Una mujer de 59 años fue derivada a la clínica multidisciplinaria de oncología mamaria de este hospital para evaluación de una lesión mamaria de larga duración.
La paciente había recibido atención médica limitada
desde que tenía 34 años. Tres semanas antes de la evaluación actual, se
presentó en otro hospital con fiebre, confusión y dificultades para encontrar
palabras. En el momento de esa presentación, la paciente estaba desatenta y
desorientada, y presentaba una afasia expresiva leve sin déficits motores.
Tenía una gran masa exofítica sangrante en el seno derecho.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada antes y después de la administración de material de contraste
intravenoso, reveló una zona en forma de cuña de baja densidad en la región
temporoparietal izquierda. Este hallazgo es compatible con un infarto agudo.
La prueba de detección del coronavirus 2 causante del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) dio positivo. Los estudios de
laboratorio, incluido un hemograma completo, mostraron un nivel de hemoglobina
de 4,3 g por decilitro (rango de referencia, 11,0 a 15,0), un volumen
corpuscular medio de 69,7 fl (rango de referencia, 80,0 a 100,0) y un recuento
de plaquetas de 922 000 por microlitro (rango de referencia, 130 000 a 400
000).
La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de
la administración de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa
quística y sólida en la mama derecha, que medía 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm
( Figura 1A y 1B ). Se observó prominencia asociada de los ganglios linfáticos
intramamarios, mamarios internos, subpectorales y axilares. También se observaron
lesiones heterogéneas de las costillas y nódulos pulmonares que podrían indicar
enfermedad metastásica ( Figura 1C ). La resonancia magnética (RM) de la
cabeza, realizada después de la administración de gadolinio intravenoso,
proporcionó evidencia adicional de accidente cerebrovascular isquémico y no
mostró evidencia de metástasis intracraneales ( Figura 1D y 1E ).
Figura 1. Estudios de imagen.
Se realizó una TC de tórax. Las imágenes axiales y
sagitales (paneles A y B, respectivamente) muestran una gran masa quística y
sólida multilobulada (que mide 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm) que afecta toda
la mama derecha y la piel suprayacente (flechas). Una imagen axial (panel C)
muestra un nódulo pulmonar sólido de 0,8 cm en el lóbulo inferior derecho
(flecha). También se realizó una resonancia magnética de la cabeza. Las
imágenes axiales de una secuencia de recuperación de inversión atenuada por
líquido y de imágenes ponderadas por difusión (paneles D y E, respectivamente)
muestran un infarto agudo en los lóbulos temporal posterior izquierdo, parietal
y occipital (flechas).
La paciente fue ingresada en el hospital. Se le
transfundieron concentrados de glóbulos rojos y se le aplicó un vendaje
compresivo en la lesión mamaria. Al segundo día de internación, la confusión y
la falta de atención de la paciente se habían resuelto, pero persistía una
afasia expresiva leve. Se obtuvo el consentimiento de la paciente y se le
realizó una biopsia incisional de la lesión mamaria bajo anestesia local. La
hospitalización de la paciente se complicó por una celulitis en el brazo
derecho en el lugar donde se le había colocado un catéter intravenoso
periférico, por lo que se la trató con antibióticos intravenosos. Fue dada de
alta el día 11 de internación con los resultados patológicos pendientes y se
programó un seguimiento con la clínica de oncología mamaria de este hospital.
Cuatro días después del alta, la paciente tuvo un inicio
repentino de sangrado profuso de la lesión mamaria, lo que provocó hipotensión,
y fue ingresada nuevamente en el otro hospital. Recibió un total de 5 unidades
de concentrado de glóbulos rojos y el sangrado se trató de manera conservadora
con gasa estéril y vendaje compresivo. No se produjeron más episodios de
sangrado. El cuarto día de hospitalización, fue dada de alta y se le planeó
asistir a una evaluación oncológica multidisciplinaria en este hospital 2 días
después.
En la clínica de oncología mamaria, la paciente
informó que el malestar empeoró, que había sangrado y que la masa mamaria y la
herida asociada sufrieron un drenaje. Señaló que había desarrollado una fatiga
progresiva en las últimas semanas, pero no informó de fiebre ni escalofríos.
Había notado por primera vez una lesión palpable en la mama derecha cuando
tenía 32 años, aproximadamente 27 años antes de la presentación actual. La
paciente había solicitado una evaluación con imágenes mamarias en ese momento y
recordaba que la lesión se había caracterizado como un hallazgo benigno. No se
había realizado una biopsia. Durante los años intermedios, no había recibido
atención médica de rutina, incluidas las imágenes mamarias. Atribuyó la falta
de seguimiento médico a las demandas constantes relacionadas con el cuidado de
su hijo pequeño y a los factores estresantes en su vida personal y laboral.
Informó que durante esos años se había producido un crecimiento lento pero
constante de la lesión mamaria. Aproximadamente 2 años antes de la presentación
actual, la paciente había notado un crecimiento más rápido de la lesión con
deterioro progresivo de la piel, malestar y drenaje que pensó que estaba
relacionado con una infección crónica.
La menarquia se había producido cuando la paciente
tenía 10 años de edad y la menopausia a los 50 años de edad. La paciente había
tenido un embarazo y había utilizado anticonceptivos hormonales durante un
total de 15 años durante su vida. No había recibido ninguna terapia de
reemplazo hormonal. En el momento de la presentación actual, la puntuación del
estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group era 1 (evaluada en una
escala de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas indican una mayor
discapacidad). Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina, sulfato ferroso
y polietilenglicol. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de mama en su
tía materna. Vivía en Nueva Inglaterra con su hijo adulto y era propietaria de
una pequeña empresa. Bebía alcohol ocasionalmente y no fumaba cigarrillos.
En el examen físico, la temperatura oral era de 36,5
°C, la presión arterial de 136/81 mm Hg, el pulso de 116 latidos por minuto y
la saturación de oxígeno del 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente.
Se observó una gran masa fungosa en el seno, que tenía focos de necrosis y
áreas de sangre seca sin linfadenopatía ipsilateral palpable. La auscultación
del corazón era notable por taquicardia sin soplo. Un examen neurológico no
reveló déficits motores y la afasia expresiva informada previamente se había
resuelto. La paciente estaba atenta y orientada en persona, lugar, tiempo y
situación. El afecto y el estado de ánimo eran apropiados y no refirió
alucinaciones, ideación suicida o síntomas de depresión. Tenía una percepción y
una capacidad normales con respecto a la naturaleza de su diagnóstico y la
evolución clínica reciente.
Se tomaron decisiones de gestión.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 59 años presentó una gran masa mamaria
fungosa, que había notado por primera vez aproximadamente 27 años antes. El
diagnóstico diferencial de una masa mamaria de crecimiento lento y de larga
duración incluye tanto procesos malignos como benignos.
Masa mamaria
Los cánceres de mama invasivos representan un amplio
espectro de enfermedades. 1 Aproximadamente el 70% de los cánceres de mama son
cánceres con receptores hormonales (RH) positivos, que son impulsados por
vías de señalización dependientes de estrógeno, y aproximadamente el 20% son
cánceres con receptores 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)
positivos, que dependen de la activación de la vía HER2. Los cánceres de mama
triple negativos, que son negativos para los receptores de estrógeno y
progesterona y para la sobreexpresión de HER2, representan aproximadamente el
10% de los tumores de mama invasivos.
En términos de subtipo histológico, aproximadamente el
70 al 80% de los cánceres de mama invasivos son carcinomas ductales
infiltrantes que se manifiestan como lesiones de masa sólida. 2 Los carcinomas
lobulillares son menos comunes y pueden manifestarse con una enfermedad más
difusa y menos cohesiva, que puede ser difícil de detectar con el uso de
imágenes de mama y examen clínico. También se han definido múltiples subtipos
histológicos adicionales poco comunes. 2 Otras enfermedades invasivas poco
frecuentes que pueden manifestarse como masas mamarias incluyen tumores
filoides (un tipo de lesión fibroepitelial), linfomas, sarcomas, carcinomas
adenoides quísticos (que pueden surgir en la mama pero se presentan con mayor
frecuencia en la región de la cabeza y el cuello) y lesiones metastásicas en la
mama provenientes de otros sitios primarios. Cada uno de estos escenarios
probablemente representa menos del 1% de los diagnósticos invasivos de mama.
Las lesiones mamarias benignas también pueden
manifestarse como masas de crecimiento lento y de larga duración. 3 Los
fibroadenomas son comunes y suelen desarrollarse en mujeres jóvenes. Las
pacientes con fibroadenomas pueden tener múltiples lesiones concurrentes, que
pueden agrandarse o encogerse con el tiempo y suelen estar asociadas con los
ciclos menstruales. Otras lesiones benignas que pueden agrandarse con el tiempo
incluyen quistes simples, abscesos y necrosis grasa (generalmente una respuesta
benigna a un traumatismo mamario o una cirugía previa).
Curso prolongado de la enfermedad y patrón de
crecimiento
En esta paciente, el curso temporal extremadamente
prolongado y el patrón de crecimiento, con deterioro de la piel y sangrado,
hacen que varios diagnósticos sean poco probables. Por ejemplo, esta
presentación sería altamente atípica para el cáncer de mama HER2-positivo y
triple negativo, dado que el intervalo de crecimiento prolongado y el grado de
erosión tumoral local serían inusuales sin enfermedad metastásica concurrente,
aumento de los síntomas sistémicos y la amenaza de muerte en etapas más
tempranas del proceso de la enfermedad. Algunos tumores HR-positivos, en
particular las lesiones de grado inferior, pueden tener un crecimiento lento y
causar erosión local, sangrado y dolor durante períodos prolongados sin
propagación metastásica. La presentación de esta paciente también sería atípica
para lesiones benignas, incluidos fibroadenomas (dada la apariencia clínica y
la ausencia de una relación con ciclos menstruales previos), quistes (dada la
apariencia clínica), abscesos (dada la ausencia de signos sistémicos de
infección y la evolución temporal) y necrosis grasa (dada la naturaleza
progresiva, la ausencia de traumatismo o cirugía previos y la apariencia).
Los tumores filodes tienen varios patrones de
crecimiento, con un subconjunto que crece lentamente con el tiempo y causa daño
local a la piel, ulceración y sangrado. Otras lesiones invasivas atípicas que
serían posibles con esta presentación clínica incluyen ciertos tipos de
sarcoma, que pueden ser localmente progresivos sin diseminación sistémica, y
carcinomas adenoides quísticos, que también son lesiones de crecimiento lento
con potencial metastásico limitado.
Consideraciones psiquiátricas
En el caso de un paciente que presenta un tumor de
mama avanzado localmente y de larga evolución, también es necesario tener en
cuenta la dinámica interpersonal y psiquiátrica. En algunos casos, el paciente
puede tener una enfermedad psiquiátrica subyacente establecida (por ejemplo,
trastorno depresivo mayor o esquizofrenia) y antecedentes de dificultad para
interactuar con el sistema de atención de la salud debido a una enfermedad
psiquiátrica controlada de manera inadecuada. En estos casos, es fundamental la
participación temprana y la coordinación cuidadosa y continua con el equipo de
psiquiatría, y puede estar justificada la hospitalización del paciente.
Esta paciente presentó una masa mamaria desatendida de
larga data, pero tenía un estado mental normal y una percepción y orientación
adecuadas durante las consultas ambulatorias iniciales con los equipos de
oncología médica, oncología quirúrgica y oncología radioterápica. No tenía
antecedentes de enfermedades psiquiátricas intercurrentes mal controladas y
tenía relaciones familiares bien establecidas y un funcionamiento social normal
(es decir, dirigía una pequeña empresa y cuidaba a su hijo como madre soltera).
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) planteó factores
estresantes adicionales que limitaron su disposición a acceder a la atención
médica en el período anterior a su presentación en el otro hospital. En las
conversaciones iniciales con los equipos de oncología, expresó desconfianza en
el sistema médico en un sentido amplio, pero mostró un compromiso inmediato con
su plan de atención y posteriormente se adhirió a su curso de tratamiento.
Durante estas conversaciones iniciales, fue
fundamental que todos los miembros del equipo preguntaran sobre las
motivaciones de los pacientes y las barreras para acceder a la atención sin
parecer críticos. Establecer confianza y una buena relación con el paciente fue
importante para fomentar un plan de atención y manejo a largo plazo. Las derivaciones
prematuras y reflexivas a psiquiatría o la contratransferencia no intencional
durante las visitas iniciales tienen el potencial de socavar la alianza
terapéutica, lo que puede hacer que los pacientes se alejen aún más de la
atención y puede dar lugar a un mayor descuido.
Enfoque diagnóstico
A todos los pacientes con lesiones mamarias
desatendidas resultantes de procesos presuntamente invasivos se les realizan
estudios de diagnóstico por imágenes para estadificar el tumor, junto con la
toma de muestras de tejido para un diagnóstico definitivo. Si se identifican
linfadenopatías regionales anormales o lesiones sospechosas fuera de la mama y
los ganglios linfáticos regionales, se considera la toma de muestras de tejido
adicionales en estas áreas para estadificar por completo, obtener información
pronóstica y planificar el tratamiento. Los tumores localmente avanzados pueden
presentar complicaciones, como dolor progresivo, sangrado e infección
superpuesta, que pueden dar lugar a intervenciones adicionales.
En la mayoría de los casos, los tumores mamarios
invasivos desatendidos no son fácilmente susceptibles de una escisión
quirúrgica inicial debido a consideraciones cosméticas y dificultades
relacionadas con la extirpación del tumor hasta márgenes negativos y un cierre
adecuado de la piel. Como resultado, la mayoría de los pacientes reciben
terapia sistémica preoperatoria. La selección de un régimen específico depende
del fenotipo del tumor, y se debe considerar el uso de quimioterapia combinada
citotóxica, terapia antiestrógeno, inmunoterapia y terapia dirigida en
escenarios específicos. Si se identifica enfermedad metastásica, también se
justifica el inicio de una terapia sistémica, y el régimen se selecciona en
función del subtipo de cáncer de mama.
Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de mama
metastásico no buscan una terapia local definitiva en la mama, algunos
pacientes con tumores de mama avanzados y desatendidos pueden finalmente
comenzar intervenciones locales paliativas, incluso en presencia de enfermedad
metastásica. Para estos pacientes, el objetivo de buscar una escisión de la
mama o un tratamiento de radiación no sería lograr una cura a largo plazo, sino
más bien mejorar la calidad de vida y limitar el riesgo de más dolor, sangrado
o complicaciones infecciosas en la mama después de que se haya observado una
respuesta suficiente a la terapia sistémica.
En este caso, un plan detallado para la terapia
sistémica y local dependía de los resultados patológicos verificados de la
biopsia incisional de la mama. La presentación clínica de la paciente era
totalmente compatible con una lesión invasiva de crecimiento lento. Al evaluar
a esta paciente antes de que se revisaran los resultados definitivos de una
biopsia, pensé que el cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo
era estadísticamente el diagnóstico más probable. Sin embargo, los procesos
invasivos menos comunes, incluidos el sarcoma y el carcinoma adenoide quístico,
todavía estaban bajo consideración.
Diagnóstico Presuntivo
Lesión mamaria invasiva de crecimiento lento que es
más compatible con cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo;
sarcoma; o carcinoma adenoide quístico.
Discusión patológica después de la biopsia
La biopsia incisional de la mama reveló un carcinoma
con un patrón cribiforme que infiltraba la dermis, con material mixoide
presente dentro del lumen ( Figura 2A y 2B ). El diagnóstico diferencial
incluyó carcinoma adenoide quístico y carcinoma cribiforme. La tinción inmunohistoquímica
del tumor fue positiva para p63 en la capa de células mioepiteliales intactas,
así como para CD117 en células epiteliales luminales ( Figura 2C ). Estos
hallazgos son consistentes con la población de dos células observada en el
carcinoma adenoide quístico y descartan el carcinoma cribiforme. La tinción
inmunohistoquímica también fue positiva para MYB ( Figura 2D ). Los estudios de
biomarcadores de cáncer de mama fueron negativos para el receptor de estrógeno,
el receptor de progesterona y HER2. El diagnóstico patológico fue carcinoma
adenoide quístico.
Figura 2. Muestra de biopsia de mama derecha.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia por punción incisional (panel A) muestra células tumorales que se
infiltran en la dermis y lindan con la epidermis (flechas). A mayor aumento
(panel B), se observa un patrón de crecimiento cribiforme, que incluye dos
tipos de células: células epiteliales luminales rodeadas de células
mioepiteliales con material mixoide (asteriscos) dentro del lumen. La tinción
inmunohistoquímica para CD117 (panel C) es positiva en las células epiteliales
(flechas naranjas) y negativa en las células mioepiteliales (flechas negras).
La tinción inmunohistoquímica para MYB (panel D) es positiva en las células
tumorales.
Diagnóstico patológico
Carcinoma adenoide quístico.
Discusión sobre la gestión
En la evaluación inicial de la paciente en este hospital,
quedó claro que no podía realizar de manera segura ni siquiera los cuidados
básicos de la herida ni los cambios de apósitos en su casa sin correr el riesgo
de una hemorragia extrema que pusiera en peligro su vida. Dada la naturaleza
localmente destructiva del tumor, el riesgo constante de hemorragia e infección
y las características patológicas altamente atípicas, optamos por elaborar un
plan multidisciplinario colaborativo en el ámbito ambulatorio con el aporte
constante de los equipos de oncología médica de mama, oncología radioterápica,
oncología de cabeza y cuello y oncología quirúrgica.
Oncología radioterapéutica
La radioterapia tiene un papel bien establecido en el
tratamiento adyuvante de los cánceres de mama ductales y lobulares. Múltiples
ensayos aleatorizados han demostrado que la radioterapia adyuvante se asocia
con un mayor control local después de una lumpectomía o una mastectomía.
Además, un metaanálisis realizado en la Universidad de Oxford mostró que la
radioterapia adyuvante redujo el riesgo de muerte por cáncer de mama. 4 En el
contexto del carcinoma adenoide quístico de mama, también se ha demostrado que
la radioterapia tiene un beneficio con respecto tanto al control local como a
la supervivencia después de la lumpectomía. 5,6 Sin embargo, dada la rareza de
la enfermedad, el papel de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma
adenoide quístico de mama irresecable y localmente avanzado no está bien
establecido.
En pacientes con carcinoma adenoide quístico irresecable
de cabeza y cuello, se ha demostrado que el uso simultáneo de quimioterapia y
radioterapia aumenta el control local, con una respuesta observada en más del
80% de los pacientes. 7,8 Sin embargo, en un estudio, aproximadamente el 20% de
los pacientes no tuvo control local después de la quimioterapia y radioterapia
definitivas. 8 La radioterapia neoadyuvante, que se utiliza con menos
frecuencia, se puede realizar en un intento de convertir el cáncer de mama
localmente avanzado en una enfermedad resecable. 9
En esta paciente, se inició de manera urgente
radioterapia de mama completa, con objetivos de tratamiento que incluían
hemostasia, control local del tumor y conversión a un estado de enfermedad
resecable. Recibió radioterapia fotónica conformada tridimensional, que se
administró 5 días a la semana durante un período de 7 semanas por una dosis
total de 70 Gy en 35 fracciones. También recibió quimioterapia con cisplatino
concurrente. La radioterapia se dirigió a la mama, la pared torácica y la axila
del lado derecho con el uso de un arreglo de haz tangencial. Sobre la base de
la baja incidencia de propagación ganglionar o fallas en pacientes con
carcinoma adenoide quístico de mama, no se administró radioterapia ganglionar
electiva más allá de la axila. 5,10 Las áreas adyacentes de la piel que no
estaban afectadas por el tumor se trataron con mometasona tópica para reducir
el riesgo de descamación húmeda inducida por la radiación. 11 Hacia el final
del tratamiento, el mal olor del tumor se trató con crema tópica de
metronidazol. 12 Efectos secundarios esperados de la radioterapia desarrollados
en el paciente, incluidos dolor en los senos, eritema cutáneo y descamación
húmeda focal.
Oncología de cabeza y cuello
Cuando un paciente presenta un subtipo histológico de
cáncer que es atípico para el sitio primario, aún se puede utilizar el sistema
de estadificación para el sitio primario. Por lo tanto, este paciente presentó
carcinoma adenoide quístico de mama en estadio IV (cT4b, cNX, cM1). 13 La afectación
de los ganglios linfáticos se consideró equívoca; la afectación de los ganglios
linfáticos regionales en la variante cribiforme del carcinoma adenoide quístico
es muy poco frecuente. Por lo tanto, los ganglios linfáticos que se muestran en
la TC de tórax pueden haber reflejado una linfadenopatía reactiva.
El carcinoma adenoide quístico es un cáncer de las
glándulas secretoras que se origina con mayor frecuencia en las glándulas
salivales mayores o menores de la cabeza y el cuello, y representa aproximadamente
el 1 % de todos los cánceres de cabeza y cuello. 14 El carcinoma adenoide
quístico surge con menor frecuencia en las glándulas secretoras fuera de las
glándulas salivales, como la glándula lagrimal, la glándula de Bartolino o la
glándula del árbol traqueobronquial, la mama o el conducto auditivo externo.
Debido a que las características histopatológicas, las características
moleculares y la evolución de la enfermedad de los carcinomas adenoide
quísticos primarios que surgen fuera de las glándulas salivales son paralelas a
las de la enfermedad primaria de las glándulas salivales, el enfoque de
tratamiento para el carcinoma adenoide quístico primario extra-glándula salival
se basa en los principios establecidos para la enfermedad primaria de las glándulas
salivales más común.
El abordaje preferido para el tratamiento del
carcinoma adenoide quístico es la resección quirúrgica completa seguida de
radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia concurrente, incluso en un
paciente con enfermedad metastásica de bajo volumen, dada la naturaleza
indolente de la mayoría de los carcinomas adenoide quísticos, los largos
tiempos de supervivencia y el deseo de lograr un control local a largo plazo.
15 Aunque el carcinoma adenoide quístico no es un cáncer sensible a la
quimioterapia, a menudo se agrega quimioterapia concurrente basada en platino
al régimen de tratamiento para la sensibilización a la radiación,
particularmente en pacientes con enfermedad irresecable, sobre la base de
estudios de cohorte retrospectivos que mostraron un mejor control local con
quimiorradioterapia que con radioterapia sola. 16,17 Por lo tanto, este
paciente fue tratado con cisplatino intravenoso a una dosis de 40 mg por metro
cuadrado de área de superficie corporal, administrado semanalmente durante el
curso de 7 semanas de radioterapia. El paciente completó el curso completo de
tratamiento, sin interrupciones en la terapia.
Oncología quirúrgica
Después de iniciar la quimioterapia neoadyuvante y la
radioterapia, la paciente acudió a la clínica de cirugía de mama con un vendaje
compresivo que se le había colocado 10 días antes. Debido a la supuración, el
olor y las molestias constantes, se recomendó un cambio de vendaje. Dado el
riesgo de sangrado y dolor recurrentes, se programó el cambio de vendaje para
que se realizara en el quirófano, donde se dispondría de recursos como
cauterización, ligaduras de sutura, agentes hemostáticos y sangre para
transfusión, en caso de ser necesario.
Un examen realizado mientras la paciente estaba bajo
anestesia reveló una masa exofítica fungosa, que medía aproximadamente 15 cm
por 15 cm, con múltiples áreas de necrosis. La masa afectaba toda la mama
derecha, con obliteración del complejo areola-pezón ( Figura 3 ), y parecía ser
sustancialmente más grande que la mama izquierda. La masa no estaba obviamente
fijada a la pared torácica, pero afectaba la mayor parte de la piel de la mama.
Se podían ver múltiples varices dentro del tejido superficial. Se irrigó el
área y se controló la supuración mínima con gasa hemostática. Se aplicó un
vendaje compresivo limpio que consistía en gasa vaselinada no adherente, gasa
esponjosa y una venda elástica.
Figura 3. Fotografía Clínica Inicial.
Una fotografía clínica obtenida en el momento del
examen inicial en el quirófano muestra la masa en la mama derecha. El complejo
areola-pezón está ausente y la mayor parte de la piel está ulcerada con áreas
de tejido necrótico maloliente, supuración y varices visibles.
Durante el tratamiento con quimioterapia y
radioterapia, la paciente se sometió a cambios de apósitos seriados bajo
anestesia, con irrigación y desbridamiento de las úlceras necróticas ( Figura
4A y 4B ). Se aplicó crema tópica de metronidazol en las áreas ulceradas para
ayudar a controlar el olor, y la paciente realizó un refuerzo del apósito para
reducir la filtración. Finalmente, comenzó a realizar cambios de apósitos en
casa con la ayuda de enfermeras visitantes, lo que le permitió ducharse entre
las aplicaciones de apósitos.
Figura 4. Fotografías clínicas obtenidas durante el
tratamiento.
En el momento de un cambio de apósito intraoperatorio,
mientras la paciente se encontraba recibiendo quimioterapia y radioterapia, la
masa mamaria muestra un aumento del tejido de granulación y una disminución de
la necrosis (Panel A). Cinco días después de finalizar la radioterapia, se
observa una descamación extensa de la piel (Panel B). En la mesa de
operaciones, inmediatamente antes de la mastectomía, se reduce el tamaño de la
masa con la resolución de los cambios agudos de la radiación y una disminución
de la necrosis (Panel C). Después de la mastectomía, el defecto resultante no
es susceptible de cierre primario (Panel D). El cierre temporal del defecto de
la mastectomía se completa con el uso de un dispositivo de cierre asistido por
vacío (Panel E). El cierre definitivo diferido de la herida se completa con el
uso de un colgajo de dorsal ancho (Panel F).
Se planeó un tratamiento definitivo con mastectomía total derecha. Dada la gran masa y la extensión de la afectación cutánea, la paciente fue derivada a servicios de cirugía plástica antes de la operación para analizar el cierre de la herida. Debido a la posibilidad de márgenes quirúrgicos positivos, que justificarían una resección cutánea adicional, se recomendó una mastectomía total con cierre diferido de la herida.
La paciente fue sometida a una mastectomía total
derecha en la que se realizó una escisión amplia alrededor de toda la masa
palpable, hasta el músculo ( Figura 4C y 4D ). Esto creó un defecto de 16,0 cm
por 11,0 cm, sobre el cual se colocó un apósito con el uso de cierre asistido
por vacío ( Figura 4E ). No se realizó estadificación axilar ya que se trataba
de un procedimiento paliativo con sospecha de enfermedad metastásica. La
paciente fue dada de alta del hospital y regresó de forma electiva para cambiar
el apósito de cierre asistido por vacío antes del seguimiento con los servicios
de cirugía plástica.
Discusión patológica después de la cirugía
La muestra de mastectomía macroscópica contenía una
masa bien delimitada, lobulada, firme y de color tostado, que medía 15,0 cm por
13,0 cm por 6,5 cm. El examen microscópico reveló islas de estructuras
glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y tubular
periférico, material eosinofílico y mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico
denso circundante ( Figura 5A ). El tumor invadía focalmente la epidermis. No
había evidencia de necrosis tumoral, arquitectura sólida, invasión perineural,
invasión linfovascular o transformación de alto grado. Los márgenes quirúrgicos
fueron negativos para carcinoma. La detección molecular por medio de un ensayo
de fusión de tumor sólido reveló una fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando
fusión) ( Figura 5B ). El diagnóstico patológico final fue carcinoma adenoide
quístico con fusión del gen MYB::NFIB .
Figura 5. Muestra de mastectomía de la mama derecha y
representación del ensayo de fusión de tumor sólido.
En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra
de mastectomía de la mama derecha (Panel A) muestra islas de estructuras
glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y patrones
de crecimiento tubular periférico (no se muestran), material eosinofílico y
mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico denso circundante. Una
representación esquemática (Panel B) muestra la translocación de MYB y NFIB en
el carcinoma adenoide quístico (el dibujo no está a escala). En esta paciente,
se identificó una transcripción de fusión que involucraba al exón 15 de MYB y
al exón 9 de NFIB. MYB es un oncogén y NFIB es un factor de transcripción. La
fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando fusión) da como resultado la
sobreexpresión de la proteína MYB, que regula al alza los genes involucrados en
el control del ciclo celular, la apoptosis, el crecimiento celular y la
angiogénesis, y la adhesión celular. DBD denota dominio de unión al ADN,
dominio asociado topológicamente TAD y dominio regulador negativo NRD.
Después de la confirmación patológica de los márgenes negativos, el servicio de cirugía plástica realizó un cierre parcial de la herida con cierre asistido por vacío para disminuir el tamaño del defecto. Posteriormente se realizó un cierre definitivo diferido de la herida con el uso de un colgajo de dorsal ancho ( Figura 4F ). Fue dada de alta el tercer día postoperatorio.
Seguimiento
La paciente se recuperó bien. Cuatro meses después de
su última cirugía, el dolor había disminuido sustancialmente. Estaba
participando en terapia ocupacional y fisioterapia, con una función neurológica
mejorada después de su accidente cerebrovascular anterior y menos limitaciones
físicas relacionadas con su tratamiento contra el cáncer. La TC de tórax reveló
un nuevo nódulo en el lóbulo superior izquierdo (que medía 0,5 cm), así como un
agrandamiento de los nódulos pulmonares, incluido un nódulo en el lóbulo
inferior derecho (de 1,1 cm a 1,8 cm) y un nódulo en el lóbulo inferior
izquierdo (de 0,4 cm a 1,2 cm). Se continuó la vigilancia activa. Nueve meses
después de la última cirugía, la paciente no tenía dolor y estaba asintomática,
aparte de déficits cognitivos y del lenguaje sutiles. La TC de tórax reveló un
mayor agrandamiento de los nódulos pulmonares, que medían 0,6 cm en el lóbulo
superior izquierdo, 2,5 cm en el lóbulo inferior derecho y 1,5 cm en el lóbulo
inferior izquierdo. La aspiración con aguja fina guiada por TC del nódulo del
lóbulo inferior derecho confirmó la presencia de carcinoma adenoide quístico
metastásico sin desdiferenciación a un subtipo histológico más agresivo. La
secuenciación de próxima generación reveló un reordenamiento del gen MYB::NFIB
y una mutación EZH2 T646C, que se considera una variante de importancia clínica
desconocida. Actualmente, no se han aprobado terapias sistémicas para el
tratamiento del carcinoma adenoide quístico recurrente o metastásico. La
paciente fue derivada para participar en un ensayo clínico de fase 1
patrocinado por la industria.
Diagnóstico final
Carcinoma adenoide quístico metastásico, originado en
la mama.
Traducción de:
“A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a
Breast Mass”
Authors: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai,
M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and
Bayan A. Alzumaili, M.D.Author Info & Affiliations
Published August 21, 2024
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402489
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