sábado, 18 de mayo de 2024

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

 LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

 

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso cutáneo (LE cutáneo) incluye tres categorías de enfermedades de la piel específicas de LE: lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) ( tabla 1 ).

 


Tabla 1. Principales categorías de lupus cutáneo.

 

El LECC abarca el lupus eritematoso discoide (LED), el lupus eritematoso tumidus (LE tumidus), el lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica), la perniosis lúpica (PL), y el síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP).

 

El LE cutáneo puede ocurrir como una manifestación del lupus eritematoso sistémico (LES) o independientemente del LES. Las diferentes fuerzas de asociación entre el LES y los subtipos individuales de LE cutáneo se ilustran mejor en un gráfico ( figura 1 ). Los pacientes con LES también pueden desarrollar una variedad de enfermedades cutáneas no específicas de LE, trastornos cutáneos que carecen de características histológicas de LE, pero que ocurren con mayor frecuencia en pacientes con LES.

 


Figura 1. Lupus eritematoso sistémico coprevalente según subtipo de lupus cutáneo.

El tamaño del círculo refleja aproximadamente la prevalencia relativa de los subtipos de lupus eritematoso cutáneo.

SCLE: lupus eritematoso cutáneo subagudo; ACLE: lupus eritematoso cutáneo agudo; OI: lupus eritematoso; DLE: lupus eritematoso discoide; SLE: lupus eritematoso sistémico.

 

 

CLASIFICACIÓN

El sistema de agrupación de Gilliam modificado para las manifestaciones cutáneas de LE proporciona un marco organizativo útil para las entidades clínicas relacionadas pero distintas que comprenden enfermedades de la piel específicas de LE y no específicas de LE. Las tres subcategorías de enfermedades de la piel específicas de LE y sus principales variantes clínicas incluyen:

 

Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA):

  • LECA localizado (erupción malar, erupción en alas de mariposa)
  • LECA generalizado
  • LECA tóxico similar a la necrólisis epidérmica

 

Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) :

  • LECSA anular
  • LECSA papuloescamoso
  • LECSA inducido por fármacos


Variantes menos comunes: eritrodérmico, poiquilodermatoso, eritema multiforme (síndrome de Rowell) y LECSA anular vesiculoampolloso.


LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC) :

  • Lupus eritematoso discoide (LED): localizado, generalizado, hipertrófico localizado
  • Lupus eritematoso tumidus (LE tumidus)
  • Lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica)
  • Perniosis lúpica (Chilblain lupus).
  • Síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP)


La característica clave que une a las enfermedades cutáneas específicas de LE es la histopatología. Las características histopatológicas comunes compartidas incluyen dermatitis de interfase vacuolar (degeneración licuefactiva de la capa basal de la epidermis); hiperqueratosis; atrofia epidérmica; un infiltrado inflamatorio de células mononucleares superficial, perivascular y perifolicular; engrosamiento de la membrana basal; e incontinencia pigmentaria [ 1 ]. Todas estas características no están necesariamente presentes en todas las variantes. En particular, la dermatitis de interfase es una característica histopatológica constante de LECA, LECSA y LED (la forma más común de LEC), pero no es una característica típica de LE tumidus o lupus profundo. La dermatitis de interfase también se puede observar en trastornos distintos de LE, como la dermatomiositis.

 

Además, la mayoría de las enfermedades cutáneas específicas del LE pueden ocurrir en asociación con el LES, con la excepción del LE tumidus, para el cual el LES asociado es raro ( figura 1 ).

 

Las denominaciones "aguda", "crónica" y "subaguda" no reflejan necesaria ni estrictamente la duración de la actividad de la enfermedad de la piel. Lo "agudo" en LECA refleja el curso a menudo transitorio y recurrente de LECA y la tendencia a que se produzcan exacerbaciones de LECA durante los brotes agudos de LES. Además, la terminología se acuñó originalmente en referencia a la falta de daño cutáneo residual a largo plazo, despigmentación o cicatrices. Lo "crónico" en LECC refleja tanto el curso a menudo prolongado de LECC como los cambios crónicos resultantes de la piel como la pigmentación y cicatrización que ocurren en LED. El LECSA puede provocar una despigmentación cutánea duradera, pero normalmente no deja cicatrices.

 

Aunque LECA, LECSA y las variantes de LECC se describen como entidades distintas, los pacientes pueden desarrollar más de una forma de LE cutáneo. Muchos pacientes, hasta el 30 por ciento en algunos informes, pueden tener superposición entre subconjuntos de LE cutáneo, particularmente LECSA y LED [ 2 ].

 

ASOCIACIÓN CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

La enfermedad cutánea es común en el lupus eritematoso sistémico (LES); Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes desarrollan enfermedades de la piel en algún momento del curso de su enfermedad. Sin embargo, el LE cutáneo existe con frecuencia independientemente del LES y puede ser dos o tres veces más frecuente que el LES [ 3 - 6 ].

 

La asociación con LES varía entre los subtipos de LE cutáneo y se ha estimado principalmente a partir de estudios transversales y estudios retrospectivos [ 6 - 8 ]. Los estudios que evalúan la prevalencia porcentual transversal de LES subyacente en pacientes con LE cutáneo han sugerido los siguientes niveles de asociación con LES (estos datos no reflejan datos de cohortes incidentes):

  • LECA: >90 por ciento [ 3 ]
  • LECSA: 48 a 50 por ciento [ 9 ]
  • LED localizado : 5 a 10 por ciento [ 10 ]
  • LED generalizado : del 15 al 28 por ciento [ 10 ]
  •  Lupus profundo/paniculitis : del 5 al 10 por ciento [ 11 ]
  • Lupus eritematoso tumidus : rara vez asociado con LES [ 12 ]

 

Es importante señalar nuevamente que estos datos representan la coprevalencia transversal entre LE cutáneo y LES, en lugar de una incidencia prospectiva. Se proporciona una representación gráfica de las asociaciones entre los subtipos de LE cutáneo y LES ( figura 1 ).

 

Los pacientes que desarrollan LES después de la aparición de LE cutáneo a menudo lo hacen dentro de los primeros años después del diagnóstico [ 13 ]. En un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a 2380 pacientes con LE cutáneo (62 por ciento con LED, 20 por ciento con LECSA y el resto con otras formas o formas no especificadas de LE cutáneo), los pacientes que no tenían un diagnóstico de LES en el momento del diagnóstico tenía una probabilidad del 9 y 13 por ciento de un diagnóstico de LES entre 5 y 10 años después del LE cutáneo, respectivamente [ 13 ]. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de LES fue de dos años. Las mujeres y los pacientes con LECSA tuvieron la mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de LES. Las relaciones entre subtipos específicos de LEC con LES se revisan en las secciones respectivas a continuación.

 

ENFERMEDAD DE LA PIEL ESPECÍFICA DEL LUPUS ERITEMATOSO

El lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) y el lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) comprenden enfermedades de la piel específicas de LE.

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO:  LECA es una manifestación del lupus eritematoso sistémico (LES) que puede presentarse como una erupción facial localizada característica, con menos frecuencia como una erupción generalizada y rara vez como una presentación similar a la necrólisis epidérmica tóxica (NET) [ 14 ]. El LECA localizado aparece en aproximadamente la mitad de los pacientes con LES. Casi todos los pacientes con LECA tienen LES:

 

Manifestaciones clínicas: la erupción facial del LECA localizado (también conocido como "erupción malar" o "erupción en mariposa") se caracteriza por eritema en una distribución malar (mejillas y puente de la nariz) ( imagen 1 A,B, C,D ). Los pliegues nasolabiales se conservan.

 


Imagen 1 A. Lupus eritematoso cutáneo agudo

En este paciente con lupus eritematoso sistémico se presentan eritema malar y edema sutil.

 


Imagen 1 B. Lupus eritematoso cutáneo agudo

En un paciente con LES se presenta una erupción eritematosa y edematosa en el área malar. Obsérvese la preservación de los pliegues nasolabiales.

 


Imagen 1. C. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.

Eritema que afecta la zona malar, la frente y el cuello. Observar la preservación de algunos de los pliegues

 


Imagen 1 D. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.

Erupción  necrólisis epidérmica tóxica (NET) like.

 

El LECA localizado puede preceder a otros síntomas de LES durante meses o incluso años o puede ir acompañado de otros síntomas y signos de LES agudo. La piel afectada se siente caliente y parece ligeramente edematosa. El eritema puede durar horas, días o semanas y, a menudo, reaparece, especialmente con la exposición al sol. En los tipos de piel más oscuros, la hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria puede persistir incluso después de que se haya resuelto la etapa inflamatoria aguda.

 

El LECA generalizado se presenta como una erupción maculopapular eritematosa (morbiliforme) que afecta principalmente a la piel expuesta al sol. Las superficies extensoras de brazos y manos son sitios comunes. En particular, la piel que recubre los nudillos a menudo no se afecta, una característica que contrasta con la dermatomiositis. En ocasiones, el infiltrado inflamatorio es lo suficientemente grave como para producir vesículas o ampollas. Los casos graves pueden parecerse al LECA tipo NET [ 15-19 ].

 

Histopatología: los hallazgos histológicos clásicos del LECA localizado y generalizado son consistentes con dermatitis de interfase e incluyen queratinocitos apoptóticos, vacuolización de la capa de células basales de la epidermis, un infiltrado linfohistiocítico en la dermis superficial y depósito dérmico de mucina [ 20 ]. Los hallazgos pueden ser sutiles.

 

Diagnóstico diferencial: el LECA localizado debe distinguirse de la rosácea. La rosácea puede presentarse con eritema malar y puede exacerbarse con la exposición al sol ( imagen 2 ). Las características que favorecen el diagnóstico de rosácea incluyen afectación del pliegue nasolabial, pápulas o pústulas (variante papulopustular) y exacerbación del eritema con desencadenantes típicos de la rosácea (comidas picantes, cafeína, calor, etc.). Aunque rara vez es necesaria, una biopsia de piel puede distinguir LECA de la rosácea [ 21 ].

 


Imagen 2. Rosácea

Enrojecimiento centrofacial con telangiectasias en rosácea.

 

Otras causas de eritema facial que pueden confundirse con LECA incluyen quemaduras solares, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, erisipela, enrojecimiento (idiopático o asociado con síndrome carcinoide, feocromocitoma o mastocitosis) y dermatomiositis. Una biopsia de piel puede ayudar a distinguir la mayoría de estos trastornos del LECA. Una excepción es la dermatomiositis, que presenta hallazgos patológicos similares. Una característica clínica útil de las erupciones faciales en la dermatomiositis es la tendencia a afectar los pliegues nasolabiales; En LECA, los pliegues nasolabiales no se afectan ( imagen 3 ).

 


Imagen 3. Erupción en heliotropo en dermatomiositis.

Eritema violáceo en los párpados superiores en un paciente con dermatomiositis. También está presente eritema en la parte media de la cara que no respeta los pliegues nasolabiales.

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO:  el LECSA se asocia con frecuencia con el LES [ 22,23 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes afectados cumplen con los criterios de clasificación de LES del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997, pero estudios posteriores han revelado que aproximadamente entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes que presentan LECSA desarrollan manifestaciones clínicas graves de LES (p. ej., enfermedad grave de sistema nervioso central o enfermedad renal) ( tabla 2 ) [ 9 ].

 


Tabla 2. Criterios de Clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico.

 

El LECSA también puede ocurrir como resultado de la exposición a fármacos, y el LECSA inducido por fármacos debe considerarse en todos los pacientes que presentan características de LECSA.

 

Se sabe que los criterios de clasificación ACR tienen limitaciones inherentes, que incluyen clasificar el LES con demasiada facilidad en pacientes con LECSA. Basándose únicamente en las características del LECSA, a menudo se cumplen al menos 3 o 4 de 11 criterios (es decir, los pacientes con LECSA pueden tener fotosensibilidad, anticuerpos antinucleares positivos [SSA/Ro+], artralgias leves y/o úlceras orales, lo que podría sugerir el diagnóstico del LES). Sin embargo, es posible que estos pacientes no tengan otra afectación sistémica de órganos terminales ni otras características del LES. En 2012, las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) propusieron criterios de clasificación revisados ​​que abordaron algunas de estas limitaciones con respecto a las manifestaciones de la enfermedad cutánea ( tabla 2 ). Cabe señalar que los criterios ACR y SLICC se desarrollaron con fines de estudio y tienen un uso limitado en la práctica clínica.

 

Existe una fuerte asociación entre LECSA, antígeno leucocitario humano (HLA) -DR3, anticuerpos contra Ro/SSA y polimorfismos en el gen promotor alfa del factor de necrosis tumoral (TNF) [ 24, 25 ]. Más del 80 por ciento de los pacientes con LECSA tienen anticuerpos anti-Ro/SSA positivos [ 26,27 ]. LECSA también se ha asociado con deficiencias homocigotas del segundo componente del complemento [ 28,29 ]

 

Manifestaciones clínicas: el LECSA comienza como pápulas pequeñas, eritematosas y ligeramente escamosas que evolucionan hacia placas psoriasiformes (LECSA papuloescamoso) o placas anulares (LECSA anular) ( imagen 4 A, B, C, D, E, F, G, H). Estos últimos a menudo se fusionan para formar patrones policíclicos o figurativos. Las placas suelen ser eritematosas con cantidades variables de escamas superpuestas. Los sitios de afectación más comunes están algo fotodistribuidos e incluyen los hombros, los antebrazos, el cuello y la parte superior del torso. A pesar de la naturaleza fotoagravada de la afección, la cara a menudo es respetada [ 23 ]. La despigmentación en los sitios de LECSA resuelto es común y puede parecerse al vitíligo. Por lo general, no se producen cicatrices. Las variantes menos comunes incluyen LECSA anular vesiculoampolloso, poiquilodermatoso, eritrodérmico y de tipo eritema multiforme (síndrome de Rowell).

 


Imagen 4 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Placas eritematosas, anulares y con escamas.

 



Imagen 4 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Hay múltiples pápulas eritematosas y escamosas en la parte superior de la espalda.

 



Imagen 4. C. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Las lesiones tempranas del lupus eritematoso cutáneo subagudo pueden simular una erupción polimorfa lumínica.

 



Imagen 4 D. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Las lesiones papuloescamosas del lupus eritematoso cutáneo subagudo pueden simular la psoriasis.

 



Imagen 4 E. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Lesiones anulares en lupus eritematoso cutáneo subagudo.




 Imagen 4 F. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Erupción anular-policíclica o papuloescamosa altamente fotosensible distribuida simétricamente en áreas expuestas al sol



Imagen 4 G. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo




Imagen 4 H. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

 

La mayoría de los pacientes con LECSA exhiben fotosensibilidad, con exacerbaciones de la enfermedad estimuladas por la exposición al sol. Un estudio de casos y controles de 76 pacientes con LECSA (incluidos 48 que también cumplían los criterios ACR para LES) y 24 pacientes con LES sin LECSA encontró que la fotosensibilidad era casi dos veces más prevalente en pacientes con LECSA que en pacientes con LES sin LECSA (86 versus 46 por ciento), respectivamente) [ 30 ]. Se informan artralgias y úlceras orales asociadas; sin embargo, las manifestaciones graves como citopenias y serositis ocurren con mucha menos frecuencia.



Imagen 4 I. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo





Imagen 4 J Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

 

Histopatología: en comparación con el lupus eritematoso discoide (LED), la histopatología del LECSA muestra menos obstrucción folicular e hiperqueratosis, y los infiltrados linfocíticos perivasculares y apéndices tienden a ser más superficiales. Hay vacuolización de la membrana basal y depósito de mucina en la dermis. El engrosamiento de la membrana basal generalmente está ausente o es mínimo ( imagen 5A-B ) [ 23,31 ].

 

 


Imagen 5 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía óptica que demuestra una dermatitis de interfaz vasculopática sin obstrucción folicular notoria. El infiltrado se limita en gran medida a la mitad superficial de la dermis.

 

 


Imagen 5 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía óptica de una biopsia de piel que demuestra una linfocitosis suprabasilar prominente acompañada de disqueratosis suprabasilar en un paciente con lupus eritematoso subagudo. Estos hallazgos reflejan una lesión mediada por células dependiente de anticuerpos de los queratinocitos suprabasilares que manifiestan una mayor expresión del antígeno Ro debido a la exposición a los rayos UV.

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial de LECSA incluye otros trastornos que pueden presentar pápulas o placas eritematosas como psoriasis, tiña corporal, eccema numular, dermatomiositis, linfoma cutáneo de células T y erupciones farmacológicas [ 32 ]. Si el diagnóstico es incierto, una biopsia puede distinguir el LECSA. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO INDUCIDO POR FÁRMACOS:  muchas clases de fármacos han sido implicados en el LECSA, incluidos fármacos antihipertensivos, agentes hipolipemiantes, inhibidores de la bomba de protones, agentes antimicóticos, inhibidores del TNF-alfa y otros ( tabla 3 ) [ 10,33- 36 ]. Un estudio de casos y controles que incluyó a 234 pacientes con LECSA incidente encontró que más de un tercio de los casos parecían relacionados con una exposición a medicamentos [ 33 ].

 

 


Tabla 3. Fármacos implicados en el desarrollo del lupus eritematoso cutáneo subagudo.

 

El LECSA inducido por fármacos y el LECSA idiopático tienen características clínicas, histopatológicas y de laboratorio similares y pueden ser indistinguibles en ausencia de un historial de medicación útil. Sin embargo, es más probable que ocurran ciertas características en cada subtipo. La enfermedad generalizada, incluidas las lesiones fuera de las áreas fotoexpuestas, las lesiones ampollosas o de tipo eritema multiforme y las lesiones de apariencia vasculítica, pueden favorecer el diagnóstico de LECSA inducido por fármacos sobre LECSA idiopático [ 27 ]. (Imágenes 5 J)

 

Además, un estudio retrospectivo de 165 pacientes con LECSA idiopático y 67 pacientes con LECSA inducido por fármacos encontró que, en comparación con los pacientes con LECSA idiopático, los pacientes con LECSA inducido por fármacos eran mayores (edad media 41 versus 53 años), reportaban más síntomas sistémicos (13 versus 48 por ciento) y tenían más probabilidades de tener vasculitis leucocitoclástica en la histopatología (0 versus 11 por ciento) [ 37 ]. Los hallazgos que fueron más comunes en la enfermedad idiopática que en la enfermedad inducida por fármacos incluyeron histopatología que muestra depósito de mucina (70 frente a 36 por ciento) y hallazgos de inmunofluorescencia directa de depósito de inmunoglobulina M (IgM) y C3c en la unión dermoepidérmica (52 frente a 21 por ciento). La eosinofilia tisular no ayuda a distinguir el LECSA idiopático del inducido por fármacos [ 38 ].




Imagen 5 J Erupción por LECSA en la espalda de una paciente después de la segunda dosis de ustekinumab.




Imagen 5 K Erupción por LECSA en la espalda de una paciente después de la segunda dosis de ustekinumab.




Imagen 5 L.  LECSA con lesiones eritema multiforme-like por lansoprazol.




Imagen 5 M.  LECSA con lesiones eritema multiforme-like y costras hemorrágicaspor terbinafina.




Imagen 5 N.  LECSA con lesiones policíclicas anulares eritematoescamosas por terbinafina.

La abstinencia de fármacos a menudo conduce a una mejora del LECSA inducido por fármacos. En el estudio retrospectivo de 11 pacientes con LECSA inducido por fármacos y 79 pacientes con LECSA idiopático, todos los casos de enfermedad inducida por fármacos se resolvieron después de la retirada del fármaco. El tiempo medio de resolución fue de siete semanas y los anticuerpos Ro/SSA finalmente desaparecieron en 8 de los 10 pacientes que previamente dieron positivo para estos anticuerpos [ 27 ]. De manera similar, la mayoría de los pacientes en un estudio retrospectivo de 15 pacientes con LECSA inducido por fármacos experimentaron una mejoría en las manifestaciones clínicas de LECSA dentro de las ocho semanas posteriores a la retirada del fármaco y una disminución de los anticuerpos anti-Ro/SSA dentro de los ocho meses posteriores a la retirada del fármaco [ 34 ].

 

LUPUS NEONATAL:  el lupus neonatal comparte una variedad de características con el LECSA clásico; por lo tanto, algunos médicos consideran las manifestaciones cutáneas de esta entidad como un subtipo de LECSA. Las similitudes con el LECSA clásico incluyen características clínicas (placas eritematosas arcuatas que se resuelven sin dejar cicatrices ( imagen 6 )), hallazgos histológicos (dermatitis de interfaz) y una asociación con anticuerpos anti-Ro/SSA. (Consulte 'Lupus neonatal' a continuación y "Lupus neonatal: epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

 


Imagen 6 A. Lupus eritematoso neonatal

En la cabeza hay placas finas eritematosas anulares.

 



Imagen 6 B. Lupus eritematoso neonatal

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC):

El lupus eritematoso cutáneo crónico  (LECC) incluye:

  • Lupus eritematoso discoide (LED)
  • Lupus eritematoso tumidus (LE tumidus)
  • Lupus profundo (paniculitis lúpica)
  • Perniosis lúpica (chilblain LE)
  • Síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP)

 

El tipo más común de LECC es el LED, que representa del 73 al 85 por ciento de los LECC [ 7,39 ].

 

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE:  se estima que entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes con LES desarrollan LED [ 1,40,41 ]. Se estima que los pacientes con LES localizado o generalizado tienen prevalencias transversales de LES concurrente entre el 5 y el 28 por ciento. (Ver 'Asociación con lupus eritematoso sistémico' más arriba).

 

La presencia de lesiones de LED entre pacientes con LES puede modificar el riesgo de características específicas de LES. En comparación con los pacientes con LES sin LED, aquellos con LED tienen un mayor riesgo de fotosensibilidad y leucopenia, pero un menor riesgo de serositis y artritis. No hay cambios obvios en el riesgo de nefritis a pesar de los informes variables de un "efecto protector renal" de la presencia de lesiones discoides entre los pacientes con LES [ 42,43 ].

 

Los datos sobre el riesgo de progresión de LED a LES se limitan a estudios de cohortes retrospectivos, estudios que carecen de poder para detectar significación estadística de posibles marcadores de progresión y estudios que no abordan el LED específicamente como un subconjunto de LEC. En estos estudios, se produjo progresión a LES en entre el 0 y el 28 por ciento de los pacientes que presentaron inicialmente LED [ 7,13,41,44 ]. Los factores de riesgo de progresión incluyen un número cada vez mayor de características clínicas y serológicas del LES: lesiones de LED más generalizadas, artralgias y artritis, títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA), leucopenia y altas tasas de sedimentación globular [ 10,45,46 ].

 

La progresión a LES parece ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años después de un diagnóstico de LES. Un estudio de cohorte poblacional realizado en Suecia de 1088 pacientes con LECC (incluidos 868 con LED) encontró que los pacientes con LED y sin diagnóstico previo de LES (n = 656) tenían una probabilidad del 10 por ciento de recibir un nuevo diagnóstico de LES dentro de un año y tenía un 17 por ciento de probabilidad de recibir un diagnóstico de LES en un plazo de tres años [ 8 ]. Además, varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayoría de los pacientes que progresan de LED a LES progresan en cinco años [ 10,47 ]. Un estudio retrospectivo de 32 pacientes que progresaron de LED a LES encontró una mediana de tiempo hasta la progresión de LED a LES de aproximadamente 1,2 años [ 47 ].

 

Vale la pena señalar que los pacientes con LED y otras manifestaciones mucocutáneas de LE pueden cumplir los criterios de clasificación ACR para LES sin tener otra enfermedad de órganos terminales [ 48 ]. Se han propuesto criterios de clasificación revisados ​​(los criterios SLICC) para abordar algunas limitaciones de los criterios ACR (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos", sección sobre "Criterios de clasificación" ):

 

Manifestaciones clínicas: los hallazgos clásicos del LED son placas discretas, eritematosas y algo induradas cubiertas por una escama adherente bien formada que se extiende hasta los folículos pilosos dilatados (tapones foliculares). Las placas tienden a expandirse lentamente con inflamación activa en la periferia y luego sanan, dejando cicatrices centrales deprimidas, atrofia, telangiectasias e hiperpigmentación y/o hipopigmentación [ 45 ]. El LED afecta con mayor frecuencia la cara, el cuello y el cuero cabelludo, pero también puede ocurrir en las orejas (particularmente en las conchas) y, con menor frecuencia, en la parte superior del torso ( imagen 7 A,B,C,D ).

 


Imagen 7 A. Lupus eritematoso discoide.

En este paciente con lupus eritematoso discoide se presenta una placa eritematosa bien definida con escamas, alteración pigmentaria y cicatrización.

 



Imagen 7 B. Lupus eritematoso discoide.

En la mejilla de este paciente con lupus eritematoso discoide hay placas eritematosas bien definidas con escamas.

 



Imagen 7 C. Lupus eritematoso discoide.

La obstrucción folicular es evidente en este paciente con lupus eritematoso discoide que afecta el cuero cabelludo.

 



Imagen 7 D. Lupus eritematoso discoide del cuero cabelludo.

Lupus eritematoso discoide que afecta el cuero cabelludo y la cara. Hay placas discoides sobre cejas, frente y cuero cabelludo, con hiperpigmentación periférica posinflamatoria, despigmentación central, cicatrización y alopecia.

 

El LED localizado se limita a sitios por encima del cuello. El LED generalizado se refiere al LED que ocurre tanto por encima como por debajo del cuello. Los criterios de clasificación publicados para LED enfatizan estas características clínicas [ 49 ].

 

El LED hipertrófico es una variante clínica poco común del LED caracterizada por el desarrollo de placas verrugosas hiperqueratósicas [ 50 ].

 

Histopatología: el examen patológico del LED generalmente revela hiperqueratosis, obstrucción folicular, cambios vacuolares en la capa basal y un infiltrado de células mononucleares (predominantemente células T) cerca de la unión dermoepidérmica, vasos sanguíneos dérmicos y apéndices ( imagen 8 ) [ 31 ].

 


Imagen 8. Lupus eritematoso discoide.

Una epidermis atenuada está coronada por una escama ortohiperqueratósica con obstrucción folicular. Hay una dermatitis de interfase vasculopática activa.

 

La membrana basal suele estar engrosada, cambio que se aprecia mejor con una tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS), y hay mucinosis dérmica. Aunque la microscopía de inmunofluorescencia puede ser positiva en el LE cutáneo, su uso está limitado por resultados falsos positivos en piel expuesta al sol y por resultados negativos en lesiones crónicas del LE de larga duración. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa (prueba de banda lúpica)' a continuación).

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial clínico del LED incluye:

  •  Tiña facial
  • Granuloma facial ( imagen 9A-B )
  • Sarcoidosis
  • Lupus vulgar (tuberculosis cutánea)
  • Trastornos linfoproliferativos de la piel (benignos o malignos)
  • Leishmaniasis cutánea (p. ej., leishmaniasis lupoide, leishmaniasis recurrente)
  • Lepra tuberculoide

 


 Imagen 9 A. Granuloma Facial.

Hay una placa de color marrón rojizo en la cara.

 



Imagen 9 B. Granuloma Facial.

Placa de color marrón rojizo con orificios foliculares prominentes en la frente.

 

El lupus discoide verrugoso/hipertrófico puede confundirse con liquen plano hipertrófico, queratoacantoma, cáncer de células escamosas y prurigo nodular. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

Riesgo de carcinoma de células escamosas: con poca frecuencia, el carcinoma de células escamosas se desarrolla en sitios de LED. Se estima que el carcinoma de células escamosas en el LED ocurre entre el 2 y el 3 por ciento de los pacientes con LED, se postula que está relacionado con la presencia de inflamación crónica y se asocia con un mayor riesgo de mal pronóstico para el carcinoma de células escamosas [ 51 ].

 

Los subtipos menos comunes:  LE tumidus, lupus profundo (paniculitis lúpica), perniosis lúpica  y síndrome de superposición de lupus eritematoso-liquen plano (LE-LP) son manifestaciones adicionales de CCLE.

 

LUPUS ERITEMATOSO TUMIDUS:  aunque a menudo se clasifica como una forma de enfermedad cutánea específica de LE, la rareza de la asociación con LES concurrente y la falta de dermatitis de interfase en la patología han generado un debate sobre dónde se ubica al LE tumidus en la clasificación de los trastornos del lupus cutáneo. En una serie de 40 pacientes con LE tumidus, sólo el 10 por ciento fueron ANA positivos [ 52 ]. Se ha observado una mayor incidencia entre los fumadores.

 

Manifestaciones clínicas: LE tumidus se caracteriza por placas o nódulos fotodistribuidos, crónicos, de color rosa a violáceo, urticariales o edematosos [ 52,54,55 ]. Pueden aparecer placas anulares ( imagen 10 A, B, C, D, E, F ). No hay escamas ni cicatrices.

 


Imagen 10 A. Lupus Tumidus.

Placa eritematosa sin escamas en la cara.

 



Imagen 10 B. Lupus Tumidus.

Placas eritematosas redondas en la parte superior del brazo

 



Imagen 10. C. Lupus Tumidus.

Cuadro clínico de Lupus eritematoso túmido: placa eritematosa, urticaria y pápulas en cuello de un hombre de 43 años, fumador.

 



Imagen 10 D. Lupus Tumidus.

Lupus eritematoso túmido: lesiones eritematoedemas arciformes y anulares en cara y cuello.

 


 



Imagen 10 E. Lupus Tumidus.

 

Histopatología: hay un infiltrado linfocítico perivascular, superficial y profundo, de moderado a denso, formado predominantemente por linfocitos CD3 + /CD4 + . Además, hay depósito de mucina en la dermis papilar y reticular. En la mayoría de los casos no existen cambios en la interfaz en la unión dermo-epidérmica. Una minoría de pacientes presenta cambios focales en la interfaz [ 54 ].

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial de LE tumidus incluye causas de placas eritematosas a violáceas sin cambios en la superficie, como infiltración linfocítica benigna de la piel (enfermedad de Jessner), erupción lumínica polimorfa, pseudolinfoma, linfoma de células B, mucinosis en placas y urticaria solar. (Consultar 'Diagnóstico' a continuación).

 

LUPUS PROFUNDO (PANICULITIS LÚPICA):  el lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica) es una forma poco común de LECC. El LED coexistente ocurre en al menos un tercio de los pacientes con lupus profundo; El LES está presente en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes [ 11,56 ]:

 

Manifestaciones clínicas: el lupus profundo se presenta como placas o nódulos indurados con o sin cambios cutáneos superpuestos [ 57 ]. Las placas o nódulos pueden aparecer en el cuero cabelludo, la cara, la parte superior de los brazos, el pecho (particularmente en los senos), la parte baja de la espalda, los flancos, la parte superior de los muslos o las nalgas y, a menudo, son sensibles o dolorosos. Con poca frecuencia, los pacientes desarrollan ulceración o calcificaciones en los sitios afectados. Una vez resuelto, el lupus profundo puede dejar áreas deprimidas de lipoatrofia ( imagen 11 A, B, C, D, E, F, G ).

 


Imagen 11 A. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)

Nódulos violáceos (tórax y abdomen) y lipoatrofia (parte superior del brazo) en la paniculitis lúpica.

 


 


Imagen 11 B. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)

(A)  Dos nódulos subcutáneos rojos (flechas rojas) y múltiples úlceras profundas bien definidas en la espalda del paciente. (B) Después de 2 meses de tratamiento, las úlceras y nódulos habían mejorado sustancialmente.

 




Imagen 11 C. Paniculitis Lúpica. Lupus Profundo.

Manifestaciones clínicas de paniculitis lúpica en el paciente. ( A ) Úlcera cutánea múltiple y alopecia cicatricial. ( B ) Costra serosa que recubre la placa eritematosa indurada en la frente. ( C y D ) Mejoría clínica tras tres meses de seguimiento.

 




Imagen 11 D. Úlceras cutáneas en vértex y mejilla derecha. ( A y B ) Antes del tratamiento. ( C y D ) Después de la aplicación de apósitos para heridas y antibióticos tópicos en el primer mes de seguimiento. ( E y F ) Después del tratamiento con hidroxicloroquina oral en el tercer mes de seguimiento.

 




Imagen 11 E. Paniculitis Lúpica (lupus profundo)

Lesiones cutáneas de color rojo azulado, cicatrices y concavidades irregulares localizadas en la superficie lateral del brazo izquierdo.

 



Imagen 11 F. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).

Concavidades diseminadas localizadas en la superficie lateral del muslo derecho.

 




Imagen 11 G. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).

Nódulos subcutáneos de color rojo azulado y lipoatrofia localizados en el antebrazo izquierdo.

 

Las lesiones que afectan la mama pueden ser inicialmente preocupantes de malignidad mamaria, incluida una apariencia atípica con calcificación en la mamografía; esta presentación se ha denominado "mastitis lúpica" [ 58 ].

 

Histopatología : el examen histopatológico revela infiltrados perivasculares de células mononucleares más paniculitis, que se manifiesta como necrosis de la grasa hialina con infiltración de células mononucleares y vasculitis linfocítica ( imagen 12A-B ). La presencia de depósitos inmunes en la unión dérmico-epidérmica en la inmunofluorescencia directa ofrece apoyo para el diagnóstico [ 59 ]. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 


Imagen 12 A. Lupus Profundo

Biopsia de un paciente con lupus profundo que muestra expansión de los intersticios del lóbulo graso con leucocitos y fibrina desintegrándose.

 



Imagen 12 B. Lupus Profundo.

Los histiocitos dentro del lóbulo adiposo contienen desechos nucleares envueltos que producen células con una morfología que recuerda a las células del lupus eritematoso (LE).

 

Diagnóstico diferencial: los nódulos de lupus profundo en la mama pueden generar preocupación sobre una neoplasia maligna de la mama. También se debe considerar la posibilidad de linfoma de células T similar a la paniculitis subcutánea, que a menudo se manifiesta con nódulos o placas subcutáneas en el tronco o las extremidades [ 60 ]. Una biopsia distinguirá el lupus profundo de estas entidades. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

PERNIOSIS LÚPICA (Chilblain lupus erythematous):  la perniosis lúpica se diagnostica en pacientes con hallazgos clínicos de perniosis (también conocido como sabañones) junto con características clínicas o de laboratorio de LE cutáneo o sistémico. Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes que presentan perniosis cumplen los criterios de clasificación de LES, y pacientes adicionales (5 a 6 por ciento en un estudio) pueden cumplir los criterios de LES posteriormente [ 61 ].

 

Similar a la perniosis idiopática, la perniosis lúpica se presenta con pápulas, nódulos o placas sensibles, de color rojo brillante a azul rojizo, en los dedos de los pies, las manos, la nariz o las orejas, precipitadas por la exposición al frío ( imagen 13 A y B ) [ 62 ]. Los nódulos en áreas acras pueden ulcerarse.

 


Imagen 13 A. Perniosis Lúpica.

Perniosis lúpica caracterizada por nódulos de color azul rojizo (en este caso, en los dedos) que aparecen en climas fríos. Las lesiones mejoraron tras la administración de nifedipino.

 



Imagen 13 B. Perniosis lúpica

Placa eritematosa y lesiones papulares en paciente con perniosis lúpica con ulceración sobre el pulgar izquierdo.

 

La perniosis lúpica no debe ser confundida con el lupus pernio, un subtipo de sarcoidosis

 

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO-LIQUEN PLANO:  el síndrome de superposición LE-LP es un trastorno crónico poco común que tiene hallazgos clínicos, histopatológicos y de inmunofluorescencia tanto del LE como del liquen plano [ 63,64 ]:

 

Manifestaciones clínicas: los hallazgos cutáneos del síndrome de superposición LE-LP suelen ser placas o parches atróficos persistentes de color azul-rojo a violáceos. Los sitios más comunes de afectación son las porciones acras de las extremidades, en particular las palmas y las plantas. Las uñas suelen verse afectadas y puede haber anoniquia (ausencia de la uña). Generalmente no hay fotosensibilidad ni prurito. (Imágenes 13 C y D

 


Imagen 13 C. Síndrome de superposición de lupus eritematoso con liquen plano.

Pápulas hiperqueratósicas eritematosas, rosadas, atróficas y de apariencia verrugosa que se fusionan en placas anulares y policíclicas de los brazos bilaterales.

 




Imagen 13 D. Síndrome de superposición de lupus eritematoso con liquen plano.

Pápulas y placas rosadas, descamativas, atróficas y eritematosas de la cara, las orejas y la parte lateral y posterior del cuello y el tórax, con preservación submentoniana.

 

Histopatología: el examen histopatológico puede revelar características de liquen plano (hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, incontinencia pigmentaria) y LE. De manera similar, la microscopía de inmunofluorescencia directa (DIF) puede revelar características del liquen plano (cuerpos citoides que se tiñen para IgM y fibrina en un patrón fibrilar) y LE (deposición de inmunoglobulinas y complemento en un patrón granular lineal a lo largo de la unión dermo-epidérmica) [ 65 ].

 

Diagnóstico:  en general, el LE cutáneo es en gran medida un diagnóstico clínico respaldado por características clínicas contextuales (como la presencia de LES subyacente conocido). El examen histopatológico de confirmación está indicado cuando persiste la incertidumbre diagnóstica (p. ej., presentación clínica atípica o características clínicas que se superponen con otras enfermedades cutáneas). Por ejemplo, el LECA localizado a menudo puede diagnosticarse mediante el reconocimiento de un eritema en la distribución malar clásica en un paciente con LES conocido, y el reconocimiento clínico de una erupción con la morfología y distribución clásicas del LED es aceptable para el diagnóstico de LED. Por el contrario, las lesiones cutáneas del lupus profundo a menudo se biopsian debido a la apariencia inespecífica de los nódulos cutáneos, y el lupus eritematoso tumidus a menudo se biopsia debido a las características clínicas inespecíficas y la ausencia de una asociación con el LES. La superposición en la apariencia del LECSA con otros trastornos cutáneos papuloescamosos o anulares a menudo justifica una biopsia; sin embargo, en un paciente que también presenta fotosensibilidad y anticuerpos SSA/Ro positivos, el diagnóstico sin biopsia es razonable.

 

La realización de inmunofluorescencia directa tiene una utilidad variable si el diagnóstico sigue siendo incierto después de la evaluación clínica e histológica. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa (prueba de banda lúpica)' a continuación).

 

Aparte de la fuerte asociación entre los anticuerpos Ro/SSA para LECSA, no existen anticuerpos que sirvan de predicción de variantes de LEC. (Ver 'Lupus eritematoso cutáneo subagudo' más arriba).

 

Dada la asociación del LE cutáneo con el LES, los pacientes con LE cutáneo deben ser evaluados para detectar LES. Si bien no existen pautas claras para la detección o el seguimiento del LES en el paciente que presenta LE cutáneo por primera vez, se recomienda obtener una historia clínica con un enfoque particular en una revisión reumatológica de los sistemas. También se debe realizar un examen físico y estudios de laboratorio seleccionados. La evaluación del LES se revisa en detalle por separado.

 

Si hay características sistémicas de LES o anomalías de laboratorio, es apropiada la derivación a un reumatólogo para una evaluación y manejo adicionales.

 

Inmunofluorescencia directa (prueba de banda de lúpica):  la evaluación por inmunofluorescencia directa (DIF) de la piel lesionada o no lesionada para determinar la deposición de una banda continua de inmunorreactivos a lo largo de la unión dermoepidérmica como parte de la evaluación de lupus cutáneo o LES se conoce históricamente como " prueba de banda lúpica ". El uso de los términos "prueba de banda lúpica lesional" y "prueba de banda lúpica no lesional" puede ayudar a aclarar la fuente del tejido utilizado para la prueba. En general, el valor del DIF para el diagnóstico del LE cutáneo no está claro. Por lo tanto, no realizamos DIF de forma rutinaria.

 

Ocasionalmente, se utiliza la demostración de una banda continua de inmunorreactantes en la unión dermo-epidérmica en tejido tomado de un sitio de LE cutáneo (es decir, prueba de banda de lupus lesional) para respaldar el diagnóstico de LE cutáneo cuando los hallazgos histológicos no son diagnósticos ( imagen 14 ). [ 66,67 ]. Aunque estos hallazgos se detectan en la piel lesionada de la mayoría de los pacientes con LECSA, el hallazgo no es patognomónico [ 68,69 ]. En particular, las biopsias de piel expuesta al sol de individuos sin LE o LES cutáneos han demostrado características similares, como se muestra en un estudio prospectivo de 50 adultos jóvenes sanos que encontró depósitos de inmunoglobulinas en la unión dermoepidérmica en 10 de 50 muestras de biopsia 20 por ciento) tomado de piel expuesta al sol [ 69 ]. Un estudio posterior que no encontró depósitos de inmunorreactantes en la piel expuesta al sol de 41 adultos sanos puede haber arrojado resultados diferentes debido a diferencias en el protocolo u otros factores [ 70 ].

 


Imagen 14. Inmunofluorescencia directa de la piel en el lupus eritematoso (prueba de banda lúpica)

Depósitos granulares de inmunoglobulina G en la zona de la membrana basal en inmunofluorescencia directa de la piel lesionada.

 

Manejo:  el enfoque del tratamiento de la enfermedad cutánea específica del LE está influenciado por el subtipo de enfermedad y la presencia de LES subyacente. En todos los casos se recomienda fotoprotección y uso de protectores solares adecuados de amplio espectro, dada la conocida fotoexacerbación del LE cutáneo. También se debe controlar a los pacientes para detectar el desarrollo de signos o síntomas que sugieran una progresión a LES.

 

Se han utilizado corticosteroides tópicos e intralesionales, glucocorticoides orales, fármacos antipalúdicos orales y agentes inmunomoduladores ahorradores de glucocorticoides dependiendo de la extensión de la enfermedad y la respuesta a las terapias de primera y segunda línea. El enfoque general para el tratamiento del LE cutáneo es el siguiente:

 

La terapia de primera línea normalmente implica:

  • Fotoprotección.
  • Uso de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores de la calcineurina tópicos y/o glucocorticoides sistémicos según el grado de afectación y el subconjunto de la enfermedad.
  • Agentes antipalúdicos sistémicos (tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina , o con la adición de quinacrina a cualquiera de estos agentes) [ 71 ].

 

Los pacientes que inicialmente no responden a la hidroxicloroquina pueden beneficiarse de la transición a la cloroquina, y los pacientes que no toleran la hidroxicloroquina pueden tolerar la cloroquina [ 72 ]. Datos limitados sugieren que el tratamiento con un nivel sanguíneo terapéutico de hidroxicloroquina puede ser beneficioso en el tratamiento del lupus cutáneo [ 73,74 ].

 

La terapia de segunda línea generalmente implica terapia inmunomoduladora y ahorradora de glucocorticoides y debe tener en cuenta las manifestaciones orgánicas subyacentes del LES, si están presentes:

  • Metotrexato (oral o subcutáneo): los beneficios adicionales pueden incluir el tratamiento del LES con componente de artritis inflamatoria.
  • Micofenolato de mofetilo: puede tener un doble beneficio para pacientes con nefritis lúpica subyacente y variantes de enfermedad pulmonar intersticial.

Otros agentes de segunda o tercera línea pueden incluir:

  • Talidomida , lenalidomida , belimumab , retinoides sistémicos, dapsona oral (particularmente para el lupus ampolloso), inmunoglobulina intravenosa ( IGIV ) o azatioprina

 

Los datos limitados sugieren el beneficio de terapias adicionales, como ustekinumab [ 75-77 ], apremilast [ 78 ], clofazimina , inhibidores de la Janus quinasa (JAK) [ 79,80 ], ciclofosfamida y otras intervenciones. Además, los resultados de un estudio prospectivo no controlado y un estudio retrospectivo sugieren que rituximab puede ser útil para algunos pacientes con LE cutáneo refractario [ 81,82 ].

 

ENFERMEDAD DE LA PIEL NO ESPECÍFICA DEL LUPUS

Los trastornos cutáneos que ocurren con mayor frecuencia entre pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), pero que no son específicos del LES y carecen de características histopatológicas del LE cutáneo, comprenden la enfermedad de la piel no específica del LE ( tabla 4 ). Es de destacar que muchas de estas enfermedades cutáneas inespecíficas del lupus ocurren con brotes de LES subyacente.

 


Tabla 4. Ejemplos de hallazgos cutáneos que pueden ocurrir en LES.

 

Anomalías vasculares:  ejemplos de manifestaciones cutáneas de afectación vascular en el LES incluyen eritema periungueal, livedo reticularis, telangiectasia, fenómeno de Raynaud y vasculitis. Las anomalías vasculares cutáneas ocurren en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con LES [ 83 ]:

  • Eritema periungueal: el eritema periungueal se debe a bucles de capilares tortuosos y dilatados y un plexo venoso subcapilar prominente a lo largo de la base de la uña. Se han observado hallazgos similares a lo largo de los bordes del párpado superior. (Imagen 14 B)

  • Livedo reticularis : Livedo reticularis se refiere a un patrón reticular cianótico rojizo en la piel de los brazos, las piernas y el torso, particularmente con la exposición al frío ( imagen 15A-B ). En el LES, la livedo reticularis es inducida por vasoespasmo de las arteriolas ascendentes dérmicas [ 84 ]. El vasoespasmo en estos vasos cutáneos produce una disminución del suministro de sangre al plexo vascular horizontal superficial, con un aumento secundario de la circulación hacia los vasos permeables restantes. El examen patológico de los vasos sanguíneos afectados revela engrosamiento de las paredes de los vasos dérmicos con el consiguiente estrechamiento de la luz y, en algunos casos, trombos intravasculares.



   Imagen 14 B. Eritema periungueal y máculas eritematosas en dedos, manos y antebrazos respetando nudillos

·        



Imagen 15 A. Livedo Reticularis.

En las piernas hay una red vascular reticulada de color rojo azulado.




Imagen 15 B. Livedo Reticularis.

Hay una red vascular reticulada en la parte inferior de la pierna.

  • Fenómeno de Raynaud: el fenómeno de Raynaud en el LES es un proceso vasoespástico que ocurre en aproximadamente del 15 al 30 por ciento de los pacientes [ 85 ]. Se caracteriza por palidez del lecho ungueal, dedos de manos y pies (y ocasionalmente orejas, nariz, lengua y pezones) acompañado de dolor. La afectación del pulgar o una enfermedad grave que conduce a ulceración digital distal debe hacer sospechar características de superposición con la esclerosis sistémica. Los sabañones (perniosis) pueden ocurrir simultáneamente con el fenómeno de Raynaud y pueden tener distintas consideraciones de tratamiento.
  • Vasculitis: la vasculitis se desarrolla en aproximadamente del 11 al 20 por ciento de los pacientes con LES [ 83,84,86 ]. La forma más común, que ocurre entre el 10 y el 15 por ciento de los casos, es la vasculitis urticaria. A diferencia de la urticaria, las lesiones de vasculitis urticaria pueden persistir durante más de 24 horas y con frecuencia evolucionan hacia petequias dolorosas o púrpura que pueden curar con hiperpigmentación. La vasculitis también puede afectar arterias pequeñas, lo que puede provocar microinfartos en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, las cutículas de los pliegues ungueales (hemorragias en astilla) y la superficie extensora del antebrazo y la espinilla ( imagen 16 ). Las palmas de las manos, las plantas de los pies y el área alrededor del tobillo se ven afectadas con menos frecuencia [ 87 ]. La afectación del tobillo puede convertirse en úlceras dolorosas y cicatrizar lentamente. Pueden aparecer lesiones similares a la periarteritis nudosa.

 



Imagen 16. Vasculitis Lúpica.

Lesiones purpúricas palpables en las espinillas en un paciente con lupus y vasculitis necrotizante de la piel, los riñones y el cerebro.

  • Alopecia no cicatricial:  la pérdida de cabello no cicatricial (reversible) en pacientes con LES puede reflejar efluvio telógeno o "pelo de lupus". La caída del cabello que no deja cicatrices suele responder bien al tratamiento del LES. El efluvio telógeno se caracteriza por un cambio en el ciclo folicular que conduce a la caída prematura del cabello. El efluvio telógeno puede ocurrir en el contexto de una enfermedad grave u otros factores estresantes fisiológicos importantes. El "pelo de lupus" generalmente se observa durante las exacerbaciones del LES. Se caracteriza por un cabello fino y rebelde que se fractura fácilmente [ 88 ]. El pelo del lupus suele aparecer a lo largo de la línea frontal del cabello.

 


Otros: se han observado anomalías en las uñas, en particular pitting o “uñas en dedal”, surcos y onicólisis, en el 25 por ciento de los pacientes con LES [ 89 ]. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tienen enrojecimiento de la lúnula, un hallazgo casi siempre asociado con eritema periungueal [ 90 ].

 

La mucinosis papulonodular es otro trastorno cutáneo inespecífico del LE. Este trastorno generalmente se presenta como pápulas o nódulos asintomáticos del color de la piel en el tronco o las extremidades proximales y abundante mucina en la dermis papilar y la dermis media [ 91 ].

 

Se han notificado múltiples dermatofibromas eruptivos diseminados en el LES, especialmente en pacientes inmunodeprimidos [ 92 ].

 

Los trastornos adicionales incluidos entre los trastornos cutáneos inespecíficos de LE incluyen [ 1 ]:

  • Esclerodactilia
  • Nódulos reumatoides
  • Calcinosis cutánea.
  •  Erupciones ampollosas inespecíficas (resultantes del daño a la capa basal de la epidermis)
  • Urticaria
  • Cutis laxa/anetodermia
  • Acantosis nigricans
  • Eritema multiforme
  • Úlceras en las piernas
  •  Dermatitis neutrofílica y granulomatosa en empalizada

 

OTRAS MANIFESTACIONES

 

Manifestaciones mucosas:  la afectación de las membranas mucosas puede ocurrir en el contexto de LE cutáneo o lupus eritematoso sistémico (LES). La afectación de las mucosas ocurre entre el 12 y el 45 por ciento de los pacientes con LES [ 93-95 ].

 

La afectación oral puede manifestarse como placas blancas, áreas de eritema o erosiones o úlceras con eritema circundante en el paladar blando o duro o la mucosa bucal ( imagen 17 ). Las úlceras bucales suelen ser indoloras. Las úlceras orales pueden ser el primer signo de LES. No existe una asociación aparente entre la presencia de úlceras orales y la actividad sistémica.

 


Imagen 17. Úlceras orales en Lupus.

En la mucosa del paladar duro se presentan múltiples lesiones hiperqueratósicas de color blanco y lesiones erosivas.

 

Las manifestaciones orales del LE pueden demostrar la histopatología típica del lupus eritematoso discoide (LED), que incluye hiperqueratosis, atrofia de los procesos rete e infiltrados inflamatorios superficiales y profundos; También se observan edema en la lámina propia, depósitos positivos de ácido periódico de Schiff (PAS) continuos o en parches en la zona de la membrana basal, depósito de mucina intercelular y depósitos de inmunoglobulina y complemento en la unión dermo-epidérmica [ 95,96 ]. . El LE oral debe distinguirse del liquen plano, la candidiasis, la estomatitis aftosa, el herpes intraoral, el síndrome de Behçet, las marcas de mordeduras, la leucoplasia y las neoplasias malignas.

 

En algunos pacientes con LES se producen úlceras nasales [ 97 ]. Suelen estar en el tabique nasal inferior y tienden a ser bilaterales. La aparición de úlceras nasales tiende a ser paralela a otras características del LES activo. La perforación nasal, posiblemente secundaria a vasculitis, es poco frecuente y ocurre en el 4,6 por ciento de 885 pacientes con LES que fueron seguidos prospectivamente [ 98 ]. También puede producirse afectación de la mucosa de las vías respiratorias superiores y causar ronquera [ 87 ].

 

Las lesiones de la mucosa oral pueden responder a los corticosteroides tópicos, tacrolimus al 0,1% en pomada, corticosteroides intralesionales y fármacos antipalúdicos sistémicos. La respuesta a los corticosteroides tópicos (generalmente Orabase mezclado con triamcinolona al 0,1% o clobetasol al 0,05%) tarda de unos días a semanas, mientras que la respuesta a la hidroxicloroquina tarda de semanas a meses. Si el LE oral es refractario a estas intervenciones y causa síntomas importantes, se pueden probar terapias sistémicas más agresivas utilizadas para el LE cutáneo.

 

Lupus eritematoso cutáneo ampolloso:  el lupus eritematoso cutáneo ampolloso (LEC ampolloso) es una complicación rara y distinta del LES caracterizada por el desarrollo de autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII y ampollas subepidérmicas [ 99,100 ]. Los pacientes afectados desarrollan una erupción vesicular o ampollosa que puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluida la mucosa oral ( imagen 18A ). Existe predilección por la parte superior del tronco, las extremidades superiores y el cuello. Pueden surgir ampollas en piel normal o eritematosa. Generalmente no hay prurito. Puede producirse despigmentación en sitios de ampollas resueltas. Por lo general, no se producen cicatrices.

 


Imagen 18 A. Lupus Ampolloso.

Múltiples ampollas en una mujer joven con lupus eritematoso sistémico ampolloso.

 

Los hallazgos típicos de la biopsia en el LEC ampolloso incluyen ampollas subepidérmicas y un infiltrado predominante de neutrófilos en la dermis superior y edema dérmico ( imagen 18A-B ). Puede haber vasculitis. Los estudios de inmunofluorescencia directa demuestran el depósito de inmunoglobulina (Ig)G, IgA, IgM y/o complemento en la zona de la membrana basal [ 99 ].

 



Imagen 18 B. Lupus eritematoso sistémico ampolloso

Ampolla subepidérmica con infiltrado dérmico predominantemente neutrofílico.

 

La dapsona oral es la base del tratamiento. Las respuestas a la dapsona suelen ser rápidas.

 

LUPUS NEONATAL:  el lupus neonatal es un síndrome poco común que se asocia con anticuerpos maternos contra Ro/SSA, La/SSB y, mucho menos frecuentemente, contra U1RNP. Los bebés desarrollan erupciones caracterizadas por parches o placas eritematosas arqueadas con márgenes activos elevados poco después del nacimiento ( imagen 6 ). El bloqueo cardíaco congénito es la complicación más preocupante del lupus neonatal. Después del nacimiento de un bebé con lupus neonatal, el riesgo de bloqueo cardíaco congénito aumenta con embarazos posteriores [ 101 ]. Es de destacar que el tratamiento con hidroxicloroquina puede disminuir el riesgo de lupus neonatal (bloqueo cardíaco congénito) en embarazos de riesgo [ 102 ]. El lupus eritematoso neonatal se revisa por separado.

 

REFERENCIAS

  1. Lee HJ, Sinha AA. Cutaneous lupus erythematosus: understanding of clinical features, genetic basis, and pathobiology of disease guides therapeutic strategies. Autoimmunity 2006; 39:433.
  2. Biazar C, Sigges J, Patsinakidis N, et al. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE). Autoimmun Rev 2013; 12:444.
  3. Watanabe T, Tsuchida T. Classification of lupus erythematosus based upon cutaneous manifestations. Dermatological, systemic and laboratory findings in 191 patients. Dermatology 1995; 190:277.
  4. Klein RS, Morganroth PA, Werth VP. Cutaneous lupus and the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index instrument. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36:33.
  5. Vera-Recabarren MA, García-Carrasco M, Ramos-Casals M, Herrero C. Comparative analysis of subacute cutaneous lupus erythematosus and chronic cutaneous lupus erythematosus: clinical and immunological study of 270 patients. Br J Dermatol 2010; 162:91.
  6. Jarukitsopa S, Hoganson DD, Crowson CS, et al. Epidemiology of systemic lupus erythematosus and cutaneous lupus erythematosus in a predominantly white population in the United States. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67:817.
  7. Durosaro O, Davis MD, Reed KB, Rohlinger AL. Incidence of cutaneous lupus erythematosus, 1965-2005: a population-based study. Arch Dermatol 2009; 145:249.
  8. Grönhagen CM, Fored CM, Granath F, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort of 1088 patients in Sweden. Br J Dermatol 2011; 164:1335.
  9. Sontheimer RD. Subacute cutaneous lupus erythematosus: 25-year evolution of a prototypic subset (subphenotype) of lupus erythematosus defined by characteristic cutaneous, pathological, immunological, and genetic findings. Autoimmun Rev 2005; 4:253.
  10. Chong BF, Song J, Olsen NJ. Determining risk factors for developing systemic lupus erythematosus in patients with discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol 2012; 166:29.
  11. Watanabe T, Tsuchida T. Lupus erythematosus profundus: a cutaneous marker for a distinct clinical subset? Br J Dermatol 1996; 134:123.
  12. Maize JC Jr, Costner M. Tumid lupus erythematosus: a form of lupus erythematosus. Arch Dermatol 2010; 146:451; author reply 450.
  13. Petersen MP, Möller S, Bygum A, et al. Epidemiology of cutaneous lupus erythematosus and the associated risk of systemic lupus erythematosus: a nationwide cohort study in Denmark. Lupus 2018; 27:1424.
  14. Monga B, Ghosh S, Jain V. Toxic Epidermal Necrolysis-like Rash of Lupus: A Dermatologist's Dilemma. Indian J Dermatol 2014; 59:401.
  15. Yildirim Cetin G, Sayar H, Ozkan F, et al. A case of toxic epidermal necrolysis-like skin lesions with systemic lupus erythematosus and review of the literature. Lupus 2013; 22:839.
  16. Napolitano M, Giampetruzzi AR, Didona D, et al. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus successfully treated with a single dose of etanercept: report of three cases. J Am Acad Dermatol 2013; 69:e303.
  17. Ting W, Stone MS, Racila D, et al. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus and the spectrum of the acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis (ASAP): a case report, concept review and proposal for new classification of lupus erythematosus vesiculobullous skin lesions. Lupus 2004; 13:941.
  18. Paradela S, Martínez-Gómez W, Fernández-Jorge B, et al. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2007; 16:741.
  19. Mandelcorn R, Shear NH. Lupus-associated toxic epidermal necrolysis: a novel manifestation of lupus? J Am Acad Dermatol 2003; 48:525.
  20. Sepehr A, Wenson S, Tahan SR. Histopathologic manifestations of systemic diseases: the example of cutaneous lupus erythematosus. J Cutan Pathol 2010; 37 Suppl 1:112.
  21. Black AA, McCauliffe DP, Sontheimer RD. Prevalence of acne rosacea in a rheumatic skin disease subspecialty clinic. Lupus 1992; 1:229.
  22. Sontheimer RD, Thomas JR, Gilliam JN. Subacute cutaneous lupus erythematosus: a cutaneous marker for a distinct lupus erythematosus subset. Arch Dermatol 1979; 115:1409.
  23. Stavropoulos PG, Goules AV, Avgerinou G, Katsambas AD. Pathogenesis of subacute cutaneous lupus erythematosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:1281.
  24. Fabbri P, Cardinali C, Giomi B, Caproni M. Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4:449.
  25. Werth VP, Zhang W, Dortzbach K, Sullivan K. Association of a promoter polymorphism of tumor necrosis factor-alpha with subacute cutaneous lupus erythematosus and distinct photoregulation of transcription. J Invest Dermatol 2000; 115:726.
  26. Lin JH, Dutz JP, Sontheimer RD, Werth VP. Pathophysiology of cutaneous lupus erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2007; 33:85.
  27. Marzano AV, Lazzari R, Polloni I, et al. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus: evidence for differences from its idiopathic counterpart. Br J Dermatol 2011; 165:335.
  28. Callen JP, Hodge SJ, Kulick KB, et al. Subacute cutaneous lupus erythematosus in multiple members of a family with C2 deficiency. Arch Dermatol 1987; 123:66.
  29. Provost TT, Arnett FC, Reichlin M. Homozygous C2 deficiency, lupus erythematosus, and anti-Ro (SSA) antibodies. Arthritis Rheum 1983; 26:1279.
  30. Black DR, Hornung CA, Schneider PD, Callen JP. Frequency and severity of systemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2002; 138:1175.
  31. Patel P, Werth V. Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol Clin 2002; 20:373.
  32. Ziemer M, Milkova L, Kunz M. Lupus erythematosus. Part II: clinical picture, diagnosis and treatment. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12:285.
  33. Grönhagen CM, Fored CM, Linder M, et al. Subacute cutaneous lupus erythematosus and its association with drugs: a population-based matched case-control study of 234 patients in Sweden. Br J Dermatol 2012; 167:296.
  34. Srivastava M, Rencic A, Diglio G, et al. Drug-induced, Ro/SSA-positive cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2003; 139:45.
  35. Callen JP, Hughes AP, Kulp-Shorten C. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced or exacerbated by terbinafine: a report of 5 cases. Arch Dermatol 2001; 137:1196.
  36. Sontheimer RD, Henderson CL, Grau RH. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus: a paradigm for bedside-to-bench patient-oriented translational clinical investigation. Arch Dermatol Res 2009; 301:65.
  37. Guicciardi F, Atzori L, Marzano AV, et al. Are there distinct clinical and pathological features distinguishing idiopathic from drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus? A European retrospective multicenter study. J Am Acad Dermatol 2019; 81:403.
  38. Hillesheim PB, Bahrami S, Jeffy BG, Callen JP. Tissue eosinophilia: not an indicator of drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 2012; 148:190.
  39. Cardinali C, Caproni M, Bernacchi E, et al. The spectrum of cutaneous manifestations in lupus erythematosus--the Italian experience. Lupus 2000; 9:417.
  40. Gilliam JN, Sontheimer RD. Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1981; 4:471.
  41. Wallace DJ, Pistiner M, Nessim S, et al. Cutaneous lupus erythematosus without systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory features. Semin Arthritis Rheum 1992; 21:221.
  42. Merola JF, Prystowsky SD, Iversen C, et al. Association of discoid lupus erythematosus with other clinical manifestations among patients with systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2013; 69:19.
  43. Pons-Estel GJ, Aspey LD, Bao G, et al. Early discoid lupus erythematosus protects against renal disease in patients with systemic lupus erythematosus: longitudinal data from a large Latin American cohort. Lupus 2017; 26:73.
  44. Wieczorek IT, Propert KJ, Okawa J, Werth VP. Systemic symptoms in the progression of cutaneous to systemic lupus erythematosus. JAMA Dermatol 2014; 150:291.
  45. Rowell NR. Laboratory abnormalities in the diagnosis and management of lupus erythematosus. Br J Dermatol 1971; 84:210.
  46. Callen JP. Systemic lupus erythematosus in patients with chronic cutaneous (discoid) lupus erythematosus. Clinical and laboratory findings in seventeen patients. J Am Acad Dermatol 1985; 12:278.
  47. Elman SA, Joyce C, Costenbader KH, Merola JF. Time to progression from discoid lupus erythematosus to systemic lupus erythematosus: a retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol 2020; 45:89.
  48. Vasquez R, Tseng LC, Victor S, et al. Autoantibody and clinical profiles in patients with discoid lupus and borderline systemic lupus. Arch Dermatol 2012; 148:651.
  49. Elman SA, Joyce C, Braudis K, et al. Creation and Validation of Classification Criteria for Discoid Lupus Erythematosus. JAMA Dermatol 2020; 156:901.
  50. Farley-Loftus R, Elmariah SB, Ralston J, et al. Hypertrophic discoid lupus erythematosus. Dermatol Online J 2010; 16:1.
  51. Zaalberg A, Moradi Tuchayi S, Ameri AH, et al. Chronic Inflammation Promotes Skin Carcinogenesis in Cancer-Prone Discoid Lupus Erythematosus. J Invest Dermatol 2019; 139:62.
  52. Kuhn A, Richter-Hintz D, Oslislo C, et al. Lupus erythematosus tumidus--a neglected subset of cutaneous Lupus erythematosus: report of 40 cases. Arch Dermatol 2000; 136:1033.
  53. Böckle BC, Sepp NT. Smoking is highly associated with discoid lupus erythematosus and lupus erythematosus tumidus: analysis of 405 patients. Lupus 2015; 24:669.
  54. Alexiades-Armenakas MR, Baldassano M, Bince B, et al. Tumid lupus erythematosus: criteria for classification with immunohistochemical analysis. Arthritis Rheum 2003; 49:494.
  55. Schmitt V, Meuth AM, Amler S, et al. Lupus erythematosus tumidus is a separate subtype of cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol 2010; 162:64.
  56. Martens PB, Moder KG, Ahmed I. Lupus panniculitis: clinical perspectives from a case series. J Rheumatol 1999; 26:68.
  57. Peters MS, Su WP. Lupus erythematosus panniculitis. Med Clin North Am 1989; 73:1113.
  58. Warne RR, Taylor D, Segal A, Irish A. Lupus mastitis: a mimicker of breast carcinoma. BMJ Case Rep 2011; 2011.
  59. Crowson AN, Magro C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutan Pathol 2001; 28:1.
  60. Parveen Z, Thompson K. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: redefinition of diagnostic criteria in the recent World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer classification for cutaneous lymphomas. Arch Pathol Lab Med 2009; 133:303.
  61. Viguier M, Pinquier L, Cavelier-Balloy B, et al. Clinical and histopathologic features and immunologic variables in patients with severe chilblains. A study of the relationship to lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 2001; 80:180.
  62. Doutre MS, Beylot C, Beylot J, et al. Chilblain lupus erythematosus: report of 15 cases. Dermatology 1992; 184:26.
  63. Romero RW, Nesbitt LT Jr, Reed RJ. Unusual variant of lupus erythematosus or lichen planus. Clinical, histopathologic, and immunofluorescent studies. Arch Dermatol 1977; 113:741.
  64. Ahmed AR, Schreiber P, Abramovits W, et al. Coexistence of lichen planus and systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1982; 7:478.
  65. Lospinoso DJ, Fernelius C, Edhegard KD, et al. Lupus erythematosus/lichen planus overlap syndrome: successful treatment with acitretin. Lupus 2013; 22:851.
  66. Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol 2001; 45:803.
  67. Harrist TJ, Mihm MC Jr. The specificity and clinical usefulness of the lupus band test. Arthritis Rheum 1980; 23:479.
  68. George R, Kurian S, Jacob M, Thomas K. Diagnostic evaluation of the lupus band test in discoid and systemic lupus erythematosus. Int J Dermatol 1995; 34:170.
  69. Fabré VC, Lear S, Reichlin M, et al. Twenty percent of biopsy specimens from sun-exposed skin of normal young adults demonstrate positive immunofluorescence. Arch Dermatol 1991; 127:1006.
  70. Leibold AM, Bennion S, David-Bajar K, Schleve MJ. Occurrence of positive immunofluorescence in the dermo-epidermal junction of sun-exposed skin of normal adults. J Cutan Pathol 1994; 21:200.
  71. Chasset F, Bouaziz JD, Costedoat-Chalumeau N, et al. Efficacy and comparison of antimalarials in cutaneous lupus erythematosus subtypes: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2017; 177:188.
  72. Riley K, Schwager Z, Stern M, et al. Assessment of Antimalarial Therapy in Patients Who Are Hypersensitive to Hydroxychloroquine. JAMA Dermatol 2019; 155:491.
  73. Chasset F, Arnaud L, Costedoat-Chalumeau N, et al. The effect of increasing the dose of hydroxychloroquine (HCQ) in patients with refractory cutaneous lupus erythematosus (CLE): An open-label prospective pilot study. J Am Acad Dermatol 2016; 74:693.
  74. Francès C, Cosnes A, Duhaut P, et al. Low blood concentration of hydroxychloroquine in patients with refractory cutaneous lupus erythematosus: a French multicenter prospective study. Arch Dermatol 2012; 148:479.
  75. De Souza A, Ali-Shaw T, Strober BE, Franks AG Jr. Successful treatment of subacute lupus erythematosus with ustekinumab. Arch Dermatol 2011; 147:896.
  76. Winchester D, Duffin KC, Hansen C. Response to ustekinumab in a patient with both severe psoriasis and hypertrophic cutaneous lupus. Lupus 2012; 21:1007.
  77. Varada S, Gottlieb AB, Merola JF, et al. Treatment of coexistent psoriasis and lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2015; 72:253.
  78. De Souza A, Strober BE, Merola JF, et al. Apremilast for discoid lupus erythematosus: results of a phase 2, open-label, single-arm, pilot study. J Drugs Dermatol 2012; 11:1224.
  79. Bonnardeaux E, Dutz JP. Oral tofacitinib citrate for recalcitrant cutaneous lupus. JAAD Case Rep 2022; 20:61.
  80. Wenzel J, van Holt N, Maier J, et al. JAK1/2 Inhibitor Ruxolitinib Controls a Case of Chilblain Lupus Erythematosus. J Invest Dermatol 2016; 136:1281.
  81. Vital EM, Wittmann M, Edward S, et al. Brief report: responses to rituximab suggest B cell-independent inflammation in cutaneous systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2015; 67:1586.
  82. Quelhas da Costa R, Aguirre-Alastuey ME, Isenberg DA, Saracino AM. Assessment of Response to B-Cell Depletion Using Rituximab in Cutaneous Lupus Erythematosus. JAMA Dermatol 2018; 154:1432.
  83. Sontheimer RD, Gilliam JN. Systemic lupus erythematosus and the skin. In: Systemic Lupus Erythematosus, Lahita RG (Ed), Churchill Livingstone, 1992.
  84. McCauliffe DP, Sontheimer RD. Cutaneous lupus erythematosus. In: The Clinical Management of Systemic Lupus Erythematosus, 2nd ed, Schur PH (Ed), Lippincott, 1996.
  85. Kammer GM, Soter NA, Schur PH. Circulating immune complexes in patients with necrotizing vasculitis. Clin Immunol Immunopathol 1980; 15:658.
  86. Ramos-Casals M, Nardi N, Lagrutta M, et al. Vasculitis in systemic lupus erythematosus: Prevalence and clinical characteristics in 670 patients. Medicine (Baltimore) 2006; 85:95.
  87. Ropes MW. Systemic Lupus Erythematosus, Harvard University Press, 1976.
  88. Alarcon-Segovia D, Cetina JA. Lupus hair. Am J Med Sci 1974; 267:241.
  89. Urowitz MB, Gladman DD, Chalmers A, Ogryzlo MA. Nail lesions in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1978; 5:441.
  90. Wollina U, Barta U, Uhlemann C, Oelzner P. Lupus erythematosus-associated red lunula. J Am Acad Dermatol 1999; 41:419.
  91. Desai S, Korta DZ, Patel RR, Sanchez MR. Papulonodular mucinosis in a patient with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. J Drugs Dermatol 2014; 13:621.
  92. Massone C, Parodi A, Virno G, Rebora A. Multiple eruptive dermatofibromas in patients with systemic lupus erythematosus treated with prednisone. Int J Dermatol 2002; 41:279.
  93. Urman JD, Lowenstein MB, Abeles M, Weinstein A. Oral mucosal ulceration in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1978; 21:58.
  94. Jonsson R, Heyden G, Westberg NG, Nyberg G. Oral mucosal lesions in systemic lupus erythematosus--a clinical, histopathological and immunopathological study. J Rheumatol 1984; 11:38.
  95. Lourenço SV, Nacagami Sotto M, Constantino Vilela MA, et al. Lupus erythematosus: clinical and histopathological study of oral manifestations and immunohistochemical profile of epithelial maturation. J Cutan Pathol 2006; 33:657.
  96. Pennebaker JB, Gilliam JN, Ziff M. Immunoglobulin classes of DNA binding activity in serum and skin in systemic lupus erythematosus. J Clin Invest 1977; 60:1331.
  97. Rothfield N. Clinical features of systemic lupus erythematosus. In: Textbook of Rheumatology, Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1981.
  98. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB. Nasal-septal perforation in systemic lupus erythematosus--time for a closer look. J Rheumatol 1999; 26:1854.
  99. Sebaratnam DF, Murrell DF. Bullous systemic lupus erythematosus. Dermatol Clin 2011; 29:649.
  100. Contestable JJ, Edhegard KD, Meyerle JH. Bullous systemic lupus erythematosus: a review and update to diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2014; 15:517.
  101. Izmirly PM, Llanos C, Lee LA, et al. Cutaneous manifestations of neonatal lupus and risk of subsequent congenital heart block. Arthritis Rheum 2010; 62:1153.
  102. Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation 2012; 126:76.




viernes, 17 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Varón de 74 años con antecedentes de HTA, que refiere dolor retroesternal.

 


Dr. Buenas tardes quiera pedirle el favor de revisar un EkG con su experticia quizás halle algo más que se me pasó. Se trata de una paciente mujer de 74 años con antecedentes de HTA y DMII ambos controlados. Refiere episodios de dolor retroesternal, hace unos meses presentó edemas en miembros inferiores. Química sanguínea sin alteración.

Mil gracias y bendiciones



  



Dr. Pablo Marín.

Cochabamba. Bolivia.



Opinión: Ritmo regular sinusal, frecuencia 88 por minuto. Eje alrededor de -10º. No son visibles signos electrocardiográficos agudos ni de isquemia actual por este método. Hay trastornos de conducción intraventricular evidenciado por alteraciones en el complejo QRS sobre todo en cara inferior (D3 y aVF). Existe imagen de bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, evidenciado por empastamiento de la S en V5 y V6, y de la onda R en V1 V2. 

Seguramente dado sus factores de riesgo, la edad y la clínica presentada, ameriten seguir estudiando al paciente con pruebas que desafíen la circulación coronaria en el esfuerzo, ergometría, perfusión por gammacámara (SPECT), eco-stress etcétera. Habrá que establecer la causa del edema en miembros inferiores que presentó hace unos meses, y si tienen o no, relación con la función cardíaca como bomba. En ese sentido, un ecocardiograma puede determinar parámetros como función sistólica, diastólica, fracción de eyección etcétera, que puedan ayudar a la interpretación de los signos mencionados.

jueves, 16 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con lesiones

Saludos Dr Macaluso

Se trata de una mujer de 32 años de edad que presenta esta lesión desde hace 30 años.




Dra. María Carolina J. Roa.

Caracas. Venezuela.

 

 

 

 

 

Opinión: Se observan lesiones papulares de aspecto verrugoso en la región distal del pie derecho, que involucra el dorso del tercer dedo, así como los dos espacios interdigitales adyacentes. Parecen corresponder a lesiones verrugosas confluentes por VPH, es decir VERRUGAS INTERDIGITALES. A veces es común en esta entidad ver crecimiento de las lesiones por el fenómeno de koebnerización. Raramente puede verse la EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME por VPH. Llama la atención el tiempo de evolución de las lesiones, cercano a 30 años por lo que debiera haberse iniciado a los 2 años. Las lesiones verrugosas por VPH son comunes en niños especialmente cuando se asocia a dermatitis atópica o cualquier estado de inmunocompromiso. Es muy común la remisión espontánea después de años de evolución. El manejo terapéutico de las verrugas tienen muchas alternativas con enfoques que incluyen la destrucción química o física del tejido afectado (p. ej., ácido salicílico, crioterapia, cantaridina , ácido tricloroacético , cirugía, láser), mejora de la respuesta inmune local (p. ej., imiquimod , inmunoterapia tópica o intralesional) y terapia antiproliferativa (p. ej., , fluorouracilo tópico , bleomicina ), etcétera. Un diferencial podría ser CROMOMICOSIS,  LOBOMICOSIS y el DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS.

 

 

miércoles, 15 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Paciente femenina de 14 años con descamación y cambio de color en ambos párpados.

 

Buenas tardes estimado Dr. Le saludo desde Ecuador podría ayudarme con el siguiente caso?






Niña de 8 años de edad sin antecedentes de importancia hace un año luego de un rasguño que le hace su perro presenta lesión en ojo que va aumentando progresivamente formando descamación alrededor de ambos ojos que se acompaña de prurito no tiene ningún otro síntoma acompañante muchas gracias de antemano.

 



 

 Dra. Lorena Barreno.

Latacunga. Ecuador.

 


Opinión: A simple vista me había impresionado como el “signo del mapache” por equimosis en ambos párpados superiores e inferiores, en cuyo caso habría que sospechar algún evento traumático como antecedente (violencia familiar u otros ). Sin embargo, aproximando la imagen se puede ver que no existe lesión equimótica sino hiperpigmentación con descamación de ambos párpados. Por otro lado, se ve también a nivel del puente de la nariz una zona de pigmentación que se continúa con ambas regiones subpalprebrales. Podría tratarse de DERMATITIS ATÓPICA (ECCEMA DE PÁRPADOS), con pigmentación postinflamatoria y liquenificación por rascado. Habría que interrogar sobre fotosensibilidad, pero también sobre antecedentes de atopía como asma, fiebre del heno, antecedentes familiares de alergias. También sobre el tipo de clima al que está sometida, (especialmente clima frío y seco). Otro diagnóstico a considerar es DERMATITIS DE CONTACTO, y por lo tanto hay que interrogar sobre uso de sustancias en la zona como cremas, shampoos, pero también interrogar sobre estrés, etcétera.

En cuanto al manejo, lógicamente dependerá del diagnóstico al que se arribe, por ejemplo si se concluye que es dermatitis de contacto, eliminar el factor desencadeante. Pero hay medidas generales como lavar la piel con emoliente sin enjuagar y aplicar como humectante, no utilizar jabones, evitar sustancias humectantes grasos, etcétera. Se puede utilizar una crema de corticoide de baja potencia como hidrocortisona por períodos cortos de menos de 1 semana. Pueden tener lugar también los inhibidores tópicos de la calcineurina como tacrolimus o pimecrolimus, que como no adelgazan la piel del párpado, se pueden usar períodos más prolongados que los corticoides, pero teniendo en cuenta que a su vez pueden  aumentar la sensibilidad de la piel a la luz solar y se debe tener en cuenta este punto, y solo usarlos después de asegurarse de que el componente de fotosensibilidad no sea significativo porque de lo contrario podrían empeorar el cuadro.

martes, 14 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 58 años con lesión dermatológica en dorso de nariz.



Se trata de una mujer de 58 años. Se encuentra en el consultorio para pruebas de laboratorio de rutina y no presenta quejas clínicas.

No utiliza medicamentos, sin antecedentes patológicos familiares. Dijo que lleva muchos años trabajando bajo el sol en el campo y que no usa protección.

Durante el examen físico noté una pequeña lesión ulcerada en el dorso nasal. Dijo que tiene esta lesión desde hace un año y que no sana.

¿Cuál es el diagnóstico probable?

 

 

Dr. Reginaldo Castro.

San Pablo, Brasil.

 

Opinión: Se trata de una lesión localizada en la punta de la nariz, que es obviamente una zona muy fotoexpuesta, especialmente en el contexto de una trabajadora rural que no ha usado protección. Presenta una ulceración central, de larga data (la historia dice que “no sana”), cuyo centro negro de aspecto nodular, es rodeado por placas de hiperqueratosis. Toda la lesión asienta en una zona deprimida con tendencia a la atrofia y presenta telangiectasias o vasos arborizantes que la rodean y apuntan al centro de la lesión. La primera hipótesis diagnóstica es lógicamente CARCINOMA BASOCELULAR. La dermatoscopía podría afirmar el diagnóstico, pero la biopsia es necesaria para confirmarlo y para establecer el subtipo histológico de CBC, sobre todo porque las características histológicas del tumor brindan información adicional sobre el riesgo de recurrencia después del tratamiento. No realizar una biopsia antes del tratamiento definitivo puede resultar en la imposibilidad de detectar un tumor con características histológicas agresivas que podrían manejarse mejor con una terapia o enfoque diferente. Por ejemplo, a veces en la biopsia aparece un diagnóstico insospechado como melanoma amelanótico. El tratamiento lógicamente va a depender de muchos factores como el tipo histológico, el tamaño, la localización, el riesgo de recurrencia, la presencia de otros tumores etcétera, y depende del criterio del médico tratante. Las terapias como la escisión quirúrgica estándar, con márgenes de al menos 4 a 5 mm es la forma standard, pero existe también la cirugía de Mohs, el curetaje y electrosecación, sobre todo para el tratamiento de CBC superficiales de bajo riesgo, especialmente en pacientes mayores que tendrían dificultades para regresar para retirar la sutura después de la cirugía y no estarían preocupados por una cicatriz más visible. Y para los pacientes que no son candidatos a cirugía o prefieren evitar la cirugía, las terapias de segunda línea para lesiones superficiales o nodulares de bajo riesgo incluyen terapias tópicas ( imiquimod , fluorouracilo tópico ), terapia fotodinámica  o criocirugía.

En este caso probablemente haya infiltración profunda de la piel y sería conveniente que sea manejado por un cirujano plástico, ya que probablemente requiera injertos de piel.

 

lunes, 13 de mayo de 2024

Cuando el Problema se hace Carne...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 32 años sin antecedentes médicos clínicamente significativos acudió al departamento de urgencias en invierno con antecedentes de 10 días de dificultad para respirar, fiebre y tos. También refirió dolor de garganta y mialgias pero sin dolor torácico. Sus síntomas no disminuyeron con un tratamiento de 5 días de azitromicina. No tenía viajes pertinentes ni contactos enfermos y no tenía mascotas. Tomaba un multivitamínico diariamente pero ningún otro medicamento. No informó consumo de tabaco, alcohol o sustancias ilícitas.

 

Ponente

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa probable de fiebre, tos y disnea en esta paciente joven y previamente sana. Las causas virales comunes incluyen el virus de la influenza, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus respiratorio sincitial y el adenovirus. Las causas bacterianas comunes incluyen Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y Chlamydia pneumoniae . Se debe sospechar una infección bacteriana superpuesta por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A si el estado del paciente mejora inicialmente durante una infección viral pero luego empeora. También deben considerarse causas no infecciosas, como neumonitis por hipersensibilidad o embolia pulmonar.

 

Evolución

La presión arterial era de 117/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto y la temperatura corporal de 39,3°C. La saturación de oxígeno mientras el paciente respiraba aire ambiente fue del 85% medida por oximetría de pulso. Tenía mal aspecto y dificultad respiratoria leve. A la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes bibasilares. Había dolor en el cuadrante superior derecho sin hepatomegalia. Sus músculos gastrocnemios estaban hinchados y sensibles a la palpación ligera en ambas piernas. El resto del examen no tuvo nada especial.

El nivel de hemoglobina fue de 12 g por decilitro, el nivel de hematocrito de 35,4%, el recuento de glóbulos blancos de 1,7×10 3 por microlitro sin desviación a la izquierda y el recuento de plaquetas de 96×10 3 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,8 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 252 U por litro (rango normal, 5 a 34), el nivel de alanina aminotransferasa de 386 U por litro (rango normal, 5 a 55) y el nivel de fosfatasa alcalina de 253 U por litro (rango normal, 40 a 34). 150); los niveles de bilirrubina eran normales. (Un año antes, un hemograma completo con diferencial y un panel metabólico completo estaban dentro de los límites normales). El nivel de proteína C reactiva era de 4,94 mg por decilitro (rango normal, 0,1 a 0,5), el nivel de ferritina de 4862 μg por litro ( rango normal, 11 a 307), y el nivel de creatina quinasa 203 U por litro (rango normal, 29 a 168). Otros valores químicos séricos fueron normales. Una muestra de suero fue negativa para gonadotropina coriónica humana. Se obtuvieron dos conjuntos de hemocultivos; la producción de esputo del paciente era demasiado baja para permitir la obtención de un cultivo.

El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin otras anomalías. Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron un pequeño derrame pleural izquierdo sin infiltrados ni consolidaciones ( Figura 1 ). Su puntuación en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) fue 42. Ingresó en el hospital.

 


Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

El estado respiratorio del paciente no concuerda con los modestos hallazgos de la radiografía de tórax; Se justifican más imágenes para evaluar mejor la neumonía u otras afecciones pulmonares patológicas. El PSI es una herramienta clínica que ayuda a decidir el nivel adecuado de tratamiento. Una puntuación PSI de 90 o menos (y especialmente <70) se considera de bajo riesgo y un indicador de que no es necesaria la hospitalización. Sin embargo, la puntuación (que se basa en parte en la edad) puede subestimar el riesgo en pacientes jóvenes y previamente sanos. A pesar de su puntuación PSI de 42, se justifica el ingreso hospitalario, dada su hipoxemia y el fracaso del tratamiento ambulatorio. Su trombocitopenia también es preocupante, porque este signo se ha asociado con un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días entre pacientes con NAC. Las causas comunes de NAC asociadas con trombocitopenia incluyen infecciones virales, micoplasmas y legionella.

Las mialgias asociadas impulsan la consideración de varios patógenos, incluidas bacterias (p. ej., C. pneumoniae , micoplasma, legionella, Coxiella burnetii y leptospira), virus (p. ej., virus de la influenza, SARS-CoV-2 y coxsackievirus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii ), hongos (p. ej., Histoplasma capsulatum , Pneumocystis jirovecii y especies de cryptococcus) y helmintos (p. ej., Strongyloides stercoralis ). En un paciente que no ha viajado recientemente y reside en Florida, es poco probable que se presenten leptospiras, estrongiloides, criptococos e histoplasma.

 

Evolución

Se inició ceftriaxona para NAC. Ensayo de antígeno-anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de cuarta generación, evaluación de la carga viral del VIH, un panel respiratorio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) BioFire (incluye virus [p. ej., SARS-CoV-2], M. pneumoniae y Bordetella pertussis y B. parapertussis ), y las pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae y Legionella pneumophila fueron negativas. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax ( Figura 2 ) mostró consolidaciones bibasales, nodularidad peribronquiolar y engrosamiento septal. La ecografía Doppler venosa de las piernas no mostró trombosis. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis no mostró anomalías hepáticas ni esplénicas. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del 60 al 65% sin anomalías valvulares o del movimiento de la pared.

 


Figura 2. Tomografía computarizada de tórax el día 2 de hospitalización.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

La TC  de tórax confirma la neumonía, pero el patrón no sugiere un patógeno en particular. La ceftriaxona proporciona una buena cobertura para varias causas comunes de NAC, incluidas S. pneumoniae y haemophilus. Sin embargo, la adición de un macrólido o fluoroquinolona sería apropiada para cubrir micoplasma, C. pneumoniae y legionella, según lo recomendado por las pautas CAP de 2019 de la American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS-IDSA). Los niveles elevados de ferritina y enzimas hepáticas plantean la posibilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica, aunque la ausencia de bicitopenia y hepatoesplenomegalia hacen que esta afección sea poco probable.

Después de 2 días de tratamiento con ceftriaxona, el requerimiento de oxígeno del paciente aumentó. La cobertura de antibióticos se amplió para incluir vancomicina y piperacilina-tazobactam para cubrir S. aureus resistente a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Se consideró la broncoscopia con biopsia transbronquial, pero se pospuso debido a las crecientes necesidades de oxígeno del paciente y los riesgos procesales asociados. Se realizaron pruebas de ADN libre de células microbianas (ADNcf) en plasma.

 

Ponente

Ampliar la cobertura de antibióticos es apropiado cuando un paciente no responde al tratamiento inicial. Como se indicó anteriormente, preferiría agregar un macrólido o una fluoroquinolona para cubrir organismos atípicos. Epidemiológicamente, tiene factores de riesgo insignificantes para MRSA, pseudomonas o anaerobios (p. ej., hospitalizaciones recientes, uso de drogas intravenosas o aspiración). Aunque las pruebas microbianas de cfDNA se ordenaron como complemento de las pruebas convencionales, el papel de estas pruebas en la práctica sigue sin estar claro.

 

Evolución

A pesar del aumento de la terapia con antibióticos, al tercer día de hospitalización, el estado respiratorio del paciente empeoró y se le administró oxígeno a través de una cánula nasal calentada de alto flujo. Una nueva radiografía de tórax mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones ( Figura 3 ). La amiga de la paciente, al hablar con el equipo de enfermedades infecciosas, recordó que la paciente recientemente preparó un cadáver de venado que fue cazado durante el viaje de caza de su novio en Alabama. Ella cocinó el venado, lo sirvió y se lo comió 20 días antes de la admisión. Ninguna de las otras personas que consumieron la carne cocida resultó enferma.

 


Figura 3. Radiografía de tórax el día 3 del hospital.

La radiografía mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones.

 

Ponente

La exposición al venado generó sospechas de infecciones zoonóticas. Se enviaron pruebas serológicas para C. burnetii , Brucella melitensis y T. gondii . Se inició doxiciclina como tratamiento ante una posible infección por C. burnetii .

Los agentes zoonóticos asociados con la carne o subproductos animales incluyen C. burnetii , B. melitensis , T. gondii , Francisella tularensis , Yersinia pestis y Bacillus anthracis . Los seres humanos contraen estas infecciones al inhalar aerosoles contaminados o al ingerir alimentos poco cocidos, agua sin tratar o suelo contaminado por el organismo.

C. burnetii , el agente causante de la fiebre Q, provoca neumonía, fiebres, sudores nocturnos, mialgias y hepatitis. La brucelosis se caracteriza por fiebre, sudores nocturnos y artralgias, pero la neumonía es rara. Las infecciones sintomáticas por T. gondii en pacientes inmunocompetentes causan un síndrome similar a la mononucleosis y pueden acompañarse de linfadenopatía, mialgias y erupción cutánea. En 2017 se produjo en Wisconsin un brote de toxoplasmosis derivada de carne de venado poco cocida; un total de 12 asistentes al retiro enfermaron y los síntomas principales fueron fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza, manifestaciones oculares, hepatitis, linfopenia y trombocitopenia; sin embargo, ninguno de los pacientes tuvo neumonía. En Estados Unidos, la neumonía causada por toxoplasmosis se encuentra en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., aquellos que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas), aunque se ha encontrado neumonía grave causada por cepas más virulentas de T. gondii. Se ha informado en pacientes inmunocompetentes en las regiones amazónicas de Brasil y la Guayana Francesa.Aunque la tularemia, el ántrax y la peste pueden causar neumonía grave, no se esperan en Alabama, donde se originó el venado, ni en Florida, donde reside el paciente. La fiebre Q parece ser la causa más probable de la neumonía si está relacionada con la carne de venado o subproductos animales. La doxiciclina brinda cobertura para este organismo, así como para otros organismos que pueden causar NAC.

 

Evolución

Las pruebas serológicas de IgM e IgG para C. burnetii fueron negativas. Las pruebas de Brucella IgM fueron negativas y las pruebas de Brucella IgG fueron equívocas. El quinto día de hospitalización, las pruebas serológicas para T. gondii IgM e IgG fueron positivas y se envió una muestra al Laboratorio de Diagnóstico Especializado Dr. Jack S. Remington para pruebas de confirmación. Se ordenó análisis de sangre para T. gondii mediante ensayo de PCR. Se inició trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso por sospecha de toxoplasmosis neumónica aguda. Su condición continuó deteriorándose, lo que resultó en intubación el día 7 de hospitalización. Se realizó una broncoscopia con lavado alveolar. El equipo pulmonar no realizó una biopsia transbronquial debido a los riesgos del procedimiento. Se realizó una biopsia hepática en el contexto de niveles elevados de enzimas hepáticas y ferritina.

 

Ponente

El nivel de Brucella IgG está en un rango equívoco. Brucella es una causa rara de neumonía y es poco probable que explique la presentación del paciente. Aunque la toxoplasmosis diseminada es una enfermedad reconocida transmitida por los alimentos, su rareza como causa de neumonía en personas inmunocompetentes genera dudas con respecto a este diagnóstico. Los resultados de las pruebas de un laboratorio no de referencia que indican la presencia de anticuerpos IgM contra el toxoplasma en el suero no son necesariamente indicativos de infección aguda y siempre deben confirmarse en un laboratorio de referencia experimentado, que incluirá un panel adicional de pruebas serológicas (que incluyen, entre otras, , una prueba de colorante de IgG para toxoplasma; pruebas de IgM, IgA e IgE; pruebas de avidez de IgG y prueba de aglutinación diferencial). Los estudios de diagnóstico adicionales pueden incluir análisis de PCR de fluidos o tejidos corporales relevantes, análisis inmunohistoquímico de muestras de biopsia de tejido, detección de taquizoítos o antígenos de T. gondii mediante microscopía y análisis inmunohistoquímico, y plataformas de secuenciación agnósticas de próxima generación.

 

Evolución

El octavo día de hospitalización, las pruebas de ADNcf microbiano en plasma dieron positivo para T. gondii con más de 316.000 moléculas de ADN por mililitro (valor normal, <10). Al día siguiente, el análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia hepática reveló antígenos de T. gondii ( Figura 4 ) y un ensayo de PCR cualitativo para T. gondii en sangre total fue positivo. Se continuó con trimetoprima-sulfametoxazol y se suspendieron todos los demás antimicrobianos.

 


Figura 4. Hallazgos en la biopsia hepática.

El análisis inmunohistoquímico mostró antígenos de Toxoplasma gondii .

 

Ponente

Aunque el uso apropiado del cfDNA microbiano plasmático en la práctica clínica sigue siendo incierto, el número excepcionalmente alto de copias de ADN de T. gondii en plasma apoyó el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda en este caso. Los hallazgos de los antígenos de T. gondii en la biopsia hepática, así como los estudios de anticuerpos positivos y el ensayo cualitativo de PCR de T. gondii en sangre total, confirmaron el diagnóstico.

 

Evolución

El día 9 de hospitalización, después de 4 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso, se extubó al paciente. Su régimen se cambió a pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico cuando estos medicamentos estuvieron disponibles 12 días después. El laboratorio de referencia confirmó las características serológicas de una infección aguda por toxoplasma (prueba de colorante IgG para toxoplasma positiva alta; niveles altos de IgM, IgA e IgE; y avidez muy baja de IgG). El ensayo de PCR de T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar arrojó 64.400 copias por mililitro. La biopsia de hígado y una muestra de carne de venado extraída del congelador del novio de la paciente dieron positivo para T. gondii mediante ensayo de PCR.

El diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda se solidifica aún más con el ensayo de PCR positivo para T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar. Resultados de las pruebas serológicas para toxoplasmosis aguda en un laboratorio de referencia, ensayo de PCR de T. gondii positivo en sangre total y una muestra de biopsia de hígado, prueba positiva para antígenos de T. gondii en una muestra de biopsia de hígado y nivel alto de T. gondii El ADNcf microbiano en plasma respalda el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda grave. La confirmación por PCR de T. gondii en el venado indica que la enfermedad se transmitió mediante el consumo de carne contaminada.

 

Ponente

Las preocupaciones epidemiológicas sobre la posible presencia de cepas amazónicas virulentas de T. gondii en los Estados Unidos impulsaron la genotipificación del venado en el Centro Nacional de Referencia para la Toxoplasmosis de Francia. El resultado del genotipado favoreció una cepa atípica del haplogrupo 12 que se había informado previamente en el brote de toxoplasmosis de Wisconsin y era distinta de las cepas amazónicas. Una evaluación integral de inmunodeficiencia, que incluyó un panel de subconjuntos de linfocitos, un panel de inmunoglobulinas y subclases, medición de los niveles de complemento total y medición de títulos de anticuerpos contra el tétanos, la difteria y S. pneumoniae , fue normal. No hubo defectos genéticos en las vías TAP1, PI3 quinasa, interferón-γ o interleucina-12.

Se ha informado que el haplogrupo 12 de T. gondii está asociado con más toxoplasmosis sintomática que otras cepas de T. gondii ; sin embargo, en el brote de Wisconsin no se produjeron casos de neumonía. Una evaluación integral de inmunodeficiencia no reveló ningún defecto inmunológico aparente. Aún no está claro si la presentación grave de la enfermedad en esta paciente está relacionada con un inóculo masivo, una inmunodeficiencia no detectada por la evaluación realizada o una virulencia exclusiva de esta cepa de toxoplasma.

 

Comentario

Describimos un caso muy inusual de toxoplasmosis neumónica aguda que se manifiesta como NAC en una persona inmunocompetente, con rápida progresión a insuficiencia respiratoria que resulta en intubación y ventilación mecánica. Después de una mala respuesta clínica a la terapia empírica con antibióticos, la revisión de la historia del paciente (junto con el reconocimiento de la asociación de la preparación y el consumo de carne de venado con diversas infecciones zoonóticas) condujo a pruebas de diagnóstico específicas y a un tratamiento eficaz.

La neumonía es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre los adultos en los Estados Unidos. En un estudio que evaluó a 2320 pacientes hospitalizados por NAC en cinco hospitales de EE. UU, el 21% recibió cuidados intensivos y la mortalidad general fue del 2%. 1 Además de una anamnesis y un examen físico completos, las pautas CAP de ATS-IDSA 2019 recomiendan pruebas iniciales integrales en pacientes hospitalizados, incluidos cultivos de sangre y esputo, prueba de PCR para influenza si la influenza está circulando en la comunidad y pruebas de antígeno urinario para legionella y neumococo. . 2 En el estudio anterior, 1 todos los pacientes se sometieron a pruebas de diagnóstico de atención estándar, sin embargo, se identificó un patógeno solo en el 38% de los casos, más comúnmente un virus. 1 Se recomiendan las puntuaciones CURB-65 o PSI para evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar las decisiones sobre la hospitalización. 2 El tratamiento inicial recomendado incluye un betalactámico y un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los patógenos bacterianos de la CAP, incluidos, entre otros, S. pneumoniae , haemophilus, C. pneumoniae , mycoplasma y legionella. 2,3 La adición de cobertura de MRSA o pseudomona se basa en factores de riesgo, como infección previa con cualquiera de los organismos u hospitalización reciente con antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores. 2

Se estima que T. gondii , un protozoo intracelular, ha infectado a un tercio de la población mundial. 4 Ha sido identificada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como una de las seis enfermedades parasitarias desatendidas en los Estados Unidos. 5 El parásito comúnmente se adquiere al ingerir organismos viables en los alimentos, el agua o el suelo. 5 Hasta la mitad de los pacientes con toxoplasmosis aguda no tienen factores de riesgo informados. 6,7 En huéspedes inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática o una enfermedad autolimitada similar a la mononucleosis. 8 En huéspedes inmunocomprometidos (p. ej., personas con SIDA, quienes han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos, o quienes usan medicamentos inmunosupresores), T. gondii puede causar un espectro de manifestaciones clínicas que van desde fiebre hasta enfermedades multiorgánicas. falla. 8 En comparación con la afectación del sistema nervioso central (que es bien reconocida en pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis), la afectación pulmonar se diagnostica con menos frecuencia. 8 El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis grave incluye pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. La disponibilidad de estos medicamentos puede variar en los hospitales de EE. UU. La trimetoprima-sulfametoxazol intravenosa se utiliza cuando no se dispone de opciones de primera línea. 9

La toxoplasmosis grave es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes. 8 La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos tienen síntomas autolimitados. 10,11 Una revisión sistemática incluyó 117 casos notificados de toxoplasmosis grave en pacientes inmunocompetentes a nivel mundial entre 1985 y 2022. Casi la mitad de estos pacientes (48) tenían toxoplasmosis neumónica aguda. Aunque se han reportado pacientes inmunocompetentes críticamente enfermos con toxoplasmosis neumónica aguda en el extranjero, principalmente en las regiones de Guayana y Amazonia, no conocemos otros informes de pacientes inmunocompetentes con neumonía grave causada por toxoplasmosis aguda en los Estados Unidos. Las cepas atípicas del Amazonas se han relacionado con infecciones graves en América del Sur. 12

En el presente caso, las pruebas microbianas de cfDNA sugirieron el diagnóstico de toxoplasmosis, aunque su papel en la atención clínica aún no se ha establecido y no sustituyen a los diagnósticos convencionales. 13,14 En un estudio observacional multicéntrico que evaluó el uso de cfDNA microbiano además de las pruebas de atención estándar en pacientes inmunocomprometidos con neumonía sometidos a broncoscopia, las pruebas de cfDNA microbiano identificaron exclusivamente un patógeno en el 12% de los pacientes en quienes las pruebas de diagnóstico estándar fueron negativas. 15

El presente caso clínico describe toxoplasmosis neumónica aguda grave en un paciente inmunocompetente. Aunque este síndrome es muy inusual, subraya la importancia de un enfoque diagnóstico integral guiado por una historia clínica detallada, cuando el tratamiento estándar es ineficaz y las pruebas convencionales no arrojan respuestas.

 

 

Traducido de

“The Meat of the Matter”

Authors: David Rutenberg, D.O. https://orcid.org/0000-0002-5052-7615, Yumeng Zhang, M.D., Jose G. Montoya, M.D., John Sinnott, M.D., and Despina G. Contopoulos-Ioannidis, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1918-8918Author Info & Affiliations

Published May 1, 2024

N Engl J Med 2024;390:1612-1618

DOI: 10.1056/NEJMcps2311297

VOL. 390 NO. 17

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311297

 

 Referencias.

1. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al.

Community-acquired pneumonia requir[1]ing hospitalization among U.S. adults.

N Engl J Med 2015;373:415-27.

2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al.

Diagnosis and treatment of adults with

community-acquired pneumonia. An of[1]ficial clinical practice guideline of the

American Thoracic Society and Infectious

Diseases Society of America. Am J Respir

Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.

3. Wang S, Tang J, Tan Y, Song Z, Qin L.

Prevalence of atypical pathogens in pa[1]tients with severe pneumonia: a systematic

review and meta-analysis. BMJ Open

2023;13(4):e066721.

4. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplas[1]mosis. Lancet 2004;363:1965-76.

5. Centers for Disease Control and Pre[1]vention. Parasites — toxoplasmosis (toxo[1]plasma infections): epidemiology & risk

factors. September 4, 2018 (https://www

.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/epi.html).

6. Boyer K, Hill D, Mui E, et al. Unrecog[1]nized ingestion of Toxoplasma gondii

oocysts leads to congenital toxoplasmosis

and causes epidemics in North America.

Clin Infect Dis 2011;53:1081-9.

7. Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, et

al. Sources of toxoplasma infection in

pregnant women: European multicentre

case-control study. BMJ 2000;321:142-7.

8. Layton J, Theiopoulou D-C, Rutenberg D, et al. Clinical spectrum, radiological

findings, and outcomes of severe toxo[1]plasmosis in immunocompetent hosts:

a systematic review. Pathogens 2023;12:

543.

9. Prosty C, Hanula R, Levin Y, Bogoch

II, McDonald EG, Lee TC. Revisiting the

evidence base for modern-day practice of

the treatment of toxoplasmic encephalitis:

a systematic review and meta-analysis.

Clin Infect Dis 2023;76(3):e1302-e1319.

10. Schumacher AC, Elbadawi LI, DeSalvo

T, et al. Toxoplasmosis outbreak associat[1]ed with Toxoplasma gondii-contaminated

venison — high attack rate, unusual clin[1]ical presentation, and atypical genotype.

Clin Infect Dis 2021;72:1557-65.

11. Gaulin C, Ramsay D, Thivierge K, et al.

Acute toxoplasmosis among Canadian deer

hunters associated with consumption of un[1]dercooked deer meat hunted in the United

States. Emerg Infect Dis 2020;26:199-205.

12. Blaizot R, Nabet C, Laghoe L, et al.

Outbreak of Amazonian toxoplasmosis:

a one health investigation in a remote

Amerindian community. Front Cell Infect

Microbiol 2020;10:401.

13. Blauwkamp TA, Thair S, Rosen MJ, et

al. Analytical and clinical validation of a

microbial cell-free DNA sequencing test

for infectious disease. Nat Microbiol

2019;4:663-74.

14. Niles DT, Wijetunge DSS, Palazzi DL,

Singh IR, Revell PA. Plasma metagenom[1]ic next-generation sequencing assay for

identifying pathogens: a retrospective re[1]view of test utilization in a large chil[1]dren’s hospital. J Clin Microbiol 2020;

58(11):e00794-20.

15. Bergin SP, Chemaly RF, Dadwal SS, et

al. Plasma microbial cell-free DNA se[1]quencing in immunocompromised pa[1]tients with pneumonia: a prospective

observational study. Clin Infect Dis 2023


domingo, 12 de mayo de 2024

Casos Clínicos: Varón de 32 años con pigmentación ungueal de 8 meses de evolución.





Doctor: saludos desde Ecuador quería que viera esta imagen , paciente de 32 años de edad masculino sin app , sin apf . Que presenta esas líneas en región  ungueal de pulgar derecho . Sin ningún síntoma ni nada para añadir, solo aparición de aquello hace ya unos 6 a 8 meses.  



 

 


Dr. Ricardo Cedeño.

Guayaquil Ecuador.

 

Opinión: Se observan en el lecho ungueal del pulgar dos bandas de pigmentación marrones consistentes con melanoniquia longitudinal, una más pigmentada y ancha que la otra. No existe diseminación periungueal del pigmento ni en el pliegue proximal ni laterales (eponiquio y paroniquio respectivamente). Si lo hubiese, es decir, si la pigmentación excediera los límites de la placa ungueal, estaríamos en presencia del signo de Hutchinson, lo cual aumentaría la probabilidad de melanoma subungueal. La melanoniquia puede ser el resultado de la activación o de la hiperplasia de los melanocitos de la matriz ungueal. En el caso de la activación melanocítica, esta se produce sin un aumento del número de melanocitos, y es la causa de la mayoría de estos trastornos (70% de los casos), en cambio en la hiperplasia es el resultado de una proliferación benigna de melanocitos. Esta más probable hiperplasia melanocítica entonces, es la causa más frecuente de la MELANONIQUIA LONGITUDINAL que presenta este paciente como consecuencia de un NEVUS MELANOCÍTICO DE LA MATRIZ UNGUEAL. Como causales existen a su vez factores fisiológicos como el embarazo, étnicos (en la raza negra es más prevalente), traumáticos, dermatológicos, sistémicos (porfiria, alcaptonuria, argiria, hemosiderosis, Addison, acromegalia, hipertiroidismo etc ect), o iatrogénicos (metotrexato, imatinib, busulfan, hidroxiurea etc etc) pueden ser la causa de base. En general, con observación periódica es suficiente pero ante la mínima duda hay que recurrir a la biopsia.