrar inmunosupresores no
esteroides de manera temprana, además de prednisona. 13,26 Los agentes
inmunosupresores no esteroides de primera línea utilizados para el tratamiento
de la miastenia grave incluyen micofenolato de mofetilo, azatioprina,
inhibidores de la calcineurina y metotrexato; el rituximab generalmente se
reserva para pacientes con enfermedad refractaria. 13,24,28 Los agentes
biológicos más nuevos basados en anticuerpos, incluidos los inhibidores del
complemento y los antagonistas del receptor Fc, se están volviendo menos
costosos y más accesibles como medicamentos ahorradores de glucocorticoides.
Esta paciente recibió azatioprina simultáneamente con prednisona. Se agregó
rituximab cuando su condición empeoró; recibió su primera dosis de rituximab en
el hospital después de un ciclo de 5 días de IgIV, y recibió su segunda dosis
como paciente ambulatoria 2 semanas después. En una visita de seguimiento 6
semanas después de su presentación inicial, la condición de la paciente había
mejorado notablemente, con mínima debilidad bulbar, ocular y de las
extremidades.
Varios días después de la visita de seguimiento de las
6 semanas, la paciente tuvo una falta de aire aguda después de tomar
medicamentos por la noche. Fue trasladada a este hospital y se la sometió a
intubación de emergencia y ventilación mecánica. Los hallazgos de las imágenes
indicaron un evento de aspiración masiva. Debido al shock refractario, el
tratamiento de la paciente se modificó a cuidados centrados en el confort y
falleció dentro de las 24 horas posteriores a su llegada.
Nota de los editores de registros de casos: lecciones
aprendidas
1. Varios hallazgos en el examen físico son altamente
sugestivos de miastenia gravis: mejoría de la ptosis con hielo colocado sobre
el ojo afectado (“prueba de la bolsa de hielo”), fatiga de las extremidades con
movimientos repetitivos y desarrollo de ptosis o diplopía con movimientos
oculares repetitivos.
2. La presencia de anticuerpos que se unen al receptor
de acetilcolina tiene una alta sensibilidad (85%) y especificidad (90%) para el
diagnóstico de miastenia gravis generalizada.
3. La crisis miasténica es una emergencia médica que a
menudo requiere ventilación mecánica y tratamiento de cuidados críticos.
Diagnóstico final
Miastenia gravis.
Traducido de:
Case 32-2024: A 72-Year-Old Woman with Dyspnea,
Dysphagia, and Dysarthria
Authors: Stephanie V. Sherman, M.D., Lucas X. Marinacci,
M.D. https://orcid.org/0000-0002-4443-2441, Sandra P. Rincon, M.D., and
Elizabeth M. Raynor, M.D.Author Info & Affiliations
Published October 16, 2024
N Engl J Med 2024;391:1441-1450
VOL. 391 NO. 15
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