domingo, 30 de junio de 2024

Mujer de 45 años con cáncer de mama metastásico

Una mujer de 45 años fue evaluada en la clínica de oncología de este hospital debido a un cáncer de mama metastásico triple negativo.

La paciente se encontraba bien hasta 6 años antes de la presentación actual, cuando notó una masa en la mama derecha. Fue evaluada en la clínica de oncología de otro hospital, y la mamografía y la ecografía de la mama derecha confirmaron la presencia de una masa. Se realizó una biopsia con aguja gruesa y el examen patológico de la muestra reveló un carcinoma ductal invasivo sin invasión linfovascular. Se realizó tumorectomía de mama derecha, junto con biopsia de ganglio centinela de axila derecha.

El examen patológico de la muestra obtenida mediante lumpectomía confirmó el diagnóstico de carcinoma ductal invasivo. El tumor de la paciente era de grado 3 (medía 2,5 cm de diámetro), negativo para el receptor de estrógeno, débilmente positivo (<5% de las células tumorales) para el receptor de progesterona y negativo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), hallazgos consistentes con un Diagnóstico de cáncer de mama triple negativo. Tres ganglios linfáticos centinela fueron negativos para carcinoma y no hubo invasión linfovascular. Las pruebas genéticas no revelaron variantes patogénicas en BRCA1 y BRCA2.

La paciente recibió quimioterapia adyuvante con adriamicina, ciclofosfamida y paclitaxel, seguida de radioterapia en la mama derecha. Durante los siguientes 3,5 años, las imágenes de vigilancia no mostraron evidencia de recurrencia de la enfermedad.

Dieciocho meses antes de la presentación actual, se desarrolló debilidad y entumecimiento en el brazo izquierdo y se resolvieron espontáneamente después de 15 minutos. Durante las siguientes 4 semanas, el paciente tuvo episodios similares de debilidad y entumecimiento del brazo izquierdo, que ocurrieron 1 o 2 veces por semana. Cuando los episodios no remitieron, buscó evaluación en el servicio de urgencias del otro hospital. Se obtuvieron estudios de imagen.

La resonancia magnética (MRI) de la cabeza ( Figura 1A ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una masa parcialmente quística en la circunvolución precentral derecha. La masa medía 3,5 cm de diámetro, con realce periférico y efecto de masa local.

 


FIGURA 1. Estudios de Imagen de Cabeza y Tórax.

Se realizaron resonancia magnética de cabeza y tomografía computarizada de tórax 17 meses antes de la presentación actual. Una imagen axial ponderada en T2 de la cabeza (Panel A) muestra una masa parcialmente quística en la circunvolución precentral derecha, que mide 3,5 cm de diámetro (flecha). Una imagen axial del tórax (Panel B) muestra una masa ganglionar perihiliar derecha que encierra el bronquio del lóbulo superior derecho (flecha). Una imagen correspondiente de tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con corrección de atenuación (Panel C) muestra una intensa captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la masa perihiliar derecha (flecha).

 

El paciente fue trasladado a este hospital para tratamiento neuroquirúrgico. Los episodios de debilidad y entumecimiento del brazo se atribuyeron a convulsiones; Se inició tratamiento con dexametasona y levetiracetam. Se realizó craneotomía frontal derecha y se resecó la masa.

El examen patológico del tejido obtenido de la masa resecada ( Figura 2A, 2B y 2C ) reveló un carcinoma poco diferenciado con extensa actividad mitótica y apoptótica. Las células tumorales tenían una positividad irregular para GATA-3, un factor de transcripción expresado por el tejido mamario, lo que respaldaba un diagnóstico de carcinoma metastásico con origen en la mama. Estudios adicionales revelaron que el tumor tenía receptores de estrógeno negativos y receptores de progesterona negativos, con una puntuación de HER2 en el análisis inmunohistoquímico (IHC) de 1+ (tinción de membrana débil e incompleta en >10 % de las células tumorales) y muerte programada. expresión del ligando 1 de menos del 1%, hallazgos que son consistentes con cáncer de mama metastásico triple negativo. La secuenciación de próxima generación reveló variantes en FOXL2 , CCND3 , TP53 y FLT3 . Un ensayo de fusión de ARN no mostró transcripciones de fusión.

 


FIGURA 2. Muestras de biopsia de masa cerebral y pulmonar.

La tinción con hematoxilina y eosina del tejido de la masa cerebral que se resecó del lóbulo frontal derecho (Panel A) muestra un carcinoma poco diferenciado con mitosis extensas (flechas negras) y apoptosis (flechas amarillas). La tinción inmunohistoquímica de la muestra muestra una positividad irregular para GATA-3 (Panel B) y HER2 muestra una tinción de membrana débil e incompleta (Panel C), en general compatible con una puntuación de 1+. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de pulmón del lóbulo medio derecho que se obtuvo aproximadamente 2,5 años después (Panel D) muestra un carcinoma poco diferenciado, lo que concuerda con los hallazgos en la masa cerebral. HER2 denota el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.

 

La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) ( Figura 1B y 1C ), realizada después de la administración del trazador 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), mostró una masa ganglionar conglomerada en la región perihiliar derecha con intensa avidez por FDG.

Después de la cirugía, el paciente se recuperó sin incidentes y los episodios de debilidad y entumecimiento se resolvieron. Fue dada de alta a su domicilio con seguimiento planificado en la consulta de oncología. Se administró radioterapia al cerebro y se inició tratamiento con capecitabina. Sin embargo, 11 meses antes de la presentación actual, los episodios recurrieron. Se aumentó la dosis de levetiracetam y se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

La resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló múltiples lesiones nuevas que realzan con características compatibles con metástasis, incluida una lesión en el lóbulo occipital derecho que medía 3 mm de diámetro. También estuvieron presentes cambios posquirúrgicos relacionados con la craneotomía del lado derecho y la resección de la masa en la circunvolución precentral derecha.

Se realizó radiocirugía estereotáctica en la metástasis occipital derecha.

Siete meses antes de la presentación actual, la PET-CT, realizada después de la administración del trazador de FDG, mostró un aumento en el tamaño de la masa perihiliar derecha con intensa avidez de FDG, así como nueva avidez de FDG en una masa paratraqueal inferior derecha. ganglio linfático.

Se suspendió el tratamiento con capecitabina. El paciente se inscribió en un ensayo clínico y se inició el tratamiento con paclitaxel oral (número de ClinicalTrials.gov, NCT03326102 ).

Cinco meses antes de la presentación actual, la resonancia magnética de la cabeza reveló una nueva lesión realzada en la circunvolución frontal superior derecha, que medía 7 mm de diámetro. No se observó lesión occipital derecha.

El paciente se sometió a radiocirugía estereotáxica en la metástasis frontal derecha. Durante los 5 meses siguientes se continuó el tratamiento con paclitaxel oral.

Dos semanas antes de la presentación actual, desarrolló tos no productiva. No hubo dificultad para respirar, ortopnea ni dolor en el pecho. El paciente no había tenido episodios adicionales de debilidad y entumecimiento en el brazo izquierdo, y no se habían producido dolores de cabeza ni cambios en la visión.

Otros antecedentes médicos incluyeron depresión. Los medicamentos incluyeron paclitaxel oral, levetiracetam, paroxetina, proclorperazina según sea necesario para las náuseas, lorazepam según sea necesario para la ansiedad y acetaminofén según sea necesario para el dolor musculoesquelético. La penicilina le había causado sarpullido. La paciente era profesora y vivía con su marido y sus dos hijos en una zona rural de Nueva Inglaterra. Ella fue una no fumadora de toda la vida y no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuela materna había muerto de leucemia y su abuelo paterno había muerto de cáncer de próstata.

En la presentación actual, la temperatura temporal era de 36,2 °C, la presión arterial de 116/73 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había cicatrices de craneotomía y lumpectomía bien curadas. Los senos no tenían cambios en la piel, masas o sensibilidad. No se palparon linfadenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares o inguinales. El resto del examen era normal. El hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina y globulinas. Se obtuvieron estudios de imagen.

La resonancia magnética de la cabeza reveló una nueva lesión que realza periféricamente en la circunvolución precentral izquierda, que mide 6 mm de diámetro, así como una nueva lesión que realza en la circunvolución frontal superior derecha, que mide 1 mm de diámetro. La PET-CT de cuerpo completo, realizada después de la administración del trazador FDG, mostró un agrandamiento de la masa conglomerada de ganglios linfáticos en la región perihiliar derecha, que envolvía el bronquio del lóbulo superior derecho y ocluyeba el bronquio del lóbulo medio derecho. Además, hubo un estrechamiento severo de la vena pulmonar superior derecha.

Se suspendió el tratamiento con paclitaxel oral y el paciente se sometió a radiocirugía estereotáxica en la metástasis que afectaba el lóbulo frontal izquierdo.

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Discusión de la gestión

Participé en la atención de este paciente. Esta mujer de 45 años con cáncer de mama triple negativo fue tratada inicialmente con lumpectomía, quimioterapia y radiación para la enfermedad en etapa temprana sin recurrencia durante 3,5 años. Desafortunadamente, a pesar de estas intervenciones, se desarrollaron síntomas neurológicos y recibió un diagnóstico de cáncer de mama triple negativo metastásico en el cerebro y el pulmón. El paciente se sometió a resección de la metástasis cerebral, seguida de radiación al cerebro y quimioterapia con capecitabina. Varios meses después se desarrollaron metástasis cerebrales progresivas y agrandamiento de los ganglios perihiliares. Se realizó radiocirugía estereotáxica a las metástasis cerebrales y se inició tratamiento con otra línea de quimioterapia. Sin embargo, varios meses después, se desarrollaron metástasis cerebrales progresivas y el tamaño de los ganglios perihiliares derechos aumentó aún más, lo que resultó en la compresión de la vena pulmonar superior derecha.

El paciente fue evaluado en la clínica de oncología de este hospital para considerar otra terapia para controlar la actividad de la enfermedad metastásica extracraneal e intracraneal. La base del tratamiento del cáncer de mama triple negativo metastásico es la quimioterapia. Sin embargo, en el momento de la presente presentación, se había aprobado recientemente un nuevo conjugado anticuerpo-fármaco ( Figura 3 ), sacituzumab govitecan, para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico progresivo que habían recibido al menos dos líneas previas de quimioterapia.


 

FIGURA 3. Mecanismo de acción de los conjugados anticuerpo-fármaco Sacituzumab Govitecan y Trastuzumab Deruxtecan.

Los conjugados anticuerpo-fármaco sacituzumab govitecan y trastuzumab deruxtecan consisten cada uno en un anticuerpo que se dirige a un antígeno canceroso y está vinculado a una carga citotóxica. 1-4 Estos conjugados anticuerpo-fármaco unen el antígeno diana a la superficie de la célula cancerosa, lo que da como resultado la internalización. 1-4 Al catabolismo de los anticuerpos en el lisosoma le sigue la liberación de la carga citotóxica, que luego puede desencadenar daño en el ADN (a través de la acción de la topoisomerasa I) y provocar la muerte celular. 1-4 El agente citotóxico libre permeable a la membrana puede abandonar la célula e inducir efectos anticancerígenos en las células cancerosas vecinas a través del efecto espectador. 1,2,4 También puede ocurrir un efecto espectador con sacituzumab govitecan debido a la liberación de la carga citotóxica en el microambiente del cáncer, que ocurre antes de la internalización a través de la hidrólisis del conector, seguida de la liberación de la carga citotóxica en las células cancerosas vecinas. 2 Los conjugados anticuerpo-fármaco también pueden desencadenar efectos citotóxicos mediados por células dependientes de anticuerpos. 4

 

SACITUZUMAB GOVITECÁN

El antígeno 2 de la superficie celular del trofoblasto (Trop-2) es una glicoproteína transmembrana que se expresa altamente en todos los subtipos de cáncer de mama, incluido el cáncer de mama triple negativo. 5,6 También es una molécula de adhesión epitelial y marcador de células madre. 7 Sacituzumab govitecan es un conjugado anticuerpo-fármaco que combina un anticuerpo Trop-2, un conector y SN-38 (un inhibidor de la topoisomerasa I derivado del irinotecán) ( Figura 3 ). 8

En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) concedió la aprobación acelerada a sacituzumab govitecan para el cáncer de mama triple negativo avanzado sobre la base de los hallazgos de un estudio de fase 1-2 en el que participaron pacientes pretratados, que mostró una mediana de supervivencia libre de progresión de 5,5 meses y una supervivencia global de 13,0 meses. 8 En 2021, la FDA otorgó la aprobación total de sacituzumab govitecan sobre la base de los resultados del ensayo ASCENT, en el que pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo que habían recibido al menos dos agentes de quimioterapia previos para la enfermedad avanzada recibieron tratamiento con sacituzumab govitecan. o quimioterapia. 9,10 Entre los pacientes sin metástasis cerebrales, la mediana de supervivencia libre de progresión fue significativamente mayor con sacituzumab govitecan que con quimioterapia (5,6 meses frente a 1,7 meses), y la mediana de supervivencia general también fue significativamente mayor con sacituzumab govitecan (12,1 meses frente a 1,7 meses). 6,7 meses). 10 También se observó una mediana de supervivencia libre de progresión más prolongada con sacituzumab govitecan que con quimioterapia en la población general del ensayo (4,8 meses frente a 1,7 meses), que incluía pacientes con metástasis cerebrales. 10 Sobre la base de estos datos, se determinó que sacituzumab govitecan sería una opción de tratamiento potencialmente eficaz para esta paciente que había recibido dos agentes de quimioterapia previamente para el cáncer de mama metastásico triple negativo.

¿Cómo afectó la presencia de metástasis cerebrales en este paciente a las recomendaciones de tratamiento? Este paciente ya había recibido capecitabina, que tiene cierta penetración en el sistema nervioso central, 11 aunque la quimioterapia a menudo tiene una actividad limitada en las metástasis cerebrales. 12 Sacituzumab govitecan tiene actividad potencial en las metástasis cerebrales porque el SN-38 cruza la barrera hematoencefálica. 13 Un análisis de subgrupos de supervivencia libre de progresión en 61 pacientes que tenían metástasis cerebrales estables en el ensayo ASCENT mostró una mediana de supervivencia libre de progresión ligeramente más larga con sacituzumab govitecan que con quimioterapia (2,8 meses frente a 1,6 meses). 14 En esta cohorte de pacientes con metástasis cerebrales, el porcentaje de pacientes que tuvieron un beneficio clínico (definido como una respuesta completa o parcial o enfermedad estable) fue del 9,4 % con sacituzumab govitecan y del 3,4 % con quimioterapia. 14 Aunque las diferencias entre los tratamientos fueron modestas, se seleccionó el tratamiento con sacituzumab govitecan para este paciente, dada la eficacia potencial de sacituzumab govitecan en pacientes con metástasis cerebrales.

Las pruebas de biomarcadores no son una práctica estándar al seleccionar sacituzumab govitecan como tratamiento para pacientes con cáncer de mama triple negativo avanzado. Un análisis de biomarcadores que se realizó para evaluar la expresión IHC de Trop-2 en un subgrupo de pacientes en el ensayo ASCENT confirmó el beneficio de sacituzumab govitecan en tumores con expresión alta y media de Trop-2. 15 No se pudieron sacar conclusiones definitivas en la cohorte con baja expresión de Trop-2 debido al pequeño número de tumores con baja expresión de Trop-2. 15 Por lo tanto, sacituzumab govitecan es actualmente una opción de tratamiento estándar para el cáncer de mama metastásico triple negativo independientemente del nivel de expresión de Trop-2, y en este caso no se evaluó la expresión de Trop-2.

Este paciente recibió asesoramiento sobre los efectos tóxicos asociados con sacituzumab govitecan, que incluyen neutropenia, anemia, leucopenia, diarrea, náuseas y vómitos, estreñimiento, fatiga, alopecia, anorexia y neuropatía. 10 También recibió asesoramiento sobre el manejo de los efectos tóxicos con medidas de apoyo como factor estimulante de colonias de granulocitos, medicamentos antidiarreicos, agentes antieméticos y ablandadores de heces; Puede ser necesaria una interrupción o modificación de la dosis para controlar los efectos tóxicos. 16 El paciente optó por continuar con tratamiento con sacituzumab govitecan. Se obtuvieron estudios de imágenes antes del tratamiento y luego cada 3 o 4 meses mientras recibía el tratamiento.

Antes de que el paciente comenzara el tratamiento con sacituzumab govitecan, la PET-CT que se realizó después de la administración del trazador FDG reveló una masa conglomerada de ganglios linfáticos en la región perihiliar derecha que envolvía el bronquio del lóbulo superior derecho y mostraba intensa Captación de FDG. Después de 3 meses de tratamiento se administró trazador FDG y se realizó nuevamente PET-CT; Se observó una marcada disminución en el tamaño de la masa ganglionar perihiliar derecha y una disminución de la captación de FDG ( Figura 4A y 4B ). Seis meses después de comenzar con sacituzumab govitecan, el paciente se sometió a radiocirugía estereotáxica en tres nuevas metástasis intracraneales (en los lóbulos occipital derecho, frontal derecho y parietal izquierdo), pero continuó el tratamiento con sacituzumab govitecan en ausencia de progresión de las metástasis extracraneales. Sin embargo, tras 10 meses de tratamiento con sacituzumab govitecan, la PET-TC, realizada tras la administración del trazador de FDG, reveló un aumento del tamaño de la masa ganglionar perihiliar derecha y un aumento de la captación de FDG. La resonancia magnética de la cabeza mostró múltiples metástasis cerebrales nuevas y pequeñas ( Figura 4C ).

 


FIGURA 4. Estudios de imagen tras el tratamiento con conjugados anticuerpo-fármaco.

Una imagen de TC axial del tórax, obtenida después de 3 meses de tratamiento con sacituzumab govitecan (Panel A), muestra una disminución en el tamaño de la masa ganglionar perihiliar derecha que encierra el bronquio del lóbulo superior derecho (flecha). Una imagen PET-CT correspondiente con corrección de atenuación (Panel B) muestra una captación disminuida de FDG en la masa perihiliar derecha (flecha). Una imagen axial de resonancia magnética de la cabeza, obtenida después de 11 meses de tratamiento con sacituzumab govitecan (Panel C), muestra una pequeña lesión que realza en el lóbulo occipital derecho (flecha). Las imágenes axiales de TC de tórax, obtenidas después de 9 semanas de tratamiento con trastuzumab deruxtecan (Paneles D y E), muestran una gran masa ganglionar perihiliar derecha que encierra el bronquio del lóbulo superior derecho (Panel D, flechas) y nuevos grupos nódulos en el lóbulo inferior derecho basal (Panel E, flecha).

Se realizó radiocirugía estereotáxica a cinco nuevas metástasis cerebrales. Dada la progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento con sacituzumab govitecan, el siguiente paso fue considerar una nueva terapia sistémica. Las opciones incluían quimioterapia o trastuzumab deruxtecan, un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido a HER2. Dado que el examen patológico de una muestra obtenida de la resección previa de una masa cerebral había confirmado cáncer de mama triple negativo metastásico con una puntuación IHC de HER2 de 1+, a continuación consideramos si esta paciente podría beneficiarse del tratamiento con trastuzumab deruxtecan.

TRASTUZUMAB DERUXTECÁN

HER2 es un receptor del factor de crecimiento epidérmico que se sobreexpresa en algunos cánceres de mama. 17 Históricamente, el estado de HER2 se describió con un sistema de dos niveles en el que los pacientes con puntuaciones IHC de HER2 de 0, 1+ o 2+ con hibridación in situ no amplificada (ISH) se consideraban que tenían enfermedad HER2 negativa, y los pacientes con IHC HER2 se consideraban con enfermedad negativa. Se consideró que las puntuaciones de 3+ o 2+ con ISH amplificada tenían enfermedad HER2 positiva. 18,19 Una reclasificación del estado de HER2 dio como resultado un sistema de tres niveles en el que una puntuación IHC de 0 denota enfermedad con HER2 negativo, una puntuación IHC de HER2 de 1+ o 2+ con ISH no amplificada denota enfermedad con HER2 bajo y una puntuación IHC de HER2 una puntuación de 3+ o 2+ con ISH amplificada denota enfermedad HER2 positiva. 20,21 Esta reclasificación permite la identificación de cánceres con niveles bajos de HER2 en aproximadamente el 50 % de los pacientes con cáncer de mama, cuya enfermedad puede responder a las terapias dirigidas a HER2. 20,21

Trastuzumab deruxtecan es un conjugado anticuerpo-fármaco que consiste en un anticuerpo dirigido a HER2 unido al inhibidor de la topoisomerasa I deruxtecan (derivado del exatecan) a través de un conector escindible ( Figura 3 ). 1 La aprobación inicial de trastuzumab deruxtecan para el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo avanzado fue otorgada por la FDA en 2022.22

El ensayo de fase 3 DESTINY-Breast04 comparó trastuzumab deruxtecan con quimioterapia en pacientes con cáncer de mama metastásico con nivel bajo de HER2 que habían recibido una o dos líneas previas de quimioterapia para la enfermedad metastásica. 1,23 En la población general, que incluía pacientes con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo y triple negativo, la mediana de supervivencia libre de progresión fue significativamente mayor con trastuzumab deruxtecan que con quimioterapia (9,9 meses frente a 5,1 meses), y la la mediana de supervivencia general también fue significativamente mayor con trastuzumab deruxtecan (23,4 meses frente a 16,8 meses). 23 En un análisis exploratorio que involucró a 58 pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo, la mediana de supervivencia libre de progresión pareció ser más larga con trastuzumab deruxtecan que con quimioterapia (8,5 meses frente a 2,9 meses), y la mediana de supervivencia general también pareció ser más tiempo con trastuzumab deruxtecan (18,2 meses frente a 8,3 meses). 1 Sobre la base de los resultados de este ensayo, la FDA aprobó trastuzumab deruxtecan en agosto de 2022 para el tratamiento del cáncer de mama metastásico con HER2 bajo en pacientes que habían recibido al menos una línea previa de quimioterapia. 24 El potencial para mejorar la supervivencia hizo de trastuzumab deruxtecan una opción de tratamiento potencialmente eficaz para este paciente.

Nuevamente consideramos la presencia de metástasis cerebrales en este paciente al hacer recomendaciones de tratamiento. Según los resultados de un estudio preliminar de xenoinjertos derivados de pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de mama HER2 positivo o HER2 bajo y los resultados de ensayos clínicos en cáncer de mama HER2 positivo, trastuzumab deruxtecan puede tener actividad en las metástasis cerebrales. 25 Los análisis de subgrupos de supervivencia libre de progresión en los estudios DESTINY-Breast01 y DESTINY-Breast03 mostraron el beneficio de trastuzumab deruxtecan en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y metástasis cerebrales estables. 26,27 El ensayo TUXEDO-1, 28 que evaluó trastuzumab deruxtecan en 15 pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y metástasis cerebrales, mostró una respuesta intracraneal del 73%, y el estudio DEBBRAH 29 mostró actividad potencial de trastuzumab deruxtecan en pacientes con HER2. -cáncer de mama positivo y metástasis cerebrales después de la terapia local. La quimioterapia tiene una actividad limitada en las metástasis cerebrales, 12 por lo que hubo un beneficio potencial del tratamiento con trastuzumab deruxtecan en esta paciente con cáncer de mama con niveles bajos de HER2 y metástasis cerebrales.

TRATAMIENTO SECUENCIAL CON CONJUGADOS ANTICUERPO-FÁRMACO

La resistencia a los conjugados anticuerpo-fármaco puede incluir alteraciones en los objetivos de anticuerpos y de carga útil. 30,31 En el momento de la presente presentación, había datos limitados disponibles para guiar el uso secuencial de conjugados anticuerpo-fármaco en este paciente que ya había recibido tratamiento con un conjugado anticuerpo-fármaco Trop-2, sacituzumab govitecan. En el ensayo TROPION-PanTumor01, una cohorte de pacientes con cáncer de mama triple negativo recibió tratamiento con datopotamab deruxtecan (un conjugado de anticuerpo-fármaco Trop-2) con una carga útil de inhibidor de la topoisomerasa I. 32 La respuesta objetiva con datopotamab deruxtecan fue del 34% en esta cohorte; También se observaron respuestas en una pequeña cohorte de pacientes que recibieron previamente un conjugado anticuerpo-fármaco, incluidos sacituzumab govitecan y conjugados anticuerpo-fármaco a base de deruxtecan. 32

Al extrapolar estos datos, parecía razonable administrar trastuzumab deruxtecan como un segundo conjugado anticuerpo-fármaco en este paciente; aunque sacituzumab govitecan y trastuzumab deruxtecan tienen diferentes objetivos antigénicos, comparten el mismo objetivo de carga útil ( Tabla 1 ). Discutimos con la paciente que los datos son limitados con respecto al uso de conjugados secuenciales anticuerpo-fármaco, pero también le informamos que el tratamiento con trastuzumab deruxtecan como segundo conjugado anticuerpo-fármaco era razonable dado el diferente objetivo del antígeno. Desde entonces, un análisis retrospectivo ha sugerido una resistencia cruzada potencialmente menor con el uso secuencial de conjugados anticuerpo-fármaco cuando el conjugado anticuerpo-fármaco posterior se dirige a un antígeno de célula cancerosa diferente, como fue el caso de este paciente. 38

 


TABLA 1. Características clave de sacituzumab govitecan y trastuzumab deruxtecan para el tratamiento del cáncer de mama metastásico triple negativo.


Se informó al paciente sobre los efectos tóxicos asociados con trastuzumab deruxtecan, que incluyen citopenias, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, transaminitis, fatiga, anorexia, alopecia y, en raras ocasiones, disfunción del ventrículo izquierdo. 22,23 Se le informó que la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la neumonitis ocurrieron en 10 a 15 % de los pacientes que habían sido tratados con trastuzumab deruxtecan en los ensayos DESTINY-Breast, 22,36,37 aunque los eventos fatales relacionados con la enfermedad pulmonar intersticial La enfermedad (EPI) y la neumonitis ocurrieron en menos del 3% de los pacientes. 22,36,37 Optó por iniciar tratamiento con trastuzumab deruxtecan.

Nueve semanas después de iniciar el tratamiento con trastuzumab deruxtecan, la tos crónica del paciente se mantuvo sin cambios. Sin embargo, la TC de tórax se realizó de acuerdo con la recomendación 37 de la Sociedad Europea de Oncología Médica para detectar EPI y neumonitis cada 9 a 12 semanas durante el tratamiento, incluso en pacientes asintomáticos.

La tomografía computarizada del tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró que la gran masa ganglionar perihiliar derecha no había cambiado y que había nuevas opacidades circundantes en vidrio esmerilado. Además, se observaron nuevos nódulos agrupados en el lóbulo inferior derecho basal ( Figura 4D y 4E ).

Dada la alta incidencia conocida de efectos tóxicos pulmonares entre los pacientes tratados con trastuzumab deruxtecan, se interrumpió este tratamiento. Luego el paciente fue evaluado en la clínica pulmonar.


Discusión sobre el manejo pulmonar

Entre los pacientes que reciben trastuzumab deruxtecan, existe una incidencia relativamente alta de anomalías pulmonares intersticiales, estimada en hasta un 17%. 39 En comparación, se estima que la incidencia de neumonitis asociada con la terapia con inhibidores de puntos de control es aproximadamente del 5%. 40

Los síntomas de la neumonitis inducida por fármacos son inespecíficos e incluyen tos, dificultad para respirar y, ocasionalmente, fiebre e hipoxemia. El examen físico puede ser normal. Los resultados de los estudios de imagen son inespecíficos y las anomalías pueden ser unilaterales o bilaterales, pueden tener una apariencia de vidrio esmerilado o consolidada y pueden incluir opacidades difusas o en parches. 41 Los resultados de las pruebas de función pulmonar pueden ser normales o mostrar una capacidad de difusión reducida de los pulmones para el monóxido de carbono y la restricción. El papel de la broncoscopia en el contexto de sospecha de neumonitis es principalmente descartar otras causas de los hallazgos radiológicos, como infecciones, hemorragia alveolar o diseminación linfangítica del cáncer.

El paciente tuvo tos seca intermitente que comenzó varias semanas antes del tratamiento con sacituzumab govitecan y no cambió después de 11 meses de tratamiento con sacituzumab govitecan y 9 semanas de tratamiento con trastuzumab deruxtecan. Cuando la evalué en la clínica pulmonar, también refirió 2 meses de disnea leve de esfuerzo. Los signos vitales eran normales y no presentaba desaturación de oxígeno al caminar. Hubo sibilancias focales en el campo pulmonar superior derecho. Una revisión de las imágenes de tórax mostró un estrechamiento progresivo del bronquio del lóbulo medio derecho con consolidación distal, estrechamiento de la vena pulmonar superior derecha y engrosamiento del tabique interlobular. Nuevos nódulos agrupados estaban presentes en el lóbulo inferior derecho basal. Los resultados de la espirometría fueron sugestivos de la presencia de una obstrucción con evidencia de hiperinflación; la capacidad de difusión de monóxido de carbono de los pulmones era normal. El siguiente paso en nuestra evaluación fue realizar una broncoscopia.

Cuando al paciente se le realizó una broncoscopia, el lóbulo medio derecho estaba completamente obstruido por efecto de masa. Las muestras obtenidas del líquido de lavado broncoalveolar no sugirieron hemorragia alveolar difusa. Además, las pruebas citológicas y el cultivo del líquido fueron negativos. Las muestras de biopsia transbronquial que se obtuvieron del lóbulo inferior derecho en un intento de apuntar a los nódulos agrupados en el lóbulo inferior derecho no incluían tejido pulmonar alveolado. El paciente no era candidato para la colocación de stents en las vías respiratorias obstruidas. Se realizó una biopsia de la masa del lóbulo superior derecho.

El examen patológico de la muestra de biopsia que se obtuvo del lóbulo superior derecho del pulmón mostró un carcinoma poco diferenciado, como se había observado en la masa cerebral resecada ( Figura 2 ). En la tinción inmunohistoquímica, las células tumorales tuvieron una positividad irregular para GATA-3, lo que confirmó la metástasis de la mama; las células fueron negativas para los receptores de estrógeno y progesterona, y la puntuación de HER2 fue 1+.

 

Seguimiento

Se creía que los hallazgos radiológicos de los nódulos del lóbulo inferior derecho eran secreciones o sangre de la masa primaria del lóbulo medio derecho. En ausencia de evidencia clara de neumonitis y progresión radiológica, el paciente no fue tratado con glucocorticoides y se reinició trastuzumab deruxtecan. No se desarrollaron nuevos síntomas pulmonares y el tratamiento con trastuzumab deruxtecan continuó durante 3 meses más, pero posteriormente se suspendió cuando se desarrolló una nueva metástasis en la circunvolución orbitaria frontal izquierda, que medía 1,4 cm de diámetro, y la masa perihiliar se agrandó. Se sometió a radiocirugía estereotáxica en la metástasis cerebral, seguida de quimioterapia adicional.

En total, este paciente recibió terapia con sacituzumab govitecan durante 10 meses, seguida de terapia con trastuzumab deruxtecan durante 6 meses, con una calidad de vida aceptable durante este período, lo que resalta el papel potencial del uso de conjugados secuenciales anticuerpo-fármaco en algunos pacientes con triple metástasis. -cáncer de mama negativo; Este enfoque de tratamiento se está estudiando más a fondo.

Luego, la paciente recibió líneas adicionales de terapia sistémica que incluían quimioterapia, y fue inscrita en un ensayo clínico en el que recibió inmunoterapia, un inhibidor de la poli(adenosina difosfato-ribosa) polimerasa (PARP) y radiación a la masa hiliar (ClinicalTrials. número de gobierno, NCT04837209 ). Posteriormente recibió radioterapia de todo el cerebro por el empeoramiento de las metástasis cerebrales. Su curso postradiación se complicó por una caída que requirió cirugía por una fractura de cadera. Aunque se demostró que las metástasis cerebrales tenían una marcada regresión en la radiografía 2 meses después de la radioterapia de todo el cerebro, se desarrolló una progresión extracraneal generalizada, por lo que recibió otra línea de quimioterapia. Lamentablemente, 8 años después del diagnóstico inicial de cáncer, la paciente falleció a causa de la enfermedad por coronavirus en 2019, en el contexto de una inmunosupresión inducida por la quimioterapia.

 

Diagnostico final

Cáncer de mama triple negativo con metástasis a pulmón y cerebro.

 

 

Traducido de:

A 45-Year-Old Woman with Metastatic Breast Cancer

Authors: Neelima Vidula, M.D., Karen Rodriguez, M.D., Alexandra K. Wong, M.D., and Baris Boyraz, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published June 5, 2024

N Engl J Med 2024;390:2011-2022

VOL. 390 NO. 21

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sábado, 29 de junio de 2024

Mujer de 73 años con dermatitis écrina palmoplantar y poliartritis.


Resumen de historia clínica

Fecha: 19/12/23

Se trata de una paciente de 73 años que presenta una dermatitis neutrofílica palmoplantar y artritis indiferenciada.

Antecedentes de enfermedad celíaca, osteoporosis con fractura de rama isquiopubiana, enfermedad de Hashimoto en tratamiento con T4. HTA en tratamiento con valsartan/amlodipina 160/5 mg diarios.

La paciente debutó con lesiones eritemato maculo papulares, algunas asociadas a grandes ampollas, localizados en plantas de pies que le impedía caminar. Más tarde agrega lesiones similares en palmas de pies. Fue asistida por dermatología, con una primera biopsia que informó prurigo biopsiante.

Fue tratada con esteroides con resolución inicial pero con recaída  del cuadro. Se decidió rebiopsiar en Htal Alemán de Buenos Aires,  donde se informa que el cuadro puede corresponder a Hidradenitis neutrofílica palmoplantar.

Fue evaluada por quien suscribe y tratada con esteroides y  dapsona. Cursó con toxicidad a la dapsona (anemia hemolítica).

En diciembre de 2019 cursó un episodio breve de lesiones eritematosas en regiones fotoexpuestas.

Para octubre de 2020 la paciente había evolucionado con lesiones recidivantes en palmas y plantas, y agregó artritis de 3era metacarpofalángica de mano derecha. Se inició tratamiento con metotrexate y continuaba con esteroides. El curso general de la paciente siempre ha sido esteroideo dependiente.







En diciembre de 2020 sinovitis de 3era próxima interfalángica derecha pese al tratamiento.

En febrero de 2021 amaurosis de ojo izquierdo no recuperada, sin diagnóstico etiológico. Se asoció a brote marcado de palmas y plantas con lesiones equimóticas, ampollares que revirtió con dosis altas de esteroides y rotación de metotrexate (cursó con toxicidad hematológica) a Azatioprina.

En noviembre de 2021 cursó con dorsalgia aguda secundaria a fractura vertebral de T1. La DMO diagnosticó osteoporosis en columna lumbar.

La paciente se encontraba tratada con 3 mg kg/día de azatioprina, 7,5 mg de prednisona y persistía con compromiso de piel de plantas y palmas que le impidían la realización de las tareas de la vida diaria.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico, la poli inmunidad (dermatosis neutrofílica, artritis indiferenciada, enfermedad celíaca y Hashimoto), la resistencia a múltiples tratamientos inmunosupresores  a dosis altas y la necesidad del tratamiento esteroideo que juega en contra de su osteoporosis severa (fx. vertebral) y su HTA, se inició tratamiento con adalimumab con excelente respuesta terapéutica inicial, pero luego evolucionó con falla a anti TNF, por lo que se decidió rotar a Secukinumab.

Actualmente la paciente presenta recaída de lesiones en plantas de pies, dactilitis de 3er dedo de mano derecha, lesiones cutáneas retroauriculares. El cuadro clínico remeda una psoriasis con artritis psoriásica.

Dado la falla a secukinumab se decide rotar a ustekinumab   a razón de 45 mg semana 0, semana 4 y luego cada 12 semanas.

Tto. a la fecha:

  • Ustekinumab 45 mg sc semanas 0, 4 y luego cada 12 semanas.
  • Calcio citrato
  • Vit d 3 100000 ui al mes
  • Alendronato 70 mg semanales.
  • Metotrexate 15 mg sc por semana,
  • Ác. fólico 10 mg mensuales.

Diagnóstico: Dermatosis Neutrofílica. Artritis 

 

 




Dr. Gustavo D Rabazzano.

Especialista Universitario en Reumatología.

Ex 2do jefe de Reumatología del Hospital Militar Central (Bs As).

MN 94946-MP 55121


 

 

 

viernes, 28 de junio de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 19 años con odinofagia y amigdalitis a repetición

Hola quisiera compartir con usted y me ayuden en el diagnóstico, porque siempre he visto lesiones que comprometen faringe y amígdalas, pero estas lesiones en faringe solamente no.



Adolescente femenina de 19 años de edad, con antecedentes de amigdalitis a repetición sin otros antecedentes de salud, comienza con odinofagia, fiebre, malestar general y aparecen está lesiones en faringe.

Saludos desde Cuba!!!






Dra. Leydisel Rabago 

Pinar del Río, Cuba.



Opinión; Se aprecian formaciones mucosas elevadas en la pared posterior de la orofaringe que le confieren un aspecto de empedrado. Podría tratarse de FARINGITIS GRANULOSA O GRANULOMATOSA. Esto se debe generalmente a hiperplasia de los folículos linfoides. En general este hallazgo suele ser asintomático, pero a veces cursa con molestias inespecíficas a nivel de la garganta, odinofagia aunque no suele haber fiebre. La odinofagia y la fiebre actuales, probablemente se deban a una faringitis por rinovirus agregada, recordando que los rinovirus son la causa más frecuente de faringitis aguda. Las faringitis granulosas o granulomatosas, en cuya etiología están la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), componentes ALÉRGICOS, TABAQUISMO, infecciones respiratorias a repetición etcétera. Estas faringitis granulomatosas suelen ser periódicamente sintomáticas, y, en general responden a terapia analgésica inespecífica como AINES, paracetamol, siempre recordando que los AINES, pueden empeorar el reflujo gastroesofágico, y, por lo tanto, de acuerdo al criterio del médico, puede caber el uso de un inhibidor de bomba de protones mientras dure el tratamiento.

En este caso, hay que evaluar si la paciente reúne criterios de CENTOR para el uso de ATB, y de lo contrario, interpretar como faringitis viral agregada sobre una faringitis crónica granulomatosa.

jueves, 27 de junio de 2024

Varón de 20 años con rash pustular.

Un hombre de 20 años fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a una erupción pustulosa difusa que había progresado durante un período de varios días.

Tres días antes de la presente evaluación, el paciente notó una erupción pustulosa en el antebrazo izquierdo que le picaba mientras se duchaba. Era un estudiante deportista y fue evaluado por un entrenador deportivo, quien lo remitió a la clínica de salud estudiantil. Al día siguiente, la erupción había progresado hasta afectar el brazo derecho. Recibió recetas de trimetoprima-sulfametoxazol oral y mupirocina tópica.

El día antes de la evaluación actual, el paciente notó un mayor número de lesiones, incluidas lesiones nuevas en el pecho, la cara y las orejas. Consultó a su médico de atención primaria, quien lo remitió a un dermatólogo. El paciente no pudo programar una visita al consultorio de dermatología y al día siguiente se presentó en el servicio de urgencias de este hospital.

En el servicio de urgencias, el paciente refirió que, a pesar del tratamiento antimicrobiano tópico y oral, la erupción había progresado y era muy pruriginosa. También afirmó que varios días antes de la evaluación actual, había tenido contacto cercano con otro hombre con un sarpullido similar. En una revisión de los sistemas, no informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, mialgia, tos, rinorrea, faringitis, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal ni síntomas neurológicos.

Los antecedentes médicos eran notables por infección por el virus del herpes simple oral (VHS), rinitis alérgica, tendinosis rotuliana y amigdalectomía. Tres años antes de la evaluación actual, la infección por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que afectaba el brazo derecho había sido tratada con agentes antibióticos tópicos. Los medicamentos actuales incluían trimetoprim-sulfametoxazol y loratadina orales y albuterol inhalado según fuera necesario. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Había recibido dos vacunas contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), síndrome respiratorio agudo grave, pero no había recibido la vacuna contra mpox porque no tenía factores de riesgo de infección. No había antecedentes familiares de enfermedades infecciosas, dermatológicas, reumatológicas u oncológicas. El paciente era un estudiante universitario y vivía en un dormitorio del campus; Estaba en el equipo de lucha de la universidad. Anteriormente, había vivido en un pueblo de la costa de Massachusetts, pero no informó de ningún otro viaje. Tenía un perro como mascota, pero no hubo exposición a otros animales. Era sexualmente activo con mujeres. Tenía antecedentes de vapeo, pero no bebía alcohol, fumaba tabaco ni consumía sustancias ilícitas.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,2°C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 129/74 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Era musculoso; el peso era 77 kg. Tenía decenas de lesiones vesiculopustulares elevadas y agrupadas con bases eritematosas en diversas etapas de desarrollo; algunas de las lesiones eran más pustulosas, algunas estaban umbilicadas y otras tenían una costra o escara. Algunas áreas de confluencia estaban presentes. Se encontraron lesiones en fosas antecubitales, mejillas y torso; Lesiones similares estaban diseminadas en la espalda, la axila izquierda, la parte inferior derecha del abdomen, las pantorrillas, el occipucio y la parte posterior de las orejas ( Figura 1 ). Había eritema en zonas intertriginosas. El resto del examen era normal.

 



FIGURA 1. Fotografías clínicas.

Las lesiones cutáneas están presentes en el lado derecho de la cara (Panel A), en el lado derecho del cuello y detrás de la oreja derecha (Panel B), en la fosa y axila antecubital izquierda (Panel C) y en la cara antecubital derecha. fosa (Panel D).

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, albúmina, globulina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas de SARS-CoV-2 y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 resultaron negativas.

 


TABLA 1. Datos de laboratorio.

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Este paciente es un atleta masculino de 20 años que presenta una erupción vesiculopustulosa, característica clínica en torno a la cual construiré mi diagnóstico diferencial. Aunque es importante considerar las causas infecciosas y no infecciosas de esta erupción, la infección parece ser la causa más probable, dados los antecedentes del paciente y los hallazgos de la exploración.

 

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA

Comenzaré con las causas no infecciosas menos probables del sarpullido de este paciente. Se deben considerar enfermedades autoinmunitarias como sarcoidosis, diversos trastornos dermatológicos perforantes y porfiria, aunque no hay pistas en la presentación del paciente que respalden estos diagnósticos. Ciertos tipos de cáncer, en particular la leucemia cutis u otros cánceres hematológicos, también podrían implicar una erupción vesiculopustulosa, pero por lo demás este paciente parece estar bien. También se deben considerar las reacciones a los medicamentos, dado el uso de un agente antimicrobiano que contiene sulfas, al igual que el eritema multiforme. Otras posibles causas no infecciosas incluyen dermatosis neutrofílicas (p. ej., síndrome de Sweet), pitiriasis rosada vesicular y eccema vacunal.

 

CAUSAS INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA

Lo más probable es que la erupción vesiculopustulosa del paciente sea causada por un proceso infeccioso. Se debe considerar la infección por virus, bacterias y hongos, así como las infestaciones parasitarias. Las posibles causas virales incluyen infección por herpesvirus (p. ej., HSV tipo 1 [HSV-1] y tipo 2 [HSV-2] y virus varicela-zoster [VZV]) y poxvirus (p. ej., virus del molusco contagioso y virus mpox [MPXV]). Otros virus que tienen menos probabilidades de ser la causa de la erupción de este paciente incluyen el parvovirus, el enterovirus, el virus del sarampión y el VIH. Las posibles causas que involucran infecciones bacterianas incluyen foliculitis y septicemia asociadas a S. aureus adquirida en la comunidad , foliculitis por pseudomonas, infección por rickettsia (especialmente rickettsia viruela), ántrax, infección por micobacterias no tuberculosas, sífilis y tifus de los matorrales. Las infecciones por hongos, incluidas la criptococosis, la histoplasmosis y la talaromicosis, podrían causar una erupción similar a la de este paciente. También se debe considerar la infestación por sarna con presentación nodular.

La presentación del paciente es extremadamente leve, sin síntomas prodrómicos o sistémicos concurrentes, características que hacen que muchos de estos diagnósticos sean improbables. Participa en la lucha libre, un deporte que implica un contacto persistente piel con piel; informó haber tenido contacto cercano con otra persona con un sarpullido similar, lo que aumenta la probabilidad de una infección asociada con dicho contacto. La erupción progresó con una distribución centrípeta (desde los brazos hasta el centro) en lugar de una distribución centrífuga (desde el centro hacia afuera), lo que reduce aún más el diagnóstico diferencial, incluso hace que el sarampión sea menos probable que otras causas. La descripción de múltiples lesiones en diferentes etapas de evolución (algunas más pustulosas, otras umbilicadas y algunas con costra o escara) ayuda aún más a refinar el diagnóstico diferencial. Además, la ausencia de linfadenopatía es un hallazgo clínicamente significativo que también ayuda a reducir la lista de posibles causas.

La ausencia de antecedentes de exposición hace que la infección por micobacterias no tuberculosas, rickettsias, hongos endémicos, VIH, virus del sarampión y Treponema pallidum (que causa la sífilis) sea poco probable. El eczema vaccinatum parece improbable, dado que es poco probable que el paciente haya recibido recientemente una vacuna contra la viruela. La presentación clínica leve y su curso hacen que la infección con organismos más patógenos como Bacillus anthracis (que causa el ántrax), ciertos hongos o ciertas bacterias sea poco probable. El hecho de que el paciente sea inmunocompetente hace que infecciones como criptococosis, talaromicosis e histoplasmosis, así como la sarna nodular, sean poco probables. La foliculitis asociada a S. aureus y pseudomonas, el eritema multiforme y la erupción inducida por fármacos también son diagnósticos poco probables, dadas las características morfológicas y el patrón de la erupción observada. Aunque las infecciones estafilocócicas pueden ocurrir durante el contacto cercano piel con piel en la comunidad, la apariencia de las lesiones cutáneas de este paciente no sugiere este tipo de infección a pesar de sus antecedentes de dicha infección.

La presencia de promielocitos en el recuento diferencial automatizado es motivo de preocupación y debe investigarse con un recuento diferencial manual de seguimiento; sin embargo, este hallazgo probablemente no sea indicativo de un cáncer hematológico, dada la ausencia de otros hallazgos clínicos. La infección por HSV-1 que se manifiesta como herpes gladiatorum o eccema herpético, infección primaria por VZV o reactivación de VZV e infecciones por poxvirus como mpox o molusco contagioso permanecen en la lista de posibles diagnósticos en este paciente.

 

Infección por VHS

Se han informado y no es infrecuente que se observen brotes de infección por HSV-1 causados ​​por contacto físico cercano en el contexto de la lucha libre, también conocido como herpes gladiatorum. 1 Este diagnóstico se sugiere por la presencia de lesiones vesiculares en los luchadores en áreas del cuerpo que hacen contacto con sus oponentes. La distribución de las lesiones es clásica y se correlaciona con algunas de las exposiciones cutáneas comunes que se esperan en las maniobras de lucha libre mientras el luchador usa una camiseta de lucha libre. En este paciente, la erupción comenzó en los brazos y está presente casi por completo en las superficies de la piel que quedan expuestas durante la lucha libre. El informe del paciente de contacto físico cercano con alguien con un sarpullido similar al suyo respalda aún más este diagnóstico. El hallazgo de que la erupción se encuentra en múltiples etapas de desarrollo también es consistente con la infección con otros herpesvirus, incluido el VZV en particular. El eccema herpético (infección diseminada por HSV-1 en un paciente con dermatitis atópica subyacente) es otra posible causa de la erupción de este paciente en función de la presencia de lesiones en las superficies extensoras y los antecedentes de rinitis alérgica del paciente. Sin embargo, la ausencia de una enfermedad cutánea subyacente conocida, junto con la distribución descrita de la erupción, hace que este diagnóstico sea poco probable. Aunque el historial del paciente de infección oral por HSV puede proteger contra estas manifestaciones asociadas al HSV-1, los brotes previos de infección por HSV-1 entre luchadores indican que esta protección es, en el mejor de los casos, incompleta. 2

 

Infección o reactivación del VZV

La infección o reactivación del VZV debe permanecer en la lista de posibles causas de erupción vesiculopustulosa en este paciente debido a sus características morfológicas, describiéndose lesiones en cultivos en diversas etapas de evolución. La falta de un historial claro de varicela o vacunación en la información que nos brindan también puede aumentar la posibilidad de una infección primaria por VZV. Las características que hacen que la infección primaria sea menos probable que otras causas incluyen la ausencia de síntomas sistémicos, la diseminación limitada de la erupción (que se localiza principalmente en áreas de piel expuesta), la ausencia de síntomas prodrómicos y el patrón centrípeto (en lugar de centrífugo). de propagación. También se debe considerar el herpes zóster o la reactivación del VZV debido a las características morfológicas de la erupción, pero el hecho de que la erupción no tuviera una distribución dermatomal hace que este diagnóstico sea menos probable que otros. La reactivación diseminada del VZV también es menos probable, dada la ausencia de inmunodepresión subyacente.

 

Infección por poxvirus

Los otros patógenos infecciosos que siguen ocupando un lugar destacado en mi diagnóstico diferencial son los poxvirus, específicamente el MPXV. 3 Se sabe desde hace décadas que este virus causa enfermedades humanas clínicamente significativas en África, y sus exportaciones ocasionalmente conducen a una propagación limitada de persona a persona fuera de las áreas en las que la mpox es endémica; En 2022 comenzó un gran brote mundial. Este brote estuvo epidemiológicamente asociado con el contacto sexual, y la gran mayoría de los casos notificados se produjeron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. 4,5 Aunque a menudo se informó contacto íntimo en asociación con este brote, el MPXV se puede transmitir a través de cualquier contacto piel a piel y se transmite con menos frecuencia a través del contacto con fómites como la ropa de cama. Por esta razón, se debe considerar la administración de mpox en este paciente, aunque no reporta contacto sexual con otros hombres y no tiene ninguna de las manifestaciones mucosas que se han reportado con frecuencia en el brote global actual.

La historia social del paciente, aunque no es típica de la reportada en el brote actual, describe un contacto físico cercano que puede favorecer la adquisición de la infección por MPXV. Las características morfológicas vesiculopustulares de esta erupción (que incluyen umbilicación), junto con las características epidemiológicas globales recientes de este brote, apoyan la posibilidad de mpox.Sin embargo, las lesiones de mpox tienden a observarse en las mismas etapas de evolución, en lugar de en diferentes, lo que hace que la presencia de MPXV sea menos probable que la de un herpesvirus en este paciente. Clásicamente, la mpox está precedida por un pródromo febril, que este paciente no informó, pero dicho pródromo no se describió comúnmente en el brote global actual. La ausencia de linfadenitis asociada con la erupción también hace que la mpox sea improbable. También se debe considerar el molusco contagioso debido a las características morfológicas de la erupción, el mecanismo de transmisión y la ausencia de linfadenopatía. 6 Sin embargo, la observación de lesiones en múltiples etapas de desarrollo, junto con la gran cantidad de lesiones en este huésped inmunocompetente, hacen que este diagnóstico sea menos probable que otros.

Dada la constelación de hallazgos clínicos, las características morfológicas y la progresión de la erupción, y las exposiciones descritas por este paciente, sospecho que el herpes gladiatorum causado por la infección por HSV-1 es el diagnóstico más probable. Para establecer el diagnóstico, obtendría una muestra de una de las lesiones para realizar la prueba de ácido nucleico del HSV-1.

 

Impresión clínica

La noche en que este paciente se presentó en el departamento de emergencias, estaba de guardia para nuestro equipo de respuesta a amenazas biológicas, el equipo que responde a enfermedades transmisibles altamente contagiosas como la enfermedad por el virus del Ébola y mpox en el contexto de la emergencia inicial. brote. Nuestro sistema hospitalario había implementado una herramienta electrónica de apoyo a la toma de decisiones en tiempo real para ayudar a los médicos a determinar si un paciente justifica una evaluación para mpox, y este paciente cumplió con esos criterios. 7

Cuando supe que este paciente era un luchador universitario con lesiones vesiculares, lo primero que pensé fue que tenía herpes gladiatorum. Sin embargo, cuando vi la erupción, me preocupé más porque era mucho más extensa de lo que jamás había visto en un paciente con herpes gladiatorum. Este paciente se presentó cerca del apogeo del brote de mpox y estábamos viendo casos de mpox en personas que no tenían factores de riesgo identificables, 8 pero este paciente tenía varios compañeros de equipo con erupciones similares a las suyas. Teniendo en cuenta las posibles ramificaciones del control de infecciones, me preocupaba la mpox.

Hablé con el entrenador del paciente, quien me informó que varios compañeros de equipo habían tenido recientemente erupciones que habían sido tratadas por el médico del equipo con trimetoprim-sulfametoxazol y que las erupciones habían desaparecido. También supe que la noche que el paciente se presentó era el primer fin de semana de la temporada de lucha libre y su equipo estaba en otro estado para un combate. Hasta ese momento, había estado practicando sólo con su compañero de sparring.

La decisión de evaluar la mpox podría potencialmente impedir otras pruebas debido a las restricciones para el procesamiento de muestras, incluido el procesamiento de cultivos bacterianos y muestras para pruebas de amplificación de ácido nucleico del HSV. Me comuniqué con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts (MDPH) y con el director médico del programa de patógenos especiales de este hospital para acelerar las pruebas de infección por mpox y HSV.

Diagnostico clínico presuntivo

Infección por el virus del herpes simple que produce herpes gladiatorum.

 

Respuesta de control de infecciones (CDC)

Fui el consultor en enfermedades infecciosas que vio al paciente la mañana siguiente a la evaluación actual y también abordé los aspectos del caso sobre control de infecciones. Aunque se incluyeron varias posibilidades en el diagnóstico diferencial, las consideraciones sobre el control de la infección estuvieron dominadas por la posibilidad de mpox.

El manejo del control de infecciones de mpox sospechada o confirmada implica precauciones estándar, con medidas adicionales que incluyen la colocación de un paciente en una habitación individual con un baño o inodoro exclusivo y el uso de equipo de protección personal específico por parte del personal de atención médica. Dicho equipo incluye bata, guantes, protección para los ojos y un respirador N95 o protección de nivel superior. No es necesario un manejo especial del aire (es decir, el uso de una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire) para pacientes con mpox sospechada o confirmada; sin embargo, los procedimientos como la intubación que probablemente generen aerosoles deben realizarse preferentemente en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire.

Uno de los aspectos clave de la prevención y el control de infecciones es la identificación temprana de los signos, síntomas y hallazgos epidemiológicos relevantes que presenta un paciente, seguida del aislamiento y la comunicación adecuados con las autoridades pertinentes de control de infecciones y de salud pública: el enfoque identificar-aislar-informar. que se ha aplicado a varias enfermedades infecciosas emergentes. 9 En este caso, el equipo clínico que atendió al paciente utilizó un sistema de apoyo a las decisiones clínicas desarrollado en este hospital e integrado en los registros médicos electrónicos para guiar a los médicos a través de la evaluación de los pacientes que presentaban signos y síntomas de mpox y exposición relevante. Este sistema de apoyo permitió el inicio automático del aislamiento apropiado de un paciente, guió la evaluación de diagnóstico, apoyó el tratamiento empírico (según la elegibilidad del paciente) y se conectó con el personal de control de infecciones dentro del hospital. El sistema de apoyo a las decisiones clínicas se implementó al inicio del brote de mpox 10 ; un análisis reciente de 668 usos del sistema documentó un valor predictivo positivo del 35% y un valor predictivo negativo del 99%. 7 Dado que mpox estaba en el diagnóstico diferencial, junto con la posibilidad de otros casos que involucraran contactos con compañeros de equipo, estábamos en estrecha comunicación con colegas del MDPH. Mientras se esperaban los resultados diagnósticos, al paciente se le prescribió tecovirimat como parte de un protocolo de acceso ampliado para el tratamiento empírico de una posible mpox, así como valaciclovir para el tratamiento empírico de la infección por herpesvirus.

 

Evaluación de salud pública y pruebas de diagnóstico

Se contactó al MDPH y se involucró de inmediato. Las pruebas de ácido nucleico para ortopoxvirus no variólicos (incluido el MPXV) se coordinaron a través del laboratorio estatal de salud pública del MDPH, que ofreció el tiempo de respuesta más rápido en ese momento de la epidemia de mpox. Dada la apariencia de las lesiones de este paciente, también era importante evaluar diagnósticos alternativos. Se obtuvo una muestra de una lesión y, con nuestra aportación, el equipo del hospital dispuso que se realizaran pruebas de reacción en cadena de la polimerasa HSV-1, HSV-2 y VZV en el laboratorio de microbiología del Boston Medical Center, que estaba disponible el fin de semana. pruebas.

Paralelamente, los epidemiólogos del MDPH iniciaron una investigación para identificar cualquier síntoma de enfermedad o sarpullido en los contactos recientes del paciente. Este proceso implicó notificación y coordinación interestatal, ya que los compañeros de equipo del paciente estaban en un encuentro de lucha libre en un estado vecino. Cuando el paciente fue dado de alta, se le dieron instrucciones de permanecer aislado en su casa hasta que los resultados de sus pruebas estuvieran disponibles.

Al día siguiente, los epidemiólogos habían confirmado que los compañeros del paciente que habían viajado no presentaban síntomas de mpox. Las pruebas del paciente resultaron negativas para ortopoxvirus no variólico, HSV-2 y VZV, pero positivas para HSV-1. Estos resultados confirmaron el diagnóstico de infección por HSV-1 y obviaron la necesidad de emitir directrices sobre la cuarentena específica para mox. Se suspendió el tratamiento con tecovirimat y se continuó con valaciclovir.

 

Discusión sobre diagnóstico y manejo.

En 1964 se informó de una descripción temprana de un brote de HSV entre luchadores y se acuñó el término herpes gladiatorum. 11 Desde entonces, este tipo de infecciones se han descrito bien entre los luchadores, así como entre los participantes de otros deportes como el rugby (herpes rugbiorum). En 1989 se produjo un brote notable en un campamento de lucha de una escuela secundaria en Minnesota en el que se vieron afectados 60 campistas. 1

Se cree que la transmisión ocurre por contacto directo (piel a piel) o a través de secreciones en la colchoneta de lucha con la que los atletas tienen contacto. El contacto cercano puede prolongarse en la lucha libre debido a la naturaleza del deporte. Puede ocurrir autoinoculación. También puede ocurrir propagación de lesiones, en múltiples etapas de desarrollo. Las lesiones tienden a aparecer principalmente en la cara, los lados del cuello y los antebrazos. Las pautas recomiendan el tratamiento con valaciclovir dos veces al día durante 10 a 14 días para la infección primaria y dos veces al día durante 5 a 7 días para la infección recurrente. 12

Se han sugerido varias estrategias para la prevención de la transmisión del HSV-1. La educación de atletas, entrenadores y entrenadores es esencial para reconocer los signos y síntomas, comprender el modo de transmisión e implementar medidas preventivas. Una de estas medidas consiste en limpiar las alfombras con un agente viricida. En un ensayo clínico que se llevó a cabo en un campamento de lucha libre para adolescentes, los que eran seropositivos para el VHS-1 fueron tratados con valaciclovir de forma profiláctica y los que no eran seropositivos no utilizaron ningún medicamento antiviral profiláctico. El uso de valaciclovir resultó en una incidencia 87% menor de herpes gladiatorum que ningún uso de medicación antiviral durante el período de observación de 28 días. 13

Se encuentran disponibles pautas específicas para luchadores de secundaria y universitarios con respecto a la duración de la terapia antiviral y la formación de costras en las lesiones antes de reanudar la participación en la lucha libre. Para la profilaxis, se recomienda una dosis diaria de 1 g de valaciclovir si la infección más reciente ocurrió menos de dos años antes, y una dosis diaria de 500 mg de valaciclovir si la infección más reciente ocurrió hace más de dos años.

Hasta donde sabemos, no se han reportado casos de mpox resultantes de deportes de contacto, pero existe la posibilidad de que se produzcan brotes. Se han propuesto pautas para el aislamiento y la evaluación diaria de los atletas expuestos que se basan en las pautas estándar de mpox. 14 La educación para atletas, entrenadores, entrenadores, masajistas y otras personas que tienen contacto cercano con atletas debe incluir mpox además de su entrenamiento estándar que incluye infección por S. aureus y otras enfermedades transmisibles. El personal de medicina deportiva debe contar con planes para evaluar los casos sospechosos.

Una semana después de la presentación inicial del paciente en este hospital, fue atendido en el centro de salud de su universidad; todas las lesiones existentes habían formado costras y no se habían desarrollado nuevas lesiones. Se recomendó que continuara tomando valaciclovir de forma profiláctica durante la temporada de lucha libre. Se había recomendado y ofrecido al equipo de lucha un tratamiento profiláctico con valaciclovir al inicio de la temporada, aunque no todos los deportistas, incluido este paciente, lo habían tomado.

Diagnostico final

Infección por el virus del herpes simple que produce herpes gladiatorum.



Traducido de: “A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash”

Authors: Demetre C. Daskalakis, M.D., M.P.H., Howard M. Heller, M.D., M.P.H., Erica S. Shenoy, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-8086-1123, and Katherine Hsu, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations

Published May 29, 2024

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312737

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miércoles, 26 de junio de 2024

Casos Clínicos: Varón de 50 años con fiebre, fallo renal, hiperpotasemia y alteraciones electrocardiográficas.

 



50 year-old-man complained of fever for two weeks and dyspnea for 1 week. The laboratory result showed a level of potassium 7.7mmol/L (3.5-5.5 mmol/L), BUN 127, and Creatinine 23.7. The first ECG was taken when he arrived in the emergency department. A second ECG was recorded after the patient got hemodialysis, and their potassium level became 5.0 mmol/L.

 

Traducción

Paciente de sexo masculino de 50 años que refiere fiebre desde hace dos semanas y disnea desde hace una semana. El resultado de laboratorio mostró un nivel de potasio de 7,7 mmol/L (3,5-5,5 mmol/L), BUN 127 y creatinina 23,7. El primer ECG se realizó cuando llegó al servicio de urgencias. Se registró un segundo ECG después de que el paciente recibiera hemodiálisis y su nivel de potasio llegó a 5,0 mmol/L.

Se muestran los trazados electrocardiográficos de cada momento de su alteración electrolítica, la imagen 1 es con niveles de potasio de 7,7 y la imagen 2 cuando el potasio estaba en valores normales

 

Dr. Raditya Lukinanda.

Indonesia, Hospital Arofah, Mojokerto, Java Oriental.

 

Opinión:  En el primer trazado electrocardiográfico se observa elevación del ST en forma de silla de montar en V1-V3 con un patrón de síndrome de Brugada. En el segundo trazado, con la recuperación del valor normal de potasio, desaparece el patrón descripto. Podría tratarse de de un PATRÓN DE BRUGADA TRANSITORIO. El patrón de Brugada transitorio está descripto en varias situaciones como el uso de algunos fármacos, en disfunción autonómica,  en el infarto agudo de miocardio, miocarditis por toxicidad, en situaciones febriles y en cuadros infecciosos como por ejemplo la infección  por Covid 19. En tales situaciones, el patrón de Brugada desaparece una vez que el evento que lo desencadenó ha desaparecido. En este caso no conocemos mucho del paciente, no sabemos cómo era la función renal antes del episodio, es decir, si se trataba de una paciente con fallo renal previo sobre el que aparece un cuadro infeccioso agregado que empeora su situación de fallo renal, o bien que el paciente presentó un fallo renal agudo en el contexto de un cuadro febril probablemente infeccioso. En cualquier caso, hay dos condiciones que podrían explicar el patrón de Brugada transitorio, uno que es la fiebre, y el otro la hiperpotasemia. La hiperpotasemia como causa del patrón de Brugada transitorio está descripta, pero es excepcional, no así la fiebre de diversas causas, que está entre las causas más prevalentes de este cuadro. Por lo tanto yo no descartaría que la fiebre y no la hiperpotasemia sean la causa del trastorno.

Para terminar digamos que hablamos de patrón de Brugada cuando las características típicas de ECG en pacientes que son asintomáticos, mientras que hablamos de síndrome de Brugada, cuando los pacientes con características típicas del ECG han experimentado muerte cardíaca súbita o taquiarritmia ventricular sostenida, o que tienen uno o más de los otros criterios clínicos asociados, con el síndrome de Brugada. Desde el punto de vista electrocardiográfico son indistinguibles.

Queda a criterio de los médicos intervinientes, si hay que seguir estudiando al paciente desde el punto de vista cardiovascular tendiente a descartar enfermedades cardíacas de base (miocardiopatías, isquemia), y eventualmente realizar pruebas farmacológicas con flecainida, procainamida, ajmalina etcétera.

 

 

In the first electrocardiographic tracing, saddle-shaped ST elevation is observed in V1-V3 with a Brugada syndrome pattern. In the second tracing, with the recovery of the normal potassium value, the described pattern disappears. This could be a TRANSIENT BRUGADE PATTERN. The transient Brugada pattern is described in several situations such as the use of some drugs, in autonomic dysfunction, in acute myocardial infarction, myocarditis due to toxicity, in febrile situations and in infectious conditions such as Covid 19 infection. In such situations, the Brugada pattern disappears once the event that triggered it has disappeared. In this case we do not know much about the patient, we do not know what the kidney function was like before the episode, that is, if it was a patient with previous kidney failure in whom an additional infectious condition appears that worsens her kidney failure situation, or Well, the patient presented acute kidney failure in the context of a febrile condition that was probably infectious. In any case, there are two conditions that could explain the transient Brugada pattern, one being fever, and the other being hyperkalemia. Hyperkalemia as a cause of the transient Brugada pattern is described, but it is exceptional, but not fever from various causes, which is among the most prevalent causes of this condition. Therefore, I would not rule out that fever and not hyperkalemia are the cause of the disorder.

To finish let's say that we speak of Brugada pattern when the typical ECG features in patients who are asymptomatic, while we speak of Brugada syndrome, when patients with typical ECG features have experienced sudden cardiac death or sustained ventricular tachyarrhythmia, or who have one or more of the other clinical criteria associated with Brugada syndrome. From the electrocardiographic point of view they are indistinguishable.

It is up to the discretion of the participating doctors whether to continue studying the patient from a cardiovascular point of view in order to rule out underlying heart diseases (cardiomyopathies, ischemia), and eventually perform pharmacological tests with flecainide, procainamide, ajmaline, etc.