Un hombre de 20 años fue evaluado en el departamento
de emergencias de este hospital debido a una erupción pustulosa difusa que
había progresado durante un período de varios días.
Tres días antes de la presente evaluación, el paciente
notó una erupción pustulosa en el antebrazo izquierdo que le picaba mientras se
duchaba. Era un estudiante deportista y fue evaluado por un entrenador
deportivo, quien lo remitió a la clínica de salud estudiantil. Al día
siguiente, la erupción había progresado hasta afectar el brazo derecho. Recibió
recetas de trimetoprima-sulfametoxazol oral y mupirocina tópica.
El día antes de la evaluación actual, el paciente notó
un mayor número de lesiones, incluidas lesiones nuevas en el pecho, la cara y
las orejas. Consultó a su médico de atención primaria, quien lo remitió a un
dermatólogo. El paciente no pudo programar una visita al consultorio de
dermatología y al día siguiente se presentó en el servicio de urgencias de este
hospital.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió que,
a pesar del tratamiento antimicrobiano tópico y oral, la erupción había
progresado y era muy pruriginosa. También afirmó que varios días antes de la
evaluación actual, había tenido contacto cercano con otro hombre con un
sarpullido similar. En una revisión de los sistemas, no informó fiebre,
escalofríos, sudores nocturnos, mialgia, tos, rinorrea, faringitis, náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal ni síntomas neurológicos.
Los antecedentes médicos eran notables por infección
por el virus del herpes simple oral (VHS), rinitis alérgica, tendinosis
rotuliana y amigdalectomía. Tres años antes de la evaluación actual, la
infección por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que afectaba el
brazo derecho había sido tratada con agentes antibióticos tópicos. Los
medicamentos actuales incluían trimetoprim-sulfametoxazol y loratadina orales y
albuterol inhalado según fuera necesario. No tenía alergias a medicamentos
conocidas. Había recibido dos vacunas contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2),
síndrome respiratorio agudo grave, pero no había recibido la vacuna contra mpox
porque no tenía factores de riesgo de infección. No había antecedentes
familiares de enfermedades infecciosas, dermatológicas, reumatológicas u
oncológicas. El paciente era un estudiante universitario y vivía en un dormitorio
del campus; Estaba en el equipo de lucha de la universidad. Anteriormente,
había vivido en un pueblo de la costa de Massachusetts, pero no informó de
ningún otro viaje. Tenía un perro como mascota, pero no hubo exposición a otros
animales. Era sexualmente activo con mujeres. Tenía antecedentes de vapeo, pero
no bebía alcohol, fumaba tabaco ni consumía sustancias ilícitas.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,2°C,
la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 129/74
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Era
musculoso; el peso era 77 kg. Tenía decenas de lesiones vesiculopustulares
elevadas y agrupadas con bases eritematosas en diversas etapas de desarrollo;
algunas de las lesiones eran más pustulosas, algunas estaban umbilicadas y
otras tenían una costra o escara. Algunas áreas de confluencia estaban
presentes. Se encontraron lesiones en fosas antecubitales, mejillas y torso;
Lesiones similares estaban diseminadas en la espalda, la axila izquierda, la
parte inferior derecha del abdomen, las pantorrillas, el occipucio y la parte
posterior de las orejas ( Figura 1 ). Había eritema en zonas intertriginosas.
El resto del examen era normal.
FIGURA 1. Fotografías clínicas.
Las lesiones cutáneas están presentes en el lado
derecho de la cara (Panel A), en el lado derecho del cuello y detrás de la
oreja derecha (Panel B), en la fosa y axila antecubital izquierda (Panel C) y
en la cara antecubital derecha. fosa (Panel D).
Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa,
albúmina, globulina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y
bilirrubina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de
función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. Las pruebas de SARS-CoV-2 y virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
tipos 1 y 2 resultaron negativas.
TABLA 1. Datos de laboratorio.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron
decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Este paciente es un atleta masculino de 20 años que
presenta una erupción vesiculopustulosa, característica clínica en torno a la
cual construiré mi diagnóstico diferencial. Aunque es importante considerar las
causas infecciosas y no infecciosas de esta erupción, la infección parece ser
la causa más probable, dados los antecedentes del paciente y los hallazgos de
la exploración.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA
Comenzaré con las causas no infecciosas menos
probables del sarpullido de este paciente. Se deben considerar enfermedades
autoinmunitarias como sarcoidosis, diversos trastornos dermatológicos
perforantes y porfiria, aunque no hay pistas en la presentación del paciente
que respalden estos diagnósticos. Ciertos tipos de cáncer, en particular la
leucemia cutis u otros cánceres hematológicos, también podrían implicar una
erupción vesiculopustulosa, pero por lo demás este paciente parece estar bien.
También se deben considerar las reacciones a los medicamentos, dado el uso de
un agente antimicrobiano que contiene sulfas, al igual que el eritema
multiforme. Otras posibles causas no infecciosas incluyen dermatosis
neutrofílicas (p. ej., síndrome de Sweet), pitiriasis rosada vesicular y eccema
vacunal.
CAUSAS INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA
Lo más probable es que la erupción vesiculopustulosa
del paciente sea causada por un proceso infeccioso. Se debe considerar la
infección por virus, bacterias y hongos, así como las infestaciones
parasitarias. Las posibles causas virales incluyen infección por herpesvirus
(p. ej., HSV tipo 1 [HSV-1] y tipo 2 [HSV-2] y virus varicela-zoster [VZV]) y
poxvirus (p. ej., virus del molusco contagioso y virus mpox [MPXV]). Otros
virus que tienen menos probabilidades de ser la causa de la erupción de este
paciente incluyen el parvovirus, el enterovirus, el virus del sarampión y el
VIH. Las posibles causas que involucran infecciones bacterianas incluyen
foliculitis y septicemia asociadas a S. aureus adquirida en la comunidad ,
foliculitis por pseudomonas, infección por rickettsia (especialmente rickettsia
viruela), ántrax, infección por micobacterias no tuberculosas, sífilis y tifus
de los matorrales. Las infecciones por hongos, incluidas la criptococosis, la
histoplasmosis y la talaromicosis, podrían causar una erupción similar a la de
este paciente. También se debe considerar la infestación por sarna con
presentación nodular.
La presentación del paciente es extremadamente leve,
sin síntomas prodrómicos o sistémicos concurrentes, características que hacen
que muchos de estos diagnósticos sean improbables. Participa en la lucha libre,
un deporte que implica un contacto persistente piel con piel; informó haber
tenido contacto cercano con otra persona con un sarpullido similar, lo que
aumenta la probabilidad de una infección asociada con dicho contacto. La
erupción progresó con una distribución centrípeta (desde los brazos hasta el
centro) en lugar de una distribución centrífuga (desde el centro hacia afuera),
lo que reduce aún más el diagnóstico diferencial, incluso hace que el sarampión
sea menos probable que otras causas. La descripción de múltiples lesiones en
diferentes etapas de evolución (algunas más pustulosas, otras umbilicadas y
algunas con costra o escara) ayuda aún más a refinar el diagnóstico
diferencial. Además, la ausencia de linfadenopatía es un hallazgo clínicamente
significativo que también ayuda a reducir la lista de posibles causas.
La ausencia de antecedentes de exposición hace que la
infección por micobacterias no tuberculosas, rickettsias, hongos endémicos,
VIH, virus del sarampión y Treponema pallidum (que causa la sífilis) sea poco
probable. El eczema vaccinatum parece improbable, dado que es poco probable que
el paciente haya recibido recientemente una vacuna contra la viruela. La
presentación clínica leve y su curso hacen que la infección con organismos más
patógenos como Bacillus anthracis (que causa el ántrax), ciertos hongos o
ciertas bacterias sea poco probable. El hecho de que el paciente sea
inmunocompetente hace que infecciones como criptococosis, talaromicosis e
histoplasmosis, así como la sarna nodular, sean poco probables. La foliculitis
asociada a S. aureus y pseudomonas, el eritema multiforme y la erupción
inducida por fármacos también son diagnósticos poco probables, dadas las
características morfológicas y el patrón de la erupción observada. Aunque las
infecciones estafilocócicas pueden ocurrir durante el contacto cercano piel con
piel en la comunidad, la apariencia de las lesiones cutáneas de este paciente
no sugiere este tipo de infección a pesar de sus antecedentes de dicha
infección.
La presencia de promielocitos en el recuento
diferencial automatizado es motivo de preocupación y debe investigarse con un
recuento diferencial manual de seguimiento; sin embargo, este hallazgo
probablemente no sea indicativo de un cáncer hematológico, dada la ausencia de
otros hallazgos clínicos. La infección por HSV-1 que se manifiesta como herpes
gladiatorum o eccema herpético, infección primaria por VZV o reactivación de
VZV e infecciones por poxvirus como mpox o molusco contagioso permanecen en la
lista de posibles diagnósticos en este paciente.
Infección por VHS
Se han informado y no es infrecuente que se observen
brotes de infección por HSV-1 causados por contacto físico cercano en el
contexto de la lucha libre, también conocido como herpes gladiatorum. 1 Este
diagnóstico se sugiere por la presencia de lesiones vesiculares en los
luchadores en áreas del cuerpo que hacen contacto con sus oponentes. La
distribución de las lesiones es clásica y se correlaciona con algunas de las
exposiciones cutáneas comunes que se esperan en las maniobras de lucha libre
mientras el luchador usa una camiseta de lucha libre. En este paciente, la
erupción comenzó en los brazos y está presente casi por completo en las
superficies de la piel que quedan expuestas durante la lucha libre. El informe
del paciente de contacto físico cercano con alguien con un sarpullido similar
al suyo respalda aún más este diagnóstico. El hallazgo de que la erupción se
encuentra en múltiples etapas de desarrollo también es consistente con la infección
con otros herpesvirus, incluido el VZV en particular. El eccema herpético
(infección diseminada por HSV-1 en un paciente con dermatitis atópica
subyacente) es otra posible causa de la erupción de este paciente en función de
la presencia de lesiones en las superficies extensoras y los antecedentes de
rinitis alérgica del paciente. Sin embargo, la ausencia de una enfermedad
cutánea subyacente conocida, junto con la distribución descrita de la erupción,
hace que este diagnóstico sea poco probable. Aunque el historial del paciente
de infección oral por HSV puede proteger contra estas manifestaciones asociadas
al HSV-1, los brotes previos de infección por HSV-1 entre luchadores indican
que esta protección es, en el mejor de los casos, incompleta. 2
Infección o reactivación del VZV
La infección o reactivación del VZV debe permanecer en
la lista de posibles causas de erupción vesiculopustulosa en este paciente
debido a sus características morfológicas, describiéndose lesiones en cultivos
en diversas etapas de evolución. La falta de un historial claro de varicela o
vacunación en la información que nos brindan también puede aumentar la
posibilidad de una infección primaria por VZV. Las características que hacen
que la infección primaria sea menos probable que otras causas incluyen la
ausencia de síntomas sistémicos, la diseminación limitada de la erupción (que
se localiza principalmente en áreas de piel expuesta), la ausencia de síntomas
prodrómicos y el patrón centrípeto (en lugar de centrífugo). de propagación. También
se debe considerar el herpes zóster o la reactivación del VZV debido a las
características morfológicas de la erupción, pero el hecho de que la erupción
no tuviera una distribución dermatomal hace que este diagnóstico sea menos
probable que otros. La reactivación diseminada del VZV también es menos
probable, dada la ausencia de inmunodepresión subyacente.
Infección por poxvirus
Los otros patógenos infecciosos que siguen ocupando un
lugar destacado en mi diagnóstico diferencial son los poxvirus, específicamente
el MPXV. 3 Se sabe desde hace décadas que este virus causa enfermedades humanas
clínicamente significativas en África, y sus exportaciones ocasionalmente
conducen a una propagación limitada de persona a persona fuera de las áreas en
las que la mpox es endémica; En 2022 comenzó un gran brote mundial. Este brote
estuvo epidemiológicamente asociado con el contacto sexual, y la gran mayoría
de los casos notificados se produjeron en hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres. 4,5 Aunque a menudo se informó contacto íntimo en
asociación con este brote, el MPXV se puede transmitir a través de cualquier
contacto piel a piel y se transmite con menos frecuencia a través del contacto
con fómites como la ropa de cama. Por esta razón, se debe considerar la
administración de mpox en este paciente, aunque no reporta contacto sexual con
otros hombres y no tiene ninguna de las manifestaciones mucosas que se han
reportado con frecuencia en el brote global actual.
La historia social del paciente, aunque no es típica
de la reportada en el brote actual, describe un contacto físico cercano que
puede favorecer la adquisición de la infección por MPXV. Las características
morfológicas vesiculopustulares de esta erupción (que incluyen umbilicación),
junto con las características epidemiológicas globales recientes de este brote,
apoyan la posibilidad de mpox.Sin embargo, las lesiones de mpox tienden a
observarse en las mismas etapas de evolución, en lugar de en diferentes, lo que
hace que la presencia de MPXV sea menos probable que la de un herpesvirus en
este paciente. Clásicamente, la mpox está precedida por un pródromo febril, que
este paciente no informó, pero dicho pródromo no se describió comúnmente en el
brote global actual. La ausencia de linfadenitis asociada con la erupción
también hace que la mpox sea improbable. También se debe considerar el molusco
contagioso debido a las características morfológicas de la erupción, el
mecanismo de transmisión y la ausencia de linfadenopatía. 6 Sin embargo, la
observación de lesiones en múltiples etapas de desarrollo, junto con la gran
cantidad de lesiones en este huésped inmunocompetente, hacen que este
diagnóstico sea menos probable que otros.
Dada la constelación de hallazgos clínicos, las
características morfológicas y la progresión de la erupción, y las exposiciones
descritas por este paciente, sospecho que el herpes gladiatorum causado por la
infección por HSV-1 es el diagnóstico más probable. Para establecer el
diagnóstico, obtendría una muestra de una de las lesiones para realizar la
prueba de ácido nucleico del HSV-1.
Impresión clínica
La noche en que este paciente se presentó en el
departamento de emergencias, estaba de guardia para nuestro equipo de respuesta
a amenazas biológicas, el equipo que responde a enfermedades transmisibles
altamente contagiosas como la enfermedad por el virus del Ébola y mpox en el
contexto de la emergencia inicial. brote. Nuestro sistema hospitalario había
implementado una herramienta electrónica de apoyo a la toma de decisiones en
tiempo real para ayudar a los médicos a determinar si un paciente justifica una
evaluación para mpox, y este paciente cumplió con esos criterios. 7
Cuando supe que este paciente era un luchador
universitario con lesiones vesiculares, lo primero que pensé fue que tenía
herpes gladiatorum. Sin embargo, cuando vi la erupción, me preocupé más porque
era mucho más extensa de lo que jamás había visto en un paciente con herpes
gladiatorum. Este paciente se presentó cerca del apogeo del brote de mpox y
estábamos viendo casos de mpox en personas que no tenían factores de riesgo
identificables, 8 pero este paciente tenía varios compañeros de equipo con
erupciones similares a las suyas. Teniendo en cuenta las posibles
ramificaciones del control de infecciones, me preocupaba la mpox.
Hablé con el entrenador del paciente, quien me informó
que varios compañeros de equipo habían tenido recientemente erupciones que
habían sido tratadas por el médico del equipo con trimetoprim-sulfametoxazol y
que las erupciones habían desaparecido. También supe que la noche que el
paciente se presentó era el primer fin de semana de la temporada de lucha libre
y su equipo estaba en otro estado para un combate. Hasta ese momento, había
estado practicando sólo con su compañero de sparring.
La decisión de evaluar la mpox podría potencialmente
impedir otras pruebas debido a las restricciones para el procesamiento de
muestras, incluido el procesamiento de cultivos bacterianos y muestras para
pruebas de amplificación de ácido nucleico del HSV. Me comuniqué con el
Departamento de Salud Pública de Massachusetts (MDPH) y con el director médico
del programa de patógenos especiales de este hospital para acelerar las pruebas
de infección por mpox y HSV.
Diagnostico clínico presuntivo
Infección por el virus del herpes simple que produce
herpes gladiatorum.
Respuesta de control de infecciones (CDC)
Fui el consultor en enfermedades infecciosas que vio
al paciente la mañana siguiente a la evaluación actual y también abordé los
aspectos del caso sobre control de infecciones. Aunque se incluyeron varias
posibilidades en el diagnóstico diferencial, las consideraciones sobre el
control de la infección estuvieron dominadas por la posibilidad de mpox.
El manejo del control de infecciones de mpox
sospechada o confirmada implica precauciones estándar, con medidas adicionales
que incluyen la colocación de un paciente en una habitación individual con un
baño o inodoro exclusivo y el uso de equipo de protección personal específico
por parte del personal de atención médica. Dicho equipo incluye bata, guantes,
protección para los ojos y un respirador N95 o protección de nivel superior. No
es necesario un manejo especial del aire (es decir, el uso de una sala de
aislamiento de infecciones transmitidas por el aire) para pacientes con mpox
sospechada o confirmada; sin embargo, los procedimientos como la intubación que
probablemente generen aerosoles deben realizarse preferentemente en una sala de
aislamiento de infecciones transmitidas por el aire.
Uno de los aspectos clave de la prevención y el
control de infecciones es la identificación temprana de los signos, síntomas y
hallazgos epidemiológicos relevantes que presenta un paciente, seguida del
aislamiento y la comunicación adecuados con las autoridades pertinentes de
control de infecciones y de salud pública: el enfoque
identificar-aislar-informar. que se ha aplicado a varias enfermedades
infecciosas emergentes. 9 En este caso, el equipo clínico que atendió al
paciente utilizó un sistema de apoyo a las decisiones clínicas desarrollado en
este hospital e integrado en los registros médicos electrónicos para guiar a
los médicos a través de la evaluación de los pacientes que presentaban signos y
síntomas de mpox y exposición relevante. Este sistema de apoyo permitió el
inicio automático del aislamiento apropiado de un paciente, guió la evaluación
de diagnóstico, apoyó el tratamiento empírico (según la elegibilidad del
paciente) y se conectó con el personal de control de infecciones dentro del
hospital. El sistema de apoyo a las decisiones clínicas se implementó al inicio
del brote de mpox 10 ; un análisis reciente de 668 usos del sistema documentó
un valor predictivo positivo del 35% y un valor predictivo negativo del 99%. 7
Dado que mpox estaba en el diagnóstico diferencial, junto con la posibilidad de
otros casos que involucraran contactos con compañeros de equipo, estábamos en
estrecha comunicación con colegas del MDPH. Mientras se esperaban los
resultados diagnósticos, al paciente se le prescribió tecovirimat como parte de
un protocolo de acceso ampliado para el tratamiento empírico de una posible
mpox, así como valaciclovir para el tratamiento empírico de la infección por
herpesvirus.
Evaluación de salud pública y pruebas de diagnóstico
Se contactó al MDPH y se involucró de inmediato. Las
pruebas de ácido nucleico para ortopoxvirus no variólicos (incluido el MPXV) se
coordinaron a través del laboratorio estatal de salud pública del MDPH, que
ofreció el tiempo de respuesta más rápido en ese momento de la epidemia de
mpox. Dada la apariencia de las lesiones de este paciente, también era
importante evaluar diagnósticos alternativos. Se obtuvo una muestra de una
lesión y, con nuestra aportación, el equipo del hospital dispuso que se
realizaran pruebas de reacción en cadena de la polimerasa HSV-1, HSV-2 y VZV en
el laboratorio de microbiología del Boston Medical Center, que estaba
disponible el fin de semana. pruebas.
Paralelamente, los epidemiólogos del MDPH iniciaron
una investigación para identificar cualquier síntoma de enfermedad o sarpullido
en los contactos recientes del paciente. Este proceso implicó notificación y
coordinación interestatal, ya que los compañeros de equipo del paciente estaban
en un encuentro de lucha libre en un estado vecino. Cuando el paciente fue dado
de alta, se le dieron instrucciones de permanecer aislado en su casa hasta que
los resultados de sus pruebas estuvieran disponibles.
Al día siguiente, los epidemiólogos habían confirmado
que los compañeros del paciente que habían viajado no presentaban síntomas de
mpox. Las pruebas del paciente resultaron negativas para ortopoxvirus no
variólico, HSV-2 y VZV, pero positivas para HSV-1. Estos resultados confirmaron
el diagnóstico de infección por HSV-1 y obviaron la necesidad de emitir
directrices sobre la cuarentena específica para mox. Se suspendió el
tratamiento con tecovirimat y se continuó con valaciclovir.
Discusión sobre diagnóstico y manejo.
En 1964 se informó de una descripción temprana de un
brote de HSV entre luchadores y se acuñó el término herpes gladiatorum. 11
Desde entonces, este tipo de infecciones se han descrito bien entre los
luchadores, así como entre los participantes de otros deportes como el rugby
(herpes rugbiorum). En 1989 se produjo un brote notable en un campamento de
lucha de una escuela secundaria en Minnesota en el que se vieron afectados 60 campistas.
1
Se cree que la transmisión ocurre por contacto directo
(piel a piel) o a través de secreciones en la colchoneta de lucha con la que
los atletas tienen contacto. El contacto cercano puede prolongarse en la lucha
libre debido a la naturaleza del deporte. Puede ocurrir autoinoculación. También
puede ocurrir propagación de lesiones, en múltiples etapas de desarrollo. Las
lesiones tienden a aparecer principalmente en la cara, los lados del cuello y
los antebrazos. Las pautas recomiendan el tratamiento con valaciclovir dos
veces al día durante 10 a 14 días para la infección primaria y dos veces al día
durante 5 a 7 días para la infección recurrente. 12
Se han sugerido varias estrategias para la prevención
de la transmisión del HSV-1. La educación de atletas, entrenadores y
entrenadores es esencial para reconocer los signos y síntomas, comprender el
modo de transmisión e implementar medidas preventivas. Una de estas medidas
consiste en limpiar las alfombras con un agente viricida. En un ensayo clínico
que se llevó a cabo en un campamento de lucha libre para adolescentes, los que
eran seropositivos para el VHS-1 fueron tratados con valaciclovir de forma
profiláctica y los que no eran seropositivos no utilizaron ningún medicamento
antiviral profiláctico. El uso de valaciclovir resultó en una incidencia 87%
menor de herpes gladiatorum que ningún uso de medicación antiviral durante el
período de observación de 28 días. 13
Se encuentran disponibles pautas específicas para
luchadores de secundaria y universitarios con respecto a la duración de la
terapia antiviral y la formación de costras en las lesiones antes de reanudar
la participación en la lucha libre. Para la profilaxis, se recomienda una dosis
diaria de 1 g de valaciclovir si la infección más reciente ocurrió menos de dos
años antes, y una dosis diaria de 500 mg de valaciclovir si la infección más
reciente ocurrió hace más de dos años.
Hasta donde sabemos, no se han reportado casos de mpox
resultantes de deportes de contacto, pero existe la posibilidad de que se
produzcan brotes. Se han propuesto pautas para el aislamiento y la evaluación
diaria de los atletas expuestos que se basan en las pautas estándar de mpox. 14
La educación para atletas, entrenadores, entrenadores, masajistas y otras
personas que tienen contacto cercano con atletas debe incluir mpox además de su
entrenamiento estándar que incluye infección por S. aureus y otras enfermedades
transmisibles. El personal de medicina deportiva debe contar con planes para
evaluar los casos sospechosos.
Una semana después de la presentación inicial del
paciente en este hospital, fue atendido en el centro de salud de su
universidad; todas las lesiones existentes habían formado costras y no se
habían desarrollado nuevas lesiones. Se recomendó que continuara tomando
valaciclovir de forma profiláctica durante la temporada de lucha libre. Se
había recomendado y ofrecido al equipo de lucha un tratamiento profiláctico con
valaciclovir al inicio de la temporada, aunque no todos los deportistas,
incluido este paciente, lo habían tomado.
Diagnostico final
Infección por el virus del herpes simple que produce
herpes gladiatorum.
Traducido de: “A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash”
Authors: Demetre C. Daskalakis, M.D., M.P.H., Howard
M. Heller, M.D., M.P.H., Erica S. Shenoy, M.D., Ph.D.
https://orcid.org/0000-0001-8086-1123, and Katherine Hsu, M.D., M.P.H.Author
Info & Affiliations
Published May 29, 2024
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312737
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