Una mujer de 73 años fue trasladada a este hospital debido a un rash cutáneo que empeoraba.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 8 días antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor
rectal. Buscó evaluación en el departamento de urgencias de otro hospital.
Disponemos de información limitada que describiera el examen físico. El
recuento de glóbulos blancos fue de 19.700 por microlitro (rango de referencia,
4.800 a 10.800), el recuento absoluto de linfocitos de 6.500 por microlitro
(rango de referencia, 1.000 a 5.000), el recuento absoluto de eosinófilos de
3.150 por microlitro (rango de referencia, 0 a 500), el recuento absoluto de
monocitos 590 por microlitro (rango de referencia, 200 a 1000) y el nivel de
lactato plasmático de 2,6 mmol por litro (23,4 mg por decilitro; rango de
referencia, 0,4 a 2,0 mmol por litro [3,6 a 18,0 mg por decilitro]). Los niveles
sanguíneos de electrolitos eran normales, al igual que los resultados de las
pruebas de función renal y de coagulación; Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. La tomografía computarizada (TC) del
abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de
contraste intravenoso, mostró una colección perianal que medía 1,8 cm de
diámetro. Los intentos de aspirar la colección perianal no tuvieron éxito y se
realizó una biopsia por sacabocados. El paciente ingresó en el otro hospital y
se le administraron piperacilina-tazobactam y vancomicina por vía intravenosa.
TABLA 1. Datos de laboratorio.
Según los informes, el segundo día de hospitalización,
el examen de la muestra de biopsia por punción no mostró evidencia de cáncer.
El dolor rectal había disminuido y la paciente fue dada de alta para completar
un ciclo de amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina.
Dos días después del alta del otro hospital y 4 días
antes de la presentación actual, se desarrolló una erupción erosiva en la piel
de la ingle, con prurito y dolor asociados en el área afectada de la piel. La
paciente no tenía fiebre ni escalofríos. En el transcurso de los siguientes 3
días, la erupción avanzó hasta el perineo y la parte inferior del abdomen. Un
día antes de la presentación actual, buscó evaluación en el departamento de
emergencias del otro hospital. Se informó que se presentaron solución de
continuidad de la piel y drenaje purulento en la piel del perineo, la parte
inferior del abdomen y los pliegues inframamarios; Se estimó que la erupción
afectaba al 7% de la superficie corporal total. La evaluación de laboratorio
mostró leucocitosis, linfocitosis y eosinofilia. La tomografía computarizada
del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de
contraste intravenoso, mostró un foco de inflamación y engrosamiento de los
tejidos blandos, que medía 2,4 cm de diámetro, en el área perianal izquierda.
La pared lateral pélvica izquierda, la ilíaca externa derecha y los ganglios linfáticos
inguinales derechos e izquierdos estaban agrandados, midiendo hasta 2,1 cm de
diámetro; el bazo era de tamaño normal. Se consideró el diagnóstico de síndrome
de Stevens-Johnson, se inició tratamiento con líquidos intravenosos y
glucocorticoides y el paciente fue trasladado a este hospital para su atención
adicional.
Al llegar a este hospital, el paciente refirió que la
piel ya no tenía prurito ni dolor. No había dolor ocular, disuria ni dolor
vaginal. Tenía antecedentes de eczema y psoriasis, los cuales habían sido
diagnosticados 3 años antes de la presentación actual. Se había iniciado
tratamiento para la psoriasis con acitretina y betametasona tópica, clobetasol
y triamcinolona, y había mostrado algún beneficio. Su eczema había sido
tratado con dupilumab pero se suspendió después de 6 meses debido a
complicaciones oftálmicas. Otros antecedentes médicos incluyeron diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, ansiedad e infección por el virus
del herpes simple genital (VHS). El último brote de HSV genital había ocurrido
3 años antes de la presentación actual y había sido tratado con valaciclovir.
Otros medicamentos incluyeron amlodipina, doxepina, gabapentina, insulina
glargina, insulina lispro, metoprolol y risperidona; Se utilizó lorazepam según
fuera necesario para la ansiedad. No se conocían alergias a medicamentos. La
paciente era jubilada y anteriormente había trabajado como auxiliar de
enfermería. Era negra y vivía con su hermana en un suburbio de Boston; ella no
había viajado fuera de los Estados Unidos. Ella fue una no fumadora de toda la
vida y no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Ambos padres tenían
diabetes; no había antecedentes familiares de infecciones recurrentes.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C, la
presión arterial de 131/71 mm Hg, el pulso de 99 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa
corporal fue de 17,2. Había múltiples úlceras monomorfas perforadas que se
fusionaban en placas ulcerativas en la piel de las axilas, pliegues
inframamarios, cuello, parte inferior del abdomen, área púbica y ambos muslos
mediales con drenaje purulento asociado y mal olor ( Figura 1 ). Onicodistrofia
estaba presente en las uñas de manos y pies. Las caras palmar y dorsal de ambas
manos tenían descamación, fisuras profundas y costras serosas. Un eritema sutil
y pálido cubría más del 90% de la superficie corporal; ella no había notado
este cambio y no sabía el momento del inicio. No hubo lesiones orales ni
mucosas. Había linfadenopatía axilar e inguinal no dolorosa. El resto del
examen era normal.
FIGURA 1. Fotografías clínicas de la piel obtenidas al
presentarse en este hospital.
Una fotografía de la cara interna de la parte superior
del brazo izquierdo (Panel A) muestra pápulas rosadas monomorfas y discretas
con ulceración en sacabocados que se superponen a un fondo de eritema. Una
fotografía del hombro derecho (Panel B) muestra piel engrosada e infiltrada con
eritema subyacente.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina eran
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel
plasmático de lactato fue de 2,7 mmol por litro (24,3 mg por decilitro; rango
de referencia, 0,5 a 2,0 mmol por litro [4,5 a 18,0 mg por decilitro]) y el
nivel sanguíneo de proteína C reactiva de 130,9 mg por litro (valor de
referencia , <8,0). El hemograma completo con recuento diferencial fue
normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Se envió una muestra de células epidérmicas obtenidas
de la base de una lesión sin techo para realizar pruebas de ácido nucleico del
HSV. Se realizaron biopsias por punción de la piel de la axila izquierda y del
brazo izquierdo. Se consideró diagnóstico clínico de erupción variceliforme de
Kaposi (EVR) con sobreinfección y se inició tratamiento con aciclovir
intravenoso, ceftriaxona y vancomicina. El paciente ingresó en este hospital.
En el segundo día de hospitalización, el recuento de
glóbulos blancos había aumentado a 17.270 por microlitro (rango de referencia,
4.500 a 11.000) y el recuento absoluto de eosinófilos había aumentado a 6.820
por microlitro (rango de referencia, 0 a 900). El nivel de troponina en sangre
fue de 7 ng por litro (rango de referencia, 0 a 9), el nivel de cobalamina de
345 pg por mililitro (255 pmol por litro; valor de referencia, >231 pg por
mililitro [>170 pmol por litro]), el nivel de triptasa 4,5 ng por mililitro
(valor de referencia, <11,5) y el nivel de IgE 25.113 UI por mililitro
(rango de referencia, 0 a 100). La electroforesis de proteínas séricas mostró
un patrón normal con una disminución moderada y difusa del nivel de globulina.
Los anticuerpos contra antígenos antinucleares se detectaron en una dilución de
1:40. Las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1
y 2 fueron negativas. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. El examen preliminar de las dos muestras de biopsia de piel reveló
cambios compatibles con infección por HSV en la axila izquierda y una
dermatitis psoriasiforme en la parte superior del brazo izquierdo; no hubo
evidencia de afectación cutánea causada por un trastorno linfoproliferativo de
células T. Los cultivos que se obtuvieron de una de las heridas en la ingle
produjeron cantidades moderadas de Pseudomonas aeruginosa . Se suspendió el
tratamiento con ceftriaxona y se inició tratamiento con cefepima intravenosa.
La tomografía computarizada de tórax, abdomen y
pelvis, realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, reveló una masa multilobulada en el segmento superior del lóbulo inferior
izquierdo que se extendía más allá de la fisura mayor izquierda ( Figura 2A ),
junto con múltiples nódulos pulmonares bilaterales adicionales de tamaño
variable ( Figura 2B ); había marcada linfadenopatía axilar y subpectoral
bilateral ( Figura 2C ). Las imágenes abdominales y pélvicas fueron notables
por un leve engrosamiento superficial de los tejidos blandos a lo largo de la
hendidura interglútea inmediatamente posterior al borde anal ( Figura 2D y 2E
), así como linfadenopatía ilíaca externa e inguinal bilateral ( Figura 2F ).
FIGURA 2. TC de Tórax, Abdomen y Pelvis.
Las imágenes axiales del tórax en una configuración de
ventana pulmonar (Paneles A y B) muestran una masa lobulada en el lóbulo
inferior izquierdo que cruza la fisura principal izquierda (Panel A, flecha) y
múltiples nódulos pulmonares adicionales diseminados por ambos pulmones (Panel
B, flechas). Una imagen axial del tórax en una configuración de ventana de
tejidos blandos (Panel C) muestra linfadenopatía axilar bilateral (flechas).
Una imagen axial de la pelvis en una configuración de ventana de tejido blando
al nivel de las tuberosidades isquiáticas (Panel D) muestra un engrosamiento
del tejido blando a lo largo de la hendidura interglútea (flecha blanca)
inmediatamente posterior al ano (flecha negra). Una imagen sagital de la pelvis
en una configuración de ventana de tejido blando (Panel E) también muestra un
engrosamiento del tejido blando a lo largo de la hendidura interglútea
(flecha). Una imagen coronal de la pelvis en una ventana de tejido blando
(Panel F) muestra linfadenopatía inguinal bilateral (flechas).
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 73 años con antecedentes de eccema,
psoriasis e infección genital recurrente por HSV presentó una erupción cutánea
en todo el cuerpo, leucocitosis, eosinofilia, niveles sanguíneos elevados de
proteína C reactiva e IgE y linfadenopatía difusa. Las anomalías de laboratorio
probablemente sean una respuesta al proceso subyacente y, por lo tanto, son
menos útiles para determinar el diagnóstico más probable. Es más probable que
las pistas para el diagnóstico se encuentren en los hallazgos de la piel.
ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI
Aproximadamente el 7% de la superficie corporal total
de la paciente estaba cubierta con lesiones perforadas, erosivas y ulcerativas,
y fue tratada empíricamente por EVK. EVK, una sobreinfección diseminada causada
principalmente por HSV en pacientes con una enfermedad cutánea subyacente, se
caracteriza por lesiones vesiculares que evolucionan hacia erosiones y úlceras
en las áreas afectadas. 1 Las lesiones cutáneas en pacientes con KVE son
bastante distintivas y la biopsia generalmente no es necesaria para el
diagnóstico, aunque se pueden realizar pruebas de ácido nucleico de células
epidérmicas obtenidas de la base de una lesión sin techo para confirmar la
presencia de HSV. La EVK se trata con aciclovir intravenoso hasta que las
lesiones forman costras, momento en el que normalmente se suspende la terapia
antiviral y se inicia la terapia oral. Los antibióticos también están indicados
en pacientes con sobreinfección bacteriana, diagnóstico que se sospechaba en
este caso.
Además del tratamiento con agentes antivirales, es
importante identificar y tratar la enfermedad cutánea subyacente que se ha
complicado con EVK . ¿Qué proceso cutáneo estaba sobreinfectado con HSV en este
paciente? Anteriormente le habían diagnosticado eczema y psoriasis.La EVK rara
vez se observa en pacientes con psoriasis, pero es bastante común en pacientes
con eccema; En tales casos, el EVK también se denomina eccema herpético. Es
posible que EVK fuera una sobreinfección de eczema en este paciente; sin embargo,
otros trastornos cutáneos subyacentes también pueden estar asociados con la
sobreinfección por HSV y deben considerarse.
ERITRODERMIA
Al presentarse en este hospital, un eritema sutil y
pálido cubría más del 90% de la superficie corporal total. Este hallazgo cumple
con la definición de eritrodermia, un signo clínico que indica un proceso
inflamatorio en la piel que puede ser una manifestación de muchas afecciones
subyacentes diferentes. 2 La paciente no sabía cuándo se desarrolló la
eritrodermia y sus otros médicos no la habían notado previamente. El efecto de
la inflamación en pacientes de piel oscura, como este paciente, puede ser
sutil; puede aparecer como una decoloración violácea o hiperpigmentación. Al
evaluar la hiperpigmentación en pacientes de piel oscura, es importante
determinar si es un remanente de un proceso inflamatorio previo o un signo de
inflamación activa. El prurito y el dolor de este paciente sugieren un proceso
inflamatorio activo. Dada la apariencia sutil del eritema en este paciente,
sospecho que la eritrodermia había estado presente pero había pasado
desapercibida durante algún tiempo y que KVE era una sobreinfección de
eritrodermia subyacente no diagnosticada.
Una vez que se identifica la eritrodermia, el
siguiente paso es determinar la causa subyacente. La eritrodermia no tiene una
causa conocida en más del 15% de los pacientes y puede estar asociada con una
amplia variedad de afecciones que van desde afecciones cutáneas benignas hasta
cáncer potencialmente mortal. 3 Además de eritrodermia, este paciente tenía
linfadenopatía difusa que se observó en el examen y los estudios de imagen.
Aunque la inflamación de la erupción cutánea generalizada podría haber causado
linfadenopatía difusa en este paciente, se debe considerar sólo después de que
se hayan descartado otros diagnósticos. 4 Por lo tanto, consideraré el
diagnóstico diferencial de la eritrodermia, teniendo en cuenta que el
diagnóstico final también debe tener en cuenta la linfadenopatía difusa del
paciente.
Condiciones inflamatorias subyacentes de la piel
La exacerbación de afecciones cutáneas inflamatorias
de larga data, como el eccema o la psoriasis de este paciente, podría causar
eritrodermia. Sin embargo, sería inusual que se desarrollara eritrodermia
asociada con eccema o psoriasis a los 73 años de edad, especialmente
considerando que la eritrodermia no se observó como parte de la presentación
inicial del paciente cuando se diagnosticaron estas afecciones.
Reacciones a los medicamentos
Este paciente no usó medicamentos comúnmente asociados
con la eritrodermia, como agentes antiepilépticos. Sin embargo, recientemente
había estado expuesta a varios antibióticos para un presunto absceso perianal,
incluidos piperacilina-tazobactam, vancomicina, amoxicilina-ácido clavulánico y
doxiciclina. Los antibióticos pueden provocar reacciones cutáneas adversas
graves, incluida eritrodermia. En el primer hospital se consideró el
diagnóstico de síndrome de Stevens-Johnson, que puede estar asociado con
eritrodermia en una etapa temprana del curso de la enfermedad, antes de que la
piel se descama. Sin embargo, en el examen, no tenía síntomas en las mucosas
(p. ej., dolor ocular, disuria o dolor vaginal) ni lesiones en las mucosas, ni
tampoco tenía una erupción con ampollas ni el signo de Nikolsky; Estos
hallazgos descartan el síndrome de Stevens-Johnson en este paciente. Además,
aunque la evolución temporal de la eritrodermia es incierta, sospecho que la
aparición de la eritrodermia probablemente fue anterior al tratamiento con
antibióticos.
Infecciones
Rara vez se ha informado eritrodermia en personas con
sífilis secundaria o tuberculosis, y cualquiera de los diagnósticos podría
explicar la linfadenopatía difusa de este paciente. Realizaría varias pruebas,
incluido un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar Mycobacterium
tuberculosis y una prueba de detección de sífilis, pero la eritrodermia sería
una manifestación inusual de tuberculosis o sífilis.
Linfoma
El linfoma y la leucemia son causas poco frecuentes
pero graves de eritrodermia. El linfoma también podría explicar la
linfadenopatía generalizada del paciente. Es importante señalar que este
paciente recibió previamente tratamiento con dupilumab, lo que se ha asociado
con un mayor riesgo de linfoma de células T. 5 Aunque recibió tratamiento
empírico para KVE, se realizó una biopsia de piel en un esfuerzo por
identificar la causa de la eritrodermia subyacente. El examen preliminar de la
muestra de biopsia de piel mostró cambios consistentes con infección por HSV
pero no evidencia de linfoma cutáneo de células T. Aunque los resultados
finales de la biopsia mediante tinción inmunohistoquímica serían más sensibles,
es importante reconocer que el rendimiento diagnóstico de la biopsia de piel
para ciertos linfomas cutáneos de células T es bastante bajo. La ausencia de
células neoplásicas en la biopsia de piel no descartaría el linfoma como causa
de eritrodermia en este paciente. 6
Varios tipos de linfoma pueden causar eritrodermia,
incluido el síndrome de Sézary, micosis fungoide, leucemia-linfoma de células T
del adulto (ATLL), otros linfomas de células T auxiliares foliculares
ganglionares, como el tipo angioinmunoblástico (también conocido como linfoma
angioinmunoblástico de células T o AITL) y un subtipo “no especificado” de
linfoma periférico de células T. 4,7,8 Los pacientes con síndrome de Sézary,
micosis fungoide y ATLL rara vez presentan una afectación de los ganglios
linfáticos tan prominente como la observada en este paciente. Por el contrario,
la mayoría de los pacientes con AITL presentan linfadenopatía difusa. 9 Además,
los hallazgos de eosinofilia e hipergammaglobulinemia en este paciente también
son consistentes con un diagnóstico de AITL. Aunque en este caso no se sabe con
certeza la causa de la colección de líquido perianal, ésta aumentó de tamaño a
pesar del tratamiento con antibióticos de amplio espectro, por lo que se podría
considerar una causa no infecciosa. La erupción cutánea que ocurre en pacientes
con AITL es bastante sensible al tratamiento con glucocorticoides sistémicos, y
la administración de terapia con glucocorticoides antes de realizar una biopsia
de piel puede limitar gravemente el rendimiento diagnóstico en pacientes con
AITL que afecta la piel. 10 Este paciente recibió tratamiento con
glucocorticoides intravenosos en el primer hospital, lo que pudo haber afectado
el rendimiento diagnóstico de la biopsia de piel que se realizó en este
hospital. Una explicación alternativa sería un proceso paraneoplásico que causa
eritrodermia, en lugar de una afectación directa de la piel.
Los procedimientos de diagnóstico adicionales que se
consideraron en este caso incluyeron citometría de flujo de sangre periférica,
biopsia de médula ósea y biopsia por escisión de ganglios linfáticos. El uso de
citometría de flujo para evaluar una posible población clonal de células podría
haber proporcionado un rendimiento diagnóstico particularmente alto en este
caso, dada la linfocitosis en la presentación inicial en el otro hospital. Sin
embargo, recomendé la biopsia por escisión de los ganglios linfáticos como
prueba de diagnóstico para permitir el examen de la arquitectura de los
ganglios linfáticos y descartar otros procesos patológicos en el diagnóstico
diferencial. Además, si se identifica un proceso linfomatoso se podría definir
el subtipo de linfoma.
Diagnóstico Presuntivo
Linfoma ganglionar folicular de células T
colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células
T).
Discusión patológica
El examen histopatológico de una muestra de biopsia de
piel que se obtuvo de la axila izquierda reveló ulceración superficial y
necrosis epidérmica con un efecto citopático viral prominente, incluida la
multinucleación de queratinocitos con marginación de la cromatina nuclear y
moldeo nuclear ( Figura 3A y 3B ). La tinción inmunohistoquímica para HSV
reveló una fuerte tinción nuclear y citoplasmática ( Figura 3C ). La prueba de
ácido nucleico para el ADN del HSV que se realizó en una muestra de células
epidérmicas obtenidas de la base de una lesión sin techo también confirmó la
presencia del HSV.
FIGURA 3.
Muestras de biopsia de piel de la axila izquierda y el
brazo izquierdo.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia por sacabocados de la axila izquierda (Panel A) muestra ulceración
epidérmica con necrosis (flechas), acantólisis o rotura de células (óvalo) y un
marcado efecto citopático viral en los queratinocitos, incluida una
multinucleación prominente ( círculo). Se observa un infiltrado inflamatorio
dérmico mixto sin células hematolinfoides atípicas. A mayor aumento (Panel B),
hay evidencia de efecto citopático viral herpético en forma de marginación de
la cromatina nuclear de los queratinocitos (flechas) y moldeado nuclear
(círculo); También están presentes células disqueratósicas de color rosa
brillante. La tinción inmunohistoquímica para el virus del herpes simple (VHS)
tipo 1 y tipo 2 (Panel C) muestra una tinción nuclear y citoplásmica marrón
fuerte dentro de la epidermis; La inmunotinción para el virus varicela-zóster
fue negativa (no se muestra). La tinción con hematoxilina y eosina de una
sección de tejido de la biopsia de la parte superior del brazo izquierdo (Panel
D) muestra hiperplasia epidérmica regular o engrosamiento igual en toda la
muestra (corchete), paraqueratosis confluente o retención de núcleos en el
estrato córneo (flechas) con intraepitelial focal. neutrófilos y adelgazamiento
de las placas suprapapilares con vasos dérmicos papilares dilatados (círculos);
También estuvo presente un aumento de la actividad mitótica epidérmica basilar
(no mostrado). A mayor aumento (Panel E), hay paraqueratosis prominente
(corchete), hipogranulosis o pérdida de los gránulos de queratohialina en el
estrato granuloso (asteriscos), espongiosis o edema intercelular (flechas) y un
infiltrado linfocítico perivascular dérmico superficial con incontinencia
pigmentaria ( oval). Debido a la preocupación clínica sobre un trastorno
linfoproliferativo de células T con afectación cutánea, también se realizó una
tinción inmunohistoquímica de una sección de tejido de la biopsia de la parte
superior del brazo izquierdo; Hay un predominio de células T pequeñas, con
células T CD4+ ubicadas principalmente en la dermis (Panel F, en marrón) y
células T CD8+CD3+ y CD4+CD3+ dispersas en la epidermis, junto con células
raras a lo largo de la unión dermoepidérmica. . No se detectó atipia citológica
ni pérdida de antígenos de células T CD2 y CD5. Las células de Langerhans CD1a+
mezcladas estaban presentes en la epidermis y en pequeños grupos dentro de la
dermis (no se muestran).
El examen histopatológico de una muestra de biopsia de
piel que se obtuvo de la parte superior del brazo izquierdo mostró hiperplasia
epidérmica regular (con engrosamiento epidérmico uniforme en toda la muestra),
paraqueratosis confluente y adelgazamiento de la placa suprapapilar, con
hipogranulosis y espongiosis ( Figura 3D y 3E ). La tinción inmunohistoquímica
mostró linfocitos T dérmicos pequeños, predominantemente CD4+CD3+ ( Figura 3F
). También estaban presentes células T CD8+ dispersas en la dermis y células T
CD8+CD3+ y CD4+CD3+ raras en la epidermis con expresión conservada de CD2 y
CD5. Había muchas células de Langerhans intraepidérmicas y dérmicas CD1a+. Se
realizó un diagnóstico de dermatitis psoriasiforme sin evidencia de un
trastorno linfoproliferativo de células T con afectación cutánea.
Se realizó una biopsia de un ganglio linfático
inguinal izquierdo agrandado. El examen histopatológico de la muestra reveló
fragmentos de tejido ganglionar difusamente borrados y desprovistos de
folículos linfoides ( Figura 4A ). Muchos vasos endoteliales altos eran
notorios dentro del infiltrado linfoide atípico, que estaba compuesto
principalmente por células linfoides de tamaño pequeño a mediano con núcleos
redondos u ovalados, cromatina madura y una escasa cantidad de citoplasma (
Figura 4B y 4C ). La tinción inmunohistoquímica de la muestra mostró numerosas
células T CD3+ y CD4+, muchas de las cuales eran CD278+ (coestimulador
inducible); una parte de las células T CD4+ también eran CD10+ y BCL6+ ( Figura
4D a 4G ). La tinción inmunohistoquímica para CD21 destacó las mallas
perivasculares expandidas irregularmente de las células dendríticas foliculares
( Figura 4H ). Había células B CD20+ dispersas, pero no había folículos
normales ( Figura 4I ).
FIGURA 4. Muestra de biopsia del ganglio linfático
inguinal izquierdo.
La tinción con hematoxilina y eosina (Paneles A, B y
C) muestra que los fragmentos del tejido del ganglio linfático izquierdo
extirpado están borrados de forma difusa y carecen de folículos linfoides
normales (Panel A). Las vénulas endoteliales altas (Panel B, flechas) se
identifican fácilmente entre el infiltrado linfoide atípico, que está compuesto
principalmente por células linfoides de tamaño pequeño a mediano. El infiltrado
atípico está formado por linfocitos con núcleos redondeados u ovalados,
cromatina madura y escasa cantidad de citoplasma (Panel C). También se
encuentran ocasionalmente células de tamaño mediano con núcleos ovalados más
grandes, cromatina abierta y citoplasma eosinófilo, así como eosinófilos,
células plasmáticas e histiocitos mezclados. No hay células similares a
Reed-Sternberg. La tinción inmunohistoquímica (Paneles D a I) muestra un infiltrado
denso de células T CD3+ pequeñas, ocasionalmente de tamaño mediano y raramente
grandes (Panel D, en marrón). Las células T son predominantemente CD4+ (Panel
E, en marrón) con expresión retenida de CD2 y CD5 (no se muestran). Muchas de
las células T CD4+ muestran un inmunofenotipo de células T auxiliares
foliculares con tinción citoplasmática marrón para CD278+ (coestimulador
inducible) (Panel F). Una parte de las células T CD4+ también son CD10+ (Panel
G, en marrón), así como BCL6+ (no se muestra), los cuales también son
marcadores de un fenotipo de células T auxiliares foliculares. La tinción
inmunohistoquímica para CD21 (Panel H) muestra una tinción marrón de varias
redes perivasculares de células dendríticas foliculares expandidas irregularmente.
La tinción inmunohistoquímica para CD20 (Panel I) resalta las células B
dispersas (en marrón), algunas en agregados sueltos pero no en folículos
normales. Había células T CD8+ pequeñas dispersas y mezcladas (no se muestran).
La hibridación cromogénica in situ para el ARN codificado por el virus de
Epstein-Barr fue negativa (no se muestra).
La citometría de flujo de sangre periférica reveló un
20% de linfocitos y una población de células T anormales con débil expresión de
CD2 y CD4. Los estudios de reordenamiento de genes de células T que se
realizaron en la sangre mostraron un patrón clonal. La prueba serológica para
virus linfotrópico T humano tipo 1 fue negativa. Estos hallazgos, junto con los
hallazgos en los ganglios linfáticos, establecen el diagnóstico de linfoma de
células T colaboradoras foliculares ganglionares, con características
compatibles con AITL.
Diagnóstico patológico
Linfoma ganglionar folicular de células T
colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células
T). (LACT)
Discusión de la gestión
El LACT representa aproximadamente el 18,5% de todos
los linfomas de células T maduras y con frecuencia se asocia con cambios
epigenéticos recurrentes. 11-24 Es una enfermedad agresiva que suele
manifestarse en pacientes mayores de 60 años con síntomas sistémicos, que
incluyen linfadenopatía generalizada, eosinofilia, erupción cutánea,
hipergammaglobulinemia, un fenómeno autoinmune y fiebre. 11-16 La presencia del
virus de Epstein-Barr en la sangre también es un hallazgo común en estos
pacientes.
La selección del tratamiento inicial depende de varios
factores, incluida la intención del tratamiento, las condiciones coexistentes y
la elegibilidad del paciente para un trasplante de células madre
hematopoyéticas. La estrategia principal para la mayoría de los pacientes
incluye un tratamiento agresivo con quimioterapia citotóxica multiagente basada
en antraciclinas, seguido de un tratamiento de consolidación con quimioterapia
en dosis altas y rescate de células madre autólogas. Entre los pacientes con
AITL, los regímenes CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y
prednisona) se asocian con una respuesta general que oscila entre el 70 y el 79
% y una respuesta completa que oscila entre el 35 y el 39 %. 25,26
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen recaídas; a los 5 años,
se estima que la supervivencia libre de progresión es aproximadamente del 32 %
y la supervivencia general de aproximadamente el 44 %. 13 En pacientes de edad
avanzada, en pacientes con afecciones coexistentes clínicamente significativas
y en pacientes que no son elegibles para un trasplante de células madre, el uso
de agentes únicos, incluidos modificadores epigenéticos (p. ej., histona
desacetilasa, inhibidores de la ADN metiltransferasa y fosfatidilinositol
3-quinasa inhibidores) o sus combinaciones, se considera un enfoque paliativo
razonable. 27-29
Dada la enfermedad avanzada altamente sintomática de
este paciente, su bajo estado funcional y la necesidad urgente de terapia
citorreductora, se administró un ciclo de CHOP, junto con apoyo del factor de
crecimiento mieloide. Después de la administración de quimioterapia, el paciente
fue trasladado a un centro de rehabilitación para recibir cuidados de apoyo.
Sin embargo, 8 días después del alta ingresó en la unidad de cuidados
intensivos de este hospital por shock séptico y alteración del estado mental en
el contexto de bacteriemia polimicrobiana. A pesar de la agresiva atención
médica, su estado general se deterioró rápidamente. Después de extensas
conversaciones con la familia de la paciente, los objetivos de la atención
pasaron a ser medidas de comodidad únicamente, y ella murió poco después de su
ingreso a este hospital.
Diagnostico final
Linfoma ganglionar folicular de células T
colaboradoras, tipo angioinmunoblástico (linfoma angioinmunoblástico de células
T). LACT
Traducción de:
Case 15-2024: A 73-Year-Old Woman with Worsening Rash
Authors: Steven T. Chen, M.D., M.P.H., Rory L.
Cochran, M.D., Ph.D., Salvia Jain, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.Author Info
& Affiliations
Published May 15, 2024
N Engl J Med 2024;390:1803-1813
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312736
VOL. 390 NO. 19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312736
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